Comparacion-de-indices-de-ectasia-pre-y-post-queratomileusis-in-situ-asistida-con-Laser-LASIK-por-pentacam

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA 
 FUNDACIÓN CONDE DE VALENCIANA 
 
 
Comparación de índices de ectasia pre y post Queratomileusis 
In situ Asistida con Laser (LASIK) por Pentacam 
 
 TESIS DE POSGRADO 
 Para obtener el diplomado de especialidad en 
 OFTALMOLOGÍA 
 
 Presenta 
Dr. Juan Pablo Velázquez Martin 
 
DIRECTORA DE TESIS 
Dra. Gabriela Ortiz Nieva 
 
México, DF. 2008 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
- Agradecimientos…………………………………………………………………. 4 
 
- Resumen………………………………………………………………………….. 7 
 
- Abstract……………………………………………………………………………. 8 
 
- Introducción………………………………………………………………………. 9 
 
- Materiales y Métodos……………………………………………………………. 12 
 
- Resultados……………………………………………………………………….. 15 
 
- Discusión…………………………………………………………………………. 20 
 
- Conclusiones…………………………………………………………………….. 26 
 
- Referencias..……………………………………………………………………... 28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen 
 
Introducción: La cirugía LASIK para miopía es la cirugía refractiva más comúnmente 
realizada y la que tiene mayor tasa de ectasia post procedimiento. El objetivo fue 
comparar los índices de ectasia pre y post LASIK mediante Pentacam. 
Métodos: Examinamos 45 ojos con miopía mediante Pentacam preoperatoriamente y al 
tercer mes postoperatorio. Se analizaron el índice de variación de superficie (ISV), 
asimetría vertical (IVA), queratocono (KI), queratocono central (CKI), asimetría de 
elevación (IHA), descentración de elevación (IHD), curvatura mínima sagital (Rmin) y 
coeficiente de aberración (ABR). Se obtuvieron resultados generales y por grupos según 
el excimer laser utilizado, grosor de placa de microqueratomo y profundidad de ablación. 
Resultados: Se encontraron cambios estadísticamente significativos en todos los índices 
en general. Por grupos, se obtuvieron mayores cambios que tendieron a la ectasia con el 
excimer Nydek, con la placa de 90 , y a mayor profundidad de ablación. 
Conclusiones: La cirugía LASIK para miopía tiende a descompensar la cornea y, por lo 
tanto, cambiar todos los índices de ectasia medidos por Pentacam. Todos nuestros 
pacientes no mostraban signos clínicos de ectasia y contaban con buena agudeza visual 
(>20/30), pero la mayoría tuvo al menos un índice con sospecha de ectasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abstract 
 
Purpose: LASIK for myopia is the most common type of laser refractive surgery and the 
one with the most significant post procedure keratectasia rate. The purpose of this study 
was to compare pre and post LASIK keratectasia indexes by Pentacam. 
Methods: 45 myopic eyes having LASIK refractive surgery were examined with the 
Pentacam preoperatively and 3 months postoperatively. Readings of the Index of Surface 
Variability (ISV), vertical asymmetry (IVA), Keratoconus (KI), Central Keratoconus (CKI), 
Height Asymmetry (IHA), Height Decentration (IHD), Minimum Sagital Curvature (Rmin) 
and Aberration Coefficient (ABR) were collected and used in the analyses. Overall results 
and by groups according the excimer used, microkeratome head thickness, and ablation 
depth. 
Results: Statistically significant changes were found on all overall parameters. By groups, 
the greatest tendency to ectasia was found with Nydek, 90 thickness and greater depth 
in ablation. 
Conclusions: LASIK surgery for myopia tends to decompensate the cornea and therefore 
all the keratectasia indexes measured by Pentacam. All of our patients were without 
clinical signs and had good visual acuity (>20/30) but most of them had at least one index 
of suspicion of ectasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCION 
 
La corrección de la ametropía ha sido, a través de la historia, uno de los motivos 
principales de consulta oftalmológica. Fue Barrraquer quien primero describió la cirugía 
corneal lamelar para la corrección de errores refractivos en 1948. Posteriormente, en la 
década de los ochenta, Ruiz y Rowsey introdujeron el concepto de la remoción de tejido 
del lecho estromal en vez del cap corneal, lo que se refiere como keratomileusis in situ. 
 
Un avance definitorio en la historia de la cirugía refractiva, fue cuando Trokel y 
Srinivasan demostraron una nueva forma de interacción láser – tejido, la fotoablación. 
Srinivasan, un ingeniero de IBM, estudiaba la luz ultravioleta (UV) alta (193 nm). Trokel, 
un oftalmólogo, reconoció el potencial para cirugía refractiva y terapéutica. 
 
Fue en 1990 cuando Pallikaris, al usar el excimer laser, realizó el primer procedimiento 
de Queratomileusis in situ Asistida con Láser (LASIK). 
 
La cirugía LASIK para miopía es el principal procedimiento refractivo laser realizado en 
el mundo, además de ser preferido tanto por pacientes como por la mayoría de cirujanos 
por su rápida y confortable rehabilitación visual, alta predictibilidad y perfil de seguridad. 
Es importante denotar que es la que cuenta con la tasa más significativa de ectasia post 
procedimiento, una devastante complicación para un ojo por demás sano en un 
procedimiento electivo. 
 
Con el advenimiento de las cirugías refractivas nos enfrentamos a nuevas 
complicaciones, como las ectasias posteriores o secundarias al procedimiento. Todas 
las ectasias, principalmente el queratocono en todas sus modalidades, son la línea de 
corte para definir a los pacientes que son candidatos a un procedimiento refractivo. 
 
El queratocono, perteneciente al grupo de las ectasias corneales, es una enfermedad no 
inflamatoria que se caracteriza por adelgazamiento progresivo y protrusión de la córnea. 
El diagnóstico de las formas moderada a avanzada es muy sencillo, debido a las 
características clínicas tan evidentes. Son los pacientes con estadios tempranos e 
inclusive frustros los que son un reto diagnosticar y por lo tanto descartar de la cirugía 
refractiva. 
 
A la par de la tecnología quirúrgica ha evolucionado la tecnología diagnóstica para la 
detección de los pacientes candidatos. Para definir a dichos pacientes se ha utilizado 
principalmente la topografía Orbscan y Orbscan II, pero se han presentado pacientes 
con ectasias sin datos de riesgo en las topografías previas al procedimiento. 
 
Existen varios índices computarizados para la detección de pacientes en riesgo de 
ectasia corneal, como el test de Rabinowitz-McDonnell, el índice KISA%, el Sistema 
Experto Klyce-Maeda-Smolek y el navegador corneal. 
 
La topografía es la ciencia de la descripción o representación de las características de 
un objeto en particular a detalle. Han habido intentos de mapear la córnea desde el siglo 
XVII cuando el reflejo de la córnea anterior fueron comparados con un juego de esferas 
de un diámetro conocido. 
 
En el siglo XIX se desarrollaron los discos de Plácido para evaluar cualitativamente la 
córnea. A través del agujero del disco podían ser notadas las irregularidades del reflejo 
de los anillos alternantes de luz y obscuridad. 
 
Posteriormente apareció la videoqueratografía computarizada, la cual se basa en los 
discos de Plácido y complejos algoritmospara medir la “cuesta” corneal y de manera 
subsecuente la curvatura de la cara anterior de la cornea. 
 
El sistema de topografía Pentacam (Oculus, Inc) está disponible comercialmente desde 
el 2004 y se basa en un sistema de captura llamado Imágenes Scheimpflug, la cual mide 
25,000 puntos de elevación, otorgando una representación de la forma de la superficie 
corneal. 
 
Theodor Scheimpflug (1865 – 1911) fue el pionero de los mapas aéreos. Él se dedicó a 
tomar fotografías desde globos aerostáticos, mismas que no eran adecuadas para 
realizar mapas, debido a la toma oblicua. Su gran logro fue crear un sistema para 
eliminar la distorsión, en 1906; un año después publicó su artículo “Die Herstellung von 
Karten und Plänen auf photographischem Wege” (de la fabricación de Mapas y Planes 
usando Fotografía). 
 
Pentacam genera una imagen en tiempo real mediante una serie de imágenes 
Scheimpflug. Evalúa las superficies anterior y posterior de la cornea mediante 50 
imágenes individuales tomadas en 2 segundos, mientras gira de 0 a 180 grados. 
 
Pentacam cuenta con un programa de detección y cuantificación de queratocono, 
basado en la topografía anterior, así como el perfil espacial de la paquimetría y volumen 
corneal. 
 
Como previamente he expuesto, ya ha sido demostrado en estudios como los de 
Ambrósio, que la topografía Pentacam es más sensible en la detección de pacientes con 
riesgo de ectasia corneal. Sin embargo, los parámetros utilizados para la detección de 
dichos pacientes no han sido estudiados posterior a la realización de LASIK. De la 
anterior premisa nace el objetivo de este estudio, el cual es evaluar los cambios en los 
índices de ectasia obtenidos de la topografía corneal anterior, del preoperatorio al 
postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía LASIK. 
 
MATERIALES Y MÉTODOS 
 
En un estudio experimental, se reclutaron cuarenta y siete ojos de 24 pacientes que 
fueron sometidos a cirugía LASIK para corrección de miopía, del Departamento de 
Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. Los 
pacientes fueron evaluados mediante Pentacam en el preoperatorio y a los 3 meses de 
postoperatorio. El estudio se apega a los estatutos de la Declaración de Helsinki y se 
obtuvo aprobación del Comité de Ética de nuestro Instituto. 
 
Los pacientes cumplieron los criterios de inclusión: miopía de -1.00 hasta -8.00 
dioptrías y astigmatismo de hasta -6.00 D, emetropía como corrección intentada, 
ausencia de patología ocular previa o de complicaciones quirúrgicas, ausencia de 
signos clínicos de ectasia postoperatoria y capacidad visual igual o mejor a 20/30. 
 
Procedimiento quirúrgico 
 
El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo bajo anestesia local con tetracaína al 1%. El 
microqueratomo automatizado Moria M2 fue usado en todos los casos con dos placas 
diferentes (90 y 130 ) dependiendo del grosor corneal central preoperatorio y a la 
ablación intentada, lo anterior para mantener un mínimo de 275 de lecho estromal. En 
todos los casos se utilizó la velocidad estándar (velocidad 2); el stop y los anillos se 
succión fueron elegidos de acuerdo al nomograma del fabricante con base en las 
lecturas queratométricas. 
 
Posterior al corte, se levantó el flap corneal con espátula. La ablación fue realizada con 
el excimer laser Mel 80 o NIDEK con el sistema de rastreo (Tracking System) activo. 
Una vez que se completó la ablación se irrigó con solución salina balanceada, 
regresando gentilmente el flap. Se utilizó microesponja para secar los bordes del flap 
para promover la adhesión. 
 
El procedimiento se realizó en el mismo evento quirúrgico en el ojo adelfo si se 
intentaba la corrección bilateral. 
 
Manejo Postoperatorio 
 
Se colocaron escudos protectores sobre los ojos durante 24 horas y se prescribió 
moxifloxacino y fluorometolona cada 4 horas por una semana. Se agendaron revisiones 
de rutina al primer día, a la semana, al mes y a los tres meses de postoperatorio. 
 
En cada revisión se valoró agudeza visual sin corrección (AVSC), biomicroscopía con 
lámpara de hendidura y sintomatología de los pacientes. La agudeza visual mejor 
corregida fue medida al primer y tercer mes postoperatorio. Se hizo especial énfasis en 
datos de ectasia y en la agudeza visual mejor corregida, por ser criterios de inclusión 
de nuestro estudio. 
 
 
Topografía Scheimpflug 
 
Para las mediciones se utilizó una cámara Scheimpflug tipo Pentacam, modelo 70700, 
manufacturado por OCULUS Optikgeräte GmbH, Wetzlar Alemania, con el software V 
2.73 r15. 
 
Todas las mediciones fueron realizadas entre las 9:00 am y las 3:00 pm por el mismo 
operador y los pacientes habían estado despiertos por lo menos una hora. Para reducir 
las variables operador-dependientes, el modo de toma automático fue utilizado. 
Únicamente los estudios con un factor de calidad (QS) de >95% fueron utilizados para 
el análisis. 
 
Se recolectaron y analizaron el índice de variación de superficie (ISV), índice de 
asimetría vertical (IVA), índice de queratocono (KI), índice de queratocono central 
(CKI), índice de asimetría de elevación (IHA), índice de descentración de elevación 
(IHD), curvatura mínima sagital (Rmin) y el coeficiente de aberración (ABR) de los 8 
mm centrales. Todos los anteriores son calculados automáticamente por el Software de 
Pentacam de acuerdo a una combinación estadística de las desviaciones estándar de 
las curvaturas media y tórica, datos de elevación, análisis de Fourier y de Zernike. 
 
 Índice de Variación de Superficie (ISV): Indica la desviación del radio de 
curvatura corneal individual comparada con el valor medio. Elevado en todos los 
tipos de irregularidad de la superficie corneal. 
 Índice de Asimetría Vertical (IVA): Indica el grado de simetría de los radios de 
curvatura corneal tomando el meridiano horizontal como eje de reflexión. 
Elevado en casos de ejes oblicuos de astigmatismo, en queratocono o ectasias 
limbales. 
 Índice de queratocono (KI): Elevado especialmente en queratocono. 
 Índice de Queratocono Central (CKI): Elevado especialmente en queratocono. 
 Índice de Asimetría de Elevación (IHA): Indica el grado de simetría de los 
datos de elevación tomando el meridiano horizontal como eje de reflexión. 
Análogo a IVA, aunque a veces mas sensible. 
 Índice de Descentración de la elevación (IHD): Calculado a partir del análisis 
de elevación de Fourier, otorga el grado de descentración vertical. 
 Radio Mínimo (Rmin): o curvatura sagital mínima, otorga el radio de curvatura 
menor en todo el campo de medición. 
 Coeficiente de Aberración (ABR): Calculado en base al análisis de Zernike. Si 
no hay aberraciones corneales, ABR es 0.0, de otra manera ABR se vuelve 1.0 o 
mayor, dependiendo del grado de aberración. 
 
Pentacam compara los valores medidos con los valores medios y las desviaciones 
estándar de una población normal. Las mediciones que exceden la desviación estándar 
por un factor de 2.5 se clasifican como anormales y son resaltados en amarillo. Las 
mediciones que exceden la desviación estándar por un factor de más de 3, son 
clasificados como patológicos y resaltados en rojo. Los valores son clasificados como 
se resume en la tabla 1. 
Índice Anormal Patológico 
ISV ≥ 37 ≥ 41 
IVA ≥0.28 ≥0.28 
KI >1.07 >1.07 
CKI ≥1.03 ≥1.03 
IHA ≥19 ≥21 
IHD ≥0.014 ≥0.016 
Rmin <6.71 <6.71 
ABR ≥ 1 ≥ 1 
 
 
RESULTADOS 
 
La edad promedio de los pacientes fue de 28.8 ± 7.6 años (21 a 45 años) e incluyo a 13 
hombres y 10 mujeres para un total de 45 ojos estudiados. La profundidad de la 
ablación fue de 73 ± 22.66 micras (24 a 109 micras). El equivalente esférico promedio 
previo al LASIK fue de -4.73 ± 1.77 dioptrías y la agudeza visual mejor corregida 
posterior al LASIK fue de 20/20. 
 
Los resultados generales se resumen en la tabla 2. 
 
Índice Pre LASIK Post LASIK 
ISV 21.2 36.19 
IVA0.147 0.261 
KI 1.06 0.981 
CKI 1.01 0.973 
IHA 5.19 7.933 
IHD 0.008 0.0132 
Rmin 7.41 7.526 
ABR 0.90 1.432 
 
Se realizó t de Student para determinar la significancia estadística de los cambios del 
pre al postoperatorio, encontrando resultados resumidos en la siguiente tabla (tabla 3). 
 
Índice Valor de t Valor de p 
ISV -9,133 <0.005 
IVA -5,461 <0.005 
KI 6,974 <0.005 
CKI 12,54 <0.005 
IHA -3,173 <0.005 
IHD -4,375 <0.005 
Rmin -4,375 <0.005 
ABR -5,902 <0.005 
 
Con los resultados obtenidos determinamos que los cambios en todos los índices 
obtuvieron significancia estadística. 
 
Resultados según Excimer laser. 
 
Separamos los pacientes según el excimer laser utilizado, obteniendo los resultados 
resumidos en la tabla 4. 
 
Excimer N Edad Ablación 
Eq 
Sph 
Paqui 
Post 
ISV IVA KI 
Pre Post Pre Post Pre Post 
Nydek 28 28.5 69 -4.71 497.25 21.1 39.96 0.14 0.291 1.03 0.975 
MEL80 17 25.0 76 -4.76 506.65 22.4 32.65 0.16 0.231 1.02 0.987 
 
Excimer 
CKI IHA IHD Rmin ABR 
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post 
Nydek 1.01 0.971 5.47 8.775 0.0079 0.0145 7.44 7.553 0.93 1.475 
MEL80 1.01 0.971 4.85 7.012 0.0084 0.0116 7.42 7.56 0.81 1.335 
 
A los resultados obtenidos por grupo les realizamos una prueba de t de Student para 
determinar la significancia estadística del pre al postoperatorio según el tipo de laser 
utilizado. Encontramos que no hubo significancia estadística en el preoperatorio y por lo 
tanto en la selección de los pacientes; los resultados de las pruebas estadísticas se 
resumen en la siguiente tabla (tabla 5). 
 
Índice Valor de t Valor de p 
ISV 2.068 0.045 
IVA 1.339 0.187 
KI 0.865 0.392 
CKI 0 1 
IHA 0.841 0.405 
IHD 0.197 0.8441 
Rmin 0.092 0.927 
ABR 1.925 0.061 
 
De acuerdo con los resultados, únicamente el valor de ISV tuvo un cambio 
estadísticamente significativo, siendo mayor en el grupo operado con Nydek. De 
manera independiente realizamos una prueba de t para determinar la significancia 
estadística entre grupos de la paquimetría posterior al tratamiento, encontrando una p 
de 0.41 y por lo tanto no hubo diferencia estadísticamente significativa. 
 
Resultados según placa. 
 
Separamos los pacientes según el grosor de la placa del microqueratomo utilizado, 
obteniendo los resultados resumidos en la tabla 6. 
 
Placa N Edad Ablación 
Eq 
Sph 
Paqui 
post 
ISV IVA KI 
Pre Post Pre Post Pre Post 
90  14 26.9 84 -5.68 472.64 23.3 41.71 0.16 0.305 1.03 0.993 
130  31 29.7 76 -4.31 513.52 20.8 35.16 0.15 0.252 1.02 0.974 
 
Placa 
CKI IHA IHD Rmin ABR 
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post 
90  1.01 0.971 6.72 9.686 0.0095 0.0171 7.34 7.481 0.91 1.457 
130  1.01 0.971 4.56 7.397 0.0074 0.0118 7.48 7.589 0.87 1.406 
 
A los resultados obtenidos por grupo les realizamos una prueba de t de Student para 
determinar la significancia estadística del pre al postoperatorio según el grosor de la 
placa del microqueratomo que se utilizó. Encontramos que no hubo significancia 
estadística en el preoperatorio y por lo tanto en la selección de los pacientes; los 
resultados de las pruebas estadísticas se resumen en la siguiente tabla (tabla 7). 
 
Índice Valor de t Valor de p 
ISV 1.746 0.088 
IVA 1.122 0.268 
KI 1.314 0.196 
CKI 0 1 
IHA 1.047 0.301 
IHD 1.793 0.080 
Rmin 1.392 0.171 
ABR 0.645 0.523 
 
 
Por los resultados podemos observar que ninguno alcanzó la significancia estadística, 
es decir no hay diferencia dependiente del grosor de la placa del microqueratomo 
utilizada. De manera independiente realizamos una prueba de t para determinar la 
significancia estadística entre grupos de la paquimetría posterior al tratamiento, 
encontrando una p de 0.00032 y por lo tanto existe una diferencia estadísticamente 
significativa. 
 
 
 
Resultados según profundidad de la ablación. 
 
Separamos los pacientes según la profundidad de la ablación realizada, en números 
arbitrariamente determinados por los autores, ejemplificando ablaciones leves (<50 ), 
moderadas (50 a 90 m) y profundas (>90 m). Se obtuvieron los resultados resumidos 
en la tabla 8. 
 
Prof. N Edad Ablación Eq Paqui ISV IVA KI 
Ablación Sph post Pre Post Pre Post Pre Post 
<50 m 8 35.8 39 -2.56 550.25 17.1 26.88 0.15 0.211 1.01 0.99 
50-90 m 26 27.3 71 -4.59 496.46 20.3 36.58 0.14 0.273 1.03 0.981 
>90 m 11 25.8 98 -6.66 475.09 27.7 46.18 0.17 0.298 1.03 0.97 
 
Prof. 
Ablación 
CKI IHA IHD Rmin ABR 
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post 
<50 m 1.01 0.971 3.95 4.563 0.0070 0.0086 7.51 7.606 0.84 1.263 
50-90 m 1.01 0.970 5.20 8.508 0.0076 0.0137 7.44 7.52 0.84 1.446 
>90 m 1.01 0.973 6.24 9.745 0.0100 0.0164 7.37 7.604 1.00 1.482 
 
 
A los resultados obtenidos por grupo les realizamos una prueba de ANOVA para 
determinar la significancia estadística del pre al postoperatorio según la profundidad de 
la ablación intentada entre los tres grupos. Encontramos que no hubo significancia 
estadística en el preoperatorio y por lo tanto en la selección de los pacientes. 
Encontramos únicamente significancia estadística en ISV (p=0.0009) y el resto de los 
parámetros no fueron estadísticamente significativos. De manera independiente 
realizamos una prueba de ANOVA para determinar la significancia estadística entre 
grupos de la paquimetría posterior al tratamiento, encontrando una p de 0.00000429 y 
por lo tanto existe una diferencia estadísticamente significativa. 
 
 
DISCUSION 
 
El queratocono ha sido identificado como el principal factor de riesgo y la 
contraindicación más común para la cirugía refractiva laser. Por lo tanto, la ectasia 
postquirúrgica es una de las complicaciones más temidas que un cirujano puede 
enfrentar. 
 
La cámara Pentacam, basada en imágenes Scheimpflug, calcula la topografía anterior, 
la paquimetría, además de la curvatura corneal posterior y el poder queratométrico a 
partir de más de 25,000 puntos de elevación. 
 
Se ha demostrado ya que la topografía corneal basado en imágenes Scheimpflug es 
más sensible para la detección de pacientes con queratocono. Ambrósio et al 
demostraron que el perfil espacial del grosor corneal, la distribución del volumen 
corneal y el porcentaje de incremento en grosor y volumen presentan diferencias 
estadísticamente significativas entre pacientes sanos y pacientes con queratocono. Los 
pacientes con queratocono tienen corneas más delgadas, con menor volumen y con 
incrementos más abruptos en estos parámetros desde el punto más delgado hacia la 
periferia. 
 
Los pioneros en este rubro fueron Mandell y Polse, quienes utilizaron un paquímetro 
óptico Haag-Streit con un sistema de almacenamiento electrónico, modificado por ellos 
mismos. Los autores documentaron la variación en el perfil espacial del grosor corneal 
sobre varios meridianos; encontraron que la diferencia del centro a la periferia fue 
mayor en ojos con queratocono y de manera más significativa en la posición de 35 
grados, donde una diferencia mayor de 0.085 mm fue clasificada como patognomónica 
de queratocono. 
 
Se han realizado estudios con diferentes métodos como los de Avitabile, que inclusive 
definió un índice de queratocono que evalúa la relación entre el grosor corneal 
periférico y el punto más delgado medido a través de Biomicroscopía Ultrasónica. 
 
Además, ya existen estudios que demuestran la reproducibilidad de los parámetros 
medidos por Pentacam posterior a la realización de cirugía LASIK. Rajeev Jain et al, en 
una serie de 40 casos, encontró un excelente coeficiente de reproducibilidad para tanto 
la topografía anterior y posterior. 
 
Los resultados por índice son analizados a continuación: 
 
Índice de Asimetría Vertical (IVA) e Índice de Asimetría de Elevación (IHA): Ambos 
índices cambiaron con tendencia a valores de ectasia. Esto es muy importante ya que 
tomando el meridiano horizontal como eje de reflexión, comparando las mitades 
superior einferior de la córnea, y teniendo a la emetropía como corrección intentada, 
deberíamos obtener córneas muy cercanas a la esfericidad. Por el contrario, tenemos 
cambios estadísticamente significativos de los valores de la córnea superior e inferior, 
lo cual asemeja una ectasia del tipo queratocono. 
 
Índice de Queratocono (KI), Índice de Queratocono Central (CKI) y Radio Mínimo 
(Rmin): Estos tres índices se alejaron de los valores de ectasia. Posiblemente esto es 
por la disminución de las valores keratométricos, disminuyendo así estos índices. 
 
Índice de Variación de Superficie (ISV) e Índice de Descentración de Elevación 
(IHD): Estos índices también cambiaron hacia valores de ectasia. Teniendo a la 
emetropía como corrección intentada y todos los procedimientos sin complicaciones, 
estos índices deberían de reducirse, pero por el contrario la descentración fue mayor. 
 
Coeficiente de Aberración (ABR): Este índice sí tendió a valores de ectasia de 
manera estadísticamente significativa, pero de igual manera solo 16 (35.55%) ojos no 
presentaban un ABR significativo previo a la cirugía laser. Esto puede demostrar el 
proceso de autoselección de pacientes con baja calidad visual a pesar del uso de 
lentes aéreos o de contacto. 
 
Grupos según Excimer laser. 
 
De acuerdo a las pruebas estadísticas, únicamente el ISV tuvo un cambio 
estadísticamente significativo, siendo mayor el valor del Grupo Nydek. A pesar de los 
resultados estadísticos, podemos observar que los valores de ISV, IVA e IHD del grupo 
Nydek fueron clasificados por Pentacam como anormales (fuera de 2.5 desviaciones 
estándar comparados con la media normal), no así en el grupo MEL 80. Además 
demostramos, por los valores de las mediciones previas, que no hubo sesgo en la 
selección de los pacientes; para descartar que la profundidad de la ablación fuera la 
causa de estos cambios, realizamos t de Student a dichos valores, sin encontrar 
significancia estadística entre grupos (p= 0.296). Así mismo realizamos pruebas de 
significancia estadística para la paquimetría posterior a la aplicación de laser, sin 
encontrar diferencias estadísticamente significativas. Esto es de suma importancia ya 
que confirma que ni la profundidad de la ablación ni la paquimetría postratamiento (y 
por lo tanto el lecho residual) fueron factores que pudieran explicar las diferencias tan 
importantes entre los dos grupos. 
 
En un plano aparte, ABR cambió hacia valores patológicos (fuera de 3.0 desviaciones 
estándar) en ambos grupos, sin ser significativo el cambio entre ellos. Sin embargo, 
como previamente ya había comentado, el 74.45% tenía valores patológicos previo al 
procedimiento. 
 
En el conocimiento de los autores no existe literatura concerniente a la relación entre el 
uso de diferentes excimer laser y su reproducibilidad, como en este caso Nydek, laser 
de rayo ancho (“broad beam”), y MEL 80, laser de punto flotante (flying spot). 
 
 
Grupos según grosor de la placa de microqueratomo. 
 
De acuerdo a las pruebas estadísticas, ninguno de los valores tuvo un cambio 
estadísticamente significativo comparando ambos grupos. Nuevamente, a pesar de las 
resultados estadísticos, podemos observar que en este caso, los valores de ISV, IVA e 
IHD del grupo Placa de 90  fueron clasificados por Pentacam como patológicos (fuera 
de 3.0 desviaciones estándar comparados con la media normal), no así en el grupo 
Placa de 130 . Además demostramos, por los valores de las mediciones previas, que 
no hubo sesgo en la selección de los pacientes; para descartar que la profundidad de la 
ablación fuera la causa de estos cambios, realizamos t de Student a dichos valores, sin 
encontrar significancia estadística entre grupos (p= 0.222). 
 
Ya existen varios estudios sobre la seguridad, reproducibilidad y estabilidad de flaps 
delgados. Yeo y Song no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las 
complicaciones postoperatorias en flaps menores a 100 m comparados con flaps 
gruesos. Por otro lado, existen estudios como el realizado por Esquenazi et al, que 
incluyó 120 ojos, donde se compararon flaps delgados (<110 ), intermedios (111 -139 
) y gruesos (>140 ), encontrando que los flaps delgados tienen mayor incidencia de 
complicaciones intraoperatorias y en el postoperatorio temprano, pero de no 
encontrarlas o siendo manejadas adecuadamente, los flaps delgados tiene una 
estabilidad a largo plazo comparable con flaps gruesos. Cobo-Soriano reportó, en un 
estudio retrospectivo que incluyó 280 ojos, que los flaps delgados (<110 ) tuvieron 
mejores resultados visuales y mejor sensibilidad al contraste comparados con flaps 
medios y gruesos. 
 
En concordancia con los estudios previos, en nuestro estudio los flaps delgados 
tuvieron resultados equiparables a los flaps gruesos en cuanto a visión, 
reproducibilidad y estabilidad, aunque debemos reconocer que por nuestros criterios de 
inclusión existe un sesgo, ya que incluyeron el no haber tenido complicaciones intra o 
postoperatorias, ausencia de signos clínicos de ectasia y de agudeza visual adecuada. 
Por otro lado, es muy notoria la clasificación de patológicos los valores de ISV, IVA e 
IHD en el grupo de placa de 90 y que los mismos índices fueron clasificados como 
normales en el grupo de placa de 130. En otras palabras, en córneas con una 
estabilidad aparentemente equiparable entre los dos grupos, los valores de placa de 90 
tendieron mas a la ectasia, al punto de ser considerados como patológicos por 
Pentacam, que los de placa de 130. 
Lo anterior puede tener dos explicaciones: autoselección o biomecánica corneal. Es 
lógico pensar que los pacientes a los cuales se decidió intervenir con placa de 90, son 
pacientes a los cuales se pretendía conservar un mayor lecho estromal posterior al 
procedimiento, ya sea por una paquimetría previa delgada o por una ablación intentada 
mayor, por lo que serían pacientes en mayor riesgo de ectasia. Ahora, sabemos que en 
nuestros pacientes no hubo una diferencia significativa en la selección de los pacientes 
en cuanto a la ablación intentada entre grupos. Un parámetro que es importante para el 
análisis completo de estos resultados son las paquimetrías posteriores al tratamiento. 
Encontramos que las paquimetrías de la placa de 90 son significativamente más 
delgadas que las de placa de 130 (aproximadamente 40 micras), que correlaciona con 
un lecho residual más delgado; es lógico pensar que en córneas con una ablación 
intentada mayor ó con paquimetrías mas delgadas previas al procedimiento van a ser 
intervenidas con placa de 90 micras; a mayor profundidad de la ablación, mayor 
inestabilidad de la biomecánica corneal. La segunda explicación es que un corte a 
menor profundidad puede causar, controversialmente, una mayor inestabilidad de la 
mecánica corneal por medios que todavía desconocemos. Finalmente, es importante 
considerar que, en todos los casos y de manera mandatoria, siempre se preservó un 
lecho de 275 , sin importar la placa utilizada, siguiendo los estándares internacionales. 
En consideración de los autores es una combinación de ambos procesos. 
 
En un plano aparte, ABR cambió hacia valores patológicos (fuera de 3.0 desviaciones 
estándar comparados con la media normal) en ambos grupos, sin ser significativo el 
cambio entre ellos. Sin embargo, como previamente ya se había comentado, el 74.45% 
tenía valores patológicos previo al procedimiento. 
 
En cuanto a las aberraciones, es importante recalcar que cualquier consulta de cirugía 
refractiva tiene una alta incidencia de pacientes con ectasias frustras o subclínicas que 
lo esperado en la población general. Esto refleja un proceso de “auto selección” por la 
insatisfacción visual que se les ofrece con lentes aéreos o lentes de contacto. Existen 
estudios como los realizados por Wilson, Nesburn y Ambrósio, que sugieren que hasta 
el 6% de los pacientessometidos a corrección quirúrgica de miopía tienen datos de 
queratocono u otras formas de ectasia corneal. 
 
Grupos según profundidad de la ablación. 
 
De acuerdo a las pruebas estadísticas, solo ISV alcanzó un cambio estadísticamente 
significativo comparando los tres. Nuevamente, a pesar de las resultados estadísticos, 
podemos observar que en este caso, los valores de ISV, IVA e IHD del grupo de más 
de 90  fueron clasificados por Pentacam como patológicos (fuera de 3.0 desviaciones 
estándar comparados con la media normal), no así en los otros dos grupos. Además 
demostramos, por los valores de las mediciones previas, que no hubo sesgo en la 
selección de los pacientes; es evidente que tanto la ablación como la paquimetría 
posterior al tratamiento fueron estadísticamente significativas entre grupos. Por lo 
anterior, podemos deducir que a mayor ablación intentada y a una paquimetría residual 
menor, la biomecánica de la córnea va a ser más inestable. 
 
En un plano aparte, ABR cambió hacia valores patológicos (fuera de 3.0 desviaciones 
estándar comparados con la media normal) en todos los grupos, sin ser significativo el 
cambio entre ellos. Sin embargo, como previamente ya se había comentado, el 74.45% 
tenía valores patológicos previo al procedimiento. Más aún, el grupo de ablación de 
más de 90 micras ya era considerado como patológico previo al procedimiento, 
confirmando este proceso de autoselección que ya habíamos comentado. 
 
CONCLUSIONES 
 
La ectasia post LASIK es una de las complicaciones más devastadoras para un ojo con 
excelente capacidad visual y previamente sano. La verdadera incidencia de la ectasia 
todavía permanece inconclusa, en primer lugar por la falta de seguimiento a largo plazo 
y en segundo lugar por la falta de reporte de los casos. Pallikaris et al reportó una 
prevalencia de 0.66% (19 de 2873 ojos) después de un seguimiento a 4 años. Ou et al 
calculó el lecho estromal residual entre 113 y 353 en 57 casos publicados 
previamente de queratectasia iatrogénica. 
 
Por medio de la experiencia hemos aprendido que la creación de un flap y la ablación 
estromal causan una descompensación de la estabilidad biomecánica de la córnea, 
alterando así todos los parámetros medidos por Pentacam. Como Sonmez et al lo 
describieron de manera muy precisa, existe un paradigma que describe el riesgo de 
desarrollar ectasia posterior a una cirugía refractiva. En un extremo se encuentran los 
pacientes con queratocono manifiesto, con ectasia sin cirugía refractiva; en el otro 
extremo se encuentran corneas sanas que recibieron una ablación excesiva con un 
lecho residual muy delgado, en las cuales la ectasia se desarrolla posterior al LASIK. El 
riesgo de ectasia es un continuo entre estos dos extremos. 
 
Es muy importante recalcar que todos nuestros pacientes se encontraron sin datos 
clínicos de ectasia y con buena agudeza visual (20/25 o mejor), pero la mayoría tuvo al 
menos un índice de sospecha de ectasia. A pesar de lo anterior, es de nuestro 
conocimiento que ningún parámetro aislado es suficiente para distinguir las córneas en 
riesgo de ectasia. 
 
Estos índices fueron creados para simplificar nuestro entendimiento de la biomecánica 
de la córnea haciendo nuestro conocimiento más global. Tenemos que ser cautelosos 
con los resultados aquí obtenidos, ya que estos índices se basan en análisis 
estadísticos de varios parámetros e incluso se expresan en valores adimensionales. 
 
Por medio de la experiencia hemos aprendido que la disminución progresiva de la 
agudeza visual, el cambio refractivo, el incremento del poder queratométrico de la 
cornea y el aumento en los valores de elevación son datos característicos del 
desarrollo de una ectasia. Sin embargo hasta ahora no se tienen definidos claramente 
los parámetros o valores topográficos que debemos de seguir para detectar 
tempranamente el desarrollo de una ectasia secundaria a LASIK. 
 
Proponemos entonces que los valores de los índices de irregularidad corneal 
estudiados mediante el PENTACAM puedan ser un parámetro a seguir una vez 
definamos los cambios puntuales en cada uno de ellos en el desarrollo franco de una 
ectasia post LASIK. 
 
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