Capsulorrafia-termica-artroscopica-en-el-manejo-de-la-inestabilidad-anterior-de-hombro

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
CENTRO MEDICO ABC 
 
 
 
 
Capsulorrafia Termica Artroscópica en el Manejo de la Inestabilidad 
Anterior de Hombro 
 
 
Tesis que para obtener el grado de especialista en 
Traumatología y Ortopedia 
 
Presenta el Dr. Carlos Mochon Halabe 
 
 
Asesor: Dr. Sergio Abush Trotón 
 
 
Febrero 2007 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
Dr. José Javier Elizalde González. 
Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación. 
 
 
 
 
 
Dr. Juan Manuel Fernández Vázquez FACS. 
Profesor Titular del curso de Ortopedia. 
 
 
 
 
 
Dr . Sergio Abush Torton. 
Jefe del Servicio de Ortopedia y Asesor de tesis . 
 
 
 
 
 
Dr Carlos Mochon Halabe 
Agradecimientos 
 
 
A D-os. 
 
 
A Adina. 
A mis padres. 
A mis hermanos. 
A mis abuelas, tíos y primos. 
A mis suegros. 
A mis cuñados. 
A mis amigos. 
Al Dr. Fernandez Vazquez. 
A los doctores Jose Antonio Velutini, Jorge López Curto y Jose Carlos Sauri. 
Al Dr Sergio Abush por su experiencia y dedicación. 
A todos los Ortopedista del Centro Medico ABC. 
A mis compañeros de residencia y en especial a Paola, Felipe y Rodrigo. 
 
 
A todos por su impulsarme para llegar hasta aquí, por su cariño, motivación y 
apoyo. Por creer en mí, a veces mas que yo. 
 
 
Con todo mi agradecimiento. 
Indice 
 
 
Introducción 1 
 
Objetivos 2 
 
Metodología 3 
 
Marco Teórico 6 
 
 Inestabilidad anterior de hombro 6 
 Capsulorrafia Térmica 13 
 
Pacientes y métodos 27 
 
Resultados 33 
 
Discusión 35 
 
Conclusiones 38 
 
Bibliografía 39 
 
 
 
 
Introducción 
 
 
 
La inestabilidad del hombro constituye una de las causas comunes de 
limitación funcional en atletas profesionales y recreativos. En casi todos los 
casos, es resultado de traumatismos de alta energía y micro traumatismos 
repetitivos. La mayor parte de los pacientes que presentan inestabilidad, 
requerirán de tratamiento quirúrgico para asegurar así, una recuperación 
funcional, con tasas altas de éxito y su reincorporación a las actividades 
previas, cotidianas y deportivas. Los procedimientos quirúrgicos artroscópicos, 
para el tratamiento de la inestabilidad del hombro, se practican cada vez con 
mayor frecuencia. En años recientes, el desarrollo de la energía térmica, que 
estimula la contracción de la cápsula articular, ha permitido su utilización en el 
manejo de diferentes patologías del hombro, destacando su aplicación como 
coadyuvante en las técnicas de estabilización glenohumeral. 
 
 1
 
 
 
Objetivo general 
 
 
 Conocer los resultados de la capsulorrafia térmica artroscópica como 
coadyuvante en el manejo de inestabilidad anterior del hombro. 
 
 
 
Objetivo específico 
 
 
Determinar la presencia de dolor e inestabilidad. 
 
Documentar la reincorporación del paciente a sus actividades 
habituales. 
 
 
 
 25
 
 
 
Planteamiento 
 
 
 Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. 
 
 Se revisaron los expedientes de pacientes con inestabilidad glenohumeral, 
anterior y antero-inferior, tratados quirúrgicamente con capsulorrafia térmica 
artroscópica adicional a procedimiento de estabilización. 
 
 Se realizó revisión bibliográfica de acuerdo a los resultados obtenidos en 
buscadores (MeSH). 
 
 Se realizó análisis estadístico de los resultados con promedio, mediana, 
intervalo y porcentajes. 
 
 2
 
Criterios de inclusión 
 
 Pacientes tratados por inestabilidad glenohumeral, anterior y antero inferior, 
por cirugía artroscópica con procedimiento de estabilización tipo Bankart y 
adicionalmente con capsulorrafia térmica. 
 
 
Criterios de exclusión 
 
 Pacientes con inestabilidad glenohumeral multidireccional. 
 
 Pacientes con inestabilidad glenohumeral unidireccional o bidireccional que 
no fueron sometidos a tratamiento quirúrgico o que se manejaron con técnicas 
quirúrgicas diferentes. 
 
 
Criterios de eliminación 
 
 Pacientes en los que no se pudo realizar seguimiento postoperatorio 
adecuado. 
 
 
 
 
 3
 
 
Variables independientes 
 
 
 Tipos de inestabilidad, hombro afectado, edad y sexo. 
 
 
 
 
Variables dependientes 
 
 
 Presencia de dolor, incorporación a sus actividades previas e inestabilidad 
recidivante. 
 
 
 
 
 4
Marco Teórico 
 
 
Inestabilidad anterior de hombro 
 
La inestabilidad de hombro es una de las patologías más comunes del 
hombro, con una incidencia aproximada en la población general del 1.7%, se 
presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes que realizan algún tipo de 
actividad deportiva. En el 96% de los casos la inestabilidad es de causa 
traumática y solo el 4% es a traumática (1). 
 El 25% de las personas que sufren una luxación de hombro entre los 20 
y 30 años, desarrollarán inestabilidad recurrente mientras que solo el 10% de 
los que sufren la luxación después de los 40 años desarrollarán inestabilidad 
recurrente (1). 
 
 
Definición 
 
Existen varias definiciones de inestabilidad glenohumeral (2,3) y entre 
estas destacan la de los doctores Matsen y Neer. El primero definió la 
inestabilidad glenohumeral como “la incapacidad para mantener la cabeza del 
humero centrada en la fosa glenoidea” (4,5), y el segundo la define como “el 
incremento anormal de la traslación glenohumeral que causa síntomas”(6). 
 5
Es necesario diferenciar inestabilidad de laxitud. Esta última se define 
como el grado de desplazamiento o translación de la cabeza humeral en la fosa 
glenoidea (6). 
 
 
Clasificación 
 
Al igual que en la mayoría de los padecimientos, en la inestabilidad 
glenohumeral, es importante identificar de manera precisa su fisiopatología. 
Para esto, es necesario clasificar su etiología y modalidades en las que se 
presenta (7). 
La inestabilidad glenohumeral se puede clasificar en aguda, crónica o 
recurrente, de acuerdo a su tiempo de evolución. En relación a su etiología, la 
inestabilidad se clasifica en traumática, micro traumática y atraumática. Estas, 
a su vez, se subdividen en voluntarias e involuntarias. La dirección de la 
inestabilidad se clasifica en anterior, posterior, inferior y multidireccional. De 
acuerdo a su grado, la inestabilidad puede presentarse como luxación y 
subluxación (6,7). Esta última se valora de acuerdo a la magnitud de traslación 
de la cabeza humeral con respecto a la superficie glenoidea y se clasifica como 
leve cuando la traslación es menor al 50%; moderada cuando la traslación es 
entre el 50% y 100% y severa cuando la traslación rebasa el borde glenoideo (8) 
. 
Thomas y Matsen engloban a los pacientes con inestabilidad recurrente 
de hombro en dos grupos (6,7). 
 6
El primer grupo está constituido por pacientes con inestabilidad 
traumática, unidireccional, que presentan lesión de Bankart y que, en su 
mayoría, requieren de manejo quirúrgico, Este grupo es conocido como TUBS 
por sus siglas en inglés. 
Al segundo grupo lo constituyen pacientes con inestabilidad atraumática 
y multidireccional. Estos pacientes, frecuentemente presentan laxitud bilateral ydeben ser tratados en programas de fisioterapia, dirigida a fortalecer 
principalmente los músculos del manguito rotador. Estos generalmente mejoran 
su sintomatología. Este grupo es conocido como AMBRII por sus siglas en 
inglés. Algunos pacientes selectos de este grupo, que permanecen 
sintomáticos a pesar del tratamiento, pueden ser candidatos a tratamiento 
quirúrgico. Este consiste principalmente en practicar plicaturas y reducciones 
capsulares, en los planos anterior, posterior e inferior, de acuerdo a las áreas 
de inestabilidad. Adicionalmente puede requerirse aproximación del intervalo 
entre los tendones rotadores. El procedimiento quirúrgico se puede realizar por 
artrotomía o artroscopia, dependiendo de la patología cápsulo- ligamentaria. 
La historia clínica y una exploración física minuciosa, permiten clasificar 
de manera adecuada el grado de inestabilidad. En los pacientes que requieren 
de tratamiento quirúrgico, la revalorización de los parámetros de inestabilidad 
antes del inicio del procedimiento, permite una mejor planeación quirúrgica y 
consecutivamente, mejores resultados. Esta se realiza repitiendo la exploración 
física, inmediatamente después de la inducción de anestesia, en forma 
comparativa con el lado contralateral sano. 
 
Anatomía Patológica. 
 7
 
La lesión específica en la inestabilidad glenohumeral anterior, después 
de luxación traumática del hombro, fue descrita por primera vez por el Dr. 
Bankart, en un artículo publicado en la Revista Británica de Medicina, en el año 
de 1923. En este artículo, Bankart describió esta lesión consistente en la 
avulsión de la cápsula del borde anterior de la glenoides, con o sin avulsión del 
labrum glenoideo (9). 
Otros autores han propuesto que desgarros intrasubstanciales de la 
cápsula, producidos después de la luxación, también contribuyen al desarrollo 
de la inestabilidad glenohumeral (1). Bankart notó la presencia de estos 
desgarros capsulares en pacientes después de luxación anterior de hombro, 
pero consideró que la capsula lesionada mantenía siempre su longitud original 
durante el proceso de cicatrización, y que los desgarros capsulares no 
contribuían al desarrollo de inestabilidad (10). 
Otros autores han implicado a lesiones del tendón subescapular en la 
etiología de la inestabilidad anterior recurrente (11). 
Litner y Speer citan diferentes estudios en la literatura acerca de la 
luxación anterior de hombro (1). En estos, se describe la utilización de diferentes 
técnicas radiológicas o artroscopia para la evaluación de las lesiones que se 
producen en la luxación anterior de hombro. Los resultados demostraron que la 
lesión predominante es la avulsión del complejo cápsulo-labral anteroinferior 
(Lesión de Bankart), que se encontró con promedio en 85% de los pacientes. 
En un estudio de investigación realizado en hombros de cadáver en los 
que se produjo una lesión de Bankart, se demostró que, aplicando una fuerza 
de 50N en diferentes posiciones del hombro, esta produjo traslación máxima de 
 8
la cabeza humeral de 2.3 mm. en una posición de 0° de abducción. Esta 
translación, disminuyó a 1.4 mm. en posición de 90° de abducción. La 
conclusión del estudio fue que la lesión de Bankart aislada no produce la 
traslación anterior necesaria para que ocurra luxación glenohumeral anterior (9). 
En otros estudios de investigación, se ha propuesto que la lesión de la 
cápsula y de los ligamentos glenohumerales juega un papel importante en la 
etiología de la inestabilidad anterior, presentando deformación plástica después 
de una luxación anterior de hombro, que no se recupera después de la 
reducción articular y que contribuye al desarrollo de inestabilidad recurrente. 
Esta última provoca, a su vez, micro traumatismos repetitivos, de la cápsula y 
ligamentos glenohumerales, que producen mayor deformidad de los mismos y 
conducen a inestabilidad articular (1). 
La lesión anátomo-patológica, o el patrón de lesiones que ocurren 
durante la luxación anterior de hombro, son controversiales (1), a pesar de los 
diferentes reportes de estudios de investigación. 
 
 9
 
¿Cirugía artroscópica o por artrotomía?. 
 
En la mayoría de los pacientes que padecen de inestabilidad 
glenohumeral anterior traumática, la patología esencial presente es la lesión de 
Bankart y esta, adicionalmente, se presenta con algún grado de desgarro o 
estiramiento capsular. 
Estas lesiones pueden ser tratadas quirúrgicamente por artrotomía o 
artroscopia. 
A pesar de los avances recientes en cirugía artroscópica, existen 
algunas contraindicaciones para realizar este procedimiento; estas pueden ser 
relativas o absolutas. 
Las contraindicaciones relativas principales, para cirugía artroscópica, 
incluyen la presencia de rupturas capsulares masivas y la avulsión humeral de 
los ligamentos glenohumerales, conocida como HAGL, por sus siglas en inglés. 
Esto se debe a la dificultad que estas lesiones presentan para su reparación 
artroscópica. Sin embargo, recientemente se han descrito técnicas que 
disminuyen esta dificultad y permiten que algunos ortopedistas, con 
experiencia, puedan realizar reparaciones artroscópicas (12,13,14,15). Otra 
contraindicación relativa es el antecedente de capsulorafia térmica fallida, dada 
la mala calidad del tejido o incluso la deficiencia capsular completa que puede 
resultar en esto casos (16). 
Las contraindicaciones absolutas principales para cirugía artroscópica, 
incluyen las deficiencias de tejido óseo, humeral o glenoideo, producidas por 
displasia o por traumatismos. Las deficiencias capsulares y las rupturas 
 10
irreparables de los tendones del mango rotador constituyen también 
contraindicaciones absolutas (16). 
En general, los pacientes con inestabilidad glenohumeral voluntaria 
psicógena y los que presentan procesos infecciosos activos, representan 
contraindicaciones absolutas para cualquier tratamiento quirúrgico (16). 
En pacientes con artrosis severa las técnicas de reparación por 
artrotomía o artroscopia no tienen buenos resultados por lo que, dependiendo 
del estado del mango rotador, la artrodesis o la artroplastia representan 
mejores opciones. En los casos de parálisis, asociados a inestabilidad crónica, 
el tratamiento adecuado es la artrodesis (17). 
El tratamiento artroscópico, de la inestabilidad anterior, en atletas 
participantes en deportes de contacto es controversial aunque hay estudios que 
reportan que con una adecuada selección del paciente la artroscopia puede 
tener resultados similares a las técnicas abiertas (16). 
 
 
Objetivos del tratamiento 
 
Los resultados de los procedimientos de estabilización del hombro por 
artrotomía, constituyen el parámetro histórico con el que se comparan los 
resultados de la cirugía artroscópica. Esto se debe a que, desde hace muchas 
décadas la tasa de éxito, de la reconstrucción por artrotomía, ha sido del 91% a 
96% (18). 
Tradicionalmente se ha definido al resultado exitoso como el 
restablecimiento de la estabilidad articular sin evidencia de luxación o 
 11
subluxación. Sin embargo, este parámetro ha ido cambiando en los últimos 
años y actualmente, para definir resultado exitoso, se toman en cuenta nuevos 
criterios entre los que destaca la reincorporación de los pacientes a sus 
actividades, cotidianas y deportivas, previas al traumatismo o padecimiento (18). 
En las actividades deportivas, el parámetro de incorporación de los 
pacientes atletas a sus actividades previas, representa un ejemplo muy 
ilustrativo. En aquellos deportes que requieren arcos completos de movilidad, 
la limitación postoperatoria de alguno de los arcos de movimiento, por ejemplo 
la rotación externa, pueden restringir el desempeño de los atletas, aun cuando 
la articulación glenohumeral haya recuperado su estabilidad. 
 
 
Capsulorrafia Térmica 
 
 
Antecedentes 
 
La aplicación de calor en la terapéutica,tiene sus antecedentes en el 
uso del fuego para esterilizar heridas y controlar hemorragias. Sin embargo, 
hasta hace pocas décadas se logró identificar y comprender la biología celular 
y los efectos de la aplicación de calor en los tejidos. Los métodos de aplicación 
del calor también han evolucionado y la utilización del aceite hirviendo, metales 
calientes y luz solar magnificada, han sido reemplazados por energía de 
radiofrecuencia y láser, ampliando así sus posibles aplicaciones. 
 12
Desde los tiempos de Hipócrates el calor era ya conocido, como 
elemento terapéutico y utilizado ampliamente. De hecho, en esa época, el calor 
ya se utilizaba en la luxación del hombro e Hipócrates criticaba a sus 
contemporáneos por “quemarlo indebidamente”. En su descripción original, del 
método quirúrgico en casos de luxación recurrente del hombro, Hipócrates 
relató la forma en que los tratantes habían quemado las caras, superior, 
anterior y posterior del hombro. Esto producía cicatrices en estas zonas 
quemadas promoviendo así luxaciones del hombro en el plano inferior. Para 
tratar esto, Hipócrates recomendó utilizar la cauterización, introduciendo al 
hombro, a través de la axila, un dispositivo de hierro caliente con el propósito 
de producir tejido fibroso -cicatrizal, únicamente en el plano inferior de la 
articulación. Además, advirtió a los tratantes del enorme daño que originaría el 
contacto del hierro caliente con las estructuras vasculares y nerviosas. 
Después del tratamiento con el hierro caliente, Hipócrates recomendaba fijar el 
brazo afectado contra la cara lateral del tórax por “largo tiempo para estimular 
la cicatrización y estrechar el gran espacio hacia el cual suele escaparse la 
cabeza del humero” (5). 
A principios de los años noventa, fue cuando los primeros estudios 
histológicos de investigación, realizados entonces en modelos animales, 
demostraron que el calentamiento de los tejidos, que contienen colágeno, a 
temperaturas de entre 65° C y 75° C produce encogimiento de sus fibras por 
alteraciones en la estructura molecular de la colágena (19). 
 
 13
 
Ciencias Básicas 
 
Las moléculas de colágeno están compuestas de tres cadenas de 
polipéptidos cuya estructura primaria es relativamente simple y repetitiva, con 
forma de hélice cerrada, que contiene puentes de bisulfuro entre los 
polipéptidos terminales, de una cadena con otra, formando así una triple hélice. 
Estas estructuras se encuentran estabilizadas por uniones intramoleculares 
cruzadas con moléculas de colágeno adyacentes y agregadas en un patrón 
paralelo que forma fibras (20). Cuando se aplica a los tejidos temperaturas de 
65° C - 75° C los puentes intramoleculares bisulfuro se dañan y las moléculas 
cambian su estructura organizada por una estructura aleatoria, provocando así 
contracción o encogimiento de las fibras (Figura 1). La intensidad de calor, 
requerida para inducir los cambios en el tejido conectivo y la extensión del 
encogimiento, dependen de varios factores. Estos incluyen la temperatura 
máxima alcanzada, tiempo de exposición y estrés aplicado al tejido durante su 
calentamiento. Además las propiedades del tejido y su comportamiento con la 
aplicación de calor, varían según las edades de los pacientes, concentración de 
electrolitos, pH y estado de hidratación del tejido. 
 14
 
Figura 1. Encogimiento de las fibras de colágena y sustitución de su 
estructura organizada por una aleatoria. 
 
 
Los resultados de un estudio de investigación realizado en muestras 
obtenidas de diferentes áreas de la cápsula articular glenohumeral, realizado 
en cadáveres, mostraron correlación entre la máxima temperatura alcanzada y 
el volumen de tejido encogido; la exposición del tejido al calor, a una 
temperatura de 65º C, durante 10 minutos, produjo encogimiento del 10% y 
cuando se expuso el tejido a 80º C, durante uno y medio minutos, el 
encogimiento resultante fue de 60%. Con los datos de estos resultados, los 
investigadores concluyeron que, a mayor temperatura alcanzada durante el 
 15
calentamiento, mayor encogimiento tisular y que el tiempo requerido para 
encoger el mismo volumen de tejido, disminuye proporcionalmente al aumento 
de la temperatura (21). 
Los resultados de otro estudio, realizado en modelos animales, 
demostraron también las alteraciones tisulares inmediatas ya descritas. Así 
mismo, los análisis histológicos de la cápsula articular tratada, demostraron que 
después de siete días de aplicada la termoplastía se produce daño tisular. Este 
daño se caracteriza por infiltración de células inflamatorias, fusión de la 
colágena, picnocitosis de fibroblastos, mionecrosis y trombosis vascular (11). De 
manera subsecuente, si se aplica carga fisiológica inmediata a la aplicación de 
termoplastía, el tejido se estrecha nuevamente, perdiendo así su fuerza tensil. 
Sin embargo, los resultados de un estudio de biomecánica, demostraron que 
las propiedades mecánicas del tejido capsular tratado, restablecen nuevamente 
sus niveles normales en un periodo de entre seis y doce semanas después del 
tratamiento (22). Esta recuperación tisular se produce por una respuesta de 
reparación, caracterizada por revascularización local y migración de 
fibroblastos, inducidas por la respuesta inflamatoria inicial. Además a partir de 
un mes, después de la aplicación de termoplastía, se puede observar la 
presencia de moléculas de colágena sintetizadas recientemente, que forman 
fibras de menor diámetro (23, 21). 
Sin embargo y a pesar de los resultados anteriores, el tiempo que tardan 
los tejidos en recuperar sus propiedades biológicas normales, es todavía 
controversial (19). 
 
 
 16
Bases anatómicas 
 
 En el tratamiento con capsulorrafia térmica, existe una correlación 
directa entre los sitios anatómicos de encogimiento y su repercusión en los 
arcos de movilidad de la articulación glenohumeral. 
En un estudio de investigación de capsulorrafia térmica, realizado por 
Gagey y Boisrenoult, en quince hombros de cadáveres frescos que 
previamente tenían arcos de movimiento normales, se utilizó un dispositivo de 
aplicación de termoplastía, con niveles de energía entre 15w y 20w. que se 
aplicó a través de una área determinada hasta producir restricción de movilidad 
mayor a 10°. La capsulorrafia se realizó en tres fases, aplicándola por áreas 
anatómicas. Las aplicaciones iniciaron con el ligamento glenohumeral medio, 
posteriormente la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior y por 
último la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior. Después de 
aplicar la termoplastía en cada área, se realizaron mediciones de los arcos de 
movilidad para cada una de las fases de aplicación. 
Los resultados del estudio demostraron que la capsulorrafía térmica 
aplicada, no alteró los movimientos de flexión, extensión y rotación externa sin 
abducción, debido a que estos están limitados por el ligamento coracohumeral. 
La rotación externa a 45° de abducción, disminuyó al encoger el ligamento 
glenohumeral medio y la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior. La 
abducción disminuyó con el encogimiento de las bandas, anterior y posterior, 
del ligamento glenohumeral inferior. La rotación externa a 90° de abducción, 
disminuyó poco después de encoger el ligamento glenohumeral medio, sin 
embargo, al encogerse la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior, la 
 17
rotación externa a 90° de abducción disminuyó de manera considerable y se 
mantuvo sin alteración cuando se realizó el encogimiento de la banda posterior 
del mismo ligamento. Sin embargo, el encogimiento de esta banda posterior si 
produjo disminución de la rotación interna en abducción. 
Los resultados de este estudio demuestran una relación, directa y 
constante, entre las áreas anatómicas, encogidas por la termoplastía y las 
alteraciones producidas en los arcos de movimiento. Esto permitedelimitar 
áreas y estructuras anatómicas para las indicaciones de capsulorrafia 
térmica(24). 
 
 
Métodos de aplicación 
 
Los métodos modernos de aplicación de calor en termoplastía se 
realizan aplicando energía de radiofrecuencia y rayo láser. El rayo láser, fue el 
primer sistema aplicado en clínica para realizar capsulorrafia térmica. La 
energía, transmitida por el rayo láser, es absorbida por los tejidos generando 
calor (25). La radiofrecuencia produce una forma de energía electromagnética 
que, al ser aplicada, provoca en los tejidos un movimiento, oscilante y rápido, 
de partículas en los campos electromagnéticos generando así calor (Figura 2). 
Existen dos métodos para aplicar termoplastía por radiofrecuencia: el 
monopolar y el bipolar. El primero, genera calor trasmitiendo energía 
electromagnética entre una punta del dispositivo eléctrico y una placa 
conectada a tierra. El segundo, trasmite energía entre dos sitios confinados 
dentro de la punta del dispositivo (22). Actualmente algunos equipos de 
 18
aplicación de radiofrecuencia tienen la capacidad de controlar y monitorizar la 
temperatura en la punta del dispositivo con lo que aumenta su eficacia y 
seguridad (19). Ambos métodos tienen ventajas y desventajas y en ambos la 
respuesta de los tejidos es similar, independientemente de la fuente de 
energía. 
 
 Figura 2. Aplicación de radiofrecuencia 
 
Es importante considerar que la respuesta de los tejidos a la aplicación 
de calor es diferente según la temperatura aplicada. Las temperaturas menores 
de 60ºC no producen encogimiento de los tejidos. El rango de temperatura en 
la que los tejidos colágenos se encogen, por las alteraciones en la colágena 
mencionadas, se encuentra entre los 65°C y 75ºC. La aplicación de calor de 
entre 80ºC y 100°C produce efectos de hemostasis, necrosis y desvitalización 
tisular y cuando se aplican temperaturas mayores a 100ºC, se produce 
vaporización de los líquidos, intra y extracelulares, con daño térmico 
irreversible (Cuadro 1) (26,27,28,29,30). 
 
 19
 
 
 Cuadro 1. Efectos de la aplicación de calor en los tejidos. Cortesia 
Dr. Sergio Abush (26) 
Indicaciones 
 
Existen dos indicaciones principales para realizar capsulorrafia térmica 
en la inestabilidad del hombro. 
La primera indicación es en los pacientes cuya cápsula glenohumeral se 
encuentre intacta. Estos pacientes usualmente desarrollan síntomas de 
inestabilidad por microtraumatismos repetitivos y en algunos casos la historia 
clínica y la exploración física demuestran laxitud ligamentaria excesiva, que 
predispone a inestabilidad y se torna sintomática en relación con algún 
movimiento específico. En estos pacientes, mientras más se elonga el complejo 
 20
ligamentario glenohumeral, mayor es la demanda a la que se someten los 
músculos del manguito rotador y el complejo bicipital-labral para mantener la 
cabeza humeral centrada. Es estos casos, el síntoma más común es dolor que 
puede asociarse a patologías del manguito rotador, tendón largo del bíceps o 
labrum (8). 
La segunda indicación para capsulorrafía térmica es para corregir la 
ocasional laxitud remanente después de una reconstrucción capsular o de 
labrum. La avulsión capsulolabral anteroinferior, o lesión de Bankart, es 
resultado de un traumatismo de alta energía y el paciente, en la mayoría de los 
casos, es capaz de recordar ese evento traumático (8). En estos casos, la 
reconstrucción anatómica de esta avulsión, además de la reparación o 
plicación de los ligamentos glenohumerales, son indispensables para recuperar 
la estabilidad del hombro ya que en caso contrario, las tasas de recurrencia son 
muy altas (31). 
Manejo postoperatorio 
 
Durante el periodo postoperatorio a la capsulorrafia térmica, se requiere 
de cuatro a seis semanas de restricción de movimientos del hombro para evitar 
el restiramiento de las áreas capsulares tratadas. Estudios biomecánicos han 
demostrado que la máxima fragilidad capsular se presenta durante las primeras 
dos semanas, pudiendo disminuir su resistencia hasta en un 30% o menos de 
lo normal. El inicio de la recuperación capsular se establece entre la sexta y la 
octava semanas después de la termoplastía, después de este periodo, se 
restablece el 60% de las propiedades biomecánicas y después de doce 
semanas, el 80% de la estructura capsular se habrá restablecido. La debilidad 
 21
capsular y el tiempo de recuperación de sus propiedades mecánicas, dependen 
en gran parte, de la extensión de superficie tisular tratada; a mayor superficie 
tratada, mayor tiempo para la recuperación (8). Debido a esto, se requiere de 
un programa de rehabilitación progresivo y vigilado cuidadosamente, para 
lograr resultados exitosos. 
 
 
Complicaciones 
 
El los procedimientos de capsulorrafia térmica, las tasas de complicación 
son relativamente bajas (32). Sin embargo, es probable que la verdadera 
prevalencia de las complicaciones postoperatorias no sea conocida (25). 
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son, inestabilidad 
recurrente, capsulitis adhesiva o térmica, neuropatía axilar, lesión y destrucción 
de la cápsula articular (8, 25, 30). 
La recurrencia de inestabilidad, en hombros tratados con capsulorrafia 
térmica, se presenta con frecuencia variable. 
En una serie de 236,015 hombros operados por 379 cirujanos, con 
procedimientos de estabilización, en los que adicionalmente se realizó 
capsulorrafia térmica, Wong y Williams reportaron inestabilidad recurrente en 
8.4% de los pacientes operados con rayo láser, en 8.3% de los pacientes 
operados con radiofrecuencia monopolar y en 7.1% de los pacientes operados 
con radiofrecuencia bipolar (25). 
 22
Los resultados de otro estudio de investigación donde se trato a 
pacientes con inestabilidad multidireccional únicamente con capsulorrafia 
térmica, demostraron una tasa de recurrencia del 47% (33). 
Lo anterior refuerza el concepto de aplicación que la capsulorrafia 
térmica presenta como coadyuvante en los procedimientos de estabilización 
glenohumeral y no como procedimiento primario o único. 
La capsulitis adhesiva o térmica se presenta con incidencias similares a 
las de otros procedimientos quirúrgicos del hombro (8). Los resultados del 
estudio de investigación de Wong y Williams demuestran incidencia del 0.33% 
de capsulitis adhesiva (25). Otro estudio de aplicación de termoplastía 
demuestra incidencia de capsulitis adhesiva del 2.5% en pacientes tratados, de 
estos el 50% requirieron manipulación bajo anestesia, el otro 50% respondió al 
tratamiento conservador con fisioterapia y después de ambos tratamientos, el 
100% de pacientes presentaron recuperación funcional completa (34). 
La neuropatía axilar es una complicación poco frecuente. En el estudio 
de Wong y Williams se reporta una incidencia en el 1.4% de estos pacientes; el 
93% de estos presentaron lesión sensitiva aislada (25). Los resultados de otro 
estudio de investigación, realizado por D’Alessandro y cols. , (35) demostraron 
incidencia de neuropatía axilar del 8%. Los pacientes con neuropatía se 
recuperaron completamente en el 95% de los casos en un periodo de seis a 
ocho semanas después del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, cuando 
esta se asocia a debilidad motora la recuperación puede tomar más tiempo (8). 
Las lesiones del nervio axilar pueden ser difíciles de reconocer, ya que 
las disestesias por lesiones sensitivas se pueden confundir con dolor 
relacionado al periodo postoperatorio. En pacientes tratados con termoplastía, 
 23
se puede prevenir la incidencia de neuropatía axilar reduciendo la cantidad de 
energía aplicada en el receso axilar, dada la proximidad del nervio axilar. 
En general, las lesiones superficiales de la cápsula articular y aquellas 
que pueden producir destrucción de espesor completo, son complicaciones 
poco frecuentes (30). Ambas pueden ser causadaspor aplicaciones tisulares 
con exceso de energía por tiempo prolongado y a profundidades mayores a las 
realizadas en estudios in vitro (36). 
Existen también, reportes de casos de condrolisis que se presentaron 
después de capsulorrafia térmica. Levine y cols. (37) reportaron dos casos de 
pacientes en los que se realizó capsulorrafia térmica con dispositivo de 
radiofrecuencia monopolar. En estos pacientes, no se realizó ningún 
procedimiento adicional que involucrara al cartílago articular, debido a que este 
no presentaba ninguna alteración. En ambos pacientes, la condrolisis se 
manifestó seis meses después de la cirugía, con dolor progresivo y limitación 
de los arcos de movimiento. El diagnóstico de condrolisis se confirmó, en 
ambos casos, por resonancia magnética. 
 
 24
Pacientes y métodos 
 
 Durante un período de tres años, que abarca desde enero de 1999 hasta 
diciembre de 2001, se evaluaron 38 hombros, en 38 pacientes consecutivos, 
tratados por inestabilidad glenohumeral con procedimiento de estabilización 
tipo Bankart y adicionalmente, con capsulorrafia térmica. Estos representan el 
68% del total de pacientes con inestabilidad glenohumeral, directamente 
relacionada a traumatismo, intervenidos quirúrgicamente durante ese período. 
El número y distribución de los pacientes se muestra en el cuadro 2. 
 
 
 
 
 
 
Distribución No. 
No. de pacientes 38 
No. de hombros: 38 
 Hombro derecho 25 
 Hombro izquierdo 13 
Sexo masculino 28 
Sexo femenino 11 
Edad 15 a 31 años (media: 22.39 años) 
Tiempo de evolución (1a. luxación) 3 a 24 meses (media: 14.1 meses) 
Cuadro 2. Número y distribución de los pacientes tratados con 
capsulorrafia térmica 
 26
Del grupo total de pacientes tratados, cuatro tenían antecedentes de cirugía en 
el hombro afectado. La distribución de estos procedimientos es como sigue: 
procedimiento de Putti-Platt (dos pacientes), reconstrucción ligamentaria 
artroscópica tipo Bankart (un paciente) y artroscopia para “limpieza articular” 
(un paciente). El resto, 34 pacientes, no tenían antecedentes quirúrgicos en su 
hombro afectado. La historia clínica demostró que, en todos los casos, los 
pacientes habían sufrido traumatismo en el hombro afectado, previo al inicio de 
su sintomatología. 
 El examen físico demostró que todos los pacientes presentaban 
inestabilidad glenohumeral en diferentes modalidades. Del total de pacientes 
tratados, 33 presentaron luxaciones recidivantes y 5 presentaron subluxaciones 
recidivantes. Entre los 33 pacientes que presentaron luxaciones recidivantes, 
se identificaron 15 hombros con inestabilidad unidireccional anterior y 18 
hombros con inestabilidad bidireccional antero inferior. Se excluyeron de esta 
serie a aquellos pacientes que presentaron inestabilidad multidireccional. 
 Los procedimientos artroscópicos se realizaron colocando a los pacientes 
en posición de “beach chair” (38) y bajo anestesia general. Previo a los 
procedimientos de estabilización, se realizó examen artroscópico completo de 
la articulación glenohumeral y del espacio subacromial. La artroscopia 
demostró avulsión del área anterior-inferior del labrum o lesión de Bankart en 
los hombros de 28 pacientes y laxitud capsular anterior-inferior, sin lesión de 
Bankart, en los hombros de 10 pacientes. Así mismo, se identificaron lesiones 
óseas y condrales de Hill-Sachs (39) en 21 pacientes. 
 Todos los hombros en los que se identificó lesión de Bankart (N=28), 
correspondieron a pacientes que habían presentado luxaciones recidivantes. 
 27
De estos, 15 hombros presentaron inestabilidad unidireccional (anterior) y 13 
presentaron inestabilidad bidireccional (anteroinferior). Los hombros que no 
tenían lesión de Bankart (N=10), presentaban inestabilidad bidireccional 
(anteroinferior) y dentro de este grupo se encuentran los cinco hombros 
inestables, correspondientes a los pacientes que presentaron subluxaciones. 
 El procedimiento de estabilización (Bankart), se inició decorticando el borde 
articular del cuello glenoideo en los planos anterior e inferior. A continuación se 
redujo el desprendimiento del complejo labrum-ligamentario glenohumeral 
inferior (CL-LGHI), movilizando este tejido en el plano superior y lateral del 
cuello glenoideo. En todos los pacientes, la lesión de Bankart pudo ser 
movilizada una distancia de entre 0.5 y 1 cm. En los 10 hombros que no 
presentaron lesión de Bankart, se “creó” una lesión, disecando el CL-LGHI del 
cuello glenoideo para poder fijarlo después, en una posición más superior y 
lateral (10) (Figuras 3,4,5). 
 Para la fijación del CL-LGHI, al cuello glenoideo, se utilizaron implantes 
bioabsorbibles Suretac® (Acufex Microsurgical – Mansfield, Massachusetts), 
consistentes en tachuelas canuladas de ácido poliglicólico, con cabeza de seis 
milímetros (40). Las tachuelas se introdujeron en orden de distal a proximal, bajo 
visualización artroscópica, confirmando su posición adecuada. Se utilizaron 
entre una y tres tachuelas, de acuerdo a la anatomía y al espacio disponible en 
el cuello glenoideo. 
 28
 
 
Figura 3. Lesión de Bankart. 
 
Figura 4. Inserción de suturas en el CL-LGHI. 
 
 
Figura 5. Lesión de Bankart reparada. 
 29
 Después del procedimiento de estabilización, todos los hombros incluidos 
en este estudio demostraron redundancia capsular remanente (RCR). Del total 
de pacientes tratados, 23 hombros habían presentado inestabilidad bi 
direccional con componentes, anterior e inferior. En estos, se observó RCR, en 
mayor grado, de predominio inferior y en mínimo grado de predominio anterior. 
Los 15 pacientes restantes, presentaron inestabilidad glenohumeral 
unidireccional anterior. En estos, se observo RCR únicamente de predominio 
anterior, en grado mínimo. 
 El tratamiento de la RCR se realizó con capsulorrafia térmica, utilizando 
equipo de radiofrecuencia bipolar, con punta CAPSure® para encogimiento 
(ArthroCare®, Sunnyvale, California) (41). La temperatura, se fijó entre 60° y 
70°C y la penetración tisular fue ajustada a un milímetro. La capsulorrafia 
térmica se aplicó pasando la punta CAPSure®, en contacto directo con la 
cápsula articular, en un patrón de líneas paralelas dejando un mínimo de 0.5 
cm de espacio entre cada aplicación (42). Para la RCR de predominio inferior, la 
capsulorrafia se realizó en el área del receso axilàr, incluyendo la banda 
anterior del ligamento glenohumeral inferior (LGHI), utilizando cinco a seis 
aplicaciones (media: 5.21 aplicaciones). Para la RCR de predominio anterior, 
las aplicaciones se realizaron en la cápsula anterior, incluyendo también la 
banda anterior del LGHI y el ligamento glenohumeral medio, utilizando dos a 
tres aplicaciones (media: 2.3 aplicaciones). En todos los casos, se realizó la 
capsulorrafia térmica bajo visualización directa artroscópica y hasta corroborar 
estabilidad glenohumeral satisfactoria, en todos los arcos de movimiento 
(Figura 6). 
 
 30
 
 
Figura 6. Capsulorrafia térmica utilizando punta 
de radiofrecuencia. 
 
 Durante el periodo de rehabilitación postoperatoria, los hombros fueron 
inmovilizados en cabestrillo por cuatro a seis semanas. Durante ese periodo, 
los pacientes realizaron ejercicios pendulares, arcos de movimiento del codo y 
ejercicios isométricos del antebrazo. La fisioterapia continuó durante un 
promedio de 12 semanas postoperatorias, al final de las cuales la mayoría de 
los pacientes habían recuperado arcos de movimiento del hombro. A partir de 
la duodécima semana, se inició terapia resistiva, de manera progresiva. A los 
seis meses, se permitió a los pacientes iniciar actividades progresivas sin 
limitación. 
 
 
 31
 
Resultados 
 
 Del grupo total de 38 pacientes tratados, 37 (97.36%) estuvieron 
disponibles para seguimiento y evaluación postoperatoria. Un paciente (2.63%) 
no pudo ser localizado. El seguimiento mínimo dela evolución, en los 37 
pacientes, es de un año con un promedio de 23 meses (rango: 12 a 36 meses). 
Los resultados de la evaluación demostraron que 32 pacientes (86.48%), se 
encuentran completamente asintomáticos. De estos, 31 pacientes (83.78%) 
recuperaron el nivel de actividad previo al inicio de sus síntomas, el otro 
paciente (2.70%) considera que su nivel de actividad es inferior en calidad, al 
previo, a pesar de encontrarse asintomático. El resto del grupo, cinco pacientes 
(13.51%), continúa con sintomatología consistente en dolor recurrente, 
relacionado a esfuerzo. Sin embargo, tres de estos pacientes (8.10%), 
refirieron que han continuado realizando actividades en los niveles previos al 
inicio de sus síntomas. Dos pacientes (5.41%), refirieron “sensación de 
inestabilidad”, adicional a dolor y han disminuido sus actividades, debido a la 
recurrencia de sus síntomas (Cuadro 3). 
 Durante el periodo de este estudio, ninguno de los pacientes presentó 
luxación glenohumeral. Sin embargo, el examen físico practicado demostró 
inestabilidad glenohumeral en tres pacientes (8.10%) que incluyen a los dos 
que la manifestaron y al que, a pesar de estar asintomático, disminuyó su nivel 
de actividad. 
 32
 No. % 
Pacientes asintomáticos: 32 86.48% 
 nivel de actividad igual al previo 31 83.78% 
 nivel de actividad inferior al previo 1 2.70% 
Pacientes sintomáticos: 5 13.51% 
 continúan con actividad similar a la previa 3 8.10% 
 disminuyeron sus actividades 2 5.41% 
Tiempo de seguimiento de la evolución 12 a 36 meses (media: 23 meses)
 
Cuadro 3. Resultados en 37 pacientes tratados con capsulorrafia térmica 
 33
 
Discusión 
 
 
 La técnica de estabilización glenohumeral artroscópica, utilizando 
capsulorrafia térmica, tiene mayor probabilidad de éxito en aquellos casos en 
los que el desprendimiento traumático del CL-LGHI coexista con laxitud o 
redundancia capsular. Este procedimiento no pretende sustituir al de 
capsulorrafia abierta, sin embargo representa otra opción de tratamiento para 
pacientes selectos que presentan RCR después de realizar procedimientos 
para corregir inestabilidad unidireccional o bidireccional. 
El problema de coexistencia de la lesión de Bankart con lesiones 
capsulares o deformidad plástica ha sido discutido en la literatura ortopédica, 
se ha reportado que la deformidad plástica del CL- LGHI es un factor que 
contribuye a la recurrencia de inestabilidad anterior traumática, Rowe establece 
el concepto que el estiramiento capsular es un componente de la lesión del CL-
LGHI (5). Speer demostró que la creación de una lesión de Bankart en modelos 
de hombros de cadáver provocaba solamente, un aumento mínimo en la 
traslación demostrando que la falta de corrección de la redundancia capsular 
es una parte esencial de la reparación de Bankart, para evitar la recidiva de la 
inestabilidad (9). 
 En un estudio (10) en el que se realizo reparación tipo Bankart con tachuelas 
bioabsorbibles en 42 pacientes, se reporto una tasa de recidiva de inestabilidad 
en siete pacientes (16.6%). Cuatro de estos fueron reintervenidos por 
artroscopia, en tres de ellos se pudo comprobar cicatrización completa de la 
lesión de Bankart en el aspecto anterior de la glenoides, sin embargo los tres 
 34
pacientes presentaban laxitud y redundancia de la capsula articular antero 
inferior y uno de ellos presento adicionalmente distensión del intervalo de los 
músculos rotadores. 
 En esta serie de pacientes, el tratamiento de la RCR aplicando 
radiofrecuencia, demostró reducción de la laxitud capsular, logrando así 
estabilizar la articulación glenohumeral. 
 Este estudio demostró que el 86.48% permanecen asintomático y el 8.1% 
presentaron inestabilidad recurrente durante un periodo promedio de 
seguimiento de 23 meses. Estos resultados son similares a los reportados en 
otros estudios. (25,43,44). 
 En un estudio en el que se realizo reparación artroscópica de lesión de 
Bankart por inestabilidad anterior traumática en 167 pacientes, Seng-Ho y col. 
(45) reportaron una frecuencia de inestabilidad recurrente postoperatoria del 4%, 
y observaron que esta la recurrencia relaciona a un defecto óseo mayor al 30% 
de la circunferencia glenoidea. 
 Otro estudio en el que se realizo capsulorrafia térmica aislada, para 
inestabilidad de hombro en 19 pacientes, Miniaci y Mc Brian (46) reportan una 
alta tasa de fracaso. Esta se asocia a la dirección y tipo de inestabilidad 
(multidireccional, posterior y voluntaria), debido a que en este mismo estudio 
los pacientes con inestabilidad antero inferior tuvieron excelentes resultados. 
 Karliaftis y cols. (47) realizaron un estudio en 29 pacientes sometidos a 
tratamiento artroscópico por inestabilidad anterior reportan que el tratamiento 
artroscópico de la instabilidad anterior, con reparación de Bankart y 
capsulorrafia térmica adicional o cierre del intervalo de los músculos rotadores 
en los casos en que se requería, reportan recurrencia de la inestabilidad en dos 
 35
pacientes y concluyeron que cuando se realiza posterior a una adecuada 
selección del paciente y por cirujanos experimentados, es una técnica efectiva 
que logra resultado comparables a los obtenidos con técnicas de cirugía 
abierta. 
Los mejores resultados de este procedimiento se han observado en 
pacientes con inestabilidad unidireccional con lesión de cápsula o labrum. En 
este grupo la tasa de satisfacción del paciente y la “capacidad” para regresar a 
sus actividades previas, tanto cotidianas como deportivas ha sido muy alta. 
Diferentes estudios reportan que entre el 91 y 76% de los pacientes tratados 
con capsulorrafia térmica retornan a sus actividades en los mismos niveles en 
que se encontraban previamente a la cirugía (8). 
 
 
 36
Conclusiones 
 
 
 Los resultados exitosos de la capsulorrafia térmica, como coadyuvante 
en los procedimientos de estabilización, dependen de la adecuada selección de 
pacientes, de técnicas quirúrgicas apropiadas y del apego a programas de 
rehabilitación racionales y supervisados. 
 La cirugía artroscópica para procedimientos de estabilización 
glenohumeral, con capsulorrafia térmica, ha demostrado resultados 
satisfactorios, produciendo y manteniendo contractura de la cápsula articular y 
coadyuvando así a estabilizar el hombro. 
 Los resultados de este procedimiento, publicados en la literatura, son 
alentadores, sin embargo es necesario realizar estudios prospectivos, 
aleatorios y con mayor tiempo de seguimiento para cerciorarse de la cantidad 
óptima de energía requerida para producir encogimiento sin causar destrucción 
inadvertida de tejido. Así mismo, sería necesario investigar a largo plazo las 
propiedades mecánicas y la durabilidad del tejido colágeno producido después 
de la capsulorrafia térmica. Estos conocimientos permitirían realizar una 
rehabilitación postoperatoria más eficiente y también, evaluar resultados de 
forma más objetiva en beneficio de los pacientes tratados con capsulorrafia 
térmica para la inestabilidad del hombro. 
 
 37
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 42
	Portada
	Índice
	Introducción
	Objetivo General
	Planteamiento
	Criterios de Inclusión
	Marco Teórico
	Pacientes y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía