Complicaciones-relacionadas-con-el-uso-de-la-valvula-de-Ahmed-en-pacientes-con-glaucoma-de-dificil-control

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS SUPERIORES 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
“DR. GAUDENCIO GÓNZALEZ GARZA” 
CENTRO MEDICO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA 
 
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO DE LA VÁLVULA DE AHMED EN 
PACIENTES CON GLAUCOMA DE DIFICIL CONTROL 
 
 
 
T E S I S D E P O S G R A D O 
 
 PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO ESPECIALISTA EN 
OFTALMOLOGIA 
 
PRESENTA: 
DRA. XITLALI PORTILLO JIMÉNEZ 
 
ASESOR 
 
DR. HUMBERTO VÁZQUEZ ANAYA 
 
 Diciembre 2008 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIO SUPERIORES 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
“DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” 
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” 
OFTALMOLOGÍA 
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO DE LA VÁLVULA DE AHMED EN 
PACIENTES CON GLAUCOMA DE DIFÍCIL CONTROL 
 
 
________________________________ 
Dr. José Luis Matamoros Tapia 
Director de Educación e Investigación 
 
________________________________ 
Dr. Eduard Arthur Muhl Garza 
Profesor Titular de la Especialidad en Oftalmología 
 
________________________________ 
Dr. Humberto Vázquez Anaya 
Médico Adscrito al Servicio de Oftalmología 
 
_________________________________ 
Dra. Xitlali Portillo Jiménez 
Médico Residente de Tercer Año de Oftalmología 
AGRADECIMIENTOS: 
 
A mis padres Irene y Tomás que han sido mi fuerza, mi motor en la vida para salir adelante de todas 
las adversidades, que con sus consejos, su apoyo y cuidados me han sabido guiar por el buen 
camino y alcanzar todas mis metas. 
 Los Quiero con todo mi Corazón, GRACIAS POR TODO. 
 
 
A mis hermanos Canek y Nicté que han estado a mi lado siempre, apoyándome, dándome animo, 
los Quiero con todo mi Corazón y saben que siempre estaré a su lado apoyándolos de igual manera. 
 
 
Al Dr. Humberto Vázquez Anaya por su amistad incondicional, apoyo y paciencia Muchas 
Gracias!! 
 
 
A mis Médicos de Base Gracias por su paciencia, enseñanza y apoyo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÌNDICE: 
Marco Teórico 
Antecedentes……………………………………………………………………………6 
Pregunta de Investigación……………………………………………………………...10 
Justificación……………………………………………………………………………10 
Objetivos……………………………………………………………………………….10 
Hipótesis……………………………………………………………………………….11 
Material y métodos 
Diseño del estudio……………………………………………………………………..11 
Universo de Trabajo…………………………………………………………………...11 
Criterios de Selección 
 Criterios de Inclusión…………………………………………………………..11 
 Criterios de Exclusión………………………………………………………….11 
Variables del estudio………………………………………………………………….12 
Resultados…………………………………………………………………………….18 
Discusión……………………………………………………………………………..25 
Conclusiones………………………………………………………………………….26 
Anexos………………………………………………………………………………...27 
Bibliografía……………………………………………………………………………29 
 
 
 
RESUMEN: 
Título: Complicaciones relacionadas con el uso de la Válvula de Ahmed en pacientes con 
glaucoma de difícil control. 
Planteamiento del Problema: ¿Cuáles son las complicaciones relacionadas con el uso de la Válvula 
de Ahmed en pacientes con Glaucoma de difícil control? 
Objetivos: Conocer las complicaciones relacionadas con el uso de la Válvula de Ahmed en 
pacientes con Glaucoma de difícil control. 
Variables: Complicaciones Transoperatorias (Ojal de conjuntiva, hemorragia excesiva, perforación 
del globo ocular, daño corneal-iris-cristalino y hemorragia supracoroidea), Complicaciones 
Postoperatorias Tempranas (Hipotonía, hipema, aplanamiento de cámara anterior, desprendimiento 
coroideo y bloqueo de tubo de válvula) y Complicaciones Postoperatorias Tardías (Limitaciones a 
los movimiento oculares, hipertensión ocular, exposición del tubo de la válvula, extrusión de 
válvula y endoftalmitis). 
Tipo de estudio: Retrospectivo, Clínico, Transversal, Descriptivo. 
Resultados: Se revisaron los expedientes de 58 pacientes con Diagnostico de Glaucoma de difícil 
control postoperado de colocación de Válvula de Ahmed durante el período de Enero de 2004 a 
Diciembre de 2007. Las complicaciones presentadas en estos pacientes se distribuyeron de la 
siguiente manera: Complicaciones Transoperatorias en 11 pacientes (19%), Complicaciones 
postoperatorias Tempranas en 12 pacientes (21%), Complicaciones postoperatorias Tardías en 19 
pacientes (33%). En 16 pacientes (27%) no se presentaron complicaciones. La Complicación 
Transoperatoria más frecuente fue el de Daño Corneal-Iris-Cristalino en 7(64%), la Complicación 
Postoperatoria Temprana más frecuente fue el Aplanamiento de Cámara anterior en 4(33%). La 
Complicación Postoperatoria Tardía más frecuente fue la exposición del Tubo Valvular en 9(47%) 
pacientes.La distribución por sexo en las complicaciones transoperatorias, 8 (73 %) correspondieron 
al sexo masculino y 3 (27 %) al sexo femenino. Dentro de la complicaciones Postoperatorias 
Tempranas correspondieron al sexo 7 (58%) correspondieron al sexo masculino y 5 (42%) al sexo 
femenino. Las complicaciones Postoperatorias tardías correspondieron al sexo 13 (68%) 
correspondieron al sexo masculino y 6 (32%) al sexo femenino. Sin complicaciones 7 (44%) 
correspondieron al sexo masculino y 9 (56%) al sexo femenino. 
Discusión: La complicacione postoperatoria tardías la más frecuente fue la exposición de tubo de la 
válvula, la complicación Postoperatoria Temprana la más frecuente fue el Aplanamiento de Cámara 
anterior y La Complicación Transoperatoria más frecuente fue el de Daño Corneal-Iris-Cristalino en 
7(64%) pacientes. 
Conclusiones: Consideramos que se debe continuar realizando este tipo Cirugías para el buen 
control de la Presión Intraocular así como para la preservación de la visión en pacientes con 
Glaucoma de difícil control. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿Cuáles son las complicaciones relacionadas con el uso de la Válvula de Ahmed en pacientes con 
Glaucoma de difícil control en el periodo de Enero del 2004 a Diciembre 2007 en el servicio de 
Oftalmología del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional 
“La Raza”? 
 
 
MARCO TEÓRICO 
ANTECEDENTES 
El glaucoma representa una de las principales causas de ceguera no reversible en el mundo; se le ha 
encontrado una incidencia de 1:100 en pacientes de la edad adulta; en la edad pediátrica la 
incidencia es menor; sin embargo la posibilidad de ambliopía en pacientes pediátricos hace el 
tratamiento tanto médico como quirúrgico más complicado. El Glaucoma se define como una 
Neuropatía Óptica caracterizada por daño de la excavación del Nervio Óptico y de los Campos 
Visuales, con ó sin aumento de la Presión Intraocular. En la mayoría de los caso se encuentra 
elevación de la Presión Intraocular, siendo el principal mecanismo de esta elevación la restricción 
del flujo de salida del Humor Acuoso. Elnervio óptico se encarga de llevar las imágenes al cerebro, 
y el daño glaucomatoso generado es irreversible ya sea en forma parcial o total (1,2). 
El glaucoma es clasificado de acuerdo a la edad de presentación y a la asociación ó no con 
alteraciones oftalmológicas o sistémicas. El Glaucoma Congénito se presenta antes de los 3 años de 
edad y el que inicia entre los tres y treinta años es llamado Glaucoma Juvenil, el Glaucoma del 
Adulto inicia a partir de los treinta años. (3) 
Los tipos de glaucoma son: Primarios, en los cuáles la etiología es una alteración en el sistema de 
drenaje del Humor Acuoso, específicamente a nivel de la malla trabecular, y Secundarios en los 
cuáles se asocian alteraciones oftalmológicas o sistémicas. 
Los Glaucoma primarios pueden clasificarse como de ángulo abierto y de ángulo cerrado. El 
Glaucoma Primario de Angulo Abierto representa el 90% de todos los casos, generalmente es 
asintomático y el paciente no se percata hasta que ha disminuido en forma importante el campo 
visual o su visión por daño al nervio óptico. El glaucoma de ángulo cerrado sucede cuando se 
obstruye o cierra completamente el drenaje del acuoso, pudiendo presentarse en forma aguda 
ocasionando dolor severo, ojo rojo, visión borrosa, etc. (4) 
El Glaucoma Primario de Angulo Abierto es el tipo más frecuente en niños y es referido como 
Glaucoma Congénito; presenta una incidencia de 1:10 000 nacidos vivos; los individuos del sexo 
masculino presentan mayor predisposición, con afección bilateral en dos tercios de los casos. En el 
10% de los casos se encuentran antecedentes familiares de Glaucoma; a nivel genético se han 
encontrado alteraciones que afectan a los cromosomas 1 y 9. La sintomatología se presenta dentro 
del primer año de edad en el 86% de los casos y en el 40% desde el nacimiento. 
El glaucoma secundario es debido a alteraciones oculares de origen en las crestas neuronales, 
inserción anterior del iris, trabeculodisgenesias, enfermedades metabólicas, condiciones 
inflamatorias y asociadas a otras enfermedades. (5) 
El tratamiento del Glaucoma incluye: Tratamiento Médico, Tratamiento con LASER y Tratamiento 
Quirúrgico. 
En general el tratamiento inicial es médico, principalmente a base de medicamentos tópicos. Los 
medicamentos sistémicos son utilizados únicamente en casos especiales. Dentro del tratamiento con 
LASER se incluyen la Iridotomía con YAG LASER y la Trabeculoplastía con LASER de Argón. 
Con respecto al tratamiento quirúrgico, para el tratamiento del Glaucoma Congénito existe la 
Goniotomía, descrita inicialmente por Trantas en 1907, y modificada posteriormente por Barkan 
en 1936 y en la cuál se trata de realizar una incisión en la malla trabecular. Otro procedimiento 
 quirúrgico para el Glaucoma Congénito es la Trabeculotomia, iniciada en 1960 por Burian 
que consiste en la canalización con nylon del canal de Schlemm.(6) 
 El éxito que se obtiene con la Goniotomía ó Trabeculotomía en el Glaucoma Congénito Primario es 
del 75 al 90 %. En el caso de los Glaucomas Secundarios el éxito es muy bajo con estos 
procedimientos, y en estos casos se prefiere realizar Trabeculectomía con Mitomicina, con lo que se 
eleva el éxito quirúrgico 
 En el caso de falla de la Goniotomía ó Trabeculotomía, se realiza Trabeculectomía inicialmente sin 
antimetabolitos, los cuáles se utilizarían en el caso de una segunda Trabeculectomía. 
En el caso del glaucoma en el adulto la primera opción quirúrgica es la trabeculectomia con uso o 
no de antimetabolitos; el uso de los antimetabolitos está indicado en pacientes con alto riesgo de 
falla como pacientes jóvenes, pacientes de raza negra, pacientes con cirugías oculares previas o con 
trabeculectomias fallidas. 
 En el caso de falla de una segunda Trabeculectomía con uso de antimetabolitos , tanto en niños 
como en adultos, la opción quirúrgica en la colocación de dispositivos de drenaje del Humor 
Acuoso. Existes casos en los cuáles los dispositivos de derivación del Humor Acuoso son utilizados 
de primera intención tales como el Glaucoma Secundario a Uveítis ó Glaucoma Neovascular. Los 
dispositivos de drenaje del Humor Acuoso fueron introducidos inicialmente en 1912, y actualmente 
existen diversos tipos, los cuáles pueden ser no valvulados, con el Implante de Molteno y Baerveldt 
y valvulados, como la Válvula de Krupin-Denver y Válvula de Ahmed. 
En nuestro medio el dispositivo para derivación del humor acuoso más utilizado es la Válvula de 
Ahmed; esta fue inventada por Matteen Ahmed y ha demostrado ser muy efectiva en casos de 
glaucoma refractario con cirugías previas, y en las cuales no se han obtenido los resultados 
esperados. (6-7) 
La válvula de Ahmed consta de un sistema unidireccional que previene la hipotonía postquirúrgica 
en un mayor grado que en los implantes no valvulados, este sistema restringe la salida del humor 
acuoso de la cámara anterior por medio de un mecanismo venturi que abre con una presión mayor 
de 10 mmhg . La Válvula de Ahmed puede usarse tanto en niños como en adultos, y en los 
diferentes tipos de glaucomas como son: el neovascular, primario de ángulo abierto, congénito, 
secundarios o refractarios (resultado de afaquia o uveítis) (8,9) 
Características del implante: Consiste en un tubo de silicón conectado a un cuerpo de polipropileno, 
el tubo de silicón tiene en su interior un diámetro de 0.317mm y en su exterior un diámetro de 
0.635, la superficie del área del cuerpo es de 185mm2 y tiene una longitud de 16mm y 1.9mm de 
grosor; el funcionamiento del implante esta basado en la utilización de un sistema venturi que 
consiste de dos membranas de silicón colocadas en la unión del cuerpo valvular con el tubo, con un 
presión de apertura de 10 mmHg y de cierre de 8 mmHg; la apertura del mecanismo valvular genera 
la salida del Humor Acuoso de la cámara anterior del ojo a través del tubo de la válvula hacia el 
cuerpo valvular, con la formación de una bula de filtración subconjuntival. (12) 
Las complicaciones más frecuentes que se han reportado en los estudios realizados con la Válvula 
de Ahmed han sido: Desprendimiento Coroideo Seroso en un 22% de los casos, Descompensación 
Corneal en el 19%, Bloqueo de tubo de la Válvula de Ahmed en un 10%, mala posición del en un 
7% (10, 11,12) 
Actualmente se considera que los implantes valvulares son una buena opción para glaucomas de 
difícil control, con buenos resultados para el control de Presión Intraocular. 
Las complicaciones relacionadas con la utilización de la Válvula de Ahmed son: Transoperatorias: 
Entre estas encontramos: ojales en conjuntiva, hemorragia excesiva conjuntival, perforación del 
globo ocular, desviación de tubo de la válvula, hemorragia supracoroidea. 
 Postoperatorias tempranas como pueden ser hipema, cámara anterior plana, hipotonía, 
desprendimiento coroideo seroso, bloqueo del tubo (fibrina, restos hemáticos, vítreo, iris) 
descompensación corneal, mala posición del tubo, erosión del implante 
 Postoperatorias tardías entre las que encontramos catarata traumática, limitaciones de la 
movilidad, bloqueo del tubo, migración del tubo ó cuerpo valvular, erosión conjuntival por el tubo ó 
cuerpo valvular, endoftalmitis. (6) 
Posterior a la cirugía de colocación de la Válvula de Ahmed se observa una reducción de la Presión 
Intraocular de 32.7 (+-0.8mmhg) a 15.9 (+-0.6mmhg), el número de medicamentos 
antiglaucomatosos utilizados disminuye de 2.7 +_ 0.1 antes de la cirugía a 1.1 +_ 0.1 después de la 
cirugía. La probabilidad de éxito fue de 87% a 2 años después de la cirugía (Kaplan-Meier life-table 
análisis). En el Postoperatorio 24 (15%) de 159 ojos tuvieron una presión intraocular mejor o igual 
a 22mmhg. La agudeza visual mejoró con cartilla de Snellen en 131ojos (82%). Las complicaciones 
ocurrieron en 75 (47%) de 159 ojos. La complicación mas común fue la obstrucción del tubo, las 
cual se observó en 17 ojos (11%). En el Postoperatorio Inmediato se encontró hipotonía en 13ojos 
(8%). (13) 
La tasa de éxito a 12 y 24 meses fue de 77.9+- 8.8% y 60.6% +- 13.7% respectivamente en 21 
pacientes. Un ojo tuvo en el primer día postoperatorio cámara anterior estrecha. 3 ojos tuvieron 
extrusión de implante el cuál fue removido. En otros 2 ojos la Presión Intraocular promedio fue 
menor o igual a 22mmhg. En un ojo con presión intraocular de menos de 22mmhg preoperatorio, la 
reducción de la Presión Intraocular no fue mayor al 20 % de la Presión Intraocular Preoperatoria 
aunque el numero de medicamentos antiglaucomatosos si disminuyo. Esto ocurrió en la población 
pediátrica. (14) 
Anne Coleman en dos estudios realizados de 1995 a 1999 en los cuales se incluyeron 60 pacientes 
en cada uno de ello, encontró una tasa de éxito de 76 a 78% a 12 meses, y menciona que las 
complicaciones mas frecuentes fueron Desprendimiento coroideo seroso (22%), problemas 
corneales (19%), bloqueo de tubo (10%), mala posición de tubo(7%). (12) 
Dentro de las complicaciones Postoperatorias Tempranas, la más frecuente fue la Cámara Anterior 
Plana (con o sin desprendimiento coroideo documentado), con 52 (9.9 %) casos reportados, los 
cuales se manejaron de manera conservadora. El hipema fue reportado en 8 casos, en los cuáles se 
requirió lavado quirúrgico: la obstrucción del tubo se presento en 5 casos. Entre otras 
complicaciones menos frecuentes el desprendimiento coroideo se presentó en 3 casos, toque 
endotelial del tubo sin estrecharse la cámara anterior en dos casos, un caso desarrolló Glaucoma 
maligno, y en otro caso se reportó retracción de la conjuntiva, con endoftalmitis. (15) 
Dentro de los Complicaciones Postoperatorias Tardías, el desarrollo de una vesícula encapsulada 
fue la más común, apareciendo después del primer mes postoperatorio (promedio=2.4 meses 
después de la cirugía), el desarrollo de Ptisis Bulbi se observó en un caso a partir del tercer mes de 
postoperatorio. (15) 
 
Ramesh S. en 38 pacientes encontró complicaciones en 32% siendo el más frecuente el 
Desprendimiento Coroideo siendo la causa la Hipotonía Sostenida, siendo tratado medicamente, 
con un éxito del 70 % con seguimiento a un año; lo anterior coincide con los datos reportados por 
Anne Coleman. (1) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
La válvula de Ahmed es una buena alternativa para el tratamiento del glaucoma refractario, con un 
control adecuado de la Presión Intraocular (igual ó menor a 21 mmHg) en el 70% de los casos a lo 
largo del período observacional. Sin embargo, el adecuado control tensional no garantiza la 
viabilidad de todos los ojos afectados y no está exenta de complicaciones. 
Dada la dificultad de controlar la Presión Intraocular en los casos de Glaucoma Refractario ó de 
difícil control este tipo de implantes nos permite un mejor control tensional a largo plazo, y aunque 
en ocasiones no alcancemos la presión objetivo, si nos proporciona un control más adecuado que el 
que podemos conseguir con las técnicas convencionales. 
También resulta una buena alternativa en caso de fracaso repetido a la Trabeculectomía 
convencional, y en casos donde la conjuntiva ha sido dañado por diversos procedimientos 
quirúrgicos (Vitrectomías, desprendimiento de retina, traumatismo). 
Sin embargo no es una técnica exenta de complicaciones y requiere una técnica quirúrgica depurada 
para reducir su frecuencia. 
Por lo anterior es importante conocer cuáles son las complicaciones que se presentan en nuestro 
medio, con el fin de llevar a cabo la depuración de la técnica quirúrgica con el fin de disminuirlas lo 
más posible. 
 
 
OBJETIVOS 
Conocer las complicaciones relacionadas con el uso de la Válvula de Ahmed en pacientes con 
Glaucoma de difícil control en el periodo de Enero del 2004 a Diciembre 2007 en el servicio de 
Oftalmología del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional 
“La Raza”. 
 
 
HIPÓTESIS 
Por ser un estudio retrospectivo no se elabora hipótesis 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO: 
Retrospectivo, Clínico, Transversal, Descriptivo. 
 
UNIVERSO DE TRABAJO: 
Pacientes de 40 a 80 años de edad, de cualquier sexo con diagnostico de Glaucoma de difícil control 
que fueron sometidos a cirugía de colocación de Válvula de Ahmed en el periodo de Enero del 2004 
a Diciembre 2007 en el servicio de Oftalmología del Hospital General “Dr. Gaudencio González 
Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
Expedientes completos de pacientes con edades entre los 40 y 80 años, de cualquier sexo, con 
diagnóstico de Glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de colocación de Válvula de Ahmed 
durante el período de Enero de 2004 a Diciembre de 2007 en el servicio de Oftalmología del 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”. 
El Glaucoma de difícil control se establece cuándo la terapéutica médica máxima que es la 
utilización de betabloqueadores, inhibidores de la anhidrasa carbónica y prostaglandinas no logra 
reducir adecuadamente la PIO, no es apropiada, no es tolerada, no es utilizada adecuadamente por 
un paciente en particular, el tamaño de la excavación del Nervio Óptico o la pérdida del campo 
visual sigue progresando a pesar de los niveles aparentemente normales de presión intraocular así 
como por falla de cirugías filtrantes previas, las cuales son indicaciones para el tratamiento 
quirúrgico. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
Pacientes con expedientes incompletos o falta de documentos para tener seguimiento clínico. 
VARIABLE DEPENDIENTE: 
COMPLICACION: 
Definición Conceptual: 
Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales 
de ésta y consecuencia de las lesiones provocadas por ellas. Las complicaciones agravan 
generalmente el pronóstico 
Definición Operacional: 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
1-COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS: 
Aquellas que se presentaron durante el acto quirúrgico y fue atribuibles a la técnica quirúrgica y/o al 
estado del ojo intervenido. 
1.1-OJAL EN LA CONJUNTIVA: 
Las lesiones en conjuntiva se presentan principalmente durante la disección de la misma y en menor 
grado durante la sutura. Estas lesiones pueden ser evitadas mediante una disección cuidadosa y una 
sutura gentil. Se debe realizar la reparación del defecto con inclusión de la cápsula de Tenon usando 
nylon 10-0 cardiovascular o mediante la movilización de la conjuntiva adyacente para crear colgajo 
por rotación. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
1.2-HEMORRAGIA EXCESIVA: 
El sangrado epiescleral es particularmente común en pacientes que tienen tratamiento crónico con 
antiglaucomatosos. Puede manejarse la hemorragia con irrigación continua o cauterizando, debe ser 
controlada cualquier hemorragia antes de entrar a cámara anterior. 
Una vez dentro del ojo se puede cortar de forma inadvertida el cuerpo ciliar causando sangrado 
activo en cámara anterior, la cauterización a ese nivel es complicado; Se puede realiza cauterización 
con pinza bipolar, presionar sobre la fistula así como aplicación de burbuja de aire. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
 
1.3-PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR: 
Se presenta durante la fijación del cuerpo valvular a la esclerótica por la aguja de la sutura, según su 
gravedad se puede suturar la esclerótica y aplicar crioterapia en la zona. 
Definición Operacional: Sebuscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
1.4-DAÑO DE LA CORNEA, IRIS Y CRISTALINO POR EL TUBO DEL IMPLANTE 
VALVULAR: 
La dirección correcta del tubo al entrar a cámara anterior debe ser en forma paralela al iris, la 
posición del tubo debe ser de 3 a 4 mm. dentro de la cámara anterior. La dirección incorrecta al 
entrar en cámara anterior puede causar daño al iris, cornea y cristalino; estas estructuras pueden 
ocluir el tubo. Si esto ocurre se recomienda realizar una nueva incisión y recolocación del tubo en 
un sito diferente. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
1.5-HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA: 
Es la ruptura de las ramas ciliares posteriores largas y cortas tras un periodo de hipotonía que 
aparece tras un traumatismo penetrante o cirugía intraocular. Se considera que la hemorragia 
supracoroidea es masiva cuando más del 50% de la cavidad vítrea está ocupada por la hemorragia. 
Las etiologías más frecuentes son: traumatismo ocular (35%), cirugía de catarata (30%), cirugía de 
glaucoma (17%), queratoplastia penetrante (6%), vitrectomía pars plana (3%), implantes 
secundarios de LIO (3%) y otras patologías. 
 Entre los factores de riesgo encontramos: Miopía patológica, con eje axial mayor de 25mm (52%); 
en estos ojos la rigidez escleral está muy disminuida y la fragilidad vascular es mayor, Hipertensión 
Arterial (39%), Arterioesclerosis Sistémica y Presión Intraocular Elevada. 
El manejo transoperatorio es el cierre inmediato de herida quirúrgica. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
 Tipo de Variable: Cualitativa Nominal 
Tipo de Variable: Cualitativa Nominal 
Escala de Medición: Nominal Categórica 
Indicador: Complicaciones Transoperatorias (Durante el acto quirúrgico) 
 
 
2-COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS (< 1 MES) 
2.1-HIPOTONÍA: 
La hipotonía ocular se define por la presencia de una presión intraocular (PIO) menor de 6 mmHg o 
por la existencia de una PIO por debajo de un nivel que supone cambios funcionales y estructurales 
que impiden el normal funcionamiento del ojo. Ocurre en diversas circunstancias clínicas, y puede 
deberse a causas reversibles o irreversibles. Suelen ser procesos oculares unilaterales, la mayoría 
durante el postoperatorio inmediato tras una cirugía de glaucoma. 
Entre las causas de Hipotonía encontramos Inflamación, Hiperfiltración de la Válvula y/o efecto 
residual de los medicamentos antiglaucomatosos. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
2.2-HIPEMA: 
El sangrado en la cámara anterior es frecuente cuando la PIO desciende por debajo de la presión 
venosa epiescleral, incluso con esfuerzos leves también suele ser muy frecuente, sobre todo en los 
glaucomas neovasculares. En el caso de pacientes jóvenes sin enfermedad sistémica, el hipema 
pudiera deberse al trauma quirúrgico. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
 
2.3-APLANAMIENTO DE CÁMARA ANTERIOR: 
El aplanamiento de la Cámara Anterior durante la fase postoperatoria inmediata del implante 
valvular de Ahmed es debido a un excesivo drenaje de acuoso. Estas condiciones pueden atribuirse 
a los efectos combinados de la descompresión brusca del procedimiento, así como al trauma 
quirúrgico, no pudiéndose desechar la posibilidad de fuga de acuoso alrededor del tubo implantado 
por excesiva manipulación del túnel escleral. 
Suele resolverse en pocos días; puede ser necesario aumentar la frecuencia de aplicación de 
ciclopléjicos o inyectar material viscoelástico en cámara anterior. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
2.4-DESPRENDIMIENTO COROIDEO: 
Una acumulación anormal de líquido seroso en las capas externas de el cuerpo ciliar y coroides, se 
asocia a un desprendimiento coroideo anular periférico de carácter crónico recidivante. 
A menudo se relaciona con hiperfiltración o formación escasa de humor acuoso. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
2.5-BLOQUEO DEL TUBO DE LA VALVULA: 
Se puede producir por incarceración del iris, bloqueos parciales por coágulos, fibrina, vítreo ó por 
ligadura muy ajustada del tubo. El laser de Argón o Yag laser puede ser utilizado para remover este 
tipo de tejidos de la apertura del tubo. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
Tipo de Variable: Cualitativa Nominal 
Escala de Medición: Nominal Categórica 
Indicador: Complicaciones que se presentaron menos de un mes de realizado el acto quirúrgico. 
 
3-COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDIAS (> 1 MES) 
3.1-LIMITACIONES DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES: 
La implantación del implante valvular puede interferir en la función normal de los músculos 
extraoculares como resultado del trauma quirúrgico directo, con formación de fibrosis 
(comúnmente la inserción en el musculo oblicuo) ó por la presencia de una bula gigante 
encapsulada cerca o debajo de la inserción del musculo. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
3.2-HIPERTENSIÓN INTRAOCULAR: 
Es el aumento de la presión intraocular que incluye una serie de factores mecánicos y fisiológicos 
y puede ser causada por bloqueo del tubo en la cámara anterior o por migración del tubo de la 
cámara anterior hacia el exterior, con bloqueo del tubo entre la cámara anterior y la epiesclera, ó 
por encapsulación de la bula de filtración, con restricción del flujo transconjuntival del humor 
acuoso. La oclusión visible del tubo puede eliminarse con laser, si no funciona es necesario realizar 
una intervención quirúrgica para realizar la revisión del implante valvular. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
3.3-EXPOSICION DEL TUBO O CUERPO VALVULAR: 
Se presenta por una erosión conjuntival sobre el trayecto subconjuntival del tubo de silicón o sobre 
el cuerpo valvular incluso del mismo plato. En estos casos puede ser necesario un recubrimiento 
conjuntival o incluso la utilización de un parche escleral más un recubrimiento conjuntival para 
reparar la exposición del implante. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
3.4-EXTRUSIÓN DE VALVULA: 
Es la exposición de la válvula posterior a erosión conjuntival y lisis de la esclerótica en los sitios de 
fijación del cuerpo valvular con migración del mismo. Se puede intentar recolocación del cuerpo 
valvular y en caso deno lograrse se realiza retiro de la Válvula. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
3.5-ENDOFTALMITIS: 
La infección puede desarrollarse en el postoperatorio precoz, estando relacionado con la propia 
flora saprofita y siendo el germen introducido en el mismo acto quirúrgico. El microorganismo 
fundamentalmente implicado es el Staphylococcus epidermidis. Otros gérmenes como 
streptococcus, haemophilus influenzae, pseudomona aeruginosa, mycobacterium chelonae o 
propionibacterium acnés son causa de endoftalmitis tardías. La vía de entrada es la migración 
transconjuntival de la bacteria a través de una ampolla de paredes finas, o microperforaciones 
conjuntivales. Posteriormente el germen puede acceder al interior del globo a través del espacio 
peritubular o a través del propio dispositivo por vía retrograda incluso en los dispositivos 
valvulados. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
3.6-CATARATA: 
Se denomina catarata a la opacificación del cristalino lo suficientemente densa para disminuir la 
visión. La catarata es la principal causa de ceguera reversible a nivel mundial. La catarata se puede 
clasificar en: Senil, metabólica, tóxica, secundaria, asociada a síndromes, así como traumática, la 
cuál se origina tanto en traumatismos contusos como traumatismos perforantes, con mayor 
frecuencia en estos últimos. Cuando se presenta toque cristaliniano con el tubo de la Válvula se 
produce una opacidad en la zona, que puede evolucionar a una opacidad total del cristalino, o 
quedarse estacionaria. En los casos en los que se rompe la cápsula del cristalino, se produce una 
catarata muy densa en pocos días que es preciso extraer con urgencia para evitar complicaciones 
posteriores como glaucoma, uveítis, etc.; a veces cuando la rotura de la cápsula anterior es pequeña, 
puede autosellarse y originar tan solo una opacidad localizada en el sitio de la penetración. 
Definición Operacional: Se buscara información en los expedientes clínicos de pacientes de 
glaucoma de difícil control sometidos a cirugía de Válvula de Ahmed en el periodo del Enero 
2004-Diciembre 2007. 
Tipo de Variable: Cualitativa Nominal 
Escala de Medición: Nominal Categórica 
Indicador: Complicaciones Postoperatorias Tardías que ocurren después de un mes del acto 
quirúrgico. 
VARIABLE INDEPENDIENTE: 
VÁLVULA DE AHMED: 
La válvula de Ahmed (New World Inc., California. E.U.A.) es un dispositivo artificial que drena el 
humor acuoso hacia el espacio subconjuntival a través de un tubo de silicón (diámetro externo de 
0,60 mm, diámetro interno de 0,30 mm) que se encuentra unido a un plato de polipropileno con una 
superficie de 184 mm2 (13 x 16 mm). Este plato contiene un mecanismo valvular del tipo venturi-
flow, el cual teóricamente se colapsa en el aire a una presión crítica de 8-10 mm Hg. El borde del 
plato posee dos orificios para la inserción de las suturas esclerales de fijación. El tubo abre hacia la 
superficie superior del plato. Este dispositivo establece una vesícula filtrante ecuatorial. 
Definición Operacional: 
Se revisará el expediente en búsqueda de la técnica realizada para el implante valvular de Ahmed. 
Procedimiento Quirúrgico: Bajo anestesia periocular, asepsia y antisepsia de la región quirúrgica y 
colocación de campos estériles se procede a lavado de fondo de saco y colocación del blefaróstato, 
colocación de rienda en recto superior, formación de colgajo conjuntival base fornix con incisiones 
relajantes en sector temporal superior, hemostasia de vasos sangrantes; previa permeabilización del 
sistema valvular con inyección de 1 cc de solución salina balanceada, se procede a la fijación del 
cuerpo valvular a esclerótica, a 10 mm. del limbo con poliéster 5-0, entre los músculos recto 
superior y lateral; se realiza marcaje y formación de colgajo escleral de 5mm largo por 3 mm de 
ancho, entrada en cámara anterior con aguja 22, corte del tubo con bisel superior, inserción del tubo 
en cámara anterior aproximadamente 3 mm dentro de la misma y paralelo a iris, sutura de colgajo 
escleral con nylon 10-0 , 4 puntos separados, fijación del tubo con nylon 10-0 con punto en cruz, 
sutura de colgajo conjuntival con vicryl 8-0, 4 puntos separados, retiro de blefarostato aplicación 
de colirios cloramfenicol y prednisolona, oclusión ocular. 
Escala de medición: Nominal 
 
 
 
RESULTADOS: 
 
Se revisaron los expedientes clìnicos de los pacientes sometidos a cirugía de colocación de Válvula 
de Ahmed durante el período de Enero de 2004 a Diciembre de 2007 en el Hospital General” Dr. 
Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza” en el servicio de Oftalmología. 
Se revisaron los expedientes de 58 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión ya 
referidos. 
 Las complicaciones presentadas en estos pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: 
Complicaciones Transoperatorias en 11 pacientes (19%), Complicaciones postoperatorias 
Tempranas en 12 pacientes (21%), Complicaciones postoperatorias Tardías en 19 pacientes (33%). 
En 16 pacientes (27%) no se presentaron complicaciones. 
 
 
 
 
 
 
La Complicación Transoperatoria más frecuente fue el de Daño Corneal-Iris-Cristalino en 7(64%) 
pacientes, seguida de Ojal de Conjuntiva en 3(27%) pacientes y Hemorragia excesiva en 1(9%) de 
los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La Complicación Postoperatoria Temprana más frecuente fue el Aplanamiento de Cámara anterior 
en 4(33%) pacientes; la Hipotonía se presentó en 3 (25%) pacientes, el Desprendimiento Coroideo 
en 2 (17 %) pacientes, el Bloqueo de Tubo Valvular en 2 (17%) pacientes, y por último el Hipema 
en 1(8%) paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La Complicación Postoperatoria Tardía más frecuente fue la exposición del Tubo Valvular en 
9(47%) pacientes, seguido de Extrusion de Válvula en 8(42%) pacientes e Hipertensión Ocular en 
2(11%) pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISTRIBUCION DE LAS COMPLICACIONES DE LA VALVULA DE AHMED 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicaciones Numero Porcentaje 
Ojal de Conjuntiva 3 27% 
Hemorragia Excesiva 1 9% 
Transoperatorias 
N=11 
Daño corneal iris 
cristalino 
7 64% 
Hipotonía 3 25% 
Hipema 1 8% 
CA plana 4 33% 
Desprendimiento 
Coroideo 
2 17% 
Postoperatorias 
tempranas 
(< 1 MES) 
N=12 
Bloqueo de tubo 
valvular 
2 17% 
Hipertensión 2 11% Postoperatorias 
tardías 
(> 1 MES) 
Exposición del tubo 
valvular 
9 47% 
Extrusión de Válvula 8 42% 
 
En cuanto a la distribución por sexo, se observó que de los 11 pacientes que presentaron 
complicaciones transoperatorias, 8 (73 %) correspondieron al sexo masculino y 3 (27 %) al sexo 
femenino. Dentro de la complicaciones Postoperatorias Tempranas, que se presentaron en 12 
pacientes, 7 (58%) correspondieron al sexo masculino y 5 (42%) al sexo femenino. Las 
complicaciones Postoperatorias tardías estuvieron presentes en 19 pacientes, de los cuales 13 
(68%) correspondieron al sexo masculino y 6 (32%) al sexo femenino. En los 16 pacientes que no 
presentaron complicaciones, 7 (44%) correspondieron al sexo masculino y 9 (56%) al sexo 
femenino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En cuanto a su distribución por grupos de edad, se observó que las complicaciones transoperatorias 
fueron más frecuentes en el grupo de edad de 51 a 60 años con un total de 6 (10.34%) pacientes, así 
como las complicaciones postoperatorias tempranas fueron más frecuentes en los grupos de edad de 
61 a 70 años y de 81 a 90 años en 4 (6.89%) pacientes en cada una de estas categorías; las 
complicaciones postoperatoriastardias se presentaron más frecuentemente en el grupo de edad de 
71 a 80 años en 7 (12.06%) pacientes y por último los pacientes que no presentaron complicaciones 
se encuentran en el grupo de edad entre 41 y 50 años con un total de 7 (12.06%) pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN: 
La válvula de Ahmed es un dispositivo de derivación del Humor Acuoso que es utilizado 
frecuentemente en pacientes con diagnóstico de Glaucoma de Difícil control y los cuáles ya han 
sido sometidos a otros procedimiento quirúrgicos si lograrse el control adecuado de la Presión 
Intraocular. En estos casos la Válvula de Ahmed a demostrado ser eficaz para el control de la 
Presión Intraocular en un buen porcentaje de paciente, con un éxito quirúrgico que fluctúa entre el 
75 al 85 % de control tensional (Presión Intraocular = ó < 21 mHg, con ó sin medicamentos) 
durante el primer año postoperatorio; sin embargo este porcentaje de éxito se reduce con el tiempo 
llegando a ser del 65 % a tres años de seguimiento. 
Asimismo la cirugía de colocación de Válvula de Ahmed no esta exenta de complicaciones, las 
cuáles habitualmente se dividen en Transoperatorias, Postoperatorias Tempranas y Postoperatorias 
Tardías, presentándose con mayor frecuencia las Postoperatorias Tempranas, como son Hipotonía, 
Desprendimiento Coroideo y Bloqueo del tubo de la Válvula 
En nuestro estudio las complicaciones más frecuentes de los pacientes postoperados de Válvula de 
Ahmed fueron las postoperatorias tardías en 19(33%) pacientes, seguida de complicaciones 
postoperatorias tempranas en 12(21%) pacientes y transoperatorias en 11(19%) pacientes. El resto 
de los pacientes (16 [27%]) no presentaron complicaciones. Estos resultados difieren de los 
reportados en la literatura ya que en ella se reportan como complicaciones más frecuentes las 
postoperatorias tempranas como es el Desprendimiento Coroideo. 
La Complicación Transoperatoria más frecuente fue el de Daño Corneal-Iris-Cristalino en 7(64%) 
pacientes. Se observo que el grupo de edad más frecuente fueron de 51 a 60 años con un total de 
6(10.34%) pacientes; en cuanto a su distribución por sexo, del total de las Complicaciones 
Transoperatorias, 8 (73%) pacientes correspondieron al sexo masculino y 3(27%) al sexo femenino. 
De las complicaciones Postoperatorias Tempranas, la más frecuente fue el Aplanamiento de Cámara 
anterior en 4(33%) pacientes El grupo de edad donde se presentaron con mayor frecuencia fue de 61 
a 70 años y 81 a 90 años en 4(6.89%) pacientes. Del total de las complicaciones Postoperatorias 
Tempranas, 7 (58%) correspondieron al sexo masculino y 5(42%) al sexo femenino. 
Las Complicaciones Postoperatorias Tardías fueron las más frecuentes, y de estas la más frecuente 
fue la exposición del tubo valvular en 9(47%) pacientes.El grupo de edad más afectado fue el de 
71 a 80 años en 7(12.06%) pacientes. Del total de las complicaciones Postoperatorias Tardías, 13 
(68%) correspondieron al sexo masculino y 6(32%) al sexo femenino. 
De total de los 58 pacientes incluidos el estudio, 16(27%) no presentaron complicaciones. El grupo 
de edad que menos complicaciones presentó fue el de 41 a 50 años con un total de 7(12.06%) 
pacientes. Del total de pacientes que no presentaron complicaciones, 7(44%) pacientes 
correspondieron al sexo masculino y 9(56%) al sexo femenino. 
 
 
CONCLUSIONES 
La Válvula de Ahmed representa una alternativa útil en pacientes con Glaucoma de Difícil control y 
que ya han sido sometidos a otras cirugías filtrantes sin tener resultados adecuados sobre el control 
de la Presión Intraocular. 
En nuestro estudio se encuentra diferencias en cuanto a la presentación de las complicaciones, ya 
que las más frecuentemente encontradas fueron las Complicaciones Postoperatorias Tardías, y de 
estas la más frecuente fue la Exposición del Tubo de la Válvula en nueve pacientes, seguida de la 
Extrusión de la Válvula en ocho pacientes. 
Una posible causa de Extrusión de la Válvula sería la sutura utilizada para realizar la fijación del 
cuerpo valvular, que es el Poliéster 5-0 y que se ha observado que produce erosión conjuntival con 
exposición del cuerpo valvular y posterior extrusión del mismo 
Otra causa podría ser la respuesta cicatrizal del paciente que produce un mecanismo de empuje de la 
válvula con migración de la misma anteriormente, con exposición de la misma. 
Tomando en cuenta lo anterior, se debería valorar la utilización de otras suturas como el Mersilene 
5-0 ó la Seda 7-0 para la fijación del cuerpo valvular 
En cuanto a la eficacia de funcionamiento de Válvula de Ahmed para tratar los glaucomas de difícil 
control, es buena ya que un buen porcentaje un 27% de nuestra muestra de pacientes presento 
control de su presión intraocular y no presento complicaciones. 
Consideramos que se debe continuar realizando este tipo Cirugías para el buen control de la Presión 
Intraocular así como para la preservación de la visión en pacientes con Glaucoma de difícil control. 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS: 
HOJA DE CAPTACIÓN DE DATOS 
NOMBRE AFILIACIO
N 
EDA
D 
SEXO COMPLICACION
TRANSOPERATO
RIAS 
 
COMPLICACIONES 
POST-OPERATORIAS 
TEMPRANAS 
 
COMPLICACIONE
S POST-
OPERATORIAS 
TARDIAS 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS 
 
NOMBRE NUM. AFILIACIÓN EDAD SEXO 
 PRESENTE NO PRESENTE 
OJAL DE CONJUNTIVA 
HEMORRAGIA EXCESIVA 
PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR 
DAÑO CORNEAL, IRIS Y CRISTALINO 
HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA 
 
 
 
ANEXOS: 
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS 
NOMBRE NUM. AFILIACIÓN EDAD SEXO 
HIPOTONIA PRESENTE NO PRESENTE 
HIPEMA 
APLANAMIENTO DE CAMARA ANTERIOR 
DESPRENDIMIENTO COROIDEO 
BLOQUEO DE TUBO DE VÀLVULA 
 
 
 
 
 
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDIAS 
NOMBRE NUM. AFILIACIÓN EDAD SEXO 
 PRESENTE NO PRESENTE 
LIMITACIONES A LOS MOVIMIENTOS OCULARES 
HIPERTENSION OCULAR 
EXPOSICION DE TUBO DE VÁLVULA 
EXTRUSION DE VÁLVULA 
ENDOFTALMITIS 
 
 
 
 
 
1 
 
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2 
 
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