Cierre-de-la-incision-de-la-linea-media-en-pared-abdominal-anterior--estandarizacion-del-metodo-basado-en-la-evidencia-cientifica

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ESTANDARIZACIÓN DEL MÉTODO BASADO EN 
LA EVIDENCIA CIENTÍFICA”. 
 
 
 
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PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL 
P R E S E N T A : 
DR OMAR DAVID GONZÁLEZ GACHUZ 
 
 
 
 
 
 
MÉXICO D.F. AGOSTO 2007 
 
 
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DR FRANCISCO GONZÁLEZ MARTÍNEZ 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
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DR CESAR ATHIE GUTIÉRREZ 
PROFESOR TITULAR 
CURSO UNIVERSITARIO DE POSGRADO 
JEFE DE SERVICIO 
CIRUGÍA GENERAL 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
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DR NOE I. GRACIDA MANCILLA 
CIRUJANO ADSCRITO 
UNIDAD DE TRANSPLANTES 
ASESOR DE TESIS 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________________ 
DR OMAR D. GONZÁLEZ GACHUZ 
RESIDENTE DE 4° AÑO 
CIRUGÍA GENERAL 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
AAAGGGRRRAAADDDEEECCCIIIMMMIIIEEENNNTTTOOOSSS 
 
 
 
A DIOS, por permitirme nacer en esta familia, en este país y encontrarme entre tantos 
amigos y gente valiosa, así como por permitirme elegir esta carrera y especialidad. 
En general, por colmarme siempre de bendiciones. 
 
A MI MADRE, por sembrar en mí semillas de grandeza. Siempre has sido ejemplo de 
amor, virtud, inteligencia y fortaleza. A ti mamá, todo mi cariño, admiración y respeto. 
 
A FER, por estar a mi lado, sobretodo en los momentos más difíciles y seguir 
amándome. Eres el Amor de mi vida. 
 
A XIMENA, por ser mi alegría, mi más grande tesoro y el motor de mi existencia. 
 
A mi PAPA y mi HERMANO, por todo el apoyo y el gran cariño que siempre me han 
brindado. 
 
A mi Familia, por haberme hecho sentir siempre especial y querido. A mis abuelos por 
ser el inicio de todo, a mis tías por ser como mis segundas madres, a mi padrino 
Guillermo por tener siempre palabras de sabiduría y en especial a Quiux, por ser mi 
hermano y confidente. 
 
A mis Suegros, por todas sus atenciones y cariño, y por cuidar de lo más importante 
cuando nosotros teníamos que trabajar: mi hija. 
 
A mis Amigos del Colegio del Tepeyac, Eduardo, Jesús, Jorge y Juan Carlos. Su 
amistad es un tesoro a prueba de todo, incluso de mi carrera. 
 
A Ramón, por tu amistad ya de muchos años. 
 
A mis Amigos y compañeros de la residencia, Luis, Néstor Cruz, Cynthia, Omar, 
Carlos Alexander, Salvador, Alfonso, Claudia, Oscar, Miguel Ángel, Verónica, Juan y 
Néstor Procuna, por todos esos buenos momentos que hacían tan grata la residencia. 
Gracias en especial a Antonio Palomeque, Francisco Corona y Raúl Pérez así como 
Miguel Gómez, Antoine Lagunes, Isaac de Hita, Karlita, Tsutsumi, Edwin, Juevenal, 
Daruni, Poncho Franco, Gordillo, Lomelin, Bravo, Sastré, Jiménez y a todos aquellos 
residentes con los que tuve la oportunidad de trabajar y de pasar buenos momentos. 
 
A mis Maestros, todos ellos excelentes cirujanos, dignos de admiración. Gracias por 
la paciencia y toda su enseñanza. En especial, gracias al Dr Noe Gracida por todo el 
apoyo para la realización de esta tesis. 
 
Al Hospital General de México, por ser mi segundo hogar y por permitirme la 
oportunidad ser una pequeña parte de su gran historia. 
 
A la Universidad Nacional Autónoma de México , la máxima casa de estudios y mi 
Alma mater. La educación que me ha otorgado no tiene precio. 
 
A todos los pacientes que pusieron su salud y confianza en mis manos. Al igual que a 
mis maestros, gracias por toda su paciencia y toda su enseñanza. 
 
 
CCCOOONNNTTTEEENNNIIIDDDOOO 
 
AGRADECIMIENTOS 3 
 
INDICE 4 
 
INTRODUCCIÓN 5 
 
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR 5 
 
GENERALIDADES DEL MATERIAL DE SUTURAS 21 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 25 
 
JUSTIFICACIÓN 25 
 
HIPÓTESIS 26 
 
OBJETIVO 26 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 27 
 
RESULTADOS 28 
 
ANALISIS. 44 
 
DISCUSIÓN. 45 
 
CONCLUSIONES. 48 
 
FIGURAS 50 
 
REFERENCIAS 64 
 
 
IIINNNTTTRRROOODDDUUUCCCCCCIIIÓÓÓNNN... 
 
A continuación se realiza una revisión de la pared abdominal para comprender la 
naturaleza de los tejidos que se afrontan durante el cierre de un abordaje por 
línea media, así como una descripción breve del material de sutura generalmente 
utilizado con este fin. 
 
 
A) ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR 
 
La pared abdominal está compuesta por varias capas tisulares (Figura 1). Se 
consideran dichas capas desde la superficie hacia la cavidad abdominal. 
 
 
1. Piel. 
 
La piel es la capa más externa. La trayectoria de los haces conectivos del corion 
forma líneas de tensión sobre la piel (líneas de Langer). En la zona anterior del 
abdomen estas líneas corren en una dirección más o menos transversal. Las 
incisiones cutáneas paralelas a dichas líneas producen cicatrices más finas. Esto 
debe ser tenido en cuenta para obtener un resultado más estético. 
 
La piel del abdomen es gruesa (2 a 4 mm), ricamente vascularizada y muy 
elástica por lo que tiende a distenderse fácilmente en los casos de obesidad, 
embarazo y meteorismo. Normalmente la piel regresa a su forma inicial cuando la 
causa de distensión desaparece, aunque la elasticidad se encuentra limitada al 
grado de distensión mecánica, factores endocrinos y edad. 
 
 
2. Tejido celular subcutáneo. 
 
Este plano se encuentra formado por el panículo adiposo, tejido graso subcutáneo 
de la pared abdominal que se encuentra entre la piel y la fascia superficial. Su 
morfología varía dependiendo del sexo. El tejido adiposo se compone de tejido 
conectivo conteniendo abundantes adipocitos que son células esféricas con un 
diámetro entre 50 y 150 micras. Este tejido, particularmente abundante en la 
región de la pared abdominal anterior, comprende la tercera parte de la reserve 
grasa del cuerpo (solo la región glútea y la región lateral del tronco son 
cuantitativamente mayores). En los hombres el panículo adiposo predomina en la 
región supraumbilical mientras que en las mujeres la grasa tiende a acumularse 
en la región periumbilical, notablemente entre la cintura y el pliegue cutáneo 
inferior. 
 
Mas profundo a este plano se encuentra el tejido subcutáneo laminar areolar que 
contiene los vasos y nervios superficiales. 
 
 
3. Fascias superficiales: Camper, Scarpa y Galaudet. 
 
La fascia de Camper, se dispone en forma continua inmediatamentepor debajo 
de la piel que cubre el cuerpo, conteniendo mayor cantidad de tejido fibroso que el 
tejido celular subcutáneo. La fascia de Scarpa se ubica inferior a la fascia de 
Camper, constituyendo la porción profunda de los tejidos subcutáneos y 
conteniendo más elementos fibrosos, separado de la aponeurosis muscular por 
un tejido areolar. La fascia de Scarpa se extiende algunos centímetros por debajo 
del ligamento inguinal para fundirse con la fascia profunda del muslo (fascia lata). 
Esta fascia más superficial se continúa sobre el pene y la superficie del cordón 
inguinal y forma el dartos. En la línea media, la fascia de Scarpa se fusiona con la 
fascia profunda areolar (Galaudet) para formar el ligamento infundibuliforme del 
pene. 
 
Tanto la fascia de Camper como la de Scarpa poseen una escasa irrigación 
sanguínea que condiciona su lenta cicatrización y la facilidad con la que se 
infectan. La fascia de Scarpa es la única de esas dos capas puede ser definida 
como para permitir su afrontamiento con sutura. 
 
La fascia profunda de la pared abdominal es una capa poco definida, delgada y 
poco importante, formada por tejido fibroso laxo. Puede ser observada con mayor 
facilidad en la parte muscular del oblicuo mayor que en su zona aponeurótica, en 
donde se encuentra bien adherida. Se conecta en forma laxa con la fascia de 
Scarpa mediante tejido areolar. 
 
Esta fascia se extiende sobre el cordón espermático para formar la fascia 
espermática externa, sobre el pene donde se denomina fascia de Buck, en el 
escroto (como ya se dijo el dartos) y en el perineo (fascia de Colles). 
 
Por lo general se forman dos espacios a nivel perineal: la hendidura perineal 
superficial y la bolsa perineal superficial. La hendidura está situada entre la fascia 
de Colles y la fascia muscular que recubre los músculos de la bolsa perineal 
superficial. La bolsa está definida por la membrana perineal, la fascia perineal 
externa (Gallaudet) y las ramas isquiopúbicas (Figura 2) 
 
El plano facial superficial no tiene fuerza intrínseca, como ya se mencionó, para el 
cierre de la pared, pero es valuable ya que su cierre provee otra capa de 
protección extra para el resto del cierre en los casos necesarios, sobretodo 
cuando se utiliza malla protésica. Esta fascia membranosa profunda se encuentra 
unida con la aponeurosis anterior muscular. 
 
 
4. PLANO OSTEOMUSCULAR. 
 
4.1 Generalidades. 
 
Este es el plano más importante en cuanto a resistencia posterior al cierre de una 
herida. Puede considerarse que la pared anterior del abdomen a nivel de su plano 
osteomuscular se encuentra dividido en dos partes: una porción anteroexterna 
compuesta de los músculos oblicuos externo e interno y transverso del abdomen, 
y una media constituida por los músculos recto del abdomen y piramidal. 
 
Porción anteroexterna: Los tres músculos anchos (oblicuos externo e interno y 
transverso del abdomen) están dispuestos de tal manera que sus fibras son más 
o menos paralelas a medida que se aproximan a su inserción en la vaina del 
recto. La dirección de las fibras es aproximadamente horizontal en la porción 
superior solo para convertirse en oblicuos en las porciones inferiores mientras se 
pliegan sobre si mismas en el ligamento inguinal. Se extienden prácticamente 
desde el borde lateral del cuadrado lumbar por detrás hasta el borde externo del 
músculo recto en donde sus aponeurosis después de contribuir a la porción 
anterior de la vaina del recto abdominal se insertan en la línea alba, la cual es una 
línea densa formada por la decusación final medial de dichas aponeurosis. Los 
músculos oblicuos externos e internos tienen función de soporte de las vísceras 
abdominales así como asistir a la flexión y rotación del tronco (Figuras 3-6). 
 
Porción media: Consta de los músculos rectos y piramidales. Las fibras del 
músculo recto corren en dirección vertical y se encuentran envueltas en una vaina 
fuerte formada por la aponeurosis bilaminar, que pasa hacia adelante y atrás 
alrededor del músculo y se inserta internamente en la línea blanca que está 
formada por decusación de las fibras aponeuróticas. Estas aponeurosis 
representan tendones aplanados para la inserción de músculos laterales. 
 
Estas estructuras serán descritas en forma individual y detallada. 
 
4.2 Músculo Oblicuo Externo (Mayor). 
 
Desde el más superficial al más profundo, el oblicuo externo es la primera capa 
de músculos laterales (Figuras 3-6). Siendo el mayor de los tres, el oblicuo 
externo se extiende desde la cara lateral de las últimas 6-8 costillas inferiores 
posteriormente para intercalarse con los músculos serratos y latísimo del dorso en 
la porción dorsal. Sus fibras corren hacia abajo y adentro, las más externas son 
casi verticales y termina insertándose en la mitad anterior de la cresta ilíaca sin 
llegar a convertirse en aponeurótico. El borde posterior del músculo es libre y 
forma el borde anterior del triángulo de Petit (Figura 4) 
 
Las fibras más internas corren hacia adentro; las superiores son casi 
transversales mientras que las inferiores son progresivamente más oblicuas. Se 
transforman en fibras aponeuróticas a casi dos traveses de dedo por debajo del 
borde costal. Estas fibras aponeuróticas se fusionan con las fibras anteriores de la 
aponeurosis del oblicuo menor para formar la hoja anterior de la vaina del recto y 
luego terminar insertándose en la línea blanca en toda su longitud. En algunos 
estudios (184) se ha señalado sin embargo, que esta fusión de la aponeurosis del 
oblicuo externo con la del interno no se produce en el borde externo del recto 
anterior, sino algo más adentro, en forma tal que las fibras del oblicuo externo, en 
especial por debajo del ombligo, pueden ser separadas de las del interno, sobre el 
recto anterior, hacia la línea media en una distancia variable. En la parte inferior, 
el oblicuo externo contribuye a formar el ligamento inguinal o de Poupart (Figura 
5). 
 
4.3 Músculo Oblicuo Interno (Menor). 
 
El oblicuo interno se extiende desde los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca, 
en la fascia lumbodorsal, y la mitad lateral del ligamento inguinal (Poupart) 
corriendo esencialmente a la par del oblicuo externo (por debajo). Las fibras más 
inferiores e internas que nacen en el ligamento inguinal, describen una curva 
hacia arriba y adentro para luego convertirse en aponeuróticas y fusionarse con 
las del músculo transverso y formar el tendón conjunto, que se inserta en la 
espina del pubis. Las fibras más posteriores y superiores toman la forma de la 
cresta ilíaca extendiéndose en forma de abanico para insertarse en las ultimas 6 
costillas. El resto de las fibras provenientes del ligamento inguinal y de la cresta 
ilíaca corren en forma transversal en el abdomen superior y se convierten en 
aponeuróticas en el borde externo del recto en toda su extensión. 
 
Estas fibras aponeuróticas se dividen, casi de inmediato, en dos hojas; la hoja 
anterior, pasa por delante del recto anterior y se fusiona con la aponeurosis del 
oblicuo externo para formar la hoja anterior de su vaina, que se fusiona con su 
compañera del lado opuesto para formar la línea alba (blanca) que se extiende 
desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis. La hoja posterior pasa por detrás del 
recto y se une con las fibras aponeuróticas del transverso para luego insertarse 
también en la línea alba. Las fibras más altas de la hoja posterior de la vaina se 
insertan en los cartílagos costales séptimo, octavo y noveno. En un punto ubicado 
a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis pubiana, la hoja posterior de la 
vaina formada por las aponeurosis del oblicuo interno y el transverso, pasa por 
delante del recto haciendo desaparecer la hoja posterior a partir de ese lugar. El 
sitio donde desaparece la hoja posterior se denomina línea arqueada (arcuata, 
semicircular o de Douglas) y ocupaposiciones variables. 
 
De esta forma la hoja posterior de la vaina del recto se extiende desde el borde 
costal por encima de la línea arqueada, mientras que la hoja anterior se dispone 
desde el quinto cartílago costal hasta la cresta pubiana. Por dentro, ambas hojas 
se insertan en la línea media. La dirección de las numerosas fibras aponeuróticas 
que forman las hojas anterior y posterior de la vaina es transversal en dirección a 
la línea alba donde se insertan. 
 
El lugar donde las fibras aponeuróticas del oblicuo interno se dividen para formar 
las dos hojas de la vaina se denomina línea semilunar, y se encuentra en el borde 
externo del recto, desde la espina del pubis hasta la punta del noveno cartílago 
costal. Sobre esta línea ingresan a la vaina los vasos intercostales y lumbares y 
los nervios intercostales a través de orificios por los cuales se producen lar raras 
hernias de Spigel. 
 
4.4 Músculo Transverso del Abdomen. 
 
La vaina completa del recto puede ahora ser ilustrada con la inclusión de la 
aponeurosis anterior del transverso abdominal, el más profundo de los tres 
músculos laterales abdominales. (Figuras 3,5-6). Este músculo se encuentra 
debajo del oblicuo interno. Al igual que este músculo, el transverso nace por 
debajo en el tercio externo de la arcada inguinal y en los tres cuartos anteriores 
de la cresta ilíaca. 
 
Su parte media se inserta en la fascia lumbodorsal y sus fibras superiores vienen 
de la superficie interna de las últimos seis cartílagos costales, donde se 
entrecruzan con las fijaciones del diafragma. Las fibras musculares de este grupo 
corren esencialmente horizontales, excepto en la porción inferior de las fibras 
mediales, las cuales corren en dirección inferomedial para insertarse en la cresta 
púbica y tubérculo del pubis. Las fibras más inferiores pasan hacia abajo y 
adentro para describir un arco sobre el cordón espermático y terminan con su 
fusión con fibras del oblicuo interno para formar el tendón conjunto. El resto del 
transverso adopta una posición transversal y se convierte en aponeurótico antes 
de unirse con el oblicuo interno y formar la hoja posterior de la vaina del recto. Las 
fibras del transverso se hacen aponeuróticas a diferentes distancias de la línea 
alba en relación con el nivel de esas fibras. Por debajo del ombligo, el transverso 
se hace aponeurótico en el borde externo del recto, y a nivel del xifoides, la 
aponeurosis aparece recién a 2 o 4 cm de la línea blanca. A partir de este nivel, 
hacia abajo, el punto de transición entre las fibras musculares y las aponeuróticas 
se va haciendo cada vez más externo hasta el ombligo, donde las fibras se hacen 
aponeuróticas a la altura del borde externo del recto. Las fibras aponeuróticas del 
transverso pasan por detrás del recto para fusionarse con la hoja posterior del 
oblicuo menor y se insertan en la línea blanca formando la hoja posterior de la 
vaina del recto, excepto por debajo de la línea arqueada donde las fibras pasan 
por delante del recto y se insertan en la línea alba, ya que no existe hoja posterior 
de la vaina a partir de esta línea, y está limitada en la parte posterior sólo por la 
fascia transversalis (Figura 7) 
 
4.5 Músculo Recto Anterior del Abdomen. 
 
El Recto Anterior del Abdomen es el principal músculo vertical de la pared 
abdominal anterior y consiste en un par de músculos separados por la línea alba. 
El cuerpo muscular del recto abdominal es ancho, grueso y espeso en su límite 
superior (10 a 12 cm en su grosor transversal) y progresivamente disminuye en 
forma descendente (5 a 8 cm a la altura del ombligo) para terminar 
adelgazándose en un tendón fibroso (2 a 3 cm) al nivel del pubis. Se origina 
desde el 5° al 7° cartílago costal y xifoides para insertarse en la sínfisis y cresta 
del pubis (Figura 5) 
 
El recto abdominal es un músculo poligástrico que presenta 3 (o menos frecuente 
4) intersecciones (las últimas son generalmente incompletas). Estas estructuras 
fibrosas son zonas de adhesión fuerte del músculo a la capa anterior (lamina 
anterior) de la vaina (pero ocupan solo la mitad anterior del músculo y no se fijan 
a la hoja posterior de la vaina) y dan paso a los pedículos vasculares perforantes. 
Una de dichas intersecciones se localiza a la altura del ombligo o muy cerca de él. 
Las otras dos, separadas por distancias iguales, se encuentran entre el ombligo y 
el reborde costal. Por fuera de estas zonas, la lámina anterior de la vaina del recto 
abdominal puede ser fácilmente movilizada. La porción lateral de ambos músculos 
rectos y su vaina forman la línea semilunar lateralmente. 
 
 
4.6 Músculo Piramidal. 
 
En 80% de las personas existe un músculo triangular conocido como músculo 
piramidal localizado anterior a la parte inferior del recto. Este músculo asiste para 
mantener la tensión de la línea alba (Figura 5). Está formado en casi toda su 
extensión por fibras musculares que se insertan abajo en el pubis y por encima en 
la línea alba, a mitad de camino entre el ombligo y el pubis. Estos músculos 
juegan un papel poco importante en la realización o cierre de las incisiones. Sin 
embargo pueden ser útiles ayudas para localizar la línea media cuando se efectúa 
una incisión media infraumbilical en pacientes obesos. Si se identifica el borde 
lateral del músculo piramidal de un lado, puede seguirse ese borde hacia arriba y 
adentro hasta que se encuentre con el del lado opuesto. La línea media se ubica 
entre ambas inserciones. 
 
4.7 Línea Alba. 
 
La línea alba o blanca, que podría parecer el resumen de las relaciones 
anatómicas antes mencionadas, requiere mención especial por los fines que 
persigue este trabajo. 
 
Consideraciones anatómicas macroscópicas: Se extiende en la zona anterior 
media del abdomen (Figuras 3,7) desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis. El 
ombligo divide en las zonas supraumbilical e infraumbilical, que tienen longitudes 
parecidas. Esta línea no es una zona de debilidad ya que se trata de una banda 
densa formada por la intersección miofascial de los tres grandes músculos anchos 
anterolaterales abdominales (Figura 7). 
 
En la línea alba, la aponeurosis del oblicuo externo y la hoja anterior de la 
aponeurosis del oblicuo interno que han formado la hoja anterior de la vaina del 
recto, se fusionan con la hoja posterior de esa vaina. Esta última se forma con la 
lámina posterior del oblicuo interno que se ha fusionado con la aponeurosis del 
transverso para cerrar el borde interno del compartimiento del recto anterior 
(Figura 7). Todas estas capas forman una banda fibrosa densa que se une con 
otra similar formada por elementos del lado opuesto. Se ensancha por arriba del 
ombligo pero, por debajo de ese nivel, se estrecha y algunas veces es difícil de 
encontrar. En la zona ancha supraumbilical de la línea alba existen pequeños 
orificios a través de los cuales pasan vasos y nervios perforantes y por los que se 
pueden producir las hernias epigástricas. Dado que las ramas de las arterias 
epigástricas se anastomosan muy poco a través de la línea media, la irrigación de 
esta zona es menos abundante que en otras. 
 
Considerando que la línea blanca representa una condensación de todas las 
capas que forman la hoja anterior y posterior de la vaina del recto, las incisiones 
realizadas sobre ella no abren el compartimiento del recto en ninguno de los lados 
ni exponen capas aponeuróticas separadas. Además, la incisión realizada en la 
línea media pasa a través de una zona relativamente avascular y no destruye la 
inervación de ningún músculo. Sin embargo, debido a la pobre irrigación es 
posible que sea más proclive a las eventraciones que otras incisiones. 
 
Consideraciones micromorfológicas y biomecánicas: Uno de los investigadores 
que más ha trabajado en la conformación de las fascias de la pared abdominal es 
Askar (147), por lo que sus trabajosson una referencia obligada. En 1977 dicho 
autor llevó a cabo un estudio anatómico de la pared anterior del abdomen para 
establecer la relación entre la estructura y la función de las aponeurosis. Utilizó 
primeramente muestras de cadáveres que después correlacionó con estudios in 
vivo en pacientes a los que se había practicado una intervención quirúrgica 
abdominal. Observó 3 tipos morfológicos de línea alba: 
 
En un 30% de los casos, la parte anterior de la línea alba estaría constituida por 3 
estratos. Las 2 primeras capas corresponderían a 2 estratos que forman las 
aponeurosis de los músculos oblicuos externos, cuyas fibras siguen un patrón de 
entrecruzamiento o decusación simple. La parte posterior de la línea media 
estaría formada por la lámina posterior de los músculos oblicuos internos y por las 
2 capas de las aponeurosis de los músculos transversos, cuyas fibras siguen 
también un patrón de entrecruzamiento simple. Por tanto, en este caso, las 
decusaciones de las distintas fibras aponeuróticas que convergen en la línea alba 
serían simples (Figura 8A). 
 
En un 10% de los individuos, el patrón de decusación de la línea alba es simple 
en la cara anterior y triple en la posterior (Figura 8B). 
En un 60% de los casos, en la cara anterior de la línea media, el patrón de 
entrecruzamiento de las fibras de la aponeurosis de los músculos oblicuos 
externos es triple. La vertiente posterior de la línea media estaría constituida por 
la lámina posterior de la aponeurosis de los músculos oblicuos internos y las 2 
capas correspondientes a la aponeurosis de los músculos transversos, pero en 
este caso el patrón de entrecruzamiento también es triple (Figura 8C). 
 
Según Askar, el triple patrón de decusación confiere a la línea alba una 
resistencia adicional, por lo que la aparición de hernias en esta variante 
anatómica es menos probable. 
 
En un trabajo posterior (23), este mismo autor realizó una revisión en la que se 
establece la relación entre la aparición de hernias y la estructura de las diferentes 
zonas funcionales de la línea media (epigástrica, umbilical e hipogástrica). 
 
En la zona epigástrica, la línea alba recibe fibras procedentes de la porción 
esternocostal del diafragma, y parece que hay una sincronización entre los 
movimientos de la zona epigástrica con los del diafragma. Aquí, la aparición de 
hernias se produciría como una complicación ligada a los movimientos 
respiratorios. Así, la tos produce una distensión severa de la aponeurosis, lo que 
sería suficiente para desgarrar la zona aponeurótica en individuos con una línea 
alba que tuviera una estructura de decusación simple. En estos pacientes también 
sería frecuente la aparición de eventraciones postlaparotomía. 
 
En la zona umbilical las fibras aponeuróticas dan lugar a una línea en forma de 
“S”, excepto en el embarazo en donde es una línea recta. La distensión abdominal 
sería la causa de la aparición de hernias en esta zona; en las mujeres 
embarazadas son frecuentes en la región paraumbilical. 
 
En la zona hipogástrica, la línea alba es delgada y está formada por una sola 
línea de decusación. 
 
Los extremos de los músculos rectos se solapan formando una capa muscular; es 
una zona débil de la línea media, la incidencia de hernia incisional es alta. 
 
En otros estudios (20) cabe mencionar que no se pudieron verificar la disposición 
de las fibras propuesta por Askar, encontrando dicha disposición de forma 
irregular sin patrones de entrecruzamiento simple ni triple, sino con una 
disposición en “tijera” en el plano frontal que continúa en las vainas de los 
músculos rectos. En el estudio histológico algunas preparaciones de línea alba 
consistían en fibras delgadas que formaban una red laxa con poca resistencia, 
mientras que otras veces estaban constituidas por fibras gruesas y delgadas que 
formaban una red con áreas laxas y tupidas. Por último, en otros casos, las fibras 
estaban íntimamente entretejidas con mayor resistencia que las anteriores. Los 
resultados de este estudio tienen como conclusión que la resistencia biomecánica 
de la línea alba no depende del entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas, sino 
de su espesor y densidad. 
 
En un estudio (43) sobre muestras de línea alba en cadáveres a los que 
realizaron exámenes biomecánicos se obtuvieron medidas de la elasticidad y 
capas de deformación y de la fuerza de rotura en 3 zonas: supraumbilical, 
umbilical e infraumbilical. La región infraumbilical mostraba mayor coeficiente de 
elasticidad que la supraumbilical; sin embargo, no se encontraron diferencias en 
cuanto a la fuerza de rotura entre las distintas zonas estudiadas. También 
realizaron un estudio morfológico de la línea alba en el que observaron una mayor 
anchura de ésta a partir de los 45 años, en toda su longitud excepto en la región 
umbilical. Además, observaron que en los varones, la región supraumbilical de la 
línea alba es más ancha que en las mujeres. 
 
En otro estudio anatómico de la línea alba (22) mediante microscopia láser con 
focal de barrido se observó que la línea alba estaba constituida por 3 tipos de 
haces de fibras de colágeno: fibras oblicuas descendentes de derecha a izquierda 
(oblicua I), fibras descendentes de izquierda a derecha (oblicua II) y fibras 
transversales. Todas estas fibras forman una red tridimensional mezclándose 
entre si, pero siempre en capas adyacentes, deforma que una fibra nunca 
atraviesa varias capas (Figura 9). En esta red se pueden diferenciar 3 zonas 
según la orientación de sus fibras a) la más superficial es una red que tiene 4 a 6 
haces de fibras oblicuas I y II (lamina fibrae oblicuae); b) la siguiente está formada 
por unas 6 capas de haces de fibras principalmente transversales (lamina fibrae 
transversae), y c) la más profunda o dorsal está constituida por 1 o 2 capas de 
haces de fibras oblicuas (lamina fibrae irregularium). 
 
De este análisis se desprende que, debido a la concordancia entre la estructura 
de la zona de transición de la línea media con la de la línea arcuata de las vainas 
de los músculos rectos, la línea alba y las vainas deben constituir un sistema 
cooperante de fibras. 
 
En otro trabajo (21) se analizaron los diámetros de cada haz de fibras de 
colágeno. Comprobaron que la región infraumbilical, eran más gruesos que en la 
supraumbilical, lo que traducía en un mayor espesor de la línea media en la 
primera. Esto explicaría que las hernias primarias se desarrollen sólo en las zonas 
supraumbilical y umbilical. También observaron variaciones en la disposición 
espacial de las fibras: las oblicuas predominan en la zona supraumbilical 
(implicadas en los movimientos del tronco) y las transversas en la zona 
infraumbilical. En las mujeres detectaron mayores anchuras de la línea alba, junto 
con una mayor proporción de fibras transversales. Esto podría explicar la 
adaptación a situaciones fisiológicas como el embarazo, en las que la presión 
intraabdominal en la región infraumbilical aumenta ostensiblemente. 
 
4.8 Irrigación de la Pared Abdominal. 
 
En áreas sin incisiones previas, el riego de la pared del abdomen no implica 
problemas. Cuando existen cicatrices, el cirujano debe familiarizarse con el riego 
a fin de evitar necrosis por isquemia de áreas específicas. Si es posible, debe 
procederse a través de la misma cicatriz. 
La parte inferior de la pared anteroexterna del abdomen recibe su riego de tres 
ramas de la arteria femoral que son, de arriba hacia abajo, arteria circunfleja iliaca 
superficial, arteria epigástrica superficial y arterias pudendas externas superior e 
inferior. Estas arterias siguen hacia el ombligo en el tejido conjuntivo subcutáneo 
(Figura 10A). La arteria epigástrica superficial se anastomosa con la contralateral 
y las tres arterias tienen anastomosis con las arterias profundas. 
Las arterias profundas están situadas entre el transversodel abdomen y el oblicuo 
menor. Son las arterias intercostales posteriores 10 y 11, la rama anterior de la 
arteria subcostal, las ramas anteriores de las cuatro arterias lumbares y la arteria 
circunfleja iliaca profunda (Figura 10B). 
 
La vaina del recto recibe su riego de la arteria epigástrica superior, que proviene 
de la arteria mamaria interna, y la arteria epigástrica inferior, que se origina en la 
arteria iliaca externa, justo arriba del ligamento inguinal. 
 
La arteria epigástrica superior penetra en el extremo superior de la vaina del recto 
profundamente al músculo del mismo nombre. Las ramas musculocutáneas 
perforan la vaina anterior del recto para irrigar la piel suprayacente. Las arterias 
perforantes están más cerca del borde externo del recto que de la línea blanca. 
Una incisión muy lateral originará hemorragia por varias arterias perforantes y 
parálisis muscular debido a sección de los nervios musculocutáneos (Figura 
10B). 
 
La arteria epigástrica inferior está situada primero en el tejido conjuntivo 
preperitoneal, penetra en la vaina a nivel de la línea semilunar, o arriba de ella, y 
pasa entre el músculo recto y la capa posterior de la vaina. 
 
El drenaje venoso sigue a las arterias. 
 
4.9 Inervación de la Pared Abdominal. 
 
La inervación cutánea de la pared abdominal consiste en un patrón de 
dermatomos segmentario. Tanto la porción anteroexterna de la pared abdominal 
como el músculo recto del abdomen están inervados por ramas anteriores de los 
nervios torácicos séptimo a decimosegundo y primer lumbar (Figuras 11,14). De 
cada rama anterior surge una rama, cutánea externa, que perfora los dos 
músculos anchos externos, inerva el oblicuo mayor y forma el nervio cutáneo 
externo. Las ramas anteriores de los seis últimos nervios torácicos penetran en la 
capa posterior de la vaina del recto, inervan este músculo y envían ramas 
perforantes a través de la capa anterior de la vaina para formar los nervios 
cutáneos anteriores. El primer nervio lumbar forma un nervio cutáneo anterior sin 
pasar a través de la vaina. En la figura 12 se muestra el diagrama de estas 
relaciones. La sección de más de uno de estos nervios origina parálisis del recto 
con debilidad de la pared del abdomen. 
 
Las ramas cutáneas anterior y lateral de la rama ventral de los nervios 
intercostales 7 a 12 y la rama ventral del primer y segundo nervio lumbar tienen 
sensibilidad importante y función motora. T7 pasa a el área justo debajo del 
apéndice infraesternal, T10 cercano al ombligo y T12 al área justo debajo del 
ombligo (Figura 13). La primera rama anterior de este grupo inerva la 
musculatura de la pared abdominal así como a los músculos intercostales. 
 
Hay una pobre comunicación entre nervios mientras corren hacia la línea media. 
Esto resulta en la capacidad de usar una incisión transversal a través del recto 
para tener acceso al contenido abdominal (Figura 13). Reflejando la fascia 
superficial los nervios ilioinguinal (L1) e iliohipogástrico (T12, L1) pueden 
observarse. El nervio iliohipogástrico inerva la piel justo arriba del pubis después 
de atravesar el oblicuo externo. 
 
 
5. FASCIA TRANSVERSALIS. 
 
Esta capa recubre la cavidad abdominal en forma parecida al peritoneo, con la 
importante diferencia que no se refleja sobre las vísceras abdominales, excepto 
una pequeña reflexión que presenta sobre las víscera pelvianas. La porción de la 
fascia transversalis que se encuentra detrás del músculo recto anterior está muy 
adherida a la vaina posterior de ese músculo y al peritoneo parietal, razón por la 
cual ellos son suturados en forma conjunta con el cierre del peritoneo. Por fuera 
de la vaina del recto la fascia transversalis está adherida en forma laxa al 
transverso, cuadrado lumbar y psoas mayor en forma que puede ser fácilmente 
despegada de ellos y, junto con el peritoneo que la recubre y la parte superior del 
uréter y el riñón, puede ser llevada hacia adentro para exponer la cadena 
simpática lumbar, la vena cava y la aorta e forma extraperitoneal. 
 
La fascia transversalis es bastante más gruesa en la mitad inferior del abdomen, 
en especial por debajo del nivel de la línea arqueada (de Douglas) donde no 
existe vaina posterior del recto. En la zona inguinal también es bastante fuerte y 
se fusiona con la aponeurosis y la fascia del transverso para formar la mayor 
parte de la pared posterior del conducto inguinal. En esta zona, los vasos 
epigástricos inferiores se encuentran por dentro de la fascia transversalis, que 
debe ser abierta si se desea denudar esos vasos. 
 
La fascia transversalis está fija, por debajo al labio interno de la cresta ilíaca, la 
mitad externa del ligamento inguinal, el ligamento lacunar y la cresta del pubis. 
Luego se continua hacia abajo sobre la mitad interna del ligamento inguinal y 
sobre los vasos femorales para pasar al muslo formando la vaina femoral. 
 
Cuando se realiza el cierre por planos la fascia transversalis suele afrontarse junto 
con el peritoneo. 
 
 
 
6. TEJIDO ADIPOSO PREPERITONEAL. 
 
Esta capa está compuesta por tejido areolar fibroso, contiene grasa en cantidad 
variable y se encuentra entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal. Su 
espesor varía de acuerdo con la región abdominal que se considere. En la zona 
subdiafragmática y en la parte posterior de la vaina del recto, excepto en la zona 
ocupada por el ligamento falciforme y también en la línea medioaxilar, esta capa 
contiene muy poca grasa. En consecuencia, cuando se realiza cierre por planos 
se engloban en la misma línea de sutura la vaina posterior del recto, la fascia 
transversalis, la grasa preperitoneal y el peritoneo parietal. 
 
Las incisiones abdominales superiores pueden encontrar el ligamento falciforme, 
que es un pliegue de peritoneo parietal que se encuentra en la pared anterior del 
abdomen y que incluye en su borde libre al ligamento redondo del hígado, de 
origen extraperitoneal. También contiene grasa extraperitoneal y vasos 
paraumbilicales. Este ligamento corre desde el ombligo hacia arriba y algo a la 
derecha de la línea media hasta alcanzar el hígado, donde la grasa suele ocultar 
el peritoneo. 
 
 
7. PERITONEO PARIETAL. 
 
El peritoneo parietal constituye la capa más interna de la pared abdominal (Figura 
1). Es un plano formado por una capa serosa delgada que limita la cavidad 
abdominal y se refleja sobre las diversas vísceras para formar el peritoneo 
visceral. El peritoneo tiene para el cirujano características especiales como su 
rápida epitelización con formación de una superficie lisa. Normalmente se 
desgarra con facilidad por ser poco resistente a la tensión y por ello durante el 
cierre por planos se utilizan estructuras suprayacentes para realizar su 
afrontamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
B) MATERIAL DE SUTURA. 
 
1. GENERALIADES. 
 
El material de sutura adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con el 
menor trauma posible y con la suficiente precisión para eliminar espacios 
muertos. En tanto que se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los 
tejidos y eliminar el espacio muerto, las suturas deben estar lo suficientemente 
flojas para evitar molestias exageradas al paciente, isquemia y necrosis del tejido 
durante la cicatrización. 
 
 
2. MONOFILAMENTO Y MULTIFILAMENTO. 
 
Las suturas monofilamento están hechas de una sola hebra de material. Debido a 
su estructura simplificada, encuentran menos fuerza al pasar a través del tejido 
que el material multifilamento. También resisten a los microorganismos que 
pueden causar infección en la sutura. Estas suturas se anudan fácilmente, sin 
embargo, debido a su fabricación se debe tener extremo cuidado al manejarlas y 
anudarlas. Si se comprimen o aprietan puede crearse una muesca o un punto 
débil. Esto puede tener como resultado la ruptura de la sutura.Las suturas de multifilamento están formadas varias hebras o hilos trenzados 
juntos. Esto proporciona mayor fuerza de tensión y flexibilidad. Las suturas de 
multifilamento pueden también estar recubiertas para facilitar el paso suave a 
través del tejido y mejorar las características de manejo. 
 
 
3. ABSORCIÓN. 
 
a) MATERIAL ABSORBIBLE. 
 
Su función principal es mantener los bordes de la herida aproximados 
temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión 
normal. Estas suturas se preparan con colágena de mamíferos sanos o con 
polímeros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son 
tratadas o químicamente estructuradas para prolongar el tiempo de absorción. 
Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus 
propiedades de manejo, y teñidas con un colorante para aumentar su visibilidad 
en el tejido. Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del 
organismo que atacan y degradan el hilo de sutura. Las suturas sintéticas 
absorbibles son hidrolizadas – proceso mediante el cual penetra gradualmente 
agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena de 
polímero. En comparación con la acción enzimática de las suturas naturales, la 
hidrólisis tiene como resultado un menor grado de reacción tisular después de 
colocarse en el tejido. 
 
Durante la primera fase del proceso de absorción la fuerza de tensión disminuye 
en forma gradual, casi lineal. Esto ocurre en las primeras semanas después de su 
implantación. Sigue una segunda fase, a menudo con sobreposición considerable 
a la primera, y se caracteriza por pérdida de masa de la sutura. Ambas fases 
exhiben respuestas leucocitarias que sirven para eliminar los restos celulares y el 
material de sutura de la línea de aproximación del tejido. 
 
La pérdida de fuerza de tensión y la tasa de absorción son fenómenos separados. 
Una sutura puede perder fuerza de tensión rápidamente y sin embargo 
absorberse lentamente o puede mantener una fuerza de tensión adecuada 
durante la cicatrización de la herida, seguida por una rápida absorción. En 
cualquier caso, el hilo se disuelve por completo eventualmente, dejando trazas 
indetectables en el tejido. 
 
b) MATERIAL NO ABSORBIBLE. 
 
Las suturas no absorbibles son aquellas que no son digeridas por las enzimas del 
organismo o hidrolizadas en el tejido. Pueden utilizarse en una diversidad de 
aplicaciones : cierre exterior de la piel, para ser retiradas después que ha ocurrido 
suficiente cicatrización; en el interior del organismo en donde quedan 
permanentemente encapsuladas en el tejido; cuando hay antecedentes de 
reacción a las suturas absorbibles, tendencias queloide o posible hipertrofia del 
tejido. 
Las suturas no absorbibles están compuestas de filamento único o múltiple de 
metal, sintéticos, o fibras orgánicas que se reducen a un hilo torcido, o trenzado. 
Cada hilo es sustancialmente uniforme en su diámetro a lo largo de toda su 
longitud. Además estas suturas pueden ser recubiertas o no, sin color o teñidas 
naturalmente o con colorantes para aumentar su visibilidad. 
 
La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que 
incluyen suturas diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos, como el 
cierre de la pared abdominal. Dichos materiales serán evaluados 
posteriormente en el desarrollo de este trabajo. 
 
 
4. AGUJA. 
 
El tejido que se sutura debe alterarse lo menos posible con la aguja puesto que el 
único propósito de la misma es introducir la sutura en el tejido para su aposición. 
 
En cuanto a la disposición de su cuerpo las agujas pueden considerarse rectas, 
medio curvas, curvas y curvas compuestas (Figura 23) 
 
Las agujas rectas se utilizan con tejidos fácilmente accesibles. No son utilizadas 
con frecuencia para el cierre de la pared abdominal. La aguja medio curva puede 
utilizarse para cerrar la piel, pero su uso es poco frecuente por la dificultad de su 
manejo. 
 
Las agujas curvas permiten una vuelta predecible en el tejido y por tanto son las 
que se usan frecuentemente. Según el grado de su curvatura se dividen en 1/4, 
3/8, 1/2, y 5/8 de círculo (Figura 23). 
 
Las agujas más comúnmente utilizadas en el cierre de la pared abdominal son la 
de 3/8 de círculo y de 1/2, la cual fue diseñada para uso en un espacio confinado. 
Estas agujas son frecuentemente usadas en todos los planos. 
 
En cuanto a su punta y la estructura de su cuerpo las agujas se dividen en 
cortantes, ahusadas, combinadas y romas. 
Las agujas cortantes tienen por lo menos dos bordes opuestos cortantes. Están 
afiladas para cortar a través de tejidos duros, difíciles de penetrar. Son ideales 
para la piel ya que deben atravesar el tejido conjuntivo dérmico denso, irregular y 
relativamente grueso. Debido a su borde cortante deben evitarse en aponeurosis 
para evitar cortar más tejido del necesario. 
 
Las agujas ahusadas también llamadas agujas cónicas, penetran y separan el 
tejido sin cortarlo. La punta se adelgaza hasta terminar en una punta delgada. El 
cuerpo de la aguja se aplana para tomar una forma ovalo rectangular. Se 
prefieren cuando se desea el orificio más pequeño posible en el tejido y un 
mínimo corte del tejido. Las agujas ahusadas generalmente se usan en tejidos de 
fácil penetración como el peritoneo, plano subcutáneo y algunos tejidos 
resistentes como planos fasciales en donde la posibilidad desgarrar el delgado 
tejido conjuntivo es grande. 
 
Las agujas combinadas cuentan con tres bordes cortantes incluyendo la punta y 
posteriormente un cuerpo ahusado. Son utilizadas con poca frecuencia, pero 
pueden ser útiles al afrontar planos fasciales. 
 
 
 
 
 
PPPLLLAAANNNTTTEEEAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO DDDEEELLL PPPRRROOOBBBLLLEEEMMMAAA... 
 
El abordaje por incisión media (Figura A) es una de las técnicas quirúrgicas 
realizadas con más frecuencia, no solo en Cirugía General, sino en toda 
especialidad en que se requiere la apertura de la cavidad abdominal. Sin 
embargo, en lo que al cierre de dicho abordaje se refiere se ha mantenido como 
un procedimiento que comúnmente refleja las preferencias personales del cirujano 
con bases en la tradición y la experiencia anecdótica. Aún cuando las técnicas 
ideales y materiales han sido sugeridos por la literatura quirúrgica, no han sido 
aceptados de forma uniforme. 
 
Es decir, el cierre de las heridas abdominales postlaparotomía de la línea media, 
que involucra todas las capas de la pared abdominal, no se encuentra 
estandarizado. 
 
JJJUUUSSSTTTIIIFFFIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN... 
 
Aunque la incisión de la línea media anterior abdominal sigue siendo 
probablemente el abordaje más empleado en cirugía abierta, existen aún un gran 
número de complicaciones (tempranas y tardías) secundarias a dicha técnica. 
Aunque existen múltiples factores involucrados en la incidencia de estas 
complicaciones, el factor en el que el cirujano puede influir de forma directa para 
contribuir a una cicatrización exitosa de dicha incisión es su técnica de cierre de la 
herida. 
 
La importancia este estudio radica en que en él se expondrán las bases para la 
unificación o estandarización de un cierre de pared abdominal más seguro, 
teniendo como posible alcance o impacto que incidirá en la disminución de 
complicaciones tempranas y tardías de esté abordaje, así como en la mejora de la 
técnica en práctica quirúrgica de todo cirujano que realiza cirugía abdominal. 
 
 
 
HHHIIIPPPOOOTTTEEESSSIIISSS... 
 
Existe suficiente evidencia de adecuado peso científico para proponer un 
método estándar de cierre de la pared abdominal posterior a la incisión de la 
línea media. 
 
OOOBBBJJJEEETTTIIIVVVOOOSSS... 
 
1. Confrontar los dogmas y criterios tradicionales en cuanto al tema se refiere 
contra la evidencia científica existente. 
 
2. Proponer laestandarización del método de cierre de la incisión de la línea 
media de la pared anterior basado en la mejor evidencia científica 
existente. 
 
MMMAAATTTEEERRRIIIAAALLL YYY MMMÉÉÉTTTOOODDDOOOSSS... 
 
Se realizó un estudio retrospectivo, lineal y observacional de la literatura científica 
utilizando medios electrónicos (Medline/PubMed, Medscape, y Ovid), así como 
archivos convencionales de información científica (CEIDS y Biblioteca Central del 
Instituto Mexicano del Seguro Social) con búsqueda de artículos relacionados con 
la técnica de cierre de pared abdominal (todas sus estructuras) posterior a 
incisiones a través de la línea media, de artículos relacionados a las suturas 
utilizados en dicha técnica y complicaciones del procedimiento publicados en un 
amplio período de tiempo que abarca desde 1929 hasta el año 2007. 
 
Dichos artículos fueron clasificados de acuerdo a sus características en: 
 
Clase I Estudios controlados, aleatorizados, prospectivos. Doble ciego. 
Clase II Estudios clínicos prospectivos y grandes análisis retrospectivos 
(metanaálsis) con datos confiables. 
Clase III Estudio retrospectivo y opinión de los expertos. 
De acuerdo con esta clasificación se les otorgó una calificación para su nivel de 
evidencia: 
 
Nivel I Convincente, basado en la información científica disponible, 
generalmente datos clase I o algunos clase II 
Nivel II Razonable, generalmente datos clase II y soportados por la opinión 
del experto. 
Nivel III Soportado por lo disponible, pero con poca evidencia, generalmente 
soportado por datos clase III 
 
 
 
 
 
 
 
 
RRREEESSSUUULLLTTTAAADDDOOOSSS... 
 
El valor de cada técnica de cierre debe evaluarse según la incidencia de 
complicaciones tempranas y tardías en la herida, teniendo en cuenta que la mejor 
técnica debe ser además rápida, fácil, y “costo efectiva”. 
 
Múltiples hechos teóricos y prácticos han sido descritos acerca de la cicatrización 
del sitio operatorio e incluyen la fisiología de la cicatrización de la fascia, las 
propiedades fisiológicas de los métodos específicos de cierre, y las propiedades 
de los materiales de sutura disponibles y los factores de riesgo relacionados a los 
pacientes (70,109). 
 
Tradicionalmente los autores han preferido una técnica sobre otra por razones 
prácticas o teóricas, pero hasta recientemente los principios basados en la 
evidencia no habían sido aplicados al asunto en absoluto. Factores relevantes 
para revisar incluyen (a) cierre por planos Vs cierre en bloque (en masa), así 
como puntos de contensión; (b) cierre continuo Vs cierre interrumpido; (c) 
material de sutura y (d) relación entre la longitud de la sutura y la longitud 
de la herida (e) calibre de la sutura (f) tensión en la herida por el material de 
sutura (g) afrontamiento de los bordes (h) número y clase de nudos 
quirúrgicos. 
 
Existen 4 complicaciones relacionadas en la comparación con las distintas 
técnicas de cierre de pared en la revisión de la literatura: 
 
Complicaciones Tempranas. 
1. Dehiscencia de la aponeurosis (Figura B). 
2. Infección. 
 
Complicaciones Tardías. 
3. Hernias. 
4. Senos secundarios a la sutura/Dolor en la herida. 
 
Estas cuatro complicaciones se derivan como un común denominador de los 
artículos encontrados en este estudio. Debe ser dicho que varias técnicas son 
comparadas en cada artículo que está citado en la base de uno o más de estás 4 
complicaciones. 
 
La elección del método de cierre es uno de los momentos en los que el cirujano 
puede tener injerencia para la evolución subsecuente de la herida. Existen 
estudios en los que se tiene como conclusión que la principal causa de 
dehiscencia es iatrogénica (151). Las cuatro principales causas son ruptura de 
las suturas, la desatadura del nudo, sección de la fascia con el material de sutura 
y la mala elección del material de sutura (151,157). 
 
 
Elección del método (a): Cierre por planos Vs cierre en bloque (en masa) y 
puntos de contención. 
 
El cierre por planos se ha descrito como el cierre por separado de los 
componentes individuales de la pared abdominal, específicamente el peritoneo y 
las distintas capas músculo-aponeuróticas. El cierre en bloque (en masa) hace 
referencia al afrontar todas las capas mioaponeuróticas de la pared abdominal en 
una sola estructura. 
 
El cierre por planos (Figura 15), usualmente realizado en las incisiones 
paramedianas, es una técnica que ha sido vista como esencial para el cierre de 
herida en el pasado. La discusión de la incisión paramediana sin embargo, ha 
desaparecido de la escritura quirúrgica actual y es poco usada en la práctica. Los 
defensores del cierre por planos de las heridas paramedianas creen que la 
aproximación reduce las adherencias intraperitoneales, contribuye a la fuerza de 
la herida, disminuye la dehiscencia, previene la salida del contenido 
intraperitoneal y promueve la hemostasis (95,96,105,129,130,141). 
 
Smead fue el primero en describir la técnica de cierre en bloque (la cual involucra 
todas las capas mioaponeuróticas e incluso el peritoneo) en 1900. Jones describió 
la misma técnica en 1941, y desde ahí se conocen como puntos de Smead-Jones 
(Figura 16). Las principales desventajas del cierre con la técnica de Smead-Jones 
(puntos en figura de “8” en la aponeurosis) residen en el gran consumo de sutura 
y el mayor gasto de tiempo en su ejecución por tratarse de una sutura 
interrumpida y con puntos redundantes. Además, este método de doble lazada 
aunque provee mayor fuerza de tensión, ha sido asociado con un incremento 
significativo del índice de complicaciones pulmonares y muerte postoperatoria, 
posiblemente relacionado con la disminución de la capacidad de adaptación o 
elasticidad de la pared abdominal (31). 
 
En un estudio experimental (170) se mostró que el cierre en bloque (Figura 17) 
era superior al cierre por planos usando acero inoxidable. Posteriormente se 
soportó dicho concepto (164) demostrando un índice de dehiscencia del 11% con 
el cierre por planos comparado con un índice de 1% con el cierre en bloque debe 
hacerse notar, sin embargo, que el catgut crómico (que por sus características 
inherentes podría explicar la falla en el cierre de herida) era usado para el cierre 
por planos en comparación con el alambre de acero inoxidable usado para el 
cierre en masa](164). En años posteriores en estudios prospectivos de 1129 
cirugías abdominales se demostró que el cierre por planos estaba asociada a un 
índice significativamente mayor de dehiscencia comparado con el cierre en masa 
[3.81% vs. 0.76%] (131). 
 
Investigadores subsecuentes se preguntaron por el efecto benéfico del cierre por 
planos comparado con el cierre en bloque donde virtualmente todos los estudios 
son favorables a este último (55,110,131,151,164,168,171,175,178, 
179). Algunos estudios incluso reportan que la incidencia de evisceración 
disminuyó de un 3.8% a un 0.7% cuando se abandonó el uso de la sutura por 
planos por la sutura en bloque (120). Metaanálisis recientes han confirmado esta 
reducción estadísticamente significativa en la formación de hernias y la 
dehiscencia con el cierre en bloque (34,16,19). 
 
En cuanto al cierre del peritoneo específicamente, los estudios clásicos 
enfatizaban su afrontamiento ya que se pensaba que los defectos peritoneales 
tenían relación con de dehiscencia de herida (186,187). Sin embargo estudios 
posteriores han mostrado que el peritoneo a diferencia, por ejemplo de la piel, no 
cicatriza a partir de los bordes de la herida, sino que se regenera de forma 
simultánea en toda su superficie (148,173). Cicatriza rápido y la duración de su 
reparación es independiente del tamaño del defecto peritoneal (14). De forma 
experimental se ha observado que la cicatrización puede ser tan rápida como 24 
hr, siendo completa a los 5 días (14) pero que puede prolongarse hasta por 2 o 3semanas cuando es suturado (14). Además la presencia de suturas promueve 
una respuesta inflamatoria intensa a cuerpo extraño, y causa necrosis tisular la 
cual puede promover a la formación de adherencias. 
 
Existe controversia al respecto ya que aunque algunos estudios aleatorizados han 
revelado que no existe diferencia entre suturar o no suturar el peritoneo en cuanto 
a complicaciones posoperatoria a corto plazo, entre ellas la presencia de dolor 
posoperatorio o la formación de adherencias, (77,148) otros lo han relacionado 
con aumento de incidencia de las mismas, la presencia de fiebre posoperatoria, 
infección, requerimientos de analgesia y aumento en la estancia hospitalaria 
postoperatoria (9,13,50). 
 
Si bien no hay un consenso en cuanto a la existencia de complicaciones 
inmediatas o mediatas, sí existe un común acuerdo en cuanto a que esta práctica 
demora el tiempo quirúrgico [cuantificado hasta por 7.33 minutos] (9,13), aumenta 
los costos por la utilización de sutura extra y no tiene implicaciones en las 
principales complicaciones como son dehiscencia de la herida o hernia incisional, 
por lo que no juega un papel preponderante en el cierre de la pared abdominal 
(14,76,77,83,97,132). 
 
Los puntos de contención (que involucran el grosor total de la pared abdominal 
incluyendo plano peritoneal, mioaponeurótico, celular subcutáneo y la piel) fueron 
descritos por primera vez por Reid en 1933. Aunque algunos estudios han 
demostrado que la seguridad adicional de los puntos de contención es 
grandemente hipotética, incluso negando sus ventajas de forma clínica (167) o 
experimental (177) y que están asociados al incremento de dolor postoperatorio, 
dificultad en los casos necesarios de colocación de estomas enterales y que no 
han demostrado disminuir la incidencia hernia incisional (132) [aunque si de 
evisceración], existen estudios que sugieren la eficacia de dichos puntos en casos 
de cierre difícil de la pared abdominal (55,73,76,159). 
 
La evaluación de dichos casos escapa del interés de este trabajo. 
 
 
Elección del método (b): Cierre contínuo v.s. cierre con puntos separados. 
 
Si bien es cierto que múltiples reportes no han demostrado diferencia en la 
incidencia de dehiscencia o formación de hernia cuando cualquiera de estas 
técnicas ha sido usada, la mayor parte de la literatura favorece al cierre continuo 
(24,34,36,44,57,67,71,78,84,104,108,118,124,125). 
 
Aquellos que proponen el cierre continuo citan la facilidad del método, una 
aparente distribución de la tensión en toda la longitud de la herida y un cierre más 
efectivo en cuanto al costo requiriendo la mitad del tiempo y menos material de 
sutura como ventajas definitivas del cierre en bloque continuo (34, 
36,44,51,66,67,71,84,104,108,118). 
 
También ha sido demostrado de forma experimental que la fuerza de tensión de 
una herida es significativamente mayor cuando se utiliza un cierre continuo por los 
cirujanos (98,115). El cierre continuo disminuye el número de nudos y ha 
demostrado estar asociado a un índice menor de hernia incisional en 4 
metaanálisis (16,19,24,34). La única desventaja teórica es que la seguridad de la 
herida es dependiente de una sola línea de sutura y un número limitado de nudos. 
La desatadura del nudo sin embargo, ha sido demostrada como una causa rara 
de la dehiscencia de la herida (51,174). 
 
 
Elección del Material de Sutura (c): absorbible Vs no absorbible, 
monofilamento Vs multifilamento. 
 
La definición del material ideal de sutura para el cierre de pared fue propuesta 
talvez desde 1929 (189) : "Debe ser libre de infección y no causar irritación en los 
tejidos, debe ser adecuada en su objetivo de forma precisa, tener resistencia 
suficiente para mantener la pared abdominal cerrada y desaparecer una vez que 
su trabajo ha sido cumplido”. En otras palabras, la sutura debe satisfacer estos 
requerimientos: ser bien tolerada, ser resistente a la infección, mantener una 
buena resistencia mecánica mientras a la pared le falte, flexibilidad para facilidad 
de manejo y seguridad del nudo, y ser absorbible al terminar su función. 
 
Los materiales no absorbibles y los absorbibles de corta y larga duración se 
encuentran disponibles para el cierre de pared abdominal. Además, dichos 
materiales se encuentran en presentación de mono o multifilamento. 
 
La elección del material de sutura para el cierre de la pared debe ser en virtud de 
lo que es conocido acerca de la cicatrización fascial y propiedades físicas del 
material de sutura [fuerza, durabilidad, capacidad de manejo y resistencia a la 
infección] (78). Ha sido demostrado desde el inicio de la década de 1950 que el 
proceso de cicatrización de la fascia abdominal después de una incisión 
quirúrgica continúa por 9 a 12 meses (33,182). La fascia abdominal conserva solo 
51% a 59% de su fuerza de tensión original a los 42 días, 70% a 80% a los 120 
días y 73% a 93% para los 140 días. La fuerza de tensión nunca alcanza más del 
93% de la fuerza original (33,182). 
 
Los materiales no absorbibles han sido ampliamente usados para el cierre de la 
fascia abdominal desde 1970. El material de sutura más comúnmente usado es el 
polipropileno y también son usados el nylon, polietileno y polibutester (25). El 
alambre de acero inoxidable y la seda son de interés histórico ya que son usados 
de forma muy poco frecuente en la práctica quirúrgica para el cierre de la pared 
abdominal. El acero es difícil de manejar y atar y tiende a desarrollar fracturas. La 
seda trenzada es un biomaterial de larga duración pero asociado a una rápida 
pérdida de fuerza de tensión (similar a las suturas absorbibles). También ha sido 
asociada frecuentemente con infección y con una reacción inflamatoria intensa 
(119,120,128). Otros materiales trenzados no absorbibles tienen mejor fuerza de 
tensión, pero son menos resistentes a la infección que los materiales no 
absorbibles o absorbibles monofilamento (119,120,128). 
 
En cuanto a la tolerancia (o capacidad de generar respuesta a cuerpo extraño), en 
los materiales de sutura no absorbibles se ha visto menor reacción con el 
polipropileno y el nylon que con el poliéster o poliéster recubierto de teflón 
(56,116,119). Para las suturas absorbibles, el ácido poliglicólico parecer ser mejor 
tolerado que la poliglactina 910 (39,122). Sin embargo, el ácido poliglicóligo 
parece ser menor tolerado que el dacrón (162), el nylon o el alambre de acero 
(149). 
 
Es así que los materiales monofilamento no absorbilbles han demostrado tener 
mayor reacción tisular que el acero inoxidable, pero menor que las suturas 
absorbibles (109). Son más resistentes a la infección que las suturas absorbibles, 
pero su uso está asociado a formación de senos, dolor de herida y hernia 
relacionada con el orificio de la aguja (100,119,120,121,128,135,154, 
155). Una hernia relacionada con el orificio de la aguja se desarrolla lateral a la 
incisión principal asociada con el aumento de tamaño del orificio secundario a la 
punción con la aguja en la aponeurosis en el momento en el que pasa el material 
de sutura permanente. 
 
Para la resistencia a la infección, algunos estudios experimentales muestran que 
las suturas monofilamento presentan menor adhesión bacteriana que las suturas 
trenzadas (120). También se demostró que la adhesión bacteriana depende en 
menor medida de la naturaleza del material que de si se trataba de mono o 
multifilamento. Además mediante electromicroscopia se demostró que las 
bacterias se almacenaban entre los intersticios de los filamentos de las suturas 
trenzadas. Sin embargo la mayoría de los autores muestra que no existe mayor 
reacción inflamatoria o de incidencia de infección entre el uso de poligliconato y 
poliglactina (71), ácido poliglicólico y nylon (136), poliglactina y polidioxanona o 
entre polidioxanona y nylon (62). 
 
Algunos estudios mostraron un índicemayor de infección con el uso de 
polidioxanona comparado con nylon (112), pero éste último provocó más senos 
que la poliglactina 910 y la polidioxanona en un estudio clínico controlado (100). 
 
Ya que la tolerancia parece ser más o menos similar para todos los materiales de 
sutura actualmente usados, la elección del material deberá depender en realidad 
de su resistencia mecánica después de la sutura de la herida de laparotomía 
durante el período crítico de la cicatrización, el cual puede extenderse hasta el 4° 
mes posoperatorio. 
Entonces el material de sutura ideal debe ser aquel que desaparezca cuando el 
soporte artificial para mantener afrontados los tejidos no sea más necesario. 
 
Desde estudios antiguos (187) se han comparado curvas de resistencia entre el 
incremento de la cicatrización parietal y la disminución de la sutura absorbible (en 
ese caso catgut) para establecer el momento en que ambas curvas se cruzaban, 
es decir, el momento en que la pared se volvía más resistente que la sutura. Este 
punto debe ser cuando la pared ha obtenido resistencia suficiente para no 
necesitar más el material de sutura para permanecer afrontada. En estudios 
posteriores se logró realizar dichas curvas ahora incluyendo distintas suturas 
absorbibles (33) (Figura 18). 
 
Los beneficios de los materiales no absorbibles recaen en el hecho de que 
mantienen su fuerza mientras que la fascia desarrolla su fuerza intrínseca en el 
proceso de cicatrización de herida. 
 
Los materiales absorbibles están designados para aproximar la fascia durante el 
período crítico temprano de cicatrización y subsecuentemente absorberse para 
evitar las complicaciones de formación de senos, dolor y hernia asociada al 
orificio de la aguja, relacionados con el uso de suturas no absorbibles. La 
incidencia de dolor crónico en la herida y formación de senos ha sido demostrada 
ser menor con los materiales absorbibles (19,100,135,155). Las suturas 
absorbibles pueden ser clasificadas como de corta o larga duración (rápidamente 
absorbibles o lentamente absorbibles). El catgut crómico, el ácido poliglicólico y la 
poliglactina 910 son ejemplos de suturas absorbibles de corta duración 
(rápidamente absorbibles). En la práctica quirúrgica, el catgut simple y el catgut 
crómico ya no son usados por los cirujanos para el cierre de la fascia. El ácido 
poliglicólico y la poliglactina 910 son los materiales absorbibles de corta duración 
más utilizados por los cirujanos. La absorción de dichos materiales se encuentra 
entre 15 y 90 días, aunque la mayor parte (90%) de su fuerza de tensión se pierde 
en 14 a 21 días, siendo casi inexistente a los 30 días (25, 107). Ambas suturas 
son de material trenzado, pero menos reactivos que la seda o el catgut porque se 
absorben mediante hidrólisis. Su absorción puede ser retrasada por infección, 
pueden actuar como foco de infección (como ya se ha mencionado antes) y como 
cuerpo extraño y estar asociados con retardo en la cicatrización 
(16,19,24,34,120). 
 
Los materiales absorbibles de corta duración han sido asociados con incremento 
del índice de formación de hernias incisionales cuando son comparados con las 
suturas no absorbibles (19,25,100). 
La polidioxanona y el poligliconato son las suturas absorbibles de larga duración 
(lentamente absorbibles) mas comúnmente usadas por los cirujanos. 
 
La absorción de dichos materiales toma en promedio aproximadamente 180 días, 
y mantienen el 50% de su fuerza de tensión por aproximadamente 4 semanas 
(25,52,62,86,90,94,137). Específicamente, el poligliconato mantiene su resistencia 
entre el 40 a 50% a los 30 días y de 25 a 30% a los 45 días (111), mientras que la 
polidioxanona mantiene entre el 50 al 70% su resistencia después de 30 días, 35 
a 40% a los 45 días y hasta de 14% después de 2 meses (137), para desaparecer 
por completo después de 3 meses. Existen estudios que incluso indican que la 
polidioxanona mantiene el 100% de su resistencia después de 42 días al igual 
que el poligliconato (87). La polidioxanona ha demostrado tener 1.7 veces más 
fuerza de tensión que el polipropileno y mantener una resistencia a la presión de 
la pared abdominal al mes, 2 y 6 meses de posoperatorio similar a dicha sutura 
(116). El poligliconato ha demostrado ser 16% más fuerte que la poliglactina 910 
(98). La polidioxanona y el poligliconato son similares a los materiales no 
absorbibles a diferencia de los materiales absorbibles de corta duración en que 
conservan su fuerza por un período mayor durante la cicatrización de la fascia. 
Ambas suturas se absorben lentamente por hidrólisis y no aumenta su absorción 
por actividad enzimática bacteriana. Múltiples estudios, incluyendo 4 metaanálisis 
han demostrado la ausencia de diferencia estadísticamente significativa en la 
incidencia de formación de hernias incisionales, dehiscencia de herida o infección 
entre los materiales absorbibles de larga duración y las suturas no absorbibles 
(16,19,24,34). En contraste, tanto estudios prospectivos como metaanálisis han 
asociado a los materiales no absorbibles con índices estadísticamente mayores 
de dolor en la incisión y formación de senos (19,24,33,85,100,135). 
 
Un relativamente nuevo polímero el poli-L-lactido-glicólido (Panacryl) compuesto 
por 5% de poliactido y 5% de poliglicólido parece mantener el 80% de su 
resistencia a los tres meses y 60% a los 6 meses después de la operación en 
estudios experimentales en perro de acuerdo con su manufacturador. Esta sutura 
se degrada por hidrólisis después de un año y medio. Se trata de un material 
multifilamento (lo que es una relativa desventaja), sin embargo se encuentra 
cubierta por polímeros (policaprolactone 90% y poliglicólido 10%) (26). 
 
Aún con toda la información antes mencionada, ningún estudio prospectivo 
aleatorizado ha podido demostrar de forma exitosa una relación entre algún 
material particular de sutura y una disminución en el riesgo de evisceración. 
 
A pesar de esto, cuando ocurre una evisceración, la principal causa ha sido la 
ruptura del material de sutura, principalmente cuando se ha usado la poliglactina 
910 (57). Esto a diferencia de cuando se ha usado material no absorbible, en 
donde la causa de evisceración no es la ruptura del material de sutura, sino el 
desgarro de la fascia por parte de la sutura (109). 
 
La comparación entre dos materiales de sutura absorbibles ya sea poliglactina 
910 Vs poligliconato (71), poliglactina 910 Vs ácido poliglicólico (122), o 
poliglactina Vs polidioxanona I o II (53) no ha mostrado diferencias en la 
incidencia de evisceración. 
 
Tampoco se ha visto diferencia comparando materiales de sutura absorbibles vs. 
no absorbibles [ácido poliglicólico Vs polipropileno (129) o dacron (162,139). La 
polidioxanona II da los mismos resultados que el nylon (62), lo mismo que el 
poligliconato (52) o el ácido poliglicólico (149). La poliamida no mostró tampoco 
ventajas sobre el poligliconato (86). 
 
Por otro lado existen estudios en donde se observa incidencia de hernia incisional 
de 12.5% para el ácido poliglicólico contra 4.75% para el nylon (120,136), de 
14.2% para la poliglactina 910 contra 9.4% para la polidioxanona II (53) o de 17 a 
29% para la poliglactina 910 contra 10% para el nylon o 13% para la 
polidioxanona después de un año de posoperatorio (100). Hay otros estudios 
donde la diferencia es mayor entre dichas suturas: nylon 8.5% contra 20% de 
polidioxanona (117). 
 
Un estudio prospectivo aleatorizado (101) mostró una mayor incidencia de 
evisceración cuando la pared abdominal fue suturada con polipropileno que con 
polidioxanona (6.4 y 0.7% respectivamente), 
 
 
 
Relación entre la longitud de la sutura y la longitud de la herida (incluyendo 
la distancia al extremo de la herida y entre puntos) (d): 
 
La distancia entre puntos así como la cantidad de tejido a tomar involucra un 
enfoque geométricocon la meta de evitar la dehiscencia de herida y la formación 
de hernias. Ha sido demostrado de forma experimental por Jenkins que la longitud 
de una incisión por laparotomía en la línea media puede aumentar hasta en un 
30% en el período postoperatorio en asociación con múltiples factores que 
incrementan la presión intraabominal (158). 
 
Si las tomas de tejido durante el procedimiento de sutura (y la longitud asociada 
del material de sutura usado por los cirujanos) no son suficientes para abarcar el 
aumento potencial de la longitud de la herida, entonces la sutura puede cortar a 
través de la fascia resultado en dehiscencia de la herida. Jenkins (158) usando los 
principios de geometría y las reglas que aplican a los lados componentes de los 
triángulos estudio la relación de las tomas del tejido durante su afrontamiento con 
la cantidad de material usado por los cirujanos. Concluyó que la toma de tejido 
necesitado para evitar complicaciones debe ser expresada en la longitud del 
material necesitado para la incisión en consideración. En el estudio, se determinó 
que la longitud de la sutura para la herida debe ser aprox. 4:1 incorporando una 
cantidad de toma suficiente de tejido para que la sutura no se traccionara y 
desgarrara la aponeurosis aún durante el período posoperatorio y con incremento 
máximo de la longitud de la herida en dicho período (32,68 158) 
 
El índice de longitud para la herida 4:1 de la sutura obtenida en el estudio de 
Jenkins se logró colocando las suturas aproximadamente a una distancia 1.5 a 2 
cm lateral al borde libre de la herida y con una distancia de aproximadamente 1.5 
a 2 cm entre puntos (Figura 20). Estudios prospectivos clínicos muestra que el 
porcentaje de hernias incisionales al 12° mes cae de 23.7% a 9% cuando se 
respeta este principio (68). 
 
Es importante hacer notar que para laparotomías de la línea media, las suturas 
deben ser pasadas en la zona de transición entre la línea alba y la vaina del recto 
para evitar la zona de colagenolisis a nivel de los márgenes de las heridas (44). 
 
Calibre de la sutura (e). 
 
Como se mencionó en un inicio, las cuatro principales causas son la mala 
elección del material de sutura, ruptura de las suturas, el desamarre del nudo, 
sección de la fascia con el material de sutura (151,157). 
 
Generalmente la segunda y tercera causas son raras. Pero la dehiscencia de 
herida ocurre de forma frecuente cuando los materiales de sutura desgarran la 
fascia. 
 
La fuerza de materiales de sutura particulares se incrementan cuando su diámetro 
(calibre) aumenta, y las suturas de diámetro pequeño están asociadas con una 
capacidad de corte y desgarro mayor en los tejidos (51,82,118,140,174). La 
mayoría de los estudios en la literatura quirúrgica actual emplean un calibre 0 o 
mayor para el cierre de la fascia. Sin embargo debe hacerse notar, que en series 
de estudios no encontraron mayor incidencia en la dehiscencia de herida cuando 
se comparó el uso de suturas de calibre mayor con suturas calibre 2-0 para el 
cierre de la fascia (85). 
 
El calibre o grosor de la sutura elegida entonces, debe proveer fuerza de tensión 
adecuada así como elasticidad adecuada para amortiguar una presión 
intraabominal aumentada en el período postoperatorio. Por ejemplo, tanto el 
polipropileno como la polidioxanona tienen diámetros menores en todo su calibre 
que la mayoría de materiales, pero una fuerza de tensión mayor. 
 
 
Tensión en la línea de sutura (f). 
 
La fuerza que se obtuvo con una adecuada toma de tejido puede verse 
comprometida si se afronta con demasiada fuerza. La tensión de la sutura que 
excede la presión capilar en el borde de la herida 30 a 40 mmHg puede causar 
necrosis (158). Es así que la tensión ideal es aquella que permite la aproximación 
de la fascia permitiendo además su perfusión, y al mismo tiempo evitando que el 
omento o las vísceras escapen a través de la herida. Se ha demostrado que 
cuando la fascia se ha afrontado lo suficiente para aproximar sus bordes presenta 
25% más fuerza de tensión que cuando se afrontó utilizando toda la tensión 
posible (151). Otro estudio aleatorio prospectivo en 302 laparotomías demostró 
que el rango de hernias incisionales al 6° mes era de 10% si la sutura se había 
atado de forma normal contra 5% si se habían atado con mayor fuerza, pero el 
índice de infección era mayor en la segunda técnica (138). Contrario a esto los 
resultados de otro estudio aleatorio (166) demostraron que entre más apretada se 
encontraba la sutura, más puntos de necrosis producía, promoviendo la actividad 
lítica de los polimorfonucleares, infección y el riesgo de que la sutura corte a 
través de los tejidos. 
 
 
Afrontamiento de los bordes (g). 
 
Otro punto en la técnica quirúrgica concierne a la forma en que se afrontan los 
bordes. Un estudio experimental ha comparado la sutura de borde con borde y la 
sutura en sobreponiendo ambos márgenes. Las pruebas de fuerza de tensión 
demostraron superioridad en el primer grupo, así como la presencia de mayor 
tejido conectivo con enlaces covalentes de colágena (49). Entonces la sutura de 
borde con borde parece ser mejor ya que promueve el proceso de cicatrización. 
 
 
Número y tipo de nudos (h). 
 
El nudo es el punto más importante en cuanto a las lazadas de material de sutura, 
y puede llegar a desatarse cuando la sutura es sujeta a un incremento de tensión 
(156). 
Se ha examinado (81) la desatadura del nudo y la fuerza de rompimiento con 
distintos tipos de nudos. En todos los casos, los nudos cuadrados fueron 
superiores a los corredizos. Más de cuatro lazadas en los nudos corredizos y más 
de tres en los nudos cuadrados no mejoraron la seguridad del nudo. Por el 
contrario se ha visto que un nudo de sutura de 5 cm o más está asociada a 
incidencia de infección del 17%, significativamente más alto que el 7% cuando es 
más corto (48). 
El nudo de cirujano, aunque útil en incrementar el poder de fijación de la primera 
lazada, no influyó en la seguridad del nudo. 
Se examinó de forma el poder de retensión de nudos realizados por cirujanos 
expertos con un tensiómetro (152). Se observó que en general los cirujanos 
hacían más lazadas de las necesarias. Basados en los resultados se determinó 
que usando nudos cuadrados con suturas 4-0 se necesitaban para la seda 
trenzada cuatro; para el poliéster, cinco; y para acido poliglicólico dos. 
A pesar de todo lo mencionado anteriormente la seguridad del nudo es una 
característica mucho más variable que la resistencia a la ruptura del material de 
sutura. Además de la variable inherente al material, se encontró considerable 
variación entre los nudos de diferentes individuos e inclusive entre los nudos del 
mismo individuo en diferentes ocasiones. 
 
Finalmente, se hace mención del cierre de las capas más superficiales de la 
pared abdominal: 
 
 
CCCIIIEEERRRRRREEE DDDEEELLL TTTEEEJJJIIIDDDOOO CCCEEELLLUUULLLAAARRR SSSUUUBBBCCCUUUTTTÁÁÁNNNEEEOOO... 
 
La dehiscencia superficial de la herida se define como la separación 
postoperatoria de las capas extrafaciales de la incisión. Ocasionalmente ocurre de 
forma espontánea como resultado de la formación de hematoma o seroma 
subcutáneos, en otras ocasiones es resultado de la infección de la herida y ocurre 
en un 5% de los pacientes, aunque el rango puede variar. 
 
Algunos estudios prospectivos que involucran pacientes obesos sugieren que el 
cierre del celular subcutáneo o de las fascias superficiales (Scarpa) resulta en una 
disminución de la dehiscencia superficial de la herida, con el fundamento teórico 
de que se disminuye el espacio muerto y la subsecuente formación de seroma en 
dicho sitio. Evidencia contradictoria refiere que la presencia de material de sutura 
adicional en la herida también se relaciona con reacción a cuerpo extraño e 
infección, ya que se utilizan por lo general materiales