Linfomas-gastrointestinales-en-el-Hospital-Espanol-de-Mexico--Aspectos-epidemiologicos-clasificacion-morfologica-y-por-inmunohistoquimica

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

5/10/2022

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Medicina

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO
“LINFOMAS GASTROINTESTINALES EN EL HOSPITAL ESPAÑOL
DE MÉXICO. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLASIFICACIÓN
MORFOLÓGICA Y POR INMUNOHISTOQUÍMICA”

TESIS DE POSTGRADO
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA
PRESENTA:
DR. JUAN CARLOS SALCEDA OTERO

ASESOR:
DR. JAIME SOLANA DE LOPE

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MÉXICO, D. F. AGOSTO 2008
S
E
HOSPITAL ESPAÑOL
B

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

______________________________
DR. ALFREDO SIERRA UNZUETA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E
INVESTIGACIÓN
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO

______________________________
DR. JORGE PÉREZ MANAUTA
JEFE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO

__________________________________
DR. JAIME SOLANA DE LOPE
PROFESOR DEL CURSO DE GASTROENTEROLOGIA
TUTOR DE TESIS
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO

_________________________________
DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO
JEFE DEL SERVICIO DE PATOLOGIA
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO

III
AGRADECIMIENTOS

A Ceci que siempre ha estado a mi lado, por el amor y la felicidad que me ha
brindado.

A mis padres Manolo y Tere, a mi hermano Manolo por su apoyo, comprensión y
cariño durante toda mi vida.

Al Dr. Jaime Solana y la Dra. Alejandra Zarate por sus enseñanzas y la asesoría
en este trabajo.

A mis maestros por cuanto me enseñaron en mi formación profesional:
Dr. José Naves González en paz descanse, Dr. Jorge Pérez Manauta, Dr. José
Luis Sanjurjo García, Dr. Pedro Brito Lugo, Dr. Javier Vinageras Barroso, Dr. Juan
Francisco Rivera Ramos, Dr. Ricardo Raña Garibay, Dr. Edgardo Suarez Moran,
Dr. Mauricio De Ariño Suarez, Dr. Alberto García Menéndez.

A mis amigos por su compañía incondicional y su amistad:
Dr. Francisco Soroa Ruiz, Dr. Javier Zamarripa Molina.

A compañeros y médicos del hospital español que me apoyaron siempre en mi
formación profesional.

IV
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………… 1
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………… 2
a. Antecedentes…………………………………………………… 2
b. Generalidades………………………………………………….. 3
i. Clasificación OMS…………………………………….. 3
ii. Diagnóstico…………………………………………….. 6
iii. Estadificación y Pronóstico…………………………… 8
iv. Tratamiento…………………………………………….. 9
c. Linfoma Gástrico……………………………………………….. 10
i. MALT……………………………………………………. 10
ii. Linfoma Difuso Células Grandes B………………….. 16
d. Linfomas Intestino Delgado…………………………………… 19
e. Linfoma Colon………………………………………………….. 29
3. HIPÓTESIS…………………………………………………………. 31
4. OBJETIVO GENERAL…………………………………………….. 31
5. OBJETIVOS SECUNDARIOS……………………………………. 31
6. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………. 32
7. RESULTADOS……………………………………………………… 34
8. DISCUSIÓN………………………………………………………… 40
9. CONCLUSIONES………………………………………………….. 42
10. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………….. 43

1
1. INTRODUCCIÓN

El linfoma es una neoplasia sólida del tejido linfoide, que se divide en linfoma de
Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH), de acuerdo a sus características
histológicas. (1) La mayoría de los linfomas de originan en el ganglio linfático, sin
embargo, también se originan y se diseminan a sitios extraganglionares. El tracto
gastrointestinal (GI) es el sitio de afección extraganglionar más frecuente. (2) Los
linfomas extraganglionares fueron considerados por vez primera a partir de 1994
por la clasificación REAL (clasificación de linfomas americana-europea revisada).
(1,3) La gran mayoría de los linfomas que afectan al tracto GI son LNH tipo B; el LH
GI es extraordinariamente raro y en los informes disponibles es secundario a
extensión de un primario ganglionar. La incidencia anual de LNH en los Estados
Unidos de América (EUA) es de 52,600 casos por año y es la quinta causa de
muerte por cáncer en ese país. El LNH GI representa del 4 al 20% de todos los
LNH y del 30 a 40% de extraganglionares, aunque representa solo el 1-4% de
todas las neoplasias del tracto GI. (3,4,5)

El linfoma GI primario es aquel que se presenta en el tubo digestivo, con ausencia
de involucro de sangre periférica, ganglios linfáticos periféricos y bazo; puede
haber afección de ganglios linfáticos regionales únicamente. La tasa general de
linfoma GI reportada es de 0.43x100,000 a 0.94x100,000. (4,6)

2
2. MARCO TEÓRICO

a. Antecedentes

Las células linfoides se producen en la medula ósea, timo y posteriormente se
distribuyen en el tejido linfoide que incluye ganglios linfáticos, bazo, anillo de
Waldeyer’s y tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), como las placas de peyer
en el ileon terminal. (7) El MALT contiene células tipo B y tipo T en diferentes
estadios de diferenciación y cada una tiene diferentes características histológicas,
genéticas y de inmunofenotipo. La transformación maligna puede ocurrir en
cualquier etapa de diferenciación con características patológicas específicas. (3, 8)

b. Generalidades

La clasificación de los linfomas es un proceso evolutivo y dinámico, ya que
constantemente se describen entidades nuevas como resultado de los avances en
las técnicas de inmunohistoquímica y de biología molecular que son instrumentos
auxiliares en el estudio y diagnóstico de estas neoplasias. Históricamente ha
habido una gran cantidad de clasificaciones simultáneas que crearon mucha
confusión en la comprensión de éstas neoplasias. Actualmente, la clasificación
utilizada como un estándar internacional es la de la Organización Mundial de
Salud (OMS) (9)

3
i. Clasificación OMS
El sistema de clasificación de la OMS reconoce 28 entidades clínico-patológicas,
todas divididas en dos grandes grupos: de linfocitos B y de linfocitos T, estos
grupos a su vez se subdividen en subgrupos de células precursoras y células
maduras o periféricas.

Neoplasias de células B:

1. Célula precursora:
Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras.
2. Células periféricas:
1. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico
pequeño de células B.
2. Leucemia prolinfocítica de células B.
3. Linfoma linfoplasmacítico.
4. Linfoma de células de manto.
5. Linfoma folicular.
6. Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B de tipo
(MALT) tejido linfoide asociado a mucosa.
7. Linfoma nodal de zona marginal de células B.
8. Linfoma esplénico de zona marginal.
9. Leucemia de células peludas.
10. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.
11. Linfoma difuso de células B grandes.
12. Linfoma de Burkitt.

4
Neoplasias de células T y de células NK (asesinas naturales)
1. Neoplasia precursora de células T: leucemia linfoblástica precursora de
células T y Linfoma blastico de células NK.

2. Neoplasias de células NK y células T periféricas.
1. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica de células T.
2. Leucemia linfocítica granular de células T.
3. Micosis fungoides y síndrome de Sezary.
4. Linfomaperiférico de célula T, sin alguna otra caracterización.
5. Linfoma hepatoesplénico de células T.
6. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.
7. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
8. Linfoma extraganglionar de células T y de células NK, tipo nasal.
9. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
10. Linfoma y leucemia de células T en adultos (virus linfotrópico
humano T-1 [VLHT-1]).
11. Linfoma anaplásico de células grandes.
12. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
13. Leucemia agresiva de células NK.
Linfoma de Hodgkin
1. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.
2. Linfoma de Hodgkin clásico.
1. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
3. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
4. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.
5
A partir de la clasificación de la OMS se ha dividido a los linfomas primarios del
tracto GI, en consideración a su fenotipo.

Linfoma primario del tracto GI (10)
1. Linfomas tipo B
a. Linfoma B de la zona marginal extraganglionar
b. Linfoma B difuso de células grandes
i. De novo
ii. Transformación a células grandes del linfoma de la zona
marginal
c. Linfoma del manto
d. Linfoma Burkkit
e. Linfoma folicular
f. Otros

2. Linfomas T/NK
a. Linfoma T intestinal asociado a enteropatía
b. Linfoma extraganglionar NK/T, tipo nasal
c. Linfoma T periférico, tipo inespecífico

La mayoría de los linfomas GI son linfomas de células B y aparecen como
resultado de la transformación maligna de dichas células de la zona marginal. Sin
embargo también pueden originarse de los centros germinales (linfoma folicular) o
de la zona del manto. La histogénesis de los linfomas de células B varía en cada
caso. (11) Los linfomas de células T del tracto GI son poco frecuentes y
generalmente ocurren por la transformación maligna de células T intraepiteliales
en la enfermedad celiaca o en pacientes inmunosuprimidos. (12)
6
El linfoma GI afecta con mayor frecuencia al estomago e intestino delgado y con
menor frecuencia el esófago y colon. (3,6)

En países desarrollados el estomago es el sitio de mayor afección (43-70%),
39.9% en Birmingham en Inglaterra, 46.5% en Roswell Park, NY y 78.9% en una
serie de Viena. Pero en Medio Oriente el sitio primario de afección más común es
el intestino delgado, con una frecuencia de 81% en Jordania, 80% regiones de
Arabia e Israel, 73.2% Líbano y 64.5% en Kuwait. (13), aunque en estudios
recientes se ha observado una afección gástrica del 65% en Turquía debido a la
disminución en la frecuencia de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado como resultado de una mejoría en el nivel socio-económico.(14)

ii. Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de esta entidad se requiere de una muestra de tejido de
la lesión, que en ocasiones no es evidente a la endoscopia, la cual es el estudio
inicial más frecuente. La apariencia macroscópica es inespecífica y puede ser
polipoide, nodular, ulcerada, infiltrante o una combinación de estas; y es
indistinguible del carcinoma. (4) La muestra de la lesión debe de ser representativa
y suficiente, por lo que se recomienda tomar múltiples biopsias.

La tomografía (TAC) puede ser de características normales o mostrar
engrosamiento de los pliegues de la mucosa o bien un tumor evidente.

7
El Ultrasonido Endoscópico (UES) juega un papel importante en la estadificación
del tumor así como para detectar recidiva temprana a través de la medición del
grosor de los pliegues gástricos. (3,15)

El diagnóstico histopatológico de linfoma requiere de un patólogo experto en tejido
linfoide. Además de las tinciones rutinarias con hematoxilina-eosina, es
indispensable la realización de técnicas de inmunohistoquímica, ya que algunos
linfomas, en particular los difusos de células grandes, son morfológicamente
neoplasias malignas indiferenciadas, indistinguibles de carcinomas o
adenocarcinomas poco diferenciados, para cuya adecuada clasificación se
requiere de anticuerpos monoclonales. En el caso particular de los linfomas de
células B, a cuyo esquema de quimioterapia se le agrega terapia biológica con
anticuerpos monoclonales anti-CD20, la inmunohistoquímica es doblemente útil en
su estudio.

Ocasionalmente, en casos difíciles no resueltos con las inmunotinciones, es
necesario el análisis genético molecular por Southern Blot o Reacción en Cadena
de Polimerasa (PCR) y la hibridación in situ fluorescente (FISH) para identificar
inmunoglobulinas monoclonales o identificar alteraciones genéticas o en
oncogenes y determinar subtipos pronósticos. (4)

8
iii. Estatificación y pronóstico

Para una adecuada estadificación es indispensable la exploración física, TAC de
tórax, abdomen y pelvis, biopsia de médula ósea y frecuentemente la
ultrasonografía endoscópica. El examen de la cavidad oral y vía aérea superior
son necesarios debido a la frecuencia con que se involucra el anillo de Waldeyer’s.
(3,16) La tomografía por emisión de positrones (PET) no tiene un papel bien
establecido para la estadificación. En el consenso llevado a cabo en París en el
2003, se revisaron las clasificaciones anteriores y se estableció un sistema de
estadificación actualizado. (17)

Tabla estatificación
SISTEMA DE PARIS
Estadio T
TX Extensión de linfoma no establecida
T0 Sin evidencia de linfoma
T1 Confinado a mucosa/submucosa
T1m Confinado a mucosa
T1sm Confinado a submucosa
T2 Involucra muscularis propia/subserosa
T3
Penetra a serosa sin invasión de estructuras
adyacentes
T4 Involucra estructuras adyacentes
Estadio N
NX Involucro ganglionar no determinado
N0 Sin involucro ganglionar
N1 Involucro ganglios linfáticos regionales
N2 Involucro ganglios intrabdominales no regionales
N3 Involucro ganglios extraabdominales
Estadio M
MX Diseminación del linfoma no establecida
M0 No diseminación del linfoma
M1 Involucro tracto gastrointestinal no contiguo
M2 Involucro no contiguo en otros órganos
Estadio B
BX No establecido involucro de medula ósea
B0 Sin involucro medula ósea
B1 Involucro medula ósea

9
El pronóstico lo determina principalmente el subtipo histológico del linfoma y la
etapa clínica de la enfermedad, sin embargo algunos hallazgos clínicos como la
edad del paciente, clase funcional y el nivel sérico de deshidrogenada láctica son
factores que también contribuyen al pronóstico. Este es el índice de pronóstico
internacional (IPI) propuesto para los linfomas ganglionares difusos de células
grandes, pero puede ser utilizado en pacientes con linfoma gástrico difuso de
células grandes tipo B. (8,18) Los linfomas de células T tienen un comportamiento
más agresivo que sus homólogo de células B, ya que al momento del diagnóstico
están en una etapa clínica más avanzada, se han extendido a localizaciones
extraganglionares, no alcanzan remisión completa o tienen una supervivencia libre
de enfermedad más corta. Las lesiones con un índice elevado de proliferación
celular y aneuploidia tienen un peor pronóstico. (19) El grado de profundidad de
invasión y la penetración a la serosa son variables que afectan la sobrevida en
forma directa. (8,18) La sobrevida general de los linfomas GI primarios a 5 años es
de 37-83% y a 10 años es de 46-83%. (13)

iv. Tratamiento

El tratamiento ideal es controvertido debido a la baja frecuencia de este tumor y
varía de acuerdo al subtipo de linfoma y estadio. (8,15)

10
c. Linfoma gástrico

Es el sitio de afección más frecuente en países desarrollados, y la mayor parte se
clasifican en: linfoma de la zona marginal (MALT) y linfoma B difuso de células
grandes.

i. Linfoma Gástrico Tipo MALT O Linfoma B De La Zona Marginal

Procede de la transformación maligna de las células B de lazona marginal del
MALT. Este puede ocurrir de MALT en localizaciones habituales (placas de Peyer)
o bien de tejido linfoide adquirido por inflamación en respuesta a procesos de
autoinmunidad o infección. El estómago en condiciones normales no contiene
MALT, pero éste se adquiere por la inflamación crónica secundaria a infección por
Helicobacter pylori. La transformación maligna ocurre en algunos casos como
consecuencia del estímulo antigénico crónico a las células B, que hace que se
dispare una proliferación monoclonal de éstas y por lo tanto que se desarrolle un
linfoma. (2,7,20)

Epidemiología: representa el 40% de los linfomas gástricos y la incidencia varía
de acuerdo a la infección por H. pylori en dicha población. La incidencia de
infección por H. pylori es 13 veces mayor en el Norte de Italia con respecto a
Inglaterra. La edad media de diagnóstico es a los 60 años con igualdad de género.
(21)

11
Etiología y Patogénesis: muchas líneas de evidencia apoyan la infección de
H.pylori con el desarrollo de linfoma gástrico. En estudios epidemiológicos se
observa que la infección por H. pylori se encuentra en el 90% de los pacientes con
linfoma gástrico tipo MALT por histopatología, y 98% en estudios serológicos. (22)
Estudios clínicos han mostrado la regresión del linfoma con la erradicación de
H.pylori. (3,20,21)

Patogénesis: la evolución de esta enfermedad pasa por diferentes etapas las
cuales comprenden gastritis por H.pylori, linfoma B de bajo grado y posteriormente
linfoma B de alto grado. En este modelo, la infección por H.pylori provoca una
respuesta inmune donde las células B y T son reclutadas en la mucosa gástrica
formando el MALT. Dicho reclutamiento esta mediado por la citocina BCA-1. La
estimulación de las células T mediada por la infección del H.pylori colabora con el
desarrollo de clonas anormales de células B. Estas clonas anormales no son
específicas contra H.pylori y pueden ser autoreactivas, aunque su proliferación en
etapas iniciales es dependiente de la estimulación por las células T. Esto explica
el porqué las células tumorales permanecen localizadas y existe regresión con la
erradicación del H.pylori. Los radicales de oxígeno y los productos inflamatorios
provocan alteraciones genéticas. La acumulación de alteraciones genéticas
celulares en esta proliferación continua provoca el crecimiento autónomo con
desarrollo de un comportamiento agresivo. La mutación del gen FAS contribuye a
la oncogénesis. (2,21,22) En estos linfomas se identifican al menos 3
translocaciones cromosómicas: t(11;18) (q21;q21) que causa una fusión génica
quimérica AP12-MALT1; la translocación t(1;14)(p22;q32) causa alteración de
12
BCL-10 (esencial para el desarrollo y la función de los linfocitos maduros B y T) y
la translocación t(14;18)(q32;q21) causa alteración MALT1. Todas estas
translocaciones activan al factor de transcripción nuclear Kappa B, el cual tiene un
papel central en regulación de los genes involucrados en la inflamación, inmunidad
y apoptosis. Algunas otras alteraciones genéticas identificadas incluyen trisomia
del cromosoma 3, mutación del p53 y deleción de p16. Estas alteraciones
provocan transformación a tumores de alto grado de malignidad. (6)

Dado que solo un pequeño porcentaje de pacientes con infección por H.pylori
desarrollan linfoma se cree que otros factores (ambientales, genéticos) pueden
tener un papel crucial en la patogénesis de esta entidad. (21)

Un bajo porcentaje de sujetos (10%) con linfoma gástrico no tiene evidencia de
infección por H.pylori y la patogénesis en estos casos es pobremente
comprendida. (21)

Patología

Macroscópica: el linfoma se localiza con mayor frecuencia en el antro (41%),
pero puede ser multifocal en una tercera parte de los casos (33%). Se presenta en
un 47% como úlcera, en 23% como erosión y en 30% como un eritema simple.
(2,8,23)

13
Microscópica: lo caracteriza la presencia de lesiones linfoepiteliales, definida por
la invasión de los linfocitos neoplásicos a las criptas, con destrucción de las
mismas y de las glándulas gástricas; estos linfocitos tumorales son células de
tamaño pequeño con núcleos irregulares y citoplasma claro abundante, similares a
centrocitos. Las células neoplásicas invaden la lámina propia en forma difusa y
crecen alrededor de folículos reactivos, y los invaden, lo cual se llama colonización
de los folículos. (11) Existe un espectro continuo de transición de gastritis a linfoma
por lo que es necesario buscar diversos parámetros de diferenciación como el
grado de atipias en los linfocitos, la severidad de la lesión intraepitelial y la
presencia de células plasmáticas con cuerpos de Dutcher (pseudoinclusiones
intranucleares positivas con tinción de PAS). Los linfocitos neoplásicos expresan
marcadores universales de células B, como el CD19, CD20 y CD 79a y ausencia
de expresión de CD5, CD23, CD10 y ciclina D1, lo cual permite diferenciarlos de
leucemia/linfoma linfocítica crónica, linfomas del centro germinal y linfoma de la
célula del manto. Los estudios monoclonales por PCR y Southern blot pueden
mostrar rearreglos del gen de las inmunoglobulinas de cadenas pesadas y
evidenciar monoclonalidad cuando la morfología es cuestionable. Los estudios
citogenéticos y de FISH son útiles al identificar subtipos pronósticos como t(11;18),
t(1;14), t(14;18). (2,4,8,21,23)

Clínica: el dolor abdominal epigástrico es el síntoma de presentación más
frecuente (53%), seguido de la dispepsia (32%). (4,8,13) Náusea, sangrado GI y
síntomas B (fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso) son manifestaciones
14
poco frecuentes. (20) Los niveles séricos de deshidrogenasa láctica (DHL) y B2
microglobulina en la mayoría se encuentran en valores normales. (4,8,13)

Diagnóstico y Estadificación: la endoscopia muestra lesiones como eritema,
erosiones y ulceras. Es indispensable la toma de biopsia, se deben tomar de 8 a
12 biopsias de dichas lesiones así como de cada región del estómago debido a
que la enfermedad puede ser multifocal. (24)

Actualmente se utiliza un sistema de grados de confiabilidad en el diagnóstico de
MALT. (25)
Grado Descripción Características histológicas
0 Normal Escasas células plasmáticas en la lámina propia.
No hay folículos linfoides

1. Gastritis crónica activa Pequeños cúmulos de linfocitos en la lámina propia.
No hay folículos linfoides ni lesiones intraepiteliales.

2. Gastritis crónica activa con Folículos linfoides prominentes con zona del manto
formación florida de folículos y células plasmáticas
linfoides. No hay lesiones linfoepiteliales

3. Infiltrado linfoide sospechoso Folículos linfoides rodeados por linfocitos pequeños
en la lámina propia, que infiltran difusamente la lámina propia y
probablemente reactivo ocasionalmente el epitelio

4. Infiltrado linfoide sospechoso Folículos linfoides rodeados por linfocitos tipo
en la lámina propia, centrocitos que infiltran difusamente la lámina
probablemente linfoma propia, pequeños grupos de linfocitos en epitelio

5. Linfoma MALT de bajo grado Células centrocíticas que infiltran difusamente la
lámina propia con prominentes lesiones linfoepiteliales

El ultrasonido endoscópico determina la profundidad de invasión de la pared
gástrica. (24) Es necesario determinar la presencia de H.pylori con histología,
prueba de aliento o serología, esta última la más sensible.
15
Con fines de estadificación debe de explorarse la vía aérea, realizar una TAC de
tórax, abdomen y pelvis, aspirado y biopsia de médula ósea y medición de
DHL.(20) La búsqueda de la translocación t(11;18), t(1;14) y 1(14;18) puede
realizarse a través de la PCR, aunque no se realiza de forma rutinaria.

Pronóstico: el 90% de los linfomas B tipo MALT tienen un comportamiento
indolente y se diagnosticanen etapa I, lo cual confiere un buen pronóstico, con
una sobrevida de 80 a 95% a 5 años. Indicadores de mal pronóstico son una
calificación desfavorable en el (IPI), infiltración profunda de la pared gástrica,
involucro de ganglios linfáticos regionales y la presencia de un número elevado de
células grandes en la evaluación histológica. Algunos estudios subdividen al MALT
en alto grado y bajo grado de acuerdo a la proporción de células grandes y
blastos; aceptándose de alto grado cuando esta proporción es mayor al 20%.(8)

Tratamiento: múltiples estudios han demostrado la regresión del linfoma con la
erradicación de H.pylori, y la terapia de erradicación con antibióticos son la piedra
angular del tratamiento en etapas iniciales (20); la quimioterapia, radiación y cirugía
se reservan para etapas avanzadas.

Estadio I(Lugano): en esta etapa se encuentra la mayor parte de los sujetos (8,24);
si el linfoma esta confinado a la mucosa y submucosa gástrica determinado por
ultrasonografía endoscópica, el tratamiento de elección es la erradicación de
H.pylori. El seguimiento endoscópico debe realizarse a las 6 u 8 semanas
posteriores al tratamiento, con toma de múltiples biopsias con la finalidad de
16
documentar la erradicación de la infección y monitorizar la desaparición de la
enfermedad. (20) El UES permite identificar la recidiva temprana monitorizando el
grosor de los pliegues gástricos. (15) Los sujetos con infección persistente deben
tratarse con un régimen de segunda línea. Si existe respuesta el seguimiento se
realiza con endoscopia semestral los primeros dos años y después en forma
anual. El 75% de los sujetos en esta etapa muestran remisión completa, con un
tiempo medio de 5 meses; aproximadamente el 90% de estos sujetos permanecen
con esta remisión a 3 años. La recidiva se asocia con reinfección por H.pylori y
puede ser tratado nuevamente con erradicación. 25% de los sujetos no responden
a la erradicación inicial de H.pylori, esta falta de respuesta se asocia a las
translocaciones genéticas antes mencionadas en múltiples estudios (4). La falta de
respuesta puede deberse también a una lesión de alto grado o extensión
avanzada de la enfermedad. Las opciones de tratamiento en estos casos no están
bien establecidas e incluyen quimioterapia, radioterapia o cirugía.

Los pacientes con linfoma tipo MALT sin presencia de H.pylori no tienen un
tratamiento bien establecido y la respuesta a antibióticos es baja. En estos casos
deben ser excluidas otras especies de Helicobacter (H. heilmannii, H. felis). (6)

ii. Linfoma Difuso De Células Grandes Tipo B (LGDCGB)
Representa el 45-50% de los linfomas gástricos; la incidencia es mayor en países
en desarrollo con una edad media de 60 años y predominio en el sexo masculino.
(26,27)

17
Etiología y Patogénesis: la histogénesis es poco clara, algunos de estos están
asociados a H.pylori y son producto de la transformación de un linfoma tipo
MALT. Los eventos moleculares para esta transformación no se conocen. En un
20% de los casos la mutación alélica y deleción del gen p53 contribuyen en esta
transformación maligna. En un 14% de los casos se observa deleción del gen p16.
En un alto porcentaje se observa mutación del oncogén bcl-6, localizado en el
cromosoma 3. Sin embargo, en general no existe una característica genética para
distinguir entre el LGDCGB de novo o la transformación de linfoma MALT. (2,3)

Patología

Macroscópica: Apariencia ulcerada, protrusión tumoral o múltiples úlceras. La
localización más frecuente es cuerpo y antro gástrico. Típicamente tienen invasión
profunda. (2)

Microscopia: grupos sólidos de células grandes en cúmulos o agregados
confluentes que remedan inmunoblastos y centroblastos y esta morfología es
altamente sugestiva y debe de ser confirmada por inmunohistoquímica. 25 a 40%
de los casos tienen componente MALT asociado con lesiones linfoepiteliales
típicas. Por inmunofenotipo expresan antígenos de células B (CD19, CD20, CD22,
CD79a y CD45). El análisis genético muestra inmunoglobulinas monoclonales con
re-arreglos genéticos. Se observa mutación de bcl-6 con frecuencia. (2)

18
Clínica: Los pacientes se presentan con dolor abdominal epigástrico. Pueden
causar síntomas de obstrucción (lo cual depende del tamaño), sangrado GI y en
forma infrecuente síntomas B y DHL elevada. La mayor parte de los pacientes se
presenta en etapa I y II. (8)

Tratamiento: el tratamiento ideal es controvertido, en los consensos actuales la
quimioterapia con o sin radioterapia ha reemplazado a la cirugía como tratamiento
de primera elección. En forma tradicional la cirugía había sido el tratamiento de
elección en enfermedad localizada seguido de quimio y/o radioterapia cuando
existieran factores de mal pronóstico. En etapa I la sobrevida a 5 años es del 70%.
Algunos estudios sin embargo no han mostrado diferencia estadísticamente
significativa en la sobrevida entre radioterapia y quimioterapia (antraciclicos)
contra la cirugía como tratamiento único. Actualmente el tratamiento con
quimioterapia de este tipo de linfomas es similar al del linfoma ganglionar; el cual
consiste en 3 a 8 ciclos de quimioterapia combinada (R-CHOP = Rituximab -
Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisolona). (3,6) La radioterapia local
disminuye la recidiva del linfoma. (28)

Nuevas Terapias: radio-Inmunoterapia es una terapia nueva la cual combina
mecanismos radiobiológicos e inmunológicos, por medio del cual el efecto tóxico
de la radiación se administra en el sitio del tumor y evita los efectos adversos de la
radioterapia externa convencional.

19
Zevalin: es un nuevo compuesto, ibritumomab conjugado con tiuxetan. Es útil en
casos de resistencia al rituximab.(3,6)

d. Linfomas Intestino Delgado

Se dividen en linfomas de células T y B. Los linfomas de células B comprende los
subtipos inmunoproliferativo (IPSID) y no inmunoproliferativo (non-IPSID) que
incluye el linfoma MALT de la zona marginal, linfoma de la zona del manto, linfoma
difuso de células grandes, linfoma folicular y linfoma de Burkkit.(29) Los linfomas de
células T se asocian frecuentemente a enteropatía celíaca y con menor frecuencia
linfoma T-NK.

NON-IPSID

Linfoma MALT B de La Zona Marginal

Comparte mismo patrón histológico e inmunofenotipo que su contraparte gástrica,
sin embargo no existe asociación con H. pylori. La mayoría de los casos se
presentan en ancianos y la principal manifestación es la melena. Se presenta
como una lesión exofitica o anular en cualquier porción del intestino delgado,
habitualmente confinada al mismo. El tratamiento tradicional es quirúrgico, puesto
que son tumores de lento crecimiento, sensibles a quimioterapia pero no curables
por la misma. La sobrevida a 5 años es aproximadamente del 75%. Las recidivas
entre 5 y 10 años tras la resección son frecuentes en pacientes con afección
20
ganglionar, extensión más allá de la pared intestinal o histología de alto grado. La
quimioterapia es el tratamiento de elección en los estadios avanzados.(29)

Linfoma Difuso B De Células Grandes

Comportamiento clínico e histológico similar a su contraparte gástrica. La
sintomatología incluye dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción, masa
abdominal, sangrado GI o perforación. La lesión típica es anular o un tumor
exofitico. En la mitad de los casos la lesión esta confinada al intestino y el resto
tienen diseminación ganglionar, local o a distancia. El tratamiento ideal es
quirúrgico y/o con quimioterapia combinada R-CHOP con base en la extensión. La
sobrevida es del 40% a 5 años. (29)

Linfoma De La Zona Del Manto

La presentación típica es ganglionar generalizada con involucro en medula ósea y
extraganglionar. El tracto GI se afecta en un 10-20%, y su aspecto macroscópico
más común la linfomatosispolipoide múltiple, caracterizada por mucosa con
aspecto francamente polipoide; la región ileocecal es la localización más
frecuente. Se presenta con dolor abdominal, obstrucción, diarrea y/o
hematoquezia.(29) Microscópicamente invade mucosa y submucosa; las células
neoplásicas son linfocitos pequeños atípicos, y característicamente, además de
21
expresar marcadores de células B, expresan ciclina D1, resultado de la
translocación t(11;14) que da como resultado el reacomodo y sobreexpresión del
gen bcl-1. (4) El diagnóstico se hace normalmente con colonoscopia, que muestra
lesiones nodulares o polipoides con mucosa circundante normal. El tratamiento de
elección es la quimioterapia con respuesta inicial favorable y refractariedad tardía.
Ocasionalmente es necesaria la cirugía para resolver complicaciones locales
como obstrucción. Es considerada una enfermedad incurable con una
supervivencia de 3 a 5 años. (29)

Linfoma Folicular

Son poco frecuentes, su presentación más común es una lesión obstructiva en
ileon terminal. Histológicamente se compone de linfocitos pequeños hendidos en
combinación con linfocitos grandes. (29) Lo caracteriza de igual forma la
translocación t(14;18) que da como resultado la sobrexpresión del gen bcl-2 y
como resultado, la expresión de la proteína citoplásmica, perinuclear bcl-2, por
inmunohistoquímica. (4) Es una enfermedad de curso indolente incurable que
requiere tratamiento quirúrgico para resolver las complicaciones locales y
quimioterapia en forma ocasional; la presentación primaria en el duodeno conlleva
un mejor pronóstico. (29)

22
Linfoma de Burkkit

Es una neoplasia altamente agresiva, más común en niños, con presentación en
forma endémica (Africa) o en forma esporádica.

La forma endémica afecta los huesos de la mandíbula y la forma esporádica se
presenta en íleon distal, ciego y mesenterio. Histológicamente está constituido por
células monomorficas de tamaño mediano, con núcleo redondo, múltiples
nucleolos y citoplasma basofilo; tiene un alto índice de recambio celular con una
gran cantidad de macrófagos que tienen restos de células neoplásicas apoptóticas
en el citoplasma, que le dan aspecto en “cielo estrellado”. Por inmunohistoquímica
hay expresión de antígenos de células B, CD10 y bcl-6 y no hay expresión de bcl-
2. (29) La mayor parte de los casos muestran reacomodo del gen c-myc en el
cromosoma 14 de las inmunoglobulinas de cadenas pesadas o en el cromosoma 2
y 22 en las inmunoglobulinas de cadenas ligeras, como resultado de las
translocaciones t(8;14), t(2;8) y t(8;22). De curso rápidamente letal sin tratamiento,
requiere un régimen agresivo de quimioterapia con altas dosis de metrotexate (4) y
una alta tasa de curación, que varía del 50 al 90%, dependiendo la extensión de la
enfermedad. (29)

23
IPSID (Enfermedad Inmunoproliferativa Del Intestino Delgado)

Epidemiología: confinado a ciertas regiones del mundo, especialmente al norte de
Africa, Israel, Oriente Medio y el mediterráneo, ocasionalmente se observa en
centro y América del sur. Ocurre en sujetos de nivel socio económico bajo que
viven en condiciones de mala higiene y sanidad. Típicamente se presenta en
sujetos de la segunda y tercera década de la vida con una igualdad de género. (8)
Etiología y Patogénesis: estudios observacionales han mostrado que la
enfermedad se asocia a un agente infeccioso. Se sabe que la flora intestinal
estimula la producción celular de inmunoglobulina IgA y las biopsias de individuos
de dichas zonas endémicas muestran incremento en el número de linfocitos y
células plasmáticas en la lámina propia. Se postula un papel etiopatogénico de
Campylobacter jejuni en algunos estudios, pues se ha detectado su presencia en
algunos sujetos con IPSID. En forma análoga al H.pylori en estomago, el MALT
intestinal es estimulado por el agente infeccioso (C. jejuni) y en respuesta a este
estimulo hay proliferación de células linfoides. La respuesta es monoclonal y en un
inicio dependiente del estimulo infeccioso; sin embargo con el tiempo las células
monoclonales adquieren cambios genéticos adicionales lo que conlleva a una
proliferación independiente del estimulo infeccioso original. (8, 22)

Patología

Macroscópica: usualmente la lesión se encuentra confina al intestino proximal
con adenopatías mesentéricas adyacentes. Algunos sujetos tienen engrosamiento
24
de los pliegues mucosos, engrosamiento de toda la pared intestinal o lesiones
polipoides. (8,29)

Microscopia: histológicamente se caracteriza por un infiltrado celular denso de la
mucosa y la submucosa; en etapas tempranas el infiltrado celular se compone de
células plasmáticas. Este infiltrado acorta las vellosidades intestinales, provoca
separación de las criptas, sin embargo las células epiteliales permanecen intactas.
Conforme progresa la enfermedad ocurre atrofia de las vellosidades intestinales,
disminución de criptas y se extiende en profundidad el infiltrado celular, con
transformación a un linfoma. En un inicio los ganglios regionales afectados
conservan su arquitectura, con folículos infiltrados por células linfoides y
plasmáticas; conforme avanza la enfermedad adquieren una apariencia displásica.
(29,30)

Clínica: los pacientes presentan diarrea, dolor abdominal cólico, anorexia y
pérdida de peso, con una duración de los síntomas de meses a años. En un inicio
la diarrea es intermitente y en estadios avanzados es de tipo malabsorción. La
mitad de los sujetos tiene fiebre. Al examen físico se evidencia la desnutrición,
dedos en palillo de tambor, edema periférico; en forma tardía ascitis,
hepatoesplenomegalia, masa abdominal y linfadenopatia periférica. La endoscopia
revela pliegues mucosos engrosados, nódulos, ulceras o evidencia del infiltrado
intestinal (poca distensibilidad del intestino). El tránsito intestinal baritado muestra
dilatación difusa del duodeno, yeyuno e ileon proximal con engrosamiento de los
pliegues mucosos. Los sujetos se encuentran anémicos, con elevación de la
25
velocidad de sedimentación globular en una tercera parte de los casos. Los
linfocitos en sangre se encuentran en niveles bajos, la cuantificación de
inmunoglobulinas muestra IgA baja con IgM e IgG en niveles bajos o elevados. Se
puede encontrar infestación por Giardia lamblia o infección por C. jejuni. El
hallazgo característico de laboratorio es la presencia de la proteína de cadena alfa
resultado de una deleción de la porción variable (Vh) por un mecanismo
desconocido; con un peso molecular de 29,000 a 34,000kd, puede ser detectada
por inmunoelectroforesis en suero, orina, o secreción intestinal o bien ser
detectada por tinción de inmunoperoxidasa en las células plasmáticas.

Se cree que la estimulación antigénica crónica de IgA conlleva a una expansión
clonal de las células plasmáticas, con una eventual mutación de dichas clonas que
da como resultado la deleción interna de la proteína alfa de cadena pesada.
(8,29,30)

Diagnóstico: la biopsia endoscópica es inadecuada para una evaluación correcta
debido a la profundidad intestinal de la lesión; debido a esto algunos autores
recomiendan laparotomía para una evaluación correcta. (8,29)

Tratamiento: no existe una guía de tratamiento específica debida a la rareza de
esta entidad; los sujetos requieren un apoyo nutricional intensivo. En etapa
temprana (Estadio Salem 0) los sujetos son tratados con antibióticos por 6 meses;
utilizando tetraciclina sola o una combinación de metronidazol y ampicilina con una
tasa de respuesta del 33 a 71%. Aquellos sujetos que no mejoran con este
26
tratamiento en 6 meses o que no remiten en forma completa en 12 meses deben
tratarse con quimioterapia. La mayoría de los investigadores recomiendan el
régimen CHOP con un tasa de respuesta del 70% y sobrevida de del 60% a 3años y medio. (8,29)

Linfoma T Asociado a Enteropatía Celiaca

Ocurre como una complicación maligna de la enfermedad celíaca, altamente
agresivo con un curso fatal. (29)

Epidemiología: representa menos del 1% de los LNH. La enfermedad celíaca es
relativamente común en Europa y EUA, con una incidencia de 1 en 100 a 1 en 300
sujetos en estas regiones, aunque es una enfermedad mundial. (31) En un estudio
en enfermos celíacos, el linfoma se desarrolló en 1 de cada 20 individuos
enfermos con un intervalo de tiempo de 3 a 5 años posteriores al diagnóstico de
enfermedad celiaca (8); aunque en estudios más recientes se ha mostrado un
riesgo relativo menor a 5 (31). El apego a una dieta libre de gluten por 5 años
disminuye el riesgo de desarrollar linfoma, especialmente si se inicia en etapas
tempranas. (29) Afecta predominantemente al género masculino 2:1 con una edad
media de 50 años. (31)

Etiología y Patogénesis: la enfermedad celiaca se caracteriza por una
sensibilidad hereditaria al gluten; los péptidos del gluten son presentados por las
27
células presentadoras de antígenos HLA-DQ2 y HLA-DQ8, lo que desencadena
una respuesta inmune mediada por linfocitos T intraepiteliales. Esta estimulación
de los linfocitos T está asociada a niveles elevados de Interleucina 15, que
estimula la supervivencia y la expansión clonal. La transformación maligna de
estos linfocitos T (CD3+CD8+) lleva a una población monoclonal con un fenotipo
anormal. Estudios genómicos de hibridación muestran duplicaciones y deleciones
en cromosomas 5, 7, 8, 9 y 13. (2,31)

Patología

Macroscopia: involucra el yeyuno en forma frecuente pero puede afectar
cualquier porción del intestino delgado.(31) Puede ser una lesión única o múltiple;
la presentación más común es en forma de úlcera, pero puede manifestarse como
nódulo, placa, estenosis o masa obstructiva. Puede haber adenopatías
mesentéricas regionales secundarias a involucro tumoral o a cambios
inflamatorios. (2,29)

Microscopia: se caracteriza por células grandes altamente pleomórficas,
multinucleadas con formas grotescas. La mucosa tiene atrofia vellosa, hiperplasia
de las criptas y plasmocitosis de la lámina propia con incremento de linfocitos
intraepiteliales. Por inmunofenotipo son CD3+, CD7+, CD4-, CD5- y contienen
gránulos citotóxicos reconocidos con el anticuerpo TIA-1. Estudios genéticos
muestran reacomodación en los receptores de las células T monoclonales. (2,4)
28
Clínica: los sujetos tienen historia de enfermedad celíaca; aunque en la mitad de
los casos el diagnóstico se hace de forma simultánea con el linfoma. El síntoma
más común es dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea y vómito. 20% de los
casos se presentan con perforación intestinal y 20% con obstrucción intestinal;
fiebre y diaforesis se presenta en un tercio de los sujetos. Debe sospecharse en
cualquier sujeto conocido con enfermedad celíaca con deterioro clínico a pesar de
una dieta libre de gluten. La anemia se manifiesta en el 70% de los casos y una
elevación de DHL en 25% de los sujetos. (29,31) El diagnóstico se realiza
habitualmente por laparotomía, aunque en un 20% de los casos se puede realizar
por estudios de imagen como tránsito intestinal o enteroscopia de doble balón con
toma de biopsia. Con fines de estadificación es necesaria la TAC y la biopsia de
médula ósea. Se utiliza la clasificación de Ann Arbor, 9% se presenta en estadio I
y el resto en estadios más avanzados. (2,29,31)

Tratamiento. El tratamiento ideal no esta bien definido. Habitualmente el
tratamiento es combinado, quirúrgico y quimioterapia con apoyo nutricional
importante. La cirugía tiene la finalidad de quitar la mayor parte del tumor y
continuar con quimioterapia combinada CHOP. La tasa de respuesta es del 58% y
de remisión del 42%; sin embargo la recidiva es la regla. La sobrevida a 1 año es
de 39% y a 5 años de 20%. La yeyunitis ulcerativa y la enfermedad celíaca
refractaria deben considerarse como lesiones preneoplásicas, por lo que requieren
seguimiento y probablemente tratamiento con quimioterapia aunque se requieren
más estudios. (29)

29
e. Linfoma de Colon

Es poco frecuente y por lo tanto se conoce poco acerca del mismo. En colon se
localizan del 5 al 15% de los linfomas GI primarios y éstos a su vez representan el
0.2% al 0.6% de todas las neoplasia colónicas.(32,33) La mayor parte de las
publicaciones son reportes de caso o serie de casos y realizados antes de la
clasificación de la OMS.

El síntoma más común es el dolor abdominal seguido por cambios del hábito
intestinal, la pérdida de peso se presenta unos meses antes del diagnóstico. Al
examen físico se detecta una masa palpable en menos de la mitad de los casos.
Un bajo porcentaje son asintomáticos y se presentan con abdomen agudo debido
a complicaciones como perforación intestinal. El sitio de afección más frecuente es
el ciego (75%), seguido del recto. Predomina en el sexo masculino con una edad
media de 50 años. (32,33,34) La enfermedad inflamatoria intestinal y la
inmunosupresión son factores de riesgo. (33,35) La mayor parte de los linfomas
tienen un comportamiento agresivo y al igual que el resto de tracto GI son
predominantemente de células B. (36)

El tratamiento ideal del linfoma de colon no ha sido establecido en ningún estudio
clínico prospectivo aleatorizado. Por lo que se requieren estudios prospectivos
multicentricos a largo plazo para recomendar el tratamiento quirúrgico y la
duración de los esquemas de quimioterapia.
30
Algunos oncólogos creen que la cirugía debe ser el tratamiento de elección debido
a que provee información sobre la magnitud de la extensión, el grado histológico,
ofrece posibilidad de curación con o sin terapia adyuvante y previene
complicaciones como sangrado, perforación y obstrucción. (34) En algunos
estudios estas complicaciones hacen que la cirugía sea la indicación terapéutica
más frecuente. Es importante mencionar que en algunos estudios la mitad de los
sujetos con linfoma de colon se presentan con complicaciones como síntoma
inicial. (36)

Los factores pronósticos que afectan la sobrevida son muchos, incluyendo la
edad, género, estadio tumoral, localización, involucro ganglionar y grado
histológico. Con una sobrevida del 33% a 5 años con un promedio de 24 meses.
(32). La sobrevida es del 33% a 5 años con un promedio de 24 meses (32).

31
3. HIPÓTESIS

Las características epidemiológicas de los pacientes con linfomas
gastrointestinales del Hospital Español de México, son similares a las descritas por
la literatura.

4. OBJETIVO GENERAL

Conocer las características epidemiológicas de los pacientes con linfomas
gastrointestinales en el Hospital Español de México.
Clasificar los linfomas gastrointestinales en el hospital, tanto por morfología como
por inmunofenotipo, basados en la clasificación de la OMS.

5. OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. Número de casos de linfomas gastrointestinales en el tiempo estudiado
2. Distribución de los linfomas gastrointestinales por género y edad
3. Localización de los linfomas por segmentos gastrointestinales

31
3. HIPÓTESIS

Las características epidemiológicas de los pacientes con linfomas
gastrointestinales del Hospital Español de México, son similares a las descritas por
la literatura.

4. OBJETIVO GENERAL

5. OBJETIVOS SECUNDARIOS

32
6. MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de Investigación: Serie de Casos
Características del estudios: Descriptivo, retrospectivo y transversal.
Lugar de Referencia: Servicio de Gastroenterología y Patología del Hospital
Español de México.

Tiempo de Estudio: Periodo de 10 años (Enero de 1998 a Diciembre de 2007)
Procedimiento de Aplicación: Se revisaron los archivos del Departamento de
Patología del Hospital Español, se recopilaron todos los linfomas gastrointestinales
que contaban con estudio de inmunohistoquímica; los anticuerpos utilizados para
los linfomas de células B fueron CD20 (pan-B), CD3 (pan-T), CD5, CD43, ciclina
D1/BCL1, CD10, bcl-6, Ki-67 y para los linfomas de células T CD20, CD3, CD5,
CD4, CD7, CD8. La valoración se efectuó por un patólogo con entrenamiento
especial en hematopatología y la clasificación utilizada fue la de la OMS.

Se dividieron por localización GI básicamente en linfomas B y T, y en diferentes
subgrupos morfológicos de acuerdo al inmunofenotipo.

Se estandarizó la colección de datos mediante una cédula:

Cédula de colección de datos:
1. Nombre del paciente.
2. Edad.
3. Género.
4. Número de expediente.
33
5. Número de biopsia.
6. Fecha de registro.
7. Localización gastrointestinal.
8. Diagnóstico histopatológico.
9. Inmunofenotipo por inmunohistoquímica.

Criterios de inclusión:
1. Pacientes del Hospital Español de México con diagnóstico histopatológico
compatible con linfoma gastrointestinal.
a. Linfoma Gástrico
b. Linfoma Intestinal
c. Linfoma Colon
2. Todos los casos con estudio completo de inmunohistoquímica.

Criterios de exclusión:
1. Casos que carecían de estudio completo de inmunohistoquímica.

Los datos recabados se agruparon en hojas de cálculo para conformar la base de
datos del protocolo, y posteriormente se procesaron para su expresión en gráficas.

34
7. RESULTADOS

El total de la muestra fue de 125 linfomas gastrointestinales, de los cuales 100%
de los casos fueron linfomas no Hodgkin. (Fig 1)

Fig 1. Frecuencia de linfomas GI Hodgkin y no Hodgkin

De estos; 49 (39.2%) casos fueron mujeres con una edad media de 64 años y 76
(60.8%) casos hombres con una edad media de 52.6 años. (Proporción 1.5
hombre: 1 mujeres). (Fig 2)

Fig 2. Frecuencia de género en linfomas GI
0
125
0
20
40
60
80
100
120
140
Linfomas Hodgkin Linfomas No Hodgkin
Linfomas Gastrointestinales
39.20%
# 49
60.80%
# 76
Femenino Masculino
Linfomas Gastrointestinales
35
Los linfomas gastrointestinales en este estudio se localizaron de la siguiente
manera: estómago con 81 (64.8%) casos, intestino delgado con 21 (16.8%) casos,
colon con 15 (12%) casos, unión ano-rectal con 4 (3.2%) casos y páncreas con 4
(3.2%) casos. (Fig 3)
64.80%
# 81
16.80%
# 21 12%# 15 6.40%
# 8
Linfoma Gastrico Linfoma Intestinal Linfoma Colon Otros
Localización

Fig 3. Distribución por localización de los linfomas GI

De los 81 casos de linfoma gástrico, 52 (64.1%) fueron de sexo masculino con
una edad media de 56 años y 29 (35.8%) de sexo femenino con una edad media
de 68 años. (Fig 4)
64.1%
# 52 56 años
35.8%
# 29
68 años
Masculino Edad Media Femenino Edad Media
Distribución Genero Linfoma Gástrico

Fig 4. Distribución por género y edad del linfoma gástrico
36
De los 21 casos de intestino delgado, 13 (61.90%) casos fueron de sexo
masculino con una edad media de 38 años y 8 (38%) casos de sexo femenino con
una edad media de 57 años. (Fig 5)
61.9%
#13
38 años 38%
#8
57 años
Masculino Edad Media Femenino Edad Media
Distribución Genero Linfoma Intestinal

Fig 5. Distribución por género y edad de los linfomas intestinales

De los linfomas de intestino delgado 9 (46%) casos fueron de duodeno, 9 (46%)
casos de ileon y 3 (14%) casos de yeyuno. (Fig 6)

Fig 6. Distribución por localización de los linfomas intestinales
37
De los 15 casos de linfoma de colon, 7 (46.6%) casos fueron de sexo masculino
con una edad media de 56.8 años y 8 (53.3%) casos de sexo femenino con una
edad media de 68 años. (Fig 7)
46.6%
#7
56.8 años 53.3%
#8
68 años
Masculino Edad Media Femenino Edad Media
Distribución Genero Linfoma Colon

Fig 7. Distribución por género y edad de los linfomas de colon.

De los 4 linfomas de unión ano-rectal, 2 (50%) casos fueron de sexo masculino
con una edad media de 47 años y 2 (50%) casos de sexo femenino con una edad
media de 69 años. De los 4 casos con linfoma del páncreas, 2 (50%) casos fueron
de sexo masculino con una edad media de 64.5 años y 2 (50%) casos de sexo
femenino con una edad media de 58 años. (Fig 8)
#2
47 años
#2
69 años
#2
64.5años
#2
58años
Masculino Femenino Masculino Femenino
Linfoma Ano-Recto Linfoma Pancreas

Fig 8. Distribución por género y edad de los linfomas de ano-recto y páncreas.
38
El inmunofenotipo más frecuente fue el de células B, CD20 positivo, con 118
(94.4%) casos, mientras el de células T, CD3 positivo correspondió a 7 (5.6%)
casos. (Fig 9)
94.4%
#118
5.6%
#7
Células B CD20+ Células T CD3+
Distribución Linfomas GI por Inmunofenotipo

Fig 9. Distribución por inmunofenotipo de los linfomas GI

De acuerdo a la morfología y a la expresión de algunos otros marcadores, el
84.7% (100 casos) de los linfomas B fueron de células grandes y 15.3% (18
casos) fueron de células pequeñas. De los linfomas B de células grandes el
subtipo más frecuente fue el difuso de células grandes con 92 (74%) casos,
seguido por el linfoma Burkitt y similar al Burkitt con 7 (5.6%) casos y solo un caso
de linfoma con patrón folicular (0.8%). De los linfomas B de células pequeñas el
subtipo más frecuente fue el linfoma de la zona marginal con 16 (12.8%) casos,
seguido por el linfoma del manto con 2 (1.6%) casos. (Fig 10)
39
74%
#92
12.8%
#16 5.6%
#7
0.8%
#1
1.6%
#2
LDCGB MALT Burkitt Folicular Manto
Linfoma Células B CD20+

Fig 10. Inmunofenotipo de los linfomas B

De los linfomas de células T los 7 casos fueron del subtipo difuso de células
grandes. (Fig 11)
100%
# 7
1
LDCGT
Linfoma Células T CD3+

Fig 11. Inmunofenotipo de los linfomas T

40
8. DISCUSIÓN

El linfoma gastrointestinal primario es una entidad poco frecuente que representa
del 11.1 al 34.2% de todos los linfomas No Hodgkin. Estos rangos en las cifras de
frecuencia pueden ser debidos a diferentes criterios y definiciones utilizados en los
diferentes estudios, así como a variaciones geográficas. (13)

Esta serie de casos de linfoma GI, incluyó todos los casos en los que se reportó
involucro histológico del tubo digestivo sin poder determinar con precisión si en
algunos de ellos la afección pudiera haber sido secundaria, lo cual es poco
probable ya que las alteraciones clínicas y de imagen que llevaron al estudio
histológico fueron digestivas.

En nuestra serie de casos el linfoma GI comprendió el 8.5% de todos los linfomas
reportados en ese periodo de 10 años en nuestra institución. El linfoma gástrico
fue el más frecuente; la edad media de los pacientes con linfomas
gastrointestinales fue de 58.3 años y hubo un predominio en el sexo masculino;
hallazgos también reportados en otras series occidentales (13); aunque en algunos
estudios realizados en Austria y en Finlandia el predominio fue en el sexo
femenino. (13)

La gran mayoría de los LNH GI son de células B, el más frecuente es el linfoma
difuso de células grandes, seguido del linfoma extraganglionar de zona marginal
de células B de tipo MALT clasificado actualmente así por la OMS. (9)
41
En nuestra serie el 74% de los linfomas B fueron difusos de células grandes, cifras
ligeramente mayores a las reportadas en la literatura. No tenemos una explicación
para este aumento en la frecuencia.

Este estudio epidemiológico demuestra queen una población seleccionada en
México las características epidemiológicas son similares a las descritas por la
literatura occidental, permitiendo de esta forma utilizar algoritmos de diagnóstico,
estadificación y tratamiento similares a lo descrito en la literatura occidental. (Fig 12)

Fig 12. Frecuencia y localización de linfomas GI en el HE en comparación a otros
estudios (37,38,39)
42
9. CONCLUSIONES

• De todos los procesos linfoproliferativos gastrointestinales en el Hospital
Español, el LNH comprende el 100% de los casos.
• Es una enfermedad predominante en mayores de 50 años de edad, con
predominio en hombres (1.5:1)
• La localización más frecuente es el estómago, con el 65% de todos los
casos.
• La segunda localización más frecuente es en el intestino delgado, con el
17% de los casos, con mayor frecuencia de afección del duodeno e íleon.
• Los linfomas de células B son los más frecuentes, con un 95% y los
linfomas de células T comprenden únicamente el 5%.
• El linfoma de células B más frecuente es el difuso de células grandes, que
comprende el 74% de todos los casos.
• El linfoma de células T más frecuente es el difuso de células grandes que
comprende el 6% de todos los casos.
• La frecuencia observada en esta serie de casos es muy similar, tanto en
localización como inmunofenotipo a la observada en las series de otros
países occidentales (Estados Unidos y Europa). La morfología de los
linfomas en esta serie de casos muestra una mayor frecuencia de linfoma
difuso de células grandes tipo B a la reportada en la literatura occidental.

43
10. BIBLIOGRAFÍA
1. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al: A revised European-American
classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International
Lymphoma Study Group. Blood. 1994; 84:1361–1392.
2. Isaacson P, Ming-Qing Du. Gastrointestinal lymphoma: where morphology
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Portada
Índice
1. Introducción
2. Marco Teórico
3. Hipótesis 4. Objetivo General 5. Objetivos Secundarios
6. Material y Métodos
7. Resultados
8. Discusión
9. Conclusiones
10. Bibliografía
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