Empleo-de-transferrina-serica-como-factor-predictivo-en-el-cierre-espontaneo-de-fistulas-gastrointestinales

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”ISSSTE 
 
 
 
 
 
”EMPLEO DE TRANSFERRINA SERICA COMO FACTOR PREDICTIVO EN 
EL CIERRE ESPONTANEO DE FISTULAS GASTROINTESTINALES” 
 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO EN: 
 
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
 
 
PRESENTA : 
 
 
 
DR. GUSTAVO RAMIREZ MORENO 
 
 
 
ASESOR: 
 
DR. MANUEL NICOLAS PEREZ CABRERA 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEXICO D.F. 1995 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DR. EDUARDO FERNANDEZ DR. MANUEL NICOLAS PEREZ 
PEREZ DEL VILLAR CARRERA 
 
 
 
_________________________ __________________________ 
 PROFESOR TITULAR ASESOR DE TESIS 
 DEL CURSO 
 
 
DR. CARLOS CARBALLAR RIVERA DR. JOSE LUIS ACOSTA LUNA 
 
 
 
_____________________________ __________________________ 
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E JEFE DE SERVICIO DE 
 INVESTIGACION CIRUJIA GRAL 
 
 
 
 
 DR. ROBERTO REYES MARQUEZ DR. EDUARDO LLAMAS 
 
 
 
_____________________________ __________________________ 
CORDINADOR DE ENSEÑANZA DE CORDINADOR DE 
 CIRUJIA INVESTIGACION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. AURA ERAZO VALLE 
 
 
 
_______________________________________ 
JEFE LA OFICINA DE INVESTIGACION 
Y DIVULGACION 
 
 
 
A MIS PADRES 
 
Que confiaron en mi. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A MIS FAMILIARES Y AMIGOS 
Que de alguna manera contribuyeron 
 en el desarrollo de mi profesión 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AL DR. MANUEL N. PEREZ CARRERA 
 
A quien con sincero afecto le agradezco 
todas sus enseñanzas así como su ayuda 
y apoyo que me brindo para la realización 
de mi meta deseada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A TODOS LOS MEDICOS ADSCRITOS 
Y COMPANEROS DEL SERVICIO DE C. GENERAL 
 
 De todos aprendí algo nuevo todos 
 los días. 
I N D I C E 
 
JUSTIFICACION - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pág.1 
 
 
INTRODUCCION - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 2 
 
 
OBJETIVOS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 6 
 
 
MATERIAL Y METODO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 7 
 
 
RESULTADOS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 9 
 
 
CONCLUSIONES - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 11 
 
 
DISCUSION - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 12 
 
 
BIBLIOGRAFIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pag. 13 
 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
Las fístulas gastrointestinales permanecen como un problema clínico mayor, 
especialmente si es complicación por sepsis, bacteriemia y cáncer. 
 
Las fístulas pueden ser internas o externas; las internas conecta dos órganos 
de un mismo sistema o de sistemas diferentes, mientras que las externas 
conectan una porción del tubo digestivo en forma directa o indirecta con la 
superficie corporal. Las fístulas externas siempre exigen tratamiento; no siendo 
el caso de las fístulas internas. El esfuerzo del cirujano esta dirigido hacia la 
creación de fístulas internas controladas como en le caso de las 
gastroentericas y colédoco duodenales. Sin embargo algunas fístulas internas 
necesitan ser cerradas. 
 
Uno de los factores relacionado con el cierre espontáneo de las fístulas es el 
nutrional; el control de este y la instalación de apoyo nutricional han mejorado 
la evolución general de los pacientes. Chapman, demostró que los pacientes 
que reciben apoyo nutricional óptimo presentan una tasa de mortalidad de 
15%. 
 
Altomare y colaboradores comunicaron que le nivel de albúmina es un factor 
predictivo para la mortalidad en los pacientes con fístulas gastrointestinales. 
Sin embargo no se cuenta con un factor predictivo para el cierre espontáneo de 
las fístulas gastrointestinales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
Uno de los grandes retos a los que enfrenta el cirujano general son las fistulas 
gastrointestinales. Muchos de los principios de manejo vigentes fueron 
detenidos hace casi treinta años sin embargo a pesar de los avances recientes 
en el apoyo nutricional, monitoreo de pacientes, cuidados quirúrgicos 
intensivos, así como mejorías en las técnicas quirúrgicas; la mayor parte de los 
estudios contemporáneos, prosiguen reportando tasas de mortalidad global de 
6% al 20% (1,2,3). 
 
Desde el antiguo testamento existen reportes de fístulas gastrointestinales. 
Celso realizo el primer reporte de la reparación de una fístula enterocutanea. 
 
El primero que reconoció la entidad de la fístula enterocutanea fue Lorenz 
Heister en la primera mitad del siglo XVII. 
 
Jonh Hunter en el siglo XVIII noto que en ocasiones las fístulas cierran en 
forma espontánea. (4,5). 
 
Una fístula es una comunicaron anormal entre dos superficies epitelizadas; 
dicha comunicación puede estar revestida por epitelio, pero, habitualmente esta 
constituida por tejido de granulación. Las fístulas se pueden clasificar de 
acuerdo a su sitio de drenaje en fístulas INTERNAS Y EXTERNAS . 
 
Las fístulas internas son aquellas que comunican dos órganos de un mismo 
sistema o sistemas diferentes. Las fístulas externas son aquellas cuyo 
contenido se drena directamente a la superficie. 
 
Otro tipo de clasificación es el de las llamadas SIMPLES en las que la 
comunicación con otra víscera o la superficie corporal es directa. Las 
COMPLICADAS en las que existen conexiones con más de una víscera o 
drenaje en una cavidad asociada (6). 
 
Las fístulas TERMINALES son aquellas originadas de una víscera hueca, 
donde, no existe continuidad gastrointestinal adicional o bien las llamadas 
LATERALES que son aquellas que se originan en defectos parciales del tracto 
gastrointestinal. (7). 
 
Además de la clasificación anatómica descritas, las fístulas externas también 
se describen de acuerdo a su grado de excreción; también llamado gastos o 
debito . Las fístulas de elevado debito son aquellas con excreción de más de 
500 ml diarios a la superficie. Las fístulas de bajo debito son aquellas con 
volúmenes más pequeños. Cabe mencionar que si bien el gasto no puede ser 
utilizado como índice de predicción de cierre en forma espontánea, si debe ser 
considerado en la probabilidad de muerte, ya que las fístulas gastrointestinales 
de lato gasto reportan un alto índice de mortalidad (8). 
 
De acuerdo a su etiología, las fístulas gastrointestinales se clasifican en dos 
grandes grupos las ESPONTANEAS y las IATROGENICAS . Las primeras 
constituyen un 15-25% de la totalidadde las fístulas encontrándose 
relacionadas con múltiples enfermedades, tal como; 
 
• Enfermedad de Crohn 
• Diverticulitis 
• Cáncer 
• Apendicitis 
• Isquemia intestinal 
• Perforación de ulcera gástrica o duodenal 
• Pancreatitis 
• Tuberculosis intestinal. 
 
El otro grupo, el llamado de origen iatrogeno, constituye el 75-85% de la 
totalidad de las fístulas. Entre las cirugías que presenta un mayor número de 
casos en que se presenta fístulas son las relacionadas con: 
Cáncer 
 * Enfermedad inflamatoria intestinal 
 *Lisis de adherencia 
 *Enfermedad ulcerosa (9,10). 
Para logra abatir las tasas de mortalidad por fístulas gastrointestinales deben 
corregirse a la brevedad posible los tres factores que más se han asociado a la 
mortalidad como son: 
 
• El estado nutricional 
• Alteración de volumen y electrolitos 
• Sepsis (11,12,13) 
 
La desnutrición es un problema importante en un paciente con fístulas 
gastrointestinal la cual, se encuentra relacionada con el gasto de la fístula, 
siendo importante cuanto mayor es este ya que existe una perdida de proteínas 
asociada a liquido de la fístula. Otros factores relacionados con el problema 
nutricional son: 
• Falta de ingesta adecuada 
• Hipercatabolismo asociado a sepsis 
 
Lo antes mencionado se relaciona además de la depleción una alteración en la 
estructura y función proteica, resultando por ultimo en falla multiorgánica (14). 
 
Desde 1968, ANTIA y Cols, demostraron que los niveles de transferrina se 
correlacionaban con el estado nutricio ya que este tipo de beta globulina 
presenta una vida media corta, 8.8 días, por lo que es sensible a los cambios 
agudos en el status de proteínas viscerales, los que se presentan en los 
pacientes con fístulas gastrointestinales (15). Con lo anterior, si sabemos que 
ante un gasto de la fístula existen una depleción proteica lo que provoca 
alteraciones en la estructura y función de la misma necesarios para la 
reparación de tejidos; y por otro lado los niveles de tranferrina serica se 
correlacionan con los niveles de proteínas viscerales. 
 
El presente estudio pretende valorar la existencia de una relación entre el cierre 
espontáneo de las fístulas gastrointestinales con los niveles de transferrina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
Valorar el empleo de transferrina como factor predictivo en el cierre espontáneo 
de fístulas gastrointestinales. 
 
Determinar si existe alguna distribución de fístulas gastrointestinales de 
acuerdo a sexo en los pacientes de este Centro Medico Nacional. 
 
Determinar la localización anatómica mas frecuente de fístulas 
gastrointestinales en este Centro Medico Nacional. 
 
Determinar las principales complicaciones asociadas a las fístulas 
gastrointestinales. 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
 
Se realizo un estudio longitudinal en los pacientes del servicio de Cirugía 
General comprendiendo desde Marzo de 1993 a Marzo de 1995. Una serie de 
datos fueron analizados, los cuales incluyeron: 
 
*Edad 
*Sexo 
*Diagnostico de ingreso 
*Etiología de la fístula espontánea o postoperativa 
*Presencia de sepsis 
*Cuantificación de gastos en 24 hrs. 
*Niveles de transferrina serica 
*Nutrición paraenteral 
*Localización anatómica de la fístula 
*Tipo de cierre de fístula. 
 
Para el propósito de este estudio los datos fueron recuperados de los 
expedientes de los propios pacientes y fueron analizados desde le comienzo y 
hasta el final de la evaluación de los pacientes. Los sets de datos completos 
comprendieron seis semanas. 
 
Para el manejo clínico 3.4 semanas fueron elegidas como punto para tomar 
decisión para operar. 
 
Los niveles de transferrina empleados durante estos estudios fueron los 
comprendidos entre 200-400 mg /dl; cifras testigo empleadas en nuestro 
hospital. 
 
Una vez obtenidos los parámetros se procedió a realizar el análisis estadístico 
para establecer significancia estadística entre los niveles de transferrina serica 
contra cierre espontáneo de las fístulas gastrointestinales. 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
 
Entre el periodo comprendido de Marzo de 1993 a Marzo de 1995, 30 
pacientes con igual numero de fístulas gastrointestinales fueron analizados por 
revisión longitudinal. Los pacientes fueron 15 masculinos y 15 femeninos con 
un rango de edad de 15-814 años para una media de 53-9. 
 
La localización anatómica de las fístulas fue un predominio ileal para englobar 
un 30% de los casos, el resto se distribuyo como se presenta en la tabla 
numero 1. 
 
La etiología mas frecuente fue la fístulas postoperatorias ya que comprendió 
hasta un 70% de los casos. 
 
La población para este estudio fue dividida en dos grupos, el primero con un 
numero total de 13 pacientes con una media de 263.3 mg / dl de transferrina 
serica. En este grupo se presentaron 10 cierres espontáneos se presenta en la 
grafica 8. 
 
El grupo numero dos, con niveles sericos de transferrina por debajo de los 200 
mg / dl comprendió un total de 17 pacientes en los cuales el cierre quirúrgico se 
presento en 16 pacientes y solo un paciente presento cierre espontáneo. 
 
Del total de la población estudiada se empleo Nutrición Paraenteral Total para 
un 80% de los casos y al parecer no se correlaciono con el cierre espontáneo 
de las fístulas. 
 
Otro de los factores estudiados fueron, el numero de linfocitos totales 
correlacionándolos con los niveles de tranferrina serica encontrando que para 
el grupo numero uno se obtuvo una medida de 31.8% y para el grupo numero 
dos un promedio de 21.5% lo que refleja la relación entre el estado nutricional y 
el inmunológico. 
 
El mas interesante dato generado de este estudio fue la correlación entre los 
niveles de transferrina serica y el cierre espontáneo, ya que los pacientes con 
niveles de transferrina serica por arriba de los 200 mg / dl presentaron un 
porcentaje mas alto de cierre espontáneo, lo cual no fue asi para el segundo 
grupo con niveles sericos por debajo de 200 mg / dl. 
 
El análisis estadístico se evaluó mediante la aplicación de la prueba de Ghì 
Cuadrada. El resultado de p 0.05 se considero significativo. 
 
De el total de la población se presentaron dos muertes para una tasa de 
mortalidad de 6.6% teniendo como causa Tromboembolia pulmonar y falla 
orgánica múltiple secundaria a sepsis. 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
1.- Las fístulas gastrointestinales son una patología compleja con los cuales el 
Cirujano se tendrá que enfrentar en su práctica clínica, por lo que deberá estar 
preparado para tratarlas en forma adecuada. 
 
2.- En lo referente a sexo, no se observo predominio en cuanto a la 
presentación. 
 
3.- La edad de presentación es diversa. 
 
4.- El tipo de fístulas es variado así como el debito por lo que habrá que 
clasificarlas en forma adecuada para control y manejo. 
 
5.- Por lo general las fístulas gastrointestinales son secundarias a 
procedimientos quirúrgicos, por lo que se debe tener mayor cuidado en los 
procedimientos iniciales, con el objeto de prevenir tan grave complicación. 
 
6.- La localización anatómica mas frecuente fue la Ileal para un 30% del total 
de los casos. 
 
7.- El estado inmunológico de los pacientes se correlacionan con los niveles de 
transferrina en forma directa. 
 
8.- Los niveles óptimos de trasferrina, 200-400 MG / dl, se correlacionan con el 
cierre espontáneo de la fístulas gastrointestinales hasta en un 75%. 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
 
 
Las fístulas gastrointestinales son una de las más complicaciones más 
importantes con las que se puede enfrentar el Cirujano General (16). 
 
Se observo que no hay diferencia significativa en cuanto a sexo de los 
pacientes. La edad promedio del total de pacientes fue de 50.3 años. 
 
La mayoría de las fístulas fue de origen posquirúrgico y el gasto vario de 
acuerdo a la localización anatómica de la misma. 
 
El apoyo nutricio continua siendo parte importante en el manejo de lospacientes con fisuras gastrointestinales (17), el tiempo utilizado fue variado de 
acuerdo a la localización de la fístula. De los diferentes tipos de dietas fue la 
Nutrición Paraenteral Total. 
 
Dentro de las complicaciones el trastorno electrolítico aunque permanece como 
una causa de mortalidad al parecer no fue problema mayor en esta serie. 
 
En este estudio surge un interrogante y es por que no hubo incremento de 
transferrina serica en el segundo grupo de estudio. 
 
Esto quizás se deba a una incapacidad para encontrar las necesidades 
nutricionales de cada paciente o bien errores en las mediciones nutricionales 
(18). 
 
Por otro lado los datos obtenidos de este estudio sugieren que los niveles 
óptimos de transferrina serica como medición, son un ensayo en le cual es 
probable decir el cierre espontáneo y diferenciar este grupo de aquellos que 
permanecen abiertos. 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
 
 
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DISTRIBUCION ANATONMICA DE LAS FISTULAS GATROINTESTINALES 
 
TABLA No.1 
Localización anatómica Frecuencia Porcentaje 
Biliares 6 20% 
Duodenales 3 10% 
Ileales 9 30% 
Yeyunales 3 10% 
Colonicas 9 30% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DE LAS FISTULAS 
GASTROINTESTINALES 
Duodenales 10% Ileales 30%
Yeyunales 10%
Colonicas 30%
Biliares 20%
9
3
9
3
6
GRAFICA No. 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISTRUBUCION DE FISTULAS GASTROINTESTINALES POR 
SEXO 
50%
50%
Masculino 
Femenino 
GRAFICA No. 2 MARZO 93 - MARZO 95
 
COMPLICACIONES ASOCIADAS A FISTULAS GASTROINTTESTINALES 
 
TABLA No.2 
 
 
 
 
FISTULAS GASTROINTESTINALES % 
SEPSIS 
% 
ABSCESO 
OBSTRUCCION DISTAL 
BILIAR 16.6 8.3 50 
DUODENAL 8.3 8.3 16.6 
YEYUNAL 8.3 8.3 16.6 
ILEAL 41.6 33.3 - 
COLONICA 25.0 41.6 16.6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAFICA No. 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SEPSIS
Duodenal 
8%
Biliar 
17%
Ileal 
42%
Colonica 
25%
Yeyunal 
8%
ABSCESO
Duodenal 
8%
Biliar 
8%
Ileal 
33%
Colonica 
43%
Yeyunal 
8%
OBSTRUCCION DISTAL
Duodenal 
17%
Biliar 
49%
Colonica 
17%
Yeyunal 
17%
COMPLICACIONES ASOCIADAS A FISTULAS GASTROINTESTINALES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIERRE ESPONTANEO VS CIERRE QUIRURGICO 
CON NIVELES OPTIMOS DE TRANSFERRINA 
GRAFICA No. 8
CIERRE 
ESPONTANEO 
75%
CIERRE 
QUIRURGICO
25%
	Portada
	Índice
	Texto
	Conclusiones
	Bibliografía