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UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
División de Estudios de Posgrado e Investigación
SECRETARÍA DE SALUD
Hospital Juárez de México
LITIASIS VESICULAR EN PACIENTE 
EMBARAZADA
MANEJO DE LA MISMA EN EL HOSPITAL 
JUAREZ DE MEXICO.
TESIS PARA OBTENER EL
DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
CIRUGÍA GENERAL
PRESENTA 
DR. JULIO CESAR MEZA SANCHEZ
DIRECTOR Y ASESOR DE TESIS: 
DR. PABLO MIRANDA FRAGA
MEXICO, D.F. 15 AGOSTO 2006
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL JUAREZ MÉXICO 
DIRECCION DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
DR. ROBERTO PEREZ GARCIA 
JEFE DEL CURSO UNIVERSITARIO 
 
 
 
 
 
DR. ALEJANDRO TREVIÑO BECERRA 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 
 
 
 
 
 
DR LUIS DELGADO REYES 
JEFE DE DIVISION DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
DR PABLO MIRANDA FRAGA 
DIRECTOR DE TESÍS 
 
 
 
 
 
DR JUAN GIRON MARQUEZ 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
FOLIO HJM-1205/06.02.21 
 
 
 
 
 
DEDICADA A: 
 
A MIS PADRES, QUE ME ENSEÑARON LA 
PERSEVERANCIA, LA RESPONSABILIDAD, 
EL AMOR AL PROJIMO Y SOBRE TODO: 
A NUNCA DARME POR VENCIDO. 
 
 
A AIVLE, MI AMIGA, COMPAÑERA Y 
CONFIDENTE, QUE SIEMPRE ME 
IMPULSO CON SU AMOR EN 
TIEMPOS DIFICILES. 
 
 
A MI MAESTRO DR. ROBERTO PEREZ 
GARCIA. A TRAVES DE SU SABIDURIA 
SIGUE FORJANDO MEDICOS DE EXCELENCIA 
POR LOS CAMINOS DE LA CIRUGIA GENERAL. 
A EL TODA MI ADMIRACION Y RESPETO 
 
 
 
AL DR. PABLO MIRANDA FRAGA, AL 
DR. SALOMON HERNANDEZ, AL DR. 
ONESIMO ZALDIVAR Y DR. JUAN 
GIRON MARQUEZ, GRANDES 
HUMANISTAS Y GRANDES 
MAESTROS. NO IMAGINO MI 
TRAYECTORIA SIN SU APOYO. 
 
 
A MIS COMPAÑEROS, EN ESPECIAL A 
ALEJANDRO, EDUARDO, JUAN MANUEL Y 
VANESSA APOYANDOME EN TODO 
 MOMENTO Y DEMOSTRANDOME 
SU AMISTAD A TODA PRUEBA. 
 
 
 
A MIS PACIENTES, DE LOS CUALES 
APRENDI, REI Y SUFRI A SU LADO. 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 Págs. 
1.- Marco Teórico 4 
1.1.- Anatomía 4 
1.2.- Fisiología 8 
1.3.- Cambios durante el embarazo 11 
1.4.- Introducción 12 
2.- Hipótesis 23 
2.1- Material y métodos 23 
2.2- Criterios de inclusión 24 
2.3- Criterios de eliminación 24 
2.4- Criterios de exclusión 24 
2.5- Variables 25 
3.- Resultados 25 
3.1-Grupo 1: Pacientes con colecistitis aguda sin ictericia 27 
3.2-Grupo 2: Pacientes con coledocolitiasis 31 
3.3-Grupo 3: Pacientes con Pancreatitis Aguda 36 
4.- Conclusiones 40 
5.- Bibliografía 45 
 
 
 
 
 
1.1 Marco Teórico. 
 
ANATOMIA 
 
 La vesícula biliar esta adherida a su fosa en la cara inferior del hígado 
por tejido conectivo y vasos, y se encuentra entre el lóbulo derecho y el 
izquierdo del mismo. Tiene entre 7 y 10 cm. de longitud, su fondo es de 2.5 a 3 
cm. de ancho, y su volumen llega a los 30 ml. Una vesícula con distensión 
moderada puede alojar entre 50 y 60 ml. de bilis, en distensión marcada puede 
contener hasta 300 ml. Se identifican en la misma 4 zonas: fondo, cuerpo, 
infundíbulo y cuello. El fondo de la vesícula comienza en el borde anterior del 
hígado, y se extiende hacia delante y hacia abajo. En general se apoya sobre 
el duodeno o el colon transverso. Se encuentra en contacto con la pared 
abdominal anterior, cerca del borde externo del recto anterior, pero presenta 
variaciones en cuanto a su posición en relación con la pared abdominal y el 
borde costal. El cuello termina en el conducto cístico. El cuello ocupa la zona 
mas profunda de la fosa vesicular y se encuentra en la porción libre del 
ligamento hepatoduodenal. El conducto cístico contiene los restos de la válvula 
espiral embrionaria o de Heister, y su musculatura forma un esfínter: Esfínter 
de Lutkens. Entre el cuerpo y el cuello se encuentra el infundíbulo. 
 
Fig. 1: Porciones del colédoco y se desembocadura en la segunda porción del duodeno 
La vesícula biliar esta formada por tres túnicas: una túnica mucosa 
plegada que presenta criptas glandulares, otra capa submucosa y la túnica 
muscular lisa con refuerzos circulares.2 El conducto hepático común esta 
formado por la unión de los conductos hepático derecho e izquierdo. Mide entre 
1 y 2.5 cm. de largo y un diámetro de cerca de 4 mm. Se dirige hacia abajo por 
la parte superior del ligamento hepatoduodenal, y se encuentra por delante de 
la vena porta y a la derecha de la arteria hepática, y se une con el conducto 
cístico para formar el conducto colédoco. El conducto cístico mide entre .5 y 4 
cm. de largo, comenzando en el cuello de la vesícula y corre en el ligamento 
hepatoduodenal uniéndose al conducto hepático común en un ángulo recto. El 
conducto colédoco mide cerca de 7.5 cm. de largo, su diámetro mide de 4 a 8 
mm. , pero cuando se obstruye puede dilatarse; se divide en cuatro porciones: 
la porción supraduodenal que se dirige hacia abajo y atrás del ligamento 
hepatoduodenal, frente al hiato de Winslow; la porción retroduodenal que cruza 
la cara dorsal de la parte superior de la porción fija del duodeno, oculta el borde 
inferior del triangulo interportocoledocal, porción pancreática donde el colédoco 
esta rodeado de tejido pancreático y la porción intramural se encuentra dentro 
de la pared del duodeno, en un trayecto de 2 cm. donde forma una papila en la 
mucosa duodenal. (1)
Las arterias de la vesícula biliar provienen de rama cística, rama de la 
arteria hepática. Esta nace de la arteria hepática derecha, pero puede provenir 
de la arteria hepática izquierda, la arteria hepática común, arteria 
gastroduodenal o mesentérica superior. El trayecto de la arteria cística ofrece 
muchas variaciones. Desde su origen este vaso cruza por detrás del conducto 
hepático común para alcanzar el cuello de la vesícula biliar donde se divide en 
una rama anterior y otra posterior, que irriga las correspondientes áreas 
vesiculares. Cuando nace de la arteria hepática derecha, sigue un curso 
paralelo a la vesícula, adyacente a la misma y por dentro del conducto cístico, 
aunque esta variación no es constante. 
La irrigación del sistema biliar extrahepático esta dada por las arterias 
gastroduodenal, retroduodenal y pancreaticoduodenal superior posterior, así 
como las arterias hepática derecha y cística. La irrigación es a través de las 
arterias longitudinales que corren a lo largo del colédoco en las posiciones de 
las 3 y 9 hrs., haciendo de la misma irrigación frágil a las agresiones externas. 
 
Fig. 2.-Relaciones anatómicas de la vesícula biliar. 
 Las venas císticas presentan dos vías de drenaje: una, proveniente de la 
pared vesicular yuxtahepática, atraviesa el lecho vesicular para llegar a la 
circulación venosa hepática (venas porta accesorias), y otra formada por dos 
venas císticas que van a la rama derecha de la vena porta a lo largo superior 
del triángulo de Calot, o bien a la arcada parabiliar. Las venas de la vía biliar 
principal son tributarias de la vena Porta. Esta red parabiliar es importante si se 
requiere de derivación en caso de trombosis portal.2 Los linfáticos drenan en 
los ganglios del cuello de la vesícula. 
 
Fig. 3.-Irrigación del hígado y las vías biliares. 
 Los nervios de la vesícula biliar son ramas del vago y delsimpático, que 
atraviesan el plexo celiaco. 
 La ampolla de Vater es una dilatación ubicada en la entrada duodenal de 
los conductos colédoco y pancreático. El conducto de Wirsung y el colédoco 
pueden ingresar al duodeno a través de aberturas separadas y en una papila 
común, o pueden comunicarse entre si antes de ingresar. El esfínter de Oddi 
representa una serie de capas musculares desarrolladas a nivel de la unión 
pancreaticobiliar. Esta estructura muscular controla la salida de las secreciones 
biliares y pancreáticas. Fue detallada en 1957 por Boyden. 
 Durante la colecistectomia se expone y diseca retirando hacia fuera el 
cuerpo y el cuello de la vesícula, exponiendo el triángulo de Calot, descrito 
originalmente en 1891, teniendo como limites el conducto cístico, conducto 
hepático común y la arteria cística. Actualmente se asigna como limite superior 
la cara inferior del hígado. Delante de este triángulo pasa la arteria cística. Por 
delante del cuello de la vesícula se encuentra el ganglio linfático cístico de 
Mascagni. 2 
 El llenado de la vesícula biliar se facilita por la contracción del esfínter, 
que mantiene una presión constante en el colédoco (10 a 15 mmHg). Los 
periodos de llenado se intercalan con breves lapsos de vaciamiento parcial 
(15% de su volumen total). Después de la comida, la vesícula biliar requiere de 
una respuesta motora coordinada de contracción de la misma y relajación del 
esfínter, dado principalmente por la hormona colecistoquinina, liberada de la 
mucosa duodenal; posterior a esto la vesícula biliar se vacía en un lapso de 30 
minutos 50 a 70% de su contenido.(3)
 
FISIOLOGIA 
 La vesícula recibe bilis del hígado, la concentra y la almacena, y luego la 
expulsa en respuesta a ciertos estímulos (comida). Entre la ingesta de 
alimentos la bilis ingresa a la vesícula como resultado del aumento de la 
resistencia en el esfínter de Oddi. La presión basal en el colédoco es de 5 a 10 
cm. de agua. Si la presión dentro del colédoco excede los 30 cm. de agua, el 
flujo biliar hepático se interrumpe. La bilis se concentra debido a la rápida 
extracción de agua, cloruro y bicarbonato de sodio. Esta rápida absorción de 
agua impide la acumulación de la misma dentro de la vesícula biliar. Los 
lípidos, sales biliares y colesterol se acumulan cerca de 10 veces dentro de la 
misma. El principal estimulante para la excreción es la colecistoquinina (CCK) 
liberada por el duodeno como respuesta de alimentos grasos, así como 
presencia de ácidos gástricos y proteínas. (4)
 El hígado segrega de 500 a 1500 ml. de bilis al día. El transporte de 
agua y solutos en los canalículos biliares está sujeto a dos principales 
procesos: Uno dependiente de las sales biliares, y el otro no dependiente de 
las mismas. El primero se relaciona con la velocidad de retorno de las sales 
biliares hacia el hígado así como de la síntesis hepática de esas sales. El agua 
y los solutos pequeños siguen el transporte activo de las sales biliares en los 
canalículos. 
 El hígado sintetiza a través del colesterol las principales sales biliares: 
quenodeoxicolatos (quenatos o quenodiol) y los colatos. Todas las sales 
biliares son luego conjugadas, sea con taurina o glicina. Algunas bacterias 
anaerobias hidrolizan estas dos sales biliares, formando ácidos biliares 
secundarios: Deoxicolico y litocolico. 
Los deoxicolatos son absorbidos en el intestino, transportados al hígado, 
conjugados y de nuevo secretados por la bilis. Los litocolatos se absorben en 
menor proporción. Son detoxificados por el hígado mediante su sulfatación y 
luego son conjugados. La forma sulfato es poco soluble y se elimina por las 
heces. Estas sales ayudan en la digestión y absorción de las grasas, y son 
reabsorbidas en el ileon distal para volver luego al hígado a través del sistema 
venoso portal. 
 La bilirrubina se forma como resultado de la destrucción de glóbulos 
rojos, transformándose primero en tres fracciones, grupo heme, hierro y 
globina. En general el hígado puede conjugar y excretar bilirrubina y 
manteniendo su valor por debajo de 1.5 mg/100 ml. 
 Los tres componentes sólidos importantes de la bilis que participan en la 
formación de cálculos son las sales biliares, los fosfolipidos (lecitina) y el 
colesterol. La alteración en la relación normal entre estos tres componentes 
puede determinar la saturación del colesterol y la formación de cálculos. Si el 
colesterol constituye más del 10% de esos tres componentes la bilis se satura. 
Las sales biliares son detergentes y tienen terminaciones tanto hidrofílicas 
como lipofílicas. Para formar una micela se necesitan de ocho a diez moléculas 
de sales biliares. Estas micelas son responsables de hacer soluble el colesterol 
en soluciones acuosas. Las terminaciones lipofílicas se orientan en el centro, 
en donde el colesterol se hace soluble, y las terminaciones hidrofílicas se 
orientan hacia la solución acuosa. La lecitina, que es un fosfolípido, aumenta la 
capacidad de contener colesterol de la micela. Estos tres componentes en 
solución acuosa son los responsables de formación de cálculos de colesterol. 
Si existen micelas suficientes para disolver todo el colesterol, esta solución se 
denomina no saturada (no litogénica), si está se encuentra saturada se forman 
precipitaciones de cristales de este material. En general para la formación de 
cálculos de colesterol se necesita una depleción de sales biliares o un aumento 
en el colesterol. En trastornos como la resección ileal hay una perdida 
significativa de estas sales, mientras que diversos factores contribuyen a la 
elevación del colesterol. Estos factores influyen el metabolismo y el pH. 
 Los ácidos biliares son moléculas anfipáticas que son producto del 
catabolismo enzimático del colesterol dentro del hepatocito, que está regulado 
dependiendo la ingesta de colesterol y la disponibilidad de los ácidos biliares. A 
través de la misma se excretan sustancias tóxicas como colesterol, bilirrubinas 
y xenobióticos. Durante su formación, la bilis presenta carga osmótica, por lo 
que se excreta agua y solutos hidrofilitos. Las sales biliares son los solutos 
predominantes, concentrados hasta 1000 veces dentro de la bilis, con la 
necesidad de un transporte activo contra este gradiente. Los elementos 
necesarios para la realización biliar son tomados en la membrana basolateral 
del hepatocito, la misma que se encuentra en contacto con el espacio de Disse 
(espacio perisinusoidal) y por consiguiente con la sangre sinusoidal, mediante 
un canal sodio-dependiente. La excreción canalicular es un proceso 
dependiente de ATP, mediado por transportadores que pertenecen a una 
familia de proteínas dobladoras de ATP (ABC). (5) 
 
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO 
 Los cambios fisiológicos ocurren en todos los órganos de la economía 
durante el embarazo, cursando con alteraciones en los valores de laboratorio, 
en especial aquellos asociados con la función hepática. El daño a las células 
hepáticas se traduce en elevación de la aminotransferasa (AST) y alanino 
aminotransferasa (ALT). Los niveles de albúmina sérica disminuyen durante el 
embarazo como respuesta al aumento del volumen materno de plasma de 
cerca de 50% de volumen circulante. Durante el embarazo el hígado 
experimenta cambios fisiológicos para satisfacer las necesidades del 
organismo. La fosfatasa alcalina aumenta gradualmente durante los primeros 
meses de embarazo, obteniendo su pico máximo de dos a cuatro veces los 
valores normales, así como un decremento en la albúmina sérica. También se 
puede presentar eritema palmar y telangiectasias en un 60% de las pacientes 
embarazadas, que desaparecen posterior al parto. Un aumento de la fosfatasa 
alcalina secundario a la producción por parte de la placenta y del feto es 
observado, por lo que su medición no es concluyente para diagnosticar 
colestasis durante el tercer trimestre deembarazo. La elevación de 
aminotransferasas o de glutamil transpeptidasa siempre es patológica y debe 
investigarse la causa, debido a que sus valores no se elevan durante el 
embarazo. (6,7)
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
El embarazo es uno de los estados clínicos que demanda mayor atención 
en cualquier hospital. A pesar de que la enfermedad hepática es rara durante el 
embarazo, su atención implica un problema serio para el gineco-obstetra y el 
cirujano. La colelitiasis es una patología que se presenta más frecuentemente 
dentro de la práctica quirúrgica habitual, sigue siendo más común en las 
mujeres. Las alteraciones propias del embarazo pueden desencadenar 
agudización de la enfermedad lo que puede condicionar una cirugía previa al 
término del embarazo. 
La función de la vesícula biliar esta alterada durante el embarazo debido a 
los efectos de la progesterona. Después del primer trimestre, la frecuencia 
mediante el cual la vesícula se vacía es más lenta. La saturación de colesterol 
biliar aumenta, y los niveles de ácido quenodesoxicolico disminuyen. Esto 
cambia la composición de la bilis, aumentando la formación de cristales de 
colesterol y aunado al vaciamiento incompleto de la vesícula, los cristales son 
retenidos y la formación de litos como consecuencia. (6)
Durante el embarazo las concentraciones séricas de muchas proteínas 
aumentan, incluyendo concentraciones elevadas de fibrinogeno, 
ceruloplasmina, transferrina así como corticoesteroides, hormonas tiroideas y 
vitamina D. (8,9)
El embarazo altera la función vesicular. Los estudios de ultrasonido que 
son realizados después de 14 semanas de gestación muestran el volumen de 
la vesícula biliar aumentado a casi lo doble de lo normal, así como disminución 
en el vaciamiento. Parece que el estrógeno y la progesterona hacen que estas 
contracciones sean menos efectivas, llevando a un volumen residual 
incrementado. Otras teorías discuten la mayor reserva de ácidos biliares en el 
embarazo, disminución de la circulación enterohepática, menor porcentaje de 
ácido quenodesoxicólico con mayor porcentaje de ácido cólico e incremento en 
la secreción de colesterol. Se ha observado que los triglicéridos aumentan 
hasta tres veces su valor normal durante el embarazo (8)
La incidencia de las enfermedades del tracto biliar durante el embarazo 
abarca desde .05% al 3% en los estados gestantes. A pesar de su rareza, 
representa la segunda causa que requiere cirugía durante la gestación de 
origen no ginecológico, realizándose colecistectomia en 8 de cada 10,000 
embarazos. (6,9) El embarazo predispone a la formación de litos debido a la 
disminución de la contractilidad de la vesícula biliar causado por los efectos del 
estrógeno, sin embargo también se piensa que las cifras elevadas de 
estrógeno durante el embarazo aumentan la litogenicidad de la bilis. La 
secreción de colesterol aumenta, y los niveles de acido quenodesoxicólico 
disminuyen con respecto a los niveles séricos de ácido cólico. Todas estas 
condiciones favorecen un ambiente adecuado para la formación de litos.(10) La 
litogénesis ocurre aproximadamente en el 3% de las pacientes embarazadas, 
sin embargo la mayoría de las pacientes permanecen asintomáticas. Los 
síntomas son similares a las de las pacientes no embarazadas, usualmente 
causados por la obstrucción intermitente del conducto cístico. Algunos de los 
síntomas incluyen nausea, vomito y anorexia, así como dolor en cuadrante 
abdominal superior derecho que usualmente es precipitada por los alimentos 
ricos en grasas. Es común que el dolor se irradie en hemicinturón hacia región 
infraescapular derecha. El cólico aparece de manera abrupta, con duración de 
15 minutos a varias horas. Los signos más importantes encontrados en las 
pacientes incluyen signo de Murphy (Interrupción brusca de la respiración al 
realizar presión sobre el hipocondrio derecho en el punto vesicular, con 
presencia de dolor) e hiperestesia con hiperbaralgesia en cuadrante abdominal 
superior derecho (6,11,18). La fosfatasa alcalina usualmente está elevada. La 
ictericia y transaminasas elevadas hacen sospechar en coledocolitiasis. La 
amilasa elevada indica pancreatitis aguda. Los diagnósticos diferenciales 
incluyen otras causas de dolor abdominal de tipo inflamatorio como apendicitis, 
pancreatitis, ulcera péptica, ruptura hepática espontánea, síndrome de HELLP 
y pielonefritis (9). 
La coledocolitiasis es rara durante el embarazo, sin embargo es una 
complicación seria que puede poner en peligro la vida de la paciente y del 
producto, evolucionando a una colangitis o a una pancreatitis con una 
mortalidad que varia de 15% y 60% respectivamente. (6) La CPRE con 
esfinterotomía endoscópica puede usarse para la extracción de los litos o la 
inserción de una prótesis. Las pacientes que tengan una adecuada extracción 
pueden retrasarse el tratamiento quirúrgico hasta el posparto. Aún hay 
controversia con respecto a si se debe realizar la colecistectomia durante el 
primer y tercer trimestre de embarazo. Se prefiere agotar el tratamiento médico 
antes de requerirse cirugía, y en caso de realizarse se debe realizar durante en 
segundo trimestre. Las guías recomendadas por la Society for American 
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons mencionan que se debe tener un control 
obstétrico preoperatorio, se debe retrasar la intervención en casos electivos 
hasta el segundo trimestre, se deben usar compresión neumática de 
extremidades inferiores debido a que el embarazo y el neumoperitoneo induce 
la hipercoagulabilidad, monitorizar al producto y a la madre, realizar protección 
mediante delantales de plomo si se contempla la realización de colangiografía 
transoperatoria, uso de técnica abierta en la colocación de aguja de Veres para 
la realización de neumoperitoneo, colocación en decúbito lateral izquierdo para 
evitar compresión del útero grávido de la vena cava inferior y minimizar el 
neumoperitoneo de 8 a 12 mmHg.(6,12,13)
El ultrasonido de cuadrante superior derecho debe realizarse cuando se 
sospecha de esta entidad. 
La eficacia de la endoscopía gastrointestinal en pacientes embarazadas aun 
no esta bien estudiada. El feto es particularmente sensible a la hipoxia materna 
e hipotensión, pudiendo llegar a la perdida del mismo. La sedación materna 
excesiva, con hipoventilación o hipotensión o bien la posición materna que 
pueda comprimir la vena cava inferior con el útero grávido puede desencadenar 
hipoxia fetal y muerte. Otros riesgos potenciales incluyen teratogénesis (por 
medicamentos o por radiación) y parto prematuro. La gran mayoría de los 
fármacos utilizados esta basado en estudios animales. (10) Los medicamentos 
que pueden ser usados durante el embarazo están catalogados por la US FDA 
Risk Classification Category (14), que se encuentra dividida en 6 incisos, 
dependiendo el riesgo de presentar efectos nocivos al feto, referido a 
continuación: 
 Categoría asignada por la FDA 
 A Medicamentos que no han demostrado 
riesgo al 
producto en gestación 
B Estudios en animales no muestran 
teratogénesis, pero no hay estudios en 
humanos. 
 C Estudios en animales han demostrado 
riesgo al 
producto, pero no hay estudios en 
humanos. 
D Estudios en humanos han demostrado 
riesgo en el producto, pero los 
beneficios potenciales a la madre son 
aceptables a pesar de los riesgos 
potenciales. 
 X La evidencia demuestra riesgo en el 
producto en 
Gestación, y el riesgo claramente 
sobrepasa 
el beneficio potencial. 
N.A. Clasificación de riesgo no disponible. 
Usualmente significa que la FDA 
aprobó el fármaco previo a la 
clasificación A-D. 
Los fármacos que se pueden administrar durante los procedimientos 
endoscópicos son la meperidina (categoría B), Naloxona (categoría B) usado 
para contrarrestar los efectos opiáceos como la depresión respiratoria y la 
hipotensión, Propofol (CategoríaB) aunque no se ha estudiado la seguridad en 
el primer trimestre, Glucágon (categoría B), anestésicos tópicos como la 
lidocaina (categoría B) usada para evitar el reflejo nauseoso no han 
demostrado daño a los fetos durante el primer trimestre. Los anestésicos 
teratogénicos que se definen como daño potencial al cromosoma y 
carcinogénesis en el feto, prácticamente son mínimos. Los estudios realizados 
de estos efectos en el feto han concluido que la morbilidad resulta de la 
enfermedad, no del agente anestésico. La gran mayoría de los agentes se 
encuentran en categoría C, sin embargo no se ha probado que sean causa de 
malformaciones en el producto. (4,10,13)
La colangiopancreatografia endoscópica solo debe ser usada cuando se va 
a realizar una intervención terapéutica. La seguridad del uso de radiación en la 
CPRE se ha derivado de series pequeñas y reportes de caso. La radiación 
ionizante es medida en unidades especiales Rad (dosis de radiación absorbida, 
por sus siglas en inglés) y las unidades internacionales Gray, y Sievert (1 rad 
equivale a 1 rem, este equivale a .01 Gray que a su vez equivale a .01 Sievert). 
Una persona recibe cerca de 360 mrem anualmente de radiación, procedentes 
del medio ambiente, como la radiación cósmica, que está relacionada con la 
altura: sobre el nivel del mar se pueden recibir hasta 35 mrem/año; alrededor 
de los 2,000 metros sobre el nivel del mar se reciben 100 mrem/año, en las 
zonas de 5,000 metros, 300 mrem/año, y en viajes aéreos transatlanticos se 
reciben 2 mrems. Otra fuente de radiación ambiental externa al cuerpo es el 
conjunto de elementos radioactivos en minerales. Los emisores más 
importantes son el uranio, el torio y el potasio(40K) que se encuentran 
distribuidos en toda la corteza terrestre, con una exposición que varia de estos 
minerales de 30 a 100 mrem/año. Un dato interesante es que las paredes de 
concreto o de tabique emiten el doble de radiación que las de madera. 
El alimento que se ingiere contiene sustancias radioactivas en pequeñas 
cantidades, construyendo una dosis interna variable según el régimen de 
alimentación, la edad y la capacidad de eliminar sustancias, por lo que 
representa alrededor del 20% de la dosis ambiental. Un fumador que consume 
una cajetilla y media al día recibe en los pulmones 8,000 mrem/año, esto 
debido al polonio que contiene el tabaco. Sesenta mrem provienen de fuentes 
creadas por el hombre, debido a los usos médicos de la radiación. La radiación 
fetal puede tener consecuencias sobre el mismo, traducidas en anormalidades 
en el desarrollo, por lo que no es recomendable que se exponga al producto a 
más de 100 mrem durante el primer trimestre. Diversos estudios han 
demostrado que la CPRE es efectivo para el tratamiento de las enfermedades 
de la vía biliar en el embarazo, sin embargo aún se tiene la desventaja de las 
consecuencias en el producto, que pueden variar desde el retraso en el 
crecimiento, microcefalia, óbito, y cáncer a temprana edad. Los efectos 
adversos más notables se han observado durante el periodo de proliferación 
celular rápida, que va de la primera semana hasta la 25. Las consecuencias de 
la radiación ionizante se han estudiado en animales de experimentación y en 
las victimas de las bombas nucleares en Hiroshima y Nagasaki, observando 
que las alteraciones durante la implantación del óvulo ya fecundado se pueden 
presentar con exposiciones de 50 a 100 mrem, mientras que durante la 
semana 8ª a la 15va, periodo en la cual ocurre la organogénesis, es la más 
sensible a la radiación, y durante toda la gestación la dosis máxima permisible 
es de 500 mrem. Durante las semanas 2 y 3, las células blancas aún no están 
especializadas, por lo que la radiación en ésta etapa causaría falla en la 
implantación y muerte indetectable del embrión. Semanas posteriores 
causarían daño al órgano que se esté desarrollando: durante la semana 8 a la 
25 se observaría daño al sistema nervioso central (decremento en el IQ o 
retraso mental severo). Entre la semana 16 hasta el nacimiento, los efectos 
provocados por la radiación además del cáncer son poco factibles, a menos 
que el bebe reciba una dosis extremadamente grande de radiación; después de 
la semana 26 la sensibilidad del bebe en gestación es parecida a la de un 
recién nacido, es decir, que no presentara defectos del nacimiento, 
incrementando de manera leve el riesgo de desarrollar cáncer durante su vida. 
Las recomendaciones a la exposición de radiación durante el embarazo son las 
siguientes: (American Collage of Radiology): “Un procedimiento único no emite 
radiación suficiente que pueda interferir en el bienestar del embrión y feto”, 
(Nacional Council on Radiation Protection) “El riesgo fetal es considerado 
mínimo a 5 rads o menos en comparación con otros riesgos del embarazo, y el 
riesgo de malformaciones aumenta significativamente con dosis mayores a 15 
rads”, (Internacional Commission on Radiological Protection), ”Las dosis 
prenatales de un estudio diagnóstico con adecuada técnica no presenta un 
riesgo mayor de muerte prenatal, malformaciones, o daño al desarrollo mental. 
Dosis mayores que involucran procedimientos terapéuticos, pueden dañar 
seriamente al feto”. (13) Para la realización de diversos estudios, las dosis son 
como se muestra a continuación: 
Estudio dosis (rads) 
Serie espinal completa 37 
Radiografía de tórax <.001 
Serie abdominal .245 
Radiografía de pelvis .04 
Mamografía .01 
TAC cráneo <.05 
TAC tórax .01-.2 
TAC abdomen .8-3 
TAC pelvis 2.5-7.9 
 
Con respecto a la resonancia magnética, los expertos aconsejan que no 
se use durante el primer trimestre, aunque no se cuenta con datos que apoyen 
lo anterior. El estudio realizado con Resonancia Magnética no emite radiación, 
sin embargo puede emitir ondas de radio dentro del campo magnético al 
paciente, por lo que la etiología de la teratogenicidad debe ser diferente que la 
radiación. El American Collage of Radiology menciona que toda paciente puede 
someterse a estudio de resonancia magnética siempre y cuando: 1.-Se hable 
de los posibles riesgos del estudio, 2.-El estudio sea indispensable y no se 
pueda esperar al nacimiento y 3.- La información no se pueda obtener con 
estudios diagnósticos no ionizantes, por ejemplo, ultrasonografia. (4,13)
 En manos expertas, con una protección adecuada, con ayuda de 
radiólogos y técnicas especiales para minimizar el tiempo de fluoroscopia, se 
puede decir que la colangiopancreatografia endoscópica retrograda es segura 
tanto para la madre como para el producto. Otra serie de casos han 
demostrado una exposición promedio de 4 minutos para el producto, usando 
protección abdominal con una exposición de 310 mrads. Actualmente algunos 
investigadores usan una canalización directa de la vía biliar con esfinterotomia 
y aspiración biliar antes de realizar la radiación para verificar su adecuada 
canalización, así como el uso de grabaciones del procedimiento, que se 
realizan para capturar las imágenes radiológicas para posterior estudio. 
Simmons D.C. et al realizaron un estudio en el cual se incluía a 6 pacientes a 
las cuales se realizó canalización del conducto biliar, usando únicamente 
control videoendoscópico, aspiración de liquido biliar con la finalidad de 
confirmar la localización del catéter procediendo al barrido con canastilla y 
esfinterotomia sin el uso de radiación, obteniéndose resultados prometedores. 
En caso de requerirse la localización del catéter, podría realizarse el rastreo del 
mismo por ultrasonografia. Siempre debe apoyarse en el gineco-obstetra para 
la realización de CPRE, así como dosimetría durante el estudio. (15)
La pancreatitis biliar, colangitis o bien coledocolitiasis son las principales 
indicaciones del procedimiento, y pueden traer como consecuencia pérdida del 
producto si no son tratadasde manera adecuada. Muchos estudios han 
comprobado la seguridad de este estudio en el embarazo, donde se debe 
proteger al feto de la radiación ionizante. Los protectores de plomo deben ser 
colocados debajo de la pelvis y abdomen inferior. Se debe considerar medir la 
cantidad de radiación en el útero. Se deben usar disparos breves del 
fluoroscopio para confirmar la posición de la cánula y para observar cálculos en 
el colédoco. Solo deben realizar este procedimiento endoscopistas 
experimentados. Se debe tomar en cuenta que el líquido amniótico puede 
conducir la electricidad a través del feto, por lo que la placa del 
electrocoagulador debe colocarse de tal forma que el útero se encuentre fuera 
del área comprendida entre el coagulador y el conector de tierra. (4)
Posterior al diagnóstico de colecistitis aguda, esta debe ser tratada de 
manera sintomática durante la gestación. El ultrasonido de la vesícula biliar 
debe ayudar en la evaluación y el diagnóstico de estos pacientes. 
 El primer paso es la realización de hidratación intravenosa, 
antiespasmodicos, analgésicos, succión nasogástrica y antibióticos. Los 
estados asociados con el embarazo, como la hipertensión y la hiperglicemia 
deben corregirse antes de la cirugía. La monitorización fetal debe realizarse 
con apoyo del médico gineco-obstetra. El uso de tocoliticos (como los 
agonistas β-adrenergicos: Ritodrina, terbutalina e isoxsuprina, fármacos que 
suprimen la transmisión nerviosa al músculo liso como el Sulfato de magnesio, 
fármacos que inhiben las prostaglandinas como la indometacina y fármacos 
bloqueadores de canales de calcio como la nifedipina) depende de la patología 
de base. No se recomienda el uso profiláctico de los mismos. (6) 
 La cirugía laparoscópica puede realizarse durante el embarazo con 
disminución de la morbilidad, contraindicada durante el tercer trimestre por la 
presencia del útero gestante que se encuentra ocupando gran parte de la 
cavidad abdominal, aumentando el riesgo de lesiones al mismo. Históricamente 
las operaciones abdominales que se realizan con anestesia general aumentan 
el riesgo de aborto o parto prematuro, que es menor durante el segundo 
trimestre, por lo que los procedimientos deben posponerse hasta el mismo. Por 
reportes en la literatura se sabe que la teratogenicidad derivada de 
procedimientos gastrointestinales (entre los mas comunes: traumatismos, 
litiasis vesicular y apendicitis) son mínimos. (6,9)
 La pancreatitis aguda durante el embarazo es una entidad rara, que se 
presenta usualmente durante el tercer trimestre, con una morbimortalidad 
actual baja, que puede complicar el estado gestacional produciendo óbito o 
aborto, así como mortalidad materna. No se ha comprobado que el embarazo 
tenga un efecto directo al páncreas, en contraste con la litiasis vesicular, pero si 
esta se presenta es usualmente causada por litiasis vesicular en la mayoría de 
los casos. El dolor puede presentarse en región epigástrica, irradiación en 
hemicinturón acompañado de hiperamilasemia. Cuando se presenta 
pancreatitis complicada o se sospecha, se debe realizar Tomografía axial 
computarizada. No se debe realizar la misma en pacientes no complicados. 
Aun no hay consenso general del tratamiento ideal, optando algunos autores 
por el tratamiento medico conservador, y otros por tratamiento quirúrgico, pero 
lo que se ha comprobado es una disminución importante el la mortalidad 
materna con el manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (6,8)
 Cuando nos enfrentamos con una paciente con enfermedad del tracto 
biliar, se debe considerar el tratamiento medico y quirúrgico. Existe un 
consenso general que la cirugía está indicada en la ictericia de origen 
obstructivo, colecistitis aguda refractaria a manejo médico, pancreatitis biliar o 
peritonitis (16). El manejo apropiado de la enfermedad biliar durante el embarazo 
sigue siendo controversial. Algunos autores optan por evadir el tratamiento 
quirúrgico, sin embargo estudios más recientes están a favor de un tratamiento 
agresivo. El tratamiento inicial de la enfermedad biliar inicial es discontinuar la 
ingesta de alimentos, reemplazo de líquidos intravenosos, analgésicos y 
antibióticos en caso de presentarse datos de infección, donde las 
cefalosporinas (como la cefalozina) tienen un amplio espectro y son seguros 
durante el embarazo. Los pacientes que no responden al tratamiento médico 
deben someterse a tratamiento quirúrgico. Si se requiere de realización de 
colecistectomía en el tercer trimestre del embarazo, el tratamiento más 
prudente es la realización de cirugía abierta. La técnica mediante laparoscopía 
puede utilizarse sin peligro durante los dos primeros trimestres, sin embargo la 
insuflación y la colocación de puertos puede resultar peligrosa ante un útero 
gestante, principalmente después de la semana 26, en los cuales el tamaño del 
útero interfiere en la vista laparoscópica, por lo que la cirugía abierta está 
indicada. La paciente debe ser advertida acerca de la perdida del producto 
posterior al procedimiento anestésico o quirúrgico, aunque se ha reportado que 
el uso de técnicas modernas de cirugía y anestesiología han disminuido el 
riesgo de fallecimiento materno, y no ha demostrado realmente que aumente el 
riesgo de un aborto, ni incrementan el riesgo de malformaciones en el producto, 
por lo que si es necesario se debe realizar el tratamiento quirúrgico de 
urgencia, y por ultimo se ha observado que el trabajo de parto en los 
embarazos en los cuales se realizó el tratamiento quirúrgico se presentan de 
igual manera que en la población general. (6,9,16,17)
 
HIPOTESIS 
 
El tratamiento médico-quirúrgico de pacientes embarazadas con 
enfermedad aguda biliar es seguro para la madre y para el producto, 
independientemente del estado y edad gestacional, y la CPRE no alberga daño 
al producto en el último trimestre de embarazo. 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
 
Se trata de un estudio de tipo longitudinal, retrospectivo, transversal, no 
experimental, clínico y replicativo, en donde se revisaron todos los expedientes 
de los pacientes con diagnóstico confirmado por ultrasonografia, pruebas de 
laboratorio y cuadro clínico de colecistitis crónica litiasica agudizada, 
coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis de origen biliar, siendo estos pacientes 
hospitalizados el servicio de Cirugía General del Hospital Juárez de México 
durante el periodo del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre del 2005, a las 
cuales se les evaluaron las características epidemiológicas, clínicas, de 
tratamiento y de su evolución , así como estudios radiológicos diagnósticos 
necesarios antes del tratamiento quirúrgico para su correcta solución. 
Todas las pacientes fueron tratadas en forma médica o quirúrgica 
dependiendo del tipo de complicación, con vigilancia de su evolución en el área 
de consulta externa, siendo esta vigilancia de manera clínica debido a que no 
son necesarios estudios paraclínicos confirmatorios posteriores para 
determinar la adecuada evolución de los mismos. 
 
CRITERIOS DE INCLUSION. 
- Enfermos de sexo femenino 
- Mayores de 15 años y menores de 45 años. 
- Estudio imagenológico de soporte para el diagnóstico de enfermedad de 
las vías biliares 
- Periodo de gestación, sea cual fuere la edad gestacional. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION 
- Expedientes de pacientes no presentes en archivo al momento de la 
revisión de datos para la presentación de resultados 
- Expedientes incompletos 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION 
- Pacientes menores de 15 años y mayores de 45 años 
- Sin métodos de diagnóstico imagenológico que soporten el diagnóstico 
de enfermedad de la vía biliar 
- Diagnóstico de enfermedad de vías biliares no embarazada 
 
VARIABLES. 
- Cualitativas: Género, sitio anatómico de la lesión, tipo de lesión 
específica, estudios radiológicos diagnósticos, tipo de tratamiento, 
evolución- Cuantitativas: edad, número de pacientes por año, número total de 
pacientes, tiempo de evolución de la patología. 
 
 
RESULTADOS. 
 
 
 Durante el periodo comprendido entre enero del 2000 a diciembre del 
2005, se revisaron los censos del servicio de Cirugía General del Hospital 
Juárez de México, encontrando 30 expedientes correspondientes a pacientes 
que se encontraban embarazadas al momento de presentar enfermedad biliar 
aguda, de los cuales únicamente 24 expedientes se encontraban con ficha de 
identificación completa, exámenes de laboratorio y gabinete diagnósticos y 
recibieron tratamiento en nuestro servicio, presentando edades que variaban 
de 17 a 40 años, con un promedio de edad del 27 años, cursando embarazo al 
momento de su hospitalización con un promedio de 24 semanas de gestación. 
Se dividieron en tres grupos: pacientes que presentaban colecistitis aguda, 
pacientes que presentaron síndrome ictérico de origen biliar, cuantificándose 
13 pacientes con colecistitis crónica litiasica agudizada (54%), 7 pacientes que 
presentaban coledocolitiasis (30%) y 4 pacientes con pancreatitis aguda 
(16.4%) (Fig. 4) tomándose como criterios de inclusión datos clínicos referidos 
en el expediente, así como sustento con aumento de la amilasa sérica. 
Pacientes
Colecistitis 
aguda, 54%
Sindrome 
icterico, 30%
Pancreatitis 
aguda, 16%
 
Fig. 4: División de los pacientes de acuerdo a su patología 
 
 Los estudios de laboratorio mostraron una leucocitosis importante 
(>15,000 leucocitos/ml.) en 4 pacientes, no presentando ictericia, coluria, acolia 
o triada de Charcot o pentada de Reynolds; en veinte pacientes se encontraron 
leucocitos menores de 15,000, considerado como valores normales por el 
estado de gestación. 
 El síntoma predominante fue el dolor tipo cólico ubicado en hipocondrio 
derecho, posterior a la ingesta de alimentos colecistoquineticos, refiriéndose no 
ser el primer episodio de dolor sino haber presentado el mismo días o meses 
previos al internamiento actual en las 24 pacientes, acompañándose de nausea 
y vomito en veinte; ictericia, coluria y acolia en siete, y febricula en una 
paciente, tal como lo demuestra la tabla numero 1. 
Tabla 1: Sintomatología más 
frecuente 
 
signo/síntoma 
numero de 
pacientes 
 
Dolor 
postprandial 24 
Vomito 20 
Nausea 20 
Ictericia 8 
Coluria 8 
Acolia 8 
Signo de 
Murphy 6 
Taquicardia 3 
Taquipnea 2 
Diarrea 1 
Fiebre 1 
Tabla 1: Sintomatología más frecuente referida por los pacientes. 
 
GRUPO 1: PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA SIN 
ICTERICIA 
Se registraron trece pacientes del primer grupo (pacientes con 
colecistitis aguda sin ictericia), la edad promedio al momento de presentación 
del cuadro agudo fue de 27 años, cursando un rango de semanas de gestación 
que varío desde las 11 SDG hasta las 30 SDG (promedio 25.06 SDG) (Fig. 5). 
 
Fig. 5: edad gestacional de las pacientes con colecistitis crónica litiasica 
Edad Gestacional
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
40 
Semanas 
 
En la figura número 6 se observa los valores de leucocitos al momento 
de su ingreso. Dos pacientes tuvieron valores leucocitarios por arriba de 15,000 
leucocitos/mm3 (tabla 3), únicamente refiriendo dolor postprandial inmediato, 
comenzando la sintomatología 90 días y tres meses previos a su ingreso, con 
exacerbaciones y remisiones, no refiriendo fiebre ni otro dato que hiciera 
sospechar de complicaciones, tratada con antibioticoterapia (cefalotina y 
ampicilina, respectivamente) remitiendo la sintomatología, con disminución 
gradual de leucocitos (10,310 y 11,400) sin actividad uterina, y posteriormente 
dados de alta. Sus exámenes de laboratorio eran normales, sin aumento de 
bilirrubinas. 
Del concentrado de los trece pacientes sin datos de ictericia, en ocho 
pacientes no se realizó tratamiento quirúrgico de urgencia. Presentaban edad 
materna que variaban desde los 19 años hasta 38 años, cursando con un 
promedio de 24 semanas de gestación. Ninguna presentaba datos de irritación 
peritoneal a la exploración física, por lo que se ingresaron a piso de Cirugía 
general, y se indicó ayuno en el 100% de las pacientes, se colocó sonda 
nasogástrica a cinco pacientes (62%) remitiéndo la sintomatología en cuatro 
pacientes, operándose una paciente. Se indicó butilhioscina en seis (46.15%), 
cefalotina en dos (15%), indometacina en supositorios como inhibidor de 
trabajo de parto en dos pacientes (15.3%), metamizol en una paciente (7.5%), 
remitiendo la sintomatología en un promedio de 4 días, y dándose de alta 
posteriormente sin referir los expedientes nuevas agudizaciones del cuadro. En 
las pacientes que se aplicaron medidas médicas conservadoras sin la 
colocación de sonda nasogástrica (8 pacientes) remitió la sintomatología en 
siete, durando su estancia intrahospitalaria de 3 a 5 días, con un promedio de 
hospitalización de 3 días por paciente. 
Se realizó tratamiento quirúrgico en cinco pacientes, dos durante su 
estancia intrahospitalaria debido a la persistencia de la sintomatología 
(cursando con 24.4 y 19.5 semanas de gestación), y las otras tres pacientes en 
el puerperio inmediato. El tiempo entre el ingreso a piso de cirugía general y la 
resolución quirúrgica fue de 24 horas. Se reporta en hojas quirúrgicas en una 
paciente múltiples adherencias de colon a vesícula, colon a hígado y epiplón 
emplastronado, colédoco 5 mm vesícula distendida de 3x5x7 cm. 
(hidrocoloecisto) con litos en su interior con múltiples adherencias, cistico de 3 
mm. . En una paciente se encuentran múltiples adherencias con vesícula biliar 
intrahepática con dimensiones de 16x9x7 cm., a tensión, con 2 litos en su 
interior. No se realizó colangiografia transoperatoria en ninguna de los 
procedimientos, ni se exploró vía biliar y no se dejó sonda en T. No se reportan 
alteraciones durante el trans ni post quirúrgico. El anestésico usado fue 
midazolam con bupivacaina. Los dos partos fueron atendidos posteriormente 
en la unidad de Gineco-obstetricia de nuestro hospital, sin incidentes ni 
complicaciones (ver tabla 2). 
 
Capurro 40.3 38 
APGAR 8-9 8-9 
PESO 3040 mg. 2830 mg. 
Malformaciones Ninguna Ninguna 
Lapso entre el 
tratamiento 
quirúrgico y el 
parto 
12 semanas 16 semanas 
Tabla 2: Parámetros de los recién nacido de las pacientes sometidas a tratamiento 
quirúrgico. 
 
 
Leucocitos
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
1 2 3 4 5 6 7 8
Paciente 
le
uc
oc
ito
s 
po
r m
m
3
 
Figura 6: valores leucocitarios de las pacientes con tratamiento medico conservador. 
Hb 13 13.7
Hto 38 28
Plaquetas 344,00 240,000
Leucocitos 17,700 24,190
TGO 42 23
TGP 25 17
Amilasa 53 41
GGT 89 50
Tp 29 13.3
Tpt 13 29
BT 1.25 1.7
BD 0.81 0.6
Glucosa 83 93
Urea 16 18
Creatinina 0.6 0.7
Sodio 139 133
Potasio 4 3.4
LDH 237 350
 Tabla 3: Valores de laboratorio de dos pacientes que cursaron con leucocitosis. 
 
 Se tienen registrados tres pacientes operadas posteriores al parto 
(23%), refiriendo en el dictado quirúrgico: 
Paciente 1: Vesícula biliar de dimensiones de 10x5 cm. Con microlitiasis. 
Conducto cístico de 3 mm. y conducto colédoco 9 mm., realizándose 
colecistectomia abierta, sin exploración de vía biliar; Paciente 2: Vesícula biliar 
de 12x4x4 cm., con 2 litos en su interior, conducto cístico 4 mm, conducto 
colédoco 7 mm, y Paciente 3: Vesícula biliar de 12 cm., con conducto colédoco 
de 5 mm. obtenida mediante colecistectomia laparoscópica, no se reportan 
incidentes ni complicaciones durante el trans ni posquirúrgico. 
 
GRUPO 2: PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS 
Siete pacientes (29%) presentaron datos de coledocolitiasis (ictericia, 
coluria y acolia) y reporte por estudio de ultrasonografia con dilatación del 
conducto colédoco mayor de 8 mm., cuyos resultados se encuentran en la 
grafica numero 7; cinco pacientes se encontraban en el segundo trimestre de 
embarazo, y dos en el tercer trimestre (Grafica8) 
Diametro de coledoco
11
17
23
8
12
15
7
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7
Paciente
D
ia
m
et
ro
 (e
n 
m
m
)
 
Grafica 7: llama la atención el paciente número 4 y la paciente numero 7, cuyo 
ultrasonido reporto colédoco de 8 y 7 mm respectivamente, con ictericia corroborada 
clínicamente y por exámenes de laboratorio. 
 
Estado gestacional
31.4
26
31.5
18
22
26
28
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7
Paciente
Se
m
an
as
 d
e 
ge
st
ac
io
n
8
 
Grafica 8: Relación entre las pacientes con coledocolitiasis y trimestre gestacional 
 Los valores de bilirrubinas variaron en las cifras, siendo los valores de la 
bilirrubina directa de 2.9 mg/dl hasta 12.76 mg/dl, con un promedio de 7.59 
mg/dl de bilirrubina directa en los siete pacientes, y representados en la grafica 
9. 
RELACION BILIRRUBINAS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3 4 5 6 7
PACIENTE
VA
LO
R
 T
O
TA
L
bilirrubina indirecta
bilirrubina directa
 
Grafica 9: valores de bilirrubinas en las siete pacientes. 
 
Las siete pacientes fueron tratadas en principio con manejo médico 
conservador mediante ayuno, a cuatro pacientes se les colocó sonda 
nasogástrica así como con medicamentos (paciente 3,4,6 y 7), con hidralazina 
(paciente 3), indometacina (paciente 4), meropenem, ceftriaxona, metronidazol 
(paciente 6) por preeclampsia o datos de colangitis. Se sometieron a 
tratamiento mediante colangiopancreatografia endoscópica dos pacientes, 
operándose posteriormente una por presencia de litiasis gigante y salida de 
material purulento a través del colédoco, comentando el caso posteriormente; 
se solicita tratamiento quirúrgico de urgencia en seis pacientes, una de ellas 
posterior a la CPRE(ver párrafo anterior) y otra no operándose debido a que 
solicita alta voluntaria. Se revisaron los dictados quirúrgicos, comentando los 
siguientes hallazgos: 
Paciente 1.- Se realizó incisión tipo Kocher con vesícula biliar midiendo 
10x3x2 cm con litos palpables, conducto colédoco 2 cm, conducto cistico .5 mm 
, se realizó colecistectomía y exploración de vías biliares, encontrándose bilis 
oscura, espesa y purulenta, se realiza turbulencia sin obtener litos, se introdujo 
cateter Fogarti con paso completo hacia duodeno y ambos conductos 
hepáticos. Se realiza coledocorrafia y se colocó sonda en T; se realizó 
colangiografia trans sonda con buen paso hacia duodeno, se coloca drenaje 
Penrose y cierre de herida quirúrgica. 
Paciente 2.-Durante su estancia intrahospitalaria presentó preeclampsia 
leve al quinto día de internamiento, por lo que se decide cesárea de urgencia, 
posteriormente es intervenida al décimo día de estancia intrahospitalaria previo 
control de tensión arterial, reportando como hallazgos quirúrgicos posterior a 
incisión tipo Kocher vesícula biliar de 7x6 cm, con abundantes litos en su 
interior, conducto cístico 10 mm, colédoco 20 mm, con múltiples litos en el 
interior del mismo y material purulento, realizando exploración de vías biliares 
con extracción de litos y adecuado paso de dilatadores de Bakes a duodeno, 
colocando posteriormente sonda en T. 
Paciente 3.- Se realizó incisión tipo Kocher se encontró vesícula biliar de 
6x2cm con múltiples litos en su interior, conducto cístico de .2 cm, conducto 
colédoco 9 mm, con 2 litos en su interior de aproximadamente .5 cm. Se realizó 
exploración de vías biliares con adecuado paso de catéter Fogarty, por lo que 
se realizó coledocorrafia y colocación de sonda en T. 
Paciente 4.- Mediante incisión tipo Kocher se encontró vesícula biliar 
escleroatrófica con mediciones de 4x3x3 cm con múltiples adherencias a 
epiplón, colon transverso y colédoco, encontrando el mismo dilatado de 25mm. 
Se realiza coledocotomía longitudinal y como hallazgo 3 litos en el mismo, el 
mayor 7 mm y material purulento fetido, (aproximadamente 80 ml), se realizó 
maniobra de turbulencia y extracción de litos, se colocando sonda en T 16 fr y 
se da por terminado acto quirúrgico. 
Paciente 5.- Paciente que se realizó de primera intención 
colangiopancreatografia endoscópica, y posteriormente colecistectomía abierta. 
Se comentara en el inciso correspondiente. 
Posteriormente cuatro de las cinco pacientes tuvieron evolución clínica 
adecuada, tolerando dieta normal y control en consulta externa de Cirugía 
general y Gineco-obstetricia, con embarazo normoevolutivo y con parto 
eutocico. 
Se solicitó estudio mediante colangiopancreatografia endoscópica en 
cinco de las siete pacientes, realizándose únicamente en dos casos debido a 
cuestiones técnicas (descompostura del aparato en dos casos) y bradicardia 
fetal en un caso. 
Se reportó en los dos estudios realizados 1.-papila sin salida de bilis, se 
canuló selectivamente vía biliar extrahepática observándose conducto colédoco 
con diámetro de 8 mm y lito en su tercio medio, realizándose esfinterotomia 10 
mm, y extracción de lito 2.-Papila mayor con salida abundante de liquido 
purulento, conducto colédoco 32 mm y lito gigante de 25 mm de diámetro en 
colédoco medio, vía biliar intrahepática dilatada. No se opacificó vesícula biliar. 
Debido a que los tiempos de coagulación se encuentran alargados no se 
realizaron maniobras de extracción del cálculo. Se realiza colocación de 
prótesis biliar 10 fr. De 15 cm. Durante el procedimiento se cubrió al paciente 
con mandil de plomo. No se presentó sufrimiento fetal. Se decide tratamiento 
quirúrgico debido a la imposibilidad de extracción del lito en la segunda 
paciente y salida de material purulento al canalizar selectivamente la vía biliar, 
encontrándose 1.-Plastrón importante de vesícula biliar, con adherencias laxas 
y firmes de epiplón a lecho vesicular, involucrando al duodeno, se realiza 
disección roma, encontrando fondo de vesícula biliar y se decide apertura de 
fondo para extracción de litos, encontrándose múltiples fragmentos de 5 mm. 
hasta 1 cm., se localiza colédoco, explorando la vía biliar y se encuentra un lito 
de 1 cm., el cual es extraído. Al incidir se obtuvo material purulento. Se coloco 
sonda en T y se realizó coledocorrafía. Se observó lesión incidental de 
duodeno, realizándose cierre primario del mismo. Su evolución fue insidiosa, 
presentando posteriormente a las 48 horas trabajo de parto, realizado sin 
incidentes ni complicaciones, obteniendo producto único vivo de 37 semanas 
de gestación por escala de Capurro, con un APGAR de 8/9, 2,560 mg. 
Posteriormente la paciente fue remitiendo en su sintomatología, tolerando dieta 
normal y dada de alta con posterior realización de colangiografia trans sonda 
en T y posterior extracción de la misma. 
 
 
GRUPO 3: PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA 
Se encontraron cuatro pacientes que presentaban datos de pancreatitis 
aguda, con valores de amilasa mayores a 4 veces los valores normales de 
laboratorio, así como signos clínicos que sustentaban el diagnóstico. Dos 
pacientes presentaron ictericia clínica, con coluria, acolia, nausea y vomito, y 
corroborados mediante bilirrubinas en sangre. Los valores de amilasa y 
bilirrubinas están reportados en la s graficas No 10 y 11. 
Amilasa serica
1381
2535
977
3054
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1 2 3 4
Paciente
u/
l
 
Grafica 10: amilasa serica y bilirrubina 
Valores de bilirrubina
1.4 1.4 0.6 0.1
3.2
5.4
0.7
0.20
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4
paciente
U
/l BD
BI
 
Grafica 11: bilirrubinas séricas 
Se encontraron dos pacientes que presentaban síndrome ictérico más 
pancreatitis, con edades de 33 y 26 años respectivamente, cursando con 20 y 
29 semanas de gestación. La primer paciente Ingreso con un APACHE II de 5 
puntos que posteriormente disminuye a 3 puntos y Ranson de 1 punto al 
ingreso y de 0 puntos a las 48 hrs, realizándose en medio privado días previos 
a su ingreso colecistectomia, y con inicio de dolor abdominal ictericia, coluria y 
acolia, con fiebre de 38 grados y valores de amilasa de1381 u/l, tratada 
mediante ayuno, antibiótico y se realizó colangiografia endoscópica nueve días 
posterior al ingreso y una vez remitido el cuadro, reportándose colédoco 12 
mm. diámetro sin litos en su interior. Se realizó esfinterotomia 15mm longitud y 
no se extraen litos ni fragmentos. Colédoco fibroso, como impresión 
diagnostica probable fibrosis de esfínter de Oddi sin evidencia de 
coledocolitiasis, gastritis erosiva de cuerpo y antro, dándose de alta a los 20 
días sin incidentes ni complicaciones. La segunda paciente acude a urgencias 
por presentar dolor abdominal tipo cólico, acompañado de nausea de contenido 
gastroalimentario, realizándose exámenes de laboratorio, encontrándose 
amilasa sérica con valor de 2535 u/l, con un Ranson total de 1 punto con 
APACHE II de 1 punto disminuyendo a al tercer día a 0 puntos, e ingresando 
con diagnóstico de pancreatitis aguda leve, tratándose mediante manejo 
médico conservador, con analgésico, antibiótico y ayuno, remitiendo la 
sintomatología y dándose de alta posteriormente cinco días mas tarde. Ambos 
embarazos se resolvieron en nuestra unidad, sin incidentes ni complicaciones 
por vía vaginal (ver tabla 4) 
 
APGAR 8/9 8/9 
CAPURRO 38 SDG 39 SDG 
PESO 2840 4,030 
MALFORMACIONES NINGUNA NINGUNA 
Lapso entre el 
tratamiento quirúrgico y 
el parto 
20 semanas 9 semanas 
 Tabla 4: tabla de los parámetros de los recién nacidos de pacientes con pancreatitis remitida 
 
Se revisaron los expedientes de dos pacientes que presentaban 
clínicamente pancreatitis aguda con colecistitis crónica litiasica sin ictericia, con 
valores de amilasa de 3054 y 977 u/l, con 11 y 11.3 semanas de gestación, 
ambas pacientes cursando su tercera década de la vida (24 y 29 años) y 
clínicamente presentando dolor tipo cólico en hipocondrio derecho irradiado en 
hemicinturón, vómito de contenido gastroalimentario, al igual que dolor a la 
palpación de región periumbilical. Una de las pacientes se maneja de manera 
conservadora mediante ayuno, sonda nasogástrica, analgésicos ingresando 
con un APACHE II de 3 puntos, disminuyendo a 0 puntos y remite la 
sintomatología. Se decide pase a tratamiento quirúrgico electivo al 7º día de 
estancia intrahospitalaria, encontrándose como hallazgos quirúrgicos vesícula 
biliar de 8x3 cm., con litos en su interior de aprox. 3 mm de diámetro, conducto 
cístico 1.5 mm, conducto colédoco 6 mm, realizándose colecistectomia abierta 
sin incidentes ni complicaciones. No se realizó colangiografia transoperatoria, 
ni se realizó exploración de vías biliares, egresó posteriormente con control a 
consulta externa. La segunda paciente se manejó mediante tratamiento medico 
conservador mediante ayuno, sonda nasogástrica, analgésico y antibiótico 
(cefalexina), con APACHE II a su ingreso de 1 punto, disminuyendo a 0 puntos, 
remitiendo la sintomatología y dándose de alta al cuarto día de estancia 
intrahospitalaria. Ambos partos se atendieron en nuestra unidad 
posteriormente, obteniéndose recién nacidos de termino, sanos (tabla 5) 
CAPURRO 37 39 
APGAR 8/9 9/9 
PESO 2580 2920 
MALFORMACIONES NINGUNA NINGUNA 
Lapso entre el 
tratamiento quirúrgico y 
el parto 
26 SDG 28 SDG 
Tabla 5: tabla de los parámetros de los recién nacidos de pacientes con pancreatitis remitida 
sin ictericia 
 
CONCLUSIONES 
 
La enfermedad de la vía biliar durante el embarazo es una entidad rara, 
y después de la apendicitis aguda es la entidad clínica quirúrgica no obstétrica 
que puede poner en peligro el estado de salud del binomio. Posterior al análisis 
de los resultados, el síntoma predominante fue el dolor abdominal de tipo 
cólico, localizado en hipocondrio derecho, que está relacionado en la mayoría 
de los casos con la ingesta de grasas (12) que corresponde con lo descrito en la 
literatura, presentándose en el 100% de los pacientes, seguido de náusea y 
vómito de contenido gástrico. Se encontraron tres entidades derivadas de la 
litiasis vesicular: colecistitis aguda, coledocolitiasis y pancreatitis. 
Aun está en controversia el mejor tratamiento para esta entidad, sin 
embargo todas las series revisadas concuerdan en que se debe dar tratamiento 
medico mediante ayuno, reemplazo hídrico, analgésicos y antibióticos en caso 
de requerirlos, y el tratamiento quirúrgico debe posponerse hasta el segundo y 
tercer trimestre, si lo anterior no fuera posible entonces se valora el tratamiento 
que consiste en la colecistectomía, que dependiendo el tiempo de gestación se 
puede realizar abierta o laparoscopica, y en los pacientes con coledocolitiasis 
esta indicada la colangiopancreatografia endoscópica con la protección 
mediante delantal de plomo o la realización descrita en la literatura de 
canulación selectiva de colédoco sin el uso de radiación. Cuando no se tiene a 
la mano el recurso endoscópico, entonces se realiza exploración de vías 
biliares con coledocorrafia y colocación de sonda en T. En nuestra serie de 
casos se aprecia que en pacientes con colecistitis aguda corroborada por 
ultrasonografia y clínicamente sintomáticas el mejor tratamiento es el médico, 
con una remisión en once pacientes (84.6%), llevándose a cabo el acto 
quirúrgico abierto en dos pacientes encontrándose hidrocolecisto en ambas, 
(23%), y posteriormente egresada y evolucionando con partos eutocicos. Con 
respecto al tratamiento quirúrgico, aun no se cuenta con experiencia con 
respecto al tratamiento laparoscópico en nuestro hospital. 
 La coledocolitiasis es una entidad que se puede presentar, complicando 
y poniendo en peligro el binomio materno-fetal, que puede evolucionar hacia 
una colangitis o pancreatitis, con una alta mortalidad. En nuestra serie de casos 
se encuentran siete pacientes que presentaron síndrome ictérico, así como 
dilatación del conducto colédoco por ultrasonografia de hígado y vías biliares, 
cursando su segundo y tercer trimestre de gestación. Los siete pacientes 
fueron tratadas con ayuno y analgésicos, operándose mediante colecistectomia 
abierta cinco pacientes a las cuales no se les realizo CPRE y solicitando alta 
voluntaria una paciente. En las cuatro pacientes se realizó exploración de vías 
biliares, encontrándose litos en todas las pacientes, y liquido purulento en 2 
pacientes (50%), sin embargo no presentaban datos de sepsis. No se 
reportaron complicaciones trans ni postquirurgicas en cuatro pacientes, Por las 
series reportadas anteriormente, se menciona que la colangiopancreatografia 
endoscópica es un método ideal, que no es solo diagnóstico sino también 
terapéutico. Debido al uso de radiación para este método terapéutico, no se 
recomienda su uso en embarazos de una a veinticinco semanas de gestación, 
debido a la probabilidad de daño al producto. Se acepta que una exposición de 
310 mrads con tiempo promedio de 4 minutos y protegiendo al producto con 
mandiles de plomo. En este estudio se solicito colangiopancreatografia 
endoscópica en cinco de los siete pacientes, sin embargo solo se realizó el 
mismo en dos pacientes por diferentes causas (descompostura del aparato) y 
en un caso por bradicardia fetal detectada al inicio del estudio. En los dos 
estudios se protege al producto de acuerdo con las guías internacionales, se 
logra canular el colédoco y en un caso se extrae el lito y se decidió tratamiento 
quirúrgico el segundo caso debido a la incapacidad para la extracción del lito, y 
salida de material purulento, realizó colecistectomia abierta y exploración de 
vías biliares, con resolución de la coledocolitiasis, cursando el postoperatorio 
de manera tórpida, que desencadena el trabajo de parto, con un producto único 
vivo de 37 semanas de gestación por índice de Capurro, posterior a este 
evento la paciente presenta mejoría y se decide su alta con control a consulta 
externa de cirugía general. Se señala que ninguno de los dos productos de las 
pacientes a los cuales se les realiza CPRE presentaron malformaciones,y 
hasta el momento se consideran sanos. 
 Con respecto a las pacientes que se realiza colecistectomía abierta 
debido a coledocolitiasis, tres de las cuatro pacientes ya presentaban material 
purulento fétido al momento de la exploración de vías biliares, drenándose 
mediante colocación de sonda en T y evolucionando de manera adecuada. 
 Se presentaron cuatro pacientes con pancreatitis aguda leve, de acuerdo 
a sus valores de Ranson y APACHE II, dos se encontraban con ictericia y dos 
no la presentaban. Solo a una paciente con cuadro de colecistitis litiasica con 
pancreatitis se realiza tratamiento quirúrgico posterior a los siete días a la 
remisión del cuadro agudo, sin incidentes ni complicaciones. 
 Como conclusión se puede afirmar que en nuestro Hospital se realiza un 
adecuado manejo de la paciente embarazada con enfermedad biliar en todas 
sus variantes, realizándose un diagnóstico preciso y un seguimiento requerido 
para su correcta evolución. El tratamiento de elección para pacientes sin 
complicaciones fue el medico conservador, con la finalidad de no alterar el 
estado gestacional y hubo remisión de la sintomatología en 16 pacientes (67%) 
y posteriormente se indica tratamiento quirúrgico posterior al parto. Si es 
necesario un procedimiento invasivo, la colangiopancreatografia endoscópica y 
la cirugía abierta están indicados, que se realizó en 8 pacientes (33%) 
reportando nula mortalidad en nuestras pacientes, con pocas repercusiones en 
el feto y con solo una paciente (4%) que tuvo como complicación trans 
quirúrgica lesión a duodeno, reparándose el mismo y con trabajo de parto, que 
dio como resultado un producto a término. La gran mayoría se encontraba en el 
segundo o tercer trimestre gestacional, por lo que aun no se tiene experiencia 
durante el primer trimestre gestacional. 
 
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