Consejos_y_técnicas_en_cirugía_dermatológica_2008_Salasche,_Orengo

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Consejos y 
técnicas en cirugía 
dermatológica
Stuart J. Salasche MD
Clinical Professor
University of Arizona Health Sciences Center
Tucson AZ 
USA
Ida F. Orengo MD
Director of Dermatologic Surgery
Professor of Dermatology
Department of Dermatology
Baylor College of Medicine
Houston TX 
USA
Ronald J. Siegle MD
Clinical Professor of Dermatology
and Clinical Professor of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Ohio State University College of Medicine
Columbus OH 
USA
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Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés
Dermatologic surgery tips and techniques
Copyright © MMVII, Elsevier Inc. All right reserved.
Traducción
Rafael Luna Méndez
Revisión científi ca
Lara Ferrándiz Pulido
Doctora, Facultativa Especialista en Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología,
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
© 2008 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España)
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, 
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tes establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular 
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de 
información.
ISBN edición original: 978-1-4160-0146-1
ISBN edición española: 978-84-8086-382-7
Composición y compaginación: Fotoletra, S.A.
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a 
medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en 
los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aporta-
dos por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración 
y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para 
cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores 
asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia 
del contenido de esta obra.
El editor
Índice
Agradecimientos vii
Dedicatorias viii
Sección 1: Ayuda en cirugía
Consejo 1: El ayudante quirúrgico: tracción 
de bordes y campo operatorio despejado 2
Consejo 2: La sutura simple interrumpida 4
Consejo 3: El ayudante quirúrgico: ayuda 
con las suturas superfi ciales 6
Consejo 4: El ayudante quirúrgico: sutura 
de colchonero y corte de suturas a la longitud 
correcta 8
Consejo 5: El ayudante quirúrgico: ayuda 
con la sutura subcutánea 10
Sección 2: Técnicas de sutura
Consejo 6: Cómo romper la memoria del material 
de sutura sin romper la sutura 14
Consejo 7: Hemostasia: ligadura de los vasos 
con suturas 16
Consejo 8: Colocación correcta de un punto 
de esquina 18
Consejo 9: Anudado diferido tras sutura 
subcutánea en escisiones pequeñas 20
Consejo 10: Sutura de colchonero vertical 
subcutánea 22
Consejo 11: Sutura continua en hilera reforzada 
como ayuda para la hemostasia 24
Consejo 12: Eversión máxima de los bordes 
de la piel con la sutura de colchonero híbrida 
continua 26
Consejo 13: Ligadura con cabos cortos 28
Sección 3: Cierres y procedimientos
Consejo 14: Incisiones circulares como guía para 
una extirpación estética óptima 32
Consejo 15: Elipse en medialuna en caso de líneas 
de tensión cutánea relajadas curvas 34
Consejo 16: Escisiones múltiples 36
Consejo 17: Plastia en S para la escisión sobre 
superfi cies convexas o cóncavas 38
Consejo 18: Eliminación del tejido de granulación 
excesivo 40
Consejo 19: Anestesia tumescente 42
Consejo 20: Cicatrización por segunda intención 
sobre cartílago desnudo 44
Consejo 21: Apósito quirúrgico fácil 
de usar 46
Consejo 22: Minimizar las orejas de perro: uso 
adecuado de suturas y dedos 48
Consejo 23: En busca de la biopsia en 
sacabocados perfecta 50
Consejo 24: Biopsia en sacabocados 
dividida 52
Consejo 25: Biopsia-rebanado 54
Consejo 26: «Sutura biselada de compensación» 
para alterar favorablemente la línea de tensión 
de la línea de cierre 56
Consejo 27: ¿Ha de seccionarse el nervio temporal 
o tan sólo anestesiarlo? 58
Consejo 28: Electrodesecación y curetaje 
de verrugas 60
Consejo 29: Quistes y lipomas 62
Consejo 30: Drenaje de un quiste infl amado 
o fl uctuante 64
Consejo 31: Excisión de una lesión 
pigmentada 66
Consejo 32: Punto de tracción para la extirpación 
de quistes 68
Sección 4: Colgajos
Consejo 33: Componentes del colgajo: 
defi niciones 72
Consejo 34: Líneas de tensión de la línea de cierre: 
defi nición y ejemplos 74
Consejo 35: Líneas de tensión de la línea de cierre: 
colgajos de rotación y avance 76
Consejo 36: Determinación de las líneas de 
cicatrización fi nales y de las líneas de tensión 
del colgajo romboidal 78
Consejo 37: Sutura de suspensión: cierre parcial 
de un defecto cerca del borde libre 80
Consejo 38: Mantenimiento del contorno 
con suturas de suspensión 82
Consejo 39: Reconstrucción del surco 
naso-melo-labial 84
Consejo 40: Colgajo o cierre en estrella 
(colgajo de Mercedes): varios colgajos para 
el cierre de defectos extensos 86
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vi
Sección 5: Injertos
Consejo 41: Eliminación de la grasa de injertos 
cutáneos de piel total 90
Consejo 42: Obtención manual de un injerto 
cutáneo de espesor parcial pequeño 92
Consejo 43: Sutura transitoria en injertos cutáneos 
de piel total bajo visualización directa 94
Consejo 44: Apósito de refuerzo atado continuo 
para injertos cutáneos 96
Consejo 45: Plastia en M para reparar orejas de perro 98
Consejo 46: Orejas de perro como injerto 100
Consejo 47: Dermoabrasión manual de injertos 
de piel total y colgajos 102
Consejo 48: Dermoabrasión posquirúrgica 104
Sección 6: Seguridad
Consejo 49: Mantenimiento de una mesa 
de instrumentación ordenada 108
Consejo 50: Seguridad: contemplación 
de la cazoleta quirúrgica 110
Consejo 51: Eliminación de residuos 
quirúrgicos 112
Consejo 52: Protectores corneales 114
Consejo 53: Jeringa enfundada 116
Consejo 54: Escisión geométrica para controlar 
los bordes histológicos de tumores 118
Consejo 55: Control de la lámpara quirúrgica 120
Consejo 56: Seguridad relacionada con la unidad 
electroquirúrgica 122
Sección 7: Instrumental
Consejo 57: Instrumental para ocasiones 
especiales: el sistema de minibisturí 126
Consejo 58: Excisión con hoja de afeitar para tratar 
lesiones benignas 128
Consejo 59: Excisión con hoja de afeitar de carcinomas 
basocelulares superfi ciales de la nariz 130
Consejo 60: Uso alternativo de las pinzas: 
congelación con una breve presión 132
Consejo 61: Cierre ayudado por pinzas de campo de 
heridas sometidas a una tensión importante 134
Consejo 62: Hisopo con punta de algodón 136
Consejo 63: Depresor lingual 138
Consejo 64: Clip universal 140
Consejo 65: Electrobisturí Hyfrecator® 142
Consejo 66: Uso del sacabocados/punch como 
cucharilla 144
Sección 8: La uña
Consejo 67: Obtención de una biopsia adecuada 
de la matriz o lecho ungueales 148
Consejo 68: Colgajo del pliegue ungueal proximal 
y exploración de la matriz ungueal 150
Consejo 69: Vendaje compresivo de la unidad 
ungueal 152
Consejo 70: Creación de un campoestéril para 
practicar cirugía de la unidad ungueal 154
Consejo 71: Avulsión de la lámina ungueal 
proximal 156
Consejo 72: Matricectomía mediante inyección 
de fenol para prolongar la anestesia y prevenir 
la linfangitis 158
Consejo 73: Descompresión de un hematoma 
subungueal 160
Sección 9: Consejos por regiones
Consejo 74: Colgajo en O-Z y galeotomía directa 
para cerrar defectos circulares en el cuero 
cabelludo 164
Consejo 75: Cirugía sobre el cuero cabelludo: 
evitación de la entrada de pelo en el 
campo 166
Consejo 76: Cirugía sobre el cuero cabelludo: 
vendaje con Collodion 168
Consejo 77: Boca 170
Consejo 78: Sutura en el labio para reducir al 
mínimo las molestias del paciente 172
Consejo 79: Extirpación de un mucocele labial 174
Consejo 80: Uso de un rollo dental de algodón 
para un taponamiento nasal 176
Consejo 81: Tapón de algodón en el conducto 
auditivo 178
Consejo 82: Evaluación de la fuerza del párpado 
inferior 180
Consejo 83: Cicatrización por segunda intención 
de defectos en el pabellón auricular 182
Índice alfabético 185
Índice
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vii
Los autores manifi estan su agradecimiento a los siguientes colaboradores:
Daniel Zivony, MD, coautor de los capítulos dedicados a Colgajos e Injertos que aparecen en las 
secciones 4 y 5, respectivamente.
Suneel Chilukuri, que aportó varios consejos en la sección 7 dedicada a Instrumental.
Agradecimientos
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viii Dedicatorias
Dedico este libro a mi esposa, Jan.
Stuart J. Salasche
Dedico este libro con cariño a mi marido Ed, un gran padre futbolista y cocinero, a mis maravillosos hijos, 
Sarah, Matthew, Anna y Jacob, que alegran y dan sentido a mis días y me permitieron escribir a máquina 
por las noches, así como a mis padres, Antonio y Cristina, que hicieron todo lo posible por enseñarme a 
aprender, pensar y escribir.
Ida F. Orengo
Como dermatólogo docente, escribo numerosos artículos y capítulos, al igual que mis buenos amigos y 
colaboradores (Neil, Shelly, Stu y muchos más). Con el transcurso de los años, la única pieza que faltaba, 
desde un punto de vista editorial, era un libro de texto. Dos fuerzas impulsoras me han llevado a escribir 
este libro. La primera fue una realización docente. La segunda, proclamar públicamente y por escrito en 
una página de dedicatorias mi enorme (profundo, interminable e indescriptible) agradecimiento a varias 
personas muy especiales.
A Marian y Mannie, no podría haber tenido mejores padres. Su cariño, apoyo y orientación siempre han 
estado y siguen estando ahí. No podría pedir nada más. Os lo debo todo.
A mi esposa Ruthie, mi mejor amiga, gracias por tu apoyo interminable, tu comprensión y tus consejos 
durante todos estos años. Ha sido un viaje maravilloso que no habría hecho sin ti.
A mis hijos Gabe y Hannah, un motivo de gran orgullo para mí, gracias por vuestra paciencia y 
comprensión en los momentos que dediqué a mi gran pasión. Os deseo lo mismo.
A todos vosotros, os dedico este libro.
Con todo mi cariño,
Ron (papá)
Ronald J. Siegle
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Fundamento:
• Un ayudante quirúrgico (AQ) con la formación adecuada hace que 
la cirugía sea más efi ciente y segura.
• El cirujano ha de encargarse de la educación y formación del AQ 
para que sus funciones, responsabilidades, el plan quirúrgico y la 
sistemática del primero estén claras.
• Esto incluye un comportamiento profesional en el quirófano 
ambulatorio, donde los pacientes se encuentran despiertos, alerta 
y aprensivos.
• Entre las diversas funciones del AQ fi guran el mantenimiento de un 
campo quirúrgico despejado y la tracción de los bordes.
Técnica:
• El AQ siempre debe estar «haciendo algo», aun cuando 
ello consista simplemente en prever lo que ha de hacerse a 
continuación.
• El AQ debe disponer de «4 manos» como mínimo y tener listo todo 
el instrumental «siguiente» (fi g. 1.1).
• Siempre ha de tener una gasa de 4 × 4 en cada mano para secar 
la sangre y aplicar una tracción fi rme, no deformante, que cree un 
campo visual despejado (fi g. 1.2).
• La gasa funciona mejor que los dedos enguantados, que se 
vuelven resbaladizos con la sangre.
• Ha de indicarse al AQ que no realice modifi caciones súbitas de la 
tracción; cuando brote sangre hacia el interior del campo, el AQ 
debe pedir que se detenga la disección antes de secar la herida 
(fi g. 1.3).
• El AQ puede traccionar el borde ya seccionado de una incisión 
elíptica o circular, ya sea con una pinza con dientes o con un 
hisopo con punta de algodón, para facilitar la segunda insición 
(fi gs. 1.4 y 1.5).
Ventaja:
• Un AQ que conoce el plan quirúrgico y se anticipa a las 
necesidades del cirujano hace que la cirugía sea mucho más 
efi ciente.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
2
El ayudante quirúrgico
Tracción de bordes y campo operatorio despejado
CONSEJO 1
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3
El ayudante quirúrgico
Tracción de bordes y campo operatorio despejado
Fig. 1.1 El AQ puede realizar numerosas tareas. Fig. 1.2 Tracción de los bordes y campo operatorio 
despejado.
Fig. 1.3 Ayuda en la hemostasia. Fig. 1.4 Tracción de los bordes con una pinza.
Fig. 1.5 Tracción de los bordes y estabilización con 
un hisopo con punta de algodón.
Fundamento:
• La sutura simple interrumpida es la técnica de 
entrada para cerrar heridas cutáneas.
• También se utiliza para iniciar la mayor parte 
de las suturas continuas superfi ciales.
• La conquista de los principios de este punto 
aporta al cirujano en ciernes una base 
sólida para aprender técnicas de sutura más 
complicadas.
• La mejor manera de aprenderlo es practicar 
el ejercicio repetidas veces, aplicando a cada 
componente un método fi jo de realización.
• La clave consiste en crear un diseño en forma 
de matraz, con la porción más profunda algo 
más ancha que las superfi ciales.
• Cuando esto se efectúa correctamente, 
los bordes de la piel quedan suavemente 
enfrentados y evertidos.
• Refuerza y perfecciona el trabajo realizado 
por las suturas subcutáneas verticales que 
preceden clásicamente a la colocación 
de las suturas superfi ciales.
Técnica:
• Comenzar en el lado de la herida más alejado 
(lado opuesto) del cirujano.
• Asegurarse de que la introducción inicial de la 
aguja queda a unos 2-3 mm del borde de la 
herida y es perpendicular (90°) a la superfi cie 
de la piel (fi g. 2.1) o se separa ligeramente de 
la herida para generar una eversión aún mayor.
• La continuación de este arco genera de forma 
natural un punto de sutura más ancho en la 
porción inferior de la herida (fi g. 2.2).
4 La sutura simple interrumpida
CONSEJO 2
• Este punto de salida no se localiza en el borde 
de la herida, sino bastante por debajo del 
punto de sutura de entrada en la superfi cie 
(fi g. 2.2).
• Lo mejor es «mostrar el punto» en el centro de 
la herida antes de intentar volver a penetrar en 
la porción profunda de la piel.
• Penetrar en el otro lado de forma equidistante 
respecto al punto de salida, de nuevo en un 
ángulo de 90° (fi g. 2.3).
• La continuación de la curva natural del arco 
de la aguja hará que ésta salga de la piel a la 
misma distancia del borde de la herida que el 
punto de entrada original (fi g. 2.4).
• Cuando se anuda, los bordes quedan 
evertidos (fi g. 2.5).
Ventaja:
• Una eversión favorable se normalizará 
durante las semanas siguientes y quedará 
una cicatriz satisfactoria desde un punto de 
vista estético.
Advertencia:
• El error habitual consiste en penetrar en la 
piel en un ángulo «rasante» que producirá un 
punto de sutura superfi cial, lo cual impedirá 
que se consiga la eversión deseada 
(fi g. 2.6).
Bibliografía:
Fewkes JL, Cheney ML,Pollack SV, eds. Illustrated atlas 
of cutaneous surgery. Philadelphia: JB Lippincott; 
1992:11.2–11.4.
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5La sutura simple interrumpida
Fig. 2.1 La aguja penetra en la piel en un ángulo de 
90°.
Fig. 2.2 La curva natural de la aguja crea un defecto 
más ancho en la porción profunda.
Fig. 2.3 La reentrada equidistante creará un punto de 
sutura curvo simétrico.
Fig. 2.4 Trayecto de la sutura en forma de matraz.
Fig. 2.5 Eversión creada al anudar. Fig. 2.6 La colocación incorrecta en un ángulo poco 
profundo provoca inversión.
6
Fundamento:
• La sutura simple interrumpida, la sutura de colchonero vertical y 
las diversas suturas continuas constituyen las técnicas de sutura 
«fi nales» fundamentales que se utilizan para completar un cierre 
quirúrgico, sea éste un cierre directo, colgajo o injerto.
• El cirujano puede sacar la aguja por la línea de sutura o pasarla 
en toda su longitud por ambos lados del borde de la herida en un 
único punto.
• En función del tamaño de la aguja, el alcance del punto de sutura 
y el espesor de la piel puede resultar difícil el trabajo, que será más 
fácil con la participación de un AQ.
Técnica:
• Con independencia de que la aguja se saque por la línea de sutura 
o se haga pasar por ambos bordes de la herida, el AQ puede 
ayudar a asegurar la punta de la aguja por debajo del punto con 
una pinza sin dientes (fi g. 3.1).
• A continuación, el AQ guía la aguja fuera de la piel, donde el 
cirujano la mantiene en posición para volver a sujetarla con el 
portaagujas (fi g. 3.2).
• En caso de que la punta de la aguja encuentre resistencia en 
su paso hacia la superfi cie de la piel, el AQ debe presionar 
hacia abajo, con una pinza con dientes abierta, alrededor de la 
protuberancia provocada por la aguja hasta que ésta emerja 
(fi gs. 3.3 a 3.5).
• A continuación se sujeta la punta de la aguja por debajo y se rota 
hacia fuera (fi g. 3.6).
Ventajas:
• La punta de la aguja se maneja con instrumental, no con los 
dedos.
• Menor probabilidad de doblar la aguja.
Advertencias:
• No sujetar la punta de la aguja porque podría perderse.
• Mantener los dedos fuera del campo operatorio.
Variante:
• El cirujano puede empujar hacia abajo con la mano no dominante 
para aplicar tracción de los bordes y permitir que la aguja salga a 
través de la piel.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
El ayudante quirúrgico
Ayuda con las suturas superfi ciales
CONSEJO 3
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El ayudante quirúrgico
Ayuda con las suturas superfi ciales
Fig. 3.3 La aguja no puede traspasar la piel. (De 
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.1 El AQ sujeta la aguja a medida que sobresale 
a través de la piel. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot 
J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.2 El AQ rota hacia fuera la aguja y la sujeta para 
volver a sujetarla. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. 
Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.4 El AQ empuja hacia abajo con una pinza 
abierta. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical 
Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.5 El AQ asegura la aguja a medida que va 
emergiendo.
Fig. 3.6 Aguja rotada hacia fuera. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 
1989; 7:75-110.)
8
El ayudante quirúrgico
Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta
CONSEJO 4
Fundamento:
• El punto de sutura de colchonero vertical requiere el paso del 
material de sutura de un lado a otro, de modo que el hilo puede 
retorcerse al tratar de hacer el nudo.
• Otro problema consiste en cortar la sutura a la longitud correcta 
tras afi anzar un nudo. Un tópico bien conocido entre los AQ es 
la siguiente pregunta: «¿Cómo quiere que los corte hoy, doctor, 
largos o cortos?».
Técnica:
• Al colocar un punto de sutura de colchonero vertical, éste puede 
quedar retorcido, enredado o plegado al afi anzar la lazada doble 
inicial (fi g. 4.1).
• Un nudo retorcido no se anudará de manera adecuada.
• El AQ puede introducir las puntas cerradas de una pinza sin 
dientes (u otro instrumento) y enderezar el nudo abriendo las palas 
(fi g. 4.2).
• El cirujano puede cerrar la lazada alrededor de la pinza que va 
saliendo a medida que se aprieta el nudo a través de la línea de 
sutura.
• Una manera sencilla de cortar siempre las suturas a la longitud 
correcta consiste en entrecruzarlas donde se desea cortarlas con 
las tijeras (fi g. 4.3).
• La sutura se corta donde se cruzan los hilos (fi g. 4.4).
• La sutura se corta a la longitud correcta (fi g. 4.5).
Ventaja:
• Un método infalible para cortar suturas; elimina sentimientos de 
culpa e ira.
Advertencia:
• Mantener fi rme el cruce de los hilos hasta efectuar el corte con las 
tijeras.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
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El ayudante quirúrgico
Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta
Fig. 4.1 Sutura de colchonero: una lazada doble 
inicial retorcida no descenderá correctamente. (De 
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 4.2 La pinza corrige la torsión en el nudo. (De 
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 4.3 Cruce de hilos en el lugar en que han de 
cortarse las suturas. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 4.4 Corte de las suturas. (De Salasche SJ, Winton 
GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-
110.)
Fig. 4.5 Longitud correcta.
10
El ayudante quirúrgico
Ayuda con la sutura subcutánea
CONSEJO 5
Fundamento:
• Durante la cirugía se producen movimientos 
sencillos y repetitivos relacionados con el 
cierre y la sutura en los que el AQ resulta de 
gran ayuda.
• La colocación de puntos subcutáneos resulta 
mucho más efi caz con la ayuda de un AQ 
con experiencia, que puede ser útil en varios 
momentos del procedimiento.
Técnica:
• El AQ puede ayudar con la introducción de 
la aguja de forma parecida a cuando ayuda 
con las suturas superfi ciales descritas en el 
Consejo 3.
• Esto supone el mantenimiento de una buena 
disposición del campo operatorio, así como la 
colocación y la introducción de la aguja sin la 
participación directa de los dedos.
• Una función importante consiste en mantener 
la vigilancia para garantizar que los hilos estén 
en el mismo lado y no en lados opuestos del 
hilo horizontal central (fi g. 5.1).
• Tras el primer pase, el AQ debe sujetar el 
cabo largo de la sutura sin aguja y mantenerlo 
visible en un lado o en el otro para que 
el cirujano pueda verlo con facilidad y, a 
continuación, sacar la aguja por la herida en el 
mismo lado.
• En caso de encontrarse en lados opuestos, 
el nudo se bloqueará antes de que haya 
desaparecido toda la holgura y surgirá un 
hueco en la herida (fi g. 5.2).
• El AQ puede ayudar a ajustar los hilos de la 
sutura para que se mantengan en el mismo 
lado, alcanzando por debajo el hilo cruzado 
y tirando del lado suelto hacia el mismo lado 
(fi gs. 5.3 y 5.4).
• También puede prestar ayuda en la realización 
del nudo.
• A medida que el cirujano ajusta hacia abajo 
la doble lazada inicial, el AQ comprime los 
bordes de la herida uniéndolos hasta que el 
nudo queda afi anzado en la base de la herida 
(fi g. 5.5).
• Después de acondicionar todos los nudos, 
el cirujano sujeta los hilos de la sutura hasta 
conseguir el nudo.
• El AQ desliza las tijeras de cortar hacia el 
nudo, las rota unos 15-30° y corta (fi g. 5.6).
• En caso de que el punto de sutura subcutánea 
se haya colocado de manera correcta, el nudo 
se retraerá a continuación haciala porción 
más baja de la herida.
Ventajas:
• Garantiza que los hilos se encuentran en 
el mismo lado; en caso de estar en lados 
opuestos, el nudo no se hará de manera 
adecuada.
• Sin un AQ que quite tensión de los bordes de 
la herida, puede quedar cierta holgura en el 
punto de sutura subcutánea.
• En caso de existir holgura, tras ajustar los 
nudos puede quedar un hueco en la línea de 
sutura de la herida.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75–110.
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11Ayuda con la sutura subcutánea
El ayudante quirúrgico
Fig. 5.1 Diseño adecuado de un punto subcutáneo, 
aunque con los hilos en lados opuestos del hilo 
horizontal central.
Fig. 5.2 El nudo se bloquea antes de que haya 
desaparecido toda la holgura.
Fig. 5.3 Hilo suelto del que se tira para colocarlo en el 
mismo lado.
Fig. 5.4 Sutura en el mismo lado.
Fig. 5.6 Corte de una sutura subcutánea 
inmediatamente por encima del nudo.
Fig. 5.5 El AQ comprime los bordes de la herida.
Fundamento:
• Algunos materiales de sutura, como el popular Prolene® 
(polipropileno), poseen una cantidad considerable de memoria.
• Memoria es la tendencia del material de sutura a recuperar su 
forma original tras ser deformado.
• Se manifi esta en que el hilo conserva sus numerosas lazadas al 
extraerlo del envase (fi g. 6.1).
• Estas lazadas estorban y difi cultan la colocación de suturas 
profundas y superfi ciales.
• Esto resulta especialmente molesto al realizar una sutura continua.
• La memoria también puede afectar de forma negativa a la 
seguridad del nudo en caso de que la sutura no se anude de 
manera adecuada con nudos cuadrados invertidos alternos.
Técnica:
• Una técnica sencilla para romper la memoria consiste en sujetar el 
hilo con los dedos pulgar e índice de una mano justo por debajo 
de la inserción de la aguja y, a continuación, doblar el vástago de 
la aguja.
• Al tiempo que se sujeta el hilo fi rmemente, se deslizan los dedos 
a lo largo del hilo de sutura, desde la aguja hasta el extremo libre 
(fi g. 6.2).
• Si no se protege la conexión con el vástago de la aguja, puede 
desengancharse la sutura, echando a perder toda la sutura del 
envase (fi gs. 6.3 a 6.5).
• Otro consejo relacionado, que parece obvio, consiste en abrir el 
envase de la sutura por donde se indica.
• Muchos principiantes rasgan el envase por un lugar cualquiera al 
abrirlo y tienen problemas para localizar la aguja.
• Si se abre por donde se indica, la aguja aparece de inmediato 
y en posición para ser sujetada de manera fácil y segura con el 
portaagujas (fi g. 6.6).
• Otro consejo consiste en leer atentamente el envase, que contiene 
mucha información útil acerca del tamaño/tipo de aguja y el color/
longitud/espesor del hilo, y es posible que así se evite la apertura 
de una sutura incorrecta (fi g. 6.2).
Ventaja:
• Hace más fl exible un material de sutura difícil de utilizar.
Advertencia:
• Evitar desenganchar el hilo de la aguja: es costoso.
14 Cómo romper la memoria del material de sutura 
sin romper la sutura
CONSEJO 6
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15Cómo romper la memoria del material de sutura 
sin romper la sutura
Fig. 6.1 El hilo de Prolene® se enrolla, lo que indica 
una memoria alta.
Fig. 6.2 Método correcto de romper la memoria.
Fig. 6.3 Técnica incorrecta: sujetar la aguja con los 
dedos.
Fig. 6.4 Técnica incorrecta: sujetar la aguja con el 
portaagujas.
Fig. 6.5 Hilo desenganchado de la aguja. Fig. 6.6 Aguja expuesta y extraída de manera segura 
con un portaagujas.
Fundamento:
• La hemostasia se logra habitualmente con 
combinaciones de presión, electrocoagulación 
de diversos tipos o sustancias químicas 
tópicas.
• Periódicamente, se produce una hemorragia 
brusca a partir de vasos visibles >1 mm de 
diámetro.
• En ocasiones, se hace visible un vaso 
expuesto, pero sin hemorragia.
• En este caso, es posible que se haya 
seccionado el vaso, pero que, debido a la 
adrenalina presente en el líquido anestésico 
o a la vasoconstricción natural, la hemorragia 
no sea evidente, aunque puede aparecer más 
adelante.
• Ambos casos es indicativo de una ligadura 
mediante sutura.
Técnica:
• Hay dos técnicas habituales: la ligadura 
circunferencial y la ligadura en ocho.
• La ligadura circunferencial resulta adecuada 
cuando el vaso expuesto es visible, apunta 
hacia arriba y está vertical.
• Al principio, se sujeta el extremo expuesto del 
vaso con un hemostato curvo fi no (fi g.7.1).
• Se da un pequeño punto de tejido por detrás 
del hemostato (fi g. 7.2).
• A continuación, se anuda la sutura por delante 
del hemostato curvo para incluir el vaso (fi g. 7.3).
• El hemostato se retira a medida que se ajusta 
el primer nudo.
• De este modo se cierra el vaso de manera 
efi caz.
• Debe utilizarse una sutura reabsorbible del 
tamaño oportuno como Vicryl® (poliglactina) 
5:0.
16
Hemostasia
Ligadura de los vasos con suturas
CONSEJO 7
• Los cabos se cortan muy cortos justo por 
encima del nudo para no dejar hilo excesivo 
en la herida (fi g. 7.4).
• La ligadura en ocho resulta adecuada cuando 
el vaso sangrante no se extiende por encima 
de la superfi cie del lecho de la herida.
• Nuevamente, se sujeta el vaso con un 
hemostato curvo.
• Ha de tenerse cuidado de no englobar 
demasiado tejido circundante.
• Se da un punto angulado en un lado del vaso 
sangrante (fi gs. 7.5 y 7.6).
• Se saca a continuación y se da un segundo 
punto angulado en el otro lado, como se 
indica en la fi gura 7.7.
• Al anudar, el hemostato se retira de nuevo 
a medida que se ajusta el primer nudo.
• El vaso queda rodeado de forma efi caz 
y se ocluye conforme se aprieta la sutura 
(fi g. 7.8).
Ventaja:
• Una ligadura mediante sutura satisfactoria de 
los vasos adecuados atenúa la hemorragia 
diferida y la formación de hematomas.
Advertencias:
• Asegurarse de que el vaso se encuentra 
seguro en el interior del nudo.
• Evitar englobar demasiado tejido normal; 
únicamente se precisa un punto de anclaje 
seguro.
Bibliografía:
Billingsley EM, Maloney ME. Considerations in achieving 
hemostasis. In: Robinson JK, Arndt KA, et al., eds. 
Atlas of cutaneous surgery. Philadelphia: WB Saunders; 
1996:69–71.
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17
Hemostasia
Ligadura de los vasos con suturas
Fig. 7.1 Vaso expuesto sujetado con 
un hemostato angulado fi no.
Fig. 7.3 La ligadura circunferencial 
es segura y fácil de anudar.
Anudado
Vaso ocluido
32
14
Fig. 7.2 Se da un punto por detrás 
del hemostato.
Fig. 7.4 El vaso se ocluye a medida 
que se anuda la sutura.
Fig. 7.5 Punto inicial de una ligadura 
en ocho.
Fig. 7.6 Diagrama del punto inicial.
Fig. 7.7 Diagrama de la secuencia 
de puntos para una ligadura en ocho.
Fig. 7.8 El vaso se ocluye a medida 
que se anuda la sutura.
18
Fundamento:
• El punto de esquina se utiliza a menudo para fi jar 
el vértice de una plastia en M o un cierre en V-Y.
• Es frecuente su colocación incorrecta, lo que 
origina un cierre inadecuado o la inversión 
completa del vértice de la «V».
• La colocación incorrecta del punto también 
puede provocar una necrosis de la punta.
• El error habitual consiste en colocar el punto 
de esquina demasiado cerca de la «V» 
(fi gs. 8.1 y 8.2).
Técnica:
• Comenzar con el primer punto de entrada 
varios milímetros por debajo de la línea de 
sutura y más allá del vértice de la «V» (fi g. 8.3).
• En este momento, penetrar en la piel en un 
ángulo de 90° con respecto a la superfi cie y salir 
por la porción media o inferior de la dermis.
• Estabilizar y exponer la punta sujetándola sin 
demasiada fuerza entre las mandíbulas de la 
pinza.
• A continuación, dar un punto intradérmico 
horizontal, a la misma profundidad que la 
sutura que ha salido de la dermis en el punto 
inicial (fi g. 8.4).
• Extraerla sutura de la piel opuesta al punto de 
entrada inicial, introduciéndola de nuevo a la 
misma profundidad en la dermis (fi gs. 8.4 y 8.5).
• Ahora, los tres puntos deben encontrarse a la 
misma profundidad en la dermis.
• También es importante que, al anudar el punto, 
se oriente la punta hacia su posición (fi g. 8.6).
• Ajustar el punto en su posición utilizando 
únicamente la tensión sufi ciente para asentar 
el vértice de manera adecuada.
Ventaja:
• Proporciona al cirujano la fl exibilidad para 
poder orientar el vértice hacia su lugar sin 
comprometer el fl ujo sanguíneo que recibe.
Advertencias:
• Asegurarse de que el punto de sutura 
intradérmico de la punta es sufi ciente.
• No debe romperse cuando se dirija hacia su 
posición.
Colocación correcta de un punto de esquina
CONSEJO 8
Fig. 8.2 Cuando se coloca en su lugar, el punto del 
vértice deja un hueco y puede estrangular la punta 
porque no se colocó distal al vértice.
Fig. 8.1 Sutura colocada demasiado cerca del vértice.
Variantes:
• Se ha descrito un punto de sutura de colchonero 
vertical en la punta con dos elementos importantes.
• Los puntos iniciales lejos-lejos han de estar 
más allá del lugar de inserción en la punta 
según se ha descrito anteriormente.
• El punto cerca-cerca debe incluir la punta a 
través de un punto de sutura subcutáneo.
Bibliografía:
Starr J. Surgical tip: the vertical mattress tip stitch. J Am 
Acad Dermatol 2001; 44:523–524.
Bennett RG, ed. Fundamentals of cutaneous surgery. 
Chapter 11: Alternative suturing techniques. St. Louis: 
CV Mosby; 1988:458–459.
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19Colocación correcta de un punto de esquina
Fig. 8.4 Colocación correcta de todos los puntos.Fig. 8.3 Colocación correcta: punto subcutáneo 
transversal en la punta.
Fig. 8.5 Colocación correcta de todos los puntos. Fig. 8.6 Punto anudado en su sitio y punta bien 
alineada.
20 Anudado diferido tras sutura subcutánea 
en escisiones pequeñas
CONSEJO 9
Fundamento:
• Al cerrar escisiones pequeñas, especialmente 
las profundas, el espacio de trabajo limitado 
difi culta la colocación correcta de suturas 
subcutáneas.
• El anudado de cada sutura subcutánea limita 
aún más el espacio disponible para colocar 
las suturas subcutáneas posteriores.
• Una variación sobre el anudado de suturas 
subcutáneas puede conseguir que se supere 
esta difi cultad.
Técnica:
• Se colocan las suturas subcutáneas de la 
manera oportuna a lo largo de la herida, pero 
se dejan sin anudar (fi g. 9.1).
• Los cabos de cada sutura se dejan con la 
longitud sufi ciente para que más adelante 
pueda realizarse el nudo con instrumental.
• Los cabos libres de cada sutura se pinzan 
con un hemostato o se adhieren con cinta 
adhesiva a los paños quirúrgicos de manera 
secuencial para mantenerlos en orden y fuera 
del trayecto de colocación de nuevas suturas 
subcutáneas (fi g. 9.1).
• Tras colocar el número deseado de suturas, 
se anudan los nudos individuales utilizando la 
técnica habitual de anudado con instrumental 
(fi g. 9.2).
• Normalmente, es mejor anudar primero las 
suturas más próximas a los vértices y trabajar 
de forma secuencial hacia el centro para 
reducir al mínimo la tensión.
• Esta técnica resulta especialmente ventajosa 
en el cuero cabelludo, donde a menudo se 
requieren agujas largas para cerrar defectos 
profundos pequeños (fi gs. 9.3 a 9.6).
Ventaja:
• Se logra una colocación correcta de las 
suturas subcutáneas sin traumatizar los 
bordes de la piel en un intento de lograr 
acceso al lugar.
Advertencias:
• Cuando no se presta la atención sufi ciente 
para mantener juntos los dos cabos libres de 
cada sutura, las suturas pueden retorcerse, 
convirtiéndola en una técnica engorrosa.
• Dejar una longitud sufi ciente de hilo en cada 
sutura para garantizar que pueda anudarse 
fácilmente con instrumental.
• Habitualmente, se añade un gasto por el 
material de sutura adicional.
Bibliografía:
Ramsey ML, Marks VJ, Neltner SA. Surgical tip: delayed 
knot placement facilitates small wound closure. J Am 
Acad Dermatol 1996; 34:137–138.
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75–110.
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21Anudado diferido tras sutura subcutánea 
en escisiones pequeñas
Fig. 9.3 Pequeña herida profunda 
en el cuero cabelludo; colocación 
de suturas profundas con una aguja 
larga. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 9.4 Cabos de las suturas fi jados 
mediante hemostatos.
Fig. 9.1 Múltiples suturas profundas 
separadas individualmente y fi jadas 
mediante hemostatos. (De Salasche 
SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical 
Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 9.2 Anudado secuencial con 
instrumental hacia el centro con 
ayuda del AQ. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 9.5 Todas las suturas profundas 
anudadas.
Fig. 9.6 Realización de sutura 
superfi cial para completar la 
reparación.
22 Sutura de colchonero vertical subcutánea
CONSEJO 10
Fundamento:
• La colocación de suturas subcutáneas es difícil 
en determinadas heridas profundas, pero de 
longitud corta, o donde la dermis es delgada.
• En ocasiones la herida se cierra inicialmente 
con suturas de colchonero vertical profundas 
subcutáneas, pero se mantiene un pequeño 
hueco profundo que podría benefi ciarse de 
una sutura adicional.
• Una sutura de colchonero vertical subcutánea 
modifi cada resulta útil en estas situaciones y 
también ofrece un aumento de la fuerza de 
cierre de la herida.
Técnica:
• Tras efectuar un defecto sufi ciente, se 
introduce la aguja en la herida, comenzando 
en la dermis reticular profunda o el tejido 
subcutáneo, al igual que en un punto de 
colchonero vertical subcutáneo convencional 
(fi g. 10.1).
• La aguja, en lugar de alcanzar simplemente 
la porción alta de la dermis y regresar a 
continuación hacia la herida, sale realmente 
a través de la superfi cie cutánea a varios 
milímetros (3-6 mm) del borde de la herida 
(fi g. 10.1).
• Después se vuelve a introducir la aguja en el 
mismo lugar de salida de la piel y se angula 
rápidamente para atravesar la dermis superfi cial 
y salir por el borde de la herida hacia el defecto, 
a la altura de la dermis reticular (fi g. 10.2).
• Estos pasos se repiten con cuidado en el 
lado opuesto del defecto para hacer que la 
altura de la entrada de la aguja, el tamaño del 
punto y la profundidad de la salida de la aguja 
sean los mismos que en el lado inicial 
(fi g. 10.3).
• El nudo se anuda de manera normal 
(fi g. 10.4).
Ventajas:
• En las heridas pequeñas con acceso limitado 
al espacio profundo, esta sutura es fácil de 
realizar y sigue ofreciendo una excelente 
eversión de los bordes.
• En las heridas con dermis delgada y, por 
consiguiente, una zona limitada para hacer 
pasar la aguja con una sutura de colchonero 
vertical subcutánea tradicional, esta variación 
permite utilizar el espesor completo de la 
dermis y, por tanto, una mayor fuerza de la 
herida en el momento del cierre.
Advertencias:
• La colocación dérmica alta posibilita que las 
suturas se suelten posteriormente.
• Cuando se reintroduce la aguja, ésta puede 
romper el hilo de sutura.
Bibliografía:
Collins SC, Whalen JD. Surgical tip: percutaneous buried 
vertical mattress suture for the closure of narrow 
wounds. J Am Acad Dermatol 1999; 41:1025–1026.
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23Sutura de colchonero vertical subcutánea
Defecto
Fig. 10.3 Pasos inversos en el lado opuesto.
Fig. 10.1 Penetración profunda en la grasa 
subcutánea o dermis reticular profunda y salida 
vertical a través de la superfi cie cutánea.
Fig. 10.2 Reintroducción de la aguja en el mismo 
orifi cio y salida por la porción media de la dermis 
reticular.
Fig. 10.4 Elanudado fi nal cierra el espacio muerto y 
evierte los bordes de la herida.
24 Sutura continua en hilera reforzada como ayuda 
para la hemostasia
CONSEJO 11
Fundamento:
• Debido al riesgo de aparición de diversas 
complicaciones relacionadas con la 
coagulación cuando se suspenden los 
anticoagulantes, se están practicando 
intervenciones con mayor frecuencia mientras 
los pacientes siguen tomando estos fármacos.
• Debido al mayor riesgo de hemorragia intra 
y postoperatoria, determinadas técnicas de 
sutura tienen más ventajas que otras para 
ayudar a reducir al mínimo este riesgo.
• Además, en ciertas localizaciones, como 
el cuero cabelludo, podría ser difícil aplicar 
vendajes compresivos postoperatorios, con 
aparición de un sangrado postoperatorio 
problemático.
• La sutura continua en hilera reforzada 
(también conocida como punto de béisbol) es 
una variación de la sutura epidérmica continua 
que ofrece una mayor hemostasia.
Técnica:
• La sutura inicial se coloca de forma semejante 
a la de una sutura continua convencional (fi g. 
11.1).
• Antes de comenzar el segundo pase, se pasa 
la aguja por debajo de la lazada de la sutura, 
bloqueándola en ese lugar (fi g. 11.2).
• Cada punto sucesivo se «bloquea» de manera 
similar pasando el punto por debajo de la 
lazada antes de ajustarla hacia arriba (fi g. 11.3).
• Los ayudantes quirúrgicos (AQ) son 
especialmente útiles al aplicar tensión 
sufi ciente a la sutura para mantenerla 
«bloqueada» sin holgura mientras el cirujano 
coloca el siguiente punto (fi gs. 11.4 y 11.5).
• Esto se continúa hasta el fi nal de la línea de 
incisión, con el último punto anudado de 
manera convencional, sin pasar por debajo de 
la lazada (fi g. 11.6).
• La coordinación entre el cirujano y un AQ con 
formación contribuye a facilitar la velocidad y 
la seguridad de esta técnica.
Ventaja:
• Se trata de una sutura resistente que, debido 
a la confi guración rectangular de cada unidad 
bloqueada, incluso proporciona compresión 
y una mayor hemostasia a lo largo del cierre 
dérmico.
Advertencias:
• Cuanto más profunda se coloca la aguja con 
cada pase en la dermis, más se benefi cia la 
hemostasia.
• Debido al efecto compresor de este punto 
bloqueado, ha de tenerse cuidado en evitar 
fi jarlo con demasiada tensión, lo que podría 
causar una estrangulación del tejido.
• Este punto no debe utilizarse en regiones con 
una vascularización defi ciente.
Bibliografía:
Swanson NA, ed. Basic techniques: an atlas of cutaneous 
surgery. Toronto: Little Brown; 1987:44–45. 
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25Sutura continua en hilera reforzada como ayuda 
para la hemostasia
Fig. 11.1 Después de un punto suelto simple, se saca 
la aguja a través de la lazada del siguiente punto.
Fig. 11.3 Sin tensión, la lazada se mantiene laxa. Fig. 11.4 El AQ tira del cabo fi nal de la sutura para 
«bloquear» la sutura en posición.
Fig. 11.5 Varias «lazadas bloqueadas» en posición. Fig. 11.6 Sutura de colchonero vertical continua 
completada.
Fig. 11.2 Aguja pasada a través de la lazada laxa.
26 Eversión máxima de los bordes de la piel 
con la sutura de colchonero híbrida continua
CONSEJO 12
Fundamento:
• Una eversión sin tensión de los bordes de la herida debe ser el 
objetivo de la mayoría de los cierres, porque permite el mejor 
aspecto fi nal a medida que se produce la maduración de la 
cicatriz.
• Una correcta realización de la sutura intradérmica inicia el proceso 
y es esencial para la eversión de los bordes de la herida.
• Cuando resulta primordial un cierre estético, algunas 
modifi caciones sencillas de la sutura epidérmica pueden 
suplementar las suturas intradérmicas y logran una eversión aún 
mayor de los bordes de la herida.
Técnica:
• Pueden utilizarse suturas epidérmicas no reabsorbibles o de 
absorción rápida.
• Se coloca un punto suelto simple para iniciar el cierre (fi g. 12.1).
• Después, a varios milímetros de distancia, se da un punto lejos-
lejos como si se estuviera colocando una sutura de colchonero 
vertical tradicional (fi g. 12.1).
• A diferencia de la sutura de colchonero vertical tradicional, en la 
que el punto cerca-cerca se da en el mismo eje vertical que el 
punto lejos-lejos, con esta técnica se hace avanzar la aguja varios 
milímetros más a lo largo de la línea de cierre antes de dar el punto 
cerca-cerca (fi g. 12.2).
• Como se trata de una sutura continua, el punto siguiente se da 
varios milímetros a lo largo de la línea de cierre y es un segundo 
punto lejos-lejos (fi g. 12.3).
• Se repiten los puntos cerca-cerca y lejos-lejos alternantes hasta 
que el cierre es completo (fi gs. 12.4 y 12.5).
Ventajas:
• Es una sutura muy fácil de realizar.
• Se logra una eversión excelente de los bordes de la piel.
Advertencias:
• La sutura debe estar ajustada, pero no tirante, ya que el edema 
postoperatorio puede difi cultar la retirada de la sutura la semana 
siguiente.
• Las suturas deben ser retiradas por alguien familiarizado con esta 
sutura particular para no dejar pequeños fragmentos de sutura en 
el interior de la herida.
Bibliografía:
Hoffman MD, Bielinski KB. Surgical tip: the hybrid mattress suture. J Am Acad 
Dermatol 1997; 37:773–774.
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27Eversión máxima de los bordes de la piel 
con la sutura de colchonero híbrida continua
Fig. 12.1 Se coloca un punto suelto simple y, a 
continuación, varios milímetros a lo largo de la línea de 
cierre, se realiza un pase ligeramente más amplio de la 
aguja a través de la herida: el punto lejos-lejos.
Fig. 12.2 Tras avanzar varios milímetros más, se 
efectúa el pase cerca-cerca penetrando desde el 
mismo lado que el punto lejos-lejos del que ha salido.
Fig. 12.4 El segundo punto cerca-cerca.Fig. 12.3 El segundo punto lejos-lejos.
Fig. 12.5 Cierre completado con puntos alternantes.
28 Ligadura con cabos cortos
CONSEJO 13
Fundamento:
• Con frecuencia el hilo de sutura se queda corto.
• La cuestión es si existe o no hilo sufi ciente para el siguiente, y 
posiblemente el último, punto necesario.
• Resulta costoso abrir un nuevo envase de sutura para dar un solo 
punto.
• También hay un riesgo para la seguridad si la aguja se manipula 
con los dedos en estas circunstancias.
Técnica:
• Colocar la sutura de la manera habitual, dejando el cabo libre lo 
más corto posible.
• Sujetar la aguja con una pinza sin dientes (fi g. 13.1).
• Con la aguja asegurada de este modo, hacer una lazada con el 
hilo restante alrededor de la punta del portaagujas (fi g. 13.2).
• Lo mejor es una doble lazada inicial, aunque bastará con una sola 
lazada si se forma un nudo cuadrado.
• A continuación, abrir ligeramente el portaagujas y sujetar el cabo 
libre de la sutura (fi gs. 13.2 y 13.3).
• Por último, guiarla para formar el nudo (fi g. 13.4).
• Esto se repite hasta que se efectúan las lazadas sufi cientes para 
asegurar el nudo (fi g. 13.5).
Ventaja:
• Los benefi cios son el ahorro del coste que supone abrir un nuevo 
envase de sutura y la seguridad del cirujano.
Pinza
Portaagujas
Fig. 13.2 Formación de las lazadas alrededor del 
portaagujas.
Fig. 13.1 Sutura con hilo corto con la aguja 
asegurada con una pinza sin dientes.
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29Ligadura con cabos cortos
Fig. 13.3 Sujeción del cabo corto con el portaagujas. Fig. 13.4 Anudado del nudo.
Fig. 13.5 Lazada inversa.
Fundamento:
• Las líneas de tensión cutáneas relajadas 
(LTCR) en determinadas localizaciones 
anatómicas pueden ser difíciles de distinguir.
• El labio inferior es un buen ejemplo.
• Las LTCR también son más difíciles de 
localizar en las personas más jóvenes, si 
bien esto se facilita haciendo que el paciente 
sonría, haga muecas, frunza el entrecejo o los 
labios.
• También resulta útil pellizcar la piel en diversas 
direcciones.
• En consecuencia, la orientaciónpara practicar 
una escisión tradicional puede conllevar cierta 
difi cultad.
• Este problema puede superarse escindiendo 
en círculo las lesiones pequeñas antes de 
diseñar la elipse.
Técnica:
• La lesión de interés se escinde en círculo con 
unos bordes apropiados (fi g. 14.1).
• Tras la extirpación, el defecto adopta con 
frecuencia una confi guración oval, que indica 
la dirección adecuada para orientar la cicatriz 
(fi g. 14.2).
• Además, en regiones neutrales, como la piel 
del labio inferior, puede pellizcarse la piel que 
rodea el defecto para determinar mejor la 
orientación de las líneas de tensión cutánea 
relajadas.
• A continuación, se transforma el defecto en 
una escisión elíptica completa alargando la 
porción restante a lo largo del eje adecuado 
ahora expuesto y se completa el cierre 
(fi gs. 14.3 y 14.4).
32 Incisiones circulares como guía 
para una extirpación estética óptima
CONSEJO 14
• O bien, como alternativa, se colocan los 
puntos centrales y se extirpan las orejas 
de perro en ambos vértices mediante una 
triangulación equilátera convencional del 
defecto o técnica en «palo de hockey».
• Ambas técnicas concluyen de la misma forma.
Ventajas:
• Esta técnica ofrece la ventaja de una orientación 
más exacta de la cicatriz fi nal en el seno de unas 
líneas de tensión cutánea relajadas.
• Además, es una técnica conservadora de 
tejido, ya que, a menudo, puede practicarse 
una escisión más pequeña (en función del 
espesor y elasticidad de la piel) en caso de 
haberse planifi cado en una proporción 3:1 
tradicional.
Advertencias:
• Esta técnica requiere efectuar la escisión 
en forma de dos incisiones secuenciales, lo 
que requiere un tiempo quirúrgico algo más 
prolongado.
• Cuando se practica para escindir una 
neoplasia maligna, ambas ampliaciones 
deben enviarse referenciadas al servicio de 
anatomía patológica, para poder procesarse 
en caso de que la pieza circular inicial 
presente los bordes positivos o afectados.
Bibliografía:
Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical 
anatomy of the skin. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 
1988:33–35.
Stegman SJ. Guidelines for the placement of elective 
incisions. Dermatol Allerg 1980; 3:43–52.
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33Incisiones circulares como guía 
para una extirpación estética óptima
Fig. 14.1 Defecto de una lesión en el labio inferior 
escindido en círculo. (De Salasche SL, Bernstein 
G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. 
Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fig. 14.2 Tras la extirpación, el defecto adoptó una 
forma oval, que defi nió mejor las líneas de tensión 
cutánea relajadas. (De Salasche SL, Bernstein 
G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. 
Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fig. 14.3 Cierre completado. (De Salasche SL, 
Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the 
skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fig. 14.4 Seguimiento a largo plazo. (De Salasche SL, 
Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the 
skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fundamento:
• Con frecuencia, las LTCR de la cara son curvas.
• Las elipses lenticulares tradicionales quedan centradas en una 
línea recta.
• Si la forma de la escisión no se modifi ca para adaptarse al arco de 
las LTCR, puede producirse un resultado estético subóptimo.
• Cuando existen LTCR en forma de «C», la variación de elipse en 
medialuna resulta benefi ciosa (fi gs. 15.1 a 15.4).
Técnica:
• Marcar los bordes necesarios alrededor de la lesión que va a 
escindirse.
• Diseñar la escisión siguiendo las LTCR.
• Dibujar la escisión en medialuna planifi cada con una forma 
convexa en el lado convexo de las LTCR y una forma recta o 
mínimamente cóncava en el lado cóncavo de las LTCR (fi g. 15.5).
• Llevar a cabo la escisión y proceder con la reparación, cerrar 
el lado convexo más largo del defecto hacia el lado recto o 
parcialmente cóncavo más corto utilizando la regla de las mitades 
(fi gs. 15.6 a 15.8).
Ventajas:
• Una escisión en medialuna permite una colocación más precisa 
de la cicatriz quirúrgica en el seno de unas LTCR con el grado más 
alto de camufl aje de la cicatriz.
• Esta escisión elíptica modifi cada resulta muy útil en determinadas 
regiones, tales como la porción superolateral de la cara (sobre la 
eminencia malar) y a lo largo del pliegue melolabial.
Advertencia:
• Esta modifi cación es técnicamente más exigente que la escisión 
simple y requiere unos fundamentos quirúrgicos técnicos sólidos 
para garantizar el resultado deseado.
Bibliografía:
Bennett RG, ed. Basic excisional surgery. In: Fundamentals of cutaneous surgery. 
St. Louis, Mo: CV Mosby; 1988:434–437.
Odland PB, Kumasaka BH. Fusiform (elliptic) excisions and variations. In: Lask 
GP, Moy RL, eds. Principles and techniques of cutaneous surgery. New York: 
McGraw-Hill; 1996:204–205.
34 Elipse en medialuna en caso de líneas 
de tensión cutánea relajadas curvas
CONSEJO 15
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35Elipse en medialuna en caso de líneas 
de tensión cutánea relajadas curvas
Fig. 15.1 Nevo azul por encima de la 
ceja arqueada.
Fig. 15.2 Escisión en medialuna. 
Lado convexo arqueado hacia arriba.
Fig. 15.3 Cierre siguiendo la regla de 
las mitades.
Fig. 15.4 Cicatrización a corto plazo 
con arco conservado.
Fig. 15.5 Diseño de una escisión en 
medialuna sobre la mejilla.
Fig. 15.6 Cierre curvilíneo del 
defecto: punto inicial utilizando la 
regla de las mitades.
Fig. 15.7 Segundo y tercer conjuntos 
de puntos.
Fig. 15.8 Línea de cierre superfi cial 
curvilínea en el seno de unas líneas 
de tensión cutánea relajadas.
36 Escisiones múltiples
CONSEJO 16
Fundamento:
• Determinadas lesiones extensas o cuadradas/rectangulares, en 
caso de escindirse totalmente en una sola sesión, provocarían 
cicatrices amplias, cicatrices más largas de lo necesario o heridas 
cerradas bajo una tensión excesiva.
• Dado que la piel es elástica, las escisiones en serie o en etapas 
pueden solventar todos estos problemas.
• La escisión en serie resulta especialmente apta ante nevos 
congénitos de tamaño intermedio que suponen un problema 
estético más que un riesgo de melanoma (fi g. 16.1).
Técnica:
• Se diseña un plan quirúrgico que incluya el número necesario 
previsto de escisiones.
• Esto suele suponer dos o tres procedimientos en serie a intervalos 
aproximados de 3 meses.
• La escisión inicial debe englobar una porción central de la lesión, 
pero sin extenderse más allá de los bordes de la misma (fi g. 16.2).
• La anchura debe permitir la extirpación de una cantidad 
signifi cativa de tejido, pero debe cerrarse bajo una tensión escasa 
(fi g. 16.3).
• Tras el intervalo oportuno de tiempo se practica la segunda 
escisión (o posteriores).
• En ésta ha de incluirse la cicatriz original y el resto o porciones de 
la lesión residual (fi g. 16.4).
• El resultado fi nal debe englobar la lesión íntegra y superar como 
mínimo su longitud original (fi g. 16.5).
• A menudo, el resultado fi nal es bastante aceptable (fi g. 16.6).
Advertencias:
• La piel puede estirarse hasta un cierto límite; en caso de 
superarse, se producirá una cicatriz amplia/ensanchada.
• Se debe extirpar cuanta lesión original sea posible en cada sesión.
Bibliografía:
Bennett RG. Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis: CV Mosby; 1988:436–
438.
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37Escisiones múltiples
Fig. 16.1 Nevo congénito de la 
sien en la línea de implantación del 
cabello.
Fig. 16.2 Escisión inicial propuesta. Fig. 16.3 Escisión inicial completa.
Fig. 16.4 Plan de escisión posterior 
varios meses después.
Fig. 16.6 Resultado fi nal.Fig. 16.5 Escisión completa: incluye 
la lesión residual íntegra y la cicatriz.
38
Fundamento:
• A menudo, las LTCR son curvas o presentan 
un cambio en su contorno.
• Por consiguiente, no se encuentranen un 
plano bidimensional, sino tridimensional.
• Un cierre lineal simple realizado sobre una 
superfi cie convexa, como un brazo o pierna o 
la eminencia malar de la cara, puede provocar 
una cicatriz deprimida a medida que ésta 
madura y se contrae.
• Un cierre semejante efectuado sobre una 
superfi cie cóncava puede originar una cicatriz 
elevada o en banda.
• En una escisión de plastia en S se utiliza 
una línea de incisión inicial más larga que da 
cabida al acortamiento de la cicatriz que se 
produce con su maduración.
• Los dos colgajos de rotación opuestos que 
constituyen una plastia en S hacen uso de un 
reservorio más amplio para que, conforme 
tiene lugar la maduración y el acortamiento 
de la cicatriz, se restablezcan unos contornos 
normales.
Técnica:
• Se dibujan los bordes adecuados alrededor de 
la lesión que va a escindirse (fi gs. 17.1 y 17.2).
• Cada mitad de la «S» se dibuja como la mitad 
de una elipse en medialuna, siendo una de 
ellas la imagen invertida de la otra.
• Siempre que sea posible, el eje largo de la 
elipse debe coincidir con una LTCR (fi g. 17.3).
• Tras la escisión y el defecto, se rotan los 
bordes de la herida en direcciones opuestas y, 
acto seguido, se hacen avanzar el uno hacia el 
otro, colocando la primera sutura a lo largo del 
punto medio de cada lado (fi g. 17.4).
Plastia en S para la escisión sobre superfi cies 
convexas o cóncavas
CONSEJO 17
• Básicamente, así se logran tres cierres 
independientes con diferentes líneas de 
tensión de la línea de cierre (fi g. 17.4).
• A continuación, el cierre sigue la regla de las 
mitades (fi gs. 17.5 y 17.6).
Ventajas:
• Una escisión en forma de «S» respeta los 
contornos anatómicos tridimensionales del 
campo quirúrgico.
• Los cierres que cruzan desde superfi cies 
convexas a cóncavas se ven facilitados por 
tres líneas de tensión de la línea de cierre 
independientes.
• Es menos probable que se produzcan 
irregularidades, tales como una banda 
cicatricial en regiones cóncavas o una 
depresión de la cicatriz en zonas convexas, 
que podrían causar un deterioro funcional o 
estético.
Advertencias:
• Debido a la confi guración en «S», una o 
ambas puntas de la plastia en S cruzará, por 
necesidad, las LTCR.
• El diseño, así como la realización, de una 
plastia en S es más exigente desde el punto 
de vista técnico que el de una escisión simple.
Bibliografía:
Arpey CJ, Whitaker DC, O’Donnell MJ, eds. Excisional 
and elliptical–fusiform variations. In: Cutaneous surgery 
– illustrated and practical approach. New York: McGraw-
Hill; 1997:62–63.
Odland PB, Kumasaka BH. Fusiform (elliptic) excisions 
and variations. In: Lask GP, Moy RL, eds. Principles and 
techniques of cutaneous surgery. New York: McGraw-
Hill; 1996:205–207.
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39Plastia en S para la escisión sobre superfi cies 
convexas o cóncavas
Fig. 17.5 Lesión reparada.
Fig. 17.1 Marcas de plastia en S con su eje largo 
centrado en las LTCR. (De Salasche SJ, Bernstein G, 
Senkarik M. Surgical anatomy of the skin. Norwalk, 
Appleton & Lange, 1988.)
2
1
3
Fig. 17.2 Defecto tras la escisión. (De Salasche SJ, 
Bernstein G, Senkarik M. Surgical anatomy of the skin. 
Norwalk, Appleton & Lange, 1988.)
Fig. 17.6 Después de la retirada de la sutura.
Fig. 17.3 Plastia en S centrada en el eje largo. 
Obsérvese la mayor distancia de punta a punta para la 
plastia en S frente a una elipse tradicional.
Fig. 17.4 La porción central se cierra en primer 
lugar. A continuación, se cierran inicialmente los dos 
segmentos divididos en su punto medio. Hay tres 
líneas de tensión independientes.
40 Eliminación del tejido de granulación excesivo
CONSEJO 18
Fundamento:
• La cicatrización por segunda intención constituye el tratamiento 
de elección de ciertos defectos o puede elegirse debido a 
comorbilidad del paciente (p. ej., el paciente es fumador) 
(fi g. 18.1).
• En ocasiones, y por motivos desconocidos, surge un tejido de 
granulación exuberante («carnosidad»).
• Esta hipergranulación adopta el aspecto de una estera esponjosa 
de color rojo carnoso por encima de la piel circundante (fi g. 18.2).
• Puede demorar o inhibir la cicatrización al evitar la migración hacia 
el interior y la cobertura fi nal por parte de la epidermis.
Técnica:
• La técnica habitual consiste en curetear el tejido de granulación 
excesivo hasta el nivel de la piel circundante (fi g. 18.3).
• Puede ser un tanto doloroso, no suele precisar anestesia y puede 
sangrar.
• Una técnica alternativa consiste en aplicar una barrita de nitrato de 
plata sobre todo el tejido de granulación excesivo (AgNO3 al 75%) 
(fi g. 18.4).
• Esto hace que la zona se torne de color blanco inicialmente, 
aunque después adquiere un tono grisáceo.
• El tejido se vuelve necrótico y se esfacela al cabo de 1-2 semanas 
(en función del tamaño y espesor del tejido de granulación 
exuberante).
• En este momento, la epitelización suele progresar hasta que la 
cicatrización es completa (fi gs. 18.5 y 18.6).
• Es posible que sea necesario reaplicar el nitrato de plata en caso 
de observar un tejido de granulación excesivo persistente.
Ventajas:
• Fácil de aplicar.
• No se precisa anestesia y el nitrato de plata también es 
anticoagulante.
• Puede reaplicarse en caso necesario.
Advertencia:
• Puede dejar un tatuaje dérmico, especialmente cuando la zona es 
extensa.
Bibliografía:
Bennett RC. Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis: CV Mosby; 1988:501.
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41Eliminación del tejido de granulación excesivo
Fig. 18.4 Aplicación de nitrato de 
plata.
Fig. 18.6 Herida cicatrizada.Fig. 18.5 Herida prácticamente 
cicatrizada.
Fig. 18.2 Herida en cicatrización 
por segunda intención con tejido de 
granulación prominente.
Fig. 18.3 Primer plano que muestra 
unas granulaciones elevadas y una 
epidermis «estancada».
Fig. 18.1 Defecto inicial.
42 Anestesia tumescente
CONSEJO 19
Fundamento:
• La inyección de un bolo de líquido anestésico en la piel transmite 
propiedades relacionadas con el volumen además de afectar a la 
conducción nerviosa.
• En función de la profundidad y del volumen de líquido inyectado, 
estas propiedades incluyen la distensión de la piel para hacerla 
menos móvil, más gruesa y más rígida.
• Estos cambios pueden aprovecharse en diversas intervenciones 
dermatológicas.
• Entre ellas fi guran el curetaje y la disección, con las que se obtiene 
un disco muy delgado de tejido para realizar cortes congelados y 
para separar la piel suprayacente del pericondrio o periostio.
• Según se aprecia, la separación de la piel suprayacente del 
pericondrio o periostio resulta útil para determinar de antemano si 
un tumor afecta al cartílago o al hueso subyacente.
Técnica:
• Cuando la intención es separar el plano por encima del pericondrio 
o periostio, se introduce la aguja en el plano situado justo por 
encima de la membrana y se inyecta el líquido con lentitud 
(fi gs. 19.1 y 19.2).
• El espacio suprapericondral se distiende y expande (fi g. 19.3).
• Si el plano está exento de tumor, normalmente se logra una 
hidrodisección bastante fácil por debajo del tumor (fi g. 19.4).
• El cirujano puede usar unas tijeras de tejidos con el extremo romo 
y curvas para disecar el tumor en este plano (fi gs. 19.5 y 19.6).
• La disección quirúrgica debe llevarse a cabo poco después de 
efectuar la hidrodisección, ya que el líquido se disipará en un plazo 
breve de tiempo.
Ventajas:
• Puede aportar información acerca de la profundidad de infi ltración 
de tumores a nivel del hueso o cartílago.
• Facilita la disección del tumor.
• Puede conservar cartílago.
• Permite una cicatrización mediante injerto o por segunda intención 
si se conserva el pericondrio.
Advertencia:
• La aguja debe colocarse a la altura correcta en la piel para lograr el 
objetivo previsto.
Bibliografía:
Salasche SJ, GiancolaJM, Trookman NS. Hydro-expansion with anesthetic fl uid. 
J Am Acad Dermatol 1995; 33:510–512.
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43Anestesia tumescente
Fig. 19.1 Carcinoma espinocelular 
de la oreja de tipo queratoacantoma.
Fig. 19.2 Aguja introducida en el 
plano suprapericondral. (De Salasche 
SJ, Giancola JM, Trookman NS. 
Hydro-expansion with anesthetic fl uid. 
J Am Acad Dermatol 1995; 33:510-
512.)
Fig. 19.3 Hidrodisección iniciada/
anestesia tumescente. (De Salasche 
SJ, Giancola JM, Trookman NS. 
Hydro-expansion with anesthetic fl uid. 
J Am Acad Dermatol 1995; 33:510-
512.)
Fig. 19.4 Tumor completo 
hidrodisecado.
Fig. 19.5 Escisión por encima 
del pericondrio. (De Salasche SJ, 
Giancola JM, Trookman NS. Hydro-
expansion with anesthetic fl uid. J Am 
Acad Dermatol 1995; 33:510-512.)
Fig. 19.6 Tumor extirpado con el 
pericondrio intacto.
44 Cicatrización por segunda intención 
sobre cartílago desnudo
CONSEJO 20
Fundamento:
• El cartílago desnudo de la oreja desprovisto 
de su pericondrio de revestimiento no ofrecerá 
sostén a un injerto cutáneo ni cicatrizará por 
segunda intención.
• Ha de haber una cobertura de tejido capaz de 
propagar el tejido de granulación.
• Los defectos denudados extensos serían 
propensos a la necrosis si se intentara una 
cicatrización por segunda intención y, de 
manera análoga, también fracasarían los 
injertos.
• Los colgajos (reordenaciones de tejidos) 
constituyen una posible solución porque se 
irrigan ellos mismos; sin embargo, es posible 
que no se disponga de demasiada piel para 
cubrir defectos extensos en la oreja.
• La siguiente técnica está dirigida a generar 
tejido de granulación a partir del pericondrio 
del otro lado del cartílago situado bajo el 
defecto.
• Este tejido de granulación rellenará el 
defecto en sacabocados, migrará sobre el 
cartílago desnudo y llenará el vacío entre los 
sacabocados hasta que todo el defecto quede 
cubierto.
Técnica:
• Se anestesia el tejido del lado contrario del 
defecto con una infi ltración local de lidocaína 
con adrenalina.
• En condiciones estériles, se utilizan biopsias-
punch de 4 mm para extraer, a modo de un 
cortador de galletas, núcleos de cartílago por 
debajo del pericondrio en el lado opuesto del 
defecto (fi gs. 20.1 y 20.2).
• El corte a través del propio cartílago no resulta 
doloroso y es bastante fácil de lograr con una 
presión hacia abajo, rotatoria y suave sobre el 
sacabocados o punch.
• Cuando se alcanza el pericondrio se percibe 
cierta resistencia, que debe señalar el cese de 
la presión cortante.
• Los núcleos de cartílago se extraen con 
facilidad con unas pinzas con dientes.
• Se realizan orifi cios sufi cientes para asegurar 
que pueda generarse un tejido de granulación 
sufi ciente, así como para mantener la integridad 
de la estructura del pabellón auricular (fi g. 20.3).
• Basta con dejar un mínimo de 4 mm en 
todas direcciones alrededor del lugar del 
sacabocados.
• Tan sólo se utiliza presión con una gasa estéril 
para lograr la hemostasia.
• La herida se recubre con una gasa 
impregnada en pomada antibiótica o con 
antibiótico y un apósito almohadillado no 
adhesivo, que se cambia a diario.
• Al cabo de varios días aparece tejido de 
granulación en cada uno de estos «tiestos» 
que rellena posteriormente los orifi cios en 
sacabocados y se propaga sobre el cartílago 
desnudo hasta encontrarse con crecimientos 
vecinos, quedando cubierta la totalidad de la 
superfi cie (fi gs. 20.4 y 20.5).
• Se coloca un injerto cutáneo laminar o de piel 
total diferido o bien se permite que la herida 
siga cicatrizando completamente por segunda 
intención.
• La epitelización completa de la superfi cie 
fi naliza este proceso (fi g. 20.6).
Advertencias:
• Debe anestesiarse el lado opuesto de 
cartílago.
• No aplicar demasiada presión sobre 
el sacabocados para evitar lesionar el 
pericondrio del lado opuesto.
• Durante la cicatrización, el lecho de la herida 
debe estar hidratado continuamente para 
evitar la desecación.
Bibliografía:
Albom MJ. Surgical gems. J Derm Surg Oncol 1975; 1:60.
Salasche SJ, Winton GB, Adnot A. Surgical pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
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45Cicatrización por segunda intención 
sobre cartílago desnudo
Fig. 20.1 Defecto después de 
extirpar un tumor en la parte posterior 
del pabellón auricular; desprovisto de 
pericondrio.
Fig. 20.2 Núcleos de cartílago 
extraídos con una biopsia en 
sacabocados de 4 mm.
Fig. 20.3 Núcleos sufi cientes 
extraídos para conservar la integridad 
del cartílago.
Fig. 20.4 Dos semanas: tejido de 
granulación que migra a través del 
cartílago desnudo.
Fig. 20.5 Tres semanas: herida con 
puentes de tejido de granulación y 
avance precoz hacia el interior de la 
lámina epitelial.
Fig. 20.6 Cinco semanas: herida 
completamente cubierta.
46 Apósito quirúrgico fácil de usar
CONSEJO 21
Fundamento:
• Con frecuencia, los pacientes son incapaces 
o se muestran reacios a participar en sus 
propios cambios de apósitos.
• Conseguir ayuda por parte de la familia, amigos 
o enfermeros de visita domiciliaria puede resultar 
incómodo e incurrir en gastos añadidos.
• La realización incorrecta de los cambios de 
apósitos y el cuidado de la herida puede 
causar daños involuntarios.
• Un apósito que no se toca y se mantiene 
intacto desde el período posquirúrgico hasta 
la retirada de la sutura es benefi cioso.
• El apósito debe realizar todas las funciones 
habituales de inmovilización inicial de la 
herida, protección de la línea de sutura y 
provisión de un ambiente hidratado para la 
cicatrización de la herida.
Técnica:
• Los únicos materiales necesarios son cinta 
de papel adhesiva Micropore® (3M) del tono 
de la piel, ampollas de Mastisol® adhesivo 
líquido (Ferndale Laboratories) y una pomada 
antibiótica de elección.
• La porción «interna» del apósito se forma con 
una doble o triple capa de cinta adhesiva (fi g. 
21.1).
• Tras completar la cirugía, la línea de sutura 
se recubre con una capa fi na de la pomada 
vaselinada.
• A continuación, se recubre la zona que rodea la 
pomada con una capa del adhesivo Mastisol® 
(ya sea directamente a partir del aplicador de la 
ampolla o con un hisopo con punta de algodón 
a partir del envase plástico) (fi g. 21.2).
• Cuando el adhesivo líquido se ha secado 
hasta adquirir una consistencia «pegajosa» al 
cabo de unos 15-30 s (en función del espesor 
de la aplicación), se coloca el apósito interno 
multicapa recortado con el lado pegajoso 
hacia abajo sobre la línea de sutura (fi g. 21.3).
• La porción de cinta adhesiva aplicada realmente 
en la herida se corta por debajo de la fi jación a 
la estantería de madera o metal utilizada para 
preparar la tira multicapa (fi g. 21.1).
• Este apósito interno cubre las regiones 
recubiertas de pomada y la zona circundante 
recubierta con el adhesivo.
• Acto seguido se «pinta» de nuevo la zona que 
rodea el apósito interno con adhesivo líquido y se 
forma un apósito compresivo «externo» (fi g. 21.4).
• Éste puede consistir en gasas plegadas o rollos 
dentales que se colocan sobre el apósito interno.
• El apósito externo se fi ja con tiras de cinta 
adhesiva sufi cientes, que se disponen para 
que discurran en dirección opuesta al apósito 
interno (fi gs. 21.5 y 21.6).
• Los pacientes pueden retirar el apósito 
compresivo externo después de 24 h.
• Se les indica que comiencen esta retirada 
afl ojando la cinta adhesiva desde el lado 
superior hacia el medio.
• El apósito interno se mantiene intacto hasta la 
retirada de la sutura (fi gs. 21.7 y 21.8).
• Suele ser estéticamente aceptable y estar 
exento de problemas.
• Puede producirse cierta coloración por la 
pomada antibiótica.
Ventajas:
• Los pacientes no tienen que mirar la herida.
• Los pacientes no tienen la obligación de 
participar en el cuidado de la herida.
• No existen gastos añadidospor materiales de 
apósito.
Advertencias:
• Si aparece hemorragia o dolor, se indicará 
al paciente que se ponga en contacto con el 
médico.
• Dado que la reparación no es visible, es 
posible que los signos iniciales de infección 
queden encubiertos.
• En caso de que se desprenda el apósito 
interno, han de facilitarse instrucciones 
escritas sobre el cuidado de la herida cuando 
el paciente abandone el consultorio.
Bibliografía:
Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633–635.
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47Apósito quirúrgico fácil de usar
Fig. 21.1 Preparación del apósito 
«interno» multicapa. Únicamente se 
coloca sobre el paciente la porción 
situada por debajo de la fi jación a la 
madera. (De Fewkes JL, Salasche SJ. 
Surgical Pearl: a user-friendly dressing. 
J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.)
Fig. 21.2 Adhesivo líquido aplicado 
en la zona alrededor de la línea de 
sutura. (De Fewkes JL, Salasche 
SJ. Surgical Pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 
29:633-635.)
Fig. 21.3 Apósito «interno» recortado 
y colocado. (De Fewkes JL, Salasche 
SJ. Surgical Pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 
29:633-635.)
Fig. 21.4 Adhesivo líquido aplicado 
alrededor del apósito interno.
Fig. 21.5 Apósito externo fi jado. (De 
Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical 
Pearl: a user-friendly dressing. J Am 
Acad Dermatol 1993; 29:633-635.)
Fig. 21.6 Apósito externo: la cinta 
adhesiva discurre en dirección 
opuesta al apósito interno.
Fig. 21.7 Apósito interno el quinto 
día postoperatorio. (De Fewkes 
JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a 
user-friendly dressing. J Am Acad 
Dermatol 1993; 29:633-635.)
Fig. 21.8 Apósito interno retirado 
antes de la retirada de la sutura el 
quinto día. (De Fewkes JL, Salasche 
SJ. Surgical Pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 
29:633-635.)
48 Minimizar las orejas de perro: uso adecuado 
de suturas y dedos
CONSEJO 22
Fundamento:
• En ocasiones, incluso unos cierres elípticos bien planifi cados no se 
alinean según lo diseñado.
• Este hecho puede ser debido a una piel demasiado elástica en la 
que una elipse bien diseñada se convierte en un círculo.
• O bien, si la piel es gruesa o elástica, los ángulos apicales han de 
ser incluso más agudos de lo previsto.
• En ocasiones, si el diseño se dibuja cuando el paciente no se 
encuentra en posición de reposo, es posible que se interpreten 
mal las líneas de tensión.
• El defecto y la liberación de la piel circundante tan sólo exageran la 
situación.
• Dos maniobras sencillas pueden mitigar el problema.
Técnica:
• Se muestra el ejemplo de una biopsia por escisión de una lesión 
pigmentada en el abdomen de una mujer joven de 19 años 
(fi g. 22.1).
• Conforme se realiza la elipse, la piel elástica circundante se retrae 
en todas las direcciones y se produce un defecto más amplio y 
ovalado (fi g. 22.2).
• Un sencillo estiramiento de la piel hacia fuera y paralelo al eje largo 
del defecto realinea el diseño elíptico (fi g. 22.3).
• Esto funciona mejor cuando el eje largo se diseña para correr 
paralelo a las LTCR.
• Esto puede perfeccionarse aún más colocando el primer lado de la 
sutura de colchonero vertical subcutánea y arrastrándola hacia el 
lado opuesto para identifi car el mejor «ajuste» que elimine posibles 
orejas de perro (fi g. 22.4).
• Aún resulta mejor la combinación de ambas maniobras (fi g. 22.5).
• Tras anudar esta sutura, se continúa el procedimiento con suturas 
subcutáneas adicionales hasta que la herida queda fi jada sin 
orejas de perro y lista para recibir los puntos superfi ciales fi nales 
(fi g. 22.6).
Ventaja:
• Mediante el estiramiento de la piel en paralelo a las LTCR, al mismo 
tiempo que se utiliza una sutura guía, puede cerrarse la herida de 
manera exacta y eliminarse las orejas de perro.
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49Minimizar las orejas de perro: uso adecuado 
de suturas y dedos
Fig. 22.1 Diseño elíptico clásico. Fig. 22.2 Formación de un defecto 
oval tras la escisión.
Fig. 22.3 El estiramiento de la piel 
realinea la elipse.
Fig. 22.4 Utilización de un punto 
subcutáneo para orientar el cierre.
Fig. 22.5 Combinación de ambas 
técnicas para alinear la herida.
Fig. 22.6 El segundo punto 
subcutáneo elimina las posibles 
orejas de perro.
50 En busca de la biopsia en sacabocados perfecta
CONSEJO 23
Fundamento:
• La biopsia en sacabocados de 4,0 mm 
convencional es un procedimiento 
dermatológico habitual.
• El lugar del sacabocados puede dejarse 
cicatrizar por segunda intención o aplicar un 
cierre primario con puntos.
• El procedimiento habitual para intentar lograr 
un cierre lineal del defecto circular consiste en:
• Estirar la piel opuesta a las líneas cutáneas 
antes de ejecutar el sacabocados, y
• Usar una sutura de colchonero vertical o 
discontinua simple para dirigir el cierre 
paralelo a las LTCR imperantes.
• A pesar de ello, en una piel gruesa o 
elastósica pueden aparecer orejas de perro.
• Un par de mejoras de la técnica evitan en 
mayor grado la formación de orejas de perro.
• Éstas consisten en el uso de dos puntos 
sueltos y el estiramiento de la piel paralelo a 
las LTCR para defi nir el eje largo del cierre.
Técnica:
• Se defi nen claramente las LTCR de la región.
• Justo antes de efectuar la biopsia en 
sacabocados, se estira la piel fi rmemente 
en perpendicular (opuesta) a las LTCR con 
los dedos pulgar e índice de la mano no 
dominante del cirujano (fi g. 23.1).
• Tras seccionar el tejido de la biopsia en 
sacabocados y extraerlo por su base y liberar 
la tensión, el defecto en el lugar de biopsia 
suele adoptar una confi guración oval paralela 
a las LTCR (fi g. 23.2).
• El eje largo del óvalo defi ne la dirección del 
cierre.
• La colocación de las suturas se facilita por un 
estiramiento suave de la piel con el pulgar y el 
índice de la mano no dominante del cirujano, 
aunque, en esta ocasión, en los extremos 
opuestos del eje largo del cierre (es decir, en 
paralelo a las LTCR) (fi g. 23.3).
• Esta maniobra exagera la naturaleza lineal del 
defecto y permite colocar cada punto a una 
distancia aproximada de un tercio de cada 
«vértice» defi nido ahora con mayor claridad 
(fi g. 23.4).
• A continuación se cierra el defecto con dos 
puntos sueltos simples (fi g. 23.4).
Ventajas:
• La biopsia en sacabocados es satisfactoria 
desde un punto de vista estético, así como 
rápida, sencilla y funcional.
• En función del espesor y la elasticidad de la 
piel, puede lograrse un cierre prácticamente 
lineal sin protuberancias en cada extremo.
• Requiere más tiempo que la técnica habitual, 
pero merece la pena, especialmente en la cara 
y el cuello.
Bibliografía:
Olbricht S. Biopsy techniques and basic excisions. In: 
Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. 
London: Mosby; 2003:2269–2286.
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51En busca de la biopsia en sacabocados perfecta
Fig. 23.1 Piel estirada en dirección opuesta a las 
LTCR.
Fig. 23.2 Confi guración oval tras obtener la biopsia.
Fig. 23.4 Defecto cerrado con dos puntos.
Fig. 23.3 Elipse acentuada mediante un estiramiento 
paralelo al eje largo.
52 Biopsia en sacabocados dividida
CONSEJO 24
Fundamento:
• La biopsia en sacabocados es un método habitual de obtención de 
tejido para el diagnóstico histológico de enfermedades de la piel.
• Normalmente, se envía la muestra íntegra al laboratorio en formol para 
su procesamiento en portaobjetos de histopatología convencionales.
• En ocasiones, el diagnóstico diferencial determina la obtención 
de tejido para otros estudios que se verían afectados de forma 
negativa por la fi jación en formol.
• Entre ellos fi gura el cultivo de tejido para identifi car hongos 
profundos, micobacterias atípicas o bacterias.