Materiales-de-injerto-subnatral-para-la-tecnica-de-elevacion-de-piso-de-seno-maxilar

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Materiales de injerto subantral para
la técnica de elevación de piso de
seno maxilar.
TESINA
Que para obtener el Título de:
CIRUJANA DENTISTA
Presenta:
DIANA ERÉNDIRA FLORES VARELA
DIRECTORA: C.D. NAYIBE HERNÁNDEZ TEJEDA \
;/~.¡: ~.J}• .
MÉXICO, D.F. 2005
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Agradezco a mis padres: Porque en todo momento han sido los
ángeles que con la luz de su amor y su apoyo han alumbrado mi
camino>por ayudarme a ponerme de pie después de una caída, por
darme su ejemplo y por estar conmigo cuando más los necesito,
gracias los amo muchísimo.
A Marco Iván: Gracias por haber cambiado mi vida, por tus palabras,
tu amor, por confiar en mi, por motivarme a cumplir mis propósitos y
por hacerme tan feliz, te amo.
A mi directora de tesina: CD. Nayibe Hernández Tejeda, por el tiempo
y atención que dedicó para que ésta tesina fuera posible, no tengo
palabras para agradecerle el apoyo y la paciencia.
A los profesores del Seminario de Periodoncia, y a mis profesores de
licenciatura: Gracias por compartir conmigo sus valiosos
conocimientos y sus consejos, ya que estos serán la base de mi
desempeño profesional.
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A Ani y a mis tías Mayte y Alicia: Ustedes han sido mujeres muy
importantes en mi vida. Gracias por preocuparse por mi, por su cariño
y sus bendiciones, las quiero muchísimo.
A mi familia y amigos: A todas esas personas que han formado parte
de mi vida y que estuvieron conmigo durante mi carrera, dándome
ánimos, consejos o simplemente acompañándome en este camino.
A Dios: Gracias por estar dentro de mi corazón siempre y darme
fuerza en los momentos de debilidad, gracias también por los
obstáculos que has puesto en mi vida, ya que de éstos he aprendido y
me han hecho mas fuerte . Gracias por permitirme vivir y llegar hasta
esta meta, es un paso importante que estoy logrando gracias a la
fortaleza que me das cada día.
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íNDICE
Página
INTRODUCCiÓN 7
CAPíTULO 1
PERSPECTIVA HISTÓRICA. 1O
CAPíTULO 2
CONSIDERACIONES ANATOMO- FISIOlÓGICAS
2.1 Generalidades 16
2.2 Descripción Anatómica 18
2.3 Vascularización e Inervación 21
2.4 Mucosa sinusal. 22
2.5 Fisiología 23
CAPíTULO 3
CLASIFICACiÓN DE LAS NECESIDADES
IMPlANTOPROTÉSICAS
3.1 Clasificación de Salagaray- Luengo 27
3.2 Clasificación de Carl Misch 31
CAPíTULO 4
TÉCNICA QUIRÚRGICA
4.1 Indicaciones 35
4.2 Contraindicaciones 36
4.3 Cuidados preoperatorios 37
4.4 Técnica quirúrgica unifásica 38
4.5 Técnica quirúrgica bifásica 45
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4.6 Cuidados postoperatorios 46
4.7 Complicaciones .47
4.7.1 Perforación de la membrana sinusal. 47
4.7.2 Infección del seno maxilar (Sinusitis) 49
CAPíTULO 5
MATERIALES DE INJERTO SUBANTRAl
5.1 Clasificación según la estructura 53
5.1.1 Hueso cortical. 53
5.1.2 Hueso esponjoso 53
5.1.3 Hueso corticoesponjoso 54
5.2 Mecanismos biológicos 54
5.2.1 Osteogénesis 55
5.2.2 Osteoinducción 55
5.2.3 Osteoconducción 56
5.3 Injertos autógenos 56
5.3.1 Injertos autógenos intraorales 58
5.3.2 Injertos autógenos extraorales 59
5.4 Aloinjertos óseos 60
5.5 Xenoinjertos 62
5.6 Materiales aloplásticos 64
5.6.1 Hidroxiapatita sintética 65
5.6.2 Fosfato tricálcico 65
5.6.3 Cristales bioactivos 66
5.7 Membranas biocompatibles 67
5.7.1 Membranas no reabsorbibles 68
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5.7.2 Membranas reabsorbíbles 68
5.8 Proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) 69
5.9 Factores de crecimiento
derivados de las plaquetas 70
CAPíTULO 6
RESULTADOS
6.1 Colocación simultánea versus
colocación en dos etapas 76
6.2 Materiales de injerto subantral y
sus combinaciones 77
6.3 Uso de membranas 84
CONClUSiONES 85
FUENTES DE INFORMACiÓN 88
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INTRODUCCiÓN.
En la actual idad, se han empleado diferentes técnicas de injertos óseos para
reconstrucciones tanto en el maxilar como en la mandíbula, para la
colocación de implantes.
La anatomía ósea maxilar y mandibular en ocasiones es desfavorable para la
rehabilitación dental mediante implantes, ya sea por presentar un proceso
alveolar pequeño o atrófico o bien por las relaciones anatómicas como el
seno maxilar o el nervio dentario inferior. Se han descrito diversas técnicas
para intentar solucionar estas situaciones.'
La región maxilar posterior presenta retos implantológ icos especiales, ya que
presenta desventajas con su calidad ósea y con su topografía anatómica,
estas circunstancias hacen de esta zona la de peor pronóstico de los
maxilares para una rehabilitación implanto soportada. Sin embargo, los
métodos de tratamiento ideados específicamente para esa región permiten
obtener resultados tan predecibles como en cualquier otra zona intraoral.
La disponibilidad ósea de la región posterior del maxilar superior se ve
reducida por pérdida prematura de dientes, la presencia de enfermedad
periodontal, la reabsorción ósea fisiológica o yatrogénicamente provocada
por prótesis removibles mal adaptadas y la hiperneumatización del seno
maxilar consecutiva al edentulismo regional causado por el incremento de la
presión diferencial en su interior. Esta situación se complica por el hecho de
que las fuerzas oclusales son más intensas en la región posterior que en las
regiones anteriores de la cavidad bucal.2,3
7Neevia docConverter 5.1
Anteriormente, el seno maxilar era considerado como una cavidad donde los
implantes no debían introducirse, su abordaje quirúrgico sólo se justificaba
cuando existiera alguna patología, la presencia de cuerpos extraños o de
fístulas oroantrales . Actualmente se utilizan diversas técnicas quirúrgicas en
las que el abordaje directo o indirecto del seno maxilar forma parte del
tratamiento quirúrgico en la colocación de implantes .
El aumento de piso de seno maxilar en combinación con la colocación de
implantes dentales endoóseos es un tratamiento aceptable en la restauración
protésica y la rehabilitación estética en maxilares posteriores severamente
atróficos. Uno de los objetivos del procedimiento de aumento es proveer el
volumen óseo suficiente para el soporte mecánico y la integración de los
implantes y el procedimiento resulta efectivo para estos ñnes.' : 4
Muchas técnicas han sido descritas conseguir un aumento de volumen de
hueso con la elevación de piso del seno maxilar. La mayor diferencia entre
varios tipos de cirugía es el protocolo quirúrgico, el tipo de material injertado
y la decis ión de si se van a colocar los implantes al mismo tiempo del
procedimiento de aumento o en otra cita. La selección de un material
apropiado de aumento es uno de los factores más importantes en la
determinación de los resultados de la elevación de piso de seno .
Esta tesina tiene como objetivo dar a conocer los materiales de injerto más
utilizados en la técnica de elevación de piso de seno maxilar con injerto
subantral para obtener los mejores resultados a largo plazo para la inserción
de implantes dentales en la zona, así como brindar los resultados que se han
obtenido en publicaciones recientes acerca de ésta técnica.
8
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CAPíTULO 1.
PERSPECTIVA HISTORICA.
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PERSPECTIVA HISTORICA.
En el pasado, el seno maxilar se consideraba una cavidad inviolable para
procedimientos quirúrgicos debido a sus características anatómicas. Su
invasión quirúrg ica sólo se justificaba ante situaciones patológicas como la
presencia de cuerpos extraños o la existencia de fístulas oroantrales. La
inserción de implantes en dicha región era evitada a toda costa,
recurriéndose a soluciones protésicas alternativas como colocación de
implantes pequeños bajo el antro, implantes endoóseos de mayor tamaño en
regiones anteriores y posteriores al seno maxilar , la utilización de terceros
molares como pilares de apoyo protésico, etc. 3
En 1893 George Caldwell y Henry Luc describieron una técnica quirúrgica de
abordaje del seno maxi lar a través de la pared externa del maxilar superior, a
la que sele conoce como operación de Caldwell- Luc que se utiliza para el
drenaje de procesos infecciosos o quísticos, este procedimiento sigue
vigente hasta nuestros días.
En 1976, el Dr. Hill Tatum da a conocer en el Congreso de Implantología de
Birmingham , Alabama, una técnica quirúrgica con el propósito de crear una
zona de anclaje con volumen suficiente para insertar implantes endoóseos
en la zona subantral mediante la elevación del piso sinusal , haciendo uso de
diferentes materiales de relleno.
Tatum propuso modificar la técnica clásica de Caldwell-Luc, provocaba una
fractura en tallo verde de la pared lateral del maxilar superior para introducirla
a modo de piso antral , elevando al mismo tiempo la membrana sinusal y así
obtenía un espacio muerto por debajo que permitía la colocac ión de injerto
10
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óseo para incrementar la altura ósea maxilar posterior. La inserción de los
implantes debía ocurrir 6 meses mas tarde.
Posteriormente, Tatum comenzó a colocar los implantes endoóseos en la
misma sesión quirúrgica que el injerto subantral. Inicialmente empleaba un
sistema de implantes de cerámica de una sola pieza, que requería un pilar
transmucoso durante la fase de cicatrización y que le proporcionaba
resultados impredecibles. Fue entonces, en 1981, cuando el propio Tatum
desarrolló el Omni-S, un implante sumergido de titanio para · el maxilar
posterior, que le proporcionaba resultados más predecibles gracias a las
ventajas de la cicatrización sumergida, al empleo de titanio en lugar de óxido
de aluminio y al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica. En 1986 Tatum
publica su experiencia hasta ese momento."
En 1977 Geiger aporta hallazgos clínicos e histológicos, reportando que, en
la pared sinusal que había sido perforada por implantes cerámicos de
manera accidental, los implantes en la zona de penetración resultaban
cubiertos por tejido conjuntivo y tapizados por una mucosa con un epitelio
ciliar, simila r a la mucosa respiratoria que tapiza habitualmente el antro.
Había así, pruebas de que existía predisposic ión de buena tolerancia por
parte del seno hacia la cicatrización de las lesiones ocasionadas a nivel
histológico por la irrupción de implantes dentro de la cavidad sinusal.
Transcurridas once semanas, las lesiones habían cicatrizado por completo
sin mayores complicaciones y los implantes se encontraban sólidamente
anclados.
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Los Drs. Boyne y James en 1980 aportaron la primera publicación sobre la
utilización de hueso autógeno como injerto sobre el piso de seno maxilar,
utilizando médula de la cresta ilíaca colocando posteriormente implantes que
recibieron carga protésica. El seguimiento indicaba que al cabo de 4 años no
se había producido reabsorción en la zona del suelo sinusal reconstruido
mediante esta técnica .
Boyne, et al definieron la intervención quirúrgica que eleva el piso de seno
maxilar con la ayuda de materiales de injerto como procedimiento de
elevación de seno."
En 1980, Breine y Br ánernark publican sus estudios experimentales y
clínicos con injertos óseos en combinación con implantes osteointegrados en
pacientes con severa reabsorción ósea. Utilizaban dos técnicas diferentes: la
primera con .implantes insertados en 14 maxilares simultáneamente a la
colocación de hueso tibial, con resultados de 25% de integración y una
reabsorción de la mayor parte del injerto en el primer año; y una segunda
técnica de 8 casos de inserción de implantes con hueso tibial para llevarlos a
la región maxilar al cabo de 3 a 6 meses y fijarlos con implantes adicionales
de mayor lonqitud."
En 1981 Vassos diseñó un implante de lámina dotado de una meseta amplia
y plana diseñada para rechazar hacia arriba el piso del seno a medida que el
implante se iba introduciendo en el proceso alveolar, desde la cresta hasta su
posición final.
En 1984 Carl Misch establece una clasificación con cuatro indicaciones
terapéuticas para el maxilar posterior edéntulo que se basa en la cantidad de
hueso subantral y el tipo de implantes indicados.
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Neevia docConverter 5.1
Cada opción del tratamiento o categoría puede subdividirse a su vez en la
división A, con un hueso crestal de 5 mm de ancho o más; y la división B con
2,5mm a 5 de ancho.
Misch informó sobre 18 injertos practicados en primates y 150 en humanos.
En ellos encontró un firme crecimiento de hueso en la región subantral que
en un principio fue la base del seno maxilar. Llegó a la conclusión de que la
última zona donde se forma hueso es en la parte central del injerto.
Bránernark y Adell en 1984 informaron los resultados de un seguimiento
clínico de 5 a 10 años, de 44 cavidades sinusales perforadas por implantes y
demostraron un índice de supervivencia de estos implantes del 70%,
proponiendo la posibilidad de colocar implantes en el seno maxilar sin
consecuencias negativas.
En 1986 H. Tatum utiliza hueso autógeno procedente de la costilla y cresta
ilíaca como material de relleno para conseguir un aumento del segmento
óseo subantral.
En 1987 Misch establece dos principios básicos para la mejora del
tratamiento:
• El anclaje del implante debe realizarse con la mayor proporción de
hueso residual de soporte que sea posible.
• En el maxilar, la utilización de implantes endoóseos ofrece mejores
resultados que los implantes subperiósticos.
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Neevia docConverter 5.1
Smiler y Holms en 1987, describen la utilización de materiales de injerto no
reabsorbibles , un año más tarde, Holmes y Hagler realizan un estudio
experimental en donde se emplean injertos con matriz de hidroxiapatita
porosa.
En 1989, Sailer propone una nueva técnica para la inserción de implantes
endoóseos de hasta 20 mm. de longitud en maxilares atróficos sin alterar la
distancia intermaxilar. Esta cirugia consiste en realizar una osteotomíade Le
Fort 1, interponer el injerto córtico esponjoso de cresta iliaca y la inserción
.simultánea de implantes de titanio, fijación de éstos con miniplacas y
vestibuloplastía submucosa modificada, Sailer refirió una tasa baja de
fracasos.
En 1994, Summers propone otra alternativa para la colocación de implantes
en la región maxilar posterior, basada en la utilización por vía crestaI de
sucesivos osteótomos de diámetro creciente para provocar una impactación
ósea transversal y apical, elevando la mucosa sinusal, insertando implantes
evitando fresado óseo.
En la actualidad podemos considerar la elevación del seno maxilar como un
procedimiento rutinario entre las técnicas avanzadas de cirugía de implantes.
El criter io para valorar su éxito incluye el que sea realizada en senos sanos,
con una cirugia atraumática, el respeto de un periodo de cicatrización mayor
que el establecido para cirugías más convencionales, técnicas precisas de
reconstrucción protésica y la carga progresiva de los implantes."
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CAPíTULO 2.
CONSIDERACIONES ANATOMO-
FISIOLÓGICAS DEL SENO MAXILAR.
Neevia docConverter 5.1
CONSIDERACIONES ANATOMO- FISIOLÓGICAS
DEL SENO MAXILAR.
2.1 GENERALIDADES.
Existen datos históricos que indican que Leonardo Da Vinci describió por
primera vez el seno maxilar en 1498, y que Nathaniel Highmore, anatomista
inglés del siglo XVII , fue el primero en determinar su relación con la dentición
en 1651, al describir un absceso agudo asociado a la extracción de un
canino, por lo que también recibe el nombre de antro (término que significa
cavidad o espacio hueco en el hueso) de Highmore.
Los senos maxilares son cavidades aéreas alojadas en el cuerpo de los
huesos maxilares y junto con las fosas nasales, forman el tercio medio del
macizo craneofacial, situándose por debajo de las cavidades orbitarias.
Los senos maxilares suelen ser los mayores de los senos paranasales
(frontales, etmoidales y esfenoidales) y es el primero en desarrollarse en la
especie humana . Tiene su origen embrionario a partir del tercer y cuarto mes
de vida intrauterina, a partir de una evaginaciónlateral del epitelio del meato
medio nasal. En el recién nacido, persiste como una pequeña cavidad
lateronasal , que se sitúa encima de la yema del primer molar deciduo.
Durante la infancia, experimenta una expansión gradual que guarda relación
con la presión ejercida por el globo ocular, la tensión de la musculatura facial
superficial , del paladar blando y de los músculos masticatorios, la presión
diferencial intra- extrasinusal y la erupción dentaria. El seno maxilar sufre un
proceso de neumatización con la pérdida de los dientes maxilares
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Neevia docConverter 5.1
posteriores, expandiéndose por sus caras inferior y lateral. En este proceso
se reduce la distancia entre el piso antral y el reborde alveolar residual.
El tamaño y la forma del seno maxilar determinan en una considerable
proporción el aspecto facial del individuo, así un seno pequeño y estrecho
con una pared anterior cóncava se corresponde con una cara alargada y un
seno grande con una cara anterior convexa propicia una cara redondeada."
Adquiere su tamaño definitivo entre los 16 y los 18 años de edad, cuando se
ha completado la segunda dentición.
El volumen del seno maxilar varía entre 5 y 20 cm3 y su capacidad en el
adulto es en promedio de 10 a 15 mI.
El seno nasal puede ser una sola cavidad, pero también puede estar
atravesada por tabiques óseos que pueden originar divertículos, que desde el
punto de vista quirúrgico pueden complicar la cirugía sinusal.
Figura 1. Descripción anatómica del seno maxilar."
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Figura2 Y3. Aspecto radiográfico del seno maxilar." 7
2.2 DESCRIPCiÓN ANATÓMICA.
El seno maxilar puede ser comparado a una pirámide cuadrangular cuya
base corresponde a la pared extema de la fosa nasal y el vértice se extiende
hasta el hueso malar. En consecuencia la forma del seno maxilar difiere de la
que presenta la apófisis piramidal , la cual tiene contomo de pirámide
triangular. Esta diferencia se explica por el hecho que el reborde alveolar y
las piezas dentarias ocultan exteriormente la pared inferior, dando la
impresión de una convergencia de las paredes anterior y posterior. 8
Al seno maxilar se le describe:
18Neevia docConverter 5.1
• Una base que es la pared mesial del seno maxilar y que
corresponde a la pared externa o lateral de la fosa nasal.
La inserción anteroposterior de la concha inferior divide esta base en una
parte inferior ósea, delgada y una parte superior que constituye el ostium del
seno maxilar. Este ostium es un pequeño conducto que comunica el seno
con el conducto medio de la nariz. El proceso uncinado (apófisis unciforme)
del etmoides, apoyado abajo y atrás sobre la concha inferior, cruza este
ostium diagonalmente. Tapizado por la mucosa, señala el surco del
unciforme que rodea adelante al ostium que hace comunicar el seno maxilar
con las cavidades nasales. En su vecindad pueden comprobarse orificios de
comunicación accesorios (orificios de Glraldes)." Estos orificios accesorios de
Giraldes aparecen en un 10% de los casos y teóricamente favorecen el
drenaje y la ventilación de la cavidad sinusal."
La ubicación superior del ostium de drenaje, se encuentra entre 25 y 35 mm
por encima del nivel del suelo del seno, representa un dato anatómico
importante, ya que durante la cirugía resulta muy útil al permitir la elevación
del suelo sinusal y la colocación de un injerto subantral sin obstruir este
orificio , y sin comprometer su drenaje. De hecho, tras la elevación del suelo
antral, hay pacientes refieren mejoría de su drenaje sinusal , esto puede
deberse a que la pared inferior del seno queda más próxima a la abertura.
• El vértice de la pirámide es externo y se sitúa en la apófisis
zigomática del hueso maxilar superior en su unión con el hueso malar.10
• Una pared superior o techo es delgada; corresponde al piso
de la órbita y es la lámina orbitaria del maxilar superior. Esta pared contiene
un canal óseo que alberga al nervio y vasos infraorbitarios .
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Neevia docConverter 5.1
• Una pared anterior, es convexa y corresponde a la fosa
canina, alojando en su espesor al paquete vasculonervioso dentario inferior.
Se extiende por debajo del foramen infraorbitario, hasta la apófisis alveolar y
está dividida en dos sectores por el surco gingivolabial.
• Una pared dorsal o posterior, que forma la pared anterior de
la región infratemporal (pterigomaxilar). Está excavada por los conductos de
los nervios alveolares (dentarios) posteriores."
• El piso del seno maxilar o cara inferior esta formado por la
apófisis alveolar y palatina del hueso maxilar superior, entrando en relación
de contigüidad con las raíces de los dientes antrales (el segundo molar es el
diente más próximo al piso sinusal , siguiéndole en importancia el primer
molar, el tercer molar, el segundo premolar y el primer premolar, el canino en
muy raras ocasiones) que están separados de la cavidad sinusal por una fina
capa ósea de 5 a 8 mm, pero la relación del seno maxilar con estos dientes
es muy variada, pues depende del grado de neumatización del seno, la edad,
el sexo y raza del paciente, aunque pueden llegar a estar en contacto directo
en casos de reabsorción severa.
La forma del piso del seno maxilar es muy variable puede ser triangular,
semilunar o rectangular. La distancia que separa el suelo de las fosas
nasales, del piso sinusal es muy variable según la morfología de la cara del
individuo , aunque generalmente, el suelo del seno maxilar está de 0,5 a 1 cm
por debajo de las fosas nasales.
El grosor de hueso del piso del seno maxilar depende de su grado de
neumat ización y generalmente es de 5 a 8 mm., aunque puede ser muy
delgado o simplemente no existir.
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Neevia docConverter 5.1
Con relativa frecuencia se comprueba en el piso del antro la presencia de
tabiques transversales u oblicuos que alcanzan una altura variable (6 a
15mm). Son láminas óseas delgadas que se desprenden de la base del seno
y terminan en el ángulo de unión de las paredes anteroexterna y
posteroexterna. Estos tabiques, únicos o múltiples, delimitan celdillas que
dificultan el drenaje de las secreciones patológicas. Será preciso tenerlas en
cuenta en una terapéutica quírúrqlca."
Con mayor asiduidad se descubren, a la altura de los molares , crestas óseas
de dirección transversal, las cuales están surcadas por canales para vasos y
nervios."
2.3 VASCULARIZACIÓN E INERVACiÓN.
La vascularización se realiza mediante la arteria alveolar superior, rama
terminal de la arteria maxilar interna que se anastomosa con la arteria
infraorbitaria, y también recibe irrigación de la arteria esfenopalatina, así
como ramas accesorias etmoidales.
El drenaje venoso anterior se efectúa por medio de la vena facial, y un
drenaje posterior de las venas esfenopalatinas y el plexo pterigoideo. Los
vasos linfáticos abundan y terminan en los ganglios submaxilares, la linfa de
la mucosa del seno maxilar drena por vías submucosas del ostium de las
fosas nasales y de la nasofaríngeo
La inervación sensitiva procede de los nervios dentarios posteriores,
anteriores y medios (ramas del suborbitario, maxilar superior y palatino) y la
inervación vegetativa se realiza por ramos del ganglio esfenopalatíno.' ?
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2.4 MUCOSA SINUSAL.
No se debe olvidar que los senos maxilares son parte del aparato respiratorio
y que junto con las fosas nasales, nasofaringe y laringe, forman parte de las
vías respiratorias superiores. El seno maxilar, al igual que la mucosa nasal y
los demás senos paranasales está revestido por una membrana
mucoperióstica (membrana de Schneider) delgada, de espesor variable de
aproximadamente 1mm (más fina en fumadores) que está unida al periostío.
La membrana está formada de un epitelio de tipo respiratorio cuboide-
cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células calciformes formadoras de
moco y con abundantes glándulas serosas y mucosas que predominan en
las proximidades del orificio de drenaje. Los ciliosejercen un movimiento
batiente que empuja las mucosidades hacia el ostium. La capa perióstica de
esta membrana contíene escasas fibras elástícas, lo que favorece su
despegamiento quirúrgico.
La mucosa sinusal en condiciones normales, es fina y delicada, con un
corión tapizante que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y
glándulas . Por debajo de este fino corión y en contacto intimo con el hueso,
pero mínimamente adherido a él, existe una capa de tejido conjuntivo
fácilmente despegable sin producir hemorragia y al que no se atribuye
capacidad periostal de regeneración ósea.
Un estrato delgado de epitelio respiratorio ciliado reviste la membrana de
Schneider y realiza un barrido ciliar cuya programación genética lo hace
orientar sus movimientos hacia el ostium.
22
Neevia docConverter 5.1
Cuando la mucosa sinusal sufre procesos infecciosos o inflamatorios sus
vasos sanguíneos se estancan y se dilatan produciendo su engrosamiento,
cuando el seno maxilar se encuentra libre de patología se presenta
radiográficamente vacío, sin engrosamientos significativos de la mucosa
endosinusal."
Un dato fisiológico de gran interés en la cirugía del seno maxílar es la
capacidad regenerativa de su revestimiento epitelial. Forsgren y cols. (1993),
en un estudio experimental en conejos, han demostrado que la mucosa del
seno maxilar se regenera rápidamente después de su remoción quirúrgica.
Así, a las 2 semanas se ha producido la reepitelización de la cavidad sinusal
denudada. Sin embargo, esta mucosa regenerada presenta algunas
particularidades como es la presencia de una lámina propia donde las
numerosas glándulas serosas de la mucosa normal han sido sustituidas por
denso tejido conectivo fibroso y la formación de abundantes pólipos. Al
mismo tiempo, la cavidad sinusal ha sufrido una disminución de tamaño
debido al proceso de proliferación fibroblástíca y a reacciones periósticas que
incluyen fenómenos de regeneración ósea y de neoanqioq énesis."
2.5 FISIOLOGíA.
No hay aún un conocimiento preciso sobre cuál es la función específica del
seno maxilar, sin embargo se han propuesto hipótesis justificando su
existencia, a continuación se enumeran algunas de éstas:
• Actuar como cámara para calentar, humidificar y limpiar el aire
inspirado antes de que este llegue a los pulmones y bronquios.
• Aligerar y distribuir el peso del cráneo.
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• Proteger el contenido endocraneal ante un traumatismo.
• Dar resonancia a la voz.
• Actuar como cámara de reserva de las fosas nasales .
• Equilibrar diferencias de presión.
En general, el seno maxilar tiene dos funciones principales y esenciales:
ventilación y drenaje; que van encaminadas a lograr intercambios gaseosos y
de secreciones entre las fosas nasales y la cavidad sinusal, éstas funciones
las realiza a través del ostium al cual, según su estado y función, Drafner los
clasifica en :11
• Ostium permeable: Las presiones entre el seno y la nariz sufren
variaciones idénticas durante el acto respiratorio.
• Ostium semipermeable: Es menor la presión dentro de los
senos que en las fosas nasales durante el acto respiratorio.
• Ostium de acción valvular: Obstruido durante la respiración
normal, se abre cuando la presión se hace fuertemente positiva o negativa.
• Ostium obstruido : La presión endosinusal no varia frente a las
variaciones nasales con la consecuencia de falta de ventilación y drenaje
adecuado.
La ventilación es el intercambio entre el aire sinusal y la corriente
circulatoria a través de la mucosa sinusal. La ventilación sinusal es un
mecanismo de difusión que tiene como función mantener el equilibrio de las
concentraciones moleculares gaseosas entre aire nasal y aire sinusal.
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Neevia docConverter 5.1
Este intercambio gaseoso puede ser modificado por algunos factores como
son: el volumen del seno, las dimensiones de este y el trayecto del ostium, y
las variaciones de presión entre las fosas nasales y el seno maxilar.
El drenaje o función mucociliar es el desplazamiento permanente de una fina
capa de mucus, mediante la acción de células ciliadas de la mucosa antral.
Los cilios constituidos en una capa de 5 mm. de espesor impulsan la capa de
mucus con un movimiento de incurvación. Hay factores que influyen en este
drenaje pero de manera parcial como las variaciones de presión durante la
respiración y la gravedad, sin embargo sólo la función mucociliar es capaz de
mantener constante este drenaje.
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Neevia docConverter 5.1
CAPíTULO 3.
CLASIFICACiÓN DE lAS NECESIDADES
IMPLANTO - PROTÉSICAS.
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACiÓN DE LAS NECESIDADES IMPLANTO-
PROTÉSICAS.
Existen diversos sistemas para clasificar el maxilar posterior edéntulo . La
indicación de la técnica quirúrgica a utilizar en el maxilar posterior en relación
con implantes depende de la cantidad de hueso residual existente entre el
reborde maxila r y el piso del seno.
Se han propuesto diversos sistemas de clasif icación, como el de Carl Mish
(1984), o el de Salagaray- Luengo, (1993) , pero ambos se basan
fundamentalmente en la altura del reborde óseo remanente en relación al
seno para determinar el uso de diferentes técnicas e implantes, sin contar
como elemento determinante la altura protésica .
3.1 CLASIFICACiÓN DE SALAGARAY - LUENGO.
La clas ificación establecida por Salagaray- Luengo se basa en las diferentes
situaciones anatómicas y las variadas topografías del antro sinusal en
relación con el reborde maxilar de acuerdo al grado de neumatización y la
situación de atrofia o reabsorción de la zona maxilar subantral en la que se
diferencian cuatro grados:
• Grado 1:
La altura del segmento maxilar subantral es igual o superior a 10 mm. Un
estudio previo del caso determinará la longitud , diámetro y situación de los
implantes, asi como el número de estos.
27
Neevia docConverter 5.1
Fig. 4 Y5. Clasificación de Salagayy Luengo. Grado 1.6
• Grado 2:
La altura del segmento maxilar subantral es menor de 10 mm. y mayor de 8
mm. Estos casos pueden ser tratados realizando pequeñas penetraciones
planificadas y controladas del implante dentro de la cavidad sinusal ,
intentando rechazar la mucosa del seno sin llegar a perforaría."
Fig. 6 Y7. Clasificación de Salagayy Luengo. Grado 2.6
28
Neevia docConverter 5.1
• Grado 3:
La altura del segmento maxilar subantral se encuentra entre 4 y 8 mm. En
esta situación, por no disponer de una altura adecuada para la inserción de
implantes destinados a soportar posteriormente una carga funcional , el
empleo de técnicas quirúrgicas convencionales es insuficiente. En estos
casos es preciso aumentar el volumen vertical de hueso disponible, para lo
cual debemos recurrir a la técnica de elevación quirúrgica del piso de seno
maxilar con el fin de crear un espacio vacío para poder realizar un injerto
subantral.
Con una disponibilidad ósea de entre 4 y 8 mm. se puede lograr una
estabilización primaria del implante que garantice la ausencia de movimiento
relativo , por lo tanto se puede realizar elevación, injerto e inserción de
implantes en un solo tiempo quirúrgico.
Fig. 8 Y 9. Clasificación de Salagay y Luengo . Grado 3.6
29
Neevia docConverter 5.1
• Grado 4:
La altura del segmento maxilar subantral es inferior a 4 mm. Con estas
dimensiones es muy difícil conseguir una fijación aceptable del implante, que
en cualquier caso precisa de estabilización. pero más aun cuando su anclaje
va a tener lugar sobre un injerto de reciente realización .
En estos casos se realiza una técnica quirúrgica en dos fases , separadas
entre si por una pausa de tiempo que garantice la consol idación y
remodelación del injerto.
Fig. 10 Y 11. Clasificación de Salagay y Luengo . Grado 4.6
30
Neevia docConverter 5.1
3.2 CLASIFICACiÓN DE CARL MISCH.
La clasificación que propuso Misch consiste en cuatro opciones terapéuticas
subantrales para tratar el maxilar posterior edéntulo, subdivididas cada una
de ellas en 2 categorías enfunción de la anchura ósea residual (división A,
con 5mm de ancho o más; y la división B con 2,5mm a 5 de ancho.)
• SA-1 o S8-1:
La distancia entre el reborde alveolar y el piso de seno maxilar es igual o
superior a 10mm. Existe la suficiente cantidad de hueso para colocar un
implante con técnicas convencionales, sin tener que recurrir a los injertos.
• SA-2 O S8-2:
La altura disponible entre ambas corticales es de 8 a 10mm. existe la
cantidad suficiente de hueso para asegurar el implante de una longitud y
anchura adecuados . Se recomienda obtener el hueso necesario expandiendo
la anchura y altura desde dentro del sitio del implante. creando así un nuevo
piso de seno.
• SA-3 O S8-3:
Se dispone con una altura ósea residual de entre 5 y 8mm. Existe apenas el
hueso suficiente para asegurar el implante, y una pérdida total de hueso para
la colocación adecuada del implante apropiado tanto en lo ancho como en lo
largo. En este caso, se añade injerto óseo subantral para crear un nuevo piso
de seno.
31
Neevia docConverter 5.1
Es posible colocar los implantes en el mismo tiempo quirúrgico en el que se
realiza el injerto.
• SA-4 O SS- 3:
Existe menos de 5mm altura ósea residual. Se cuenta con muy poco hueso,
lo que hace imposible la instalación inicial de los implantes. Se realiza el
mismo procedimiento que en SA-3, con la diferencia de que los implantes se
colocarán en otro tiempo quirúrgico, pasado un periodo en que el injerto
complete su maduración.
32
Neevia docConverter 5.1
CAPíTULO 4.
ELEVACiÓN DE PISO DE SENO MAXilAR.
TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Neevia docConverter 5.1
ELEVACiÓN DE PISO DE SENO MAXILAR. TÉCNICA
QUIRÚRGICA.
Existen diversas técn icas quirúrgicas para resolver situaciones de atrofia del
maxilar superior para la colocación de implantes como: la elevación de piso
de seno maxilar con injerto subantral, colocación de implantes tuberositarios,
en pterigoides y transcigomáticos, inserción de implantes sobre injertos tipo
onlay, entre otras.': 3
La técnica más utilizada es la elevación de piso de seno maxilar con injerto
subantral, que permite un adecuado aporte óseo en la región, sin afectar el
espacio libre intermaxilar ni generar un comprom iso protésico, es un
procedimiento efectivo que proporciona buenos resultados y está demostrada
la buena tolerancia de los tejidos sinusales a la agresión que suponen los
implantes.
La elevación de piso de seno maxilar constituye una violación reglada y
controlada del espacio sinusal con objeto de crear unas dimensiones óseas
adecuadas para la inserción de los implantes endoóseos.'
Las técnicas propuestas para la elevación de piso de seno maxilar con injerto
subantral se diferencian en el protocolo quirúrgico, en el material de injerto a
utilizar y en la simultaneidad o retardo de los tiempos quirúrgicos.
Bruschi y col. describ ieron una técnica quirúrgica para el aumento de piso de
seno maxilar sin la utilización de injertos óseos o membranas y la tituló
Manejo Localizado del piso de seno maxilar (LMSF) , ésta técnica ofrece la
ventaja de colocar los implantes en un solo paso en el maxilar posterior con
un mínimo de 5mm de hueso resídual."
34
Neevia docConverter 5.1
Existe también una técnica descrita por el Dr. Summers de elevación sinusal
y ensanchamiento cresta1 mediante osteótomos que labran el lecho óseo sin
precisar el fresado del mismo, permitiendo la compactación de hueso hacia el
piso sinusal. Con esta técnica, se perfora el piso de seno maxilar sin romper
la membrana, es una técnica poco agresiva, sin embargo solo puede ser
realizada si es requerido un aumento mínimo (5mm como máximo). 13
La técnica de antrostomía lateral, con osteotomía de escotilla o bisagra con
injerto subantral como la presentó Tatum es el método más frecuentemente
usado y seguro para la elevación de seno maxilar y es la que se describe en
este trabajo .13, 14
4.1 INDICACIONES.
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, el conocimiento y entendimiento
de las indicaciones y contraindicaciones es vital. Conocer los factores de
riesgo debe ser siempre de suma importancia."
La razón fundamental de la elevación de piso de seno maxilar es una altura
ósea insuficiente en la zona posterior del maxilar donde es requerida la
colocación de implantes para la rehabilitación oral y que las soluciones
alternativas no son posibles o deseadas."
Las indicaciones que deben ser consideradas para realizar el procedimiento
de elevación de piso de seno maxilar serán las siguientes:
• Volumen óseo insuficiente o disminuido en la zona de maxilar
posterior.
• Necesidad de colocar implantes en el maxilar posterior atrófico, ya
35
Neevia docConverter 5.1
sea por predilección del paciente o porque se han descartado otras
alternativas de rehabilitación protésica.
• Altura de hueso residual menor a 8mm.
• Anchura de hueso residual menor a 4mm.
• Ausencia de patologías.
• Ausencia de historia de enfermedad sinusal significativa .
• Ausencia de limitaciones anatómicas.
• Integridad de la mucosa que tapiza internamente la cavidad
sinusal.
4.2 CONTRAINDICACIONES.
Existen diversas circunstancias en las que no se recomienda realizar la
elevación del seno maxilar como un tratamiento alternativo de la atrofia del
maxilar posterior para colocar implantes endoóseos .
Contraindicaciones absolutas:
• Situaciones en donde exista drenaje o ventilación insuficiente de
los senos nasales (ostium obstruido o semipermeable).
• Sinusitis aguda.
• Quistes .
• Tumores.
• Ápices radiculares en la cavidad antral.
• Tabaqu ismo.
• Drogas como la cocaína.
• Quimioterapia .
• Trastornos del sistema inmunitario.
• Trastornos psíquicos graves.
36
Neevia docConverter 5.1
Contraindicaciones relativas:
• Diabetes no controladas.
• Alteraciones metabólicas.
• Alcoholismo.
• Espacio intermaxilar excesivo.
• Presencia de fístulas oroantrales .
4.3 CUIDADOS PREOPERATORIOS.
La medicación preoperatoria tiene como objetivo principal la prevención de
infecciones durante el abordaje quirúrgico, ya que aunque desde el punto de
vista microbiológico, se considera que el seno maxilar es estéril, o que tiene
flora bacterial normal, se debe realizar una profilaxis antibiótica para evitar
condiciones patológicas en esta cavidad.
Los microorganismos que con mas probabilidad contaminan después de la
cirugía son Streptococcos primarios anaerobios grampositivos y anaerobios
gramnegativos (Fusobacterias, Bacteriodes).15
El antibiótico seleccionado debe ser bactericida mas que bacteriostático, otro
factor en la selección de un medicamento es su potencial para causar
reacciones de toxicidad como alergias, náuseas y diarrea. Basado en las
consideraciones precedentes, el antibiótico de elección para el procedimiento
de elevación de seno es la Amoxicilina. Esta expone una actividad
bactericida efectiva en contra del espectro bacterial y no es tóxica.
37
Neevia docConverter 5.1
De acuerdo con Misch, el antibiótico mas adecuado para el tratamiento
profiláctico es Amox icilina, 500mg 3 veces por día durante 7 a 10 días,
tomando la primera dosis antes de la cirugía. Chanavaz también recomienda
7 días el protocolo antibiótico para la elevación de piso de seno." : 13
La Eritromicina y la Tetraciclina muestran sensibilidad a H. Influenzae.
Aunque la Ampicilina es también efectiva, se prefiere Amoxicil ina por su
mejor absorción , baja frecuencia de administración y costo comparable. Para
los pacientes que tuvieron una reacción anafiláctica a la penicilina una
Iincosamida como la Clindamicina , 150mg, 4 dosis al día es una excelente
alternativa. 12. 15. 16
Teóricamente, se pueden presentar problemas por la producción de beta-
lactamasa por H. Influenzae y B. Catarrhalis, causando inactivación de la
Amoxicilina . La adición de inhibidor de beta- lactamasa podría mejorar la
actividad de la Amoxicilina. Puede administrarse en estos casos Augmentin ,
500mg 3 veces por día tomando la primera dosis antes de la cirugiay
completando 10 días 15, 16
La prescripción de Ibuprofeno es usualmente adecuada para controlar el
dolor postoperatorio asociado con la cirugía de elevación slnusal."
4.4 TÉCNICA QUIRÚRGICA UNIFÁSICA.
En 1986, Tatum introdujo la técnica de abordaje quirúrgico directo del seno
para elevar su piso y realizar injertos subantrales, lo cual permite la
colocación simultánea de implantes.
38
Neevia docConverter 5.1
La elevación qutrurqica del piso de seno maxilar que se realiza
simultáneamente a la inserción de los implantes con un injerto (enun mismo
tiempo operatorio) está indicada cuando la altura ósea subantral es de entre
4 y 8 mm (tercer grado ).12, 13, 17
Las ventajas de la inserción simultánea de los implantes son: reducción del
potencial de reabsorción del injerto debido a que se somete a carga funcional
más precozmente, reducción del tiempo total para la rehabilitación del
paciente, menor costo económico y la fijación del injerto con los implantes
colocados simultáneamente permite una excelente estabilización del
rnisrno.l'
El análisis radiográfico preoperatorio es parte de la historia clínica general y
es un auxiliar de diagnóstico quirúrgico, ya que de este modo podremos
descartar cualquier patología, hacer un estudio topográfico de las relaciones
anatómicas del seno maxilar, sus dimensiones, ancho, alto del piso de seno,
calidad ósea y presencia de tabiques intersinusales, estos datos serán de
gran importancia para el abordaje quirúrgico. Existen diversas técnicas para
obtener el seno maxilar radiográficamente, sin embargo la más empleada y
adecuada en costo es la ortopantomografía, esta nos brinda la información
necesaria para el procedimiento quirúrgico.
La técnica de elevación de piso de seno maxilar se puede realizar infiltrando
anestésico en la zona desde la tuberosidad del maxilar hasta el área del
canino y bloqueos del nervio infraorbitario, alveolar pastero superior y
palatino mayor."
Las maniobras quirúrgicas constan de los pasos que se exponen a
continuación :
39
Neevia docConverter 5.1
• Incisión y levantamiento del colgajo mucoperióstico.
Se realiza una incisión supracrestal que debe situarse ligeramente hacia
palatino del proceso alveolar (2mm aproximadamente). La incisión comienza
desde la tuberosidad y se extiende en dirección anterior a todo lo largo de la
cresta alveolar. Se realizan en sus dos extremos dos incisiones liberatrices
en la mucosa vestibular (mesial y distal) en dirección oblicua . Se levanta el
colgajo vestibu lar de espesor total con un elevador de periostio , exponiendo
asi el hueso de la pared anterior y lateral del seno maxilar.
• Antrostomía.
La antrostomía se traza sobre la cara lateral del maxilar superior siguiendo
las sugerencias topográficas del estudio radiológico del seno .
Se usa generalmente una fresa redonda de carburo del número 6 u 8 sobre
una pieza de mano de baja velocidad con abundante irrigación de solución
salina .
Se diseña una ventana ósea redonda o trapezoidal con ángulos redondeados
en la pared lateral del seno maxilar que se extiende desde la región del
primer o segundo mola r hasta la terminación anterior del seno.
Pueden realizarse varias perforaciones próximas con la fresa (intermitentes) ,
formando un surco incompleto en el borde superior para lograr un efecto de
bisagra o escotilla.
El límite superior de la osteotomía debe ubicarse unos 5mm por debajo del
colgajo mucoperióstico reflejado y la línea inferior de la osteotomía debe
40
Neevia docConverter 5.1
localizarse 1 o 2mm por encima del piso sinusal para permitir la inserción del
material de injerto previsto, esta línea debe evitar ángulos agudos para evitar
desgarrar la membrana de Schneider.
Conforme la fresa va labrando el hueso, la mucosa sinusal se ve a través de
una fina capa de tejido óseo, ésta se aprecia con un color gris- azulada. En la
línea del borde superior, con un instrumento romo se realiza una fractura en
tallo verde y se rota el fragmento en dirección medial y superior hacia el
interior del seno, de manera que se convierta en el suelo del neoseno, este
fragmento está sujeto al maxilar por su borde superior y por la propia
membrana de Schneider.
A B
Fig. 12 Y13. Se elimina la corticalalrededorde la ventanaósea para entraral seno,
teniendocuidadode preservarla integridadde la mucosasinusal. (A) golpeandocon
delicadeza la pared sinusalse consiguefracturarlahacia el interiordel seno. (B) 3
41
Neevia docConverter 5.1
Fig. 14. Se levanta la ventana ósea, manteniendo la integridad de la membrana
sinusal.'
• Elevación de la mucosa sinusal.
Antes de completar la maniobra de rotar la pared ósea se debe despegar la
membrana que tapiza el interior del seno maxilar de manera cuidadosa con
ayuda de cucharillas diseñadas para ese fin (elevadores de membrana
Tatum), se debe tener especial cuidado de no desgarrar la mucosa, ya que si
lo hacemos, el injerto que se coloque corre el riesgo de perderse y
encapsularse dentro del seno. A medida que se desinserta la membrana se
va rechazando hacia arriba y hacia atrás.
• Preparación de los alveolos implantarios.
Después de la elevación, se preparara sobre el hueso subantral residual el
lecho para insertar los implantes mediante la secuencia de fresas habituales
para el tipo de implantes que se va a utilizar.
42
Neevia docConverter 5.1
Es importante preparar el alveolo implantario antes de comenzar el relleno de
la cavidad que la elevación de la membrana de Schneider ha creado dentro
del seno, para que la irrupción en éste de las fresas y del líquido de irrigación
no nos hagan perder parte del injerto.
Para proteger el nuevo suelo de la acción de las fresas se introduce a través
de la ventana una legra que al interponerse protege la membrana del trabajo
de las fresas.
• Compactación inicial del injerto.
Se aconseja rellenar la cavidad intrasinusal que va a recibir el injerto en dos
pasos, uno antes de colocar los implantes para poder llegar hasta la pared
medial y compactar el material de injerto con facilidad , no debe de quedar
ningún espacio sin injerto. El resto del injerto se introduce después de situar
los implantes en su posición definitiva . El material de injerto se transporta por
medio de una jeringa específica con el extremo abierto y se empaqueta y
condensa procurando que ocupe todo el espacio libre.6
Fig. 15 Y16. Se va depositando material de injertoI
43
Neevia docConverter 5.1
• Inserción de los implantes.
Los implantes se colocan en las zonas del seno donde el maxilar residual
subantral tenga mayor altura de hueso y por lo tanto ofrezca un mayor
anclaje primario al implante. Se insertan manualmente o con instrumentación
mecánica, pero sin irrigación, para no arrastrar o succionar el material de
injerto.
A B
Rg. 17 Y 18. Colocación de los implantes (A) Se añade más material de injerto (8).3
• Compactación final del injerto.
Terminamos de reforzar la zona, rellenando con material de injerto en el
espacio libre de los implantes y cubriendo la ventana al mismo nivel que la
pared externa del maxilar.
Se puede realizar el sellado de la antrostomía utilizando membranas
reabsorbibles o no reabsorbibles o bien con el mismo periostio.
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Neevia docConverter 5.1
• Sutura.
El colgajo se reposiciona, enfrentando los bordes suturándose con puntos
simples o puntos de colchonero vertical o bien sutura continua.
4.5 TÉCNICA QUIRÚRGICA BIFÁSICA.
Esta técnica se indica cuando la altura ósea subantral mide menos de 4mm.
o en casos de dificu ltad para obtener adecuada estabilidad y paralelismo de
los implantes.
La técnica en dos tiempos o bifásica difiere de la de un solo tiempo o
unifásica en que la inserción de los implantes deberá realizarse transcurridos
6 a 12 meses, tras los cuales se debe haber consolidado el material de
injerto. El tiempo de maduración del injerto es determinado por la
composición de éste. antes de que los implantes puedan ser sometidos a
carga funcional tras serinsertados.
Se estima que un injerto subantral compuesto en su totalidad o en su mayor
parte por hueso autólogo precisa un período mínimo de 6 meses para su
maduración , mientras que un injerto mixto (alogénico-xenogénico) no es
reabsorbido y sustituido por hueso nuevo en un porcentaje suficiente antes
de 9 meses. Salvo este tiempo de espera, no existen grandes diferencias
entre ambas técnicas, aunque Jensen y Sennerby han comprobado una baja
proporción de hueso regenerado cuando la colocación de los implantes es
simultanea con la elevación del seno.'
45
Neevia docConverter 5.1
Es preciso mantener una pausa de 6 a 8 meses para someter los implantes a
carga funcional ."
4.6 CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
Se aconsejan todos los cuidados postoperatios de rutina, también evitar
sonarse la nariz de manera brusca y estornudar si lo necesitase con la boca
abierta .
Las dos primeras noches después de la intervención, el paciente debe
reposar con la cabeza ligeramente elevada respecto al corazón, con el fin de
favorecer el drenaje postural y evitar el edema.
Durante el postoperatorio y a todo lo largo de la etapa de consolidación y
remodelación del injerto, debe evitarse la administración de corticoides
por la influencia negativa que éstos ejercen sobre el metabolismo del calcio,
aumentando la reabsorción ósea y disminuyendo la absorción intestinal de
calcío.v"
Durante las primeras semanas es muy conveniente que el paciente no use
prótesis provisionales y cuando éstas se ajusten , tras el tiempo de espera
más amplio posible . deberán rebasarse con un acondicionador de
tejidos blandos que se renovará con frecuencia , controlando que no existan
zonas de presión que puedan transmitir carga a los implantes .
46
Neevia docConverter 5.1
g- -,..."~
4.7 COMPLICACIONES.
La elevación de piso de seno maxilar con injerto subantral puede producir
numerosas complicaciones, durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio
temprano y tardío. Debemos tener presente que algunas de éstas
complicaciones pueden comprometer estructuras anatómicas próximas y que
las cavidades aéreas medio faciales guardan una estrecha relación
anatómica y fisiológica entre ellas.
Algunas de las complicaciones que se nos pueden presentar son, calidad o
cantidad de hueso insuficiente de neoformación ósea tras el remodelado ,
infección del injerto, etc~ 1
Sin emba rgo las dos complicaciones que se presentan con mas frecuencia
es la perforación accidental de la membrana sinusal y la infección del seno
maxilar (sinusitis crónica o aguda) . 3
4.7.1 PERFORACiÓN DE LA MEMBRANA SINUSAL.
La perforación de la membrana de Schneider es la complicación más común
de la elevación de piso de seno . Ocurre en un porcentaje de 16% a 58%.13
La perforación de la membrana sinusal puede producirse en septos
intrasinusales, esquinas del seno y en los márgenes de la fractura en tallo
verde de la pared lateral maxilar, a nivel de la osteotomía inferior y porción
infero-medial de la membrana.' Puede ser provocada por la fresa, durante el
despegamiento y elevación de la mucosa causadas por la acción de las
curetas, la mayoría de las veces tiene lugar después de la osteotomía .
47
Neevia docConverter 5.1
Los senos que están divididos por septum que los tabican
perpendicularmente a la osteotomía de forma total o parcial , son los más
propensos a sufrir perforaciones de la mucosa derivadas de la dificultad del
despegamiento. Es conveniente tener presente la disposición de estos
tabiques a la hora de diseñar la osteotomía y evitarlos en lo posible.
Si la perforación de la membrana es pequeña no requiere tratamiento, ya que
la elevación de la membrana puede obliterar por sí misma el defecto. La
membrana desgarrada suele reepitelizar perfectamente sobre el injerto óseo
durante la fase de cicatrización.
Si la perforación es mayor, existe el riesgo de perder el injerto o de que éste
se disperse dentro del seno, la solución es colocar una membrana
biocompatible para mantener el material de injerto retenido.
Las membranas utilizadas para sellar los defectos de la mucosa antral se
interponen entre el nuevo suelo creado quirúrgicamente y el material de
injerto, asegurándonos que la membrana llega hasta la pared medial del
seno ofreciendo la máxima barrera de protección.
Se recomienda el uso de membranas reabsorbibles, pero en especial la
elección recae sobre las membranas de colágeno por ser éste una proteína
presente en la estructura celular del tejido conectivo y del tejido óseo, que
ejerce una acción de influencia sobre la actividad celular a la que condiciona
favorablemente facilitando e induciendo el crecimiento, la migración y la
diferenciación, lo cual posibilita la reparación de la mucosa endosinusal y el
cierre de la dehiscencla ."
48
Neevia docConverter 5.1
Raghoebar (1993) reportó perforación accidental de la membrana en 8 de
sus 25 casos (32%). Misch, en un 10%. Tidwell (1992) refiere perforación
accidental de la mucosa sinusal en 12 de sus 48 pacientes (25%), de los
cuales 2 desarrollaron sinusitis postoperatoria, aunque ambos tenían historial
clínico de sinusitis crónica preoperatoriamente. En su estudio no encuentran
relación entre perforación de membrana y fracaso de ímplantes."
Salagaray y Lozada (1993) refieren perforación o dehiscencia intraoperatoria
de la membrana sinusal en 8 de los 50 casos de elevación sinusal."
En un trabajo realizado por Raghoehar y cols., de los 43 pacientes a los que
se realizó un total de 81 elevaciones sinusales , se produjo en 28 casos la
perforación de la membrana sinusal, sin presentarse complicaciones
subsecuentes importantes, salvo en 2 casos que evolucionaron con sinusitis
transitorias.'
4.7.2 INFECCIÓN DE SENO MAXILAR (SINUSITIS).
La sinusitis maxilar postoperatoria puede ocurrir como resultado de la
contaminación del seno con patógenos orales o nasales, por falta de asepsia
durante el procedimiento quirúrgico, obstrucción ostial causada por la
inflamación postoperatoria, también puede estar ocasionada por una
perforación en la mucosa o necrosis de ésta durante o después del
levantamiento del piso de seno, o bien secuestros de hueso no vital
presentes en el seno maxilar.
El factor más importante de la sinusitis maxilar es ostium sinusal obstruido .
La inflamación postoperativa de la mucosa sinusal puede obstruir el ostium e
impedir la protección mucociliar. Los cuerpos extraños como el
49
Neevia docConverter 5.1
material de injerto pueden también contribuir en la obstrucción del ostium. La
falta permeabilidad del ostium también crea una alteración en la tensión del
oxígeno para la conducción de organismos anaerobios facultativos . 15
De acuerdo con la literatura , la incidencia de sinusitis maxilar tras
procedimientos de elevación sinusal oscila entre un 0% a un 20%.3- 13. 19
De todos los patógenos infecciosos descritos en numerosos estudios que
causan sinusitis maxilar aguda Streptococcus pneumoniae y Hemophilus
inf/uenzae son los mas importantes."
A pesar de que el desarrollo de sinusitis maxilar es una condición poco
común, Timmenga reportó 7 casos (4%) de 156 pacientes a los que se les
realizó elevación de piso de seno con injerto subantral , entre 1988 y 1998,
dos de estos pacientes desarrollaron sinusitis maxilar purulenta crónica."
Timmenga y Raghoebar (1997) publican una revisión de 45 casos en que
concluyen que la aparición de sinusitis postoperatoria parece limitada a
pacientes con predisposición a patología sinusal , como son aquellas
condiciones que reducen la capacidad de drenaje del seno maxilar:
desviación septal, poliposis nasal, alergia, enfermedad pulmonar obstructiva,
patologia infundibular o antecedentes de radioterapia.'
Salagaray y Lozada (1993) refieren 3 complicaciones infecciosas
postoperatorias de los 50 casos, que se solucionaron con antibioticoterapia
más prolongada de lo habitual.3
50
Neevia docConverter 5.1
CAPíTULO 5.
MATERIALES DE INJERTO SUBANTRAl.
Neevia docConverter5.1
MATERIALES DE INJERTO SUBANTRAL.
Se han usado varios materiales de relleno para el aumento del piso del seno
maxilar .
De acuerdo con Smiler (1992) , las características que debe reunir el injerto
ideal son: no tóxico, biocompatible, no antigénico, no carcinógeno, fácilmente
disponible, económico, resistente, de fácil fabricación y riesgos operatorios
mlnlrnos ."
Los diversos materiales de injerto usados hasta ahora pueden ser ubicados
en cuatro categorías de acuerdo a su origen y estructura :
1. Autoinjertos o injertos autogenos: son extraídos de una parte del
cuerpo del paciente y transplantados a otra dentro del mismo
individuo. Este tipo de injertos se cosechan de sitios donantes
intrabucales o extrabucales.
2. Homoinjertos o aloinjertos: son injertos transferidos entre miembros
de la misma especie genét icamente diferentes.
3. Heteroinjertos o xenoinjertos: son injertos tomados de un donante
de otra especie .
4. Materiales aloplásticos: son materiales sintéticos, inertes utilizados
como sustitutos de los injertos de hueso.
52
Neevia docConverter 5.1
La selección de un material apropiado de aumento es uno de los factores
cruciales en la determinación de los resultados de la elevac ión de piso de
seno .
5.1 CLASIFICACiÓN SEGÚN LA ESTRUCTURA.
En base a su estructura, los injertos óseos pueden ser: corticales,
esponjosos o corticoesponjosos, aunque existen otras formas como la pasta
de hueso, las virutas de hueso y el hueso en partículas. Cada uno posee
determinadas características y cualidades.
5.1.1 HUESO CORTICAL.
La estructu ra cortical produce un buen relleno mecánico debido a su
composición ya que se puede adaptar y contornear fácilmente, para su
óptima función debe ser correctamente fijado al lecho receptor, por medio de
placas o tornillos a presión. Es más efectivo en huesos largos que en el
esqueleto facial.2o, 21. 22
5.1.2 HUESO ESPONJOSO.
Es el hueso mas utilizado, ya que la estructura esponjosa se fusiona más
rápidamente al lecho receptor debido a que los grandes espacios abiertos
que presenta permiten una rápida revascularización propiciando la
neoformación ósea, sin embargo tiene ciertas limitantes ya que no tiene
suficiente resistencia mecánica para lograr tensiones en defectos de gran
tamaño . 20.21.22
53
Neevia docConverter 5.1
5.1.3 HUESO CORTICOESPONJOSO.
El hueso corticoesponjoso es el que produce mejores resultados, ya que
tiene las ventajas de las dos estructuras de hueso: el hueso esponjoso se
revasculariza rápidamente y se incorpora precozmente a las estructuras
circundantes, mientras que el hueso cortical ofrece resistencia mecánica. Es
por ello que la unión natural de una lámina cortical y esponjosa proporcionan
mejores resultados colocando la porción trabecular contra el huésped y la
cortical hacia la superficie externa."
5.2 MECANISMOS BIOLÓGICOS.
El tejido óseo posee comportamientos biológicos que le caracterizan; es
capaz de sufrir diferenciación, remodelación interna y regeneración completa
después de sufrir una lesión. Su crecimiento, adaptación y reconstrucción
dependen de una serie de factores fundamentales tales como el código
genético como detenninante del desarrollo.
Los materiales de injerto óseo suelen valorarse sobre la base de su potencial
osteogénico, osteoinductor u osteoconductor.
Los injertos óseos tienen la particularidad de inducir de manera natural el
proceso de regeneración ósea, que ocurre a partir de estos tres mecanismos
básicos:
54
Neevia docConverter 5.1
5.2.1 OSTEOGÉNESIS.
Se refiere a la formación o desarrollo de hueso nuevo a cargo de células
contenidas en el injerto.
La osteogénesis ocurre cuando osteoblastos viables y células progenitoras
son transplantados junto al material en los defectos. El estándar de oro es el
hueso autógeno que posee dicha capacidad osteogénica.
La osteogénesis depende exclusivamente de la supervivencia de las células
transplantadas, principalmente de los preosteoblastos y los osteoblastos, se
origina principalmente en hueso esponjoso, debido a su rápida
revascularización que puede ser completa a las dos semanas, mientras que
en el cortical puede llevar varios meses.
5.2.2 OSTEOINDUCCIÓN.
Se entiende por osteoinducción a la capacidad intrínseca del tejido óseo y
por ende, también del injerto, de transformar células mesenquimales
indiferenciadas perivasculares de la zona receptora a células
osteoformadoras en presencia de uno o más agentes inductores (BMPs o
proteínas morfoqenéticas)."
Los materiales de relleno funcionan como andamio para la llegada de células
del huésped, generalmente mesenquimáticas que luego se diferencian en
osteoblastos, ya que hay que tener en cuenta la incapacidad de migración de
los osteoblastos y los osteocitos del hueso adyacente al defecto."
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5.2.3 OSTEOCONDUCCIÓN.
Se entiende por osteoconducción a la capacidad extrínseca del material
injertado de suministrar al tejido óseo un andamiaje estable para la llegada
de células precursoras de osteoblastos a través del cual puede cumplirse la
deposición de nuevo hueso, este es un proceso lento y prolonqaco."
Los materiales osteoconductivos son biocompatibles. Se puede desarrollar
tejido óseo o tejido blando por aposición sobre estos materiales sin que se
produzcan signos de reacción tóxica. Los materiales osteoconductivos más
utilizados son los productos aloplásticos.
5.3 INJERTOS AUTÓGENOS.
Hoy en día el estándar de oro para el aumento de seno maxilar y la
fomentación del lecho es el hueso autógeno, que se puede recolectar de los
lechos extraorales o tntraorales.P :24,25. 26
Las ventajas de usar hueso autógeno son:
Alto potencial osteop éníco'"
Propiedades osteoinductivas 24
Prop iedades osteoconductívas'"
Es poco el tiempo que tarda el hueso injertado en convertirse en el
hueso vital.
Minimiza las posibilidades de respuesta antigénica, y por lo tanto
las complicaciones inflamatorias, infecciosas y de rechazo .
56
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Los autoinjertos proporcionan los mejores resultados ya que es el único que
cumple con los tres mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis,
osteoconducción y osteoinducción), además evita la transmisión de
enfermedades y rechazo inmunológ ico. 23
El hueso autólogo es osteogénico pues contiene células vitales, factores de
crecimiento óseo y proteínas rnorfoqenétícas.'
El uso de hueso autógeno también tiene desventajas, se necesita un
segundo lecho quirúrgico para recolectar el hueso donante, la cantidad
limitada y puede producir morbilidad en el área donante.
El hueso autógeno se ha usado en forma de bloque o particu lado, que se
obtiene utilizando el micrótomo óseo (molino de hueso), que facilita la
trituración del hueso con el máximo aprovechamiento del tejido .
Es mas fácil lograr un buen contacto entre el injerto y la zona receptora de
piso de seno maxilar cuando se usa injerto de hueso particulado que cuando
se usa injerto en bloque."
El sitio donador es usualmente determinado por el volumen y el tipo de hueso
que se desea obtener. En casos en donde el paciente no presente ninguna
enfermedad, que tenga una mínima reabsorción se puede usar una
combinación de injertos intraorales con otros materiales de injerto como
aloinjertos, xenoinjertos o aloplásticos . 25
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5.3.1 INJERTOS AUTÓGENOS INTRAORALES.
Los lechos donantes intraorales son de elección primaria en los casos de los
defectos limitados , como en los procedimientos del injerto sinusal unilateral o
la reabsorción moderada de los rebordes alveolares por ser la opción más
segura y menos invaslva." 24
Las ventajas de usarzonas intraorales son, que se trata de la misma zona
anatómica, por lo tanto embriológ icamente idéntico en su origen, el período
de recuperación es más rápido, menor pérdida sanguínea, cicatrización
invisible y no se requiere típicamente anestesia general en comparación con
los sitios extraorales. La desventaja de usar estossitos son la cantidad
limitada de hueso disponible.
Los lechos donantes óseos intraorales más comunes para la elevación de
piso de seno maxilar incluyen la sínfisis mandibular o mentón, la rama
mandibular, la región retromolar y el área de tuberosidad del maxilar.
La zona del mentón es el donante más generoso , el más usado y el que más
ventajas ofrece por su fácil acceso , calidad (corticoesponjoso) y baja
morbilidad postoperatoria , además tiene gran potencial en células
precursoras activas.
Se pueden elegir varias técnicas para recolectar el hueso en ésta área,
según el. tamaño y el tipo de defecto a tratar como un bloque rectangular
vertical, recolectado de la línea media de la sínfisis mandibular, para defectos
mayores uno o dos bloques de ambos lados de la línea media, o varios
núcleos de hueso se pueden recoger usando un trépano . Se puede obtener
un bloque óseo mediante fresa fina y escoplo, o bien, un cilindro mediante
fresas tref ína.' : 3. 26
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El defecto creado podrá dejarse como tal, o rellenarse con hueso liofilizado,
se debe tener especial cuidado con los nervios mentonianos y con los ápices
dentarios para evitar su lesión."
El tejido proveniente de la rama mandibular es fundamentalmente hueso
cortical, la obtención de área se realiza de manera práctica mediante una
osteotomía con fresa de bola, teniendo cuidado de no lesionar el paquete
vasculonervioso a este nivel.3.27
El tejido que se obtiene de la tuberosidad del maxilar es un hueso
fundamentalmente esponjoso, rico en células pluripotenciales. Es una zona
de fácil acceso, la osteotomía se realiza con fresa de bola y se obtienen los
fragmentos óseos con pinza qubla."
La región retromolar mandibular posee un hueso medular de rico contenido
en células osteogénicas. El acceso se realiza mediante resección del hueso
cortical del trígono retromolar con una fresa de fisura y se completa con un
escoplo. Se debe tener cuidado de no lesionar el nervio alveolodentario
inferior, para ello la osteotomía no debe ser muy profunda."
5.3.2 INJERTOS AUTÓGENOS EXTRAORALES.
Se seleccionan estos lechos donantes cuando la reconstrucción implica
defectos grandes o rebordes alveolares con severa pérdida ósea, ya que a
comparación de los lechos donantes intraorales, los extraorales ofrecen
mayor cantidad de injerto. Las desventajas de usar injertos autólogos
extraorales es que incluyen un periodo de recuperación más largo, capacidad
ambulatoria reducida, cicatrización externa y la necesidad de anestesia
general en la mayoría de los casos.
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Los típicos lechos donantes extraorales para la elevación de piso de seno
maxilar incluyen la cresta iliaca y calota.
La cresta lateral del hueso ilíaco es el sitio que se utiliza con mayor
frecuencia y es quizás la localización anatómica que puede donar mayor
cantidad de hueso corticoesponjoso y esponjoso con menor morbilidad. La
incisión de acceso sobre la cresta puede resultar minima (de 2 a 4 cm.). Los
autoinjertos de cresta iliaca ofrecen el mayor potencial para la inducción de
formación osea."
El hueso extraído de la calota craneal es de baja morbilidad y por tener un
origen embriológico común con el maxilar es más apto para este tipo de
injerto, su reabsorción es menor y la cicatriz queda oculta por el cabello." La
principal desventaja es la consistencia que presenta debido a su gran
componente cortical.
5.4 ALOINJERTOS ÓSEOS.
Los aloinjertos óseos se han usado extensamente para la elevación de seno
maxilar así como para el aumento de los rebordes alveolares deficientes,
especialmente junto a procedimientos del injerto alrededor de los implantes
dentalesr"
Los tipos de aloinjertos óseos disponibles son: hueso liofilizado FDBA (freeze
dried bone allograft) y hueso liofilizado desmineralizado DFDBA
(demineralized freeze dried bone allograft). Se considera que el FDBA es un
material osteoconductor , mientras que el DFDBA se considera un injerto que
además es osteoinductor, sin embargo esta afirmación ha sido díscutída"
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Las ventajas de usar aloinjertos son: eliminar la necesidad de crear un
segundo lecho quirúrgico, disminuyendo así la morbilidad y acortando el
tiempo quirúrgico , la cantidad de sangre perdida, la cantidad de anestesia
requerida y el período de recuperación, se pueden conseguir fácilmente con
variedad de tamaño de partículas y con cantidad ilimitada. Las desventajas
de usar aloinjertos es su falta de capacidad osteogénica.
Un comportamiento importante que presentan estos materiales es su
resorción; en el caso de hueso mineralizado es demasiado prematura para
que cumpla su función y en el desmineralizado está excesivamente
retardada.'
Un tema muy controvers ial es la posible transmisión de enfermedades o virus
como el VIH o el de Hepatitis 8. Se asegura que por el tipo de tratamiento
que este hueso recibe durante su preparación se elimina dicha posibilidad.
Se calcula que el proceso de congelación del hueso disminuye la posibilidad
de infección por HIV hasta 1 de 8 millones. 23
La obtención de estos injertos se realiza de manera rigurosa seleccionando
al donante previo estudio médico y social. Los aloinjertos óseos se pueden
adquirir en los bancos de tejido. El DFDBA se obtiene de hueso cortical en
las primeras 12 a 24 horas tras la muerte del donador y se desgrasa, se corta
en piezas, se lava en alcohol absoluto y se congela a -70oe. A continuación
se desmineraliza el material, se tritura y después se tamiza a un tamaño de
partículas de 250 a 750 IJm y se congela en seco. Por último, se sella al
vacío en frascos de vidrio .' : 29
61Neevia docConverter 5.1
Se demostró en diferentes estudios que el DFDBA pudo estimular la
formación de hueso produciendo la osteoinducción (Urist et al, 1965) ,
principalmente por la presencia de la proteína morfogenética ósea (BMP)
porque esta no se destruye mediante el proceso de desmineralización. Sin
embargo, otros estudios sugieren que la cantidad de dicha proteína sería
muy pequeña como para producir la inducción de formación ósea, y que la
regeneración ósea respondería a otros factores y procesos.P 24, 25.30
5.5 XENOINJERTOS.
Los xenoinjertos óseos (heteroinjertos) son materiales obtenidos de
donadores de diferente especie que el receptor, principalmente de bovinos.
Son injertos osteoconductores y su ventaja es que son de fácil obtención.
Ejemplos de los xenoinjertos son el hueso de ternero (Boplant), tratado con
extracción detergente, esteril izado , secado y congelado, se ha utilizado para
el tratamiento de defectos óseos, el hueso de Kiel se obtiene del becerro o
buey; se desnaturaliza con peróxido de hidrógeno al 20%, se seca con
acetona y se esteriliza con óxido de etileno. Estos materiales se probaron y
descartaron por varias razones, ya solo son antecedentes históricos."
El Bio Oss es un sustituto óseo que consiste en una matriz de hueso bovina
orgánica con un tamaño de cristal de aproximadamente 10nm., es un hueso
bovino cance loso desproteinizado con una estructura similar a la del hueso
humano. 26.31 Este material se considera una hidroxiapatita bovina y se
encuentra disponible en el comercio en tres tamaños de partícula (250 a
1,000 IJm, 500 a 1,000 IJm y de 1,000 a 2,000 IJm) y en dos tipos de hueso
diferentes (hueso cortical y hueso canceloso ), su degradación es lenta
debido a su estructura química y a su procesado de fabrtcací ón ." 32
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El Bio Oss es un material osteoconductor, por sus propias características
potencializa la formación de hueso, cuando se encuentran presentes células
osteogénicas en los defectos óseos, su sistema poroso sirve como un
andamio para los componentes sanguíneos , como un efecto benéfico en la
osteogénesis. 32, 33
Posee un grado de elasticidad superior al de las hidroxiapatitas de origen
sintético , por lo que el stress se transmite en menor proporción al hueso
subyacente."
Tiene buenresultado clínico según algunos autores , aún utilizado como
material exclusivo, sin formarse tejido fibroso o espacios vacíos entre el
hueso nuevo y el bovino." 26
Distintos autores opinan que la hidroxiapatita coral ina también es un
xenoinjerto , a través de los procesos industriales consiguen productos
bíocompatibles y estructuralmente similares al hueso humano, con un
contenido mineral parecido.
La hidroxiapatíta coralina porosa es un material cuyo uso fue evaluado en el
Consenso de Injerto Sinusal de 1996. Interpore 200 es el nombre comercial
de este material que se extrae del coral por medios hidrotermales es no
reabsorbible, su estructura porosa proporciona la permeab ilidad óptima para
la vascularización.
Las propiedades físicas de los poros de la hidroxiapatita coralina son
similares a las que posee el hueso autógeno. Sin embargo la fuerza
compresiva final es significativamente menor. Su degradación comienza
después de la formación de hueso nuevo."
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5.6 MATERIALES ALOPLÁSTICOS.
Los materiales aloplásticos, son exclusivamente productos sintéticos
biocompatibles que se fabrican en gran variedad de texturas, tamaños de
partículas y fonnas.
Pueden . clasificarse en cerámicas, polímeros y composites. Los más
empleados son las cerámicas , que pueden ser bioinertes o bioactivas . . Las
cerámicas bioinertes no se unen directamente con el hueso huésped y se
mantienen en contacto con el mismo por medios mecánicos.
Las cerámicas bioactivas o también llamadas biocerámicas alaplásticas
están compuestas principalmente por fosfato cálcico y son el principal grupo
de aloplásticos empleados para la elevación de piso de seno maxilar, e
incluyen ' la hidroxiapatita (HA), el fosfato tricálcico beta y los cristales
btoactívos."
El material aloplástico tiene las mismas ventajas que DFDBA, pero su uso
elimina el riesgo de una posible respuesta antigénica.
Presentan algunas desventajas; sufren un proceso de remodelación
impredecible y no soportan cargas fuertes. Estos inconvenientes han sido
resueltos por algunos autores realizando injertos mixtos de hidroxiapatita
porosa con esponjosa triturada de huesos autóloqos."
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5.6.1 HIDROXIAPATITA SINTÉTICA.
La hidroxiapatita [Ca10(P04) 6 (OH)2] es el componente mineral del hueso.
Se encuentra comercializado en las formas porosas y no porosas, y a su vez
reabsorbibles o no, dependiendo del proceso de obtención. La solubilidad de
la hidroxiapatita obtenida está en función de la temperatura a la que se el
somete durante dicho proceso; si lo que se desea es que sea sustituida por
hueso será necesario que sea reabsorb íble.'
La hidroxiapatita sintética no reabsorbible es obtenida a alta temperatura es
no porosa, densa, y de cristal grande. Es osteofílica y osteoconductora.
La hidroxiapatita sintética reabsorbible es otro tipo de material aloplástico ,
que a diferencia de la anterior se obtiene por un procesado a baja
temperatura, es osteoconductora. Es un material muy utilizado en
elevaciones de piso de seno maxilar.' :34
Algunas 'de las marcas comerciales mas usadas de este tipo de material son
Osteogen (reabsorbible) y Osteograft (no reabsorbible).
5.6.2 FOSFATO TRICÁLCICO.
El fosfato tricálcico es la forma porosa del fosfato cálcico . Posee una
proporción de calcio- fosfato similar a la proporción de calcio y fosfato que
posee el hueso, a nivel mineralógico es una whitlockita B. El fosfato tricálcico
es un material de relleno biorresorbible de manera parcial que también
permite su reemplazo por hueso nuevo. 1. 29
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Sus resultados clínicos son aleatorios, comportándose como una cerámica,
de forma que no estimula la formación ósea y es fácil encontrarlo
encapsulado por tejido conjuntivo fibroso ."
5.6.3·CRISTALES BIOACTIVOS.
Los biocristales son partículas de bordes afilados, compuestos de silicio,
sodio, calcio , flúor y fosfatos con una capa superficial de hidroxiapatita
carbonada. In vitro, en cult ivo con osteoblastos expresan gran cantidad de
fosfatasas alcalinas, lo que es un índice de alta actividad, mayor que la que
expresan en las mismas condiciones la hidroxiapatita , el titanio y el acero ,
pero in vivo se comportan peor que la hidroxiapatita. Su biocompatibilidad y
su nula toxicidad fue demostrada en 1971.35
Existen dos tipos de cristales bioact ivos comercializados, uno de partícula
grande y otro de partícula pequeña. Los biocristales de partícula grande
tienen propiedades hemostáticas, osteoconductivas y son un buen soporte
de tejidos blandos, por lo que podría decirse que tienen un efecto membrana
al retrasar el crecimiento epitelial hacia el interior del defecto óseo . Los
biocrista les de partícula pequeña tienen la peculiaridad de que en su interior
se forma una cámara. En dicha cámara pueden penetrar los macrófagos que
reabsorben parcialmente el gel, fenómeno que puede favorecer la adherencia
de células osteoprogenitoras, por lo que, en teoría , este tipo de biocristal se
comporta clínicamente mejor.
Biogran es un cristal bioact ivo reabsorbible con un tamaño de partícula de
300- 355~m que ha demostrado buenos resultados clínicos como parte del
injerto subantra l.36
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5.7 MEMBRANAS BIOCOMPATIBLES.
Como se mencionó anteriormente, las membranas se utilizan en la elevación
de piso de seno maxilar en aquellos casos en que se produce una
perforación involuntaria en la membrana de Schneider, ya que esta
perforación puede poner en peligro la integridad del nuevo seno maxilar o la
dispersión del injerto dentro del seno. Otro uso de las membranas
biocompatibles es como barrera de aislamiento entre el tejido conjuntivo y el
lecho óseo con o sin implantes, permitiendo la diferenciación específica de
tejido óseo. 1
Hay efectos positivos y negativos en la colocación de una membrana que
cubre el sitio en donde se colocó el injerto sinusal , los efectos positivos son:
posible efecto de regeneración ósea guiada, mantiene en su lugar las
partículas del material de injerto, incrementa la formación ósea aumentando
así el porcentaje de supervivencia de los implantes, las membranas parecen
tener algunos mecanismos protectores en contra de la invasión de los
componentes óseos, como tejido fibroso, dentro de el área injertada.13, 35
Los efectos negativos son, que pueden impedir el suministro de
vascularización, la necesidad de hacer un colgajo más amplio para colocar y
en caso de tener que hacerlo, retirar la membrana y el incremento del
costo."
Se utilizan preferentemente materiales reabsorb ibles, especialmente de
colágeno por ser una proteina presente en la estructura celular del tejido
conectivo y del tejido óseo que ejerce una acción de influencia sobre la
actividad celular a la que condiciona favorablemente facilitando e induciendo
el crecimiento, la migración y la diferenciación, lo cual posibilita la reparación
de la mucosa endosinusal y el cierre de la dehlscencía."
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5.7.1 MEMBRANAS NO REABSORBIBLES.
En la actualidad , se utilizan las membranas no reabsorbibles de
politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e) como un procedimiento de gran
predictabilidad . Están compuestas por dos partes, un collar parcialmente
oclusivo ( microestructura abierta) y una porción oclusiva, y se presenta en
diferentes formas y tamaños.
El defecto óseo o periimplantario debe ser recubierto en su totalidad y los
bordes de la membrana deben sobrepasar 2 a 3mm. la zona tratada. Las
membranas deben mantenerse en su posición al menos seis semanas,
siendo el periodo de espera ideal de 4 a 6 meses.'
La principal ventaja de la membrana PTFE-e, es su estructura semirrígida,
aún mayor cuando tiene incorporado un refuerzo de titanio, que permitirá su
conformación y moldeado, evitando el colapso. El inconveniente de usar este
material es que se tendrá una segunda intervención para retirar la
membrana, sus posibles riesgos es infección y exposición