Porcentaje-en-pacientes-en-los-que-persiste-dolor-lumbar-en-pacientes-operados-de-hernia-discal-en-el-Hospital-General-del-Estado-Hermosillo-Sonora

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UNMQM)AD 
NACIONAL AUI'ÓNOMA 
DE MJl!XICO 
t/.lY~ 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MÉDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES 
SECRETAIÚA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA 
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA 
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA YTRAUMATOLOGfA 
"PORCENTAJE EN PACIENTES EN LOS QUE PERSISTE DOLOR 
LUMBAR EN PACIENTES OPERADOS DE HERNIA DISCAL, EN EL 
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO, HERMOSILLO, SONORA" 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE LA ESPECIALIDAD EN: 
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA 
PRESENTA: 
DR.GERARDO /TURBE SALAZAR 
ASESOR: 
DR. REGINALDO CADENA VEGA 
HERMOSILLO, SONORA 
03Se>7Y"S 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULATD DE MEDICfNA 
D1VISION DE ESTUDIOS SUPERIORES 
SECRETARIA DE SALUD PUBLICA DEL ESTADO DE SONORA 
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA 
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 
ázquez Gálvez 
Jefe de ense,ianza 
del hospital General del Estado 
'gillaldo Cadella Vega 
Jefe del se icio de Ortopedia Traumatología 
del Has ital Genera s do de SOllora 
elí Zamora 
Titular d >¡ e Or.topedia y Traumatología 
del H pi! General del Estado de Sonora 
idente de IV mio 
del .\'enicio ( Ortopedia y traumatología 
Dedicatoria 
A dios por haberme dado el privi legio de vivi r 
A mis padres por haberme dado la oportunidad de elegir en esta vida 
A mi esposa por estar a mi lado durante estos años 
A todos mis maestros que compartieron conmigo sus conocimientos sin egoísmo 
A mis compañeros y amigos médicos residentes por su amistad, paciencia y enseñanza que 
me dejaron y no olvidare 
A los pacientes que sin ellos no fuera posible esta enseñanza 
y muy en especial a mi padre que en paz descanse. 
Porcentaje de pacientes en los que persiste dolor lumbar operados de 
de hernia discal , en el Hospital General Del Estado. 
Hermosillo, Sonora. 
DR.GERARDOITURBE SALAZAR 
INOICE 
Introducción ............................................................................................... . .... 1 
1. MARCO TEORlCO ....................................... ............. .. ... ........................ 2 
1.1 Antecedentes .......................................................................... 2 
1.2 Anatomia ......... .......... .. ... ....................................................... 5 
1.2. 1 Anatomia Osea ... ........................................... 6 
1.2.2 Anatomia Ligamentaria ................................. 7 
1.3 Biomecanica ..... .... ..... ............................................................ 9 
lA Tipo de hernia de disco ................ ............ ........................ ..... 11 
IA . I Protuido ........................................................ 11 
IA.2 Prolapsado ..................................................... 11 
IA.3 Extruido ..................................................... . .. 11 
I AA Secuestrado ........................................... ... ...... 11 
11. METODOLOGÍA ...... ............................................... ................................. 12 
2. 1 Planteamiento del problema ............................ .. ......... ............ 12 
2.2 Hipótesis ................. .. .......... ....................................... .. ...... ... 12 
2.3 Objetivo General ..... ........................................... .... ..... .......... 12 
2A Objetivos Secundarios ......................................................... 12 
2.5 Justificación .......... .. .............................. .... ........... ................. 12 
2.6 Diseño ............................................................................. ...... 14 
2.7 Criterios de Inclusión ........................................ .................. 14 
2.8 Criterios de Exclusión ............. ........ .............................. ....... 14 
2.9 Descripción General del Estudio ........................................... 15 
111 . MATERIAL Y METODOS .................................................................... 16 
IV. RESULTADOS ............................. .. ....................................................... 20 
V. ESCALA ANA LOGA DE DOLOR DE MILLl ON ........ . ... . . .... . . . .... 23 
V I. DI SCUSIÓN ................... ... .......... .. ...... .................................................... 24 
V II. CONCLUSIONES ............ ............ ........... .... .............. ........ .................. 28 
VIII. RESUMEN .... .. .............. .... .. ...... ......... ........ ...... ........... ........ ..... ..... 29 
B1BLlOGRA FIA .................................................................................................... 31 
ANEXOS 
INTRODUCClON 
Los cambios degenerativos en la columna vertebral son inevitables a medida 
que envejecemos. Pero no todos los que envejecemos desarrollamos 
sintomatología. Independientemente del grado de degeneración la mayoria de 
las personas desarrollamos en algún momento dolor lumbar al menos en una 
ocasión. Algunos reportes norteamericanos no indican que el 60 a 80% de las 
personas desarrollan lumbalgia en algún momento de su vida, y la prevalencia 
esta alrededor de 30%, es decir alrededor de 3 de cada 10 personas presentan 
dolor lumbar en cualquier momento.(I) 
Una de las causas de este dolor lumbar es una hemiación discal, el disco 
intervertebral ha sido considerado como una causa potencial de dolor lumbar. 
El hecho de que una hernia de disco es seguido por uno o mas episodios de 
dolor lumbar fundamenta este aspecto, otro hecho es que existe una respuesta al 
dolor posterior a aplicar una inyección intradiscal de solución sa lina isotónica 
en la presencia de ruptura de anillo fibroso.(l , I O) 
La presencia de una ruptura anular no necesariamente quiere decir que este es 
un disco doloroso, de hecho existe poca evidencia que fundamenta que la sola 
ruptura es productora de dolor, pero si al existir compresión de alguna raíz 
nerviosa por medio de núcleo pulposo que sale a través de dicha ruptura. 
Además, algunos autores han mencionado que una disminución del Ph dentro 
del disco degenerado , también es causante de irritación de la raíz nerviosa. 
Aunque esta teoria aun se mantiene en discusión.(I,4, I O) 
Existen varios factores ocupacionales asociados con un riesgo mayor de 
producir herniación discal y por ende dolor lumbar, siendo algunos de ellos los 
siguientes: Trabajo físico exhaustivo, flexión y torsión repetitiva, defectos 
postura les, vibraciones repetitivas, edad, sexo, peso, y otros. 
Cuando el paciente ha sufrido hernia de disco el dolor suele ser mas intenso en 
la pierna que en la espalda. Es factible que el síntoma sea intermitente y suele 
aumentar con ciertas actividades, sobre todo si esta sentado en un automóvil 
durante largo tiempo. El dolor puede aliviarse al estar de pie o con el reposo en 
2 
cama. El signo cardinal es el exacerbación del dolor al pujar, estornudar o toser. 
El paciente tiende a sufrir debilidad. 
Es usual que esta se localice en el nivel neurológico de la afección. Las 
parestesias son comunes y siguen la distribución sensoria de las raíces 
nerviosas. (10) 
l. MARCO TEORJCO 
1.1 ANTECEDENTES 
En la ultima década la edad media en los Estados Unidos ha aumentado 
aproximadamente lAaños. lo que ha provocado que ex istan poco mas de dos 
millones de personas mayores de 65 años, consecuentemente los procesos 
degenerativos de la columna vertebral , son mas comunes y por lo tanto 
también la patologia de dolor lumbar y limitación funcional de la columna 
lumbar. (8) 
Aproximadamente el 70% de los adultos sufren de dolor lumbar en algún 
momento de su vida 4. La prevalencia pico aumenta con la edad. esto hace 
suponer que tiene una relación directa, pero esta no es significativa entre dolor 
y cambios degenerativos radiográficos.(l) 
En un 70% no se conocen las causas de lumbalgia a la que se considera como 
dolor de espalda baja idiopática 4. Pero si se conocen los distintos tipo de dolor 
que se presentan tal como dolor discogénico, dolor facetario , dolor por 
compresión de raíz nerviosa, dolor referido, dolor muscular, dolor por 
sacroi leítis y síndrome piriforme. 
Algunos de estos producidos por hernia discal , lo que presenta el 4% de las 
causas de lumbalgia mecánica. (4) 
El termino mecánico se utiliza para designar una anormalidad anatómica o 
funcional sin una patología adyacente, ya sea maligna, neoplásica o 
inflamatoria. 
Aproximadamente el 90% de hernias discales se presentan en los niveles 
intervertebrales de L4 L5 Y L5 SI , siendo mas común el primero (2). Existen 
3 
numerosos diagnósticos diferenciales de esta patología como espondilosis, 
discitis, tuberculosis espinal, espondilitis anquilosante, osteoartritis, tumoración 
pélvica, tumoración espinal o medular, asi como enfennedad vascular.(9) 
Esta bien establecida la sintomatología clínica que produce el dolor discogénico 
dado por hernia discal, siendo este localizado en la zona lumbar, exacerbándose 
por flexión o torsión de la columna así como cualquier maniobra que aumenta 
la presión intratecal como la de Valsalva, estornudar o toser. 
Dentro de los múltiples tratamientos para este padecimiento se le puede agrupar 
dentro de dos categorías; siendo estos tratamiento quirúrgico y tratamiento 
conservador o no quirúrgico, la mayoría de los autores están de acuerdo en que 
el tratamiento conservador o no quirúrgico se debe de manejar en estos paciente 
al menos durante un periodo de cuatro a siete semanas (1 ,2,3,4,5,7) 
Dentro de las indicaciones para realizar algún tipo de procedimiento quirúrgico 
se pueden agrupar en tres grupos: Dolor que no cede ante medidas de 
tratamiento conservador, síndrome de cauda equina y deterioro neurológico o 
motor (1 ,2). Existen numerosos tipo de tratamiento quirúrgico el primero 
descrito por Elsberg en 1913,(8). Y posterionnente corroborado por Mixter y 
Sarr en 1934, además se describen otras técnicas quirúrgicas como 
disquectomía artroscópica, la es considerada por algunos como controversial 
(7). Nucleolisis Percutánea con rayo láser, siendo iniciada esta técnica por 
Smith en 1964, (6). Así como laminotomía y disquectomía abierta 
convencional (1 ,2,4). Algunos autores mencionan además manipulación 
quiropráctica y acupuntura pero esto no ha sido debidamente estudiado. 
Algunos otros mencionan que Openheim y Krauze realizaron la primera 
escisión quirúrgica exitosa de un disco intervertebral herniado pero no 
identificaron el disco y 10 interpretaron como un encondroma. 
El procedimiento convencional para la extirpación del disco era una 
laminectomia total, seguido de un abordaje trnsdural hacia el disco. 
En 1939 Sernmes presento un nuevo procedimiento, para extraer discos 
intervertebrales rotos, que incluía una laminectomia subtotal , y la retracción 
4 
del saco de la duramadre para exponer y extraer el di sco roto, en el mismo año 
Lave también describió esta técnica en forma independiente. Procedimiento 
que se realiza en la actualidad (14). 
Actualmente en el Hospital General del Estado se emplean técnicas quirúrgicas 
percutáneas, microquirúrgicas así como técnica de laminotomÍa y disquectomía 
abierta convencional, en la mayoría de ellas la literatura presenta una incidencia 
del 30% de persistencia de dolor postquiTÚrgico(14). pero no se cuenta con un 
estudio sobre los pacientes sometidos a este procedimiento en este nosocomio, 
por lo que se realiza este presente estudio. 
5 
1.2 ANATOMIA 
Es importante entender las variaciones regiona les en anatomía así como la 
alineación de la columna vertebral. Esto detenninara la apariencia típica de una 
columna vertebral patológica y una no patológica. Por lo tanto cada región de la 
columna esta sometida a diferentes fuerzas sobre esta, y así como al momento 
de presentar alguna patología. 
Existen dos segmentos lordóticos en la columna vertebral: La región cervical y 
la región lumbar. Estos están separados por un segmento cifótico: la región 
torácica, además, la región sacro coccígea también es c ifótica. Existen 
aproximadamente de 25 grados de lordosis cervical, 35 grados de cifosis 
torácica y 50 grados de lordosis lumbar. Esto per.mite al cráneo a mantenerse 
perfectamente alineado con la pelvis bajo condiciones normales, con una línea 
de carga que pasa justamente por delante de SI. 
Un corte anatómico axial de la columna esta divida en tres columnas. La 
colunma anterior consiste en el ligamento longitudinal anterior, la mitad 
anterior del cuerpo vertebral, an illo fibroso y el disco, la columna media 
consiste de mitad posterior del cuerpo vertebral , anillo y disco yel ligamento 
longitudinal posterior. Y la columna posterior nos incluye las facetas 
articulares, arco ncural, ligamento amarillo así como ligamento interespinoso. 
Este concepto de las tres columnas es mas utilizado en la columna lumbar pero 
puede se extrapolado a cualquier segmento de la columna vertebral. 
Debido a las numerosas fuerzas que se pueden involucrar al crear una lesión de 
la columna vertebral, incluyendo distracción, compresión, rotación, torsión, y 
cizallamiento, debe ser puesta cuidadosa atención a cualquier alteración en la 
alineación tanto en el plano coronal como sagital. 
Estos simples conceptos ayudaran cuando menos a mantener una estimación 
real de cualquier alteración que se presentara en la columna vertebral así como 
en su estab ilidad. (1 ,4) 
6 
1.2.1 ANATOMIA OSEA 
Existen siete vértebras cervicales entre el cráneo y la columna torácica, la 
columna cervical protege el tallo cerebral asi como la medula espinal así como 
proporciona soporte al cráneo y permite cierta flexión. Aproximadamente el 50 
al 60% de la flexo extensión de la columna cervical ocurre entre la base del 
cráneo y el. Además una rotación significativa de la rotación coronal ocurre en 
este mismo sitio. Así mismo el 50 al 60% de la rotación axial de la columna 
cervical ocurre en la articulación entre el y C2. 
El resto de la movilizac ión de la columna cervical, flexión , extensión, rotación 
así como flexión lateral ocurre entre C2 y la unión cervicotoracica. 
Existen doce vértebras torácicas. Los rasgos diferentes son los siguientes: 
Pedículos delgados conectan el cuerpo vertebral con los elementos posteriores , 
los procesos transversos se proyectan posteriomlente en una dirección 
supero lateral de la parte posterior del pedículo y son mas grandes en tamaño 
que los procesos transversos cervicales. La superficie ventral del proceso 
transverso tiene una articulación costal. Así como en la columna cervical las 
facetas de la columna torácica están orientadas mas en plano coronal. En la 
unión toracolumbar las facetas articulares cambian gradualmente de una 
orientación coronal a una mas sagital. (1) 
Las vértebras de la columna lumbar son mas grandes que las de la columna 
cervical o de la columna torácica. Los pedículos son mas anchos y gruesos. Las 
facetas articulares tienen una orientación mas sagital, con la faceta inferior del 
segmento rostral medial a la faceta superior del segmento caudal. Esto permite 
una flexo extensión mas significativa pero con menor rotación axial. Los 
procesos transversosse proyectan derecho en dirección lateral de la faceta 
superior y son bastante grandes. Los elementos posteriores, como la lamina y 
las apófisis espinosas también son grandes en la columna lumbar. 
El sacro y el cóccix normalmente están fusionados y juntan el esqueleto axial 
con la pelvis por medio de los ligamentos sacrotuberositarios y sacroespinosos 
así como por medio de la articulación sacro iliaca. (1 ,4, I O, 13) 
7 
1.2.2 ANATOMIA L1GAMENTARIA 
La anatomía ligamentaria puede ser fáci lmente pasar desapercibida en el 
examen radiográfico simple. Debido a esto es vital a mantener estas estructuras 
en mente durante la exploración de la estabi lidad de la columna vertebral. Esto 
es verdadero particularmente en la columna cervical. En este segmento 
lesiones que afectan la estabilidad pueden ser ocasionadas únicamente por 
lesiones de tejidos blandos. Estas lesiones pueden ser desapercibidas en la 
examinación en radiografías simples solas. 
Una de estas estructuras importantes es el disco intervertebral e l cual es una 
estructura compleja compuesta por un anillo fibroso externo así como un ani llo 
pulposo interno. 
El an illo fibroso es una estructura laminada compuesta de fibras colágenas 
orientadas a 30 grados de la horizontal y 120 grados a fibras en capas 
adyacentes. Las capas internas están adheridas a las placas terminales 
cartilaginosas, y las capas externas están firmemente aseguradas a los cuerpos 
vertebrales óseos. 
El disco en condiciones sanas es 90 a 95% agua, con colágeno y proteoglicanos 
siendo el resto de la composición. El colágeno que lo compone es 
principalmente tipo 1 en la parte mas externa del ani llo fibroso y tipo JI en la 
parte mas externa del mismo. El núcleo esta compuesto por colágeno tipo 11. 
(4) 
Al envejecer la composición del disco cambia, la composición de agua y 
proteoglicanos disminuye, en tanto que existe un aumento en la composición de 
keratin sulfato y de condroitin sulfato. Este cambio en composición del disco lo 
hace propenso a la fragmentación del disco así como la fi sura del ani llo. 
El anillo es el responsable de la estabilidad de rotación axial, así como realiza 
un labor impon ante en la transmisión de fuerzas compresivas a través de la 
columna anterior y media de la columna vertebral. El anillo rodea y contiene al 
núcleo pulposo, una matriz de proteína, glicosaminoglucanos, yagua. 
8 
Lesión del disco intervertebral puede no ser obvio en las radiografias simples 
convencionales pero debe ser considerada cuando la estabilidad integral de la 
columna vertebral y compromiso neurológico potencial así como la 
sintomatología clínica así como indiquen. La imagen por resonancia magnética 
nuclear permite una visualización directa 
del disco intervertebral. Esto es particularmente importante en la evaluación de 
alguna patología de disco intervertebral, principalmente en sospecha de hernia 
discal.( 1 ) 
9 
1.3 BIOMECANICA 
En la proyección sagital la columna esta compuesta por cuatro curvas suaves: 
Lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar y cifosis sacra. Esta forma 
compleja quiere decir que la flexo extensión así como la flexión lateral va a ser 
acompañada de movimientos en pares. El principal movimiento va a inducir 
flexión, extensión, flexión coronal y rotación. 
Los segmentos cervical y lumbar sumamente móviles están separadas por el 
segmento torácico rígido, esto provoca el surgimiento de fuerzas provocadoras 
de stress a nivel de la unión cervicotoracica y toracolumbar, donde los 
segmentos mas móviles de la columna vertebrales realizan una transición 
rápida en la columna torácica. Idealmente el centro de gravedad pasa a través 
de los cuerpos vertebrales de la columna cervical, anterior a la columna 
torácica, y justo posterior a la mitad de los cuerpos vertebrales lumbares antes 
de la intersección con la esquina anterior del sacro. Esto implica que la mayoría 
de la columna vertebral estará sometida a fuerzas compresivas anteriores a 
través de los cuerpos vertebrales y que fuerzas tensiles serán transmitidas a 
través de elementos posteriores y ligamentos. 
Una excepción a esta simplificación ocurre a nivel de la columna lumbar, 
donde el incremento de la lordosis permite que el centro de gravedad pase a 
través de la columna media y posterior en la parte media y distal de la columna 
lumbar. (1,8) 
La distribución de material en las estructuras óseas esta relacionado a los 
requerimientos de carga de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales están 
bien equipados para soportar fuerzas compresivas con la mayoría del cuerpo 
siendo de hueso esponjoso, el componente principal de carga siendo la 
compresión. El hueso cortical es responsable en aproximadamente solo el 10% 
de la fuerza para soportar la compresión del cuerpo 
vertebral. Además de la medula ósea con sus propiedades viscosas crea un 
sistema hidráulico que crea un efecto tanto de fuerza como de distribución a 
través del cuerpo vertebral para absorción de energía. 
10 
Las esITucturas ligamentosas son de predominio colágena y son 
extremadamente fuertes cuando son sometidos a tensión. Sus puntos de 
inserción en las estructuras óseas los coloca a distancia de las fuerzas 
rotacionales, dándoles una ventaja mecánica excelente. Estos ligamentos 
proporcionan los principales elementos estabilizadores de la columna posterior. 
El disco intervertebral actúa como un transmisor de fuerzas, así como una 
unidad amortiguadora para la columna anterior. El núcleo transmite cargas 
axiales de vértebra a vértebra. Además transforman las fuerzas compresivas en 
fuerzas de tensión dentro del anillo. Las capas externas del anillo son 
estructuras importantes para la estabilización rotacional. El an illo es mas 
grueso anterior y lateral, y es mas delgado significativamente en la parte 
posterior y la esquina posterolateral. Esto en combinación con un radio tenso en 
la curvatura a nivel de la esquina , crea fonnadores de stress y posiblemente 
explique el por que de esta zona sea mas común que se presente la ruptura de 
anillo, acompañado de herniación disca!. Fallas focales menores de la 
estructura anillo disco evidenciadas como zonas de alta intensidad en imagen 
por resonancia magnética nuclear, pueden resultar dolorosas. Falla catastrófica 
puede resultar en inestabilidad, la cual no es identificada en radiografias 
simples. (1,11 ). 
Generalmente estos discos cuando se degeneran pasan por tres etapas, 
disfunción que se presenta desgarros y sinovitis, una fase de inestabilidad 
caracterizada por ruptura interna de disco, degeneración articular y erosión. 
Así como una etapa final de estabilización que presenta desarrollo de hueso 
hipertrófico.( 14). 
l 1 
1.4 TIPOS DE HERNIA DE DISCO 
Cuando algún disco se les iona pueden presentarse cuatro problemas: 
1. Protrusión del di sco: Esta estructura abulta hacia atrás sin romper el anillo 
fibroso. 
2. Prolapso del disco: Solo las fibras mas externas del anillo fibroso contienen 
al núcleo. 
3. Extrusión del disco : Significa que el anillo fibroso se ha perforado y ha 
pasado material del disco hacia el espacio epidural (ver grafica). 
4 . Secuestro de disco: Formación de fragmentos de disco provenientes del 
anillo fibroso y el núcleo pulposo afuera del disco propiamente dicho. ( 11) 
~ 
B 
PR O LJ\PSO 
HERNIACIONES DEL DISCO 
(/..ltcracionf!s de las fibrns anula res! 
SECUEs:~o 
MATERIAL 
NUC LEAR 
Li BRE 
12 
lI . METODOLOGIA 
2.1 PLANTEAM IENTO DEL PROBLEMA 
Cual es el porcentaje de pacientes en los que persiste dolor lumbar en pacientes 
operados de hernia discal? 
2.2 HIPOTESIS 
En un tennino de cinco años , el comportamiento de dolor lumbar en pacientes 
operados, persiste significativamente en una estimación del 30%. 
2.3 OBJETIVO GENERAL 
Detenninar el porcentaje de pacientes en los que persiste e l dolor lumbar 
posterior al haber sido sometidos al procedimientoquirúrgico de disquectomía 
de columna lumbar. 
2.4 OBJETIVOS SECUNDARlOS 
l. Identificar si el paciente llevo a cabo su control posperatorio indicado 
2. Si llevo a cabo otro tipo de tratamiento durante el posoperatorio. 
2.5 JUSTIFICACION 
El tratamiento quirúrgico para resolver el proceso patológico producido por 
hernia discal, tiene sus indicaciones especificas, de acuerdo a lo que indican 
diversas estadísticas y estudios realizados aproximadamente e l 70% de los 
pacientes operados de hernias discal se mantiene asintomático, mientras un 
30% continúan con dolor lumbar( 14). Actualmente el Hospital General del 
Estado no cuenta con ningún tipo de estudio que indique el indice de éxito o 
rracaso a mediano y largo plazo de este tipo de procedimiento, por lo que el 
presente estudio tiene por objetivo lograr tal fin, y poder establecer un 
parámetro y lograr un tratamiento integral del paciente con hernia discal 
lumbar. 
13 
14 
2.6 DISEÑO: 
A. Tipo de investigación 
Estudio retrospectivo, documental y descriptivo. 
B. Tamaño de la muestra 
Primera etapa: Universo de expedientes con reporte de esta cirugía a partir 
de 1995 a12001. 
Segunda etapa: Selección de aquellos que cumplan con los criterios de 
inclusión mencionados en el apartado correspondiente. 
Tercera etapa: Análisis de los pacientes con expedientes factibles de ajustarse a 
las condiciones teóricas y metodológicas de este informe. 
D. Variables 
Independientes: Cirugía lumbar discal 
Dependientes: Dolor postoperatorio especifico 
Controladas: Sexo, edad, tiempo quirúrgico, ocupación 
2.7 CRITERIOS DE INCLUSION 
l . Pacientes de ambos sexos postoperados de disquectomía en el Hospital 
General del Estado. 
2. Pacientes que hallan acudido a control postquirúrgico a la consulta externa 
de ortopedia, al menos en una ocasión. 
3. Pacientes que cuenten con expediente clínico claro y evidente 
2.8 CRlTERIOSDE EXCLUSION 
l. Pacientes que no hallan sido operados en el Hospital General del Estado 
2. Pac ientes que nunca acudieron a control posquirúrgico a la consulta externa 
de ortopedia 
3. Pacientes que no sea posible localizar y realizar interrogatorio y exploración 
físi ca en forma directa o interrogatorio por vía telefónica . 
4. Expediente confuso 
15 
2.9 DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO 
La muestra del grupo problema será tomada del total de pacientes postoperados 
de hernia discal lumbar que se les practico disquectomía , los cuales se 
recopilaran en forma retrospectiva , por medio de la búsqueda de expedientes 
en los archivos clínicos y estadísticos del Hospital General del Estado. Una vez 
localizados los mismos se citara al paciente con ayuda del departamento de 
Trabajo Social de esta institución para poder realizar una exploración física e 
interrogatorio en forma directa o por vía telefónica. Una vez realizada esta 
entrevista se cotejaran los datos en el espacio asignado. Dicho estudio será 
descriptivo y los resultados serán presentados en gráficas y cuadro 
16 
111. MATERIAL Y METO DOS 
El presente es un estudio retrospectivo, documental y descriptivo, en un 
periodo comprendido entre Enero de 1995 y Enero del año 2001. Fueron 
operados 57 pacientes en el Hospital General del Estado que presentaron un 
diagnostico de hernia discal lumbar. Las hernias discales fueron diagnosticas 
mediante una exploración fisica completa del paciente así como apoyada en 
estudios radiográficos simples en proyección anteroposterior de pie y en 
proyección lateral, así mismo se tomaron estudios de tomografia axial 
computada, mielografia y en algunos casos imagen por resonancia magnética 
nuclear. Del total de pacientes 6 fueron excluidos por lo que solo contamos con 
un universo de estudio de 51 pacientes de los cuales 3 7 fueron hombre y 14 
fueron de sexo femenino. (ver gráfica 1) 
Gráfica 1. Sexo 
lil Masculino 
•Femenino 
1 
1 
1 
1 
1 
21- 29-
28 36 
37- 45- 52-
44 51 59 
Gráfica 2. Grupos de edad 
60- 68-
67 75 
Sus edades fluctuaron en un rango de 21 años a 75 años con un promedio de 
edad de 39.33 años,(ver gráfica 2). El peso promedio de los pacientes fue de 
75.85 Kilogramos con un rango de los 60 Kg. Hasta los 110 Kg. 
17 
De los 51 pacientes que confonnan nuestro universo 7 pacientes fueron 
intervenidos con técnica de nucleotomía Percutánea,(ver gráfica 3), a los 
cuales se les realizo discográfica durante el mismo tiempo quirúrgico apoyado 
en arco en e , para fines de corroborar diagnostico, siendo al resto de pacientes 
realizándose laminotomÍa mas disquectomía abierta en foona convencional. 
Oo/o 14% 
86% 
Gráfica 3. Tipo de cirugía 
11 Percutaneas 
•Abiertas 
18 
Técnica operatoria: (Laminotomía y disquectomía en forma convencional) 
Bajo anestesia general y paciente colocado en decúbito prono se procede a 
realizar asepsia y antisepsia de la región así como colocación de campos 
estériles. Posteriormente se procede a realizar abordaje posterior de columna 
con incisión en piel de aproximadamente 4 centímetros de longitud a nivel de 
disco afectado, posteriormente se incide tejido celular subcutáneo realizando 
hemostasia con electrocoagulación, así mismo se diseca masa muscular hasta 
apófisis transversas deslizándose con legra de cobb a través de apófisis 
espinosas, una vez descubierta apófisis transversas se procede a realizar 
laminotomía con ayuda de separador penfil y pinza de Kerrison, protegiendo a 
su vez con cotonoíde raíces nerviosas y saco neural. Con separador de raíz se 
localiza disco intervertebral y se procede a retirar mediante pinza de disco, una 
vez extraído lo mayor posible del mismo, se lava herida y se cierra por planos 
fascia muscular y tejido celular subcutáneo con sutura de vycril y piel con 
nylon. 
Para técnica de nucleotomía percutanea con el paciente bajo anestesia general y 
en posición en decúbito prono se procede a realizar asepsia y antisepsia de la 
19 
región, así como colocación de campos estériles. Se procede a localizar el nivel 
afectado mediante la ayuda de el arco en C. Posteriormente se introduce una 
aguja con jeringa aproximadamente 8 centimetros lateral de espacio 
intervertebral afectado, bajo control fluoroscopio se introduce aguja a espacio 
intervertebral introduciendo en el mismo medio de contraste soluble 
verificándose en arco en e, hemiación discal por medio de la discografia. 
Posteriormente se introduce aguja guía y encima de ella camisa de diferente 
calibre a espacio intervertebral bajo control de fluoroscopio, posteriormente se 
introduce pinza de disco a través de camisa y se realiza la nucleotomia , una ves 
realizada, se lava herida y se cierra con un punto en piel con sutura del nylon, 
se cubre herida y se termina procedimiento. 
20 
IV. RESULTADOS 
En un periodo de 6 años se incluyeron 57 pacientes para el estudio, de los 
cuales 6 fueron excluidos por la siguientes causas, 4 pacientes no fue posible 
localizar y dos pacientes no contaban con expediente clínico completo. Por lo 
que el presente estudio consta de 51 pacientes. 
El nivel afectado por hernia de disco en base a su frecuencia fue en L2-L3 fue 
de 2 pacientes, L3-L4 fue de 4 pacientes, L4-L5 de 30 pacientes y L5-S 1 de 15 
pacientes(ver gráfica 4). El tiempo promedio de estancia hospitalaria de 3.08 
días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 5 días. Tiempo quirúrgico 
promedio fue de 98.68 minutos con un rango que fluctúo entre los 30 y los 240 
minutos. Así mismo el sangrado transquirúrgico se mantuvo con un mínimo de 
15 mililitros (este en cirugía Percutánea) hasta un máximo de 1300 mililitros 
en donde se operaron dos niveles, con un promedio de 170.78 mililitros por 
cirugía. 
2 1 
L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 
Gráfica 4. Niveles afectados 
Todos los pacientes acudieron mínimo en dos ocasiones a consulta externa para 
control postoperatorio y su seguimiento fue de 5 semanas en promedio por 
medio d ella consulta externa de ortopedia.A nuestros pacientes les valoramos el dolor postoperatorio mediante la escala 
análoga de dolor de Million (ver anexos y siguiente rubro), la cual se compone 
de 15 escalas análogas calibradas del O a 10. Todas se refieren a actividades 
básicas que pueden estar limitadas durante un episodio de dolor lumbar. (Ver 
Tabla 1). De acuerdo a los resultados obtenidos en dicha escala tomamos como 
paciente en que no existe dolor todo aquel que presentaba algún reactivo con 
una puntuación de 2 o menos, y con dolor todo aquel que presentaba algún 
reactivo con una puntuación de 4 o mas, esto debido a que tomamos como una 
puntuación de 2 como tolerable. Obteniendo como resultados 17 pacientes es 
decir un 33.3% del total que si presentaban dolor y a 34 pacientes es decir el 
66.6% del total que no presentaba dolor. De estos 17 pacientes (33.3) que 
presentaron dolor de acuerdo a la escala análoga de Million, únicamente 3 
pacientes, es decir, el 17.6% tenia igualo mas dolor que antes del 
procedimiento quirúrgico. 
22 
Por lo tanto el 82.3% de los pacientes que aun presentaban dolor posterior al 
procedimiento quirúrgico, este era de menor intensidad que el que presentaban 
previo a la disectomia lumbar. 
Observando estos resultados podemos decir que del total de pacientes que se les 
realizo disectomia de columna lumbar, el 94.11 % (48 pacientes), presento 
mejoría de su sintomatología, aunque algunos continuaron con dolor lumbar. 
Realizando una comparación del parámetro de dolor lumbar publicado en 
revistas internacionales con lo referido en el Hospital General del Estado, en 
base a una prueba de hipótesis de una proporción de poblaciones, con una regla 
de deci sión del 95% de confiabilidad encontramos que el dolor lumbar 
postoperatorio, es mayor en los pacientes operados en el Hospital General del 
Estado que el que se reporta en la literatura internacional. Además encontramos 
que de acuerdo al coeficiente de relación de Pearson entre tiempo quirúrgico y 
cantidad de sangrado encontramos que existe un incremento simultaneo entre 
ambas variables y su relación es media. 
Cabe hacer mención que no observamos complicaciones postquinírgicas o 
transquirúrgicas en los pacientes observados lo que si nos mantiene debajo de 
la media internacional que es de 4%(14). 
23 
V.-ESCALA ANALOGA DE DOLOR DE MILLlON 
Esta escala se compone de I S preguntas sencillas. Todas ellas se refieren a 
actividades básicas que pueden estar limitadas durante un episodio de dolor 
lumbar. Estas preguntas pueden ser formuladas por un entrevistador, o pueden 
administrarse en forma autoaplicada, en el caso de que el estudio fuera por 
correspondencia. 
Este cuestionario exige cierto grado de nivel intelectual del paciente para poder 
completarlo lo que llega a impedir su uso generalizado, por lo que en este 
estudio se realizaron por un entrevistador, para aclarar cualquier duda con el 
paciente. Estas preguntas valoraban lo siguiente. 
Intensidad de dolor de espalda, dolor por la noche, interferencia de dolor en 
estilo de vida, alivio con analgésicos, rigidez de espalda, interferencia por dolor 
al caminar, dolor al caminar, dificultada al estar de pie por el dolor, afección de 
dolor en movimientos de rotación, afección de dolor al estar sentado en silla 
dura, afección de dolor al estar sentado en silla blanda, dolor al estar en cama, 
limitación de estilo de vida por el dolor, limitación de trabajo por el dolor, 
modificación de tipo de trabajo por causa de dolor. Todos estos parámetros se 
le realizaron al paciente en forma de pregunta, el Kuala nos respondió a cada 
una de ellas segun la intensidad de dolor, siendo nulo valor de O y máximo 
dolor valor de 10, estos con aumento de 2 en 2. En este caso nosotros tomamos 
como dolor cuando el paciente nos indicaba un dolor de 4 o más, ya que un 
valor de 2 no se considerar significativo, sobre todo debido a que nuestros 
pacientes, tenían dolor de 6 o más en una escala de 10 puntos antes de la 
cirugía según se le cuestiono a cada paciente. 
24 
VI. DI SCUS IÓN 
Los problemas degenerativos de columna lumbar , cada vez se van a presentar 
con mayor frecuencia , esto debido al aumento de edad promedio de nuestra 
población, además las patologías de disco intervertehral también aumentaran, 
por el tipo de actividad fisica así como aumento de peso de la población lo que 
se ve en años recientes. 
Todos estos como ya mencionamos son factores de riesgo para presentar 
enfennedad discal de columna lumbar(l). Las características clínicas mas 
importante de esta patología es sin lugar a dudas, el dolor en extremidad de 
lado afectado mas que el dolor lumbar, así como el signo cardinal ya 
mencionado que consiste en la exacerbación de dolor al pujar, toser o 
estornudar, es decir, cualquier maniobra que aumenta la presión intratecal. (10). 
Una de la indicaciones quirúrgicas para la realización de disquectomía ya sea 
en fonna abierta convencional o en fonna Percutánea es la persistencia de dolor 
a pesar de haber si do tratada de 4 a 7 semanas en fonna conservadora(I ,2), lo 
Kuala todos nuestros pacientes cumplieron con tal régimen, por lo que el 
procedimiento quirúrgico estaba indicado perfectamente en los pacientes de 
este estudio. 
El 33.3% de los pacientes de este estudio continuaron con dolor posterior a ser 
sometidos a cirugía de hernia discal de columna lumbar, aunque solo el 17.6% 
de estos el dolor ,era igualo mayor al que presentaban anterior a la cirugía 
y cabe hacer mención como ya se comento anter ionnente que el 94.11 % del 
total de pacientes presento mejoría clínica.(Ver grafica 5). 
Oo/o 
ilCon dolor 
•Sin dolor 
Gráfica 5. Pacientes con dolor. 
25 
Esto de acuerdo con la evaluación realizada a los mismos pacientes con la 
escala análoga de dolor de Million, lo Kuala este porcentaje esta por encima de 
lo que nos marca la, literatura universal, que nos indica una prevalencia del 
30%(14). 
Es de mencionar que de acuerdo a los pacientes estudiados la gran mayoría de 
pacientes que presentaron hernia discal que tuvieron que ser sometidos a algún 
tipo de procedimiento quirúrgico se encontró dentro del grupo de edad de los 
37 a los 43 años siendo estos en numero de 17 pacientes, estos es el 33% 
aproximadamente, lo que corresponde a los índices marcados por Ja 
literatura(!). 
Así como la relación directa que nos indica a mayor tiempo quirúrgico, mayor 
sangrado, incluso indicado en la cirugía que duro Ja mayor cantidad de 
tiempo(240 minutos), presento la mayor cantidad de sangrado 
transoperatorio(l 300 mililitros). Aunque la gran mayoría de los pacientes (37 
pacientes), presentaron un sangrado entre 15 y 199 mililitros(Ver grafica 6). 
15-
198 
383-
565 
750-
932 
Gráfica 6. Sangrado en mI. 
1117-
1300 
Esto nos hace ver que en cuanto técnica quirúrgica y en lo que respecta al 
sangrado, estamos dentro de los limites normales, una posible causa de que 
estos pacientes continúen con dolor por arriba de lo que marca la literatura 
internacional, podría ser el seguimiento no apropiado de estos pacientes por 
medio de la consulta externa, principalmente como ya lo mencionamos la 
mayoría únicamente acudió dos veces a control posquirúrgico a la consulta 
externa. Lo cual se puede deber a diferentes motivos, muchos de nuestros 
pacientes son foráneos lo que les dificulta acudir en forma regular a su cita de 
control. 
26 
Otro factor es el tipo de paciente que accede a nuestra consulta el cual, la 
mayoría es de escasos recursos lo que es otro impedimento para su manejo 
posquirúrgico, ya que el paciente en muchas ocasiones no cuenta con los 
recursos para cubrir cuota de consulta, así como su nivel cultural y educacional. 
Aunque este estudio muestra algunas deficiencias, principalmente por que no se 
pudo correlacionar que tanto y en que porcentaje, afecto los factores 
anterionnente mencionados para que el paciente no acudiera a la consulta 
externay poder establecer si dicho control posquirúrgico adecuado hubiera 
dism inuido en forma considerable a los pacientes que continuaron con dolor 
postoperatorio de hernia discal de columna lumbar. 
27 
28 
VII. CONCLUSIONES 
*Se encontró que el porcentaje de pacientes operados de hernia discal lumbar 
que continuaron con dolor fue de 3.3% mas que el reportado en la literatura. 
*Este padecimiento es mas frecuente en el sexo masculino como lo reporta la 
literatura 
universal. 
*El grupo de edad mas afectado es el mismo el cual reporta otros estudios. 
*Existe un correlación directa entre el tiempo quirúrgico y la cantidad de 
sangrado transoperatorio. 
*La mayoría de los pacientes presentaron hernia discal mas frecuente en el 
mismo nivel 
que nos marca la literatura internacional. 
29 
VIII RESUMEN 
La patología de hernia de disco a nivel de columna lumbar se puede considerar 
un problema de salud publica, ya que aproximadamente el 90% de las personas 
presentan dolor lumbar en algún momento de su vida, siendo el 4% secundario 
a problema de hernia de disco. 
Se realizo un estudio retrospectivo en donde se analizaron 51 pacientes 
postoperados de hernia de disco a nivel lumbar, esto con el objeto de verificar 
el dolor postoperatorio de disectomia, se recopilaron lo pacientes en base a la 
búsqueda de expedientes clínicos, interrogando a los mismo en forma directa o 
por vía telefónica de acuerdo a la escala análoga de dolor de Million. 
El tipo de cirugía realizada fue en forma convencional con laminotomía y 
disquectomía en forma abierta si como nucleotomia Percutánea con ayuda de 
arco en c. 
Posterior a la revisión de casos se encontró que el 33.3 % de los pacientes aun 
presentaban algún tipo de dolor postoperatorio, dato que se encuentra por 
encima de la reportada en la literatura internacional. 
Además se puedo constar que existió una correlación directa entre el tiempo 
quirúrgico con el sangrado transoperatorio, es decir entre mas tiempo 
quirúrgico mayor el sangrado de la cirugía. Otro dato importante que se pudo 
constatar y estar de acuerdo con lo reportado en la literatura internacional es en 
cuanto al nivel de hernia discal que mayor se afecta, ya la literatura reporta que 
la gran mayoría se encuentra entre L4-L5 y L5-Sl y así se encontró en nuestro 
estudio ya que en nuestros pacientes se presento en estos niveles en 45 de 51 
pacientes lo que vemos en estudios internacionales. 
Podemos considerar que a pesar de que el dolor postoperatorio fue por encima 
de lo que reporta la literatura internacional, no fue muy elevado, además de que 
30 
se presentan varios factores que pueden contribuir a la fa lta del paciente para 
llevar un adecuado control posquirúrgico como lo es la distancia que tiene que 
recorrer el paciente, nivel sociocultural, por lo que a pesar de estas deficiencias 
el paciente se puede integrar en su mayoría a sus actividades diarias de su 
contorno bio-psico-social. 
31 
B1BLlOGRAF1A 
l. Dee Roger, Principies of orthopeadic Practice, Second edition, 1997; 1315-
23. 
2. Dandy David, Edwards Dennis. Essential Orthopeadics and trauma, third 
Edition, 1998; 437-40. 
3. Cherkin C. Daniel, Deyo A. Richerd. A comparison of Phisical therapy, 
chiropractic manipulation, and provision of an educational boodlet for the 
treatment of palients whit low back pain. N Engl 1 Med 2001 ;339: 1021-29 
4. Deyo A Richard, Weinstein N lames. Low Back Pain. N Engl 1 Med. 2001; 
344: 363-70. 
5. Whitecloud S thomas: Modern alternatives and techniques for one level 
dicectomy and fusiono CJin Orthop. 1999; 359: 67-75. 
6. Nerubay lacobo, Caspi Israel. Percutaneos Laser Nucleolisis ofthe 
intervertebralllunbar disco Clin Orthop. 1997; 337: 42-4. 
7. Kambin Privz, Zhou Lin. Arthroscopic Dicectomy ofthe spine. CJin Orthop 
1997; 337: 49-57. 
8. Spivek M. lefrey. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. 1 B loint Surg Am. 
1999; 80-A:1053-63. 
9. Hennannitin FU, Quartaro P. A prospective, randomized study comparing 
the resul! of open dicectomy whit those of video-assisted arthroscopic 
microdicectomy. CJin Orthop 1997; 337: 40-9. 
10. Brown D. Secretos de la ortopedia, Segunda edicion, 2001 ; 228-32. 
11. Magee 1 David. Ortopedia, Segunda edicion, 1994; 247-48. 
12. Million R, Hall W. Assesment ofthe progres ofthe back pain patien!. 
Spine. ,1992; 7; 204-12. 
13. Rothman, Simeone. The Spine, Cuarta edicion , 2000; 177-88. 
32 
14. Crenshaw A. Campbe11 Cirugía Ortopedica, Octava edición, 1996, Cuarto 
tomo, 3550-55. 
ANEXOS 
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	Portada
	Índice
	Introducción
	I. Marco Teórico
	II. Metodología 
	III. Material y Métodos 
	IV. Resultados 
	V. Escala Análoga de Dolor de Millión 
	VI. Discusión
	VII. Conclusiones
	VIII. Resumen 
	Bibliografía
	Anexos