Tecnicas_Quirurgicas_en_Oftalmologia_J_Ferris_Cirugía_del_estrabismo

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Cirugía del estrabismo
Ch00_ pi-xii_FERRIS.qxp 11/11/08 13:38 Página i
Técnicas quirúrgicas en oftalmología
Editores de la serie
F. Hampton Roy MD FACS y Larry Benjamin FRCS FRCOphth DO
Cirugía de las cataratas
ISBN 978-84-8086-373-5
Ch00_ pi-xii_FERRIS.qxp 11/11/08 13:38 Página ii
http://booksmedicos.org
Cirugía del estrabismo
Editado por
John D. Ferris FRCOphth
Consultant Ophthalmologist
Department of Ophthalmology
Gloucester Eye Unit
Cheltenham General Hospital
Cheltenham, UK
Peter E.J. Davies FRANZCO MPH 
Hunter Eye Surgery
Broadmeadow, Australia
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http://booksmedicos.org
Prefacio de la serie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • vii
Prefacio • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ix
Agradecimientos• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • xi
Dedicatorias • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • xii
Sección 1: Técnicas quirúrgicas
1 Instrumentos quirúrgicos y suturas • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3
2 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • 13
3 Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 27
4 Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 33
5 Cirugía ajustable del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 39
6 Técnicas de reintervención • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 51
7 Cirugía de transposición • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 61
8 Técnicas con sutura de fijación posterior • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 71
9 Cirugía del oblicuo inferior • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 77
10 Cirugía del oblicuo superior • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 87
11 Terapia con toxina botulínica • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 103
12 Anestesia en cirugía del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 109
Nicola J. Williams
Sección 2: Estrategias quirúrgicas
13 Endotropia del lactante • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 117
14 Endotropia parcialmente acomodativa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 121
15 Exotropia intermitente• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 125
16 Síndrome de Duane • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 131
17 Síndrome de Brown • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 135
18 Desviación vertical disociada • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 137
19 Parálisis del oblicuo superior• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 141
20 Parálisis del VI par• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 147
21 Parálisis del III par • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 151
22 Oftalmopatía tiroidea • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 155
23 Fracturas orbitarias • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 161
24 Nistagmo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 165
Apéndice 1: Tablas de planificación quirúrgica• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 171
Apéndice 2: Complicaciones graves de la cirugía del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • • 173
Índice alfabético • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 175
Índice de contenidos
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La cirugía oftalmológica moderna es una combinación de
destreza, conocimiento, sentido común y experiencia que se
va adquiriendo con los años. Si se realiza correctamente,
puede producir resultados que cambien la vida del paciente y
aporten gran satisfacción al equipo terapéutico. Las compli-
caciones quirúrgicas también pueden alterar la vida del pa-
ciente, quizá más que en muchas otras ramas de la cirugía,
debido a las implicaciones emocionales de la pérdida de vi-
sión.
La formación en oftalmología se está acortando e intensi-
ficando cada vez más a ambos lados del Atlántico, y el apren-
diz de cirujano necesita una enseñanza clara y estructurada
sobre la que basar su experiencia quirúrgica práctica. El
aprendizaje teórico de la cirugía siempre debe apoyarse en un
entorno positivo de práctica quirúrgica; es por eso que esta
serie de libros pretende ayudar en los aspectos teóricos de las
diferentes técnicas, pero también aportar valiosas orientacio-
nes prácticas para el tiempo empleado en el quirófano.
La capacidad de adaptación es la clave del éxito quirúrgi-
co. Para ser capaz de modificar el plan quirúrgico en mitad
de una intervención, llevar a cabo dicho cambio teniendo en
cuenta a todo el equipo y obtener un buen resultado sin que
el proceso global deje de ser una experiencia positiva para el
paciente, se requiere habilidad y sentido común. El apren-
dizaje de diferentes abordajes para un procedimiento qui-
rúrgico facilita esta adaptabilidad, mientras que el cirujano
aferrado a una única técnica no podrá en un momento dado
ser capaz de completar la operación con éxito.
Esta serie quirúrgica ha sido escrita por una selección in-
ternacional de cirujanos que acumulan muchos años de
práctica y docencia quirúrgicas. Cada volumen se ha escrito
en un formato claro y bien estructurado con muchas figuras
y diagramas, e incluye grabaciones en vídeo de alta calidad
de operaciones quirúrgicas, que sirven para ilustrar concep-
tos quirúrgicos importantes. Aunque ningún texto quirúrgi-
co puede ser completamente exhaustivo, todas las técnicas
descritas en los diversos volúmenes han sido probadas y va-
lidadas por los autores.
Esperemos que Técnicas quirúrgicas en oftalmología
ayude a conseguir esta adaptabilidad quirúrgica.
F. Hampton Roy
Larry Benjamin
Prefacio de la serie
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La serie de Técnicas quirúrgicas en oftalmología se ocupa
principalmente de los aspectos técnicos de la cirugía oftalmo-
lógica. El objetivo del volumen sobre estrabismo es proporcio-
nar una guía exhaustiva de cirugía estrabológica que sea de
utilidad práctica tanto para los cirujanos en formación como
para aquéllos más experimentados. En la sección «Técnicas
quirúrgicas», los capítulos iniciales describen los elementos
necesarios para completar una cirugía satisfactoria, antes de
pasar a las operaciones más frecuentes y, por último, a los pro-
cedimientos del estrabismo más complejos. Creemos que es
importante dejar sentado desde el principio que sería imposi-
ble ilustrar todas las técnicas para cada tipo de estrabismo.
Hemos seleccionado aquellas que más nos gustan, aunque so-
mos los primeros en admitir que existen muchas otras técni-
cas igualmente válidas, que no se tratan en detalle o que
incluso se pasan por alto. Sin embargo, insistimos en que,
mientras el cirujano pueda justificar cada paso de su técnica
de elección y la lleve a cabo de una manera meticulosa y repro-ducible, sus resultados probablemente serán uniformes.
La cirugía es un arte dinámico, por lo que por muy buenas
que sean las fotografías quirúrgicas, no pueden compararse
con el hecho de presenciar una operación en directo. Gracias
al uso de imágenes de vídeo digital de alta calidad, acompa-
ñadas de comentarios explicativos, hemos podido obviar des-
cripciones prolijas de cada técnica quirúrgica y reducir al
mínimo las fotografías y los diagramas lineales. Estos co-
mentarios no sólo describen el procedimiento en sí, sino que
también resaltan los errores habituales y cómo evitarlos. Los
puntos más sobresalientes del comentario también se desta-
can en el breve y conciso texto que lo acompaña.
El arte de la cirugía exitosa del estrabismo es una combi-
nación de elegir la operación adecuada y de realizarla correc-
tamente en el momento preciso. La sección «Estrategias
quirúrgicas» pretende ayudar al proceso de toma de decisio-
nes para los trastornos más habituales que se encuentran en
la práctica clínica. Cada sección aborda los siguientes puntos:
1) Objetivos y momento de la cirugía: cuáles son las indica-
ciones específicas y las metas de la cirugía y cuál es el mo-
mento óptimo para realizar la intervención quirúrgica.
2) Estudio preoperatorio: qué información clínica se necesi-
ta para elaborar el plan quirúrgico.
3) Información preoperatoria: qué cuestiones concretas de-
ben comentarse a los pacientes para tener la seguridad de
que pueden dar su consentimiento informado a la inter-
vención.
4) Tratamiento quirúrgico y postoperatorio: qué opciones
quirúrgicas existen y cómo elegir la mejor entre ellas.
Prefacio
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Qué hacer si se requiere una reintervención. Se han usa-
do algoritmos quirúrgicos o casos clínicos para simplifi-
car e ilustrar este proceso de toma de decisiones.
Finalmente hemos optado por incluir un apartado de lecturas
recomendadas en cada capítulo, más que una lista exhaustiva
de referencias. Estos artículos y textos son de especial relevan-
cia para los temas analizados en cada capítulo y confiamos en
que dicha lista abreviada estimule la búsqueda de mayor infor-
mación para cada tema.
John D. Ferris
Peter E.J. Davies
x Prefacio
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Mi interés por la oftalmología pediátrica y el estrabismo se despertó cuando tuve la gran
suerte de ser enseñado por la mano experta de Tony Moore en el Hospital de Addenbooke
en Cambridge y de Tony Vivian en el Hospital de West Suffolk. Fue su entusiasmo conta-
gioso por el tema lo que me convenció para convertirme en oftalmólogo pediátrico y estra-
bólogo. También me influyeron de manera similar mis períodos de especialización con
James Elder en el Hospital Infantil Royal de Melbourne y con John Lee y Gill Adams en el
Hospital Oftalmológico Wills de Londres. Las técnicas descritas en este libro y la pericia
quirúrgica son casi exclusivamente un reflejo de las enseñanzas de estos cirujanos. Sólo es-
pero que mi descripción de sus técnicas y procesos de toma de decisiones sean tan útiles
para otros como lo fueron sus enseñanzas originales para mí.
También me gustaría dar las gracias a Bob Taylor por proporcionarme las imágenes en
vídeo de su cirugía de músculo recto con base en fórnix, y a Nicky Williams, por su exce-
lente capítulo sobre «Anestesia en cirugía del estrabismo».
Finalmente, quisiera destacar que este proyecto no se habría materializado si no fuera
por la determinación de Peter Davies para crear un atlas en vídeo de cirugía del estrabis-
mo. La maestría técnica y el dominio de la edición en vídeo de Peter constituyen la espina
dorsal de este proyecto, su capacidad de persuasión bastó para vender la idea a Elsevier y
su sana terquedad australiana consiguió que yo, finalmente, escribiera el texto para acom-
pañar sus vídeos.
John D. Ferris
Quisiera agradecer la ayuda y los ánimos recibidos del Dr. Frank Martin, del Hospital Of-
talmológico de Sídney, así como del Dr. John Pater, del Centro Médico Flinders de Adelai-
da. Ambos son clínicos sobresalientes en el campo de la pediatría y me han guiado
generosamente a lo largo de mi carrera.
Me considero privilegiado por haberme formado con John Ferris, un médico excelente y
un maravilloso mentor. Sus conocimientos sobre el tema son inmensos, y su comprensión
logró que mi familia lo pasara estupendamente en Gloucestershire.
Mi amigo Brendan Vote me enseñó lo valioso que es el vídeo para la enseñanza de los
signos clínicos y la cirugía del estrabismo.
Peter E.J. Davies 
Autor del Capítulo 12: 
Nicola J. Williams, MBBS BSc FRCA, 
Consultant Anaesthetist, 
Department of Anaesthesia, 
Gloucester Royal Hospital, Gloucester, UK.
Agradecimientos
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A Ali, mi esposa y mejor amiga, por su apoyo infatigable.
A nuestros niños, Harry, Ollie y Edward, que no pueden en-
tender muy bien la peculiar fascinación de su padre por los
ojos.
Al fantástico equipo de optometristas de la Unidad de Oftal-
mología de Gloucestershire, que trabajan diariamente con-
migo y contribuyen de modo tan importante al tratamiento
de los pacientes con trastornos de la movilidad ocular. 
John D. Ferris
A Hilary, mi querida esposa, mejor amiga y apoyo incansable.
A mis hijos Benjamin, Laura, Anna y Timothy, que cada día
me enseñan qué grandes son los niños.
A Jesús, mi maestro e inspiración.
Y a nuestros pacientes. Ninguno rehusó ser grabado. Sus co-
razones están en este proyecto y quisieron que todos nosotros
aprendiéramos de ellos.
Peter E.J. Davies
Dedicatorias
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La composición básica del instrumental quirúrgico estándar de
estrabismo (fig. 1.1) no variará demasiado de un cirujano a otro,
aunque sí puede hacerlo el diseño concreto de los ganchos, pin-
zas y portaagujas. El objetivo de este capítulo es mostrar el dise-
ño de los instrumentos y suturas empleados habitualmente en la
cirugía de estrabismo y describir cómo se usa cada uno de ellos.
BLEFAROSTATOS
Los blefarostatos, en general, comprenden tres categorías:
1. Blefarostato de Clark.
2. Blefarostato con palas.
3. Blefarostato de alambre.
Preferimos el blefarostato de Clark para la cirugía de estra-
bismo. Como se puede ver en la figura 1.2, este blefarostato
está disponible en varios tamaños y puede ajustarse para mo-
dificar el tamaño de la hendidura palpebral.
El blefarostato más pequeño es ideal para niños menores de
2 años.
PINZAS
Las pinzas de Moorfields (fig. 1.3) tienen puntas romas con peque-
ños dientes de sierra en cada rama que encajan entre sí (fig. 1.4),
por lo que resultan idóneas para manejar la conjuntiva y la cápsu-
la de Tenon. Usamos estas pinzas para realizar incisiones conjun-
tivales y cuando disecamos los músculos de la cápsula de Tenon.
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1 Instrumentos quirúrgicos y suturas
■ FIGURA 1.1 Bandeja de instrumental para cirugía
de estrabismo.
Las pinzas con dientes pueden ser con o sin cierre. Las pin-
zas dentadas sin cierre que preferimos son las de St. Martins
(fig. 1.5), aunque también son muy populares las de Castrovie-
jo y Bishop-Harmon.
Las pinzas de St. Martins tienen en una punta dos dientes
que encajan con una placa de sutura de la otra punta (fig. 1.6).
Son ideales para sujetar la esclera y los músculos extraoculares
durante la sutura. Las placas lisas de sutura permiten usarlas
también para anudar. No deben emplearse para manipular te-
jidos delicados como la conjuntiva.
4 Instrumentos quirúrgicos y suturas
■ FIGURA 1.2 Blefarostato de Clark.
■ FIGURA 1.3 Pinzas de Moorfields.
■ FIGURA 1.4 Vista a mayor aumento de las puntas
de la pinzas de Moorfields.
■ FIGURA 1.5 Pinzas de St. Martins.
■ FIGURA 1.6 Vista a mayor aumento de las
puntas de las pinzas de St. Martins.
Las pinzas con cierre son idóneas para la cirugía de estrabis-
mo con base en fórnix. Están diseñadas para sujetar firmemen-
telas inserciones de los músculos rectos y permiten que el
cirujano manipule la posición del globo sin necesidad de sutu-
ras de tracción. Las pinzas de Moody de la figura 1.7 son unas
de las más populares de este tipo.
Las pinzas arteriales (mosquitos) curvas o rectas (fig. 1.8)
son ideales para fijar las suturas de tracción. Para facilitar la
hemostasia, algunos cirujanos emplean mosquitos para aplas-
tar el músculo recto antes de su resección o el tendón del obli-
cuo inferior antes de desinsertarlo.
TIJERAS
Las tijeras curvas de Westcott (fig. 1.9) con puntas romas tienen
la forma idónea para realizar incisiones conjuntivales, disecar o
desinsertar músculos extraoculares y cortar las suturas con preci-
sión. Nosotros usamos las tijeras rectas de punta afilada (fig. 1.10)
para abrir el paño quirúrgico, aunque algunos cirujanos también
prefieren estas tijeras para desinsertar los músculos rectos.
GANCHOS DE ESTRABISMO
Existen ganchos de estrabismo de diversas formas, tamaños y
curvaturas.
Los ganchos curvos como el de von Graefe (fig. 1.11) o
Moorfields (fig. 1.12) se usan normalmente para enganchar
5Ganchos de estrabismo
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■ FIGURA 1.7 Pinzas de Moody con seguro.
■ FIGURA 1.9 Tijeras de Westcott.
■ FIGURA 1.8 Mosquito curvo.
■ FIGURA 1.10 Tijeras de punta afilada.
por primera vez un músculo recto, ya que su forma facilita
que pasen con suavidad bajo la inserción muscular. También
usamos estos ganchos para enganchar el músculo oblicuo in-
ferior, aunque algunos cirujanos prefieren el gancho de te-
notomía de Stevens, de menor tamaño. Este gancho de
tenotomía se usa sobre todo para prender el oblicuo superior
nasal al recto superior.
Una vez que se ha sujetado el músculo recto con una gan-
cho curvo, se sustituye por otro que abarque todo el músculo,
como el de Chavasse (fig. 1.13), Green o Jameson. Así nos ase-
guramos de visualizar toda la anchura del músculo antes de co-
locar las suturas. Las puntas de los ganchos de Chavasse,
Green y Jameson están diseñadas para impedir que se deslice
el músculo fuera del gancho durante la sutura.
En la figura 1.12 se muestran las puntas de los ganchos de
Chavasse, von Graefe y Moorfields.
RETRACTORES
Los retractores de Fison y Desmarres se emplean para am-
pliar el campo quirúrgico retrayendo la conjuntiva y la cápsu-
la de Tenon. El cuello del retractor de Fison (fig. 1.14) es fino,
por lo que los tejidos pueden tender a prolapsar a su alrede-
dor en ciertas situaciones. El retractor de Desmarres (fig. 1.15)
es más útil en la cirugía del recto superior y el oblicuo supe-
rior. También puede emplearse un gancho muscular para re-
traer la conjuntiva y mejorar el campo quirúrgico, sobre todo
en situaciones difíciles como la colocación de suturas poste-
riores.
6 Instrumentos quirúrgicos y suturas
■ FIGURA 1.11 Gancho de estrabismo de von
Graefe.
■ FIGURA 1.12 Ganchos de Chavasse, von Graefe
y Moorfields.
■ FIGURA 1.13 Gancho de estrabismo de
Chavasse.
COMPASES
El compás de Castroviejo (fig. 1.16) es el instrumento que más
nos gusta para las mediciones durante la cirugía de estrabismo.
Es importante asegurarse de que no tiene las puntas dobladas,
ya que entonces las mediciones podrían ser incorrectas. En
caso de duda, conviene comprobar la calibración del compás
con una regla.
Las reglas curvas como las de Scott y Helveston se diseña-
ron para medir longitudes de arco, en vez de longitudes de
cuerda, desde el limbo (fig. 1.17). Sin embargo, incluso estas
reglas curvas puede que no midan la verdadera longitud de arco
desde el limbo en ojos pequeños con una curvatura escleral
mayor que la de la regla.
El hecho de que 10 mm medidos con un compás queden le-
vemente más atrás que 10 mm medidos con una regla curva
no tiene gran importancia, siempre que se realicen las mismas
técnicas de sutura y medición en todas las intervenciones y se
controlen los resultados de la cirugía. Sólo mediante un con-
trol continuado de sus resultados podrán saber los cirujanos
qué efecto tiene en sus manos cierto número de milímetros de
retroceso o resección, y esta información les permitirá elaborar
sus propias tablas quirúrgicas personalizadas.
7Compases
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■ FIGURA 1.14 (A) Retractor de Fison. (B) Extremo
del retractor de Fison.
A
B
■ FIGURA 1.15 Retractor de Desmarres.
■ FIGURA 1.16 Compás de Castroviejo.
■ FIGURA 1.17 Regla curva de Scott.
CAUTERIO BIPOLAR
El cauterio bipolar es una parte esencial de cualquier instrumen-
tal de estrabismo. Las pinzas bipolares deben tener dientes rela-
tivamente finos (fig. 1.18) para permitir la cauterización precisa
de los tejidos. Los parámetros del cauterio deben ajustarse para
obtener una hemostasia satisfactoria sin carbonizar el tejido cir-
cundante. La cauterización excesiva aumentará el riesgo de que
las suturas corten los músculos o la esclera.
PORTAAGUJAS
Los portaagujas más usados son los de Castroviejo (fig. 1.19) o
Barraquer (fig. 1.20); ambos están disponibles con puntas cur-
vas o rectas (fig. 1.21) y pueden ser con o sin cierre. Nosotros
preferimos el modelo curvo, ya que su forma facilita la sutura
muscular y escleral, sobre todo en situaciones en que el acceso
al campo quirúrgico es limitado.
AGUJAS
Agujas espatuladas
La forma de las agujas espatuladas las hace idóneas para atra-
vesar la esclera y los músculos extraoculares. Estas agujas tie-
nen los lados afilados para facilitar su paso por estos tejidos
(fig. 1.22). Sus superficies planas superior e inferior permiten
la creación de un túnel escleral de la profundidad deseada.
Agujas redondas (cónicas)
Estas agujas tienen una punta cónica afilada con lados lisos no
cortantes, y son idóneas para suturar la conjuntiva.
8 Instrumentos quirúrgicos y suturas
■ FIGURA 1.18 Pinzas de diatermia bipolar.
■ FIGURA 1.19 Portaagujas de Castroviejo.
■ FIGURA 1.20 Portaagujas de Barraquer.
Suturas triangulares de corte superior
Las suturas de tracción de seda de 5/0 tienen una aguja de cor-
te superior. Su superficie inferior aplanada reduce al mínimo el
riesgo de perforación escleral.
La figura 1.23 muestra la forma de la sección de estas agujas.
MATERIAL DE SUTURA
El material óptimo para la mayoría de las operaciones de múscu-
los extraoculares es una sutura absorbible de 6/0 como el Vicryl
o el Dexon.
Vicryl recubierto de 6/0 (poliglactina 910)
Es una sutura trenzada recubierta para suavizar su paso a tra-
vés de los tejidos y facilitar su anudamiento. Se trata de un ma-
terial sintético, por lo que origina una mínima reacción tisular
y se absorbe por hidrólisis. Retiene el 60% de su fuerza tensio-
nal a las 2 semanas y se reabsorbe completamente al cabo de
56 a 70 días. Las agujas espatuladas son de 340 μm y se co-
mercializan como 1/4 de circunferencia de 8 mm o como
3/8 de circunferencia de 11 mm. Preferimos la aguja más cor-
ta de 1/4 de circunferencia.
Es la sutura absorbible que más nos gusta para la cirugía de
estrabismo.
9Material de sutura
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■ FIGURA 1.21 (A) Extremo de un portaagujas curvo. (B) Extremo de un portaagujas recto.
A B
■ FIGURA 1.22 Punta de aguja espatulada.
Vicryl Rapide de 7/0
Es una sutura trenzada de color violeta que se hidroliza com-
pletamente al cabo de 10-14 días. Se monta en una aguja espa-
tulada de 6 mm y 3/8 de circunferencia. Es ideal para el cierre
de la conjuntiva.
Dexon II (ácido poliglicólico)
Al igual que el Vicryl, es una sutura sintética trenzada y recu-
bierta. Tiene propiedades muy similares a las del Vicryl. Origi-
na una mínima reacción tisular, se reabsorbe por hidrólisis
(completa al cabo de 60-90 días) y retiene el 65% de su fuerza
tensional a las dos semanas. El Dexon II se monta en una agu-
ja espatulada de 8 mm y 1/4 de circunferencia.
Seda
El Mersilk es una sutura de seda trenzada recubierta de cera.
Como todas lassuturas de seda no es reabsorbible. Nosotros
usamos una sutura negra de Mersilk de 5/0 en una aguja cur-
va de corte superior de 10 mm para las suturas de tracción du-
rante la cirugía de estrabismo.
Ethibond (poliéster trenzado recubierto
de polibutilato)
El Ethibond es una sutura no reabsorbible que atraviesa fá-
cilmente los tejidos, sencilla de manipular y, por ser trenzada,
fácil de anudar de forma segura. La sutura de Ethibond de
5/0 montada en una aguja de 1/2 circunferencia es la que pre-
ferimos para los plegamientos del oblicuo superior y las opera-
ciones de Faden. Algunos cirujanos prefieren usar una aguja de
1/4 de circunferencia para las suturas de Faden. El Ethibond
de 5/0 también puede utilizarse como sutura no ajustable cuan-
do se realizan retrocesos de recto inferior en pacientes con oftal-
mopatía tiroidea, para reducir así la migración postoperatoria.
Prolene (monofilamento de polipropileno)
Al ser un monofilamento el Prolene atraviesa con suavidad los
tejidos, aunque requiere más pericia para anudarse. Puede
usarse una sutura de Prolene (o de seda) de 5/0 con aguja re-
donda de 16 mm de 1/2 circunferencia para crear unos tiran-
tes en «asa de cubo» a través del músculo recto que ha sido
retrocedido o resecado con una sutura ajustable. Estos tirantes
pueden usarse también para colocar correctamente el ojo du-
rante el ajuste de la sutura.
En la figura 1.24 se muestran las dimensiones del Vicryl Ra-
pide de 7/0, el Vicryl de 6/0 y el Ethibond de 5/0 en compara-
ción con las puntas de unas pinzas de St. Martins.
Las serrafinas o clips buldog (fig. 1.25) se emplean para fijar
los extremos de las suturas durante la cirugía de estrabismo, re-
duciendo el riesgo de cortarlas o enredarlas involuntariamente.
10 Instrumentos quirúrgicos y suturas
■ FIGURA 1.23 Forma de la
sección de una aguja (A)
espatulada, (B) redonda y (C) de
corte inverso.
11Lecturas recomendadas
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LECTURAS RECOMENDADAS
Clark RA, Rosenbaum A. Instrument-induced
measurement errors during strabismus sur-
gery. J AAPOS. 1999; 3(1):18–25.
■ FIGURA 1.24 Suturas de Vicryl Rapide de 7/0,
Vicryl de 6/0 y Ethibond de 5/0.
■ FIGURA 1.25 Serrafina.
Antes de toda operación de estrabismo, debe escribirse el nom-
bre del paciente y los detalles de la intervención prevista en la
pizarra del quirófano (fig. 2.1). Así nos aseguramos de que el
cirujano conoce perfectamente qué se ha planificado hacer a
ese paciente, al igual que el resto del personal que tiene que
atenderlo.
PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
Y COLOCACIÓN DE PAÑOS
1. Coloque la cabeza del paciente sobre un rosco poco elevado
o entre dos bolsas de arena. Puede situarse una almohada
bajo los hombros para favorecer que la barbilla esté un poco
levantada. Esto suele ser útil en niños pequeños (fig. 2.2). Si
la mesa o camilla quirúrgica tiene un reposacabezas oftalmo-
lógico específico, no será necesario hacer nada de lo anterior.
2. Limpie el campo quirúrgico con povidona yodada al 5%
(a mitad de concentración), asegurándose de que el yodo
entra en el saco conjuntival.
3. Cubra el ojo con un paño adhesivo de plástico estéril. Use
un blefarostato para retraer los párpados, comprobando que
no quedan pestañas en el campo quirúrgico. Nosotros pre-
ferimos el blefarostato de Clark.
4. Compruebe que está sentado cómodamente y que las luces
del techo están en posición óptima.
5. Instile 1 ml de solución de adrenalina al 1:10.000 en el
saco conjuntival. Somos partidarios de esta medida porque
reduce el sangrado de los vasos conjuntivales y tenonianos,
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2 Técnicas quirúrgicas habitualesen la cirugía del estrabismo
■ FIGURA 2.1 Pizarra del quirófano con el nombre
del paciente y los detalles de la operación.
■ FIGURA 2.2 Posición de la cabeza y el cuello del
niño para la cirugía de estrabismo.
2.1
lo que es especialmente útil en reintervenciones y en ciru-
gía de oftalmopatía tiroidea.
6. Coloque dos suturas de tracción de seda de 5/0 a 1 mm del
limbo, en la zona donde se fusionan la conjuntiva y la cáp-
sula de Tenon. Preferimos situarlas en las posiciones hora-
rias de las 6 y las 12 para la cirugía de rectos horizontales.
Como alternativa, pueden usarse unas pinzas con cierre de
Castroviejo o Lester para colocar correctamente el globo
ocular durante la cirugía.
7. Proteja el epitelio corneal de la deshidratación durante la
cirugía usando un preparado con hidroxipropilmetilcelulo-
sa como Coatel u Ocucoat (Bausch & Lomb).
PRUEBAS DE TRACCIÓN
La prueba de ducción forzada (PDF) pasiva demuestra si existe
resistencia pasiva de los músculos extraoculares o los tejidos
orbitarios adyacentes al mover el ojo con unas pinzas.
Antes o durante la cirugía de estrabismo es útil realizar la
PDF en las siguientes situaciones:
■ Antes de cualquier intervención de estrabismo, para confir-
mar la presencia o ausencia de restricción. También es útil
para que el cirujano recuerde la sensación que se percibe
cuando la prueba es normal. Puede observarse restricción de
los movimientos oculares en las siguientes circunstancias:
Cirugías múltiples de estrabismo.
Traumatismos (p. ej., fracturas del suelo orbitario o lesión de
músculo recto).
Oftalmopatía tiroidea.
Contracción de un músculo antagonista tras una parálisis
muscular o una desviación de larga evolución.
Restricción congénita (p. ej., síndrome de Brown).
Tras cirugía orbitaria o retiniana.
En enfermedades o inflamaciones de la órbita.
■ Diagnóstico de laxitud del tendón del oblicuo superior que
requiera plegamiento del tendón.
■ Durante la cirugía de trastornos restrictivos, para compro-
bar que se ha liberado completamente la restricción.
■ Durante la cirugía de resección de rectos (sobre todo el rec-
to medial), para confirmar que no se ha creado una restric-
ción excesiva.
■ Guyton ha descrito una prueba de tracción exagerada para de-
tectar tirantez de los músculos oblicuos superior o inferior.
La realización de esta prueba antes y después de debilitar el
músculo oblicuo (tenotomizado o retroinsertado) permite que
el cirujano valore el efecto de la operación de debilitamiento.
Técnica
La PDF se realiza bajo anestesia general o en la consulta usan-
do un anestésico tópico como la ametocaína al 1% aplicada va-
rias veces en el saco conjuntival. Si es preciso, puede aplicarse
un bastoncillo de algodón empapado en ametocaína sobre el si-
tio conjuntival apropiado.
Preferimos una técnica unimanual, usando unas pinzas
con dientes como las de St. Martins o bien pinzas con cierre.
14 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo
2.2
2.3
Tenga en cuenta que la conjuntiva de los adultos se desgarra fá-
cilmente, por lo que pueden producirse hemorragias subcon-
juntivales.
Músculos rectos
Sujete firmemente el ojo 1-2 mm detrás del limbo, donde se fu-
sionan la cápsula de Tenon y la conjuntiva, y adyacente al
músculo que se va a explorar. Traccione del ojo hacia delante
para confirmar que la presa es correcta y tense el músculo rec-
to (fig. 2.3) Rote el ojo a lo largo del arco de movimiento del
músculo recto (fig. 2.4). Para los rectos verticales, Jampolsky
sugirió realizar la prueba en abducción de 23°.
Si usa anestésico local, pida al paciente que mire en la direc-
ción del músculo que se está explorando, empleando un obje-
to de fijación. Por ejemplo, en caso del recto lateral, pida al
paciente que rote el ojo hacia la nariz. Sujete entonces el ojo
firmemente por el limbo opuesto. Por ejemplo, para explorar la
15Pruebas de tracción
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■ FIGURA 2.3 Prueba de ducción
forzada del músculo recto lateral.
■ FIGURA 2.4 Avance del globo ocular durante la
prueba de ducción forzada del recto lateral izquierdo.
restricción del recto lateral, pida al paciente que realice la aduc-
ción del ojo y lo sujete firmemente en el limbotemporal. Exis-
te restricción si el ojo no puede rotarse con las pinzas más allá
de donde mira el paciente voluntariamente.
Oblicuos
Se sujeta el globo ocular con unas pinzas cerca del limbo na-
sal. Se retrae el ojo (se empuja hacia atrás) para tensar los ten-
dones oblicuos y luego se aduce.
Para el oblicuo superior, se mueve el ojo desde la posición
nasal a la superonasal y luego a la superotemporal. Se nota un
«salto» cuando se rota el ojo alrededor del tendón del oblicuo
superior en tensión desde la posición superonasal a superotem-
poral; el tendón se apoya sobre el globo ocular a medida que se
va estirando, hasta que se desliza hacia abajo al otro lado del
ojo al aproximarse a la posición superotemporal. Puede repetir-
se el movimiento de superonasal a superotemporal varias ve-
ces, y se compara con el otro ojo.
La prueba de tracción exagerada de Guyton es una técnica bi-
manual que consiste en sujetar el globo ocular en el limbo supe-
ronasal e inferotemporal y mover el ojo a las mismas posiciones.
El ojo se mantiene retropulsado y en exciclotorsión para tensar
el tendón del oblicuo superior y poder resaltar cómo salta cuan-
do se desliza por encima del globo ocular (fig. 2.5).
Para el oblicuo inferior, el ojo se rota desde una posición na-
sal a inferonasal e inferotemporal. El salto es más sutil que en
el caso del oblicuo inferior.
INCISIONES CONJUNTIVALES
Incisiones límbicas
Es importante recordar que la conjuntiva y la cápsula de Tenon
se fusionan a 1-2 mm del limbo corneal. En niños y adultos jó-
venes la cápsula de Tenon puede ser relativamente gruesa,
16 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo
■ FIGURA 2.5 Prueba de tracción exagerada de Guyton para el oblicuo superior derecho.
2.4
mientras que en los pacientes más ancianos casi no se consi-
gue identificar esta capa.
A continuación describimos cómo se lleva a cabo una inci-
sión conjuntival para acceder a los rectos horizontales medial
o lateral.
1. Identifique el sitio de la incisión. Para los rectos horizonta-
les suele ser en la posición de las 10 o las 2 horas.
2. Sujete la conjuntiva con las pinzas (sin dientes) de Moor-
fields cerca del limbo.
3. Haga una pequeña incisión radial de 2 mm desde el limbo
con las tijeras de Westcott. La incisión debe dirigirse hacia
abajo a través de la conjuntiva y la cápsula de Tenon hasta
la esclera.
4. Abra el espacio subtenoniano mediante disección roma. Es
esencial entrar en el plano anatómico correcto en esta fase.
Si no penetra en el espacio subtenoniano, sino que se que-
da por encima de él, será difícil identificar la inserción del
músculo recto y enganchar dicho músculo, ya que la disec-
ción será superficial al tabique intermuscular.
5. Complete la incisión circunferencialmente en el limbo me-
diante tijeras de Westcott.
6. Realice una única incisión radial superior para ampliar el
campo quirúrgico (fig. 2.6A). No creemos que sea necesario
realizar sistemáticamente una segunda incisión relajante
inferior para obtener una buena exposición. La incisión re-
lajante única también permite una restauración más direc-
ta de la anatomía límbica cuando se cierra la conjuntiva, ya
que puede identificarse fácilmente el vértice de la incisión
límbica. Si se usa una incisión relajante doble (fig. 2.6B),
algunos cirujanos prefieren colocar previamente una sutu-
ra en los vértices de la incisión conjuntival para facilitar su
cierre.
7. Abra el espacio subtenoniano hacia atrás por encima y de-
bajo del músculo.
17Incisiones conjuntivales
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■ FIGURA 2.6 Incisiones conjuntivales para el recto medial izquierdo. (A) Incisión límbica con una única
descarga. (B) Incisión límbica con dos descargas. (C) Incisión en fórnix.
CB
Recto medial
Inferior
A
Pliegue semilunar
Recto medial
Pliegue semilunar
Recto medial
Pliegue semilunar
Recto inferior
Superior
2.5
Incisiones en fórnix
Las incisiones en fórnix también pueden situarse por debajo de
los rectos horizontales en forma de una única incisión hori-
zontal (fig. 2.6C). Asimismo puede usarse una incisión en el
fondo de saco superior temporal al recto superior para acceder
al oblicuo superior.
A continuación se describe el abordaje del recto lateral des-
de el fórnix.
1. Eleve y abduzca el globo ocular.
2. Identifique el contorno de los rectos lateral e inferior.
3. Haga una incisión en la conjuntiva empezando a 4-6 mm
del limbo, justo lateral al recto inferior, y amplíela horizon-
talmente 6-8 mm, quedándose por debajo del recto lateral
(fig. 2.7).
4. Extienda la incisión hacia la esclera y penetre en el espacio
subtenoniano.
5. Introduzca el gancho de estrabismo en el espacio subteno-
niano y deslícelo cuidadosamente debajo del músculo recto.
6. Una vez que se sujeta el ojo con el gancho por debajo del
músculo, puede levantarse la conjuntiva y la cápsula de Te-
non por encima del músculo recto para poder limpiarlo
bajo visualización directa.
IDENTIFICACIÓN, ENGANCHE Y LIMPIEZA
DE LOS MÚSCULOS RECTOS
1. Una vez penetrado en el espacio subtenoniano, diseque pos-
teriormente por encima y debajo (en caso de los rectos ho-
rizontales) de la inserción del músculo recto con tijeras de
Westcott. Evite disecar directamente sobre la inserción mus-
cular para que no se produzcan hemorragias innecesarias.
2. Identifique los bordes de la inserción del músculo recto
bajo visualización directa.
3. Pase un gancho de estrabismo de Moorfields al espacio sub-
tenoniano con la punta apoyada en la esclera. Deslícelo
justo por detrás de la inserción muscular y luego por deba-
jo del músculo. Si la punta del gancho se separa de la escle-
ra en este momento, puede pasar por encima o dividir el
18 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo
■ FIGURA 2.7 Incisión en fórnix para abordar el
recto lateral izquierdo.
2.6
2.7
músculo. Nunca se debe mover el gancho a ciegas por de-
trás de la inserción muscular, ya que aumenta conside-
rablemente el riesgo de dividir el músculo o de arrastrar la
cápsula de Tenon posterior hacia el campo quirúrgico.
Cuando se engancha el recto superior, es posible enganchar
sin querer las fibras anteriores del tendón del oblicuo su-
perior (si el abordaje es lateral) o el cordón tendinoso (si
el abordaje es medial). Para evitar que esto ocurra, antes
de enganchar la inserción del recto superior deprima y ab-
duzca ligeramente el ojo, no lleve el gancho demasiado
posteriormente y manténgalo firme apoyado sobre la es-
clera.
4. Si algo de cápsula de Tenon queda enganchado con el múscu-
lo, puede liberarse de la punta del gancho mediante disec-
ción roma y con tijeras.
5. Sustituya el gancho de Moorfields por otro de Chavasse
para abarcar toda la inserción del recto. Como alternativa,
puede usarse un gancho de Jameson.
Si se llevan a cabo correctamente todos los pasos descritos, la
posibilidad de dividir el músculo recto es mínima.
Limpieza del músculo
1. Separe del músculo la conjuntiva y la cápsula de Tenon le-
vantándolas con una pinza de Moorfields.
2. Rompa las adherencias entre la cápsula de Tenon y los bor-
des musculares mediante disección con tijeras de Westcott
o disección roma con una gasa. Evite dañar las arterias ci-
liares y, en el caso del recto lateral, tenga cuidado de los va-
sos incluidos en la cápsula de Tenon por encima del propio
músculo, ya que puede ser necesario cauterizarlos antes de
disecar la cápsula de Tenon.
En caso de cirugía del recto medial y lateral, no es necesaria
una disección posterior que implique rotura del tabique inter-
muscular y de las poleas musculares. Sin embargo, sí que se re-
quiere esta disección posterior en la cirugía de los rectos
superior e inferior para evitar cambios secundarios en la posi-
ción del párpado.
TÉCNICAS DE SUTURA
■ Sujete la aguja a la mitad o dos tercios desde la punta para
controlarla mejor (fig. 2.8). Si se coge la aguja más cerca de
la punta, puede ser difícil pasarla completamente a través
del músculoo la esclera. Por el contrario, si se sujeta la agu-
ja demasiado cerca de la sutura será más difícil controlar su
punta, por lo que la colocación de la sutura será más impre-
cisa y habrá mayor riesgo de perforación escleral.
■ Enganche la aguja después de cada pasada dejándola lista
para la siguiente, con lo que ahorrará el tiempo de volver a
coger la aguja.
■ No coja la aguja por la punta, porque puede despuntarla.
■ No tome la aguja con otros instrumentos que no sean por-
taagujas. Aunque parezca exagerado, si la aguja se despunta
o se dobla con instrumentos incorrectos puede ser imposi-
ble pasarla por la esclera de forma segura.
19Técnicas de sutura
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2.8
2.9
■ Para sacar la aguja de la esclera si se ha realizado una pasa-
da incorrecta, sujete la sutura con pinzas y la aguja con el
portaagujas, y retire con cuidado la aguja hacia atrás a tra-
vés de la esclera. Nunca intente tirar de la sutura hacia
atrás.
Sutura de músculos extraoculares (tendones)
En esta sección describiremos las técnicas de sutura para los
retrocesos o resecciones directas de músculos rectos con sutu-
ras fijas de Vicryl de 6/0. Las técnicas de sutura para la cirugía
de músculos oblicuos, operaciones de Faden o procedimien-
tos con suturas ajustables se abordan en otras partes de la
obra.
1. Elija la localización correcta para colocar la sutura. En los
retrocesos de músculos rectos ésta debe ser a 1-1,5 mm
de la inserción. Así podrá desinsertarse con seguridad el
músculo del globo ocular sin riesgo de cortar la sutura. En
las resecciones de músculos rectos lógicamente la distan-
cia desde la inserción variará, pero las suturas deben colo-
carse 1 mm por detrás de la línea propuesta de resección.
2. Aplique apropiadamente diatermia sobre los vasos ciliares
en la inserción muscular o a lo largo de la línea prevista de
resección.
Suturas continuas
Pueden usarse para retrocesos o resecciones de rectos. Se han
descrito muchas técnicas diferentes. La siguiente es nuestra
técnica preferida para el retroceso de recto horizontal usando
una sutura de Vicryl de 6/0 con doble aguja (fig. 2.9).
1. Haga dos pasadas a través del tercio medio del músculo
(fig. 2.9A). Cuando la aguja salga del músculo, haga una
supinación de la muñeca para que el portaagujas quede en
posición de coger la aguja de forma que pueda hacer inme-
diatamente la siguiente pasada. Aunque esto puede parecer
complicado al principio, reduce la manipulación de la agu-
ja y la sutura y acorta la cirugía.
2. Atraviese el músculo con la aguja en la unión de sus tercios
medio y superior de forma que la punta salga a través del
borde del músculo (fig. 2.9B).
20 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo
■ FIGURA 2.8 Posición correcta de la aguja en el
portaagujas.
2.10
2.11
3. Haga una segunda pasada similar, pero esta vez por todo el
espesor del músculo, de forma que la aguja salga por deba-
jo del mismo.
4. Sujete la sutura con unas pinzas de St. Martins a 3 mm del
punto por donde sale del músculo y rodee con ella dos veces
el cuerpo de la aguja, evitando la punta (fig. 2.9C). Se crea así
un nudo fijo en el borde del músculo. Si la sutura se coge de-
masiado lejos del músculo será difícil de manejar para rodear
la aguja. Si la longitud de sutura es excesivamente corta,
existe el riesgo de que se enganche en la punta de la aguja,
lo que puede debilitarla o cortarla. La figura 2.10 muestra
una técnica alternativa de sutura fija.
5. Haga unas pasadas similares a través de la unión de los
tercios medio e inferior del músculo y anude la sutura
(fig. 2.11).
6. Sujete los extremos de la sutura entre el pulgar y el mango
del gancho de estrabismo de forma que queden tensos y
apartados de la inserción muscular.
7. Corte el músculo con unas tijeras de tenotomía de Westcott,
asegurándose de que la hoja posterior se apoya con fuerza
sobre la esclera para garantizar que el tendón se corte a ras
de aquélla y reducir el riesgo de cortar las suturas.
21Técnicas de sutura
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A B C ■ FIGURA 2.9 Técnica de suturacontinua para fijar el músculo recto:
nuestro método estándar con doble
vuelta para crear un nudo fijo. Las
flechas indican la dirección de las
pasadas de la aguja a través del
músculo.
■ FIGURA 2.10 Técnica
alternativa de sutura fija.
8. Una vez que se ha desinsertado el músculo, asegúrese
de que lo tiene controlado levantando suavemente las su-
turas para inspeccionar el extremo cortado del músculo
(fig. 2.12).
Suturas interrumpidas
1. Pase la aguja a través del músculo en la unión de sus tercios
medio y superior para que emerja por el borde muscular.
2. Haga una segunda pasada similar, pero esta vez por todo el
espesor del músculo, de forma que la aguja salga por deba-
jo de éste.
3. Con unas pinzas de St. Martins, sujete la sutura a 3 mm
de su punto de salida del músculo y pásela por debajo del
cuerpo de aguja saliente, para que pueda actuar de apoyo
para la aguja y sea más fácil cogerla con el portaagujas
(fig. 2.13).
4. Ate un nudo de doble vuelta y vuelta única para asegurar la
sutura.
5. Coloque los extremos de la sutura en una serrafina.
Suturas esclerales
1. Elija la localización correcta para colocar la sutura (v. caps.
de operaciones concretas para más detalles). Aplique dia-
termia cuidadosamente en el área si es necesario.
2. Sujete el globo firmemente con unas pinzas de St. Martins
para impedir que se mueva involuntariamente.
22 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo
■ FIGURA 2.12 Comprobación de que el recto lateral
izquierdo se ha asegurado correctamente tras su
desinserción.
■ FIGURA 2.11 Sujeción de los extremos de la sutura
continua sobre el mango del gancho de Chavasse.
2.12
2.13
3. Retraiga la conjuntiva y la cápsula de Tenon para acceder al
sitio de la sutura. Esto es especialmente importante para
colocar suturas esclerales posteriores (fig. 2.14).
4. Empuje el talón de la aguja hacia abajo contra la esclera
(fig. 2.15A) para que ésta contacte automáticamente con
la punta de la aguja. Nunca debe dirigir la punta directa-
mente hacia la esclera (fig. 2.15B), ya que así aumentaría
mucho el riesgo de perforación escleral. Mueva la aguja ha-
cia delante a través de la esclera y salga de ésta rotando el
portaagujas entre los dedos y el pulgar. La aguja debe ser
visible a través de la esclera y protruir levemente al avan-
zar por ella. Si la esclera se ve demasiado traslúcida, pue-
de que la pasada sea muy superficial. A la inversa, si no
hay elevación escleral puede que la aguja vaya demasiado
profunda. Hay que señalar, no obstante, que la profundidad
y longitud adecuadas para el trayecto escleral dependen
mucho del sitio y el propósito de cada sutura en particular
(v. caps. de operaciones concretas para más detalles). Ob-
serve que la esclera es más fina (0,3 mm) en las insercio-
23Técnicas de sutura
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■ FIGURA 2.14 Paso de una sutura escleral posterior
durante un retroceso de músculo recto.
■ FIGURA 2.13 Colocación de una sutura
interrumpida en el borde de un músculo de ojo
izquierdo.
nes tendinosas de los músculos rectos, y que se hace cada
vez más gruesa a medida que nos acercamos al ecuador
(0,6 mm). En ojos con miopía magna la esclera puede ser
considerablemente más delgada que estas medidas.
Se han desarrollado técnicas de cirugía de estrabismo que no
requieren suturas esclerales para evitar el riesgo de perforación
escleral, sobre todo en manos de cirujanos novatos. Sin embar-
go, estamos convencidos de que con el instrumental apropia-
do, el entrenamiento supervisado en las técnicas correctas de
sutura en wet-lab y una estrecha supervisión, el riesgo de per-
foración escleral incluso en manos muy inexpertas, es extre-
madamente bajo.
CIERRE CONJUNTIVAL PARA INCISIONES
LÍMBICAS
La conjuntiva puedecerrarse con Vicryl de 6/0, 7/0 u 8/0. Noso-
tros empleamos por sistema una técnica con nudos enterrados,
que describimos a continuación:
1. Restaure la anatomía límbica llevando la conjuntiva a su
posición normal con unas pinzas de Moorfields.
2. Pase la sutura a través de la conjuntiva límbica en el borde
superior de la incisión y luego por el vértice del colgajo con-
juntival. Tenga cuidado de no confundir la cápsula de Te-
non con la conjuntiva y suturar aquélla al limbo. Ate un
nudo seguro con una vuelta doble y dos simples, y luego
corte la sutura justo por encima del nudo.
24 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo
A B
■ FIGURA 2.15 Aproximación (A) correcta y (B) incorrecta para la sutura escleral.
2.14
3. Puede ser necesaria una segunda sutura en la incisión (o in-
cisiones) de descarga; bastan dos vueltas simples para estos
puntos. Levante la conjuntiva del globo ocular cuando anu-
de esta sutura para evitar la incorporación de cápsula de Te-
non al punto.
Las incisiones en fondo de saco rara vez necesitan suturarse.
ANALGESIA, ANTIBIÓTICOS
Y ANTIINFLAMATORIOS
Existen multitud de pautas analgésicas y antibióticas, y cada
cirujano tiene su combinación favorita.
Opciones de analgesia
■ Colirio de ametocaína al 1% en el saco conjuntival justo
después del cierre conjuntival.
■ Bupivacaína o ropivacaína subtenonianas al 0,5% (1-2 ml)
administrada después de la sutura conjuntival mediante una
cánula roma subtenoniana. Proporciona una analgesia efi-
caz de hasta 12 horas. Para los casos con suturas ajustables,
preferimos usar lidocaína al 2% para conservar una función
normal de los músculos extraoculares en el momento del
ajuste (4-6 horas tras la operación).
Tras la sutura de la conjuntiva pueden aplicarse antibióticos
tópicos en el saco conjuntival en forma de colirio o pomada
(esta última debe evitarse en intervenciones con suturas ajus-
tables).
Postoperatoriamente prescribimos una pauta de Tobradex
(tobramicina al 0,3% más dexametasona al 0,1%) tres veces al
día durante 10-14 días, aumentando a seis veces al día los tres
primeros días en caso de reintervenciones. Pueden usarse an-
tiinflamatorios no esteroideos tópicos como el Acular (trometa-
mina de ketorolaco al 0,5%) en lugar de los corticoides tópicos,
ya que parece que ejercen un efecto analgésico además del an-
tiinflamatorio.
25Lecturas recomendadas
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LECTURAS RECOMENDADAS
Guyton DL. Exaggerated traction test for oblique
muscles. Ophthalmology 1981; 88:1035–1040.
OBJETIVO
■ Debilitar la acción de un músculo desplazando su inserción
hacia el ecuador del globo ocular.
INDICACIONES
Desviaciones horizontales concomitantes
El retroceso del músculo recto horizontal apropiado puede lle-
varse a cabo de forma bilateral (p. ej., retroceso bilateral del
recto medial en la endotropia del lactante), o como procedi-
miento unilateral asociado a resección del antagonista ipsola-
teral (p. ej., retroceso unilateral del recto medial con resección
del recto lateral en una endotropia parcialmente acomoda-
tiva).
Desviaciones horizontales incomitantes
Parálisis de pares craneales
■ Endotropia secundaria a parálisis del VI par con función re-
sidual del recto lateral (retroceso del recto medial y resección
del recto lateral del ojo afectado).
■ Exotropia secundaria a parálisis del III par (retroceso supra-
máximo del recto lateral y resección del recto medial).
Síndrome de Duane
■ Endotropia en posición primaria asociada a posición com-
pensatoria de la cabeza (retroceso del recto medial unilateral
o bilateral asimétrico).
Desviaciones verticales
■ Desviación vertical disociada sin hiperfunción del oblicuo
inferior (retroceso del recto superior unilateral o bilateral).
■ El retroceso de un músculo recto en otras desviaciones ver-
ticales, como la oftalmopatía tiroidea, es mejor realizarlo
con suturas ajustables (v. cap. 5).
Nistagmo
■ Procedimiento de Kestenbaum.
Para una revisión más detallada de las ventajas e inconve-
nientes de cada procedimiento quirúrgico en trastornos concre-
tos, consúltese la sección de Estrategias quirúrgicas.©
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3 Técnicas de retroceso de músculorecto con sutura fija
TÉCNICAS DE RETROCESO DE RECTO
CON INCISIÓN CONJUNTIVAL LÍMBICA
1. Realice una incisión conjuntival límbica.
2. Identifique, enganche y limpie el músculo recto que va a
retroceder.
3. Coloque una sutura continua de Vicryl de 6/0 a través del
músculo recto a 1 mm de su inserción.
Estos pasos se describen detalladamente en el capítulo 2
(Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía de estra-
bismo).
4. Mida la distancia desde el limbo hasta la inserción del
músculo recto con un compás de Castroviejo.
5. Coloque los extremos de la sutura a lo largo del mango del
gancho de estrabismo y sujételos firmemente con el pul-
gar. Traccione con suavidad de la inserción muscular en
dirección al limbo.
6. Pase una rama de las tijeras de Westcott bajo la inserción
muscular, presione suavemente sobre la esclera y desin-
serte el músculo con un único corte si es posible, evitan-
do los extremos de la sutura.
7. Compruebe la seguridad de las suturas y cauterice el si-
tio de la inserción si es necesario. Observe que el sitio de
la inserción se desplaza anteriormente (hacia el limbo)
tras el cauterio; éste es el motivo por el que medimos
nuestros retrocesos desde el limbo, que es una referencia
fija (fig. 3.1).
Con una sutura continua puede usarse una técnica de
sutura colgante con o sin anclaje. Las figuras 3.2A y B
muestran la posición de los puntos esclerales para dichas
suturas colgantes. Las pasadas simples por la inserción
muscular (como en la fig. 3.2A) también pueden usarse en
la sutura colgante sin anclaje posterior.
8. Mida el grado deseado de retroceso con un compás de
Castroviejo o una regla curva (v. cap. 1, Instrumentos qui-
rúrgicos y suturas, las ventajas e inconvenientes de cada
técnica). Asegúrese de que la medición desde el limbo
pasa por los bordes de la inserción original para evitar in-
curvación del músculo (fig. 3.3A) o una transposición
involuntaria (fig. 3.3B). Si realiza una técnica de sutura
colgante sin anclaje posterior, la medición se realiza tras
pasar las suturas por la inserción muscular.
9. Antes de colocar ninguna sutura escleral sujete el globo
ocular firmemente (normalmente en la inserción original)
con unas pinzas de St. Martins. Retraiga la conjuntiva con
ganchos de estrabismo u otros retractores para conseguir
una exposición adecuada de la esclera donde se va a sutu-
rar. Las pasadas esclerales en el punto de retroinserción en
la sutura colgante con anclaje posterior deben ser parale-
las al limbo (fig. 3.4A); no es necesario que sean profun-
das, ya que su único objetivo es colocar el músculo en la
posición correcta. Las pasadas a través de la inserción ori-
ginal deben ser más profundas, ya que fijan el músculo al
globo ocular, o sea, que la aguja apenas debe verse cuando
atraviese la esclera (fig. 3.4B).
28 Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija
3.1
3.2
29Técnicas de retroceso de recto con incisión conjuntival límbica
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A B
C D
■ FIGURA 3.1 Posición de la inserción del recto lateral derecho (A y C) antes y (B y D) después de la
cauterización.
10 mm
A
Colgante con anclaje posterior
B
Colgante sin anclaje posterior
C
Sueltas
■ FIGURA 3.2 Técnicas de retroceso con (A) sutura colgante con anclaje, (B) sutura colgante sin anclaje y
(C) suturas sueltas.
Al colocar suturas en la inserción original del músculo,
existe la tendencia a pasar la sutura por el muñón muscu-
lar residual (de hecho, algunos autores recomiendan esta
técnica, ya que se evita atravesar la esclera). No obstante,
nosotros creemos que es un método menos seguro para fi-
jar el músculo al globo ocular, por lo quees mejor evitarlo.
Si se teme colocar suturas esclerales posteriores, como
en un retroceso grande o en escleras miopes, usamos la
técnica de sutura colgante sin anclaje (fig. 3.2B), que evi-
ta las suturas esclerales posteriores.
Si se usan puntos sueltos (fig. 3.2C), las pasadas escle-
rales posteriores tienen que ser más profundas que una
sutura colgante con anclaje posterior, ya que deben fijar el
músculo al globo ocular.
10. Una vez colocadas las suturas esclerales colgantes con an-
claje posterior, tense los hilos y compruebe la anchura y
posición del músculo.
11. Corte un cabo de la sutura a 3 cm de la esclera y haga un
nudo con una vuelta doble directa, una simple inversa y
otra vuelta final simple directa. Corte las suturas a 2 mm
del nudo (fig. 3.5).
30 Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija
10
A B
12
2 mm
2 mm
■ FIGURA 3.3 Errores en la
técnica de sutura en un retroceso:
(A) incurvación muscular,
(B) transposición muscular.
B
■ FIGURA 3.4 Técnica de sutura colgante con anclaje del recto lateral izquierdo. (A) Sutura escleral posterior.
(B) Sutura escleral en la inserción.
A
3.3
12. Si se usa una técnica de sutura colgante sin anclaje poste-
rior, asegure el músculo con una sutura continua y pase
ambos cabos de la sutura a través de la inserción como se
ha descrito previamente. Tire del músculo hacia la inser-
ción (fig. 3.6A; la flecha negra muestra este punto) y mida
la cantidad prevista de retroceso a lo largo de los hilos. Su-
jete las suturas en este punto con unas pinzas de Moor-
fields (fig. 3.6A; flecha azul). Cuando haya atado el nudo
sobre la pinzas, deje que el músculo se deslice hacia atrás
para poder comprobar su posición (fig. 3.6B) antes de ase-
gurar el nudo con otra vuelta simple.
13. Cierre la conjuntiva como se describe en el capítulo 2.
RETROCESOS CON INCISIONES EN FÓRNIX
1. Realice una incisión conjuntival en fórnix.
2. Identifique, enganche y limpie el músculo que se va a re-
troceder.
3. Coloque una sutura continua de Vicryl de 6/0 a través del
músculo recto a 1 mm de su inserción.
4. Desinserte el músculo y fije el globo ocular con un par de
pinzas con cierre en los bordes de la inserción muscular.
31Retrocesos con incisiones en fórnix
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■ FIGURA 3.5 Comprobación de la posición 
del recto lateral izquierdo retrocedido.
A B
■ FIGURA 3.6 Técnicas de sutura colgante sin anclaje posterior del recto lateral izquierdo: (A) se anuda la
sutura y (B) se comprueba la posición del músculo retrocedido.
3.4
5. Como la exposición escleral es más difícil con una incisión
en fórnix, muchos cirujanos prefieren usar una técnica de
sutura colgante sin anclaje posterior; sin embargo, es per-
fectamente posible realizar una sutura colgante anclada o
suturas sueltas.
6. Coloque las suturas y anúdelas como se ha descrito ante-
riormente.
7. Cubra otra vez con la conjuntiva el sitio de la inserción.
Rara vez se precisan suturas conjuntivales.
ERRORES
■ Posición variable de las suturas respecto a la inserción del
músculo.
Demasiado cerca de la inserción: riesgo de cortar la sutura
al desinsertar el músculo.
Demasiado lejos de la inserción: se debilita el retroceso.
■ Errores de medida.
Medida del retroceso desde la inserción, que puede haberse
desplazado anteriormente tras el cauterio, por lo que se
debilita el retroceso.
Medición oblicua desde el limbo, no perpendicular, lo que
también debilita el retroceso.
Medida que no pasa sobre los bordes de la inserción original,
causando incurvación o transposición muscular.
■ Suturas esclerales.
Si las suturas son demasiado superficiales hay riesgo de des-
lizamiento o pérdida del músculo.
Si las pasadas son demasiado profundas puede perforarse el
globo ocular.
■ Nudos. Si los nudos no se atan correctamente o las suturas
se cortan demasiado cerca del nudo puede producirse desli-
zamiento o pérdida del músculo.
COMPLICACIONES
El riesgo de complicaciones se reduce mucho si se identifica y
aísla el músculo correctamente y se emplean técnicas seguras
de sutura.
■ Perforación escleral.
■ Deslizamiento del músculo.
■ Pérdida del músculo.
32 Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija
OBJETIVO
■ Reforzar la acción de un músculo quitándole una porción y
volviéndolo a anclar en su inserción original.
Usamos el término reforzamiento de forma deliberada, ya
que algunos autores creen que el principal efecto de una resec-
ción se debe a la creación de un ronzal, más que al aumento de
la fuerza rotacional del músculo por modificación de su curva
de tensión longitudinal.
INDICACIONES
Desviaciones horizontales concomitantes
■ Resección de un músculo recto asociada a retroceso del anta-
gonista ipsolateral (p. ej., resección de recto lateral y retroce-
so de recto medial en un ojo para la endotropia parcialmente
acomodativa).
■ Si fracasa una intervención de retroceso bilateral máximo en
una endotropia o exotropia, puede valorarse la resección bi-
lateral de músculo recto.
Aunque algunos autores temen inducir incomitancias con
una operación de retroceso/resección, en nuestra experiencia
cualquier limitación leve de las rotaciones oculares es efímera
y rara vez persiste más de 2 o 3 meses.
Desviaciones horizontales incomitantes
Parálisis de pares craneales
■ Endotropia secundaria a parálisis del VI par con función re-
sidual del recto lateral (retroceso del recto medial y resección
del recto lateral del ojo afectado).
■ Exotropia secundaria a parálisis del III par (retroceso supra-
máximo del recto lateral y resección del recto lateral).
No suelen practicarse resecciones de músculos rectos en el sín-
drome de Duane ni en las desviaciones verticales. Nunca de-
ben realizarse resecciones de músculos rectos en pacientes con
oftalmopatía tiroidea.
TÉCNICA
Las resecciones de músculo recto pueden llevarse a cabo a tra-
vés de una incisión conjuntival límbica o en fórnix y usando
suturas sueltas o continuas.
1. Realice una incisión conjuntival límbica o en fórnix.
2. Identifique, enganche y limpie el músculo recto que se va
a resecar.
Estos pasos se describen detalladamente en el capítulo 2.©
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4 Técnicas de resección de músculorecto con sutura fija
4.1
3. Coloque un gancho de estrabismo de Moorfields en la in-
serción muscular y extienda el músculo a toda su anchu-
ra con un gancho de Chavasse o Green. Hay que tener
cuidado de no distender el músculo excesivamente.
4. Mida la cantidad deseada de resección con un compás de
Castroviejo y marque esta distancia con cauterización
suave en los bordes del músculo (fig. 4.1).
5. Cauterice con cuidado toda la anchura del músculo entre
estos puntos. Algunos cirujanos prefieren cauterizar el
músculo tras colocar las suturas, y también puede aplas-
tarse el área que se va a cauterizar con un mosquito o una
pinza de Hartmann para favorecer la hemostasia.
6. Coloque una sutura continua o dos suturas sueltas de Vicryl
de 6/0 1 mm por detrás de la línea cauterizada. Si se colo-
can las suturas demasiado próximas a esta área, aumenta-
rá el riesgo de que desgarren el músculo, lo que podría
producir un deslizamiento o pérdida del mismo. Para más
detalles de las técnicas de sutura ver capítulo 2.
7. Coloque clips buldog o serrafinas en los cabos de las sutu-
ras sueltas. Si se usa una sutura continua, sujete los cabos
de las suturas entre el pulgar y el gancho de Chavasse.
Corte por la línea de cauterio con tijeras de Westcott, evi-
tando las suturas (fig. 4.2).
8. Retire el muñón residual de músculo y mida la distancia
desde la inserción al limbo antes de aplicar cauterio a esta
zona de la esclera.
9. En la figura 4.3 se muestran diversos métodos de reinser-
ción muscular.
En todas las técnicas de sutura asegúrese de que las
pasadas esclerales iniciales empiezan en el extremo de la
inserción original, para que la anchura muscular sea má-
xima y no se produzca incurvacióncentral del músculo
(fig. 4.4).
10. En la técnica de sutura continua se hacen pasadas escle-
rales profundas justo por delante y paralelas a la línea de
inserción (donde la esclera es por lo menos dos veces más
gruesa que la esclera por detrás de la línea de inserción).
34 Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija
A B
■ FIGURA 4.1 Marcado de la línea de resección con cauterio. Recto lateral derecho.
4.2
4.3
Las agujas deben salir a 1-2 mm entre sí en el centro de
la antigua inserción. Corte un cabo de sutura a 3 cm de la
esclera, haga luego una vuelta doble y traccione suavemen-
te de las suturas (tirando paralelamente a los túneles escle-
rales para evitar desgarrarlos) hasta avanzar el músculo a
su inserción original (fig. 4.5). Haga otras dos vueltas sim-
35Técnica
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■ FIGURA 4.2 Resección del recto lateral derecho.
A B C D
Suturas continuas Sueltas Sutura de corrección
de la incurvación central
■ FIGURA 4.3 Técnicas de sutura para fijar un músculo resecado a la esclera: suturas continuas (A y B),
suturas sueltas (C), y sutura de corrección de la incurvación central (D).
■ FIGURA 4.4 No se ha tensado correctamente el
músculo resecado, lo que causa incurvación central.
Recto lateral derecho. Obsérvese que el polo superior
no está reinsertado en el extremo superior de la
inserción original.
ples para asegurar el músculo. Puede sujetarse el nudo con
un portaagujas para evitar que se deslice el músculo mien-
tras se hacen las vueltas simples. Corte la sutura a 2 mm
del nudo.
En la figura 4.3B se muestra una técnica de sutura conti-
nua modificada. Tras hacer dos pasadas esclerales profundas,
se dan dos puntos hacia atrás a través del centro del múscu-
lo antes de anudar la sutura como se ha explicado anterior-
mente. Esta técnica reduce el riesgo de incurvación central.
11. Si se usan suturas sueltas las pasadas esclerales se harán
por los extremos de la inserción original (fig. 4.3C) y se
atarán con una vuelta doble y dos simples.
12. Si se observa incurvación central (fig. 4.6) puede colocarse
una sutura correctora como se muestra en la figura 4.7.
13. Cierre la conjuntiva como se describió en el capítulo 2.
ERRORES
■ Colocación variable de la suturas respecto al sitio de re-
sección.
Demasiado cerca de la línea de cauterio: riesgo de cortar la
sutura a través del músculo cauterizado.
Demasiado lejos de la línea de resección: se refuerza la re-
sección.
■ Errores de medida. Si el sitio de la inserción se desplaza an-
teriormente tras el cauterio y no se tiene en cuenta, el
músculo se reinsertará demasiado adelantado, lo que refuer-
za la resección.
■ Suturas esclerales.
Si las pasadas son demasiado superficiales existe riesgo de
deslizamiento o pérdida del músculo.
Si las pasadas esclerales no atraviesan los extremos de la in-
serción original para tensar el músculo reinsertado, existe
riesgo de incurvación central.
Si las pasadas son demasiado profundas existe riesgo de per-
foración del globo.
36 Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija
A B
■ FIGURA 4.5 Avance del músculo resecado hasta su inserción original: (A) extremo superior y (B) inferior
del recto medial izquierdo.
4.4
■ Nudos. Si los nudos se atan incorrectamente o se cortan las
suturas demasiado cerca del nudo, hay riesgo de desliza-
miento o pérdida del músculo.
COMPLICACIONES
El riesgo de complicaciones puede reducirse al mínimo me-
diante identificación y aislamiento meticuloso del músculo y
con técnicas de sutura correctas.
■ Perforación escleral.
■ Deslizamiento muscular.
■ Pérdida de músculo.
37Complicaciones
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■ FIGURA 4.6 Incurvación central tras resección
del recto lateral izquierdo.
■ FIGURA 4.7 Corrección de la incurvación
muscular central con una sutura simple suelta. Recto
lateral izquierdo.
OBJETIVO
Optimizar los resultados de la cirugía del estrabismo median-
te manipulación postoperatoria del alineamiento ocular.
INDICACIONES
Creemos firmemente que en todos los adultos colaboradores
que se sometan a cirugía de músculos rectos debería plantear-
se realizar una operación con suturas ajustables. En nuestra
experiencia, la técnica también puede usarse con seguridad
en niños de hasta tan sólo 10 años. En general, las niñas pue-
den aguantar unas suturas ajustables a edades más tempranas
que los niños.
La cirugía ajustable del estrabismo es útil sobre todo en si-
tuaciones en las que el alineamiento ocular postoperatorio
pueda ser impredecible.
Los siguientes trastornos son en los que usamos por sistema
una técnica de sutura ajustable.
■ Reintervenciones: exotropias o endotropias consecutivas.
■ Desviaciones secundarias: exotropias en un ojo con mala
visión.
■ Cirugía de estrabismo funcional: endoforias, exoforias o
exotropias intermitentes.
■ Cualquier estrabismo con una disparidad significativa entre
los ángulos de lejos y cerca.
■ Estrabismo paralítico: parálisis parciales del VI par.
■ Miastenia grave.
■ Miopatías restrictivas (p. ej., oftalmopatía tiroidea o secun-
daria a fracturas orbitarias).
■ Síndrome de Duane.
■ Deslizamiento o desinserción muscular.
ESTUDIO PREOPERATORIO
El estudio y el asesoramiento preoperatorios son fundamenta-
les en todos los pacientes a los que se va a someter a cirugía
ajustable de estrabismo. La idoneidad del paciente para este
tipo de cirugía puede valorarse con las siguientes técnicas.
■ Prueba del bastoncillo de algodón. Si el paciente deja que se
le manipule cuidadosamente la conjuntiva bulbar del ojo sin
anestesiar con un bastoncillo de algodón, probablemente po-
drá soportar la cirugía ajustable.
■ Pruebas de ducción forzada. Incluso si no está indicada esta
prueba desde el punto de vista clínico, a menudo la usamos
para demostrar a los pacientes nerviosos que se puede ma-©
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5 Cirugía ajustable del estrabismo
nipular el ojo con instrumentos «afilados» bajo anestesia tó-
pica sin causar excesivas molestias. Esto les da confianza de
que pueden tolerar el proceso de ajuste.
■ Tratamientos con toxina botulínica. Si el paciente requiere
una inyección de toxina botulínica como parte de su trata-
miento preoperatorio y puede tolerarla, será capaz de sopor-
tar unas suturas ajustables.
CIRUGÍA
Las técnicas de sutura para la cirugía ajustable de estrabismo son
muy variadas, aunque, en general, pueden agruparse en técnicas
con nudo deslizante o con nudo corredizo. Preferimos el nudo
deslizante (de media pajarita), ya que es intrínsecamente menos
complicado y puede refinarse de forma que no se requiera ajus-
te postoperatorio si el alineamiento ocular es satisfactorio.
En general, las suturas ajustables se usan predominantemen-
te en el músculo que va a retroinsertarse, ya que es más fácil ti-
rar hacia delante de un músculo retrocedido que dejarlo que
retroceda más. Además los músculos retroinsertados tienden a
estar menos tensos, por lo que se reduce el riesgo de deslizamien-
to muscular o desgarro de la sutura. Algunos cirujanos usan sis-
temáticamente suturas ajustables en los músculos retrocedidos y
resecados, aunque nosotros sólo actuamos así en casos con una
gran disparidad cerca/lejos (p. ej., parálisis parcial del VI par).
Tanto para las técnicas con nudo deslizante como para las
de nudo corredizo, el músculo recto que se va a retroceder o re-
secar debe asegurarse con una sutura de doble aguja de Vicryl
de 6/0 (v. cap. 2).
Técnica de nudo deslizante
1. Haga una pasada escleral a través del extremo de la inser-
ción original y angule la aguja para que salga 1-2 mm por
delante del centro de la inserción.
2. Haga una pasada idéntica desde el otro extremo de la in-
serción de forma que las dos suturas salgan de la esclera
con no más de 1 mm de separación entre ellas (fig. 5.1A).
Puede usarse una técnica en crucigrama para facilitarlo.Si
los puntos de salida de las suturas están demasiado sepa-
rados será difícil crear un nudo estable (fig. 5.1B). Como
alternativa puede emplearse la técnica de Fells (fig. 1.5C),
en la que se hacen dos pasadas esclerales para cada sutura.
Solemos reservar esta técnica para la cirugía en músculos
tensos (como en ciertos casos de oftalmopatía tiroidea).
3. Traccione del músculo hacia la inserción y corte ambas
suturas a la misma distancia de 7-8 cm de la esclera.
4. En los retrocesos, agarre la inserción con pinzas de St.
Martins y mueva el globo ocular hacia el otro lado para
destensar el músculo. Con ayuda de un compás o una re-
gla de Scott, mida la cantidad necesaria de retroceso y
marque la esclera según ésta.
5. Vuelva a avanzar el músculo hasta la posición deseada,
asegurándose de que ambos extremos del músculo retro-
ceden de forma equivalente, y haga un nudo de dos vuel-
tas (fig. 5.2A).
40 Cirugía ajustable del estrabismo
5.1
6. Ate un nudo deslizante de una vuelta y apriételo sin avan-
zar ninguno de los extremos del músculo (fig. 5.2B)
7. El cabo de la sutura que no sujeta en este momento es del
que tendrá que tirar para deshacer el nudo. Para identifi-
carlo luego con facilidad córtelo más largo que el otro ex-
tremo. Deje un lazo de por lo menos 1 cm para evitar el
riesgo de que se desate el nudo deslizante al tirar sin que-
rer (el paciente o el cirujano) de los cabos de la sutura.
8. En retrocesos de más de 8 mm puede ser más fácil tirar
del músculo hasta la inserción original, medir el grado de
retroceso a lo largo de las suturas y sujetarlas en este pun-
to con una pinzas de St. Martins o un mosquito (fig. 5.3A),
para atarlas luego con una doble vuelta y un nudo desli-
zante (fig. 5.3B). A continuación se sueltan las suturas y
se manipula el globo ocular para que el músculo retroce-
da a la posición deseada.
9. En este momento, algunos cirujanos colocan una sutura
de tracción de seda o Prolene de 5/0 en el borde de la in-
serción muscular. En nuestra experiencia, no hemos nece-
sitado sutura de tracción para facilitar el retroceso del
músculo en el postoperatorio.
41Cirugía
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A B C
■ FIGURA 5.1 Sutura escleral para retrocesos ajustables.
A B
■ FIGURA 5.2 Creación de un
nudo deslizante.
5.2
5.3
10. Reponga la conjuntiva en el limbo con unas pinzas de
Moorfields y coloque una sutura de Vicryl de 6/0 en mitad
de la incisión de descarga para cerrar parcialmente la con-
juntiva, pero dejando visible el nudo deslizante.
11. Esconda la lazada del nudo bajo la conjuntiva y deje los
cabos libres sueltos.
12. Con una cánula subtenoniana, inyecte 1 ml de lidocaína al
2% bajo la conjuntiva sin deshacer los nudos. Pueden ad-
ministrarse colirios antibióticos en este momento, aunque
hay que evitar las pomadas o cremas para que la visión del
paciente no sea borrosa, ya que esto podría dificultar el
ajuste.
13. Fije los cabos de las suturas a la piel del párpado inferior
con dos Steristrips (fig. 5.4).
Como más del 70% de nuestros casos con sutura ajustable
no requieren ajuste postoperatorio, en la actualidad enterra-
mos sistemáticamente nuestras suturas ajustables y cerramos
la conjuntiva con una técnica de nudo deslizante, de forma
que, si no se precisa ajuste, no hay necesidad de ninguna inter-
vención postoperatoria.
1. Tras atar el nudo deslizante, corte un cabo a 2 cm y otro
a 3 cm y meta ambos extremos y la lazada bajo la conjun-
tiva.
42 Cirugía ajustable del estrabismo
A B
■ FIGURA 5.3 (A) Medición de la cantidad de retroceso. (B) Creación de un nudo deslizante.
■ FIGURA 5.4 Fijación de los cabos sueltos de la
sutura ajustable de Vicryl de 6/0 a la piel del párpado
inferior con Steristrips.
5.4
5.5
2. Reponga los bordes de la conjuntiva y pase una sutura de
Vicryl Rapide de 7/0 por la conjuntiva límbica y el vértice
del colgajo conjuntival.
3. Ate la sutura con una doble vuelta y un nudo deslizante
para crear una lazada de 10 mm (fig. 5.5A), y corte ambos
cabos de la sutura hasta 10 mm. Luego esconda estos ca-
bos y la lazada bajo la conjuntiva (fig. 5.5B). Si la lazada y
los cabos de la sutura miden menos de 10 mm de largo
pueden tender a retraerse y salirse de debajo de la conjun-
tiva, causando irritación.
Técnica de nudo corredizo
1. Siga los pasos 1-3 como se ha descrito anteriormente.
2. En esta técnica los cabos de sutura largos se denominan su-
turas polares. Sujete estas suturas polares a 7-8 cm de la in-
serción y ate un nudo cuadrado sobre la pinza (fig. 5.6A).
3. Corte un trozo de 5 cm de Vicryl de 6/0 y páselo bajo las
suturas polares. Ate una vuelta simple con fuerza, lleve los
cabos al otro lado de las suturas polares y anúdelos con
otras dos vueltas simples (fig. 5.6B).
4. Ate los cabos de la sutura corrediza entre sí para formar un
asa de cubo que permita manipular el nudo corredizo du-
rante el ajuste (fig. 5.6C).
5. Tire de las suturas polares para volver a avanzar el múscu-
lo hasta la inserción original, mida la cantidad deseada
de retroceso a lo largo de las suturas polares y mueva el
nudo corredizo a este punto con ayuda del asa de cubo
(fig. 5.7A).
6. Deje que el músculo se deslice hacia atrás hasta su posi-
ción retrocedida y esconda el asa de cubo bajo la conjunti-
va. Otra alternativa es aflojar la sutura corrediza y mover el
ojo para aflojar el músculo; en ese caso se mide el retroce-
so como se muestra en la figura 5.7B.
7. Cierre parcialmente la conjuntiva y fije las suturas al pár-
pado inferior como se ha descrito anteriormente.
Durante cualquier operación con sutura ajustable, nos esfor-
zamos al máximo para evitar la deshidratación corneal usando
43Cirugía
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A B
■ FIGURA 5.5 (A) Cierre conjuntival con Vicryl Rapide de 7/0 con nudo en forma de lazo. (B) Se entierra el
nudo de lazo bajo la conjuntiva.
5.6
5.7
5.8
gran cantidad de lubricantes como el Coatel, ya que si el epite-
lio corneal se ve afectado durante la cirugía es más difícil que se
consiga una anestesia adecuada durante el proceso de ajuste.
AJUSTE
Es fundamental que el paciente esté plenamente consciente,
cómodo y colaborador en el momento del ajuste. La mayoría de
los cirujanos realizan el ajuste entre 6 y 24 horas después de la
44 Cirugía ajustable del estrabismo
A B C
■ FIGURA 5.6 Técnica con nudo corredizo.
A B
7mm
■ FIGURA 5.7 Medición de la cantidad de retroceso con la técnica del nudo corredizo.
operación, sin embargo, es perfectamente posible hacerlo 1 o
2 horas tras la intervención, siempre que no se haya adminis-
trado anestésico local preoperatoriamente y el paciente no esté
aún bajo los efectos de la anestesia general ni sea incapaz de fi-
jar la mirada en una diana acomodativa. Si el ajuste se retrasa
más de 48 horas, las adherencias de la cápsula de Tenon y la
conjuntiva a la esclera y el músculo pueden dificultar la iden-
tificación de la sutura y hacer que los músculos se muevan con
menos libertad. Nosotros esperamos sistemáticamente 6 horas
antes de ajustar a nuestros pacientes (p. ej., los pacientes inter-
venidos por la mañana se ajustan entre las 5 y las 6 de la tar-
de y luego son dados de alta).
Nuestro equipo estéril para el ajuste (fig. 5.8) consta de lo si-
guiente:
■ Dos portaagujas de Castroviejo.
■ Unas pinzas de St. Martins.
■ Unas pinzas de Moorfields.
■ Tijeras de Westcott (de punta roma).
■ Bastoncillos de algodón y gasas.
Obsérvese que no usamos blefarostato, ya que hemos compro-
bado que muchos pacientes toleran bastante mejor el ajuste
cuando el ayudante les abre los párpados con cuidado (fig. 5.9).
Técnica
Nudo deslizante
1. Quite el parche ocular (si se usó) y limpie los párpados y
las pestañas con una gasa empapada en suero fisiológico.
2. Instile una gota de proximetocaína al 1% y luego tres go-
tas de ametocaína al 1% a lo largo de un período de 10 mi-
nutos.
3. Mediante la prueba del cover test alternante con