Linfadenopatia generalizado

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CASO CLÍNICO
“LINFADENOPATIA GENERALIZADA”
CLÍNICA DE HEMATOLOGÍA
7°E
Equipo 2, Integrantes:
1. Contreras Zavala Karolina Isabel, LME 7358.
2. Cuervo Echavarry Allyson Montserrat, LME 6708.
3. Escarcega Sanchez Jesus Daniel, LME 7130.
4. Fierros Murillo Itzell Dayanara, LME 7325.
Docente: Dra. Robles Gomez Gabriela.
28 de Octubre de 2021. Guadalajara, Jalisco.
CASO CLÍNICO “LINFADENOPATIA GENERALIZADA”
Paciente femenino de 60 años, originaria y residente de GDL JAL, casada, maestra jubilada.
Acude por presentar: tumoración en ingle derecha y en ambas axilas.
Refiere la paciente iniciar hace un año cuando nota una masa en la ingle izquierda acompañada de
dolor y disuria, en esa ocasión acude a médico cirujano quien dx hernia incarcerada y se realiza
hernioplastía el mismo día.
La paciente refiere buena evolución y hace 6 meses nota la aparición de la masa nuevamente en
zona inguinal izquierdo y al mes nota otra masa en ingle derecha. La paciente no acude a consulta
pensando que sus tumoraciones corresponden a hernias inguinales. Hace tres meses nota aparición
de masas en ambas axilas, acude a realizarse una mamografía donde el médico radiólogo le dice que
trae varios ganglios axilares bilaterales además de ganglios cercanos a la mama, ̈Por este motivo
acude al servicio de oncología del hospital civil FAA.
Antecedentes heredo familiares:
➔ Madre finada por IAM con DM II e HTA.
➔ Padre finado por EVC por HTA 1.
➔ Hermana falleció a los 16 años por LLA.
Antecedentes personales:
Hábitos y costumbres.- buena alimentación, ejercicio, alcohol negado, tabaquismo positivo durante
20 años (10 cigarrillos al día), hace 8 años que ya no fuma. Drogas negadas.
Patológicos.- niega enfermedades. Única hospitalización y cx fue la hernioplastía del año pasado.
Transfusiones negadas, accidentes negados
Gineco-obstétricos.- 2 embarazos, 2 partos normales sin complicaciones. Menopausia a los 57 años.
IPAYS:
Pérdida de peso de 4 kilos en un mes. Niega fiebre, diaforesis, fatiga, adinamia.
Exploración:
Aspecto general no hay anormalidades, complexión delgada. Signos vitales en parámetros normales.
Ligera palidez en escleras, adenomegalias de 4 cm en cadenas cervicales anteriores, supraclavicular,
axilar e inguinal. Área cardiaca y pulmonar normal. Abdomen con esplenomegalia 2 cm por debajo
del reborde costal. Genitales y extremidades normales. Características de los ganglios: De 4 a 6 cm.
Consistencia elástica, lisos, móviles y no dolorosos.
Exámenes de laboratorio
● Leucocitos: 9.97.
● Neutrófilos: 4,190.
● Linfocitos: 4,460.
● Hb: 10.5.
● Hematocrito: 34.
● VCM: 86.
● Plaquetas: 155,000.
● Linfocitos en su mayoría atípicos,
pleomórficos.
Lista de datos positivos
1. Femenino 60 años.
2. Adenomegalias de 4 cm en cadenas cervicales anteriores, supraclavicular, axilar e
inguinal, con 3 meses de evolución, de consistencia elástica, lisos, móviles y no
dolorosos.
3. Pérdida de peso de 4 kilos en un mes.
4. Ligera palidez en escleras.
5. Abdomen con esplenomegalia 2 cm por debajo del reborde costal.
6. Anemia grado I microcrítica.
7. Linfocitos en su mayoría atípicos, pleomórficos.
8. Tabaquismo.
Lista de problemas
Lista de problemas Diagnóstico presuntivo Diagnósticos diferenciales
Adenomegalias Linfoma no hodgkin ● Leucemia linfocítica aguda (LLA)
● Leucemia linfocítica crónica (LLC)
● Leucemia mieloide aguda (LMA )
Pérdida de peso Linfoma no hodgkin ● Leucemia linfocítica aguda (LLA)
● Leucemia linfocítica crónica (LLC)
● Leucemia mieloide aguda (LMA)
Esplenomegalia Linfoma no hodgkin ● Leucemia linfocítica aguda (LLA)
● Leucemia linfocítica crónica (LLC)
● Mononucleosis infecciosa
Anemia Linfoma no hodgkin ● Leucemia linfocítica aguda (LLA).
● Leucemia mieloide aguda (LMA )
● Síndrome mielodisplásico
 Análisis
Linfoma no Hodgkin
El linfoma no Hodgkin (LNH) es una neoplasia de los tejidos linfoides que se origina a partir de
precursores de células B, células B maduras, precursores de células T y células T maduras.
El linfoma no Hodgkin comprende varios subtipos, cada uno con diferentes epidemiologías,
etiologías, características inmunofenotípicas, genéticas, clínicas y respuesta al tratamiento. Se puede
dividir en dos grupos, "indolente" y "agresivo", según el pronóstico de la enfermedad.
Subtipos agresivos
NHL de progresión rápida o de alto grado: :
alrededor del 60 por ciento de los casos. El linfoma
difuso de células B grandes es el tipo más común de
NHL agresivo.
Subtipos indolentes
NHL de progresión lenta o de bajo grado:
alrededor del 40 por ciento de los casos. El
linfoma folicular (FL, por sus siglas en inglés) es el
tipo más común de NHL indolente.
➔ Linfoma asociado con el SIDA.
➔ Linfoma anaplásico de células grandes.
➔ Linfoma de Burkitt.
➔ Linfoma del sistema nervioso central.
➔ Linfoma difuso de células B grandes.
➔ Linfoma linfoblástico.
➔ Linfoma de células del manto.
➔ Linfoma periférico de células T.
➔ Linfoma/leucemia de precursores de células B y T.
➔ Linfoma folicular transformado y linfoma de tejido
linfoide asociado con las mucosas transformado.
➔ Linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide y
síndrome de Sézary).
➔ Linfoma folicular.
➔ Linfoma linfoplasmacítico y macroglobulinemia de
Waldenström.
➔ Linfoma de tejido linfoide asociado con las
mucosas.
➔ Linfoma ganglionar de células B de la zona
marginal.
➔ Linfoma linfocítico de células pequeñas/ leucemia
linfocítica crónica.
El linfoma de Burkitt, el linfoma asociado con el SIDA y el linfoma linfoblástico se clasifican como
“subtipos muy agresivos”.
Linfoma no Hodgkin (NHL) es el término que se usa para denominar un grupo diverso de tipos de
cáncer de la sangre que comparten una sola característica: surgen a partir de una lesión en el ADN de
un linfocito progenitor. El daño al ADN es adquirido más que heredado. El ADN alterado en un solo
linfocito produce una transformación maligna. Esta transformación da como resultado la proliferación
descontrolada y exagerada del linfocito. Estos linfocitos y las células formadas tienen una
probabilidad mayor de lo normal de sobrevivir. La acumulación de esas células tiene como resultado
masas tumorales que se ubican en los ganglios linfáticos y en otros lugares del cuerpo.
El NHL suele aparecer en los ganglios linfáticos o en el tejido linfático que se encuentra en órganos
tales como el estómago, los intestinos o la piel. En algunos casos el NHL afecta la médula (el tejido
esponjoso en la cavidad central hueca de los huesos donde se forman las células sanguíneas) y la
sangre. Las células de linfoma pueden desarrollarse en uno o más lugares del cuerpo.
Etiología
Los linfomas no Hodgkin (LNH) pueden estar asociados con varios factores, que incluyen infecciones,
factores ambientales, estados de inmunodeficiencia e inflamación crónica.
Se han atribuido varios virus a diferentes tipos de NHL.
● El virus de Epstein-Barr, un virus de ADN, está asociado con la causa de ciertos tipos de LNH,
incluida una variante endémica del linfoma de Burkitt.
● El virus de la leucemia de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) causa linfoma de células T en
adultos. Induce estimulación antigénica crónica y desregulación de citocinas, lo que da como
resultado una estimulación y proliferación incontroladas de células B o T.
● El virus de la hepatitis C (VHC) produce expansiones de células B clonales. El linfoma
esplénico de la zona marginal y el linfoma difuso de células B grandes son algunos subtipos de LNH
debido al virus de la hepatitis C.
● La infección por Helicobacter pylori se asocia con un mayor riesgo de linfomas de tejido
linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT), un linfoma gastrointestinal primario.
Fármacos como la fenitoína, la digoxina y el antagonista del TNF también se asocian con el linfoma
no Hodgkin. Además, los productos químicos orgánicos, pesticidas, fenoxi-herbicidas, conservantes
de madera, polvo, tintes para el cabello, solventes, quimioterapia y exposición a la radiación también
están asociados con el desarrollo de NHL.
Los estados de inmunodeficienciacongénita asociados con un mayor riesgo de LNH son el síndrome
de Wiskott-Aldrich, la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave (SCID) y los estados de
inmunodeficiencia inducida como los medicamentos inmunosupresores. Los pacientes con SIDA
(síndrome de inmunodeficiencia adquirida) pueden tener linfoma primario del SNC.
Los trastornos autoinmunitarios como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide y la tiroiditis de
Hashimoto están asociados con un mayor riesgo de LNH. La tiroiditis de Hashimoto se asocia con
linfomas tiroideos primarios. La enfermedad celíaca también se relaciona con un mayor riesgo de
linfoma no Hodgkin.
Epidemiología
➔ Linfoma folicular más común en los países occidentales y el linfoma de células T más común en Asia.
➔ El linfoma no Hodgkin es común entre los 65 y los 74 años, y la mediana de edad es de 67 años.
➔ El linfoma de Burkitt (BL) relacionado con el virus de Epstein-Barr (endémico) es más común en África.
➔ La variante endémica del linfoma de Burkitt se encuentra en África ecuatorial y Nueva Guinea.
➔ La incidencia del linfoma de Burkitt en África es aproximadamente 50 veces mayor que en los EE.UU.
➔ Incidencia máxima en niños: entre los 4 y los 7 años.
➔ Proporción hombre: mujer es aproximadamente de 2 a 1.
➔ La variante esporádica del linfoma de Burkitt se observa en los Estados Unidos y Europa occidental.
➔ BL comprende el 30 por ciento de los linfomas pediátricos y < 1 por ciento de los linfomas no Hodgkin en
adultos en los Estados Unidos.
➔ El BL esporádico es más común entre los individuos de raza blanca que entre los afroamericanos o los
asiático-americanos, la mayoría de los pacientes son hombres con una proporción de 3 o 4 a 1 H:M.
➔ El linfoma de células del manto consiste en aproximadamente el 7 por ciento de los linfomas no Hodgkin
en adultos en los Estados Unidos y Europa, con una incidencia de aproximadamente 4 a 8 casos por millón
de personas por año.
➔ Se muestra que la incidencia aumenta con la edad
➔ Aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes son hombres, y las personas de raza blanca se
ven afectadas casi con el doble de frecuencia que los afroamericanos. La mediana de edad en el momento
del diagnóstico es de 68 años.
➔ El linfoma no Hodgkin es el quinto diagnóstico más común de cáncer pediátrico en niños menores de 15
años y representa aproximadamente el 7 por ciento de los cánceres infantiles en el mundo desarrollado.
➔ LNH pediátrico, con una incidencia de 10 a 20 casos por millón de personas por año. Los linfomas de alto
grado, como los linfomas linfoblásticos y pequeños no escindidos, son los tipos más comunes de LNH que
se observan en niños y adultos jóvenes.
➔ Los linfomas son poco frecuentes en los bebés (≤1 por ciento) y representan aproximadamente el 4, 14, 22
y 25 por ciento de las neoplasias en niños de 1 a 4, 5 a 9, 10 a 14 y 15 a 19 años, respectivamente. Hay un
predominio masculino y los blancos se ven afectados con mayor frecuencia que los afroamericanos.
Factores de riesgo
Edad: personas de entre los 60 y 69 años de edad, o mayores. Sin embargo, algunos tipos de linfoma
son más comunes en personas más jóvenes.
Incidencia según el sexo: el riesgo de linfoma no Hodgkin es mayor en los hombres que en las
mujeres, aunque existen ciertos tipos de linfoma no Hodgkin que son más comunes en las mujeres.
Raza, grupo étnico, y geografía: las personas de raza blanca tienen más probabilidades de padecer
linfoma no Hodgkin en comparación con las personas de raza negra o de raza oriental. Es más común
en países desarrollados.
Historial familiar: Tener un pariente de primer grado (padre, madre, hijo[a], hermano[a]) con linfoma
no Hodgkin aumenta el riesgo de padecerlo.
Exposición a ciertos productos químicos y medicamentos: el benceno y ciertos herbicidas e
insecticidas (sustancias utilizadas para eliminar hierbas e insectos), pueden estar asociados con un
mayor riesgo de linfoma no Hodgkin. Algunos medicamentos de quimioterapia utilizados para tratar
otros cánceres pueden aumentar el riesgo de linfoma no Hodgkin muchos años después. Ciertos
medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide, como metotrexato y los inhibidores del
factor de necrosis tumoral (TNF), podrían aumentar el riesgo de linfoma no Hodgkin.
Exposición a la radiación: Los sobrevivientes de las bombas atómicas y de los accidentes de
reactores nucleares muestran que tienen un mayor riesgo de varios tipos de cáncer, incluyendo
linfoma no Hodgkin, leucemia y cáncer de tiroides. Los pacientes que hayan recibido radioterapia
contra algunos otros cánceres, tal como linfoma de Hodgkin.
Un sistema inmunitario debilitado: personas con deficiencias en los sistemas inmunitarios tienen un
mayor riesgo de linfoma no Hodgkin. Por ejemplo:
➔ Las personas que reciben trasplantes de órganos son tratadas con medicamentos que suprimen sus
sistemas inmunitarios para prevenir que ataquen el nuevo órgano.
➔ El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
➔ En algunos síndromes genéticos (hereditarios), tales como la ataxia-telangiectasia (AT) y el síndrome
de Wiskott - Aldrich, los niños nacen con un sistema inmunitario deficiente.
https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia.html
https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-tiroides.html
https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-hodgkin.html
https://www.cancer.org/es/cancer/causas-del-cancer/agentes-infecciosos/infeccion-con-vih-sida.html
Enfermedades autoinmunes: enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico (SLE o lupus), enfermedad de Sjogrens (Sjögren), enfermedad celiaca
(enteropatía por sensibilidad al gluten),entre otras. En las enfermedades autoinmunes, el sistema
inmunitario identifica erróneamente a los propios tejidos del cuerpo como extraños, atacándolos
como haría en el caso de un germen. Los linfocitos son parte del sistema inmunitario del organismo.
Un sistema inmunitario hiperactivo en enfermedades autoinmunes puede causar que los linfocitos
crezcan y se dividan con más frecuencia de lo normal. Esto podría aumentar el riesgo de que se
transformen en células de linfoma.
Ciertas infecciones:
➔ La infección por el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1) aumenta el riesgo de una
persona de padecer ciertos tipos de linfoma de células T.
➔ La infección por el virus de Epstein-Barr (EBV) es un factor de riesgo importante para el linfoma de
Burkitt en algunas partes de África.
➔ El virus herpes humano tipo 8 (HHV-8) también puede infectar a los linfocitos, causando un tipo de
linfoma poco común llamado linfoma de efusión primaria.
Fisiopatología
➔ El linfoma no Hodgkin surge de células B, células T o células asesinas naturales debido a una
translocación cromosómica o una mutación / deleción. Los protooncogenes se activan por
translocación cromosómica y los genes supresores de tumores se inactivan por deleción o mutación
cromosómica.
➔ La translocación t (14; 18) es la anomalía cromosómica más común en el linfoma no Hodgkin. Esta
translocación es más común en el linfoma folicular.
➔ La translocación t (11; 14) se asocia con linfoma de células del manto. Esto da como resultado la
sobreexpresión de ciclina D1, un regulador del ciclo celular.
➔ La translocación t (8; 14) de c-myc (8) y la Ig de cadena pesada (14) se asocia con el linfoma de Burkitt.
➔ La alteración en BCL-2, BCL-6, se asocia con linfoma difuso de células B grandes.
➔ El linfoma primario del SNC se asocia principalmente con el VIH / SIDA.
➔Diversas translocaciones cromosómicas demuestran que los genes que regulan normalmente las
cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas muestran yuxtaposición con genes que regulan la
activación y proliferación celular normales. Se han postulado entre estos oncogenes: c-myc, bcl-1,
bcl-2 o translocaciones 14;18q o 14;15q.
➔ En la génesis del linfoma no Hodgkin se encuentra una estrecha relación con las concentraciones
circulantes de determinadas hormonas (estrógenos) puesto que las células linfopoyéticas poseenreceptores para estrógenos; estos actúan modulando el crecimiento linfocitario, regulan la
presentación de antígenos y la producción de anticuerpos y citocinas.
➔ El citocromo P450 (CYP17A1) es la llave enzimática para la producción de glucocorticoides y de
estrógenos.
➔ Las caspasas son proteasas intracelulares de la cisteína que son fundamentales para la apoptosis y la
regulación y desarrollo de las células B, así como la homeostasis entre su producción y muerte.
➔Dentro de estas mutaciones destacan los polimorfismos en cuatro genes que codifican CASP3,
CASP8, CASP9 Y CASP10.
➔ Los folatos juegan un rol esencial en la síntesis y metilación del DNA.
➔ El genotipo MTHFR 677TT está asociado a la aparición de linfoma folicular, por su parte el genotipo
MTR2756GG está asociado al incremento de linfoma no Hodgkin.
Signos y síntomas
El sistema linfático forma parte del sistema inmunitario. El sistema inmunitario normal ayuda a proteger el
cuerpo de las infecciones. La médula, los ganglios linfáticos y el bazo forman parte del sistema inmunitario.
Hay aproximadamente 600 ganglios linfáticos en todo el cuerpo.
Los ganglios linfáticos y otros tejidos linfoides que comúnmente están afectados en el linfoma se encuentran
alrededor de las orejas y la mandíbula, en las amígdalas y las adenoides, en la parte anterior y posterior del
cuello, por encima y por debajo de la clavícula, en las axilas, cerca del codo, en el pecho, en el abdomen, en la
pelvis y en la ingle. El bazo contiene muchas acumulaciones de linfocitos que pueden volverse malignos,
proliferar y provocar el agrandamiento del bazo. El tejido linfático asociado con los intestinos también puede
ser un lugar de desarrollo del linfoma.
Diagnóstico
➔Hemograma completo: puede mostrar anemia, trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia,
linfocitosis, trombocitosis. Estos cambios en los recuentos sanguíneos periféricos pueden deberse a
una infiltración extensa de la médula ósea, hiperesplenismo por afectación esplénica o pérdida de
sangre por afectación del tracto gastrointestinal.
➔ Pruebas de química sérica: pueden ayudar a descartar el síndrome de lisis tumoral, comúnmente en
el LNH de rápida proliferación, como el linfoma de Burkitt o linfoblástico. El nivel de lactato
deshidrogenasa también puede elevarse debido a una gran carga tumoral o una infiltración extensa
del hígado.
➔ Imágenes: generalmente tomografía computarizada del cuello, tórax, abdomen y pelvis, o tomografía
por emisión de positrones (PET). Es posible que se necesiten imágenes específicas, como una
resonancia magnética del cerebro y la médula espinal o una ecografía testicular.
➔Biopsia de ganglio linfático y / o tejido: Se debe considerar un ganglio linfático para una biopsia si
una o más de las siguientes características de los ganglios linfáticos están presentes: agrandamiento
significativo, persistencia durante más de cuatro a seis semanas, aumento progresivo de tamaño. En
general, los ganglios linfáticos de más de 2,25 cm (es decir, un ganglio con diámetros
biperpendiculares de 1,5 x 1,5 cm) o 2 cm de un solo diámetro proporcionan los mejores rendimientos
diagnósticos. La biopsia por escisión de los ganglios linfáticos es el estándar de oro para el
diagnóstico. Se evita la aspiración con aguja fina del ganglio linfático. Una biopsia por escisión de un
ganglio intacto permite que haya suficiente tejido para la evaluación histológica, inmunológica,
biológica molecular y la clasificación por parte de los hematopatólogos. Los rendimientos específicos
de los ganglios linfáticos periféricos en pacientes que posteriormente se demuestra que tienen LNH
son los siguientes: los ganglios supraclaviculares son del 75 al 90 por ciento, los ganglios cervicales y
axilares son del 60 al 70 por ciento, los ganglios inguinales son del 30 al 40 por ciento.
➔ Punción lumbar: generalmente reservada para aquellos con un alto riesgo de afectación del SNC, es
decir, LNH muy agresivo (linfoma de Burkitt, LDCBG, linfoma periférico de células T, FL de grado 3b,
linfoma de células del manto, leucemia / linfoma linfoblástico T o B precursor, inmunodeficiencia
humana LNH positivo al virus (VIH)), que tienen afectación epidural, de la médula ósea, testicular o de
los senos paranasales, o al menos dos sitios extraganglionares de la enfermedad. El LCR debe
enviarse tanto para citología como para citometría de flujo.
➔Análisis inmunofenotípico de ganglios linfáticos: sangre periférica y médula ósea. Las células
tumorales en el linfoma de Burkitt expresan inmunoglobulina de superficie (Ig) del tipo IgM y cadenas
ligeras de inmunoglobulina (kappa con más frecuencia que lambda), antígenos asociados a células B
(CD19, CD20, CD22, CD79a), marcadores asociados al centro germinativo (CD10). y BCL6), así como
HLA-DR y CD43 La expresión de CD21, el virus de Epstein-Barr (EBV) / receptor C3d, depende del
estado de EBV de los tumores. Esencialmente, todos los casos de LB endémicos son EBV positivos y
expresan CD21, mientras que la gran mayoría de LB no endémicos en pacientes no
inmunosuprimidos son EBV negativos y carecen de expresión de CD21. Las células tumorales de
células del manto expresan niveles elevados de inmunoglobulina M (IgM) e IgD (sIgM ± IgD) de
membrana de superficie, que es más a menudo del tipo de cadena ligera lambda. También
demuestran antígenos de células pan-B (p. Ej., CD19, CD20), CD5 y FMC7.
➔Aspiración y biopsia de médula ósea: a veces necesarias para la estadificación del LNH. Sin
embargo, con el uso generalizado de las tomografías por emisión de positrones, su utilidad está
disminuyendo.
Clasificación del linfoma según la Organización Mundial de la Salud
Etapas y categorías del linfoma no Hodgkin:
El NHL se puede describir como:
Etapa I: afectación de un grupo de ganglios linfáticos.
Etapa II: afectación de dos o más grupos de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (un
músculo delgado debajo de los pulmones).
Etapa III: afectación de grupos de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma.
Etapa IV: afectación de uno o más órganos aparte de los ganglios linfáticos y posible afectación de los
ganglios linfáticos.
Categorías A, B, X y E. Las cuatro etapas de NHL se pueden dividir en categorías.
Categoría A: indica que los pacientes no presentan fiebre, sudoración excesiva ni pérdida de peso.
Categoría B: indica que los pacientes tienen fiebre, sudoración excesiva y pérdida de peso.
Categoría X: indica una enfermedad con masa tumoral (grandes masas de linfocitos).
Categoría E: indica la afectación de áreas o de un órgano fuera de los ganglios linfáticos, o que se ha
extendido hacia tejidos fuera de las principales áreas linfáticas pero cerca de ellas.
Tratamiento
Fármacos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin
El tratamiento del linfoma no Hodgkin se basa en el tipo, el estadio, las características
histopatológicas y los síntomas. El tratamiento más común incluye quimioterapia, radioterapia,
inmunoterapia, trasplante de células madre y, en casos raros, cirugía.
La quimioinmunoterapia, es decir, rituximab, en combinación con quimioterapia, se usa con mayor
frecuencia.
La radiación es el tratamiento principal para la etapa temprana (I, II).
Los estadios II con enfermedad voluminosa, III y IV se tratan con quimioterapia junto con
inmunoterapia, terapia dirigida y, en algunos casos, radioterapia.
Combinaciones de fármacos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin
Pronóstico
El Índice Pronóstico Internacional (IPI): es un sistema de puntuación que utiliza factores de riesgo
conocidos para predecir la supervivencia general y guiar las decisiones de tratamiento.
● Determinar la atención adecuada para pacientes que han recibido tratamiento para linfomas
agresivos y predecir el riesgo de recaída.
Se asigna un punto por cada uno de los siguientes factores de riesgo:
➔ Edad > 60 años.
➔ Estadio clínico III o IV de la enfermedad.
➔ > 1 afectación extraganglionar.
➔ Nivel elevado de deshidrogenasaláctica en suero (LDH).
➔ Nivel de desempeño, que es una escala que se utiliza para evaluar la capacidad de una persona
de realizar las tareas de la vida cotidiana sin ayuda.
Cada punto representa un aumento en el riesgo de recidiva de la enfermedad.
La cantidad total de puntos identifica los siguientes grupos de riesgo:
➔ Riesgo bajo (0-1 puntos);
➔ Riesgo intermedio bajo (2 puntos);
➔ Riesgo intermedio alto (3 puntos);
➔ Riesgo alto (4-5 puntos).
Para pacientes menores de 60 años de edad, las categorías de riesgo son un poco diferentes:
➔ Riesgo bajo (0 puntos);
➔ Riesgo intermedio bajo (1 punto);
➔ Riesgo intermedio alto (2 puntos);
➔ Riesgo alto (3 puntos).
Los pacientes con linfomas agresivos de células T o NK suelen tener un peor pronóstico. Los
pacientes con linfomas de bajo grado tienen una mayor supervivencia, que suele ser de 6 a 10 años.
Sin embargo, pueden tener la transformación en linfomas de alto grado.
Análisis diferencial
Leucemia linfocítica aguda
Es la neoplasia más frecuente de la infancia, constituyendo un 35 a 40 % de los cánceres en la edad
pediátrica, con una incidencia anual de 3 a 4 casos por cada 100.000 niños menores de 15 años. Se
presenta en todas las edades con un “peak» entre los 4 y 6 años, algo más frecuente en varones. En la
LLA una célula progenitora linfoide sufre una alteración genética adquirida cuya consecuencia es una
expansión clonal con detención de la diferenciación celular, proliferación, crecimiento descontrolado
e invasión de la médula ósea.5
Entre los síntomas de la deficiencia de glóbulos rojos se incluyen: fatiga, falta de aliento durante las
actividades físicas normales, mareos, palidez.
Entre los síntomas de la deficiencia de glóbulos blancos se incluyen: Infecciones frecuentes, fiebre.
Entre los síntomas de la deficiencia de plaquetas se incluyen: equimosis que aparecen con facilidad,
sangrado prolongado por cortaduras leves, petequias, epistaxis, gingivorragia, hematuria.
Otros síntomas generales de la leucemia linfoblástica aguda son: Sudores nocturnos, artralgia,
esplenomegalia, hepatomegalia o adenomegalias, pérdida de peso o pérdida del apetito sin
explicación. 6 Para el diagnóstico se inicia con anamnesis y examen físico, en las pruebas de
laboratorio se incluyen: hemograma, química sanguínea, pruebas de coagulación, evaluación celular,
pruebas genéticas; en las pruebas de imagen: TC, RM, ecografía y ecocardiografía. El tratamiento tiene
dos pilares, la quimioterapia, cuyo objetivo es hacer desaparecer el clon leucémico y la terapia de
soporte que incluye el control de las complicaciones al diagnóstico y durante la quimioterapia.5
Leucemia linfocítica crónica
Es una neoplasia compuesta por linfocitos B pequeños, redondos, ligeramente irregulares en la sangre
periférica, médula ósea, bazo y ganglios linfáticos, asociados con prolinfocitos y parainmunoblastos
que forman centros de proliferación en tejidos infiltrados. Afecta principalmente a personas mayores
de 55 años de edad, incrementándose hacia la séptima década de vida7
Se pueden presentar con una amplia gama de síntomas y signos al momento del diagnóstico, sin
embargo un 70% de ellos son diagnosticados en forma incidental durante un recuento hematológico
de rutina. Las manifestaciones clínicas de incluyen:
● Linfadenopatías pequeñas y simétricas (50-90% de los casos) cervicales, supraclaviculares y/o
axilares frecuentemente.
● Esplenomegalia, moderada, no dolorosa (25-54% de los casos).
● Hepatomegalia, moderada, no dolorosa (10-20% de los casos).
● Inmunodeficiencia adquirida: Hipogammaglobulinemia. Predisposición a las infecciones
repetidas, como neumonía, herpes simple labial y el herpes zóster.
● Astenia y fatiga.
● Fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso (síntomas B).
● Anemia hemolítica y/o trombocitopenia autoinmunes.7
El diagnóstico se basa en : Linfocitosis absoluta >5000 linfocitos B clonales/μl. En el momento del
diagnóstico la mayoría (2/3) de los pacientes con LLC no necesitan ser tratados con quimioterapia. Lo
requerirán ante la presencia de síntomas y/o la evidencia de progresión.7
Leucemia mieloide aguda
 La LMA comprende aproximadamente el 25% de las leucemias infantiles, que a menudo se
desarrollan en la lactancia. Sin embargo, la incidencia de la LMA aumenta con la edad; es la leucemia
aguda más frecuente en los adultos, con una mediana de edad de comienzo de 68 años. La LMA
también puede aparecer como cáncer secundario después de la quimioterapia o la radioterapia por
un tipo de cáncer diferente. La LMA secundaria es difícil de tratar con quimioterapia sola.
Su fisiopatología es similar a la LLA. Es causada por una serie de alteraciones genéticas adquiridas. La
proliferación anormal, la expansión clonal, la diferenciación aberrante y la disminución de la apoptosis
(muerte celular programada) determinan el reemplazo de los elementos normales de la sangre por
células malignas.1
Los síntomas de presentación más comunes se deben a la hematopoyesis interrumpida con la
consiguiente
● Anemia: puede manifestarse con fatiga, debilidad, palidez, malestar general, disnea de
esfuerzo, taquicardia y dolor torácico durante el esfuerzo.1
● Trombocitopenia: puede causar sangrado de la mucosa, hematomas espontáneos,
petequias/púrpura, epistaxis, sangrado de las encías y sangrado menstrual abundante.1
● Granulocitopenia: que puede conducir a un alto riesgo de infecciones, incluidas las de
etiologías bacterianas, micóticas y virales. Los pacientes pueden presentar fiebre y una infección
grave y/o recurrente. A menudo, no se identifica la causa de la fiebre, aunque la granulocitopenia
puede favorecer una infección bacteriana de progresión rápida y potencialmente fatal.1
Mononucleosis infecciosa
Es una enfermedad infecciosa producida habitualmente por el virus de Epstein-Barr, aunque también
puede ser originada por el citomegalovirus y, en el 1% de los casos, por Toxoplasma gondii.4
Es característica la presencia de fiebre, faringitis (odinofagia), adenopatías linfáticas y linfocitosis
atípica. Afecta fundamentalmente a niños, adolescentes y adultos jóvenes. Casi siempre suele ser un
proceso benigno y autorresolutivo, en el que la respuesta inmunitaria del huésped desempeña un
papel fundamental. Se estima que aproximadamente el 95% de los adultos con edades
comprendidas entre los 35 y los 40 años han sido infectados. El virus se transmite mediante la saliva
infectada.4
La sintomatología más frecuente es la tríada clásica:
● Fiebre, que puede ser persistente, con una duración de 10 a 14 días.4
● Faringitis (faringe eritematosa con exudado puntáceo, gris) muy dolorosa.4
● Adenopatías cervicales posteriores, occipitales, retroauriculares, etc. de carácter inflamatorio.4
Otros síntomas y signos que también pueden aparecer son los siguientes: malestar general, cefalea,
dolor abdominal, náuseas y vómitos, esplenomegalia, hepatomegalia, exantema e ictericia.4
El diagnóstico de la mononucleosis infecciosa debe ser clínico. El tratamiento de la mononucleosis
infecciosa tiene un carácter sintomático.4
Síndrome mielodisplásico
Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades clonales (neoplásicas), adquiridas de las células
progenitoras hematopoyéticas de la médula ósea, que se caracterizan por una hematopoyesis
inefectiva con alteraciones funcionales y morfológicas de los progenitores, desarrollo de citopenias
periféricas y la posibilidad de evolucionar a leucemia mieloide aguda. Pueden clasificarse como
primarios o “de novo” (SMDp) cuando aparecen espontáneamente sin una causa que los
desencadene; a diferencia de los SMD secundarios (SMDs) provocados por exposición a
quimioterapia, agentes alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa, terapia radiante y/o factores
ambientales como el benceno y sus derivados. Su incidencia aumenta con la edad. Con una edad
media entre 65-70 años al momento del diagnóstico, la frecuencia es de 3-5 cada 100.000
habitantes; siendo de 20 cada 100.000 en los mayores de 70 años.2
Las manifestaciones clínicasdependen de las citopenias derivadas de la insuficiencia medular crónica
con síndrome anémico y/o manifestaciones hemorrágicas y/o aumento de infecciones.
Su diagnóstico implica un cuidadoso análisis clínico, morfológico y de exclusión, se deben descartar
procesos asociados a displasia reversible como déficit de factores madurativos, infección por diversos
virus, acción de agentes citotóxicos, metales pesados, asociación a hepatopatía crónica o a otro tipo
de neoplasia, se basa en la evidencia morfológica de displasia-alteración de la maduración al examen
de la médula ósea en el mielograma y en la biopsia.
No todos los SMD requieren tratamiento inmediato, en los de bajo riesgo, en los que predomina un
incremento de los mecanismos de apoptosis llevando a citopenias refractarias, se puede observar
inicialmente y se debe mejorar la calidad de vida, con factores de crecimiento como eritropoyetina y
factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF) procurando reducir la dependencia transfusional y
administrando soporte transfusional sólo cuando se requiera. En los SMD de alto riesgo el objetivo es
mejorar la sobrevida con la administración de hipometilantes como azacitidina o decitabina,
intentando disminuir la dependencia transfusional y si es preciso con administración de quimioterapia
intensiva logrando una remisión.3
Conclusiones
Diagnóstico presuntivo: Linfoma no hodgkin.
Más del 80% de los pacientes adultos con linfoma tienen como primera manifestación adenopatías
periféricas. Suelen ser indoloras, elásticas, móviles y no confluentes. La mayoría son asintomáticos
pero 20% de los casos de linfomas no Hodgkin pueden experimentar fiebre, diaforesis nocturna,
pérdida de peso o prurito. Puede haber adenopatías que varían su tamaño en meses o incluso en
años.
Para examinar NHL se debe realizar una biopsia, se extrae un pequeño fragmento de un ganglio
linfático, o con más frecuencia, se extrae un ganglio linfático completo para su posterior análisis en el
laboratorio.
Plan diagnóstico:
➔ Clínica.
➔ Biopsia de ganglios, órganos o tejidos afectados (Inmunofenotipificación).
➔ Velocidad de sedimentación globular.
➔ Biometría hemática.
➔ Química sanguínea.
➔ Pruebas de función hepática.
➔ Deshidrogenasa láctica.
➔ Beta 2 microglobulina.
➔ Electrolitos séricos.
➔ Aspirado de médula ósea.
➔ Radiografia de tórax.
➔ TC de tórax, abdomen y pelvis.
Plan de tratamiento:
Se recomienda conocer los factores de riesgo para el desarrollo de Linfomas a efecto de prevenir su
desarrollo o bien para identificar a los pacientes en riesgo.
➔ Los pacientes con Estadio I-II sin enfermedad voluminosa y sin factores de riesgo:
Radioterapia locorregional u observación en casos seleccionados.
➔ Los pacientes con Estadio I-II sin enfermedad voluminosa y con factores de riesgo:
➔ Quimioterapia con o sin Inmunoterapia o quimioterapia más radioterapia.
➔ Los pacientes con Estadios II con enfermedad voluminosa o Estadios III-IV: R-CHOP o
R-CVP o R-FMD o R (monoterapia) o Clorambucil (Este último en casos seleccionados).
Medidas generales del Tratamiento.
➔ Observar y esperar (para linfomas indolentes, en gran parte asintomáticos).
➔ Quimioterapia.
➔ Radioterapia (más común en pacientes con enfermedad en estadio limitado y a veces en
aquellos con enfermedad en estadio avanzado).
➔ Inmunoterapia (p. ej., anticuerpos monoclonales contra CD20, CD19 o CD79, o células T
receptoras de antígeno quimérico [células T CAR]).
➔ Fármacos dirigidos (p. ej., inhibidores de la BTK [Bruton tirosina cinasa], inhibidores de la PI3K
[fosfoinositida 3-cinasa], inhibidores del cereblón).
➔ A veces trasplante de células madre hematopoyéticas (autólogo o alogénico).
https://www.msdmanuals.com/es/professional/inmunolog%C3%ADa-y-trastornos-al%C3%A9rgicos/trasplante/trasplante-de-c%C3%A9lulas-madre-hematopoy%C3%A9ticas
En caso de presentar Linfomas Agresivos: El mantenimiento con rituximab es recomendable en
aquellos pacientes que por alguna razón no lo recibieron en la inducción.
La respuesta se evaluará al final del tratamiento de inducción seleccionado, previo a radioterapia.
Plan de Tratamiento: OBJETIVO
El objetivo del tratamiento del linfoma no Hodgkin es eliminar tantas células malignas como sea
posible e inducir una remisión completa; esto es, la desaparición de toda evidencia de la enfermedad.
El tratamiento puede mantener el linfoma controlado durante años, aun cuando las imágenes u otros
estudios puedan mostrar sitios en los que la enfermedad permanece, situación que se conoce como
remisión parcial.
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