Estudio-comparativo-entre-metilprednisolona-y-dexametasona-en-sindrome-de-Hellp

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
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~ACUl TAO DE MEDICINA 
DIV1SION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE METILPREDNISOLONA y 
DEXAMETASONA EN SINDROME DE HELLP 
TRABAJO DE INVESTIGACION CLlNICA 
P.0..RA OBTENER EL GRADO DE 
OS?li~lGENER~\.Oé MEX\C~SPECIAlISTA EN GINECOLOGIA y OBSTETRICIA 
E s E N T A 
RODRIGUEZ HERNANDEZ 
ASESOR DE TESIS; DR. GREGORIO MAGMA CONTRERAS 
PROFESOR DEL CURSO; DR. GUILLERMO OROPEZA RECHI 
MEXICO, D. F, AGOSTO 2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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DR GREGORlO~~A CONTRERAS 
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¡: 
JEFE DE SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
TUTOR DE TESIS 
Autorizo a la Dit1ccIÓII General dé 8IbIiotacaI de la 
UNAM 8 dltutldlr en fonato efeétr6alco e lIIIpreto él 
coRfenido 48 mi trabajo\ l'8CepCional. 
NBRE:,J se! ~1', e.' L 
e 
DEDICATORIA 
Al AMADO CREADOR: Por permitirme existir y ser parte de su plan divino 
A mi esposa: Por tu amor incondicional y permitirme ocupar parte de tu enorme 
corazón. TE AMO 
A mis hijos: Toni y Alex por ser el estimulo diario de mi vida 
A mi Madre: Gracias por tanto amor y apoyo. 
A Doris: Por tu apoyo incondicional, siempre estarás en mi recuerdo, querida hermana 
A Mary: Amor y cariño incomparables, gracias hermana. 
A Roberto: En memoria tuya hermano. 
A mis compañeros Residentes: Por competir diariamente en ser los mejores. En especial 
a mis compañeros de generación: Dra. Lorena Balladares; Dr. Carlos Ortega; Dra. 
Abigail Camacho; Dra. Rosaura Aguirre; Dra. Alemán. 
A mi Guardia: A aquellos que me antecedieron: Dr. Gabriel Gallo; Dr. Erick Gómez; 
Dr. Leonel Vargas; Dra. Judith Paliares; Dr. Bugo Fajardo; Dra. EIvira Villa. Y a mis 
compañeros de desvelo: mi entrañable amiga y compañera: Dra. Lorena Balladares; Dr. 
Ignacio Reyes; Dra. Alejandra Vera; Dr. Rafael Rodríguez; Dra. Dolores; Dr. Jorge 
Torres; Dra. Isis Cárdenas . 
A todos los Maestros: Gracias por su paciencia y enseñanza. Con gratitud especial al 
maestro Oropeza por su apoyo incondicional en los momentos difíciles. 
Al Dr. Magaña: Por sus consejos, apoyo y enseñanzas. 
Al Dr. Goyri: Por guia~me en mis primeros pasos. 
A todo el personal de enfermería: Por su apoyo en los momentos difíciles. 
A nuestras pacientes: Por confiar en nosotros y mostrarnos el camino de la enseñanza. 
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Estudio comparativo entre Metilprednisolona y Dexametasona en 
el Síndrome de HeHp 
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JUSTIFICACION 
El síndrome de Hellp (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia), es una 
entidad de afección sistémica, y causa importante de morbilidad materno-fetal, surge como 
complicación de la Preeclámpsia Severa, la cual representa la primera causa de ingreso al area 
de Terapia Intensiva de la Unidad de Ginecología de este Hospital. No existe el fármaco 
ideal para el tratamiento de dicha entidad por lo que el buscar un fármaco que nos ayude al 
tratamiento de esta entidad clínica es de vital importancia para mejorar el pronóstico del 
binomio 
PLANTEANUENTODELPROBLEMA 
En el tratamiento y manejo hospitalario de pacientes con Síndrome de Hellp ¿Entre la 
dexametasona y metilprednisolona, cual tiene mejor respuesta clínica? 
HIPÓTESIS 
• Hipótesis alterna: la comparación entre dexametasona y metilprednisolona 
permitirá identificar el fármaco con mejor respuesta clínica para el 
tratamiento del Síndrome de Hellp, mejorando el pronóstico 
materno-fetal. 
• Hipótesis nula: ninguno de los mrmacos eS útil en el manejo de hospitalario del 
síndrome de Hellp 
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OBJETIVO GENERAL 
El objetivo del presente estudio es realizar una comparación entre la dexametasona y la 
metilprednisolona en pacientes con Síndrome de Hellp, tratadas en el servicio de Terapia 
Intensiva de Ginecología del Hospital General de México 
OBJETIVOSESPE~COS 
Identificar que fármaco presenta la mejor respuesta clínica en el tratamiento del 
Síndrome de Hellp 
Disminuir el tiempo de hospitalización de las pacientes con Síndrome de Hellp en el 
área de Terapia Intensiva 
Instituir en el manejo inicial el fármaco con mejor respuesta clínica en pacientes con 
Síndrome de Hellp y mejorar con ello el pronóstico del binomio. 
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MA TERlAL, METODOS y DEFINICION DE VARIABLES 
Serán analizados los expedientes clínicos de todas las pacientes con Síndrome de Hellp 
ingresadas en el servicio de Terapia Intensiva de Ginecología de este Hospital en el periodo 
comprendido de enero del 2003 a junio del 2004, tratadas con los mrmacos en estudio, 
excluyendo a toda paciente con historia de enfermedad establecidas hepáticas, renales, 
lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, púrpura 
trombocitopénica, síndrome hemolítico-urémico. 
Se analizará la respuesta de los mrmacos en valores de referencia como la hemoglobina, 
hematocrito, aspartato aminotransferasa (TGO), alanin aminotransferasa (TGP), 
deshidrogenasa láctica (DHL), bilirrubina total (BT), bilirrubina directa (BD), bi'lirrubina 
indirecta (Bl), plaquetas; estado de gravidez: puerperio o embarazo (fisiológico ó quirúrgico, 
primigesta ó multigesta respectivamente), edad de la paciente, tiempo de tratamiento, días de 
internamiento, mortalidad materna y dosis de los fármacos empleados. 
Se llevara al cabo un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo, analítico utilizando 
análisis estadístico en base a la prueba T de Student. 
El síndrome de Hellp será determinado en aquella paciente que cumpla con los siguientes 
criterios: Hemólisis (con determinación de frotis periférico), lactato deshidrogenasa > 600 
UIL, elevación de enzimas hepáticas aspartato aminotransferasa (TGO > 70 UIL), bilirrubina 
sérica mayor de 1.2 mg/clL, plaquetopenia < 150, 000 plaquetas/mm. 
La conducta en el servicio con las pacientes a quienes se les diagnóstico síndrome 
HELLP es en general, estabilizar y desembarazar. 
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MARCO TEORICO 
El Síndrome de Hellp es una complicación grave de la Preeclámpsia Severa, sin existir 
cifras estadísticas nacionales cien por ciento confiables y en ocasiones nivel de las diferentes 
instituciones médicas no existen criterios unificados para el uso de corticoesteroides en el 
manejo de dicho padecimiento, esto puede deberse a que en estudios previos existe 
controversia en cuanto resultados que lo mismo alientan a continuar son su uso y otros que 
sugieren no utilizarlos debido a que no se observa beneficio alguno. El propósito del estudio 
implica establecer el beneficio o la nula ayuda de los corticoesteroides en el manejo del 
Síndrome de Hellp mediante la revisión actualizada y exhaustiva del tema, que se expone a 
continuación en el presente marco teórico. 
Actualmente no se cuenta con el mrmaco ideal para el tratamiento de esta entidad 
clínica, por lo que se propone el mismo a través de inmunosupresores. 
El Síndrome de Hellp es un transtomo severo reconocido en relación con las formas graves 
de preeclámpsia y eclampsia, que ha sido también considerado una preeclámpsia atípica. 
Algunos autores admiten la posibilidad de que exista sin vínculo alguno con preeclámpsia y 
finalmente, se ha cuestionado si se trata en realidad de un síndrome o debe identificarse como 
una entidad con características clínicas propias. Su observación clínica supone enfrentar y 
tratar a una paciente en estado crítico con riesgode deceso o en su defecto, de sobrevivir con 
secuelas potenciales de magnitud y trascendencias imprevisibles. Por ello desde hace ya 
algunos años y actualmente resulta impostergable su estudio, la identificación de marcadores 
bioquímicos, los tarmacos con mejor respuesta clínica para el mejor pronóstico del binomio . . 
Estos son los propósitos de nuestro estudio. 
ANTECEDENTES mSTORICOS 
Las primeras referencias datan de los últimos años del siglo XIX, así como también que 
desde 1940 numerosos investigadores ( Chesley, Pitchard, McKay, Goodlin, Killam, 
McKenna, Braitr,-Yardi, Scott, Kitzmiller, Schwartz y López Llera, entre otros) inician las 
primeras investigaciones seguidas posteriormente para quien se reconoce el crédito por su 
descripción e informe original, el norteamericano Louis Weinstein, quien el 15 de mayo de 
1981 sometió a revisión los primeros 29 casos diagnosticados en pacientes preeclámpticas y 
eclámpticas, con el acrónimo de HELLP; H para hemólisis (anemia microangiopárica), EL 
para enzimas hepáticas elevadas y LP para plaquetas disminuidas, publicando sus resultados el 
15 de enero de 1982. Actualmente se a ampliado el tema por diversos autores como Sbai, 
Ramadan, Perry, Ilbery, Jones, Blake, Stevensosn, Graham, Sampson, Lange, Wallenburg, 
Niebel, Yisser, Minakami, Barton, Watanabe, Steinberg, Douglas, O'Brien, Hadad, Magge, 
Dixon, Martín, Magna e Isler por citar algunos. 
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Magee et a al señalan que I OCio de las embarazadas evolucionan con preeclámpsia y 4-14 % 
de estas presentarán manifestaciones del síndrome, Bacq y Riely mencionan que puede 
afectar hasta 20 % de las embarazadas con preeclámpsia, se diagnostican anteparto en 70 % de 
los casos, antes de la semana 37 de gestación, mientras que 30 % dentro de los primeros 7 días 
posparto, sobre todo en las 48 horas iniciales. Su observación no tiene variaciones. 
estaciónales y el índice de recurrencias en gestaciones subsiguientes oscila desde 5-7 % en 
preeclámpticas no complicadas hasta 65-75 % en pacientes graves, si se presenta en el 
segundo trimestre o se mantiene una hipertensión crónica 
Se ha descrito al síndrome de Hellp de inicio a partir de la parte media del segundo 
trimestre del embarazo hasta varios días posparto. El caso registrado más temprano del 
sindrome de Hellp ocurrió a las 20 semanas, siendo raro el diagnóstico antes de las 25 
semanas de gestación. 
CLASIFICACION 
Existen 2, la de Mississippi y Tennesse: 
La clasificación de Mississippi se realiza actualmente en base a la cifra más baja de 
plaquetas como indicador principal, mcilmente cuantificable, de la gravedad de la enfermedad. 
Se cuenta con tres clases por que la concentración plaquetaria y la concentración sérica de 
deshidrogenasa láctica (LDH) parecen reflejar mejor la gravedad de la enfermedad conforme 
avanza y la rapidez de la recuperación del síndrome. Las pacientes con síndrome de HELLP 
clase 1 tiene un recuento plaquetario menor de 50, 000 plaquetas/microlitro, además de anemia 
microangiopática y alteración de enzimas hepáticas. Las de clase n tiene una cifra mínima de 
50,000 plaquetas, pero menor de loo,ooO/microlitro. Las de clase ID tienen mayor de 100,000 
pero menor de 150,000/microlitro. Las pacientes que presenta el síndrome clase 1 tienen la 
mayor incidencia de mortalidad y los periodos de recuperación posparto más prolongados. 
Los investigadores de Memphis (Tennesse) han propuesto un sistema de clasificación 
basado en la expresión parcial o completa de dicho síndrome. El sindrome completo'1endría 
además de la anemia hemolítica microangiopática, en mujeres con preeclámpsia una 
concentración de LDH ~ 600 UIIL, cifras plaquetarias ~ 100, ooo/microlitro y de aspartato 
aminotransferasa (AST)" sérica ~ 70 UIIL, en el síndrome parcial habría solo una a dos de las 
alteraciones de LDH, AST o plaquetas. Consideran que la mayor incidencia de complicaciones 
maternas en mujeres con el síndrome completo en comparación con el síndrome parcial. 
Aunque se considera el síndrome de HELLP una variante o forma atípica de la 
preeclámpsia grave, su intensidad se manifiesta en los parámetros de laboratorio y no en los 
clínicos usuales de tensión arterial y proteinuria, que indican la gravedad de la preeclámpsia 
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SISTEMAS DE CLASIFICACION 
Mississippi Tennessee 
Trombocitopenia Completo 
Clase I: < 50,000 plaquetas < 100,000 plaquetas 
Clase TI: > 50,000 - < 100,000 plaquetas LDH > 600 UIIL 
Clase ID: > 100, 000 - < 150,000 plaquetas AST>70 UIIL 
Hemólisis + disfunción hepática Incompleto 
Bilirrubina Total> 1.2mg/dl 
LDH>600U/L Solo hay uno o dos de los factores antes 
AST, ALT ó ambas> 40 UIIL mencionados 
Deben estar todas para incluirse 
PATOGENIA 
La aparición coincidente de preeclámpsia y Síndrome de Hellp y su desaparición solo 
después de la expulsión de· la placenta y decidua sugieren un origen y patogenia comunes. Esto 
significa admitir que existe una disfunción uteroplacentaria secundaria a la incompleta 
invasión trofoblástica de arterias espirales, que se limita al segmento decidual del vaso, 
mientras el segmento miometrial conserva integra la estructura de su pared, incluida su 
inervación simpática, es decir, no se consigue crear un sistema vascular de baja resistencia, 
capaz de garantizar la irrigación de dichas estructuras. Este fenómeno no se comprende en su 
totalidad, pero es evidente los factores múltiples que interviene como la herencia, 
inmunocompetencia, genética, acciones hormonales, efectos antioxidantes y peroxidantes, 
dismetabolismo Iípídico, déficit vitamínicos, efectos procoagulantes, síntesis activadas de 
sustancias vasoconstrictoras e inhibición de sustancias vasodilatadoras, que coinciden con el 
daño endotelial a nivel microvascular, cuya magnitud no siempre mantiene una relación 
directa con la gravedad clínica del paciente, en tanto la isquemia tisular resulta de un efecto 
común con el cual se establece un circulo vicioso según evoluciona la afección. 
Se mencionan a continuación los mecanismos que explican la aparición de los rasgos 
clínicos y paraclínicos del Síndrome de Hellp. 
1) La lesión endotelial microvascular causa la fragmentación eritrocitaria que se observa 
en sangre periférica y muestra Weinstein en forma de células crenadas (burr ce lis), 
identificadas en la actualidad como esquistocitos o fragmentocitos. 
2) La fragmentación eritrocitaria produce aumento de la bilirrubina indirecta y 
deshidrogenasa láctica, en tanto disminuye la haptoglobina. 
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3) Disminuye la inhibición sérica del factor activador de plaquetas, originando un 
incremento de la capacidad de agregación plaquetaria y por consecuencia la 
plaquetopenia; existen cambios cualitativos que reducen la vida media de estos 
elementos en más de 50 % (normal 8-10 días), generados por alteraciones estructurales 
y disfunción de la membrana plaquetaria, al parecer relacionadas con un aumento de la 
adhesión de plaquetas al endotelio vascular dañado. 
4) La lesión hepática consecutiva a isquemia, infarto, hemorragia parenquimatosa, ruptura 
o degeneración aguda grasa, o ambas, aumenta las transaminasas: TGO-AST y TGP-
ATL, la segunda reconocida como el marcador de mayor especificidad 
Para identificar la existencia de transtomos hepatocelulares 
Hace un par de décadas se enseñaba que el endotelio era un recubrimiento vascular que 
aseguraba el desplazamiento del torrente sanguíneo permitiendo el paso de células y ciertas 
moléculas de tamaño variable a la intimidad vascular. Lord Florey en una presentación en 
Londres en 1966, llamó la atención sobre la importancia del recubrimiento endotelial, 
anunciando que el endotelio no podía considerarse como una simple capa semiperrneable de 
celofán tachonada de núcleos. Desde la época de Virchow se sabe que su disfunción puede 
llevar a patologías de tipo aterosclerosis. 
La investigadora Una S. Ryan opina" el tema del endotelio ha dejado de ser la historia de 
una célula fantasma, descrita superficialmente en los libros de histologíay patología con 
simple función de recubrimiento al reconocerse como una capa de células provistas de poros 
con funcionamiento matemático que a pesar de ser invisible, muestra actividad enzimática y 
regulador¡l. Ha ocupado el "status" de una célula con capacidad multienzimática y de 
transporte que ostenta múltiples receptores. Se le puede cultivar y manipular y sus productos 
genéticos han sido clonados demostrando relaciones con diferentes moléculas y células 
cercanas· y a distancia. Se le reconoce como un órgano regulador de la presión sanguínea, 
integrante de la hemostasia, compañero con varios tipos de células sanguíneas y pareja de 
baile de la célula muscular lisa vascular. En algún tiempo se le creyó victima del ataque 
inflamatorio, hoy sabemos que el endoletio orquesta la respuesta inflamatoria. 
El endotelio constituye una interfase unicelular, dinámicamente mutable y 
bioquímicamente activo, entre el torrente circulatorio y la intimidad de tejidos y órganos de la 
economía. La célula endotelial reposa sobre una membrana basal, sintetizada por ella misma, 
en contacto directo con una capa delgada, la íntima, de origen hematopoyético, cuya población 
mesenquimal indiferenciada se aprecia inmersa en una matriz extracelular sui generis. Esta 
población mesenquimal indiferenciada debemos considerarla pluripotente, predeterminada y 
competente, capaz de diferenciarse en macrófago intimal, linfocito, dendrocito, mastocito, 
fibroblasto, célula muscular lisa intimal y aún osteoblasto. La matriz extracelular subendotelial 
es una superficie trombogénica que favorece la adhesión plaquetaria y la activación del 
sistema de coagulación. La íntima separa el recubrimiento endotelial de la media teniendo 
como límite externo la túnica o lámina elástica interna representada por una pared perforada 
de tejido elástico que se ha comparado con la "red del pescador". Localizado estratégicamente, 
el endotelio capta toda clase de estímulos intravasculares y los transmite a la íntima. 
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La fuerza hemodinámica de un estrés por fricción mínimo de 10 dinas/cm2 es captada por 
el recubrimiento endotelial orquestando el comportamiento y regulación genética del endotelio 
y de la población celular de la intima con la respectiva activación transcripcional. Si el 
estímulo es normal, el recubrimiento endotelial expresa un repertorio importante de autacoides 
que pone en normal funcionamiento la pared vascular. Si el estímulo es agresivo se activan 
genes adecuados y la íntima, cumpliendo una función defensiva, desarrolla un engrosamiento 
neointimal o una lesión pseudotumoral: el Ateroma. El endotelio responde a una multitud de 
genes que manejan su funcionamiento activándose y desactivándose. Si se conocen 
profundamente sus características sui generis, se comprende facilmente su comportamiento en 
salud (vasculogénesis, angiogénesis) y enfermedad (hipertensión, ateroesclerosis, síndrome 
de Hellp, metástasis, psoriasis). La ingeniería tisular y las técnicas de trasplantes (óseos, 
médula ósea, células beta del islote pancreático), exigen un conocimiento adecuado del órgano 
endotelial. 
Es igualmente blanco y origen de algunas hormonas, factores de crecimiento, sustancias 
vasoactivas, factores hemostáticos y radicales libres de oxígeno. Liga componentes del 
complemento, expresa receptores para reacciones inmunes, presenta antígenos y es capaz de 
fagocitar y destruir microorganismos. Puede ser activado, excitado y condicionado. El 
endotelio activado, representa una superficie amplificadora sorprendente para reacciones 
locales inmunes e inflamatorias y es capaz de iniciar eventos que llevan a la obstrucción de un 
vaso. La activación del endotelio juega un papel crucial en la respuesta del huésped, pero si su 
expresión no es apropiada, puede conducir a patología vascular. En efecto, es muy posible que 
todas las enfermedades tengan una etiología vascular ... después de dos décadas de estudio el 
endotelio no ha entregado todos sus misterios. 
Debemos imaginar el territorio endotelial con la complejidad de un mapamundi y hablar 
de la geografía endotelial ofrecida por la inmensa variedad estructural y funcional dada por la 
célula endotelial (CE), su basal y matriz extracelular (MEC). Se han identificado múltiples 
genes que orquestan su funcionamiento. Existen 3 fenotipos de tenacina (X, R, C), 18 de 
laminina (LN, aproximadamente 20 isoformas de fribronectina (FN) y además se han 
identificado 21 isoformas de colágeno, los glicosaminoglicanos (GAGs) y proteoglicanos 
varían de tipo y cantidad en los diferentes territorios endoteliales. Las proteínas no colágenas 
de tipo sindecam, decorina y nidógeno (entactina), taimen varían. La tenactina (IN) ha sido 
identificada en la pared arterial aún en adultos. 
El endotelio es intocable en condiciones de normalidad. Una capa de flujo laminar de 20 
nm de plasma separa la población celular intravascular circulante impidiendo el contacto con 
el endotelio; aún en los capilares más pequeños de la microvasculatura cerebral se aprecia que 
el eritrocito se deforma al máximo para circular sin tocar el recubrimiento endotelial. La 
investigación muestra que el linfocito y la célula tumoral se adhieren al endotelio estacionario. 
Cuando hay fuerzas hemodinámicas minimas (1.5 dinas/crn2) esta característica se pierde 
indicando que la adherencia celular es dependiente del estrés por fricción. Se estima que el 
estrés por fricción en aorta es de 30 dinas/crn2. La inactividad mitótica es una propiedad 
sorprendente del endotelio como paraneurona que es. Bicnell opina que la CE del adulto se 
divide aproximadamente dos veces en el curso de la vida, al paso que la célula epitelial se 
divide constantemente. 
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La CE además de ser inmortal posee dos cualidades sui generis que hacen impacto en la 
ingeniería tisular: la CE se adhiere con gran rapidez (haptotaxis) a las paredes del contenedor 
del cultivo celular y expresa inhibición por contacto en forma sorprendente e inmediata, lo 
cual permite la pavimentación del sustrato a las cuatro horas de la siembra, conformando una 
capa confluyente. La CE neodiferenciada es capaz de proliferar activamente, por ejemplo, en 
el proceso de cicatrización de las heridas, donde se evidencia el dispare de la angiogénesis que 
se frena bajo control biológico exquisito, una vez terminada la reparación tisular. Con 
excepción de la mujer fértil , la angiogenésis no se presenta en el adulto normal. Todos los 
vasos sanguíneos están revestidos por una capa monocelular de CEs, que según Jaffe, pesa 2 
Kg Y ocupa una superficie de 1,000 m2. El 50 % del peso del pulmón es endotelio y su 
extensión ocuparía el área de una cancha de tenis. Las células circulantes en el compartimiento 
vascular se pueden adherir al endotelio para hacer diapédesis (venulas postcapilares), pero 
exigen un estrés por fricción mínimo y receptores celulares adecuados. Además el endotelio 
capilar es un tejido muy activo que juega un papel definitivo en muchos procesos fisiológicos 
y patológicos. La CE disfuncional está comprometida en patologías de tipo ateroesclerosis 
(enfermedad de I~ íntima arterial de vasos grandes y medianos), preeclámpsia, psoriasis, 
endometriosis y tumorogénesis (angiogénesis tumoral) 
Es posible reconocer la CE por: 
1) Identificación con microscopia electrónica de cuerpos de Wiebel-Palade 
2) Presencia de proteína de Von Willebrand identificada con marcadores de 
inmunoperoxidasa e inmunofluorescencia en el área perinuclear 
3) Identificación por métodos inmunológicos de enzima convertidora de angiotensina 
(ECA). 
4) Captación de LDL 
5) Incorporación de la lectina Ulex europaeus 
La lectina U1ex europeaus se une con gran afinidad a la superficie de la CE que ostenta 
residuos de L fucosil de glicoproteínas presentes en glicocáliz. En investigación se utiliza 
frecuentemente el endotelio venular del cordón umbilical del humano (HUVEC). Este en-
dotelio es único, exhibe propiedades intermedias entre el endotelio de vasosgrandes (aorta) y 
el endotelio de la microvasculatura. En cultivo resiste hasta cuatro pasajes: más allá pierde 
rápidamente sus caracteÍisticas normales, pero el HUVEC es un modelo excelente para 
estudiar adhesión y diapédesis en el proceso inflamatorio en lugar del endotelio de las venulas 
postcapilares que son difíciles de cosechar y cultivar. 
El endotelio interviene en la homeostasis vascular de estados diferentes: la regulación 
del tráfíco leucocitario a nivel de venulas postcapilares; modulación de la hemostasis y 
trombosis, control del tono vascular se sucede por acción de la histamina, bradiquina y 
leucotrieno C4 en venulas postcapilares. El endotelio juega un papel importante no solamente 
en la regulación del tono vascular sino también en la cascada de la coagulación, transporte de 
lípidos y respuesta inflamatoria e inmune. Últimamente se ha identificado un factor de 
crecimiento sintetizado en el endotelio de la vasculatura (VEGF) que al mismo tiempo es un 
factor que aumenta exquisitamente la permeabilidad vascular (VPF), por ejemplo, en piel la 
permeabilidad de los microcapilares aumenta su potencia 50,000 veces más que la histamina. 
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Hoy sabemos que en salud el endotelio vascular es un "contenedor" para la sangre formando 
una interfase biológica que impide su coagulación permitiendo el desplazamiento de la 
población blanca y roja de la sangre en estado líquido aún en minutos después del cese de 
funcionamiento del organismo animal. El mecanismo molecular de esta hemocompatibilidad 
sorprendente del endotelio normal, se debe a la expresión de trombomodulina, activadores del 
plasminógeno (P AI-l), disminuyendo la función fibrinolítica local endotelial. El P AI-l 
normalmente circula en exceso comparado con el activador del plasminógeno tisular (t-P A), 
además, la presencia de IL-I y TNF-a pueden inducir la síntesis de factor tisular 
(tromboplastina) inclinando la balanza a favor de la formación del coágulo. El factor tisular se 
expresa principalmente en el subendotelio. Los efectos procoagulantes de la IL-l y del TNF-a 
son responsables de la coagulación intravascular diseminada (CID) del shock séptico. Se sabe 
que la concentración plasmática del P Al-l aumenta considerablemente en la mañana para 
declinar por la tarde. 
La diferenciación local del endotelio muestra una heterogeneidad notable en la vasculatura 
y sistema Iinmtico de órganos numerosos. Por su localización estratégica el endotelio 
microvascular juega un papel importante en la fisiopatología dérmica (psoriasis). El endotelio 
igualmente es determinante en fenómenos antitrombogenicidad, permeabilidad del vaso 
sanguíneo, presión arterial, pH sanguíneo, metabolismo de las Iipoproteínas, envejecimiento 
tisular, presentación de antígenos y angiogénesis en el proceso de cicatrización. Su disfunción 
está asociada con un número de patologías de tipo inflamatorio, desórdenes inmunes e 
hiperproliferación de vasos sanguíneos, por ejemplo, en psoriasis. Se le encuentra 
comprometido en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico y 
síndrome de Hellp. Hoy se cree que el sarcoma de Kaposi epidémico se deriva de la CE del 
vaso linfático. La redundancia es una característica biológica y la CE es un ejemplo típico. En 
efecto, la membrana de la CE se aprecia tachonada de innumerables canales iónicos, 
receptores muscaónicos para acetilcolina y factor hiperpolarizante derivado del endotelio, 
endotelina-l, epinefrina, serotonina, angiotensina, ADP, proteína G, histamina, hormonas, 
interleucinas, moléculas clase 1 y n del MHC, neuropéptidos y neurotransmisores y receptores 
para moléculas de adherencia (selectinas, integrinas, ICAM-l, ICAM-2, ELAM-I, VCAM-I), 
que orquestan su normal funcionamiento. El ICAM-2 se aprecia presente en forma constitutiva 
en la CE en reposo en proporción mayor que el ICAM-I . La CE expresa y responde a señales 
autocrinas, intracrinas, yuxtacrinas, paracrinas y endocrinas. La IL-4 es mitogénica para las 
CEs de capilares. La CE no expresa receptores para la IL-2. Existe cross-talk entre los 
diferentes autacoides producidos por la CE (vasodilatadores y vasoconstrictores), de tipo 
convergente, divergente y cruzado producidos por el endotelio luminal con los del endotelio 
de vasos de la adventicia y productos de nervios simpáticos, parasimpáticos, sensomotores y 
nitrérgicos que de la adventicia inervan la media. 
Este cross-talk conduce al funcionamiento normal de la media, igualmente se han 
identificado señales interorganelares, las CEs están unidas entre sí por una sustancia 
intercelular constituida por glicoproteínas, los espacios intercelulares endoteliales varían en 
magnitud de 10-20 A en arterias mayores a 100-200 A en venulas postcapilares, por ejemplo, 
la microvasculatura de tejido adiposo se caracteriza por la presencia de uniones íntimas y 
ausencia de fenestras y discontinuidades. En sus uniones intercelulares se evidencia la 
presencia de adherinas, PECAM y ZO-I que son proteínas típicas de uniones intercelulares 
que regulan el paso de solutos. 
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ENDOTELIO Y SÍNDROME DE HELLP 
El endotelio vascular juega un papel fundamental en el desarrollo de un embarazo normal, 
durante el embarazo normal la circulación periférica de la madre ostenta una vasodilatación 
importante, el gasto cardiaco aumenta en un 50 % en forma paralela con la caída en la 
resistencia vascular periférica, combinado con un aumento en el volumen sanguíneo 
circulante, estos cambios están orientados a aumentar el flujo sanguíneo al feto en desarrollo. 
El aporte sanguíneo a varios órganos matemos también aumenta drásticamente durante el 
embarazo, por ejemplo, el riñón aumenta 80 %, en piel de manos y pies más del 200 % Y en 
arterias uterinas 1,000 %. Por el contrario, el flujo sanguíneo al hígado no varía y el cerebro, 
baja. 
El endotelio en condiciones de normalidad promueve un estado procoagulantte durante el 
embarazo, el riesgo de tromboembolismo aumenta seis vece durante el embarazo. La 
disfunción endotelial por alteración de la producción y acción del óxido nítrico puede llevar a 
desórdenes cardiovasculares de tipo hipertensión esencial, ateroesc1erosis, trombosis, 
preeclámpsia-síndrome de Hellp. 
El Síndrome de Hellp (SH) (H: hemólisis; EL: elevated liver enzimes; LP: low platelet) es 
una variante de preeclámpsia severa, se caracteriza por hemólisis intravascular, elevación de 
las enzimas hepáticas y trombocitopenia. El endotelio de la barrera placentaria es el 
responsable del SH, se presenta preferencialmente en mujeres jóvenes, con padres vivos y en 
la época de su primer matrimonio, y primer hijo. El SH es una oomplicación de la 
preeclámpsia con una incidencia del 20 % dentro del grupo, la preec1ámpsia y el SH son 
patologías únicas de la especia humana, caracterizadas por hipertensión, proteínuria y edema, 
que ocurre casi invariablemente después de la semana 20 de la gestación. 
La agresión inmunológica característica de la preeclámpsia hace blanco en el hígado: se 
aprecia hemorragia subcapsular hepática, a veces con ruptura del hígado y aún infarto 
hepático: En el SH se aprecia una disfunción severa del endotelio que puede llevar a CID 
(coagulación intravascular diseminada), puede haber dislipidemia asociada, se observa 
trombosis y activación del sistema de coagulación. La agresión inmunológica al endotelio en 
el SH también hace blanco en cerebro (hemorragia cerebral), sistema cardiopulmonar (paro), 
riñón (falla renal), pulmón (SDRA: síndrome de disfunción respiratoria del adulto) y aún en el 
mismo endotelio (CID; sepsis, falla multisistémica), también se ha observado derrame 
pericárdico, pleural, ascitis, ceguera cortical excepcional en SH. Las causas más frecuentes de 
muerte son el SDRA y hemorragia intracerebral. 
En el embarazo normal el cambio en la circulación arterial más importante se sucede en las 
arterias espirales pequeñas, estas ramas terminales de la arteria uterina van a nutrir la placenta 
y el feto. 
Enpreec\ámpsia y SH se encuentran afectadas y la invasión del citotrofoblasto a las 
arterias espirales es incompleta, apreciándose persistencia de la muscular en vasos de 
resistencia alta. Lo anterior conduce a implantación defectuosa de la placenta y retardo en el 
desarrollo fetal. La formación deficiente de la placenta y la disfunción endotelial parecen ser 
las causa principales de la preec1ámpsia que pueden llevar al SH, las mujeres con disfunción 
endotelial secundaria a hipertensión preexistente muestran incidencia mayor de preec\ámpsia. 
14 
Se estima que el 74 % de mujeres con preeclámpsia son primíparas, la mujer parece quedar 
inmunizada para embarazos posteriores en la mayoría de los casos. Sin embargo, es inmunidad 
se pierde si hay cambio de pareja, el 65 % de recién nacidos son distróficos. 
En la preeclámpsia severa y SR los neutrófilos activados pueden causar daño al endotelio 
vascular y placenta que se desarrolla deficientemente por disfunción endotelial, además, los 
neutrófilos activados (posiblemente por falla en los mecanismos de apoptosis), pueden 
continuar circulando, prolongando el daño al endotelio postparto. El óxido nítrico (NO) tiene 
afinidad por el grupo heme. La unión del NO al grupo heme es el responsable de la acción 
inhibitoria de la hemoglobina sobre el NO. La haptoglobina capta y retira la hemoglobina libre 
producto de la hemólisis intravascular al formar un complejo que el hepatocito secuestra 
rápidamente. En SR los niveles de haptoglobina bajan. 
La concentración plasmática de E-grande (endotelina-grande) y E-I (endotelina 1) se 
aprecia aumentada. La E-I parece ser más potente que la E-3 . En el SR los valores de FN se 
encuentran elevados, la antitrombina m baja con la actividad de las proteínas C y S, la lactato 
deshidrogenasa sube y hay aumento de la bilirrubina en un 25 % de los casos. En arterias 
pequeñas subcutáneas se aprecia reducción a la sensibilidad a la acetilcolina y bradiquinina; en 
arterias del miometrio en mujeres con preeclámpsia, la sensibilidad de la relajación por acción 
de la bradiquinina esta completamente ausente. La síntesis de PGI-2 baja y la de TXA2 
aumenta. Igualmente se evidencia expresión del VCAM-I ELAM-I TNF-alfa, elastasa de 
neutrófilos e IL-6, algunos estudios reportan presencia de anticuerpos anticardiolipina, el 
fibrinógeno está aumentado y la fibrinólisis deprimida. El factor de Von Willebrand y el PAJ-
I también aumenta favoreciendo la coagulación y la adherencia plaquetaria. El estrés 
oxidativo es un factor importante de agresión al endotelio en preeclámpsia y SR que también 
afecta el metabolismo norinal Iipídico. El desarreglo molecular de todos estos valores lleva a 
des balance a favor de la coagulación en el lecho de la microvasculatura placentaria por 
disfunción endotelial que conduce a liberación de tromboplastina (factor tisular) y CID. Todo 
lo anterior lleva a mortalidad fetal y morbilidad materna elevadas. 
Bacq y Riely agrupan a las gestantes con enfermedades hepáticas en las siguientes 
categorias: 
1) pacientes con hepatopatías crónicas existentes 
2) pacientes con afecciones hepáticas intercurrentes 
3) pacientes con hepatopatías inducidas por el embarazo, donde se incluyen: 
a) hiperémesis gravídica 
b) colestasis hepática 
c) preeclámpsia-eclampsia 
d) síndrome de Rellp 
e) hígado graso agudo del embarazo. 
Los autores sugieren que la·preeclámpsia-eclampsia se inicia como una lesión del endotelio 
en la microvasculatura y finaliza en forma de grave daño hepático, es decir: el síndrome de 
Rellp, se relacione o no con preeclámpsia-eclampsia, debe considerarse como una hepatopatía 
gestacional. 
15 
DIAGNOSTICO 
El diagnóstico clínico del síndrome de Hellp se plantea en gestantes o puérperas (70-30%) 
respectivamente) con preeclámpsia severa - eclampsia, excepto en 15-20 %, en las cuales esta 
asociación no puede ser demostrada, en tanto se cumplan los criterios de Sibai: 
1) Anemia hemolítica microangiopática con células crenadas (burr cells) o esquistocitos 
(fragmentocitos) en sangre periférica. 
2) Recuento de plaquetas < 100 OOO/mm 
3) LDH sérica > 600 UIL 
4) Bilirrubina total > 1.2 mg/dL 
5) ASTrrGO> 70 UIL 
Se ha planteado que la progresión inicial de la afección es lenta, seguida por una fase de 
aceleración evolutiva ulterior, la manifestación clínica es variable, algunas pacientes no 
refieren síntomas: pero otras manifiestan estados clínicos muy graves. El síndrome de Hellp 
puede semejar a múltiples enfermedades, pero otras pueden imitarlo muy similar; se dice que 
la preeclámpsia-eclampsia afecta a jóvenes nulíparas, mientras el Hellp lo hace en multíparas 
de más edad. La sintomatología frecuente es caracterizada por náuseas, vómito, malestar 
general, ictericia y dolor epigastrio e infraestemal sobre hipocondrio derecho. La mínima 
sospecha clínica basta para indicar exámenes complementarios que confirmen el 
diagnóstico, sus complicaciones o ambos. Las complicaciones cardiopulrnonares, renales, 
vasculocerebrales y hepáticas modifican el cuadro clínico de base, de la forma que la CID que 
aparece casi en 20 % de las pacientes en clase l. 
La evolución favorable se presupone ante los siguientes criterios: 
1) ausencia de complicaciones 
2) remisión de síntomas y signos, excepto cifras de tensión arterial, que pueden persistir 
elevadas hasta 8 semanas 
3) normalización del recuento plaquetario hacia el día 2 -4 del puerperio 
4) normalización déLDH y enzimas hepáticas 
El diagnóstico diferencial se realiza con púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome 
urémico-hemolítico, púrpura trombocitopénica idiopática e hígado graso agudo del embarazo. 
Existen marcadores biológicos que permiten plantear el diagnóstico preclínico del síndrome de 
Hellp: hay depresión de monocitos y linfocitos T y B con 7-14 días de antelación con respecto 
al inicio clínico. La homocisteína plasmática > 10 micromollL en las semanas 14-20. 
Mutación Asn 291 Ser del gen LPL con preeclámpsia y Hellp 
TERAPEUTICA 
Acorde a criterios de Magna, expuestos durante el 21 er consenso de la Sociedad de 
Medicina Materna y Fetal (9 febrero del 200 1): 
16 
1) Objetivos del tratamiento 
1) Reducir la morbilidad y mortalidad matemo-perinatal 
2) Prevenir la progresión de la afección a clase 1 
3) Prevenir complicaciones de preeclámpsia, eclampsia ó ambos 
4) Limitar los procedimientos invasivos y operatorios a aquellos de absoluta 
necesidad . 
1) Criterios de atención e indicaciones para la madre 
A) Generales 
Se considera paciente con necesidad de cuidados intensivos 
Identificación y evaluación integral de factores de riesgo 
Pesquisa de ICD si hay plaquetas < 75 000 microL 
B) Tratamiento médico 
Anticonvulsivantes: sulfato de magnesio según Zuspan, de elección. Fenitoina 
15mg/kg/día 
Hipotensores: Anteparto: hidralazina 
Labetalol / Ataque: 10-20 mg IV 
Sostén: 40-80 mg/dosis (=/< 300mg) 
Postparto: nifedipino 
Soluciones parenterales para garantizar volumen de EIV y equilibrio h idrom in eral y 
ácido-base (flujo máximo: 150 rnL/h) 
Glucocorticoides: Anteparto: dexametasona 10 mg IV CI12hr 
5) Síndrome de Hellp clase 1 y 2 
6) Síndrome de Hellp clase 3 complicado 
7) Eclampsia 
8) Dolor en hemiabdomen superior 
9) LDH=/> 1 400 UlIL . 
1 O)AST: =/> 150 UlIL 
Ácido úrico =/> 7.8 mg % 
Edad gestacional de 26 semanas y peso fetal < 700 gr 
-betametasona 12 mg IM/2 dosis 
11) Edad gestacional : 23-24 semanas 
12) Síndrome de Hellp clase 3 no complicado 
Postparto: - dexametasona 10 mg IV C/12hrs 2 dosis 
5mg IV CI12hrs 2 dosis 
Continuar en tanto existan elementos clínicos y paraclínicos desfavorables o esté 
garantizada la recuperación categórica. 
Sangre y derivados 
13) Concentrado de plaquetas si: < 20 OOOmicroL y parto transpelviano: =/< 40 
000 microlL, hemorragia o cesárea indicada ó ambos. 
17 
14) Sangre total: < 20 000 MicroL en cualquier situación 
15) PFC y glóbulos según criterios habituales 
16) Plasmaféresis si: antes del parto, periparto de 24h, enpostparto sin 
recuperación o deterioro en 72 a 96 hrs 
En resumen, se consideran con categoría de procedimientos novedosos de intervención 
médica los siguientes: 
17) Uso de glucocorticoides 
18) Intercambio de plasma 
19) Expansión de volumen y uso de vasodilatadores 
20) Utilización de fármacos donadores de óxido nítrico y con efecto 
antioxidante. 
C) Tratamiento obstétrico 
El parto puede intentarse por vía transpelviana siempre que no exista una indicación 
médica u obstétrica que indique la interrupción por cesárea. 
Antibioticoterapia de amplio espectro postoperatorio 
D) Tratamiento an.estésico 
La anestesia regional esta contraindicada si: 
a) existe inestabilidad hemodinámica 
b) plaquetopenia < 100 OOOmicroL 
c) Coagulopatía clínica 
- La anestesia general con intubación endotraqueal se considera el método de elección 
en el síndrome de Hellp clase 1 y 2 
El · agente anestésico se selecciona según condiciones de la paciente, estado fetal y 
urgencia del procedimiento a ejecutar. 
E) Atención puerperal 
Mantener idéntico nivel de atención médica 
Vigilar evolución en perfil de plaquetas, LDH y transaminasas 
Si las plaquetas están en recuento inferior a 50 000 microL, realizar TO y TPT 
Proseguir tratamiento con esteroides, anticonvulsivantes, hipotensores, antibióticos, 
etc, causísticamente 
Vigilar manifestaciones de fallo renal , cardiopulmonar, hepático y cerebrovascular, 
entre otras. 
Definir criterios de recuperación 
Incremento de recuento de plaquetas y disminución de LDH, en forma consistente 
Aumento y sostén de diuresis hasta lOO mL/h, sin sobrehidratación ni administración 
de diuréticos 
Valores de tensión arterial controlada: < 150/100 mmHg 
Ausencia de complicaciones 
F) Criterios para evaluación del estado fetal 
a) Definir/redefinir edad gestacional 
b) Precisar salud fetal: crecimiento, homeostasis 
c) Inducir madurez fetal 
18 
PRONOSTICO 
El riesgo matemo-perinatal es elevado considerado en nuestra institución como nivel ID 
extremo, el cual representa la cota superior de la escala que se utiliza, así, el pronóstico para el 
binomio es muy reservado. Teniendo en cuenta que el síndrome de Hellp suele diagnosticarse 
antes del parto y de preferencia, antes del término, así como también por su innegable 
repercusión sobre la función placentaria y el equilibrio homeostático fetal y neonatal, la 
morbilidad perinatal reúne las siguientes condiciones esenciales: 
Nacimiento pretérmino 
Bajo peso al nacer 
Retardo en el crecimiento uterino 
Asfixia en el periparto y sus secuelas 
Síndrome y enfermedad de membrana hialina 
Hemorragia intraventricular 
Enterocolitis necrotizante 
La mortalidad perinatal es elevada y varia según diferentes factores : peso y madurez 
visceral al nacimiento, gravedad del cuadro preeclámpsia-eclampsia, variedad de Hellp y sus 
complicaciones, oportunidad y adecuación del diagnóstico y tratamiento. 
La morbilidad materna, por su parte, también es muy alta y de indudable importancia en 
cuanto a pronóstico se refiere. En el cuadro siguiente se listan estos eventos, agrupados en 6 
categorías. Finalmente, la: mortalidad materna es elevada y se relaciona con factores muy 
similares a los descritos para el neonato. Las tasas comunicadas pueden fluctuar entre 1-35 %. 
Las causas de muerte identificadas con mayor frecuencia son: 
• Hemorragia cerebral 
• Fallo cardiorrespiratorio 
Coagulación intravascular diseminada 
Síndrome del distrés respiratorio del adulto 
Insuficiencia renal 
Sepsis 
Encefalopatía hipoxicoisquémica 
19 
(' ......................... ..... .. .... ...................... .. 
I Edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico 
¡FallO cardiaco o pulmonar 
......................... 
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fe Heniatológicas y de la coagulación 
Sangramiento que requiere transfusión de sangre o sus derivados 
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Coagulopatfa intravasculardiseminada (con tiempo de PTT > 40 segundos) 
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¡Trombosis venosa central 
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. Edema cerebral 
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..... _ ................................................................................................................................................................................................... : 
¡InsUficiencia renal aguda 
¡Necrosis tubular aguda 
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. _---_._----_ ... _---" I Rotura de la cápsula hepática oo' 
! ~~~~r.~~~~i~. 
r.I~t.~.~~.i~~.~.·:: ... 
[E~~·~~triti;·· · · 
r Pielonefritis 
hnfección de la herida 
i. ........................................................... .. 
20 
CONSIDERACIONES 
El síndrome de HELLP posee características propias y es una condición que no puede 
ser ignorada en paciente alguna con preeclámpsia-eclampsia. En nuestro medio no existen 
estadísticas confiables y, al parecer, tampoco un pensamiento médico adecuadamente 
entrenado, de modo que permita pesquisar e identificar estos estados. Si al mismo tiempo 
atendemos a una población con múltiples factores de riesgo específicos y apreciable 
incidencia para PE-E, debemos admitir, entonces, que su infrecuente observación clínica 
puede interpretarse como un fenómeno tan solo aparente. 
Modificar estos hechos debe ser nuestra estrategiay aunar inteligencias y recursos 
constituye para ello, con seguridad, una táctica correcta. 
COMPLICACIONES 
Las complicaciones más frecuentes son coagulación intravascular diseminada (21 %), 
desprendimiento prematuro de placenta (16 %), insuficiencia renal aguda (8 %), ascitis (> 
1000cc) (8 %), edema pulmonar (6 %), edema cerebral (1 %), hematoma hepático 
subcapsular o ruptura hepática espontánea (1 %). La morbimortalidad perinatal se describe 
en 76 % prematuros y 51 % de recién nacidos de bajo peso al nacer, depresión neonatal (32 
%), pequeño para la edad gestacional (30 %) e hipoglucemia (19 %). En cuanto a la 
mortalidad neonatal en el síndrome de hellp las cifras estimadas son: vivos 86 %, neonato 
muerto 11 % y óbito 3 %. 
TRATAMIENTO 
Toda gestante hipertensa con compliCaciones hematológicas debe ser tratada como si el 
proceso estuviera inducido por el embarazo. Por consiguiente, implica la extracción del feto 
y en la mayoría de los casos la paciente mejora rápidamente tras el parto. El plan de 
tratamiento en pacientes con síndrome de Hellp incluye: 
1) inicio de inducción con oxitocina, a no ser que exista contraindicación para el parto 
vaginaL Los cambios del cérvix deben aparecer poco después de comenzar la 
inducción. Si se prevé que el parto va a prolongarse más de 12hrs tras la inducción 
es preferible la cesárea. 
2) Transfusión de plaquetas en caso de recuento plaquetario menor de 20 000/mm2, o 
menor de 40 000 mm2 si la paciente presenta signos de alteración de la hemostasia. 
Cada unidad administrada aumentará el recuento plaquetario en aproximadamente 
10 OOO/mm2, el objetivo es lograr recuento plaquetario de 50 OOO/mm2, por lo que 
suele ser útil transfundir 10 rn de plaquetas. El tiempo de supervivencia de las 
plaquetas transfundidas a un receptor del que se supone no esta inmunizado, 
depende de la gravedad de la enfermedad. Después de extraer al feto, el recuento 
permanece inicialmente bajo, pero aumenta rápidamente después del tercer día de 
postparto. No es infrecuente encontrar recuentos plaquetarios superiores a 60 
000/mm2 hacia el séptimo u octavo día de postparto. Las pacientes que se recuperan 
sin complicaciones se suele observar aumento del recuento plaquetario y la 
disminución de la DHL a partir del 4to día del postparto. Los concentrados de 
21 
hematíes se administran si el hematocrito desciende por debajo del 30 %. Esta 
situación suele darse con mayor frecuencia en el postparto precoz, y se debe más al 
efecto vasodilatador, la hemodilución y la pérdida sanguínea durante el parto que a 
la hemólisis. 
3) Estas pacientes suelen presentar oliguria y es frecuente emplear un catéter de 
presión venosa central (pVC) para monitorizar adecuadamente la administración 
intravenosa de líquidos . La inserción de catéteres en la subclavia esta contraindicada 
en las pacientes con trombocitopenia, ya que existe un elevado riesgo de hemorragia 
interna y hemomediastino. Si se toma una vía de PVC, debe hacerse en la yugular 
interna o en una vena periférica. 
4) Las pacientes que presentan deterioro progresivo a pesar del tratamiento 
convencional pueden salvarse recibiendo plasmaféresis. La plasmaféresis suele 
tener efectos favorables sobre el curso de la enfermedad y acelera el periodo de 
recuperación. El principal riesgo de la plasmaféresis es el de adquirir una hepatitis 
vírica. 
GLUCOCORTICOIDES (GC) 
En las células de especies tan diversas como las plantas, los peces, las aves los animales y 
los seres humanos todas las funciones están controladas por genes. En éstos últimos existen 
entre 80, 000 Y 100, 000 genes funcionales y estos genes están contenidos en el DNA de todas 
las células. En cada tipo celular hay alrededor de 2, 000 Y 15, 000 genes activos. Estos genes 
codifican las proteínas que componen el andamiaje estructural de las células, las enzimas que 
controlan el metabolismo intermedio y las moléculas reguladoras celulares, las que a su vez 
ejercen in'fluencias por retroalimentación sobre los genes propiamente dichos. Los receptores 
de las hormonas esteroides constituyen un ejemplo fundamental de la clase de proteínas que 
regulan la función de los genes en las células de los seres humanos, los animales, las aves y los 
anfibios. Las hormonas esteroides clásicas, o sea los estrógenos, la progesterona, los 
andrógenos, los glucocorticoides, los mineralocorticoides y la vitamina D son hormonas 
potentes que regulan las funciones del desarrollo y fisiológicas del fenotipo femenino 
(estrógenos), el embarazo (progesterona), el fenotipo masculino (andrógenos), el metabolismo 
y las respuestas al estrés (glucocorticoides), el equilibrio hidrosalino (mineralocorticoides) y el 
metabolismo del calcio y el crecimiento esquelético (vitamina D). Los glucocorticoides son 
secretados en la glándula suprarrenal, en el adulto la corteza suprarrenal representa alrededor 
del 90 % de la glándula y rodea la médula localizada en la parte central, la corteza suprarrenal 
esta compuesta por 3 zonas: 
1) La glomerulosa es la capa más externa, produce aldosterona y representa cerca de un 
1 5 % de la corteza 
2) La fasciculada es la capa intermedia produce cortisol y abarca alrededor del 75 % de la 
corteza suprarrenal 
3) La reticular es la capa más interna, produce sobre todo andrógenos y también pequeñas 
cantidades de cortisol implica cerca del 10 % de la corteza. 
22 
Los esteroides, que son moléculas primordiales que evolucionaron antes que los eucariotas 
hace aproximadamente 2,000 millones de años, constituyen una de las primeras formas de 
transmisores de información y han sido descritos como biorreguladores antiguos que ejercían 
su mensaje en su célula de origen. Los esteroides forman una subclase de Iípidos 
caracterizados por una estructura esquelética básica de 4 anillos fusionados denominada 
perhidrociclopentanofenantreno. La subcategoría de las moléculas esteroides forman parte de 
una familia extraordinariamente grande .y diversa de compuestos químicos que reciben el 
nombre de terpenos o isoprenoides. Este grupo desigual incluye, en parte, la goma natural, la 
gutapercha, muchos aceites aromáticos, los hidrocarburos de la trementina la cadena lateral 
fitol de la clorofila, los carotenoides y las vitaminas liposolubles. Estas sustancias tienen en 
común el hecho de que se forman por la polimerización de una unidad isopropeno de 5 
carbonos. Por ende el pirofosfato de isopentinilo, la unidad isopropeno activada, es la 
estructura de base de los distintos y variados terpenos presentes en la naturaleza . . En los 
animales el pirofosfato de isopentinilo derivado de la acetil coenzima A, esta dirigido a cuatro 
derivados prenilo principales. 1) el ácido ribonucleico de transferencia (tRNA) del 
isopentinilo, que desempeña un papel en la síntesis de DNA durante la fase S del ciclo celular, 
2) la ubiquinona, un componente de la cadena de transferencia de electrones, 3) los dolicoles, 
alcoholes de cadena larga que funcionan como intermediarios glucosilados en la transferencia 
de azúcares a los polipéptidos y 4) el colesterol un componente importante de las membranas 
celulares . y el compuesto madre de los ácidos biliares, la vitamina D y los esteroides. El 
colesterol (chole, bilis y stereos, sólido) es producido por la condensación de dos pirofosfatos 
de famesilo (6 unidades isopreno) para formar escualeno, un compuesto con 30 átomos de 
carbono. La etapa final en la biosíntesis del colesterol comprende la ciclización y la extracción 
final de tres grupos metilo para forma colesterol con sus 27 átomos de carbono. El colesterol 
es el primer isopentenoide aislado en forma pura y de el deriva el nombre genérico esteroide. 
La síntesis del colesterol a partir del escualeno, así como la conversión del colesterol en 
hormonas esteroides implica reacciones de hidroxilación que necesitan la forma reducida de 
nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NAPDH) y oxígeno molecular, reacciones llevadas 
a cabo por citocromo P450 monooxigenasasespecíficas u oxidasas de función mixta (el 50 % 
del oxígeno es reducido a H20). La etapa inicial en la biosíntesis de los esteroides es la 
conversión del colesterol en el compuesto pregnenolona (ell) con pérdida de un fragme~to de 
6 carbonos. Este paso comprende 2 hidroxilaciones antes del c1ivaje, está mediado por un 
único citocromo P450 denominado c1ivaje de la cadena lateral del colesterol o P450scc y tiene 
lugar en el interior de las mitocondrias de las células capaces de iniciar la esteroidogénesis. 
Además de la capacidad de las células de la corteza suprarrenal, ovario, testículo y placenta 
para realizar el c1ivaje de la cadena lateral del colesterol, hay células en encéfalo que pueden 
desempeñar esta función . En la glándula suprarrenal y la gónada el paso regulado en la 
respuesta esteroidogénica rápida a un inductor es la tras locación del colesterol desde la 
membrana mitocondrial externa hasta la membrana interna donde se localiza el sistema 
enzimático de clivaje de la cadena lateral del colesterol. 
La transferencia intramitocondrial de colesterol requiere de una proteína de recambio 
rápido identificada como una fofos proteína de 30 KDa designada proteína regulador aguda 
esteroidogénica (StAR), la expresión de la proteína no ocurre en la placenta ni encéfalo . 
23 
La síntesis de las hormonas esteroides comprende hasta 5 hidroxilasas diferentes, 2 
deshidrogenasas, I reductasa y I aromatasa, se consideran dos vías generales, una vía de la 
pregnenolona (el precursor a partir del cual se producen todas las hormonas esteroides 
biológicamente activas) y una vía de la progesterona (producida a partir de la pregnenolona 
por la acción de la 3B-hidroxiesteroide deshidrogenada). Los tipos de esteroides producidos y 
secretados dependerán de la naturaleza fisiológica de la célula esteroidogénica y de la 
actividad de los sistemas enzimáticos intrínsecos. La corteza suprarrenal puede llevar al cabo 
prácticamente todas las reacciones, aunque normalmente produce cantidades intrascendentes 
de de estrógenos y dihidrotestosterona. Los testículos constituyen la fuente principal de 
estrógenos circulantes en el hombre. 
La placenta produce esencialmente sólo pregnenolona y progesterona a partir del 
colesterol, sin embargo, produce estrógenos a partir de precursores derivados de fuentes 
extraplacentarias. Durante el curso de la síntesis de esteroides (normal o anormal), las formas 
precursoras o intermedias pueden salir de las células e ingresar en la circulación donde pueden 
ser detectadas y cuantificadas, los esteroides son metabolízados en el interior de las células 
esteroidogénica, destacando la sulfoconjugación. 
VELOCIDAD DE DEPURACION MET ABOLICA 
Un esteroide secretado, ingresa en el compartimiento sanguíneo y a medida que la sangre 
fluye a través de cada tejido del cuerpo cierta cantidad del esteroide será removida o extraída. 
La velocidad de depuración metabólica se define como el volumen de sangre que ha sido 
depurado completamente de una sustancia por unidad de tiempo (L/día). La velocidad de 
depuración de un esteroide de la sangre de todo el cuerpo es la suma de las velocidades de 
depuración del esteroide en cada tejido u órgano y este valor global se denomina velocidad de 
depuración metabólica. El hígado es el tejido principal en cuanto a la extracción de esteroides 
de la sangre y la velocidad de depuración hepática puede ser determinada en forma directa. La 
velocidad de depuración metabólica menos la velocidad de depuración hepática indica que 
cantidad de la depuración total ha ocurrido en tejidos extrahepáticos. Dado que el flujo 
sanguíneo hepático es de l.500L/día un esteroide con una velocidad de depuración metabólica 
por encima de este valor indica que un tejido distinto del hígado esta extrayendo el esteroide. 
La fijación de los esteroides a determinadas proteínas plasmáticas como la globulina fijadora 
de testosterona-estradiól (TEBG) y la globulina fijadora de corticoesteroides (CBG o 
transcortina) suprime el metabolismo periférico lo que se refleja en las velocidades de 
depuración metabólica relativamente bajas de la testosterona y el cortisol. Además, un 
aumento en la concentración de una determinada proteína plasmática fijadora de esteroides 
puede suprimir aun más la velocidad de depuración metabólica del esteroide ligado 
específicamente. Muchos esteroides no conjugados se unen a la albúmina pero a diferencia de 
los esteroides a la TEBG y a la CBG la fijación de los esteroides no conjugados a la albúmina 
es inespecífica y de baja afinidad. Esto conduce a que las velocidades de depuración 
metabólica de los esteroides no conjugados ligados a la albúmina sean relativamente altas, lo 
que indica que la fijación de estos esteroides a la albúmina plasmática tiene poco efecto sobre 
el metabolismo. 
24 
Sin embargo, los esteroides sulfoconjugados se unen con avidez a la albúmina plasmática y 
en consecuencia son depurados lentamente del compartimiento sanguíneo. La baja velocidad 
de depuración metabólica de los sulfonatos de esteroides se refleja en un aumento de su 
concentración plasmática; los sulfonatos de esteroides circulan en concentraciones varias 
veces mayores que su forma no conjugada. 
VELOCIDADES DE SECRESION y PRODUCCCION 
La mayor parte de los esteroides biológicamente activos son secretados por una glándula 
endocrina esteroide primaria como la gónada o la corteza suprarrenal, sin embargo, los 
precursores y los intermediarios de los esteroides pueden salir del tejido y es posible que sean 
convertidos en una forma biológicamente activa en tejidos periféricos como la piel o el tejido 
adiposo. Por lo tanto el esteroide inactivo secretado actúa como una prehormona por cuanto es 
convertido periféricamente en una hormona activa. Cuando se habla de una velocidad de 
secreción se alude a la secreción total de las glándulas endocrinas y cuando se habla de una 
velocidad de producción se alude al ingreso de un esteroide al compartimiento sanguíneo 
desde todas las fuentes posibles, glándulas endocrinas y tejidos periféricos. En estado de 
equilibrio la cantidad de un esteroide que es depurado de la sangre será igual a la cantidad de 
esteroide que ingresa en la circulación y la velocidad de producción sanguínea será igual a la 
velocidad de depuración metabólica multiplicada por la concentración plasmática del 
esteroide. Cuando la conversión periférica de un precursor no contribuye de manera 
significativa a la cantidad de hormona que ingresa en el compartimiento sanguíneo la 
velocidad de producción sanguínea será igual a la velocidad de secreción. Cuando la 
conversión periférica de un precursor contribuye significativamente a la cantidad total de la 
hormona esteroide que ingresa en el compartimiento sanguíneo la velocidad de producción 
sanguínea será mayor que la velocidad de secreción. La cantidad adicional de hormona 
esteroide deriva de la secreción endocrina de un precursor inactivo que se convierte en forma 
activa en la periferia y luego vuelve a entrar en la circulación para mezclarse con la hormona 
esteroide secretada en la glándula endocrina. 
FUACION A LAS PROTEINAS PLASMATICAS 
El hecho de que las hormonas esteroides se unan a las proteínas plasmáticas circulantes las 
presenta en dos formas: ligadas y no ligadas. Más del 97% de la testosterona y del estradiol 
está unido a las proteínas plasmáticas, específicamente a la TEBG e inespecíficamente a la 
albúmina. La testosterona se une más a la TEGB (hombres, 65 %; mujeres, 78 %) que a la 
albúmina (hombres, 33 %; mujeres, 20 %). Dado que el estradiol tiene una afinidad de 
fijación a la albúmina, esta aumentada en relación con la TEBG. La situación es igual para el 
cortisol y la progesterona, mas del 97 % también esta unido a las proteínas plasmáticas. El 
cortisol se une fundamentalmente a la CBG (90 %) mientras que la progesterona, dado de que 
la CBG tiene una afinidad algo menor por la progesterona que por el cortisol y la 
concentración de cortisolhabitualmente excede la de la progesterona, se une a la albúmina (80 
%). La fijación de la testosterona a la TEBG y del cortisol a la CBG se refleja en las 
velocidades de depuración metabólica relativamente bajas de estos esteroides. Por el contrario 
los esteroides no conjugados unidos fundamentalmente (pero en forma débil) a la albúmina 
tienen velocidades de depuración relativamente altas. 
2S 
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Es posible considerar que las velocidades de depuración metabólica de los esteroides no 
conjugados forman una serie continua desde un nivel relativamente bajo hasta uno elevado y 
que cubren una orden de magnitud de alrededor de 200 a 2.000L/día. El lugar en el que cae un 
esteroide particular en esta serie continua está determinado por el grado de unión a una 
proteína fijadora plasmática específica., sin embargo, a diferencia de la fijación algo débil de 
los esteroides no conjugados a la albúmina, los sulfonatos de esteroides conjugados están 
fuertemente unidos a la albúmina y en consecuencia tienen velocidades de depuración 
metabólica extremadamente bajas cercanas a 20 L/día. Los sulfonatos de esteroides son 
depurados de la circulación con mayor lentitud que los esteroides conjugados como 
glucoronatos. Esto refleja una diferencia importante en la unión a las proteínas de los 
conjugados de sulfonato (fuerte) versus los conjugados de gluconato (débil). Los esteroides 
habitualmente se miden en sangre como concentración total, aunque es posible efectuar un 
análisis de las fracciones fijadas y no fijadas. La fracción no fijada es la fracción 
biológicamente importante porque puede difundir libremente en el tejido durante el transito 
por el hecho capilar. Se considera que la fracción fijada a las proteínas actúa 
fundamentalmente como reservorio de las hormonas esteroides. Debido a su baja afinidad y a 
sus rápidas velocldades de disociación los esteroides no conjugados fijados a la albúmina 
generalmente se tratan como libres y biológicamente disponibles. Se ha demostrado que las 
membranas celulares poseen sitios de fijación específicos para la TEBG y la CBG, se ha 
propuesto que estas proteínas fijadoras de esteroides específicos podrían modular la capacidad 
de respuesta hormonal mediante el control de la disponibilidad de la molécula del esteroide 
libre. 
TRANSFORMACION y CONJUGACION DE LOS ESTEROIDES 
Los esteroides circulantes son transformados principalmente en el hígado por una serie de 
reacciones y los metabolitos alterados son conjugados y excretados en la orina sobre todo 
como glucoronatos (glucosiduronatos) pero también en cierta medida como ésteres sulfonatos. 
Los glucoronatos de esteroides se forman por la acción de la glucoronosiltransferasa, presente 
en los micro somas hepáticos, y de la difosfoglucurónico uridina. Los sulfonatos de esteroides 
se forman por la acción de las sulfotransferasas de esteroides solubles y del donante universal 
de sulfonatos. 
Entre las principaleS reacciones que intervienen en la transmutación de los esteroides 
neutros figuran: 1) la reducción del doble enlace entre los carbonos 4 y 5 del anillo A; 2) la 
reducción del grupo 3-ceto en el anillo A; 3) la oxidación del grupo 1 lB-hidroxilo del cortisol; 
4) la oxidación del grupo 17 B-hidroxilo en los esteroides C19; 5) la reducción del grupo 20-
ceto de la progesterona y los corticoesteroides; 6) el clivaje de la cadena lateral de los 
esteroides C21, lo que produce los 17-cetoesteroides; 7) la esterificación del ácido glucurónico 
o del ácido sulfúrico. Una biotransformación importante para el cortisol comprende el grupo 
II B-hidroxilo y la interconversión con cortisona. El sistema enzimático de oxidorreducción 
reversible, utiliza tanto nicotinamida adenina dinucleótido como nicotinamida adenina 
dinucleótido fosfato y este último es más eficaz y se encuentra ampliamente distribuido pero 
predomina en el hígado. En condiciones normales la reacción favorece en cierta medida la 
forma oxidada (cortisona), que tiene una actividad biológica reducida. El 11 BHSDI es un 
determinante principal de la concentración de cortisol circulante y está fuertemente influido 
por la hormona tiroidea, que acelera la reacción de oxidación . 
26 
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El hígado reduce en forma irreversible en doble enlace del anillo A del cortisol y la 
cortisona, de la progesterona y de la testosterona y la androstenediona; esto es seguido por la 
reducción del grupo 3-ceto. Los dos pasos de la reducción que habitualmente se combinan, se 
conocen como reducción del anillo A. Las reductasas hepáticas requieren NADPH y se 
localizan en los microsomas (5 alfa-reductasa) o en el líquido celular (5 B-reductasa). La B 
reducción del cortisol, la cortisona y la progesterona en C5 es predominante en los seres 
humanos; la reducción del grupo 3-ceto suele determinar la formación de un grupo 3 alfa-
hidroxilo. El cortisol, cortisona y progesterona sufren reducción del grupo 20-ceto. Los 
tetrahidroderivados del cortisol y la cortisona se encuentran en la orina principalmente como 
glucoronatos con cantidades mínimas como sulfonatos. Los esteroides pueden ser transferidos 
desde la sangre a la orina sin ser modificados pero en cantidades que son muy pequeñas en 
comparación con los metabolitos reducidos y conjugados. Si bien los esteroides y sus 
metabolitos pueden ser cuantificados en la orina, en la practica se acostumbra determinar las 
concentraciones de las hormonas esteroides biológicamente activas en plasma o suero y 
renunciar a las medidas urinarias. 
ACCCIONES DE LA ACTH SOBRE LA CORTEZA SUPRARRENAL 
ESTEREIDOGENESIS 
La acción principal de la ACTH sobre la corteza suprarrenal es aumentar la secreción de 
cortisol mediante un incremento de la síntesis de esta hormona, la ACTH induce depleción del 
colesterol suprarrenal se correlaciona con un aumento de la síntesis de esteroides. 
La ACTH actúa mediante la fijación a receptores de superficie celular. Hay una sola clase 
de receptores de gran afinidad con una constante de disociación (Ka) de 1.6 nmollL. En cada 
célula adrenocortical hay alrededor de 9, 600 sitios receptores. La fijación óptima de la ACTH 
requiere la presencia de calcio extracelular, pero no es necesario para la esteroidogénesis 
inducida por ACTH. La liberación de calcio extracelular podría desempeñar un papel en los 
pasos ulteriores a la fijación de ACTH. Esta promueve la activación de la adenilato ciclasa, lo 
que a su vez aumenta la concentración de monofosfato cíclico de adenosisina (cAMP) y 
conduce a la activación de la proteína cinasa dependiente de cAIvIP (proteína cinasa A) así 
como a la fosforilación de numerosas proteínas . La gran mayoría de las acciones de la ACTH 
estarían mediadas por cAIvlP. Los efectos de ACTH sobre la esteroidogénesis pueden dividirse 
en efectos agudos (minutos) y crónicos (horas o días). 
27 
El efecto agudo de la ACTH es aumentar la conversión de colesterol en D5-Pregnenolona, 
el paso inicial y limitante de la velocidad de biosíntesis de cortisol , este efecto es mediado por 
la enzima de clivaje de cadenas laterales P450scc preexistente. Los efectos crónicos son un 
incremento de la síntesis de la mayoría de las enzimas de la vía esteroidogénica y efectos más 
generales sobre la síntesis de RNA y DNA de proteínas celulares de la corteza suprarrenal y el 
crecimiento celular. En presencia de una deficiencia o supresión prolongada de ACTH las 
glándulas suprarrenales disminuyen de tamaño y desarrollan atrofia. 
La ACTH también aumenta la síntesis de otras proteínas necesarias para la 
esteroidogénesis, como los receptores para Iipoproteínas de baja densidad (LDL), necesarios 
para la captación de colesterol circulante; adrenoxina, necesaria para transferir o reducir 
equivalentes; la proteína transportadora de colesterol 2, necesaria para el transporte de 
colesterol desde los depósitos Iipídicos intracelutares hacia las mitocondrias y, en las 
glándulas suprarrenales fetales pero no en las adultas, hidroximetilglutaril coenzimaA (HGM-
CoA) reductasa, enzima que cataliza el paso Iimitante de la velocidad en la biosíntesis de 
colesterol de novo. Las HDL también pueden aportar colesterol para la esteroidogénesis en la 
corteza suprarrenal. Las dosis elevadas de ACTH determinan un aumento del transporte de 
glucosa y aminoácidos en las células musculares, incrementan la síntesis de proteínas 
hepáticas y la concentración de cAMP a la vez que estimulan la Iipólisis en los adipositos. La 
ACTH se secreta en pulsos episódicos breves que determinan un aumento del nivel plasmático 
de cortisol seguido de una declinación mas lenta debido al tiempo prolongado de depuración 
plasmática del cortisoI: El ritmo diurno normal es consecuencia de alteraciones de la amplitud 
sin variaciones de la frecuencia de los pulsos secretores de ACTH. La amplitud de los pulsos 
de ACTH alcanza una magnitud máxima durante pocas horas antes y durante la hora después 
de despertar en las mañanas, y luego declina en el curso del día hasta alcanzar un nadir al caer 
la noche. 'Los niveles plasmáticos de ACTH y cortisol son máximos en las primeras horas de 
la mañana, bajos hacia el atardecer y el comienzo del anochecer y mínimo una o dos horas 
antes después de instalado el sueño. Otros episodios secretores adicionales a menudo 
coinciden con-el almuerzo y en ocasiones con la cena y dependen del contenido proteico de la 
comida. 
La secreción de glucocorticoides es regulada por la interacción hormonal entre el 
hipotálamo, hipófisis y las glándulas suprarrenales, así como por estímulos nerviosos 
provenientes del cerebro, los cuales se liberan por estrés, inducen la liberación en la sangre 
portal hipotalámica -hipofisiaria de factor liberador de corticopropina (CRF), arginina 
vasopresina (A VP) y otras sustancias derivadas de las neuronas hipotalámicas, son 
transportados hasta la hipófisis, donde estimulan la secreción de ACTH en la circulación 
sistémica. Esta actúa sobre la corteza suprarrenal para inducir la secreción de cortisol y otros 
esteroides. El bucle de retroalimentación negativa se completa con el efecto inhibidor de los 
glucocorticoides sobre la síntesis y la secreción de CRF, A VP y ACTH. La ACTH se sintetiza 
como parte de un precursor de gran tamaño (24\ aminoácidos en el ser humano) denominado 
POMC, que también contiene las secuencias para otros péptidos, incluidas Iipotrofinas, 
hormona estimulante de melanocitos y B-endorflna. El gen del POMC se localiza en el 
cromosoma 2 y abarca 3 exones separados por dos intrones más grandes. La estructura de este 
gen es la misma en distintas especies y existe un grado considerable de homología entre las 
secuencias, el exón 3 codifica la mayor parte de la secuencia traducida y el 2, la señal 
peptídica y los aminoácidos 18 NH2 terminales de la POMC. 
28 
La ACTH es producida a partir de la POMCen los corticotropos de la hipófisis anterior, las 
células con tinción positiva para B-endorfina, B-lipotropina y ACTH se encuentra confinada 
sobre todo alrededor de la unión entre las células del tipo pars intermedia y del lóbulo 
posterior de la glándula. Por lo tanto la hipófisis parece contener subtipos de corticotropos, la 
síntesis y la secreción de ACTH se encuentra bajo control del CRF hipotalámico. La 
administración de hCRF en dosis de lmicrog/Kg induce una liberación rápida de ACTH y 
cortisol semejante a los pulsos secretores fisiológicos. Los glucocorticoides ejercen una acción 
de retroalimentación negativa tanto sobre las neuronas productoras de CRF como sobre los 
corticotropos hipofisiarios e inhiben la síntesis y la liberación de péptidos relacionados con la 
POMC en los corticotropos, mediadas por receptores de corticoesteroides. Los 
glucocorticoides inhiben la liberación de CRF a través de la acción sobre receptores 
específicos en el núcleo paraventricular tal como ha sido demostrado tanto en vivo como in 
vitro. 
Existen 4 enzimas CYP implicadas en la biosíntesis de esteroides suprarrenales. Las CYP 
son una familia numerosa de enzimas oxidantes con una absorbancia máxima característica de 
450nm después de la reducción con monóxido de carbono, que desempeña una diversidad de 
funciones biológicas. Estas enzimas transfieren electrones desde el NADPH provisto por una 
proteína de transporte de electrones intermediaria al oxígeno molecular, lo que determina la 
oxigenación simultánea de diversos sustratos. Las CYP esteroidógeneas actúan sobre varios 
anillos de carbono del colesterol. Por ejemplo, la CYPIlAI (enzima que escinde las cadenas 
laterales) cataliza el clivaje de la cadena lateral del C-21 del colesterol en las mitocondrias 
suprarrenales. Una segunda enzima mitocondrial, la CYPPIIBI (11 B-hidroxilasa) cataliza la 
betahidroxilación en el nivel del C-ll . Dos enzimas del retículo endoplásmico liso, la CYP17 
(17-hidroxilasa) y CYP2l A2 (21-hidroxilasa) catalizan las hidroxilaciones en el nivel de C-17 
yC-21 . 
Una quinta enzima necesaria para la estero ido génesis, la 3B-hidroxiesteroide 
deshidrogenasa, también se asocia con el retículo endoplásmico liso y cataliza la conversión 
de D5-pregnenolona a D4-progesterona. El factor SF-I (factor esteroidogéno 1) es un 
regulador importante de la expresión de las CYP, mediante su acción sobre elementos 
conservados en las regiones promotoras proximales de todos los genes CYP. Las hormonas 
son secretadas desde sus glándulas endocrinas respectivas en el torrente sanguíneo, donde 
circulan, principalmente unidas 95 % a las proteínas de transporte plasmático, las que brindan 
un reservorio para el aporte de esteroides a las células. Los esteroides libres se difunden hacia 
el interior de las células y se combinan con los receptores específicos presentes en las células 
blancos en los que ejercerán sus funciones . 
RECEPTORES DE LAS HORMONAS ESTEROIDES 
Los glucocorticoides tiene receptores en todas las células porque deben regular el 
metabolismo y la respuesta al estrés en todas las células. Después de unirse estrechamente a 
sus receptores específicos las hormonas esteroides determinan que los receptores sufran un 
cambio conformacional (alostérico) de estructura que los convierte de inactivos a activos . 
Los receptores pueden fijarse a los elementos reguladores de genes y activar o suprimir su 
función . Por ejemplo, si un gen es activado la enzima RNA polimerasa transcribe la in-
formación del gen ácido mensajero (RNAm), una molécula intermedia que transporta la 
información hasta el compartimiento citoplasmático de las células, allí la información vuelve 
a ser decodificada (traducida) en estructuras denominadas ribosomas, las que generan el 
29 
producto proteico apropiado especificado por el gen en cuestión. El esteroide libre ingresa en 
la célula y se une a los receptores inactivos en el comportamiento citoplasmático o nuclear. Al 
formar complejos con la hormona el receptor sufre un cambio conformacional - alostérico que 
lo convierte en una forma activa capaz de afectar la transcripción nuclear de los genes, para 
actuar de manera eficiente y directa el receptor debe dimerizarse, interactuar con secuencias 
especificas del DNA y luego acoplarse con otros factores de transcripción para formar un 
complejo multimérico estable que estimule a la RNA polimerasa para que inicie la 
transcripción en ese gen. Se sintetiza un pre RNAm grande que incluye todos los exones y 
todos los intrones y reúne los exones en una secuencia continua que codifica el producto 
proteico respectivo del gen. Para comprender el modo en que los receptores de los esteroides 
podrían regular la función de los genes es necesario revisar la estructura de los genes con más 
detalle. El gen estructural contiene la información transcripta en el RNAm y más tarden el 
producto proteico del gen. 
Sin embargo, el RNAm no es sintetizado a menos que los elementos reguladores del gen 
estén intactos y "activados". Estos elementos que están unidos al gen se localizan cerca del 
principio (extremo 5') de éste, se conocen como elementos cis