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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
 CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 “RESULTADOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE 
 ANEURISMAS CEREBRALES MÚLTIPLES EN EL SERVICIO DE 
 NEUROCIRUGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL 
 CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA” 
 
 
 
 TESIS DE POSGRADO 
 
 
 QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
 
 MEDICO ESPECIALISTA EN: 
 
 
 N E U R O C I R U G I A 
 
 
 PRESENTA: 
 
 
 DRA. SULY CARRO GALAVIZ 
 
 
 ASESOR DE TESIS: 
 DR. LEONARDO ALVAREZ BETANCOURT 
 
 
 
 MEXICO, D. F. 2006 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIDAD DE ATENCION MÉDICA 
COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA 
 
 
 
 
 
 
DR JESUS ARENAS OSUNA. 
Jefe de Educación en Salud 
 
 
 
 
 
 
DR. MIGUEL SANDOVAL BALANZARIO. 
Titular de curso y jefe del Servicio de Neurocirugía 
 
 
 
 
 
 
DR. LEONARDO ALVAREZ BETANCOURT 
Asesor de Tesis y médico adscrito al servicio de Neurocirugía 
 
 
 
 
 
 
DRA. SULY CARRO GALAVIZ. 
Residente de Neurocirugía 
 
 
 
 
 
 
No. de Registro: 2006-3501-57 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
 
A DIOS: 
Por acompañarme y cuidarme en todo momento. Y haber designado este camino para mí. 
 
 
A MI MADRE: 
Por ser ejemplo de fortaleza y entrega. Gracias por tus plegarias y por estar aquí. 
 
 
A MI PADRE: 
Por tus consejos. 
 
 
A MIS HERMANOS: 
Fredy, Mario y Nerey. Por su apoyo incondicional y su cariño. 
 
 
A MIS SOBRINOS: 
Diana, Mandela, Alondra, Jael y Mayito. Por su ternura e inocente amor. 
 
 
A MIS TIOS: 
Elo y José y a mi abue por el regocijo y confianza. Gracias por escucharme. 
 
 
A LUPITA : 
Eres un ángel que me quiere y cuida. 
 
 
A MIS MAESTROS: 
Dr. Alvarez, Dr. Caldera, Dr. Rosas, Dr. León R, Dr. Muñoz, Dr. Aguilera y aquellos que me 
aportaron sus invaluables enseñanzas y por creer en mí. 
 
 
A MIS AMIGOS: 
Perla, Mónica, Alicia, Bárbara, Ericka, Gerardo, Josefina, Paty y Paco por ser mi segunda 
familia y por hacerme sonreír. 
 
 
A VICTOR M. DUARTE : 
Por la persona ejemplar que fuiste. Tú también lo lograste. 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
_________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen...................................................................................................................5 
 
Abstract ....................................................................................................................6 
 
Introducción .............................................................................................................7 
 
Objetivos ................................................................................................................10 
 
Material y Métodos ................................................................................................11 
 
Resultados ..............................................................................................................12 
 
Discusión................................................................................................................17 
 
Conclusiones ..........................................................................................................21 
 
Bibliografía ............................................................................................................22 
 
Anexos ...................................................................................................................25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
 
 
“RESULTADOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE ANEURISMAS CEREBRALES 
MÚLTIPLES EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA” 
 
 
OBJETIVO: Conocer los resultados del manejo quirúrgico de pacientes con aneurismas 
múltiples en el servicio de neurocirugía del HECMNR. 
 
MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo y 
abierto en pacientes con diagnostico de aneurismas cerebrales múltiples y tratados 
quirúrgicamente de enero del 2005 a julio del 2006. Se revisaron los expedientes clínicos y 
recopilaron datos epidemiológicos y clínicos. 
Análisis estadístico: Estadística descriptiva. 
RESULTADOS: Se estudiaron 23 sujetos, 16 mujeres y 7 hombres, edad promedio 58 años. 
Patología comórbida: hipertensión, tabaquismo y etilismo. La localización anatómica y el 
índice de ruptura más frecuente del aneurisma fue la arteria cerebral media 9l.3% y la 
carótida interna 78.2%, se trataron quirúrgicamente en forma tardía en 57.1%, tempranas 
19%. El 61.9% requirieron una cirugía, 23% dos y 8.6% tres abordajes. Al aplicar la 
evaluación con la escala de Hunt y Hess, el 47.6 presentó buenos resultados, 42.8% malos y 
regulares 9., Promedio de estancia intrahospitalaria 27 días, morbilidad 69.5%: ruptura del 
aneurisma durante la disección 33.3%, hematoma posquirúrgico 14.2%, hidrocefalia 13%, 
infartos 9.5%, resangrado 8.6% e infecciones nosocomiales 8.6%. Mortalidad preoperatoria 
8.6% y postoperatoria 14.2%, secundaria a: resangrado, edema cerebral, e infecciones 
nosocomiales. 
 
CONCLUSIONES: Los resultados quirúrgicos fueron en su mayoría regulares o buenos, y en 
un porcentaje menor fueron malos en relación a estudios comparativos. 
 
PALABRAS CLAVES: aneurismas múltiples, resultados quirúrgicos, complicaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
 
 
"SURGICAL MANAGEMENT OUTCOME OF MULTIPLE CEREBRAL 
ANEURYSMS AT THE SERVICE OF NEUROSURGERY IN SPECIALTIES 
HOSPITAL LA RAZA NATIONAL MEDICAL CENTER" 
 
 
OBJECTIVE: To know the surgical management outcome of patients with multiple 
aneurysms in the service of neurosurgery HECMNR. 
 
MATERIAL AND METHODS: Observacional, retrospective, longitudinal and descriptive 
study in patients with diagnosis of multiple cerebral aneurysms and treated surgically from 
January 2005 to July 2006. The clinical files were reviewed and compiled clinical and 
epidemiological data. 
 
RESULTS: 23 patients were included, 16 women, 7 men, age average 58 years. 
Pathological conditions related: hypertension, smoking and alcohol consumption. More 
frequent location was the internal carotid artery 78.2% and middle cerebral 91.3%, which 
were also those who presented major rate of break. Late surgeries were 57.1%, early 19%. 
The 61.9% required one surgery, 23% two and 8.6% three approaches. The 42.8% had bad 
results in the surgical management by presenting increase in the scoring of the scale Hunt 
and Hess; regular and good results 9.5 and 47.6% respectively, on not having changed or to 
diminish the scoring. Hospital stay was: 27 days. Rate of complications 69.5%: aneurysm 
rupture during dissection 33.3%, postoperative hematoma 14.2%, hydrocephalus 13%, stroke 
9.5%, rebleeding 8.6% and hospital infections 8.6%. Preoperative mortality 8.6% and 
postoperative 14.2%, main causes: rebleeding,cerebral edema, and hospital infections. 
 
CONCLUSIONS: The surgical results were mostly regular or good, and in a smaller 
percentage were bad in relation to comparative studies. 
 
KEYWORDS: multiple aneurysms, surgical outcome, complications 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCION: 
 
 
 Se define aneurisma como una dilatación circunscrita anormal de una arteria y 
aneurismas múltiples cuando existen dos o más corroborados en un mismo procedimiento 
diagnostico (1). 
 
El número de pacientes en los que se descubre aneurismas intracraneales múltiples ha 
aumentado. Estudios no recientes de angiografía reportaban menor número de aneurismas 
múltiples, debido a una técnica angiográfica incompleta y menos sofisticada, actualmente el 
uso de modernas técnicas de angiografía con sustracción digital, carótida y vertebral bilateral, 
múltiples proyecciones y cateterismo selectivo, permiten el diagnostico preciso de 
aneurismas, independientemente del tamaño, número y localización (2). 
 
Se desconoce la incidencia precisa de aneurismas múltiples, el número reportado en la 
literatura varia dependiendo de la población. Se presentan aneurismas múltiples en 
aproximadamente una tercera parte (15-45%) de los pacientes que presentan hemorragia 
subaracnoidea (HSA) (3-5), diversos estudios basados en diferentes poblaciones refieren que 
el sexo femenino y el aumento de edad están significativamente asociados con HSA en 
pacientes con aneurismas múltiples (6-9). Son más comunes en mujeres, Nehls y col. 
reportaron un índice mujer: hombre 5:1 en pacientes con dos aneurismas y de 11:1 en 
pacientes con tres o más aneurismas (10). No se ha determinado el porque de una incidencia 
mayor en mujeres, sin embargo algunas teorías incluyen la influencia hormonal 
posmenopáusica (11-13), uso de anticonceptivos orales (14,15) y mayor prevalecía de 
enfermedades vasculares de colágeno en mujeres (3). 
 
Respecto a grupos de edad, varios estudios reportan que la edad por si sola, no se 
correlaciona con aumento del riesgo de aneurismas múltiples sobre aneurismas únicos (3,16), 
Inagawa encontró en ambos grupos un índice similar en pacientes de más de 50 años de edad 
(17). Sin embargo otros estudios reportan una correlación entre pacientes de mayor edad y 
HSA en casos de con aneurismas múltiples (3) 
 
Entre otras condiciones o factores de riesgo asociados con aneurismas múltiples, se 
encuentra hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus, ingesta de alcohol, 
tabaquismo, malformaciones arteriovenosas (MAV), historia familiar, enfermedades de 
tejido conectivo y congénitas. Se ha reportado asociación entre HAS y aneurismas múltiples 
(3, 11, 18), siendo estos hasta dos veces más común en paciente con HAS menores de 55 
años. Otros reportes no encuentran relación entre estas dos entidades, ni aumento de riesgo 
de aneurismas múltiples en pacientes con diabetes mellitus, consumo de alcohol, 
enfermedades cardiacas (19,20). Sin embargo el tabaquismo, junto con edad y el sexo 
femenino, parecen ser los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de 
aneurismas múltiples (19-21), actuando el tabaco como promotor de la degradación de 
elastina en las paredes de los vasos sanguíneos, haciendo a las paredes más susceptibles de 
dilatación, por debajo de lo que produciría la presión sanguínea en sitios anatómicos de 
máxima turbulencia, aumentando el riesgo de HSA por la elevación transitoria de la presión 
sanguínea (21). La asociación de MAV y aneurismas intracraneales ha sido bien 
documentada (14,15,22,23). La mayoría de estos aneurismas se localizan sobre un vaso 
afluente de la MAV y estos aneurismas son los responsables de HSA (24). Existe una alta 
incidencia de aneurismas múltiples en pacientes con aneurismas familiares (11,25), se reporta 
una incidencia de 53% en casos familiares (26), estos pacientes tienden a ser más jóvenes 
(10 años menos aproximadamente), y presentar mayor incidencia de aneurismas de la arteria 
cerebral media (ACM) y de la arteria carótida interna (ACI). Finalmente los factores en 
desordenes de tejido conectivo (15) como síndrome de Marfan (27), Ehlers-Danlos (28) y 
enfermedad de Moya Moya (29), ocasionan debilidad de la túnica muscular, produciendo 
fragilidad de los vasos y predisposición a la formación de aneurismas; en displasia 
fibromuscular (30,31), enfermedad renal poliquística (32,33) y esclerosis tuberosa (34,35) 
también se crea estrés hemodinámico que acelera el daño de las arterias. 
 
Los sitios más frecuentes de distribución de aneurismas múltiples son a lo largo de la 
ACI y bifurcación de la ACM (10). Se reporta de del 5 al 40% como aneurismas en espejo, 
siendo más comunes en la ACM (5, 36, 37). En cuanto al índice de ruptura, es más frecuente 
en aneurismas de la arteria comunicante anterior (ACoA) en ambos sexos (10, 17, 38, 39); en 
aneurismas de la ACI es más frecuente en mujeres (44.1%) que en hombres (32.6%), lo 
contrario sucede en aneurismas de la ACM, siendo 36 % y 47.4% respectivamente (38). 
 
En caso de presentarse HSA en pacientes con aneurismas múltiples, la pregunta de 
cual de ellos causo el sangrado, y su identificación es crucial para el cirujano, ya que las 
posibilidades de resangrado aumentan la mortalidad. La tomografía axial computada (TAC), 
que es el estudio de imagen inicial efectuado en todo paciente con cuadro clínico de HSA, 
provee información clave como colecciones focales de sangre, hematomas o áreas de 
hemorragia intraventricular, siendo eficaz en 45 a 55% para determinar el sitio de ruptura 
(40-42). La resonancia magnética demuestra edema local así como aumento de señal 
adyacente al domo del aneurisma que sufrió sangrado (43), aunque no es un estudio 
usualmente requerido por el neurocirujano en esta patología. La angiografía es el estándar de 
oro para el estudio de pacientes con HSA, que además de determinar número, características 
y localización de los aneurismas, ofrece signos útiles para determinar el aneurisma roto, 
como extravasación de contraste, vasoespasmo focal, cambios en la forma del aneurisma en 
angiografías seriadas; sin embargo, la mayoría de estos signos son poco comunes (10, 11, 38, 
41, 44). 
 
La mayoría de los autores recomiendan resolver primero la lesión sintomática, 
después el resto de aneurismas accesibles, empezando por la lesión más profunda y 
progresando superficialmente. Factores como localización el aneurisma, tamaño, potencial de 
ruptura y accesibilidad deben tomarse en cuenta para decidir, la secuencia de clipaje de los 
aneurismas o el número de abordajes requeridos (11). Un abordaje único elimina la necesidad 
de cirugía adicional y riesgo de hemorragia de las lesiones asintomáticas previamente 
además, disminuye los riesgos propios de la segunda cirugía. La ventaja de tratamiento en 
dos tiempos quirúrgicos es que la exposición de cada aneurisma y colocación de clip son 
técnicamente más fáciles cuando la sangre en el espacio subaracnoideo y edema cerebral han 
disminuido, requiriendo una menor manipulación de tejido cerebral. 
 
 
 
 
El índice de ruptura anual es 1-2.2%, similar al que se presenta en aneurismas 
incidentales; existe un similar índice de resangrado (30%) en pacientes con aneurismas 
únicos o múltiples, siendo el sitio de segunda hemorragia el mismo de la ruptura inicial, rara 
vez de un aneurisma asintomático (45). La mortalidad preoperatoria en pacientes con 
aneurismas múltiples y con un grado II y III en la escala clínica de Hunt y Hess (ver 
definición de variables) es significativamente mayor (19.2%), que en aneurismas únicos 
(11.9%) (2). Se reporta un peor pronóstico y mayor incidencia de complicaciones 
quirúrgicas en pacientes con HSA secundario a aneurismas múltiples en comparación con 
pacientes con aneurismas únicos, aunque no esta bien establecido (2,46-48). El estado 
neurológico al momento de la admisión hospitalaria es un factor importante que determina 
los resultados (49-52); siendoesta relación más significativa en pacientes mayores de 70 
años de edad. La manipulación excesiva de las arterias y tejido cerebral durante el 
tratamiento quirúrgico son factores importantes que condicionan resultados desfavorables, ya 
que propician vasoespasmo y consigo déficit neurológico (6.6%) (2, 53). 
 
Las principales razones para no ofrecer tratamiento quirúrgico (10.4%), son malas 
condiciones generales del paciente debido a la severidad de la hemorragia subaracnoidea o a 
otras causas, además de aneurismas excepcionales (fusiformes, ateroscleróticos e 
intracavernosos) (2). 
 
La mortalidad en pacientes con aneurismas múltiples no rotos, después de la cirugía, 
se estima en 8%, comparada con 3% en pacientes con aneurismas únicos no rotos; en 
pacientes con HSA y grados Hunt y Hess 0-2 es de 7.3% y 4.2% respectivamente. Iguales 
resultados se reportan en pacientes con HSA con grados Hunt y Hess elevados en 
aneurismas rotos únicos y múltiples (2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
 
 
 
OBJETIVO PRINCIPAL: 
 
Conocer los resultados del manejo quirúrgico de pacientes con aneurismas múltiples en el 
servicio de neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza 
 
 
 
 
OBJETIVOS SECUNDARIOS: 
 
 
1.-Factores de riesgo asociados que prevalecen en los pacientes con aneurismas 
intracraneales múltiples, atendidos en nuestro servicio. 
 
2.-Conocer el número, localización y sitio de ruptura más frecuente de aneurismas múltiples 
de los pacientes tratados. 
 
3.-Conocer el número de abordajes quirúrgicos requeridos para el tratamiento de estos 
pacientes y el tiempo hospitalario en cada caso. 
 
4.-Conocer la morbilidad y mortalidad asociada al manejo quirúrgico de los pacientes con 
aneurismas cerebrales múltiples. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
 
 Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal, abierto y descriptivo 
en pacientes con el diagnostico angiográfico de aneurismas cerebrales múltiples, tratados 
quirúrgicamente en el servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro 
Médico Nacional la Raza, en el periodo comprendido de enero del 2005 a julio del 2006. 
 
 Los criterios de inclusión para este estudio fueron: 1) Pacientes con estudio de 
panangiografía cerebral con aneurismas múltiples, 2) Manejados quirúrgicamente por el 
servicio de neurocirugía , 3) Que sean tratados por el servicio desde el momento del 
diagnostico, 4) Mayores de 16 años, 5) Hombres y mujeres y 6) Expediente clínico completo. 
No se incluyeron: pacientes con cualquier tratamiento quirúrgico de alguno de los 
aneurismas que haya sido efectuado en otro centro médico. Los criterios de exclusión 
fueron: 1) Cambio de centro médico de atención durante el manejo y resolución de la 
enfermedad; y 2) Expediente clínico incompleto o extraviado. 
 
 En base a los registros del servicio de neurocirugía de las cirugías efectuadas en el 
servicio del periodo comprendido entre enero 2005 a julio 2006 se recolectaron datos de los 
pacientes que hayan sido intervenido con el diagnostico de aneurismas múltiples; 
posteriormente se revisaron los expedientes clínicos de estos pacientes proporcionados en 
archivo clínico del Hospital de Especialidades CMN la Raza. De los pacientes que 
cumplieron con los criterios de inclusión y que no tuvieron algún de los criterios de no 
inclusión o de exclusión, se recopilaron datos del mismo expediente clínico (ver anexo) 
como: edad, sexo, antecedentes familiares de aneurismas, historia de diabetes mellitus o 
hipertensión arterial, toxicomanías, información clínica de la aparición de síntomas 
relacionados a la enfermedad (valorada en escala clínica de Hunt y Hess y Glasgow), 
tomográfica (escala de Fisher), diagnóstico y vasoespasmo en angiografía cerebral, cirugías 
requeridas para su tratamiento, hallazgos quirúrgicos y por último la evolución y 
complicaciones registradas durante su hospitalización, y posteriormente durante los 
siguientes 6 meses en la consulta externa o antes si se registro defunción, las causas de esta, 
y otros datos que se registraron en el expediente clínico durante el tratamiento de los 
pacientes y que fueron relevantes en los resultados de este estudio. 
 
 Análisis estadístico: estadística descriptiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
 Se encontraron 23 pacientes con el diagnóstico angiográfico de aneurismas múltiples 
 
 16 fueron mujeres (69.5%) y 7 hombres (30.4%). 
 
Con edad promedio de 58 años (rango 33 a 83 años), en mujeres 59.6 años (rango 
38 a 78 años) y en hombre 56.7 años (rango 33 a 83). 
 
 Un paciente presentó historia de enfermedad aneurismática familiar (4.3%). 
 
 De los antecedentes personales patológicos, el más constante fue hipertensión arterial 
sistémica en 15 casos (65.2%), con media de 8.3 años (rango 0 a 26 años). 
 
 7 pacientes (30.4%) presentaron hábitos de tabaquismo, con un promedio de años de 
consumo de 24.7 (rango 2 a 50 años), con predominio en hombres (5 pacientes) que en 
mujeres (2 pacientes). En 6 individuos (26 %) se encontró antecedente de etilismo, todos del 
género masculino. En ninguno se registro otras toxicomanías. 
 
El lapso de tiempo en que se solicitó la valoración por Neurocirugía después de la 
fecha de sangrado fue determinado por la referencia por los hospitales de segundo nivel, en 
nuestro grupo de pacientes la media fue de 6.7 días (rango 0 a 43 días), siendo 1 día la 
variable que más se repite (moda=1) en 11 pacientes. 
 
Los síntomas más frecuentes que se presentaron al momento de la sospecha de 
ruptura de aneurisma en nuestros pacientes fueron: cefalea en 17 pacientes (73.9%), perdida 
del estado de despierto en 13 pacientes (56.5%), crisis convulsivas en 8 pacientes (34.7%), 
vómitos en 5 pacientes (21.7%), en tres pacientes de presentó parálisis de III nervio craneal 
(13%), afasia en 2 pacientes (8.6%) y en uno (4.3%) datos de focalización, caracterizado por 
hemiparesia. 
 
El valor de la escala de Glasgow (ver tabla 1) de los pacientes al momento de ingreso 
fue 1 paciente en escala de 8 (4.3%), 3 pacientes en escala de 11 (13%), dos pacientes 
respectivamente en escala 12 y 13 (8.9% cada uno), 3 pacientes en escala 14 (13%) y la más 
frecuente fue escala de 15 puntos, 12 pacientes (52.1%). 
 
 Respecto a la escala clínica de hemorragia subaracnoidea de Hunt y Hess (ver tabla 
2): 4 pacientes se clasificaron en grado I (17.3%), 10 pacientes grado II (43%), 6 pacientes 
grado III (26%) y 3 en grado IV (13%). 
 
 Al ingreso, el estudio de imagen que apoyó el diagnóstico de hemorragia 
subaracnoidea fue la tomografía axial computarizada. Para evaluar la magnitud de la 
hemorragia subaracnoidea se empleo la escala tomográfica de Fisher (ver tabla 3) que la 
clasifica en 4 grados de acuerdo a la extensión de sangre en el espacio subaracnoideo. 
Encontramos solo un paciente en grado I (4.3%), 2 con grado II (8.6%), 9 en grado III 
(34.7 %) y los 11 restantes en grado IV (47.8). 
 
 El protocolo de estudio se complementó con angiografía cerebral, que se efectuó de 
acuerdo con las condiciones clínicas del paciente en cierto número de días, con media de 
2.2 días después de su ingreso (rango 0 a 9 días) lo mas habitual fue 1 día después, 
(moda=1). Los hallazgos angiográficos en nuestro grupo de estudio fueron los siguientes: 
número de aneurismas por caso: en 17 (73.9%) individuos dos aneurismas, en 5 pacientes 
(21.7%) 3, en uno (4.3%) se identificaron 4 aneurismas. 
 
 De acuerdo con la localización anatómica del aneurisma, la más frecuente fue en el 
territorio de la arteria carótida interna izquierda en 11 (47.8%); seguida por la carótida 
interna derecha y la cerebral media izquierda en 10 (43.4%,) en el territorio de la arteria 
cerebral media derecha se encontraron 8 aneurismas (34.7%), en la arteria comunicante 
anterior 6 aneurismas (26%), en arterias pericallosasderecha e izquierda 2 y 1 aneurismas 
respectivamente (8.6 y 4.3%) y un aneurisma (4.3%) en el circulación posterior: aneurisma 
basilar (Ver gráfica 5). 
 
La asociación más frecuente por localización de aneurismas múltiples fue: 
aneurismas en espejo, 5 de ellos en arterias carótidas internas (21.7%) y 3 casos en arterias 
cerebrales medias (13%); otras asociaciones frecuentes fueron: aneurisma de la arteria 
carótida interna derecha más aneurisma de la arteria cerebral media izquierda y aneurisma de 
la arteria comunicante anterior mas aneurisma de la arteria cerebral media derecha, con dos 
casos cada una (8.6% respectivamente). 
 
 En algunos estudios de angiografía, que fueron efectuados por médicos radiólogos 
de la unidad, se reportó espasmo arterial y grado del mismo (ver tabla 4). En nuestro grupo 
estudiado se registraron 3 pacientes con vasoespasmo angiográfico grado II (13%), en 7 
grado III (30%) y 5 con grado IV (21.7%). 
 
 
RESULTADOS QUIRURGICOS: 
 
 Una vez efectuado el estudio de angiografía que corroboró el diagnostico de 
aneurismas múltiples; el tiempo que en que efectuó el tratamiento quirúrgico de los mismos 
dependió de las condiciones clínicas y neurológicas de los pacientes que reflejan, en forma 
indirecta, el grado de vasoespasmo cerebral. Por lo anterior los resultados se obtuvieron 
cuantificando los días desde de la fecha de sangrado hasta el momento de la primera 
cirugía; con un rango de 3 a 36 días, con una mediana de 13 y media de 16 días. Se encontró 
que de los pacientes a los que se les realizó cirugía, 10 (47.6%) mejoraron en uno o dos 
puntos en la escala de Hunt y Hess previo a la cirugía, en relación a las del momento del 
ingreso; una misma cantidad de pacientes sus condiciones fueron similares desde su ingreso 
hasta la cirugía. En un caso, el paciente empeoro clínicamente por causa de resangrado del 
aneurisma ya clipado, aumentando 2 puntos de la escala de Hunt y Hess. 
 El número de cirugías planeadas y efectuadas dependió del número de 
aneurismas, localización, condiciones neurológicas y accesibilidad de los aneurismas para los 
diferentes tipos de abordajes. En la mayoría de nuestros pacientes: 13 (61.9%) se efectuó una 
sola cirugía para el tratamiento de aneurismas múltiples, de los cuales en 8 de los 13 casos 
(61%) se efectuó resolución quirúrgica de todos los aneurismas en el mismo procedimiento 
quirúrgico, y en 5 de los 13 pacientes (38.4%), quedaron aneurismas pendientes de clipar en 
dos casos por defunción y en los otros tres por malas condiciones neurológicas. 6 pacientes 
(23%) de los 23 casos requirieron 2 cirugías neurológicas, clipando en los 6 pacientes todos 
los aneurismas que presentaba cada uno de ellos, sin reportar defunciones de este grupo de 
pacientes. En los dos casos restantes (8.6%) se efectuaron 3 abordajes neuroquirúrgicos o 
craniotomías en 2 tiempos quirúrgicos diferentes para la resolución completa de esta 
enfermedad. 
 
En dos pacientes no se efectuó cirugía alguna por presentar complicaciones y defunción 
antes de efectuar cirugía, por lo que los subsecuentes resultados estadísticos, se efectúan 
únicamente en base a los 21 casos manejados quirúrgicamente. El total de aneurismas 
operados en estos pacientes en las diversas cirugías fueron 40 aneurismas, 38 de los cuales se 
resolvieron mediante la colocación de clips vasculares tipo Yasargil, y solo 2 requirieron 
revestimiento del domo del aneurisma. 
 
El tipo de abordaje y lateralidad, se seleccionó en base a la sospecha del aneurisma 
que presento ruptura, basándose en las características tomográficas de la hemorragia 
subaracnoidea y datos que pudieran aportar el estudio de angiografía. 
 
 De acuerdo a datos de la nota preoperatoria, en 17 pacientes se determino 
hipotéticamente el aneurisma que ocasiono el sangrado, de los cuales se atribuyo la ruptura 
a aneurismas de la arteria cerebral media izquierda, de la arteria carótida interna izquierda y 
de la comunicante anterior un número de 4 casos por igual, de la arteria cerebral media 
derecha y carótida interna derecha 2 casos cada una, y de la pericallosa izquierda 1 solo caso, 
el resto de los casos (4 pacientes) no fue posible sospechar el aneurisma sintomático. Solo en 
un caso de aneurisma bilateral, el aneurisma operado inicialmente no correspondió con el que 
causo la hemorragia subaracnoidea. 
 
El tipo de craniotomía se seleccionó de acuerdo a localización del aneurisma y 
accesibilidad, siendo pterional en los 21 pacientes operados; en 16 (76.1%) de lado izquierdo 
y el resto, 12 pacientes (57.1%) de lado derecho. Otro tipo de craniotomía en aquellos 
pacientes que requirieron más de una cirugía fueron: craniotomía frontal derecha e izquierda 
(dos casos cada uno) y craniotomía frontoparietotemporal en un caso. Cabe mencionar que en 
3 pacientes a los que se les efectuó abordaje pterional, no se coloco colgajo óseo 
(craniectomía) por edema cerebral importante, además de requerir de plastia dural. 
 
De los 9 pacientes a los que se les efectuó dos cirugías, 5 se efectuaron durante la 
misma hospitalización y 4 pacientes en un segundo reingreso al servicio (55.5 y 44.4% 
respectivamente). Los días en que se efectúo la segunda cirugía, después de la fecha de la 
primera fueron en promedio 39 días (rango de 13 a 90 y mediana de 26 días). 
 
En 4 casos se encontró que hubo alguna alteración en la correlación de hallazgos del 
estudio de angiografía y los encontrados en cirugía: en tres casos se reportaba un aneurisma 
más en el reporte del médico radiólogo a aquellos que se diagnosticaron o se encontraron en 
el procedimiento quirúrgico, y en otro caso varió el territorio arterial especifico del que se 
reporto el aneurisma al que se diagnostico y planeo su abordaje quirúrgico. 
 
 
En relación a la evolución clínica del paciente se comparó el estado neurológico al 
ingreso y previo a la cirugía en relación al posquirúrgico, en base a variaciones en la escala 
de Hunt y Hess, encontrando que entre los dos primeros grupos y el tercero no hubo cambios 
en ambos casos en 2 y 7 pacientes respectivamente (9.5 y 33.3%), se mostró una 
disminución en la puntuación de la escala en el primer grupo en 10 casos (47%) con un rango 
de 1-3 puntos ( 7, 2 y 1 pacientes en cada punto respectivamente) que traduce en mejoría de 
las condiciones neurológicas; en los casos contrarios, donde aumentaron puntos de la misma 
escala, la cantidad fue : 4 pacientes (19%). 
 
En el segundo grupo, comparando la escala de Hunt y Hess previo a la cirugía y al 
posquirúrgico, los resultados fueron los siguientes: solo 4 pacientes (19%) disminuyeron 1 
punto en la misma escala y en 5 casos (23.8%) empeoraron clínicamente al presentar 
aumento de la puntuación en 1 y 3 puntos más (2 y 3 casos respectivamente) traduciendo que 
estos últimos resultados son ligeramente peores comparando al primero grupo, ya que los 
pacientes en general presentaban mejoría antes de la cirugía. Analizando los resultados en la 
misma escala en los 9 pacientes que se sometieron a un segundo procedimiento 
neuroquirúrgico en relación al estado neurológico: 5 pacientes (55.5%) permanecieron sin 
cambios, uno presento mejoría al disminuir un punto de esta escala y dos presentaron 
aumento de 1 punto de la misma. 
 
De los 23 pacientes incluidos en el estudio (21 operados y de 17 pacientes vivos 
posterior a la cirugía) 11 de ellos, (47.2%) tuvieron seguimiento en la consulta externa de 
neurocirugía en por lo menos 1 o 2 citas médicas registradas dentro de los siguientes 6 
meses después del alta hospitalaria, de los cuales 7 pacientes (30.4%) fueron dados de alta 
definitivamente de nuestro servicio a hospitales de primer o segundo nivel, 5 de ellos 
(21.7%) presentaron un estado neurológico integro, con puntuación en la escala de Hunt y 
Hess de I, y dos presentaron alguna secuela neurológica al momento de la alta definitiva, que 
consistió en disfasia y hemiparesia, el resto de lospacientes que no han sido dado de alta 
definitiva continúan en vigilancia en la consulta externa. El tiempo promedio de días de 
hospitalización en aquellos pacientes que fueron dados de alta, sin contar las defunciones, 
tuvieron como media y mediana 27 días, con un rango de 10 a 64 días. 
 
De los 21 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente solo se efectuó 
angiografía de control posquirúrgico a 4 de ellos (23.8 %), en 3 pacientes el resultado fue 
exclusión completa de los aneurismas, y curación de la enfermedad, en un paciente con 
diagnostico de aneurismas de la arteria carótida interna en espejo, se efectuó angiografía 
después de clipaje del aneurisma del lado que se sospecho sangrado, en el cual se reportó el 
aneurisma aun no operado. 
 
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD: 
 
 16 pacientes de los 23 incluidos (69.5%) presentaron alguna complicación. 5 de estas 
fueron propias de la enfermedad (31.5% y el 21.7% en relación a todos lo pacientes 
estudiados): 3 pacientes (13%) desarrollaron hidrocefalia, diagnosticadas en la valoración 
inicial por nuestro servicio al presentar cuadro clínico de hipertensión intracraneal, en los tres 
casos los pacientes fueron sometidos a derivación ventrículo-peritoneal (2 pacientes) o 
derivación externa (1 paciente) para continuar posteriormente el protocolo de estudio de 
hemorragia subaracnoidea. En 2 pacientes (8.6%) hubo datos de resangrado del aneurisma 
sintomático durante el tiempo de espera de cirugía, corroborándose con estudio de 
tomografía axial computada, uno de los cuales se operó en forma urgente, los dos pacientes 
fallecieron secundarios al mismo resangrado. 
 
Las complicaciones derivadas de los eventos neuroquirúrgicos son: ruptura del 
aneurisma durante la disección que ocasiona sangrado profuso transoperatorio, presentándose 
en 7 casos (33.3%), los cuales se resolvieron todos al momento en que se presentó. En tres 
pacientes (14.2 %) se presentaron hematomas postoperatorios, uno subdural y dos 
parenquimatosos, de estos últimos uno de lecho quirúrgico frontal secundario a disección de 
un aneurisma pericalloso y el otro atribuido a resangrado de un aneurisma clipado de la 
arteria comunicante anterior, los dos primeros casos requirieron cirugías adicionales para 
drenaje de los mismos, el último falleció secundario al hematoma de gran magnitud. Dos 
pacientes (9.5%) presentaron infartos cerebrales postoperatorios en los territorios vasculares 
de donde provenían los aneurismas operados, uno de ellos falleció a consecuencia del mismo. 
 
Otras complicaciones periquirúrgicas que se presentaron asociadas a morbilidad de 
procedimientos quirúrgicos durante el tratamiento de la enfermedad fueron casos 
particulares, en donde hubo una lesión arterial humeral al efectuar venodisección para 
colocación de catéter central, que ameritó reparación quirúrgica. En otro caso se presento 
hernia posquirúrgica estrangulada en el lugar de introducción del catéter de derivación 
ventrículo peritoneal, requirió colectomía transversa, curso con sepsis abdominal y falleció a 
consecuencia de esto. 
 
Las complicaciones relacionadas a la gravedad de la enfermedad fueron 2 infecciones 
nosocomiales (8.6%); una de ellas neumonía asociada a ventilación mecánica asistida y la 
otra sepsis de origen no determinado (probable piocolecisto vs. urosepsis), en los dos casos 
hubo defunción de los pacientes. Se registró en una paciente trombosis de vena yugular 
interna de origen séptico, manejada médicamente. 
 
Se efectuaron otro tipo de cirugías en nuestro grupo de pacientes durante su 
hospitalización, a tres pacientes de realizaron traqueotomía por intubación prolongada, una 
craneoplastía con metilmetacrilato en el caso del paciente que requirió craniectomía 
descompresiva. 
 
El índice de mortalidad que se presento en este grupo de pacientes con aneurismas 
múltiples fue de 30.4% (7 pacientes), los días después de la fecha de ingreso en la que se 
presenta las defunciones tuvo un rango de 4 a 60 días (media de 22.1 y mediana de 10 días). 
5 de los 7 pacientes fueron sometidos a un evento neuroquirúrgico y 2 fallecieron antes de 
efectuarse algún procedimiento quirúrgico. Las siguientes fueron las causas de las 7 
defunciones: 2 (28.5%) por resangrado de aneurismas, uno operado y otro sin operar. Otros 
dos pacientes secundarios a vasoespasmo severo y edema cerebral importante; los tres 
restantes (42.8%) por sepsis secundarios a neumonía, sepsis abdominal y sepsis de origen 
desconocido. 
 
 
 
 
 
DISCUSION 
 
 
En este estudio se obtuvo una relación mujer- hombre de 2.2:1, que corresponde al 
predominio de aneurismas múltiples en el género femenino, como lo reporta Nehls, aunque 
en su serie la relación en mujer: hombre fue 5:1 (10). No hubo diferencia significativa de 
edad, en relación hombre-mujer, tal como lo reportó Inagawa (17). 
 
Entre las diversas condiciones patológicas con las que se relaciona esta enfermedad 
(3, 19,20), la que se encontró en forma predominante fue hipertensión arterial sistémica 
(HAS), en más de la mitad de nuestra población estudiada (65.2%) y en segundo lugar 
tabaquismo (30.4%), aunque solo varío en un paciente en relación al hábito de etilismo (6 
pacientes: 26%); aun cuando este ultimo no se relaciona con la enfermedad, según la 
literatura revisada (19-20), lo asociamos como factor relacionado a nuestros pacientes, por 
ser un toxicomanía relevante en la población mexicana. 
 
En cuanto a resultados clínicos, se analizó el tiempo de aparición de síntomas de 
ruptura de aneurismas y su atención médica, aunque en la mayoría se efectúo al siguiente día 
de sangrado (moda 1), en otros el cuadro clínico se subestima en el primer contacto de 
atención médica, retrasando el diagnostico de hemorragia subaracnoidea, ya que algunos 
pacientes (7 de ellos) fueron referidos después del tercer día de sangrado, pero no se 
encontró un aumento de mortalidad en los pacientes con referencia tardía a nuestros servicio, 
ya que 4 de las 7 defunciones (57.1%) se presentaron en pacientes referidos en el primero al 
tercer día de sangrado. De los síntomas iniciales que se encontraron con mayor frecuencia 
fueron cefalea (73.9%) y perdida del estado de despierto (56.5%). 
 
 La cefalea, a diferencia de otros cuadros cefalálgicos, la refieren los pacientes como 
de inicio súbito y la de mayor intensidad que hayan presentado en su vida. Sin embargo 
pueden presentarse cada uno de estas dos entidades por separado y en forma única. En 
nuestros pacientes se presentó en forma simultánea (6 pacientes: 26%). 
 
 El resto de los síntomas y signos atribuidos a irritación cortical por la hemorragias 
subaracnoidea (crisis convulsivas), efecto de volumen por sangrado parenquimatoso o 
intraventricular (paresia de III nervio craneal, afasia, hemiparesia) se presentaron en menor 
frecuencia. La relación de mayor predominio entre los diferentes grados en la escala de Hunt 
y Hess y Fisher al momento del ingreso, fueron el grado II y IV 43 y 47.8% respectivamente, 
que se correlaciona fisiológicamente con el grado de vasoespasmo y que es directamente 
proporcional a la sangre presente en cisternas básales, siendo el grado III de Fisher como el 
más espamogénico, como lo refiere Cleassen y cols (54), y por lo tanto el que presenta mayor 
gravedad de los síntomas y morbimortalidad asociada; siendo este grado de vasoespasmo 
angiográfico el más frecuente (30%) en aquellos en los que la angiografía reporto 
vasoespasmo. 
 
La distribución de los aneurismas fue similar a lo reportado por Nehls, principalmente 
a lo largo de la arteria carótida interna y cerebral media (10), presentándose en el 78.2 y 
91.3% respectivamente en los pacientes estudiados. En el caso de aneurismas en espejo 
encontramos el 34.7% (8 casos), siendo compatible dentro los índices reportados en la 
literatura (5, 36,37), aunque en el limite superior: 40%, y ligeramente más frecuente de la 
arteria carótida internaque de la cerebral media: 5 y 3 casos (21.7 y 13% respectivamente). 
 
De acuerdo al tiempo en que se realizó la cirugía después del sangrado, se obtuvo que 
en nuestro centro médico la mayoría de los pacientes con sangrado por ruptura de aneurismas 
se intervinieron como cirugías tardías (mayor de 10 a 14 días) (55) siendo el 57.1% (12 
pacientes), presentando de manera general una mediana de 13 y media de 16 días; en el caso 
de cirugías tempranas (hasta el 3er o 4to día) (55) solo el 19% (4 pacientes). 
 
Se ha demostrado que a pesar de que facilita el manejo del paciente y elimina el 
riesgo de resangrado, aumenta la morbimortalidad por presencia de mayor edema cerebral y 
riesgo de incrementar el vasoespasmo (56). Detallando los resultados obtenidos, de los 4 
pacientes intervenidos en cirugía temprana, 3 de ellos (75%) fallecieron, el restante presento 
un grado de la escala de Hunt y Hess al final del estudio de III. El resto (5 pacientes) fueron 
intervenidos quirúrgicamente dentro de un periodo de 5 a 9 días después del sangrado, 
refiriéndose este periodo como el de mayor grado de vasoespasmo clínico dentro de la 
historia natural de la enfermedad (56), paradójicamente 4 de estos pacientes presentaron una 
excelente evolución clínica posquirúrgica. 
 
 Independientemente del tiempo de espera de cirugía, casi todos los pacientes que se 
operaron (95.2%) permanecieron sin cambios en la escala clínica de Hunt y Hess e incluso 
disminuyeron puntos de la misma, (la mitad de estos pacientes) reflejando una mejoría 
clínica hasta el momento de la cirugía, solo en un paciente sus condiciones posquirúrgicas 
fueron peores que a su ingreso por presentar resangrado del aneurisma en el día 3 después del 
sangrado inicial. 
 
En nuestra revisión observamos que las cirugías únicas o que requirieron más de un 
abordaje, se resolvió la enfermedad en 16 pacientes (69.5%) al clipar todos los aneurismas. 
En los 7 restantes (30.4%) el tratamiento quedo incompleto secundario a defunción y/ o 
por malas condiciones neurológicas, mucho mayor al 10.4% que reporta Rinne (2). 
 
En relación a la sospecha del aneurisma que ocasionó la ruptura y los hallazgos 
quirúrgicos reportados se encontró que los aneurismas que más frecuentemente ocasionaron 
sangrado fueron de la arteria cerebral media y de la carótida interna (6 casos cada uno), 
aunque en ambos casos en 4 pacientes eran de lado izquierdo, similar al número de 
aneurismas (4 casos) de la arteria comunicante anterior en los que se presento ruptura; Esta 
información de que el lado izquierdo es el más frecuente de ruptura, es de consideración 
prequirúrgica en caso de no tener sospecha del aneurisma roto, aunque siempre hay que 
individualizar los casos. 
 
 Al respecto se describió el hecho de que en un paciente con aneurisma bilateral, el 
lado operado no correspondió con el que causo el sangrado, permaneciendo el riesgo de 
probable resangrado latente hasta el tiempo de espera de la segunda cirugía (a este paciente 
se le efectúo IRM prequirúrgico para tratar de identificar el aneurisma que sangró, no fue 
posible porque la hemorragia no dio, por este medio, ningún signo de lateralización). 
Respecto a los tipos de abordajes efectuados, solo en un paciente con aneurisma de la ACoA 
y en la punta de la basilar, no fue posible el clipaje de los dos aneurismas en un solo evento 
quirúrgico como se había planeado (debido a que el domo del aneurisma y la arteria basilar 
estaban lateralizados hacia el lado opuesto), requiriendo en otro tiempo cirugía contralateral; 
en el resto de los pacientes operados no se reporto dificultad operatoria para el acceso de 
cada aneurisma con los abordajes planeados. 
 
Cuando no existió una correlación adecuada entre los hallazgos angiográficos y 
quirúrgicos 3 de 4 casos se trataron de sobrediagnostico de algún aneurisma, y que en dos de 
estos tres pacientes como consecuencia excluyo al final el diagnostico de aneurismas 
múltiples. El paciente restante fue subdiagnosticado al encontrar un microaneurisma en el 
transoperatorio no descrito en el estudio de angiografía. 
 
Los resultados clínicos finales derivados de la cirugía, comparando el estado 
neurológico de ingreso con el de egreso, fueron: 2 pacientes sin cambio, una gran cantidad 
presento mejoría (10 pacientes), al disminuir puntos de la escala de Hunt y Hess y una 
menor cantidad (4 pacientes) empeoro su estado neurológico. 
 
 Se ha analizado que los resultados del estado neurológico al ingreso y el previo a la 
cirugía en relación al posquirúrgico son ligeramente peores comparados con los del ingreso, 
en base a que el 47.6% de los pacientes presentaron mejoría neurológica antes de la cirugía 
y solo uno (4.7%) empeoró. Agregando finalmente los resultados del primer grupo 
(comparación clínica del ingreso y egreso) con los que fallecieron y efectuando una 
evaluación de si los resultados obtenidos fueron buenos, regulares o malos (ver tabla 5); 
nuestros resultados son considerados como malos en el 42.8% de los pacientes operados (9 
casos) sumando los 4 pacientes que empeoraron y 5 defunciones. Del resto de los pacientes, 
2 tuvieron regulares resultados (9.5%) y en 10 pacientes (47.6%) los resultados obtenidos 
con el tratamiento quirúrgico fueron buenos. 
 
Los malos resultados obtenidos fueron atribuibles en parte, a la propia severidad de la 
hemorragia subaracnoidea y vasoespasmo secundario, ya que en los pacientes en que se 
efectuó una segunda cirugía (tratándose los aneurismas no sintomáticos) que técnicamente es 
similar a la primera no hubo mortalidad agregada. Solo 2 pacientes de los 9 operados en un 
segundo tiempo presentaron aumento de un punto de la escala de Hunt y Hess al ser egresaos 
del servicio. 
 
 Desafortunadamente no se cuenta en nuestro centro médico con terapia invasiva para 
el manejo del vasoespasmo, que consiste principalmente en la administración de agentes 
vasodilatadores locales intrarteriales (57), resultando difícil el manejo del vasoespasmo pre y 
posquirúrgico únicamente con terapia médica externa. El índice de curación de enfermedad 
con alta definitiva del servicio de neurocirugía fue del 30.4% (7 pacientes). En las 
angiografías de control posquirúrgico, no se registraron aneurismas residuales. Solo se 
efectuó angiografía cerebral de control en 4 casos (19%), por causas inherentes al riesgo de 
vasoespasmo o por el estado general de los pacientes. 
 
El índice de complicaciones que se presentó en este grupo de pacientes con 
enfermedad de aneurismas múltiples, en general fue alto: 69.5%, aunque de estas, la más 
elevada se debieron a aquellas propias de la enfermedad, como hidrocefalia y resangrado del 
aneurisma sintomático, siendo el último el que causó malos resultados clínicos y parte de la 
mortalidad. Winn reportó en la literatura un índice de resangrado del 30% (45), que en 
nuestro caso resulto de 8.6% (2 pacientes). En 7 casos hubo ruptura del aneurisma durante su 
disección (33.3%), siendo más alta que el 25% reportado por Rinne (2) esta complicación no 
repercutió en resultados finales de morbimortalidad. Otras complicaciones posquirúrgicas 
asociadas fueron infartos cerebrales secundarias a vasoespasmo, que no fue controlable con 
terapia médica, el porcentaje presentado fue 9.5%, ligeramente mayor al 6.6% reportado en 
la literatura (2,53). El resto de complicaciones fueron propias de cualquier evento 
neuroquirúrgico como hematomas de lecho operado y subdural (14.2%) mayor al 4.5% 
reportado por Rinne (2), lesión de accesos vasculares periféricos y afecciones quirúrgicas 
abdominales (un caso de cada una de estas complicaciones). Debido a la gravedad de la 
enfermedad, los pacientes requieren periodos prolongados de estancia intrahospitalaria y en 
una gran cantidad intubación traqueal para apoyo mecánico ventilatorio, en dos se 
presentaron infecciones nosocomiales (2 casos: uno por neumonía y otro por sepsis 
abdominal). La mortalidadpre y postoperatoria fue de 8.6 y 23.8%, comparados con 19.2 y 
7.3% respectivamente que reporta Rinne (2), de esta ultima aunque es menor a la nuestra, la 
mortalidad secundaria al manejo neuroquirúrgico en los pacientes que estudiamos fue 
finalmente de14.2%, el resto fueron debidas a enfermedades de otros aparatos o sistemas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
 
 El género predominante fue femenino en los pacientes estudiados con aneurismas 
múltiples, sin diferencia de edad en ambos sexos, predominantemente en la sexta década. 
Las condiciones patológicas que se relacionaron en forma importante son: hipertensión 
arterial sistémica, tabaquismo y en menor proporción etilismo, similar a otras series. 
 
Los síntomas más frecuentes al momento de la ruptura del aneurisma fueron cefalea 
y/o pérdida del estado de despierto. El grado de escala clínica de Hunt y Hess de hemorragia 
subaracnoidea al ingreso hospitalario fue en la mayoría de II, y de grado IV en la escala 
tomográfica de Fisher. 
 
La localización de los aneurismas múltiples fue con mayor frecuencia en la arteria 
carótida interna y cerebral media, que son también los principales aneurismas que 
presentaron ruptura, siendo de mayor predominio el lado izquierdo. Los aneurismas en 
espejo fue la combinación predominante. 
 
De acuerdo al tiempo en que se realizó la cirugía después del sangrado de aneurismas, 
la mayoría de los pacientes se intervinieron como cirugías tardías (mayor de 10 a 14 días), 
siendo estos los que presentaron menor mortalidad en relación al resto de pacientes. De los 
pacientes en que se resolvió quirúrgicamente y en forma completa la enfermedad, requirieron 
solo una cirugía dependiendo en cada caso del número de aneurismas, localización, 
condiciones neurológicas y accesibilidad de los aneurismas para los diferentes tipos de 
abordajes. Menos de la mitad de nuestros pacientes operados (42.8%) tuvieron malos 
resultados en el manejo quirúrgico por presentar aumento en la puntuación de la escala Hunt 
y Hess, atribuibles a la propia morbimortalidad asociada a efectos cerebrales de la 
hemorragia subaracnoidea y del vasoespasmo secundario principalmente; del resto, se 
obtuvieron resultados quirúrgicos buenos y regulares en una mayor cantidad (57.1%), al 
disminuir o permanecer igual la puntuación en la escala clínica utilizada. El tiempo promedio 
de estancia intrahospitalaria fue de 27 días. 
 
El índice de complicaciones que se presentaron en nuestros pacientes y que fueron 
propias de la enfermedad fueron: resangrado e hidrocefalia. Secundarias a la cirugía: ruptura 
del aneurisma durante la disección, infartos cerebrales, hematoma de lecho quirúrgico y 
subdural, como complicaciones principales. Y aquellas secundarias a la gravedad de la 
enfermedad fueron infecciones nosocomiales. La mortalidad registrada pre y postoperatoria 
fue de 8.6 y 14.2% respectivamente, siendo las causas principales: resangrado, vasoespasmo 
y edema cerebral severo, así como infecciones nosocomiales. 
 
 
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ANEXOS 
 
 
Tabla 1 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
 
 
 RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA OCULAR 
1 Ninguna Ninguna Ninguna 
2 Extensora (descerebración) Sonidos incomprensibles Al estimulo dolor 
3 Flexora (decorticación) Frases aisladas Al estimulo verbal 
4 Retira al dolor Lenguaje confuso o desorientado Espontáneo 
5 Localiza al dolor Orientado 
6 Obedece ordenes 
 
 
 
 
 
Tabla 2 
 
ESCALA CLINICA DE HUNT Y HESS PARA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: 
 
 
 
 
Grado 
 
DESCRIPCION 
I Asintomático, cefalea leve y mínima rigidez de nuca. 
II Parálisis de nervio craneal, cefalea moderada a severa, rigidez de nuca. 
III Déficit focal medio, letargia o confusión. 
IV Estupor, hemiparesia moderada a severa. 
V Coma profundo, descerebración o apariencia moribunda 
 
 
 
 
 
Tabla 3 
 
ESCALA TOMOGRAFICA DE FISHER PARA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: 
 
 
 
 
Grado 
 
DESCRIPCION 
I Sangre no detectada 
II Hemorragia difusa, capa vertical de grosor menor de 1mm 
III Hemorragia difusa, capa vertical de grosor mayor de 1mm 
IV Hematoma parenquimatoso o sangre intraventricular 
 
 
 
 
 
Tabla 4 
 
ESCALA ANGIOGRAFICA DE FISHER PARA VASOESPASMO: 
 
 
 
 
Grado 
 
DESCRIPCION 
0 No vasoespasmo. 
I Mínimos cambios vasculares. 
II Lumen de ACA/ACM 1mm. 
III ACA/ACM aprox. 0.5mm y retraso circulatorio, ACI 1.5mm. 
IV ACA/ACM menor 0.5mm, ACI menor 1.5 mm. 
 
 ACA: Arteria cerebral anterior. 
 ACM: Arteria cerebral media. 
 ACI: Arteria carótida interna. 
 
 2
 3
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 5 
 
CLASIFICACION DE RESULTADOS QUIRURGICOS: 
 
 
 
 
 
 
DESCRIPCION 
BUENOS Disminución de uno o más puntos en la escala de Hunt y Hess. 
RESULARES Sin cambios en la puntuación en la escala de Hunt y Hess. 
MALOS Aumento de 1 o más puntos en la escala de Hunt y Hess. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
Tabla 6 
RESULTADOS POR PACIENTE 
 
Paciente Edad 
(años) 
Sexo DSI DEIH 
preQx 
HH al 
ingreso 
Fisher 
ingreso 
HH 
preQx 
Complicación 
prequirúrgica 
Complicación 
posquirúrgica 
DEP HH 
final 
Causa de 
Defunción 
PAG 
control
1 61 Fem. 1 5 II IV I 7 I 
2 50 Masc. 1 2 III IV III Edema, infarto Edema, infarto 
3 57 Fem. 1 6 II III I 11 I Si 
4 72 Fem. 1 8 I IV I Neumonía FOM 
5 70 Fem. 1 3 IV IV IV Hidrocefalia Resangrado Resangrado 
6 46 Masc. 1 12 IV III II 19 I 
7 62 Fem. 1 4 II II I HSD 10 II Si 
8 33 Masc. 10 16 I I I 11 I Si 
9 83 Fem. 18 12 II IV I 20 I 
10 46 Fem. 0 25 II IV II Trombosis Yug. - I 
11 76 Fem. 1 3 III IV V Resangrado Resangrado 
12 52 Masc. 30 1 II IV II Infarto 11 III 
13 49 Fem. 43 III III Sepsis FOM 
14 65 Fem. 3 33 II IV I Hidrocefalia Hematoma 30 Sepsis abdominal Si 
15 55 Fem. 25 7 II IV I 6 I 
16 78 Fem. 9 IV III Resangrado Resangrado 
17 51 Masc. 1 23 III IV II 18 I 
18 48 Fem. 4 8 I II I 33 IV 
19 74 Masc. 7 6 II III I 24 IV 
20 52 Fem. 1 11 II III I 16 I 
21 65 Masc. 2 4 III III II 13 I 
22 38 Fem. 1 4 II III I 6 I 
23 66 Fem. 10 12 III III I - V 
DSI: Días de sangrado al ingreso. 
PREQX: Prequirúrgico. 
 DEIH Días de estancia intrahospitalaria 
 HH: Hunt y Hess. 
 DEP: Días de estancia posquirúrgica. 
 PAG: Panangiografía. 
 FOM: Falla, orgánica múltiple. 
 HSD: Hematoma subdural 
 YUG: Yugular 
 
 
 
Gráfica 1: DISTRIBUCION POR SEXO 
 
 
DISTRIBUCION POR SEXO
15
8
Mujeres Hombres 
 
 
 
Gráfica 2: DISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDAD 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4ta 5ta 6ta 7ma
8va
9na
0
1
2
3
4
PA
C
IE
N
TE
S
DECADA DE VIDA
 5
 
 
 
 
Gráfica 3: PORCENTAJES DE SINTOMAS PRESENTADOS 
 
 
 
74
56
35
22
13 9
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PO
R
C
EN
TA
JE
Cefalea 
Perdida edo. de despierto
Crisis convulsivas 
Vómitos
Paralsis III NC
Afasia
Hemiparesia
 
 
 
 
 
Gráfica 4: NUMERO DE ANEURISMAS POR PACIENTE 
 
 
 
17
5
1
2 aneurismas 3 aneurismas 4 aneurismas
 
 6
 
 
Gráfica 5: PORCENTAJE DE ANEURISMAS POR LOCALIZACION 
 
 
IzquierdaDerecha 
4.3%
43%48% 
35%43% 
4%9% 
26% 
 
 
Gráfica 6: NUMERO DE CIRUGIAS Y RESOLUCION QUIRURGICA 
 
 
0 2 4 6 8 10 12 1
13
6
2
1 
ci
ru
gí
a
2 
ci
ru
gí
as
3 
ci
ru
gí
as
4
Todos los aneurismas clipados Pendientes de clipar otro aneurisma
 
 
 
 7
 
Gráfica 7: COMPLICACIONES 
 
 
 
 
2
2
3
Resangrado de aneurisma Vasoespasmo severo Sepsis
 
 
 
 
2 
 
 
4 
 
6 
 
8 
 
10 
 
12 
 
14 
 
 Otras complicaciones 
 Infecciones nosocomiales 
 
 
 
 
Gráfica 8: CAUSAS DE MORTALIDADHidrocefalia 
 
 Resangrado de aneurisma 
 Ruptura de aneurisma 
 durante disección 
 Hematoma posquirúrgico 
 
 Infarto cerebral 
 
 Otras causas 
 
 
 
 
Secundarias a 
hospitalización 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No. pacientes 
Propias de la 
enfermedad 
Propias de 
la cirugía 
 8
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