CASO CLINICO ej.

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HISTORIA CLÍNICA 
 
I. DATOS PERSONALES. 
Nombre: 
Lugar de nacimiento: La Paz, Prov. Murillo 
Fecha de nacimiento: 23 de octubre de 1992 
Edad: 29 años 
Sexo: Masculino 
Estado civil: Casado 
Grado de instrucción: Bachiller 
Ocupación: Independiente 
Residencia: 
Fecha de realización: 
 
 19-05-2022 
 
II. FUENTES DE INFORMACIÓN. 
- Paciente, brinda información insuficiente y de regular confiabilidad. 
- Padre, brinda información insuficiente pero confiable 
- Madre política, brinda información insuficiente pero confiable 
- Esposa, brinda información insuficiente pero confiable. 
 
III. MOTIVO DE CONSULTA 
Paciente fue traído desde el domicilio de su padre de forma voluntaria en compañía de su 
padre y pastor: 
- “Hay un tema de adicción de alcohol y cocaína” sic padre 
- “Yo quería venir ya que tengo muchos cuadros a tratar” sic paciente 
 
IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 
Cuadro clínico de larga data de evolución que habría empezado a los 11 años 
aproximadamente con el inicio de consumo de tabaco con una frecuencia inter diaria (1-3 
cigarrillos por día) con autorización de su padre tras ser descubierto, el mismo año probó por 
primera vez bebidas alcohólicas llegando a estado de embriaguez en su primer consumo, pero 
tras llamada de atención de su padre presuntamente no volvió a consumir hasta los 13 años 
de edad, que tras reiniciar el consumo de bebidas alcohólicas fue incrementando 
rápidamente de forma semanal (cerveza, singani, 5 - 8 UBE aproximadamente); a los 14 años 
continuó con el incremento de consumo de ambas sustancias con una frecuencia de 4-5 veces 
por semana (“yo empecé a beber porque me ayudaba a encajar”, “empecé a tener amigos y 
 
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salir con la gente más popular de la zona sur”, “ tomaba para tener amigos porque siempre 
me sentí solo” sic paciente), además de empezar a presentar conducta conflictiva participando 
en múltiples peleas y deterioro en su desempeño académico. A los 15 años paciente refiere 
que, tras años de sufrir aparente acoso escolar (“siempre se burlaban porque era un poco 
gordito y porque sabían que no tenía mamá” sic paciente), decidió no asistir más a clases 
perdiendo el año (“hablé con la directora le dije que odiaba ese colegio”, “le propuse un trato 
que yo me iba a ir pero que me aprobaran, dejé de asistir a clases y solo reprobé una materia, 
pero por eso me aplazaron el año” sic paciente). A los 16 años ingresó a un nuevo colegio, su 
consumo de alcohol continuó incrementándose hasta hacerlo de forma diaria (no especifica 
cantidad), con persistencia de conducta problemática (“me peleaba con otros chicos por 
defender a mis compañeros” sic paciente) siendo descubierto bebiendo y fumando en el 
colegio motivos por los cuales fue expulsado ocasionando que los conflictos con su padre se 
incrementaran, y es asi que el padre decidió llevarlo a casa de su madre y le pidió apoyo para 
el manejo del paciente (“levanté las manos, ya no podía con él” sic padre); sin embargo, unas 
semanas después la misma lo habría echado de su casa y el paciente pasó los siguientes meses 
consumiendo y durmiendo en casa de sus amigos y finalmente se fue a Cochabamba con su 
abuela materna; durante su estancia allá se mantuvo en abstinencia alcohólica por un periodo 
de 7-8 meses aproximadamente (niega síntomas de abstinencia ni deseos de consumo) pero 
continuando con el consumo de tabaco (“fumábamos todos los días con mi abuela” sic 
paciente), con adquisición de nuevos hábitos de vida (“bajé de peso, hacia ejercicio todos los 
días y empecé a sentirme mejor conmigo mismo” sic paciente). A los 18 años retomaron 
contacto con su padre (“yo no sabía que su madre lo había botado de su casa, yo seguía 
pasándole pensiones para él”,“ para su 18vo cumpleaños le llamé y me enteré que estaba con 
su abuela” sic padre) y retornó a la ciudad de La Paz a vivir con él con el compromiso de 
mantenerse sobrio, inicio sus estudios universitarios con regular desempeño, pero tras 3-4 
meses paciente recayó y reinició el consumo de bebidas alcohólicas causándole nuevamente 
conflictos intrafamiliares y deterioro en su desempeño académico, destacando su baja 
tolerancia a la frustración e impulsividad (“un día llegó diciendo que se aplazó en una materia 
y por eso se odiaba y que quería morir” sic padre , “ el mismo día lleve una carta a la U y lo 
suspendí” sic paciente) abandonando la universidad y finalmente mudándose a vivir solo (“ya 
no podía con él le alquile un departamento y se fue a vivir solo” sic padre). A partir de los 19 
años el paciente destaca que su consumo de bebidas alcohólicas se incrementó con una 
frecuencia diaria (ron, whisky 15- 20 UBE aproximadamente) y desarrollo de tolerancia, 
invirtiendo todo su dinero en su consumo (“el dinero que me daba mi padre lo usaba para el 
alquiler y tomar” “muchas veces me quede sin nada que comer porque no tenía ya dinero” sic 
paciente), indica que ante un factor psicoestresante (“mi abuela ya no me contestaba el 
teléfono creí que había muerto”, “no soportaba la idea de haberme quedado solo” sic 
paciente) empezó a presentar ideas de muerte sin planificación (“me quise destruir con 
alcohol” sic paciente), empezó a tener problemas con sus vecinos quiénes llamaron en varias 
oportunidades a la policía (“mi depa se volvió como un crack house pero de alcohol”, “hacia 
fiestas todos los días” sic paciente), además exposición a múltiples situaciones de riesgo (“ me 
 
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han asaltado varias veces, amanecía muchas veces en la calle sin saber que pasó” sic paciente), 
conducta heteroagresiva que incrementaba bajo consumo participante en múltiples peleas 
por lo que presuntamente fue demandado por alteraciones del orden público y hasta intento 
de homicidio (“mi papá siempre estuvo arreglando todos mis problemas” no aportan más 
detalles), múltiples relaciones sexuales de riesgo (“ llegué a creer que las mujeres sólo servían 
para tener sexo y así estuve con muchas chicas” sic paciente). A los 22 -23 años inicio una 
nueva relación amorosa y actividades laborales (área de publicidad) por lo que disminuyó el 
consumo de alcohol a 1-2 días continuos de forma semanal y progresivamente intersemanal, 
pero manteniendo el patrón de consumo de tabaco diario ( 4-5 cigarrillos por día). Tras 
contraer matrimonio a los 24 años la esposa describe que durante todo ese tiempo, hasta los 
27 años aproximadamente el paciente solía expresarse con un volumen de voz muy elevado 
(“creo que me acostumbré no sabría decir cuándo empezó”, “al salir de casa recién me daba 
cuenta de que estaba hablando muy fuerte” sic esposa), con aparentes ideas sobrevaloradas 
de grandeza (“muchas veces trataba mal a los demás pero es que él es muy inteligente” sic 
esposa), con gran frecuencia con afecto irritable llegando a agresividad verbal hacia la esposa 
(“ a veces llegaba asi y por cualquier cosa pequeña se molestaba y me gritaba, pero luego se 
disculpaba” sic esposa), lo describe además como alguien creativo por lo que presuntamente 
tenía buen desempeño laboral en al área de publicidad (“ le gustaba crear, todo el tiempo 
tenía ideas nuevas”, “ era muy obsesivo cuando iniciaba algo pasaba horas trabajando” sic 
esposa), motivo por el cual tuvo varios emprendimientos durante esos años generalmente con 
el apoyo económico de su padre que tras algunos meses abandonaba (“publiqué mi revista 
de publicidad en 2017”, “trabajé con campañas de la alcaldía, gobernación” sic paciente). A 
los 27 años, se sumó al cuadro clínico el inicio de consumo de cocaína con una frecuencia 
mensual (0.25 gr aproximadamente) que incrementó rápidamente hasta hacerlo de forma 
semanal con consumo de alcohol y rápido desarrollo de tolerancia (“ llegábamos a la fiesta y 
poníamos cuotas para que compraran coca”, “nunca consumí en seco” sic paciente), 
haciéndose cada vez más evidente para su esposa (“yo le confesé a miesposa y luego ella ya 
se daba cuenta cuándo había consumido”, “ no quería que mi papá se entere me daba miedo” 
sic paciente); los conflictos con su pareja continuaron por lo que aparentemente intento varias 
veces dejar de consumir alcohol sin éxito (“mi esposa me llevo a todo lado íbamos a reuniones 
cristianas, y fuimos unas 4-5 sesiones de terapia familiar” sic paciente). A los 28 años decidió 
abrir una agencia de publicidad (“tenía varios clientes, iba a ampliarme hasta Perú”, “ alquile 
un dúplex lo equipe con todo, compré todo nuevo, porque queríamos dar clases sobre 
marketing y publicidad digital ” sic paciente) pero tras el inicio de la pandemia no logró 
concretar lo planificado quedando endeudado, lo que le causó mucha frustración y 
preocupación y durante esos meses empezó a consumir varios días a la semana con sus 
amigos (“tenía mucha presión sobre mí, el alcohol me ayudaba a canalizar mi ansiedad y 
estrés”, “mi socio siempre traía coca y tomábamos en mi depa” sic paciente); tras suspensión 
de la cuarentena decidió invertir y abrir un negocio de comida, nuevamente con el apoyo 
económico de su padre y un socio (“ como mi esposa volvió al depa empecé a tomar en mi 
negocio casi de forma diaria, como sólo trabajamos con deliverys no había clientes” sic 
 
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paciente). Aparentemente durante el primer semestre de la pasada gestión mantuvo un buen 
desempeño laboral en su negocio (“me fue muy bien facturaba 20.000-30.000 Bs al mes me 
ofrecieron abrir sucursales en todo lado” sic paciente) (“le iba a muy bien tenía muchos amigos 
que iban al restaurante siempre sacaba promociones” sic esposa), paciente describe que a 
partir del segundo semestre empezó a invertir más dinero en su consumo semanal de 2-3 días 
continuos tanto en bebidas alcohólicas, tabaco y cocaína (“como mi hija estaba más grande 
no quería que me vea tomar y salía todo el fin de semana”, “esperaba los lunes hasta que mi 
esposa se fuera a trabajar y recién volvía a mi departamento“, “iba a trabajar muchas veces 
borracho” sic paciente) con deterioro en su desempeño laboral, además de referir empezar a 
presentar síntomas de abstinencia durante la semana (“me sentía muy mal tras varios días, 
temblaba, me quedaba hinchado, me dolían las articulaciones, a veces sudaba en la noche” 
sic paciente) hasta el siguiente fin de semana que volvía a consumir con sus amigos. En 
octubre, la esposa describe un episodio que alerto a toda su familia (“llegó borracho a su 
festejo de cumpleaños y todos lo vieron así” sic esposa; “recuerdo que había tomado días 
antes y llegué muy mal a mi fiesta, mis suegros, mi papá y mi hermano me vieron en ese 
estado” sic paciente) por lo que días después organizaron una reunión familiar en la cual 
decidieron que iban a buscar opciones para que el paciente intentara rehabilitarse. La última 
semana del mismo mes su esposa viajó a EEUU con su hija argumentando que iba de 
vacaciones y al llegar allá decidió quedarse (“me llamó y me dijo que ya no iban a volver” sic 
paciente), lo que causo que se sumara al cuadro clínico afecto de tristeza con tendencia al 
llanto, ideas de minusvalía, ideas de culpa, ideas de muerte de moderada planificación (“traté 
de comprar un arma de un amigo pero no lo conseguí ” sic paciente), deterioro en su aseo y 
cuidado personal e incremento en su consumo de bebidas alcohólicas, cocaína y tabaco 
(“tomaba todo el tiempo, llamaba a amigos para no tomar solo”, “ mi casa era un asco, había 
días que no me bañaba ni comía”, sic paciente) con claro deterioro en la administración de su 
negocio de comida (“ trataba de monitorizar por celular pero las ventas bajaron, recibía quejas 
y reclamos y mis deudas aumentaban eso me afectaba más”, “llegue a tener miedo ir a mi 
propio restaurante”, “ deje de ir porque era el toxico iba borracho no cumplía con mis 
obligaciones” sic paciente), presuntamente se mantuvo con mismo patrón de consumo y 
ocultando toda esa información a su padre hasta marzo del presente año, que tras contarle 
todo esto acudieron en la última semana con psiquiatra particular que le habría diagnosticado 
trastorno por consumo de alcohol grave e iniciado tratamiento ambulatorio en base a 
quetiapina 200mg/día y clonazepam 2mg/día, con aparente apego regular aquejando 
excesiva somnolencia por la medicación; aparentemente trato de disminuir su consumo y 
cumplir con el tratamiento hasta la fecha 23 de abril que tras nuevo factor psicoestresante 
(discusión con su esposa) presentó un primer intento autolítico bajo consumo de poca 
planificación y baja letalidad (“le escribí a mi esposa que ya no quería hacerles daño, le envié 
foto de todo lo que iba a tomar y un video despidiéndome”, “también les escribí mensajes a 
mi papá, abuela y hermano diciéndoles que me iba a matar”, ”tomé como 10 clonazepams y 
5 quetiapinas con alcohol leí que esas dosis era letal en internet”, ”tengo algunos recuerdos 
de que estaba en mi edificio gritando a los vecinos que bajen para pelear y luego aparecí en 
 
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la casa de mi papa solamente con un corto” sic paciente). Desde fecha 25 de abril el padre 
decidió llevarlo a vivir con él manteniéndose en abstinencia de alcohol y cocaína (“creo que la 
medicación era muy fuerte porque dormía todo el día”, “mientras tanto buscamos opciones 
de lugares y programas de rehabilitación, su médico psiquiatra nos sugirió que vengamos” sic 
paciente). La primera semana de mayo (4 de mayo) el paciente acudió a nuestro centro por 
primera vez, y tras valoración le diagnosticaron de trastorno por consumo de alcohol grave, 
trastorno por consumo de cocaína no especifico y trastorno de personalidad no especifico 
con reducción de medicación a quetiapina 150 mg/día y programando su internación para la 
fecha (5 de mayo) siendo su último consumo de tabaco horas antes de internarse. Dos días 
después de su ingreso a la comunidad ya empezaron a notarse síntomas hipomaníacos 
(taquipsiquia, taquilalia, volumen de voz elevado, ideas delirantes de grandeza, inquietud 
motora). 
 
V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS 
 Sustancias: 
1. Alcohol: Consumió por primera vez a los 11 años; a partir de los 13 años 
inicio consumo frecuente ( 3-5 veces por semana, 10-15 UBE) con periodos 
de mayor consumo entre los 19-23 años ( diario, bebidas destiladas 25- 30 
UBE aproximadamente). Disminuyo la frecuencia de forma semanal hasta 
los 28 años que nuevamente incremento a 3-5 días por semana. Durante el 
segundo semestre del pasado año incremento la frecuencia a consumo 
diario (bebidas destiladas, 30-35UBE aproximadamente). Último consumo 
23 de abril. 
 
2. Cocaína: Consumió por primera vez a los 21 años por curiosidad 
(aparentemente le causó ansiedad). A partir de los 24 años con adopto 
patron de dependencia con frecuencia 2 -3 veces por mes junto al consumo 
de alcohol, que fue incrementándose hasta hacerlo de forma semanal a 
partir de los 26 años (1 gr aproximadamente semanal). Último consumo23 
de abril. 
3. Tabaco: Consumio por primera vez a los 10 años, desarrollando 
rápidamente dependencia a partir de los 11 años con consumo diario (1-2 
por día) que se incremento a partir de los 13 años (5-6 por día, hasta 1 
cajetilla con bebidas alcohólicas). Actualmente consume 7 por día 
aproximadamente y 2-3 cajetillas junto a bebidas alcohólicas. Último 
consumo el día de su internación (5 de mayo). 
4. Cannabis: Indica que consumió en una oportunidad en el colegio, pero no 
le gustaron los efectos por lo que no volvió a hacerlo. 
 
 Internaciones previas: ninguna 
 Tratamiento previo: 
 
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 Abril 2022: psiquiatra particular inició tratamiento en base a quetiapina 200mg 
por día y clonazepam 1 mg por día. 
 Mayo 2022: C.E. nuestro centro se redujo esquema de tratamiento a quetiapina 
150 mg por día 
 Otros antecedentes de importancia: 
- A los 7 años aparentemente un compañero de su curso le habría practicado 
algúntipo de acto y conducta similar a sexo oral al paciente junto a dos o tres 
compañeros más en ambientes de su colegio, por lo que lo cambiaron de 
institución, paciente no recuerda ni aporta más datos. 
- Por recomendación de sus profesores y conductas en casa durante su niñez 
(referir que quería morir, pocas habilidades sociales) el padre indica que lo llevo 
con varios psicólogos, pero el paciente tendía abandonar las sesiones; 
aparentemente le habrían planteado al padre trastorno de personalidad límite y 
en una oportunidad TDAH que posteriormente fue descartado por los mismos 
profesionales. 
- Presentó enuresis primaria nocturna mono sintomática por varios años hasta la 
adolescencia (11 -12 años aproximadamente) 
 
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES 
- Abuelo paterno: Desconocen datos de su estado actual, residía en Argentina. 
- Abuela paterna: Falleció hace dos años. Antecedente de dependencia al tabaco e HTA. 
- Abuelo materno: Desconocen datos de su estado actual, aparentemente con el antecedente de 
dependencia al alcohol. 
- Abuela materna: 79 años. Actualmente reside en Santa Cruz. Antecedente de dependencia al 
tabaco. Relación actualmente distante pero buena con el paciente (representa su figura materna). 
- Tía paterna: Distante, con diagnóstico establecido de Esquizofrenia en tratamiento. 
-Padre: 58 años, abogado que trabaja de forma independiente. Con antecedente de asma infantil, 
actualmente controlado. Patrón de dependencia al tabaco. Relación cercana pero conflictiva con 
el paciente, con tendencia a sobreprotección. 
-Madre: 54 años, desocupada. Con antecedente importante de artrosis en la cadera temprana 
(intervenida quirúrgicamente en su juventud, asimetría en MMII), además de patología 
psiquiátrica no diagnosticado ni tratado (impresiona trastorno bipolar con repercusión en su 
funcionalidad social, laboral y familiar) y dependencia a tabaco. Describen que nunca asumió su 
rol materno, causando gran inestabilidad en la niñez del paciente hasta los 7 años que el padre 
asumió su crianza. Relación distante, conflictiva con el paciente. 
- Madre política: 52 años, unión libre con el padre, desocupada. Relación cercana y buena con el 
paciente. 
 
7 
 
- Medio hermano (lado paterno): Santiago F. 20 años estudiante de marketing y publicidad en 
Buenos Aires- Argentina, aparentemente buena relación pero distante. 
- Esposa: 30 años, estudios en Maestra de parvulario, sana. Relación conflictiva con el paciente, 
actualmente separados. 
- Hija: P. V. , edad 7 años, sana, buena relación con el padre. 
Dinámica familiar: Dinámica familiar disfuncional, familia disgregada desde el nacimiento del 
paciente. Impresiona conducta sobreprotectora del padre hacia el paciente y una relación distante 
e inestable con la madre. La relación de pareja con su esposa se fue deteriorando desde el primer 
año secundario a su patrón de consumo e inestabilidad afectiva. 
 
 
V. HISTORIA PERSONAL 
Embarazo: paciente fue producto de primera gestación no planificado ni deseado. Durante su 
gestación la madre sufrió una caída desde su propia altura con fractura de tobillo requiriendo 
tratamiento quirúrgico, además el padre destaca que la madre presentó episodios depresivos 
(no aporta más detalles) con inicio de conflictos intrafamiliares. 
Nacimiento: Nació por cesárea programada (aparentemente por imprecisión en FUM de la 
madre) a las 34 semanas, con aparente insuficiencia alveolar requiriendo su internación en 
Terapia intensiva neonatal, se le administró surfactante pulmonar y fue presentando otras 
complicaciones respiratorias como neumonía según refiere el padre. 
Periodo neonatal: Tras su alta, a las 4 semanas de edad aproximadamente, recibió lactancia 
materna sólo dos semanas y posteriormente empezó a recibir formula materna. Según el 
Carlos
Tabaquismo
58
Cecilia 
Tabaquismo
Tx.Bipolar?
54
?
D. 2020
Tabaquismo ? 
Alcoholismo
Tabaquismo
Paula
30
C. V. 
7
?
Santiago
20
 
8 
 
padre la madre no desarrolló un vínculo cercano con el paciente. Tras el primer mes de vida 
del paciente sus padres se separaron, quedando al cuidado de su madre. 
Esquema de vacunas: según refiere el padre recibió esquema completo. 
Desarrollo psicomotor: padre refiere que aparentemente habría sido normal (no se cuenta con 
mayor información). 
Niñez: Tras el divorcio de sus padres el paciente estuvo viviendo por periodos cortos en 
distintas ciudades con la madre, la abuela y el padre, causándole gran inestabilidad al paciente. 
A los 4 años y medio aproximadamente la madre se lo llevó a vivir Santa Cruz rompiendo 
contacto con el padre. A los 6 años y medio retornaron a La Paz y el padre retomó su relación 
con el paciente. A los 7 años la madre volvió a plantear irse a Santa Cruz y el padre solicitó 
quedarse al cuidado del paciente. El padre contaba con el apoyo de niñeras para su cuidado, 
aparentemente el paciente en más de una oportunidad les refirió a las mismas que extrañaba 
a su madre y aparentes ideas de muerte (no se cuenta con más información). 
El paciente indica que desde sus primeros años de primaria sufrió acoso escolar por parte de 
sus compañeros, que su padre era muy rígido y estricto llegando aparentemente a ocasionales 
agresiones físicas de forma disciplinaria. 
 
Adolescencia: A los 11-12 años empezó a presentar una conducta rebelde, desafiante y según 
describe el padre, manipulador. Empezó a llegar en estado de embriaguez a casa, incumplir 
en actividades académicas e incrementarse conflictos intrafamiliares. 
 
Vida académica: Ingresó al Kinder a los 5 años al Colegio Franco Boliviano, pero el mismo año 
lo cambió al Colegio Saint Andrews (por incidente previamente descrito). Aparente buen 
desempeño en primaria. A partir de los 11-12 años su desempeño se fue deteriorando, 
aparentemente faltando a clases y aplazo a los 15 años. Al siguiente año a los 16 años ingresó 
a COLESUR con mejor adaptación del paciente, pero con incremento de su consumo de 
bebidas alcohólicas y peleas con sus compañeros por lo que fue expulsado. A los 17 años lo 
llevó al colegio Integral Boliviano Achumani, paciente continuo con incremento de su 
consumo de alcohol casi de forma diaria por lo que el padre decidió llevarlo con su madre. El 
mismo año se fue a vivir a Cochabamba con la abuela donde aparentemente culminó sus 
estudios en instituto CEMA. 
A los 18 años retornó a La Paz, ingresó a la carrera de derecho en universidad privada, con 
regular desempeño, pero al culminar el primer semestre y haber perdido una materia el 
paciente decidió abandonar sus estudios. 
Vida laboral: Desde los 22 años estuvo realizando distintas actividades, trabajos con unos 
amigos en campañas publicitarias con Alcaldía de La Paz. Posteriormente tuvo varias ideas de 
proyectos que fue realizando con el apoyo económico de su padre: 2016-2017 desarrollo una 
revista de publicidad gastronómica, 2019 venta de manualidades para el día de la madre, 2020 
abrió una agencia de publicidad que tras iniciar la pandemia fracaso. 2021 abrió un negocio 
de comida, aparentemente con un préstamo económico de su padre y meses después volvió 
 
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a prestarse para comprar por 11.000$ la parte de su socio según el padre rinde 
moderadamente (según el paciente con gran éxito). 
Vida sexual: orientación heterosexual. Tuvo 1° relación sexual 13 años. Varias parejas sexuales, 
usualmente usaba método anti conceptivo preservativo, pero bajo consumo indica que tuvo 
varias relaciones de riesgo. 
Vida amorosa: Varias relaciones amorosas informales en el colegio, tuvo primera relación 
cercana entre los años 2011-2012 que tras ruptura le genero mucho sufrimiento. El año 2013 
inicio una relación con su pareja actual, a los 7 meses ella quedo embaraza y tras el nacimiento 
de su hija decidieron casarse el año 2104. Su relación ha sido conflictiva con separaciones en 
varias oportunidades. Actualmenteella se encuentra en EEUU desde octubre de la pasada 
gestión. 
Vida social: Sociable, con varios círculos de amigos (paciente indica que tiene pocos amigos 
reales). 
Hobbies (pasatiempos): el paciente indica que durante su niñez realizaba más actividades 
físicas (natación). Actualmente indica que no realiza ninguna actividad más. 
Religión: cristiano, devoto. 
Personalidad pre mórbida: lo describen como una persona grandilocuente, dominante, 
impulsivo e inestable emocionalmente, emprendedor pero inconstante, poca tolerancia a la 
frustración. 
 
VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 
o Enfermedades crónicas: 
 Sobre peso desde la niñez. 
o Cirugías: 
 Apendicetomía a los 12 años 
 Torsión testicular resuelto quirúrgicamente a los 12 años 
o Accidentes: durante actividades deportivas en su colegio fractura de índice de mano 
izquierda en dos oportunidades a los 12 años. Entre los años 2012-2014 multiples 
traumatismos (peleas). 
o Transfusiones: ninguno 
o Alergias: ninguno 
 
VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 
Vivienda alquilada con todos los servicios básicos, con habitación propia apoyo económico 
por su padre. Dieta variada: 2-3/ día. Diuresis 3/ día. Catarsis 1/día. Sedentario 
VIII. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO 
Examen físico general: Paciente en regular estado general, vigil. Piel y mucosas hidratadas, 
normo coloreadas. Signos vitales: PA: 100/70 mmHg; FC: 90 lpm; FR: 22 rpm; Tº: 36 ºC. Medidas 
antropométricas: peso 95 Kg. Talla 176cm. IMC 30.7 kg/m2. P. abdominal: 99 cm 
 
 
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Examen físico segmentario 
Cráneo normocéfalo, sin eminencias ni depresiones patológicas. Cara: ojos pupilas isocoricas foto 
reactivas, nariz con fosas nasales permeables, cavidad oral con piezas dentarias en regular estado 
de conservación, CEAs permeables. Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables. Tórax simétrico, 
con movimientos respiratorios regulares; corazón con ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos 
sin soplos. Pulmones con murmullo vesicular conservado. Abdomen globoso a expensas de TCSC, 
se observa lesión cicatrizante en FID de 5 cm, RHA (+), normoactivos, a la palpación superficial no 
doloroso, a la palpación profunda dolor en FII. Genitourinario: puño percusión bilateral negativa, 
puntos ureterales superiores e inferiores negativos. Extremidades con tono y trofismo conservado, 
arcos de movilidad conservados, tatuaje en tercio inferior de antebrazo izquierdo de 5 cm (letras). 
Examen neurológico: vigil, GSC 15, orientación en tiempo, espacio y persona, movimientos 
palpebrales y oculares conservados, reflejo pupilar y consensuado conservado, reflejo miotático 
bicipital ++, rotuliano +++, tricipital ++, adecuado control de esfínteres, marcha conservada, sin 
datos de irritación meníngea ni focalización, pulso radial y pedio conservados. 
 
IX. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: 
Apariencia y conducta: paciente con buen aseo y arreglo personal, ropa adecuada para la 
edad y contexto; ingresa solo al consultorio. Edad aparente mayor a la cronológica. Colabora 
regularmente con la entrevista, a momentos desafiante. 
Psicomotricidad: hiperexpresivo, inquietud motora. 
Cognición: 
- Conciencia: vigil. 
- Orientación: orientado en persona, tiempo y espacio. 
- Atención: atención hiperprosexica; atención focalizada con falencias, atención sostenida 
con falencias; atención alternante con falencias 
- Memorias: memoria del trabajo conservado, semántica conservada, episódica 
alomnesias. 
- Calculo: conservado 
- Praxia: conservada 
- Gnosia: conservado 
- Lenguaje y prosodia: espontáneo. Comprensión conservada. Expresión exagerada; 
nominación y repetición conservados. Tono de voz elevado. Prosodia incrementada. 
- Función ejecutiva: falencias en razonamiento complejo y planificación a largo plazo 
Afectividad: Refiere sentirse bien; expresa afecto expansivo, con tendencia irritabilidad. 
Incongruente 
Pensamiento: circunstancial, con tendencia a taquipsiquia. Ideas delirantes de grandeza, 
ideas sobrevaloradas de daño dirigido a sus compañeros, ideas de preocupación por su 
negocio, idea de preocupación por su matrimonio, ideas re habilitación poco estructuradas. 
Sensopercepción: No aparenta conducta alucinatoria. 
Introspección y autocrítica: Introspección regular. Autocritica mala 
Juicio: conservado 
Voluntad: conservado 
 
11 
 
 
X. DIAGNOSTICOS: 
CIE - 10 
 Trastorno bipolar tipo II, episodio hipomaniaco sin síntomas psicóticos 
 Trastorno de personalidad no especifico 
 Trastorno por consumo de alcohol grave 
 Trastorno por consumo de tabaco grave 
 Trastorno por consumo de cocaína moderado 
 Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo 
 Obesidad grado I 
 
DSM – IV (R) 
 
 
 
Eje I Trastorno bipolar tipo II, episodio hipomaniaco sin síntomas psicóticos 
Trastorno por consumo de alcohol grave 
Trastorno por consumo de tabaco grave 
Trastorno por consumo de cocaína moderado 
 
 
Eje II Trastorno de personalidad N.E. 
Eje III Obesidad grado I 
 
 
Eje IV Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo 
Eje V 70- 80 en la EEAG