Comparacion-de-dos-diferentes-protocolos-para-retiro-del-apoyo-ventilatorio-y-extubacion-en-pacientes-neuroquirurgicos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
É
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
“DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIERREZ” 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
COMPARACIÓN DE DOS DIFERENTES PROTOCOLOS PARA 
RETIRO DEL APOYO VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN EN 
PACIENTES NEUROQUIRURGICOS 
 
T E S I S 
 
 
PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE 
MEDICINA DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO 
 
 
 
PRESENTA: 
Dra. Rosa Elena Zamudio Jaramillo 
 
ASESORES: 
 
Dr. MARCO ANTONIO LEON GUTIERREZ 
Profesor adjunto del curso de Especializacion en Medicina del Enfermo del 
estado Critico 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
DR. JORGE A. CASTAÑON GONZALEZ 
Profesor titular del curso de Especializacion en Medicina del Enfermo del 
estado Critico 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
 
 
 
MÉXICO, D. F. 2008 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
___________________________________________________________________ 
Dra. Diana G. Menez Diaz. 
Dirección de Educación e Investigación en Salud. 
UMAE Hospital Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Jorge Alberto Castañon González. 
Titular del curso de Medicina del Enfermo en Estado Critico. 
 UMAE Hospital Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Marco Antonio León Gutiérrez. 
Asesor de Tesis 
Profesor del curso de Medicina del Enfermo en Estado Critico. 
 UMAE Hospital Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Rosa Elena Zamudio Jaramillo 
Autor Principal 
 Médico Residente del curso de Medicina del Enfermo en Estado Critico. 
 UMAE Hospital Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
MÉXICO, D.F. JULIO 2008 
 
Agradece a la llama su luz, 
pero no olvides el pie del candil que, 
constante y paciente, 
la sostiene en la sombra… 
 
 
 
 
 
A mis padres, por su apoyo y paciencia… 
 
A mis hermanos, por su aliento y la alegría que me transmiten…. 
Sin la fuerza que de ellos nace, no hubiera sido posible para mi llegar hasta esta 
meta. 
 
A todos aquellos que estuvieron conmigo en este tiempo y durante mi camino 
aportaron no solo el conocimiento que hoy les debo, sino la humildad de llevarlo 
y el compromiso de compartirlo. 
 
 
 
Y sobre todo, a Quienes todavía me cuidan desde allá arriba. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPARACIÓN DE DOS DIFERENTES PROTOCOLOS PARA RETIRO DEL APOYO VENTILATORIO Y 
EXTUBACIÓN EN PACIENTES NEUROQUIRURGICOS 
ANTECEDENTES 
El apoyo que brinda el ventilador mecánico al aportar una mezcla de gases a través de una cánula 
endotraqueal substituye algunas de las funciones normales del sistema respiratorio. Es debido a esto que 
en pacientes con patologías en donde se encuentra comprometida la ventilación alveolar, la oxigenación 
arterial, el trabajo respiratorio aumentado y en pacientes con alteración neurológica donde se requiere 
protección de la vía aérea, la ventilación mecánica constituye un pilar del manejo en el paciente crítico. 
Debido al importante número de ingresos (aproximadamente un 40 % de la totalidad ) de este subgrupo 
de pacientes en nuestro servicio el establecimiento de un protocolo especifico que permita la 
identificación de pacientes susceptibles de retiro oportuno del apoyo ventilatorio, disminuiría de manera 
importante la morbimortalidad asociada a ventilación mecánica prolongada en el paciente 
neuroquirúrgico, ya que en el paciente postoperado de cráneo y sistema nervioso central (neurocrítico) 
donde el estado de alerta y consciencia esta comprometida, este protocolo se ha reportado una tasa de 
fracaso en la extubación del 38%, comparado con un 12% en pacientes con otras patologías. 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Determinar la tasa de extubación exitosa en pacientes que son 
extubados en la UCI utilizando el protocolo de retiro del apoyo mecánico ventilatorio con prueba de 
ventilación espontánea más los criterios de Distensibilidad estática pulmonar y el número de aspiraciones 
endotraqueales en 24 hrs. 
OBJETIVO. Comparar las tasas de extubación exitosa utilizando los criterios del protocolo de retiro del 
apoyo mecánico ventilatorio con prueba de ventilación espontánea y del mismo protocolo mas los 
criterios de Distensibilidad estática pulmonar > 45 y un número < 5 aspiraciones endotraqueales en 24 
hrs. en pacientes neuroquirúrgicos 
MATERIAL y METODO. Estudio Prospectivo, longitudinal, observacional, comparativo, analítico, con 
asignación aleatoria y doble ciego 
Se incluyeron pacientes ingresados a la UCI con patología neuroquirurgica con apoyo mecánico 
ventilatorio, asignándose de forma aleatoria (sorteo simple) al grupo que ese paciente corresponderá 
(grupo I: Extubación con protocolo de retiro del AMV con prueba de ventilación espontánea) y grupo II 
extubación con protocolo de retiro del AMV con prueba de ventilación espontánea más los criterios de 
Distensibilidad estática pulmonar y número de aspiraciones 
Será decisión del medico tratante el momento de inicio la prueba de retiro del apoyo mecánico 
ventilatorio y de la intubación orotraqueal 
Se dará por terminado el seguimiento de los pacientes una vez concluido el periodo de observación de 48 
horas, o cuando el paciente sea sometido a traqueotomía. Una vez concluido el seguimiento, se 
determinará si la extubación fue exitosa o fallida 
La comparación entre grupos se realiza mediante estadística no paramétrica, con análisis de variables 
mediante U de Mann Whitney así como T de student. Se establece todo valor de p <0.05 como 
estadísticamente significativo 
RESULTADOS 
De los 35 pacientes incluidos dentro del protocolo de retiro de apoyo ventilatorio mecanico, se obtuvo un 
retiro exitoso de la ventilación mecánica de 28 pacientes (80%), de los cuales un 92.8% (26 pacientes) 
pertenecía al grupo con protocolo modificado, es decir, en donde fue incluido el criterio de 5 o menos 
aspiraciones de la via aérea en las 24 horas previas. En nuestro estudio, se incluyeron en el análisis de la 
totalidad de los pacientes parámetros de evaluación de mecánica pulmonar, comparándose estos datos 
para determinar si constituían factores que determinaran éxito o fracaso entre los pacientes con protocolo 
de retiro de AVM. Se encontró diferencia significativa en los índices de oxigenación, (20.6 vs 14.4 con 
una p de 0.023), índice de Oxigenacion modificado (13.4 vs 9.6 con una p de 0.04 )así como escala de 
Glasgow (10.5 vs 9.5 con una p de 0.03) en los pacientes con éxito en el retiro de AVM, así como en el 
numero de aspiraciones en las 24 hrs previas al inicio de protocolo de retiro (4 vs 6 con p 0.0023). Sin 
embargo, al compararse por subgrupos, dividiéndose los pacientes con y sin protocolo especifico de 
retiro de AVM de pacientes neurocriticos, sin hallazgo de diferencia estadísticamente significativa entre 
estos parámetros. 
INDICE 
 
Antecedentes 4 
Justificación 7 
Planteamiento del problema 8 
Hipotesis 9 
Objetivo 10 
Material y método 11 
Análisis estadístico 17 
Consideraciones éticas 17 
Resultados 18 
Discusión. 22 
Conclusiones 25 
Bibliografía. 
Anexos 
26 
 
 274
Antecedentes: 
 
El apoyo que brinda el ventilador mecánico al aportar una mezcla de gases a través de 
una cánula endotraqueal substituye algunas de las funciones normales del sistema 
respiratorio. Es debido a esto que en pacientes con patologías en donde se encuentra 
comprometida la ventilación alveolar, la oxigenación arterial, el trabajo respiratorio 
aumentado y en pacientes con alteración neurológica donde se requiere protección de 
la vía aérea, la ventilación mecánica constituye un pilar del manejo en el paciente 
critico.1,2 
 
 Por otro lado, tan pronto como se cuente con el control de la causa que ha 
condicionado el inicio del apoyo ventilatorio ( AVM ) , debe de iniciarse la valoración 
para considerar el retiro del mismo, ya que se ha identificado que la duración 
prolongada del AVM incrementa la mortalidad de los pacientes así como la frecuencia 
de complicaciones asociadas a la manipulación de la vía aérea (neumonía, traumatismo 
de la vía aérea).2 
 
Existe en la actualidad un protocolo para el retiro de la ventilación artificial y la 
extubación, y consiste en una serie de variables que deben ser cumplidas y que 
evalúan la capacidad del paciente para mantener una adecuada mecánica pulmonar, 
limpieza de la vía aérea y protección de la misma, para realizar posteriormente una 
prueba de ventilación espontánea y evaluar la extubación del paciente. 2, 3, 4, 10 
El cumplimiento de este protocolo permite una tasa de fracaso de retiro de AVM de 13% 
en la población general. 2,3 
 
El paciente postoperado de cráneo y sistema nervioso central (neurocritico) donde el 
estado de alerta y consciencia esta comprometida y aun con la utilización de este 
protocolo se ha reportado una tasa de fracaso en la extubación del 38%. 5 
 Es por esto, que la aplicación de diversas estrategias en el retiro de la ventilación 
mecánica, que involucren la evaluación de la capacidad de inicio de ventilación así 
 5
como de mantenimiento de vía aérea podría ayudar a establecer una mayor seguridad y 
eficacia en la identificación de los pacientes susceptibles de retiro de AVM. 
Este grupo de pacientes por el compromiso de su estado de alerta tienen mayor 
predisposición a presentar complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica 
como son ventilación mecánica prolongada, neumonía asociada a ventilación mecánica, 
así como un mayor porcentaje de reintubación y realización de traqueotomías.6,12 
 
Dentro de la literatura, en estudios realizados específicamente en pacientes 
neuroquirúrgicos 6,7 no se ha demostrado algún factor especifico que permita 
incrementar el éxito en el retiro de la ventilación mecánica y la extubación, sugiriendo 
que la presencia de esfuerzo tusígeno adecuado, o las características de las 
secreciones8 valoradas ya sea por medio de escalas o apreciación subjetiva, pudiera 
modificar la evolución en esta población de pacientes6. Sin embargo, no se había 
logrado alguna conclusión de su utilidad. 
En este sentido, el tratar de determinar que factores pueden influir en el fracaso ó éxito 
de la extubación en los pacientes neuroquirúrgicos fue motivo de una tesis en la Unidad 
de Cuidados Intensivos de este hospital.9 
 
Dentro de los resultados reportados en dicho trabajo, llama la atención que dentro de la 
población que se estudió se obtuvo un éxito de 86.7%, es decir, el porcentaje de 
fracaso fue del 13.3%, muy por debajo de lo reportado por diversos autores como 
Namen (2001) con un 38.8%, Qureshi (2000) con un 34.4%, Vallverdu (1998) 35.7% y 
Coplin (2000) 17.6%6, 7, 10,11. 
La mejoría en el porcentaje de éxito en la extubación se debió a la utilización del 
protocolo de retiro de AVM con prueba de ventilación espontánea, además se encontró 
que la preservación de reflejo tusígeno no identificó a los pacientes que fracasarían al 
retiro del AVM, no así el numero de aspiración de secreciones en las 24 horas previas 
al retiro de la ventilación mecánica y extubación, se encontró 2.6 veces en los pacientes 
que tuvieron éxito en la extubación y 5.3 veces en los que fracasaron en la extubación y 
retiro de la ventilación (p=0.04). 
 6
Cabe mencionar que a diferencia de estudios previos, el promedio de Glasgow de los 
pacientes en este estudio fue de 11 puntos al momento de decidir el retiro de la 
ventilación mecánica. 
 
 
 
 
 7
JUSTIFICACIÓN. 
 
Dentro de la evolución del paciente neurocritico la alteración del estado de alerta así 
como el compromiso de los diversos factores protectores de vía aérea hacen frecuente 
el requerimiento de ventilación mecánica. Debido a la interacción de estos factores más 
la alteración de la mecánica pulmonar es que se encuentra una alta tasa de fracaso en 
el retiro del AVM al aplicarse el protocolo establecido para la población de pacientes en 
UCI de manera generalizada. 
El 40 % de los ingresos anuales en nuestra unidad son paciente post operados de 
cráneo ( neuroquirúrgicos ) por lo que este subgrupo de pacientes en nuestro servicio el 
establecimiento de un protocolo especifico que permita la identificación de pacientes 
susceptibles de retiro oportuno del apoyo ventilatorio, disminuiría de manera importante 
la morbi mortalidad asociada a ventilación mecánica prolongada en el paciente 
neuroquirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
Debido a la alta tasa de fracaso en la extubación en el paciente neuroquirúrgico y los 
resultados encontrados en el estudio realizado de manera previa en esta unidad, donde 
el protocolo de retiro del Apoyo ventilatorio mecánico con prueba de ventilación 
espontánea incrementó el porcentaje de éxito en la extubación de estos pacientes; y 
que además se identificó a la distensibilidad estática pulmonar y el numero de 
aspiraciones como variables con diferencia estadísticamente significativa entre los dos 
grupos y que probablemente utilizando como parte de un protocolo para extubación 
estos dos últimos criterios se pueda mejorar más aún la tasa de extubación exitosa de 
estos pacientes es el motivo por el cual nos hacemos la siguiente pregunta 
 
¿Cual será la tasa de extubación exitosa en pacientes que son extubados en la UCI 
utilizando el protocolo de retiro del apoyo mecánico ventilatorio con prueba de 
ventilación espontánea más los criterios de Distensibilidad estática pulmonar y el 
número de aspiraciones endotraqueales en 24 hrs? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9
HIPOTESIS. 
 
 
HO: No existe diferencia entre la tasa de extubación exitosa y fallida de los pacientes 
neuroquirúrgicos que son extubados en la UCI de la UMAE hospital de especialidades 
del Centro Médico Nacional Siglo XXI utilizando los criterios del protocolo de retiro del 
apoyo mecánico ventilatorio con prueba de ventilación espontánea cuando se compara 
con la tasa de extubación exitosa y fallida del mismo protocolo mas los criterios de 
Distensibilidad estática pulmonar > 45 y un número < de 5 aspiraciones endotraqueales 
en 24 hrs. 
 
HI: Es diferente la tasa de extubación exitosa y fallida de los pacientes neuroquirúrgicos 
que son extubados en la UCI de la UMAE hospital de especialidades del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI utilizando los criterios del protocolo de retiro del apoyo mecánico 
ventilatorio con prueba de ventilación espontánea cuando se compara con la tasa de 
extubación exitosa y fallida del mismo protocolo mas los criterios de Distensibilidad 
estática pulmonar > 45 y un número < de 5 aspiraciones endotraqueales en 24 hrs. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10
OBJETIVOS. 
 
Determinar el número y la tasa de extubación exitosa utilizando los criterios del 
protocolo de retiro del apoyo mecánico ventilatorio con prueba de ventilación 
espontánea en pacientes neuroquirúrgicos 
 
Determinar el número y la tasa de extubación exitosa utilizando los criterios del 
protocolo de retirodel apoyo mecánico ventilatorio con prueba de ventilación 
espontánea mas los criterios de Distensibilidad estática pulmonar > 45 y un número < 5 
aspiraciones endotraqueales en 24 hrs. en pacientes neuroquirúrgicos 
 
Comparar las tasas de extubación exitosa utilizando los criterios del protocolo de retiro 
del apoyo mecánico ventilatorio con prueba de ventilación espontánea y del mismo 
protocolo mas los criterios de Distensibilidad estática pulmonar > 45 y un número < 5 
aspiraciones endotraqueales en 24 hrs. en pacientes neuroquirúrgicos 
 
 
 
 
 11
MATERIAL, PACIENTES, METODO. 
 
1. Diseño del estudio. 
Prospectivo, longitudinal, observacional, comparativo, analítico, con asignación 
aleatoria y doble ciego. 
 
2. Universo de trabajo. 
Se realizará este estudio con los pacientes neuroquirúrgicos que ingresen a la 
Unidad de Cuidados Intensivos de la UMAE Hospital de Especialidades del 
Centro Medico Nacional Siglo XXI, del IMSS, durante el periodo del 15 de mayo 
a 15 de junio del 2008. 
 
3. Descripción de variables. 
1. Independiente: 
 
a. Paciente neurocritico: 
Es aquel paciente que presenta una patología del sistema nervioso central 
y que en algún momento de su evolución requerirá de protección de su vía 
aérea o apoyo mecánico ventilatorio artificial. 
 
b. Criterios del Protocolo de retiro de apoyo ventilatorio mecánico CON 
PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA en paciente neurocritico 
(PRAVMN) 
i. Identificación de variables que permitan evaluar mediante su 
cumplimiento la posibilidad de retiro del apoyo ventilatorio 
mecánico: 
Control o erradicación de la condición patológica que ameritó inicio 
del apoyo mecánico ventilatorio, determinado mediante monitoreo 
ventilatorio diario 
 12
Determinación de estabilidad hemodinámica, caracterizada por 
ausencia de datos de Hipoperfusion periférica clínicos o 
bioquímicos (saturación venosa central de oxigeno > 70%, lactato 
sérico <4 mmol/L., PAM > 65 mm Hg con utilización de dobutamina 
o dopamina a dosis < 5 mcg/kg/min). 
Estado neurológico con Glasgow > 9 puntos, reflejo tusígeno y de 
deglución presentes 
Cumplimiento de los siguientes criterios: índice de Kirby 
(PaO2/FiO2) >150, presión positiva al final de la expiración (PEEP) 
< 5 cmH2O, índice de ventilación rápida superficial (IVRS) 
(Frecuencia respiratoria (f)/ Volumen corriente expirado en L. (Vt)) < 
105. 
Y finalmente agregamos de acuerdo a nuestra hipótesis las 
variables: 
NUMERO DE ASPIRACIONES EN LAS ULTIMAS 24 HORAS 
(MENOR A 5) Se Define esta variable como el número de veces 
que son necesarias de aspiración de secreciones bronquiales 
durante el apoyo mecánico ventilatorio previa valoración médica. 
DISTENSIBILIDAD ESTATICA (MAYOR a 45) Se define como la 
relación entre el volumen y la presión al final de la inspiración, 
cuando no hay flujo de gas13, 14 .Se han reportado valores normales 
en pacientes con ventilación mecánica y sin patología agregada, de 
50-100 ml/cm de agua. Dentro del protocolo de retiro de AVM del 
paciente neurocritico, se estableció como factor predictor de fracaso 
de retiro el valor de Distensibilidad estática mayor de 45.9 
ii. Al contar con estos criterios, el paciente es colocado en un 
sistema de flujo en T con oxígeno durante un periodo de 2 horas, 
con vigilancia de datos de pobre tolerancia, entre los que se 
mencionan frecuencia respiratoria > 35 por más de 5 minutos, 
saturación Arterial de O2 menor de 90 por más de 30 seg. Con Fio2 
 13
≤ 40%, incremento o disminución del 20% de la frecuencia cardiaca 
por más de 5 minutos, presión arterial sistólica > a 180 mmHg. o < 
90 mm Hg) durante más de 1 minuto en monitoreo continuo o por 
medidas repetidas, presencia de agitación, ansiedad o diaforesis 
confirmada como cambio de acuerdo a su estado basal por mas de 
5 min. De no presentar alguno de estos datos, se da por concluido 
el protocolo y se decidirá el retiro del apoyo mecánico ventilatorio y 
del tubo endotraqueal. 13 
 
c. Ventilación mecánica invasiva: 
Se define como una modalidad de apoyo ventilatorio artificial, empleado para 
sustituir algunas de las funciones del sistema respiratorio mediante la 
colocación de una cánula endotraqueal y conexión a través de esta a un 
aparato llamado ventilador. 
 
2. Dependiente: 
 
a) Fracaso en el retiro de la ventilación mecánica. 
Se define como el reinicio del apoyo mecánico ventilatorio antes de 
cumplir 48 horas de la extubación y retiro del mismo. 
 
b) Éxito en el retiro de la ventilación mecánica. 
Sería la ausencia de apoyo mecánico ventilatorio durante 48 horas 
continuas, una vez realizada la extubación. 
 
 
 
 
 
 
 14
SELECCIÓN DE LA MUESTRA. 
 
Se realizará en todo paciente neuroquirúrgico que reúna los criterios para retiro de la 
AMV en el período comprendido de mayo a junio del 2008, en la Unidad de Cuidados 
Intensivos del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 Criterios de selección. 
 
1. Criterios de inclusión. 
a. Pacientes neurocríticos que ingresen a la unidad de cuidados intensivos, 
que ingresen con apoyo mecánico ventilatorio o que lo requieran en algún 
momento durante su estancia en UCI. 
b. Paciente que cumplan el protocolo de ventilación espontánea. 
 
 2. Criterios de exclusión 
a. Pacientes con traqueostomía. 
 
 3. Criterios de eliminación. 
a. Pacientes con extubación incidental. 
 
 15
PROCEDIMIENTO. 
 
Con la aprobación del protocolo por el comité local de investigación, iniciará la 
recolección de datos. 
Posterior a la entrega de guardia en la UCI, se determina los pacientes que podrán ser 
evaluados para iniciar el protocolo de retiro, posterior a esto, el médico tratante con el 
apoyo del médico responsable de la investigación seleccionarán a los pacientes 
neurocríticos con apoyo mecánico ventilatorio, que cumplan con los criterios de 
inclusión para este estudio. Se designará en forma aleatoria (sorteo simple) al grupo 
que ese paciente corresponderá (grupo I: Extubación con protocolo de retiro del AMV 
con prueba de ventilación espontánea) y grupo II extubación con protocolo de retiro del 
AMV con prueba de ventilación espontánea más los criterios de Distensibilidad estática 
pulmonar y número de aspiraciones. Se concentrarán los valores en una hoja de 
recolección de datos (anexo 1), con la recolección diaria de los parámetros 
ventilatorios, los cuales incluyen el volumen corriente expirado, el volumen minuto, la 
presión positiva al final de la expiración (PEEP) total, la presión pico (Pp), la presión 
meseta (Pptl), la presión media de la vía aérea (Paw), el índice de Kirby (PaO2/ FiO2), el 
índice de oxigenación (PaO2 * FiO2 / Paw) , el índice de ventilación (VE/PaCO2), la 
distensibilidad estática ( (Vt / ( Pptl-PEEP)), la presión de oclusión del 0.1 segundos de 
la vía aérea (Pocl 0.1 seg.), el índice de fatiga (( Pp-1/2 Ppl)* 0.33/ P diafragmática), el 
índice de trabajo ventilatorio ( Pp-1/2 Ppl) / 10*Vt), el índice de ventilación rápida 
superficial (IVRS) (Fr/Vt), el estado de alerta con la escala de Glasgow y el número de 
aspiraciones del día previo. 
Será decisión del medico tratante el momento de inicio la prueba de retiro del apoyo 
mecánico ventilatorio y de la intubación orotraqueal. En ese momento se determinará si 
cuenta además con las siguientes condiciones: 
 
• Control o eliminación de la causa de la falla respiratoria. 
• Índice de Kirby > 150 
• PEEP entre 5-8 cm. H20 
 16
• FiO2< 0.4 -0.5 
• pH > 7.25. 
• Estabilidad hemodinámica, definida ya previamente. 
• Capacidad de iniciar el esfuerzo inspiratorio. 
• 5 aspiraciones o menos en las 24 horas previas al retiro del AVM 
• Distensibilidad estática mayor a 23 cm H2O/ml 
 
Al contar con todos estos criterios, el médico tratante decidirá realizar la prueba de 
ventilación espontánea con pieza en “T”, con duración de 2horas. Durante esta prueba 
se vigilará la presencia de datos de pobre tolerancia: 
 
• Frecuencia respiratoria > 35 por mas de 5 minutos. 
• Saturación Arterial de O2 menor de 90 por más de 30 seg. Con Fio2 ≤ 40%. 
• Incremento o disminución del 20% de la frecuencia cardiaca por más de 5 
minutos. 
• Presión arterial sistólica > a 180 mmHg. o < 90 mmHg. durante más de 1 minuto 
en monitoreo continuo o por medidas repetidas. 
• Presencia de agitación, ansiedad o diaforesis confirmada como cambio de 
acuerdo a su estado basal por mas de 5 min. 
 
De no existir estos datos posterior a las dos horas, se determinará el mediante 
reconexión a ventilador, la medición del Índice de Ventilación Superficial Rápida, Pocl 
0.1 seg., índice de fatiga, trabajo ventilatorio y en caso de mantenerse en rangos 
normales, se extubará al paciente, manteniendo una vigilancia de 48 horas antes de 
considerar una extubación exitosa. 
Se dará por terminado el seguimiento de los pacientes una vez concluido el periodo de 
observación de 48 horas, o cuando el paciente sea sometido a traqueotomía. Una vez 
concluido el seguimiento, se determinará si la extubación fue exitosa o fallida. 
 17
ANALISIS ESTADISTICO. 
 
Se realizará el análisis con el programa SPSS versión 14, Los resultados de las 
variables categóricas se muestran como frecuencias y/o porcentajes. 
La comparación entre grupos se realizara mediante estadística no paramétrica 
Se establece todo valor de p <0.05 como estadísticamente significativo. 
 
CONSIDERACIONES ETICAS: 
Los procedimientos realizados en este estudio se realizan de forma habitual 
como parte del protocolo de retiro de ventilación. La decisión de la extubación será 
responsabilidad del Médico Tratante, sin que esta sea influida por los datos obtenidos 
por los investigadores. No se someterá a los pacientes a ningún procedimiento o riesgo 
añadido, únicamente registro de los datos previos a extubación, sin embargo se 
solicitará el consentimiento informado al familiar responsable del paciente (anexo 2). 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO: 
- Recursos humanos: 
 
 El personal medico a cargo de los pacientes neurocríticos. 
 
- Recursos materiales: 
 Ventiladores mecánicos. 
- Recursos financieros: 
 No aplica. 
 
 
 
 18
RESULTADOS 
 
Se incluyeron en el análisis a 35 pacientes, ingresados entre los meses de junio y julio 
del 2008, que presentaran alguna patología neuroquirurgica, con apoyo ventilatorio 
mecanico y en quienes se programara para retiro de AVM antes del quinto dia de 
estancia en el servicio. Se trató de 15 hombres (42.5%) y 20 (57.5%) mujeres. La 
edad promedio de 53 años, con rangos entre los 20 y los 79 años. Los motivos de 
ingreso a la UCI de los pacientes fueron: 
Posoperado de embolización por MAV 2 (5.7%), Posoperado de clipaje de aneurisma 8 
(22.8%), Hemorragia subaracnoidea no traumática 4 (11.4%), Posoperado de patología 
de fosa posterior 11 (31.4%), Posoperado de tumoración craneofacial 4 (11.4%), 
Posoperado resección de lesión fosa anterior 6 (17.14%) 
 
 
 
Figura 1. Distribucion de motivo de ingreso a UCI de pacientes neuroquirúrgicos 
 
El modo ventilatorio utilizado fue en presión asistida en todos los pacientes previo a 
inicio de protocolo de retiro de AVM, y se sometieron a prueba de sistema en T durante 
un lapso de 2 horas. Cabe mencionar que dentro de los pacientes incluidos, los valores 
 19
obtenidos de la determinación de la Distensibilidad estatica, todos fueron superiores a 
23 dentro de los dos grupos de estudio, por lo que la diferencia entre ambos protocolos 
de retiro de AVM, se redujo a la introducción de la variable del numero de aspiraciones 
en las ultimas 24 horas. 
 
De los 35 pacientes incluidos dentro del protocolo de retiro de apoyo ventilatorio 
mecanico, se obtuvo un retiro exitoso de la ventilación mecánica de 28 pacientes 
(80%), de los cuales un 92.8% (26 pacientes) pertenecía al grupo con protocolo 
modificado, es decir, en donde fue incluido el criterio de 5 o menos aspiraciones de la 
via aérea en las 24 horas previas. 
 
 
Figura 2. Distribucion de pacientes sometidos a protocolo de retiro de AVM, porcentajes 
de éxito y fracaso. 
 
Entre los pacientes que no cumplían este criterio, el éxito de retiro de la ventilación 
mecánica fue de 7.2% pacientes en la muestra en general y de 28.5% (2 pacientes) 
dentro del subgrupo de pacientes con mas de 5 aspiraciones de 24 horas. 
Se determinaron variables de evaluación de mecánica pulmonar en los pacientes 
además de los parámetros de retiro de AVM propuestos de manera general así como 
 20
por subgrupos de pacientes en cuanto a cumplimiento de protocolo de retiro especifico 
de AVM en pacientes neurocritico. Los resultados se reportan en las Tablas 1, 2 y 3. 
 
Tabla 1 
VARIABLES DE MECANICA 
PULMONAR 
TOTAL DE 
PACIENTES 
ESTUDIADOS
 ÉXITO FRACASO p 
ESCALA DE GLASGOWα 10.2 ± 
0.7 
9.7±0.75 0.03 
INDICE DE FATIGA∞ 2.6 3 0.21 
TRABAJO VENTILATORIO 
MINUTO∞ 
4.8 5.9 0.2 
TRABAJO VENTILATORIO ∞ 0.32 0.42 0.5 
INDICE DE OXIGENCION 
MODIFICADO∞ 
13.4 9.6 0.04 
INDICE DE OXIGENACION ∞ 20.6 14.4 0.023 
DISTENSIBILIDAD ESTATICA∞ 42.9 38.7 0.12 
NUMERO DE ASPIRACIONES EN 
24 HRS∞ 
4 6 0.003 
αT de Student ∞ U de Mann Whitney 
 
Tabla 2 
GRUPO DE PROTOCOLO DE RETIRO DE AVM ESPECIFICO DE 
PACIENTES NEUROCRITICOS 
 ÉXITO FRACASO p 
INDICE DE OXIGENCION MODIFICADO∞ 14.04 10.49 0.28 
TRABAJO VENTILATORIO ∞ 0.33 0.45 0.28
DISTENSIBILIDAD ESTATICA∞ 45.7 44.3 0.85
INDICE DE FATIGA∞ 2.5 2.8 0.16
INDICE DE OXIGENACION ∞ 21.2 15.3 0.18
TRABAJO VENTILATORIO MINUTO∞ 4.8 8.7 0.07
ESCALA DE GLASGOW∞ 10 9.5 0.09
∞ U de Mann Whitney 
 21
Tabla 3 
GRUPO DE PROTOCOLO DE RETIRO DE AVM CON MAS DE 5 
ASPIRACIONES 
 ÉXITO FRACASO p 
ESCALA DE GLASGOW∞ 10.5 10 0.3 
INDICE DE FATIGA∞ 3.4 2.7 0.12
TRABAJO VENTILATORIO MINUTO∞ 6.6 4.7 1 
TRABAJO VENTILATORIO ∞ 0.5 0.3 0.6 
INDICE DE OXIGENCION MODIFICADO∞ 8.2 10.3 0.2 
INDICE DE OXIGENACION ∞ 11.5 15.2 0.2 
DISTENSIBILIDAD ESTATICA∞ 34.3 37.1 1 
 
∞ U de Mann Whitney 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22
DISCUSION. 
La evolución en el paciente neurocritico es frecuentemente modificada por factores 
relacionados con la duración del apoyo ventilatorio mecanico, y de modificación de 
reflejos de protección de la via aérea (tos, deglución), Glasgow, así como fármacos que 
alteran la mecánica pulmonar de manera directa o en relación con su efecto en la placa 
neuromuscular (agentes paralizantes, sedantes, analgésicos, antibioticos). 
El retiro oportuno del AVM así como la identificación pronta de pacientes susceptibles 
de realizar traqueostomia temprana son fundamentales en estos pacientes para evitar 
complicaciones inherentes al manejo de la via aérea y de la ventilación mecánica 
prolongada. Es también en este grupo de pacientes en donde el éxito de retiro de AVM 
a pesar de realizarse el cumplimiento de protocolos específicos se ha reportado como 
menor con respecto a otros grupos de pacientes, sin identificarse de manera clara los 
factores que modifican tal comportamiento. 
En un estudio previo realizado en nuestra unidad9, y cuyo objetivo fue el de determinar 
la tasa de extubación exitosa en estos pacientes mediante la aplicación de un protocolo 
de ventilación espontanea, y la identificación de factores que permitan identificar el 
fracaso en el retiro del AVM en estos pacientes, se documento un éxito de 86.7% para 
el retiro de AVM en pacientes neurocriticos, superior a lo reportado en la literatura 
médica. 8 El porcentaje de fracaso fue del 13.3%, 7, 8, 11. La población reportada, a 
diferencia de los estudios señalados, excluía a pacientes con deterioro neurológico 
secundario a trauma, así como el Glasgow con el cual se decide el inicio del protocolo 
de retiro de la ventilación. 
En cuanto a la identificación de factores que determinaron el éxito o el fracaso en elretiro de la ventilación mecánica se encontró que el promedio de más de 5.3 
aspiraciones de secreciones bronquiales en 24 horas previas a la extubación, era un 
factor de fracaso para el retiro del AVM, así como la presencia de Distensibilidad 
estatica menor de 23cm/ml9. 
 En este estudio, el esfuerzo tusígeno, el índice de ventilación superficial, así como 
diversos índices de evaluación de mecánica pulmonar, entre ellos trabajo ventilatorio y 
de oxigenación que han sido mencionados como posibles factores predictores de falla 
 23
en el retiro de AVM, no determinaron una diferencia estadísticamente significativa, 
corroborándose que el fracaso del retiro en estos pacientes no está asociado a 
patología primaria pulmonar sino a factores inherentes a alteración de medidas de 
higiene de via aérea y patologia neurológica subyacente. 9 
En nuestro estudio, se incluyeron en el análisis de la totalidad de los pacientes 
parámetros de evaluación de mecánica pulmonar, comparándose estos datos para 
determinar si constituían factores que determinaran éxito o fracaso entre los pacientes 
con protocolo de retiro de AVM. Se encontró diferencia significativa en los índices de 
oxigenación, (20.6 vs 14.4 con una p de 0.023), índice de Oxigenacion modificado (13.4 
vs 9.6 con una p de 0.04 )así como escala de Glasgow (10.5 vs 9.5 con una p de 0.03) 
en los pacientes con éxito en el retiro de AVM, así como en el numero de aspiraciones 
en las 24 hrs previas al inicio de protocolo de retiro (4 vs 6 con p 0.0023). Sin embargo, 
al compararse por subgrupos, dividiéndose los pacientes con y sin protocolo especifico 
de retiro de AVM de pacientes neurocriticos, sin hallazgo de diferencia estadísticamente 
significativa entre estos parámetros. 
Otro punto importante de dentro de este trabajo es la diferencia significativa de los días 
de estancia en la UCI, así como evaluación de APACHE II mayor que indirectamente 
establece que a mayor tiempo de estancia mayor es el riesgo de fracaso, si bien no 
existió diferencia en el número de complicaciones asociadas a la ventilación. 
Dentro de nuestro estudio, si bien es menor el porcentaje de éxito en general en el 
retiro del AVM con respecto a lo mencionado (87% vs 80%), el porcentaje de fracaso 
(20%) sigue siendo menor a lo reportado en la literatura. 
Como se mencionó previamente, los factores determinantes de fracaso encontrados en 
el estudio previo realizado en nuestra unidad (numero de aspiraciones mayor de 5, así 
como Distensibilidad estatica superior a 23 ml/cm) fueron incluidos en el protocolo 
modificado para retiro de AVM en pacientes neurocriticos. Si bien todos los pacientes 
presentaron una distensibildad superior a esta cifra, la diferencia entre el numero de 
aspiraciones en las 24 horas previas al retiro del AVM, si representó una diferencia 
estadísticamente significativa al compararse el porcentaje de éxito entre ambos grupos 
 24
siendo del 92.8% en el grupo del protocolo modificado contra 7.2% en el grupo con más 
de 5 aspiraciones en las 24 horas previas al retiro del ventilador. 
 
 
 
 
 25
CONCLUSIONES. 
 
La aplicación de un protocolo especifico para pacientes neuroquirúrgicos que nos 
permita identificar la probabilidad de fracaso en retiro de AVM en estos pacientes es de 
primordial importancia, ya que la evolución y pronostico de estos pacientes es 
modificada por complicaciones agregadas a patología base y apoyo ventilatorio de 
manera prolongada, sin olvidar que la reintubacion no solo incrementa la posibilidad de 
lesión de via aérea, sino la aparición de complicaciones infecciosas asociadas a 
patógenos nosocomiales. 
 
El porcentaje de éxito de retiro de la ventilación mecánica y extubación mediante el 
cumplimiento de dicho protocolo es de 92.8% con un fracaso del 7.2%, corroborándose 
la utilidad de los factores de fracaso encontrados en el estudio previo realizado en 
nuestra unidad. 
 
 
 26
BIBLIOGRAFIA 
1. MacInthyre N, Cook D, Wesley E, Epstein S, Fink J, Heffner J, et al. Evidence-based 
guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support Chest 2001; 120:375s-395s. 
 
2. Esteban A, Alia I, tobin M, Gil A, Gordo F, Vallverddù I, et al. Effect of spontaneous 
breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am 
J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518. 
3. Yang KL, Tobin M. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of 
weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445-1450. 
 
4. Tobin M, Alex C. Discontinuation of mechanical ventilation. Principles and practice of 
mechanical ventilation. McGraw Hill New York 1994; 1177-1206. 
 
5. Namen A, Ely E, Tatter S. Predictors of succeful extubation in neurosurgical patients. Am 
J Resp Crit Care Med 2001; 163: 658-664. 
 
6. Coplin W, Pierson D, Cooley K, Newell D, Rubenfeld G. Implications of extubation delay 
in brain injured patients meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med 
2000;161: 1530-1536. 
 
7. Namen A, Ely E, Tatter S. Predictors of succeful extubation in neurosurgical patients. Am 
J Resp Crit Care Med 2001; 163: 658-664. 
 
8. Klamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng Y, Manthous A. Predictors of extubation 
outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial. 
Chest 2001;120:1262-1270. 
 
9. Sanchez L, Leon M, TESIS: FACTORES QUE DETERMINAN EL FRACASO EN LA 
EXTUBACIÓN EN PACIENTES NEUROCRITICOS. UCI-HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI IMSS Mexico 2008 
 
10. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical characteristics, 
respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T- piece trial in patients 
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 1855-1862. 
 
11. Kupfer Y, Tessler S. Weaning the difficult patient: the evolution from art to science. Chest 
2001;119:7-9. 
 
12. Heffner J. The role of tracheostomy in weaning. Chest 2001;120: 477-481. 
 
13. Capps JS, Hicks GH. Monitoring non-gas respiratory variables during mechanical 
ventilation Respir Care 1987; 32: 558-571. 
 
14. Suárez JR, Lara J. Garcia A, de la Serna JL, López F. Distensibilidad mecánica total 
durante la ventilación mecánica. Aspectos clínicos, semánticos, y análisis matemático. 
Medicina Intensiva 1979; 3: 143-146. 
 27
 
COMPARACIÓN DE DOS DIFERENTES PROTOCOLOS PARA RETIRO DEL APOYO 
VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN EN PACIENTES NEUROQUIRURGICOS 
ANEXO 1 
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y MEDICINA CRITICA 
 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA G” CMN SXXI 
HOJA DE MONITOREO VENTILATORIO 
Nombre ______________________________ Afiliación___________________________ ________Edad_______ 
Sexo_______ Diagnóstico________________________________________________________ Cama___________ 
Motivo de AVM_______________________________________________________________________________ 
 
Fecha 
Hora 
APACHE II 
Glasgow 
Modo ventilatorio 
Vte/VE 
PEEP e/d 
I:E 
Pip 
Ppl 
Paw 
Δ P 
Distensibilidad e/d 
T Ventilatorio ( J/L y J / min-1) 
FiO2 
spO2 
Ph 
paO2 
saO2 
 paCO2 
Kirby 
Índice de oxigenación 
Indice de oxigenación M 
Indice de ventilacion 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO DE RETIRO DE AVM 
f/Vt (≤105) 
Glasgow / Reflejo tos 
Norepinefrina (dosis) 
Dopamina/dobutamina (≤ 5 gamas) 
P 0.1seg (≥ 4.5 cm H2O) 
I. Fatiga (≤ 0.15) 
T Ventilatorio ( J/L y J / min-1) 
PS (valor) /Pieza “T” 
Numero de aspiraciones en 24 h 
Distensibilidad estatica 
Indice de oxigenación M 
Prueba de ventilación espontanea 
Extubación exitosa SI / NO 
FORMULARIO 
Indice de Kirby (PaO2/ FiO2) 
 
Indice Oxigenación (PaO2 /FiO2 * Paw) 
 
Indice OxigenaciónM(PaO2/FiO2 *Ppl) 
 
Indice de ventilación (VE/PaCO2) 
 
Distensibilidad E ( (Vt /( Ppl-PEEP total)) 
Distensibilidad D ((Vt/(Ppip-PEEP total)) 
 
Indice de fatiga (( Pp-1/2 Ppl)* 0.33/ P diafragmática) 
 
Indice de trabajo ventilatorio(J/L) 
( Pp-1/2 Ppl) / 10*Vt) 
 
Indice de trabajo ventilatorio(J/min-1) 
( Pp-1/2 Ppl) / 10*Vt)*FR 
 28
MEXICO DF, A __ DE ________ DE 2008 ANEXO2 
 
 
COMPARACIÓN DE DOS DIFERENTES PROTOCOLOS PARA RETIRO DEL APOYO 
VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN EN PACIENTES NEUROQUIRURGICOS 
 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
 
 Por este medio hago constar que los médicos de la Unidad de Cuidados Intensivos 
del Centro Médico Nacional me han explicado en forma clara que mi paciente 
______________________, que se encuentra hospitalizado en la cama 
________________ tomará parte en un estudio. 
 
 
 De igual forma se me informó que no se realizarán procedimientos o intervenciones 
no necesarias, únicamente se realizarán mediciones, que son práctica habitual de 
cualquier Unidad de Cuidados Intensivos, como parte del Protocolo extubación en 
pacientes neuroquirúrgicos y factores que determinan su éxito. 
 
 
 
 
AUTORIZO 
 
 
 
 
 
 
NOMBRE:________________________
____ 
PARENTESCO: 
_______________________ 
 
 
 
 
 
TESTIGO 
NOMBRE: 
___________________________ 
 
 
 
TESTIGO 
NOMBRE: 
___________________________ 
 
MEDICO 
INVESTIGADOR:______
________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29
 
 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
TESIS 
 
COMPARACIÓN DE DOS DIFERENTES PROTOCOLOS PARA RETIRO DEL APOYO 
VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN EN PACIENTES NEUROQUIRURGICOS 
 
 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: 
 
ABRIL-MAYO 
15 MAYO 
15 JUNIO 
15 JUNIO 
20 JULIO 
20 JULIO 
30 JULIO 
Elaboración del 
protocolo 
 
Recolección de datos 
Análisis de datos 
Reporte de resultados 
Elaboración de Tesis 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Antecedentes
	Justificación
	Material, Pacientes, Método 
	Resultados
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos