Misoprostol-y-acido-ascorbico-como-tratamiento-profilactico-para-evitar-nefropatia-por-medio-de-contraste-posterior-a-la-realizacion-de-cateterismo-cardiaco

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1
A.1 PORTADA 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO. 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA 
CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
ISSSTE 
 
 
 
 
 
 
“Misoprostol y Ácido ascórbico como tratamiento profiláctico para evitar 
nefropatía por medio de contraste posterior a la realización de 
cateterismo cardiaco” 
 
 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
ESPECIALIDAD EN NEFROLOGIA 
P R E S E N T A: 
DRA. DIANA VERÓNICA REYES GUZMÁN 
 
 
 
 
 
 
 
ASESOR DE TESIS. 
DR. JUVENAL TORRES PASTRANA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Numero de Registro 171.2007 
 
 
 
 
 
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2
 
 
 
 
AUTORIZACIONES. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr.Mauricio Di Silvio López 
Subdirector de Enseñanza e Investigación 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ____________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Torres Pastrana Juvenal 
Profesor Titular del Curso de Nefrologia 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ____________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Lilia Andrade Ortega. 
Médico Adscrito al Servicio de Reumatología 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ____________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Diana Verónica Reyes Guzmán 
Médico Residente de Nefrología 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ____________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 3
 
 
A. 2 INDICE. 
 
 
 
 
 
A.3 RESUMEN Y ABSTRAC........................................................................................................4 
 
 
 
 
 
A.4 INTRODUCCION...................................................................................................................6 
 
 
 
 
 
A.5 OBJETIVOS...........................................................................................................................7 
 
 
 
 
 
A.6 MATERIAL Y METODOS.......................................................................................................8 
 
 
 
 
A.7 RESULTADOS......................................................................................................................10 
 
 
 
 
A.8 DISCUSION.........................................................................................................................14 
 
 
 
 
 
A.9 CONCLUSIONES................................................................................................................15 
 
 
 
 
 
A. 10 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A.3 RESUMEN 
 
Misoprostol y Ácido ascórbico como tratamiento profiláctico 
para evitar nefropatía por medio de contraste posterior a la realización de 
cateterismo cardiaco. 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCION. La nefropatía por medio de contraste es un daño renal agudo con 
incremento mínimo 25% o 0.5 mg/dl de creatinina sérica; generado por especies 
reactivas de oxigeno y vasoconstricción. No hay reportes del uso de terapia conjunta 
con antioxidantes como ácido ascórbico y vasodilatadores como prostaglandinas. 
 
 
MATERIAL Y METODOS. Se realizó un ensayo clínico en 57 pacientes con 
aclaramiento de creatinina entre 60-15ml/min o diabéticos, programados para 
realización de cateterismo cardiaco del CMN 20 de Noviembre. Todos fueron 
hidrataros 12 horas previas con solución salina 0.9% y se incluyeron aleatoriamente en 
4 grupos (tratamiento con acido ascórbico (3g 3 horas antes del procedimiento, 2g en 
la noche y mañana siguiente), misoprostol (400mcg antes de iniciar el cateterismo y 
una hora posterior), tratamiento conjunto con ambos fármacos y grupo control 
manejado con hidratación. 
 
RESULTADOS. No se observó diferencia estadística en las variables de mayor riesgo 
entre los diferentes grupos (depuración de creatinina, presencia de diabetes mellitus, 
fracción de eyección ventricular izquierda, clase funcional 3 y 4, volumen de medio de 
contraste y puntuaje de riesgo de nefropatía). Siete pacientes (12.3%) desarrollaron 
nefropatía por medio de contraste, 2 tratados con Acido ascórbico (15.3%), 2 con 
tratamiento conjunto (13.3%) y 3 del grupo control (20%). Se observó un incremento 
en la creatinina de grupo control (0.20mg/dl) y en los grupos con tratamiento con ácido 
ascórbico, misoprostrol y terapia conjunta presentaron disminución de creatinina (0.05, 
0.12 y 0.07mg/dl, respectivamente). No hubo cambios relevantes que observamos en 
los 4 grupos examinados. 
 
CONCLUSIONES: Este estudio piloto sugiere la eficacia de la terapia conjunta en 
pacientes con enfermedad renal pre-existente, pero aun se requiere realizar estudios 
con una mayor cohorte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 5
 
 
 
Misoprostol y Ascorbic acid like prophylactic treatment to prevent 
Contrast-Induced Nephropathy 
After Percutaneous Coronary Intervention 
 
 
 
 
 
 
Background. The nephropathy by contrast is an acute kidney damage with minimal 
increase 25% or 0.5 mg / dl of serum creatinine; generated by reactive oxygen species 
and vasoconstriction. There are no reports of the use of joint therapy with antioxidants 
like ascorbic acid and vasodilators as prostaglandins. 
 
 
 
Material and methods. It conducted a clinical trial in 57 patients with creatinine 
clearance between 60-15ml/min or diabetic, scheduled for completion of cardiac 
catheterization of CMN on November 20. All were hidrataros 12 hours before with 
saline 0.9% and included randomly into 4 groups (treated with ascorbic acid (3g 3 
hours before the procedure, 2g in the evening and next morning), misoprostol (400mcg 
before starting the catheterization and a hours later), treatment with both drugs and 
control group managed with hydration. 
 
 
Results. There was no statistical difference in the variables of increased risk among 
different groups (creatinine clearance, presence of diabetes mellitus, left ventricular 
ejection fraction, functional class 3 and 4, volume of contrast medium and score risk of 
kidney disease). Seven patients (12.3%) developed kidney by contrast, 2 treated with 
ascorbic acid (15.3%), 2 together with treatment (13.3%) and 3 in the control group 
(20%). It was noted an increase in creatinine control group (0.20mg/dl) and the groups 
treated with ascorbic acid, jointly presented misoprostrol therapy and decrease 
creatinine (0.05, 0.12 and 0.07mg/dl, respectively). There were no significant changes 
that we see in the 4 groups examined. 
 
 
Conclusion: This pilot study suggests the effectiveness of joint therapy in patients with 
pre-existing kidney disease, but still requires further studies with cohort 
The contrast medium can cause damage to kidney function by generation of reactive 
oxygen species and vasoconstriction. There has investigated the use of antioxidants 
like ascorbic acid and vasodilators as prostaglandins in together therapy. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 6
 
A. 4 INTRODUCCION. 
 
 
 
 
El uso del medio de contraste iodado permite la visualización en diferentes tejidos e 
imágenes no alcanzadas con el uso de Rayos X. Por lo que el contraste es utilizado 
ampliamenteen la práctica clínica principalmente en estudios especializados. 
Desafortunadamente el uso de medio de contraste se ha reportado como la tercera 
causa de falla renal aguda en los pacientes hospitalizados. (1-3) En la población 
general esta complicación tiene incidencia es baja, menos del 2%, pero en pacientes 
con diabetes mellitus y aquellos con daño renal preexistente, es de 20% a 80%.(3) 
 
Varias estrategias han sido experimentadas para prevenir la nefropatía por medios de 
contraste. Algunos medicamentos han sido estudiados sin éxito. El uso de 
antioxidantes, ácido ascórbico y N-acetilcisteina, dan resultados positivos en la 
efectividad de profilaxis de nefropatía por medio de contraste, auque esta última su 
uso es controversial (4). 
 
Se ha documentado que el uso de ácido ascórbico ha mostrado atenuación del daño 
renal causado por varios insultos, tales como aminoglucósidos, cisplastino y bromuro 
de potasio.(5-6) El ácido ascórbico revierte la disfunción vasomotora en pacientes con 
enfermedad coronaria. Estos hallazgos sugieren que estrés oxidativo post-isquémico 
contribuyen a la disfunción endotelial en pacientes con ateroesclerosis y que esta 
disfunción endotelial responde a terapia antioxidante. (5) Se reporta que a las 2 horas 
de su administración vía oral presenta su mayor concentración sérica. 
 
En estudio previo se utilizó como tratamiento profiláctico para nefropatía secundaria a 
la aplicación de medio de contraste, siendo estadísticamente significativo comparativo 
con el grupo control. (6) En búsqueda de disminuir la nefropatía por medio de 
contraste se han usado sustancias con efecto vasodilatador, con resultados 
controversiales. Se ha demostrado que el uso de prostaglandina E1 y E2 son capaces 
de inhibir la transcripción de la endotelina y tiene un efecto citoprotector. Se refiere en 
la literatura que los pacientes diabéticos o con daño renal pre-existente obtiene un 
beneficio nefroprotector con la administración parenteral durante 6 horas de 
prostaglandinas, iniciándose en la hora previa al procedimiento, se observó menor 
incremento de los niveles séricos de creatinina a las 48horas que el grupo control, 
independientemente de la dosis administrada. (7) El mayor efecto del Misoprostol se 
documenta al administrar a pacientes diabéticos o con ingesta de AINES. (8) 
 
Se reporta que hasta un 22% de los pacientes que desarrollan insuficiencia renal 
posterior a la aplicación de medio de contraste post-cateterismo cardiaco fallecen.(9) 
Los pacientes diabéticos tienen una incidencia de un 15.1% sin enfermedad renal y un 
27.4% aquellos con antecedentes de enfermedad renal. (10) En nuestro hospital, 
actualmente se realizan más de 1000 coronariografías y más de 500 angioplastías 
coronarias trasluminal percutaneas, siendo más del 70% de los pacientes diabéticos. 
A nivel nacional se busco información publicado desde 1998 hasta 2006 sin encontrar 
publicaciones. A nivel internacional la nefropatía por medio de contraste cursa con 
falla de la función renal después de la administración de medio de contraste y es 
asociado con estancia intrahospitalaria prolongada, eventos cardiacos adversos y alta 
mortalidad. (11) 
 
 
 
 
 
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 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A. 5 OBJETIVO. 
 
 
 
Evaluar el efecto del Misoprostol y el Ácido ascórbico como tratamiento 
profiláctico para evitar nefropatía por medio de contraste posterior a la realización 
de cateterismo cardiaco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 8
 
A.6 MATERIAL Y METODOS. 
 
 
 
 
PACIENTES. 
 
Pacientes programados para cateterismo cardiaco en el CMN 20 de Noviembre, 
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado del mes de 
Mayo del 2007 a Febrero del 2008 con administración de medio de contraste no 
iónico de baja osmolaridad. Solo aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar 
nefropatía, que sean diabéticos y/o cursen con enfermedad renal con depuración de 
creatinina menor de 60 ml/min por Cockcroft. 
 
Se excluyeron aquellos pacientes que cursen con insuficiencia renal aguda, aquellos 
con enfermedad renal crónica con menos de 15 ml/min de depuración por Cockcroft, 
aquellos con antecedentes de litiasis renal o administración de acido ascórbico en los 
6 días previos al cateterismo. Se eliminaron pacientes que no completaron la 
hidratación o tratamiento farmacológico asignado, así como aquellos que cursaron 
con hipotensión sistólica menor de 80 mmHg con requerimiento de ionotrópicos o de 
balón contra-pulsación aórtica, cursar con arritmias o hemorragia transcateterismo que 
pueda afectar el flujo plasmático renal u otro factor que comprometiera la función 
renal. 
 
 
 
PROTOCOLO DE ESTUDIO. 
 
Se realizó un ensayo clínico. Técnica muestral en 4 grupos por aleatorización 
sistemática. A todos los pacientes se les administrará solución salina al 0.9%, 1ml/kg 
de peso/ hora, 12 horas previas y 12 horas posterior(12) La dosis de hidratación 
parenteral fue modificada de acuerdo al estado clínico del paciente y a la Fracción de 
Eyección del Ventrículo Izquierdo.(6) 
 
Tratamiento indicado de acuerdo a grupo: 
Grupo 1 recibió 3 gramos de ácido ascórbico 2 horas antes del procedimiento y 2g en 
la noche y en la mañana posterior al procedimiento. Vía oral. (6) 
Grupo 2 recibió misoprostol a dosis 400mcg treinta minutos antes de la realización del 
cateterismo y una hora posterior a la realización del procedimiento.(8) 
Grupo 3 recibió misoprostol y ácido ascórbico en conjunto a mismas dosis que los dos 
grupos previos. 
Grupo 4 recibió solo hidratación parenteral. 
 
A todos los pacientes se realizó control de creatinina al ingresar al Servicio de 
Cardiología y entre 36 y 48 horas posterior al cateterismo. Nefropatía por 
medio de contraste fue definido como incremento de un 25% o más, o un 
aumento absoluto de 0.5mg/dl o más de creatinina sérica sobre el valor basal, 
en las siguientes 36horas de la exposición de medio de contraste. En caso de 
que el paciente cursará con elevación de creatinina postcaterismo, se 
realizará seguimiento cada 24hrs hasta ver un descenso de la misma. El valor 
más alto será el seleccionado como creatinina postcateterismo. 
 
 
 
 
 
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 9
Todos los pacientes se midieron peso y talla, se recabaron datos de estudios de 
laboratorio: Biometría hemática, química sanguínea y electrolitos séricos iniciales. Se 
asignaron clase funcional de acuerdo a la New �eur �euro Association. Se dio 
seguimiento de estado hemodinámica y medición de volumen de medio de contraste 
administrado durante el cateterismo. Se calculo el puntuaje de riesgo de predicción de 
�europatía por medio de contraste (10). 
 
 
METODOS ESTADISTICOS. 
 
Se construyo una tabla de concentración de datos a partir de los cuáles se llevo acabo 
los siguientes análisis estadísticos: 
1. Prueba de independencia X2 
2. Prueba Z para comparar 2 proporciones 
3. Análisis de varianza paramétrico de 1 y 2 factores 
4. Análisis de varianza no paramétrico( prueba de Kruskal-Walis, Prueba de 
Fridman, Prueba de Wilcoxon) 
5. Estadística descriptiva: a) Tablas de frecuencia. B) Medidas de resumen 
estadístico (media, mediana, moda, rango, desviación estándar, medidas de 
posición). C) Tablas de contingencia. D) Graficas de barras y circulares. 
Todo esto se hará con el software estadístico epi-info6.04 y satdistica 6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 10
A. 7 RESULTADOS. 
 
De sesenta pacientes, se eliminaron 3 (5%), 2 de ellos del grupo de 1, uno de ellos 
por cuadro de gastroenteritis severa y otro por realización de un segundo cateterismo 
en menos de 24 horas; el tercer pacientes del grupo 2, quien no concluyo su 
tratamiento farmacológico por intolerancia gástrica. 
 
De los 57 pacientes que completaron el estudio, 46 (80.7%) son hombres y 11 
pacientes(19.3%) son mujeres, la edad promedio fue de 64 años ± 8 años y un rango 
entre 47 y 80 años. El promedio del IMC fue 27 kg/m2SC, con un rango de 19 a 35 
kg/m2SC. Cincuenta y un pacientes (89.5%) tenían diagnostico de HAS y 39 
pacientes (68.4%) tenían diagnostico de DM tipo 2. La frecuencia de las clases 
funcionales fueron 15.8% para clase 1, 49.1% para clase 2, 24.6% para clase 3, 10.5% 
para clase 4. La media de FEVI fue de 57 ± 13.3%, oscilando entre 20 y 77%. 
 
Media y DE de creatinina fue de 1.63mg/dl ±0.621 y un error estadístico de 0.082 con 
un rango entre 0.8 y 3.84, media de depuración de creatinina 46.21 ± 13.5ml/min 
ml/min/1.73m2 superficie corporal con un rango entre 19-81 ml/min, media y DE de 
BUN 26.9 ± 11.9 mg/dl oscilando entre 11 y 70 mg/dl. Otras características del grupo 
de estudio se observan en la Tabla 1. 
Tabla 1 
Tabla Medidas de resumen estadístico para las variables de laboratorio secundarias 
Variables de Estudio de 
Laboratorio 
Media DE Rango 
Sodio (mEq/L) 138.5 3.75 129.0-147.3 
Potasio (mEq/L) 4.54 0.59 3.54-5.98 
Cloro (mEq/L) 108.5 4.83 97.2-124.0 
Glucemia (mg/dl) 161.7 94.45 81.0-493.0 
Hemoglobina (g/dl) 13.7 2.1 9.7-18.0 
Hematócrito (%) 41.5 5.9 27.9-53.0 
TAM durante el 
procedimiento (mmHg) 
100.7 15.3 70.6-135.0 
 
 
Las indicaciones de cateterismo cardiaco fueron 51 pacientes (89.5 %) cardiopatía 
isquémica, el resto fue por valvulopatía. La media de hidratación es 0.923 ± 0.137 
ml/kg de peso, de y un error estadístico de 0.018. Once pacientes (19%) cursaron con 
descontrol hipertensivo durante o posterior a la realización del cateterismo, quienes 
requirieron manejo con nitroglicerina en infusión continua. 
 
Ocho pacientes (14.0%) con vasos coronarios sin alteraciones significativas, de estos 
pacientes uno de ellos con diagnostico de Mixoma quien requirió tratamiento quirúrgico 
y otro con realización de cierre con Amplaster de comunicación interauricular. Dos 
pacientes portadores de Stens (3.5%) se realizó coronariografía de control por 
deterioro de la clase funcional. Veintitrés pacientes (40%) se les realizo angioplastía 
percutanea, uno de ellos fue fallida (1.8%). Dieciocho pacientes (31.5%) con lesión 
trivascular, 3 de ellos (5.2%) con malos lechos por lo que continuaron con tratamiento 
medico y el resto (26.3%) fueron manejados quirúrgicamente. De los 6 pacientes con 
valvulopatía (10.5%), cinco de ellos requirieron corrección quirúrgica. 
 
Respecto a los pacientes que desarrollaron nefropatía por medio de contraste, siete 
(12.3%) no hubo diferencia significativa en creatinina inicial (2.22± 1.00mg/dl con 
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 11
relación 1.55± 0.51 mg/dl grupo que no la desarrollo (p = 0.13), pero si se observa 
diferencia en la creatinina post cateterismo, 3.58 ± 1.78mg/dl en grupo que desarrollo 
nefropatía y 1.38 ± 0.50mg/dl en grupo que no lo desarrollo( Kruskal-Wallis 11.75, 
valor p < 0.005). 
 
La distribución de los pacientes se observa en la Flujograma 1 y los factores de riesgo 
para el desarrollo de nefropatía por grupo se observan en la Tabla 2. 
 
Flujograma 1. 
Evolución de los pacientes. 
57 pacientes
GRUPO 1
A.Ascorbico
13 pacientes
GRUPO 2 
Misoprostol
14 pacientes
GRUPO 3
A.Ascorbico+
Misoprostol
15 pacientes
GRUPO 4
CONTROL
15 pacientes
11
pacientes
SIN NMC
3
pacientes
NMC
13
pacientes
SIN NMC
2
pacientes
NMC
14
pacientes
SIN NMC
0
pacientes
NMC
12
pacientes
SIN NMC
2
pacientes
NMC
 
Tabla 2. 
Factores de Riesgo para Nefropatía por Medio de Contraste por Grupo. 
 GRUPO 
CONTROL 
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 VALOR P 
HOMBRES(%) 
MUJER(%) 
TOTAL 
12(80.0%) 
3(20.0%) 
15 
9(69.2%) 
4(30.7%) 
13 
13(92.8%) 
1(7.1%) 
14 
12(80.0%) 
3(20.0%) 
15 
 
CCr (media ± DE) 47.9±16.74 44.37±15.31 46.9±10.24 45.39±12.33 Kruxkal-Wallis p=0.95 
DM TIPO 2(% en el grupo) 11(73.3%) 8(61.5%) 10(71.4%) 10(66.7%) Chi Cuadrada p=0.91 
HAS(% en el grupo) 14(93.3%) 11(84.6%) 13(92.9%) 13(86.7%) Chi Cuadrada p=0.83 
FEVI (media ± DE) 51.33±14.5 51.07±14.9 54.28±13.8 53.80±11.23 Kruskal-Wallis p=0.89 
FEVI <30%(% en el grupo) 3(20.0%) 1(7.6%) 2(14.2%) 0 Chi Cuadrada p=0.31 
CLASE FUNCIONAL 3 Y 4 
(% en el grupo) 
5(33.3%) 6(46.2%) 4(28.6%) 5(33.3%) Chi Cuadrada p=0.60 
MEDIO DE CONTRASTE 240±144.5 239.2±139.3 211.4±88.3 266.6±160.9 Kruskal-Wallis p=0.93 
Puntuaje de riesgo(media ± 
DE) 
9.93±4.3 11.4±5.5 10.2±4.4 11.0±5.1 Kruskal-Wallis p=0.78 
TAM ( media ± DE) 96.9±16.1 102.8 ±10.3 100.2±16.8 103.0±17.3 Kruskal-Wallis p=0.71 
Glucemia( media ± DE) 134.1±40.1 149.2±60.5 181.8±135.7 181.86±109.7 Kruskal-Wallis P=0.43 
A.7 
 
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 12
El comportamiento por grupo de Creatinina sérica y Nitrogeno ureico en sangre 
previo al cateterismo y posterior al mismo se observa en el Tabla 3, Grafico 1 y 2. 
Tabla 3. 
Medias y DE de azoados pre y postcateterismo por grupo. 
 
 
GRAFICO 1. 
Creatinina pre y post cateterismo cardiaco de acuerdo a grupo de tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAFICO 2. 
Analisis de varianza de la Diferencia Post - Pre de Creatinina según tratamiento
F(3, 53)=.62589, p=.60145
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
0.2007
-0.0485
-0.1157
0.0413
Control Acido Ascórbico Misoprostol Tx Conjunto
Tratamiento
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
D
ife
re
nc
ia
 P
os
t -
 P
re
 
 
 GRUPO 
CONTROL 
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 Kruskal-Wallis (valor 
p) 
Cr precateterismo 
Media±DE 
1.66±0.66 1.75±0.87 1.51±0.33 1.72±0.55 P=0.96 
Cr postcateterismo 
Media±DE 
1.86±1.29 1.70±1.07 1.39±0.30 1.65±1.20 P=0.88 
BUN precateterismo 
Media±DE 
29.06±15.36 30.15±15.73 22.07±5.42 26.73±7.26 P=0.29 
BUN postcateterismo 
media±DE 
26.53±17.86 24.53±21.67 22.28±7.99 21.86±11.59 P=0.83 
0
0.5
1
1.5
2
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO CONTROL
Cr inicial Cr postcateterismo
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 13
La nefropatía por medio de contraste ocurre en 2 pacientes del grupo 1 (15.3%), 2 
pacientes del grupo 3 (13.3%) y 3 pacientes del grupo control (20%). Ningún paciente 
del grupo 2 presentó nefropatía por medio de contraste. 
 
El riesgo relativo del uso de Acido Ascórbico fue de 0.67 (95%, IC 0.10 a 4.59, 
p=0.62), riesgo relativo del uso de Misoprostol fue de 0.30 (95%, IC 0.03 a 2.62, 
p=194), riesgo relativo del uso de tratamiento conjunto 0.62 (95%, IC 0.62 a 5.84, 
p=0.62). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 14
A. 8 DISCUSIÓN. 
 
 
Los medios de contraste hiperosmolar (1500-1700mOsmol/kg) o de baja 
osmolaridad(600-700mOsmol/kg) tiene un efecto de uresis osmótica. En la búsqueda 
de un medio de contraste menos tóxico se ha incrementado el número de grupos 
hidroxilos y modificado una distribución uniforme, logrando medios de contraste no 
iónicos, isosmolaridad, más hidrofílicos. Pero estos cambios incrementan su 
viscosidad y pinocitosis en las células tubulares, da como resultado el prolongar el 
decremento de la tasa de filtración glomerular, disminuyendo el flujo sanguíneo renal 
medular y menor eliminación a nivel renal de esta sustancia, por lo que no difieren de 
su potencial nefrotóxico. Siendo actualmente los menos nefrotóxicos los de baja 
osmolaridad.(13-14) 
 
Los medios de contraste inducen una respuesta hemodinámica bifásica: 
 
 
1. Vasodilatación inicial transitoria: al incrementar la osmolaridad plasmática 
aumentando el volumen plasmático con una disminución de hematocrito, 
disminuyendo las resistencias periféricas y la presión sistémica, como 
resultado un decremento de tasa de filtración glomerular.(13) 
 
 
2. Seguido de una vasoconstricción mantenida : Por efecto citotóxico directo 
produce liberación de radicales de oxigeno incrementa la acción 
vasoconstrictora de Angiotensina II, tromboxano A2, endotelina-1, adenosina y 
norepinefrina. Como consecuencia hay un decremento de tasa de filtración 
glomerular e isquemia medular. (14) Estudios previos refieren que el bloqueo 
dereceptores de Endotelina A, con efecto vasoconstrictor, puede prevenir la 
nefropatía por medio de contraste. (7,14) 
 
 
3. Los medios de contraste pueden causar una daño tubular directo 
produciendo alteraciones en la actividad enzimática y el potencial de la 
membrana mitocondrial en los segmentos proximales así como la presencia de 
apoptosis en los segmentos distales por hipoxia. (13-14) 
 
 
4. Otros efectos de especies reactivas de oxigeno: 
 -Peroxido de hidrógeno aumenta la permeabilidad en la membrana. 
 -Superóxido inhibe la acción de oxido nítrico en la microvasculatura 
renal, reactivándolo a peroxinitrito. (13-14) 
 
 
La fisiopatología de la nefropatía por medio de contraste es por dos mecanismos 
vasoconstricción y liberación de radicales libres. La finalidad de este estudio es 
profilaxis promoviendo la vasodilatación por la administración de prostaglandinas y 
tratamiento antioxidante con acido ascórbico. 
 
Los pacientes de cada grupo tiene el mismo riesgo de desarrollar nefropatía por medio 
de contraste ya que no se observa diferencia estadísticamente significativa en las 
características de mayor riesgo (daño de la función renal, presencia de diabetes 
mellitus e hipertensión arterial, fracción de eyección ventricular izquierda, clase 
funcional 3 y 4, volumen de medio de contraste, glicemia y puntos de riesgo de 
predicción de nefropatía por medio de contraste (10). 
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La incidencia en nefropatía por medio de contraste en grupo control fue de 20%, es 
menor comparada con la literatura que refiere pacientes diabéticos con daño renal 
desde 22 a 27%. Por puntuaje de riesgo de predicción de nefropatía por medio de 
contraste se menciona que con más de 10 puntos tiene un riesgo mayor 26.1%(9). 
Causas que puede explicar esta disminución de la incidencia a pesar de ser población 
de alto riesgo es la hidratación con solución fisiológica al 0.9% por 12 horas como 
tiempo mínimo así como el uso de medio de contraste de baja osmolaridad no iónico 
que la literatura lo refiere menos nefrotóxico que el resto de medio contraste. (4,7,14) 
 
La incidencia en el grupo con acido ascórbico fue de 15 %, más alta que la referida por 
Spargias en su estudio diagnosticando solo un 9%. Es difícil comparar con la literatura 
la incidencia de nefropatía por medio de contraste en pacientes manejados con 
misoprostol ya que solo hay un estudio realizado en 1995, año en cual el medio de 
contraste más utilizado era de alta osmolaridad por lo que incidencia referida es de un 
40%. 
 
Los grupos de estudio se observa menor riesgo de nefropatía por medio de contraste 
que el grupo control, así como los niveles de creatinina se observa un incremento en 
grupo control a diferencia del promedio presentado en los grupos de estudio. Esta 
disminución no es referida en la literatura pero se conoce ampliamente que la 
hidratación y una mejora en función cardiaca por una angioplastía puede mejorar la 
perfusión renal lo que puede condicionar un incremento en la función renal y por lo 
tanto baja en los niveles de azoados. La diferencia de la incidencia de nefropatía y la 
modificaciones de creatinina durante el estudio no hubo significancia estadística. 
 
De acuerdo a los riesgos relativos del uso profiláctico de acido ascórbico y misoprostol 
puede tener una protección de hasta 37 y 70% para nefropatía por medio de contraste, 
aunque con un intervalo de confianza amplio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A. 9 CONCLUSION. 
 
 
 
 
 
Este es el primer estudio piloto que evalúa medicamentos para prevenir nefropatía por 
medio de contraste que se realiza en nuestra institución. La incidencia en pacientes de 
alto riesgo en nuestro hospital (diabéticos y nefrópatas) a quienes se les realiza un 
cateterismo cardiaco preparados con una adecuada hidratación fue de un 20%. Se 
requiere realizar estudios con una muestra de pacientes mayor para alcanzar la 
valides de misoprostol y acido ascórbico como tratamiento profiláctico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A. 10 BIBLIOGRAFÍA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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