Estudio-comparativo-entre-midazolam--fentanil-vs-dexmedetomidina-para-la-realizacion-de-legrado-uterino-instrumentado

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Futuro Medico

7/10/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
___________________________________________________

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN

ANESTESIOLOGÍA

“ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE MIDAZOLAM/FENTANYL VS
DEXMEDETOMIDINA PARA LA REALIZACIÓN DE LEGRADO
UTERINOINSTRUMENTADO”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PRESENTA
DRA. MARIBEL CHICHINO LUNA

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
ANESTESIOLOGÍA

DIRECTOR DE TESIS
DR. ANTONIO FEDERICO CAMPOS VILLEGAS

2008

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE MIDAZOLAM / FENTANYL VS DEXMEDETOMIDINA PARA
LA REALIZACIÓN DE LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Dra. Maribel Chichino Luna

Vo. Bo.
Dr. Antonio Federico Campos Villegas

_________________________________
Titular del Curso de Especialización
en Anestesiologia

Vo. Bo.
Dr. Antonio Fraga Mouret

_________________________________
Director de Educación e Investigación.

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE MIDAZOLAM / FENTANYL VS DEXMEDETOMIDINA PARA
LA REALIZACIÓN DE LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Dra. Maribel Chichino Luna

Vo. Bo.
Dr. Antonio Federico Campos Villegas

_________________________________
Titular del Curso de Especialización
en Anestesiologia

AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirme vivir y lograr hasta ahora mis metas y sueños.

A mis padres por creer en mi, por su apoyo incondicional y por todo el amor que
siempre me han dado.

A mi hermano que siempre esta conmigo y me cuida.

A mi hermana que siempre me saca de apuros para la realización de mis trabajos.

A mis maestros por su guía y experiencias compartidas.

INDICE

PAG.

RESUMEN

I. INTRODUCCION….………………………………………………………. 1

II. MATERIAL Y METODOS…………………………………………………25

III. RESULTADOS……………………………………………………………..27

IV. DISCUSION…………………………………………………………………29

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………32

ANEXOS

RESUMEN
Antecedentes: El legrado uterino instrumentado cirugía mayor ambulatoria,
requiere anestesia general endovenosa, cuyo objetivo es lograr una inducción
rápida sin efectos colaterales, de fácil administración, de vida media corta, sin
cambios bruscos de signos vitales, debe ser segura, efectiva , con periodo de
recuperación corto y menos fármacos, para disminuir complicaciones.
Material y método: ensayo clínico controlado con 39 pacientes de LUI con
anestesia endovenosa : Midazolam / fentanyl vs dexmedetomidina para el
manejo de la sedación y la Analgesia.
Resultados: Se observo que la dexmedetomidina por si sola no produce la
sedación y la analgesia requerida para LUI, mientras que la combinación
midazolam/ fentanyl si resultaron efectivos para éste procedimento, se observo un
despertar rápido.
Conclusiones: La combinación midazolam/ fentanyl es una buena alternativa
para el manejo de LUIy sobre todo un buen método para disminuir la polifarmacia,
mientras que la dexmedetomidina solo puede servir como coadyuvante.

Palabras clave. Sedación, analgesia, dexmedetomidina, fentanyl,midazolam.

INTRODUCCION.

Se ha comprobado que las respuestas neuroendocrinas, metabólicas y
emocionales que se originan en el organismo como consecuencia del estrés que
produce una situación dolorosa, resultan perjudiciales para la propia recuperación
del paciente y empeoran en muchas ocasiones su estado general. Sin embargo,
durante años se ha tratado el dolor de forma insuficiente, entre otras causas por
miedo a los posibles efectos secundarios de los fármacos, como depresión
respiratoria o inestabilidad cardiovascular, que pueden ser inducidas por opiáceos.
Hoy en día se dispone de una amplia variedad de técnicas y fármacos
analgésicos, lo que unido a un mejor conocimiento de la fisiopatología del dolor, y
al desarrollo de aparatos de monitorización continúa: de frecuencia respiratoria,
pulsioximetría, capnografía, tensión arterial ,etc. permite realizar un tratamiento
mejor.
Existen dos tipos de sensibilidad: sensibilidad especial, que procede de los
órganos de los sentidos, e incluye las sensibilidades auditiva, visual, gustativa,
olfativa y sensibilidad general. Esta se divide a su vez en superficial o
esteroceptiva, que capta estímulos que actúan sobre el revestimiento cutáneo y
que recoge sensibilidad de estructuras profundas tales como huesos, músculos,
articulaciones (propioceptiva) y vísceras (enteroceptiva). Dentro de la sensibilidad
superficial se distinguen otros tres tipos: táctil, que informa del contacto fino;
2
térmica que informa del calor, del frío; dolorosa o nociceptiva, que capta estímulos
agresivos .
Se denomina nocicepción al fenómeno de detección, transducción y
transmisión de un estímulo doloroso. Los estímulos térmicos, mecánicos o
químicos capaces de producir daño tisular, son captados por receptores
específicos llamados nociceptores, que los transmiten en forma de impulsos
nerviosos a la médula por medio de fibras nerviosas aferentes. Desde la médula
ascienden vías que conducen la información a centros supraespinales y desde
éstos hasta la corteza cerebral, donde la sensación dolorosa se hace consciente.
Los nociceptores. son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas o
bipolares cuyo núcleo se encuentra en los ganglios raquídeos y que hacen
sinapsis en las astas posteriores de la médula espinal.
Se han encontrado nociceptores en las capas superficiales de la piel, en
estructuras profundas como el periostio y superficies articulares, y en vísceras.
Existen tres tipos de nociceptores: mecanorreceptores de alto umbral,
nociceptores térmicos y nociceptores polimodales. Los dos primeros, localizados
en piel y mucosas, responden a un solo tipo de estímulo: mecánico intenso o
térmico. Ambos transmiten la información a la médula por axones finamente
mielinizados, que forman las fibras A-delta. Los nociceptores polimodales
responden a la presión, temperatura, estímulos químicos, etc.; se encuentran en
piel, tegumentos y paredes viscerales y transmiten los impulsos a través de fibras
C amielínicas. 1
3
A nivel uterino podemos encontrar gran cantidad de nociceptores los
cuales son necesarios inhibir para poder realizar algún procedimiento quirúrgico.
Las pacientes presentan por lo general dos tipos de dolor: un dolor intenso que
acompaña a la dilatación cervical (cuando ésta es necesaria) y a la estimulación
del orificio interno del cuello, que se transmite a través de la densa red de nervios
que rodean el cérvix. También se presenta el dolor tipo cólico en la parte baja del
vientre provocado por la movilización del útero, al raspar la pared uterina y por el
espasmo muscular relacionado conla evacuación del contenido de la cavidad
uterina. El dolor uterino se transmite desde el fondo a través de los nervios que
siguen el trayecto de los ligamentos úterosacros y úteroováricos. La transmisión
de la sensación de dolor proveniente del útero y del cervix (impulsos viscerales
aferentes) son transmitidos por fibras Ad y C, que van con los nervios simpáticos
que reciben distintos nombres de acuerdo a su localización: plexo pélvico
(hipogástrico inferior), plexo hipogástrico superior y cadena simpática lumbar.
Desde la cadena simpática lumbar se comunica por los nervios somáticos
espinales a través de ramas comunicantes a nivel de los segmentos T10, T11, T12
y L1. Así, por estas raíces dorsales, los impulsos dolorosos llegan al asta posterior
de la médula espinal. La distribución cutánea de estos dermatomas se extiende
sobre las áreas lumbares inferiores y sacras, lo que explica las quejas de dolor
sobre éstas zonas. Este dolor es de tipo visceral. El cervix se encuentra inervado
por los nervios pudendos (S2, S3 y S4) que transmiten los impulsos de la pelvis y
del periné. Este dolor es más de tipo somático, ya que los nervios involucrados en
el proceso son en su mayoría somáticos. Los impulsos dolorosos producidos por
4
la distensión de la vagina y del periné durante , momento donde se experimenta el
mayor dolor, son conducidos
por los nervios genitofemoral (L1 y L2), ilioinguinal (L1) y el nervio cutáneo
posterior de los muslos (S2 y S3).
Proceso central: las fibras aferentes, cuyos cuerpos celulares se encuentran
en el ganglio de la raíz dorsal, hacen sinapsis en las láminas I, II y V del asta
posterior. Se cree que la convergencia de fibras cutáneas y viscerales en la lámina
es la base del dolor referido, por ejemplo, la paciente en trabajo de parto que se
queja de dolores en áreas cutáneas. Desde la médula espinal, las señales
dolorosas son transmitidas al cerebro por la vía espinotalámica que se divide en
un sistema lateral y otro medial. El sistema lateral incluye el tracto
neoespinotalámico responsable de la conducción rápida de la información
dolorosa hacia la corteza somatosensorial, de manera tal que la respuesta
aparezca sin demora. La conducción lenta se realiza a través del sistema medial
del tracto paleoespinotalámico, la que tiene proyecciones sobre la sustancial
reticular, la materia gris, periacueducta, el hipotálamo y el sistema límbico. El
sistema lateral da respuestas tales como el temor y la ansiedad y también ayuda a
iniciar un curso apropiado de acción: mientras que el sistema medial está
involucrado en las respuestas primitivas al dolor que incluyen las respuestas
neuroendocrinas tales como la secreción de catecolaminas, ACTH, hormona
antidiurética, ß endorfinas, la hiperventilación, etc.
Se han reconocido vías descendentes inhibitorias que, mediadas entre otros
neurotransmisores por serotonina y norepinefrina, juegan un importante papel en
5
este sistema y es en este campo donde hay importantes avances en el control del
dolor, y parece que habrá mucho más. También hay sistemas inhibitorios
segmentarios en los que las encefalinas y posiblemente el GABA, la adenosina y
otros neurotransmisores cumplen un rol importante.
Así vemos que hay respuestas reflejas segmentales y suprasegmentales y
respuestas corticales.2,3
Dentro de los procedimientos quirúrgicos mas frecuentes tenemos al legrado
uterino como tratamiento principalmente del aborto. El aborto, es la pérdida de un
embarazo antes de la semana 20 de gestación, ocurre hasta el 20 % de los
embarazos. Se divide en aborto completo, aborto incompleto, aborto inevitable,
aborto séptico, aborto espontáneo recurrente.
Los criterios diagnósticos son dolor y hemorragia transvaginal, gonadotropina
coriónica baja de acuerdo con la edad gestacional y la ultrasonografía.
Las anormalidades cromosómicas son la causa de aborto espontaneo
aproximadamente en un 50% de los casos. El tratamiento medico rara vez se
utiliza en pacientes con aborto espontáneo. La terapia médica con misoprostol
intravaginal tiene un éxito del 80 %.4. Sin embargo la expulsión de restos ovulo
placentarios no es completa por lo que esta pacientes requieren de Legrado
Uterino Instrumentado(LUI)
Dado que el LUI se considera una cirugía mayor ambulatoria de acuerdo a la
NOM 2002, debe realizar bajo anestesia y dependiendo de la valoración
preanestesica será el procedimiento anestésico que se aplicará. Generalmente
6
para el LUI se utiliza la anestesia general endovenosa. El objetivo de la anestesia
general endovenosa es lograr una inducción rápida sin efectos colaterales, de fácil
administración, de vida media corta, sin cambios bruscos de signos vitales, debe
ser segura, efectiva y con periodo de recuperación corto. A demás en estudios se
refiere que la anestesia endovenosa es la mas recomendable por la seguridad que
representa. ( ver cuadro de las diferencias entre cada procedimiento anestésico en
anexos). Se han utilizado muchos fármacos para producir inconciencia y un estado
de anestesia reversible entre los que tenemos: a los barbitúricos, opiáceos,
esteroides, benzodiacepinas y en este caso se agregan a los agonistas alfa-2
adrenergicos: Dexmedetomidina.5
Agonistas alfa-2 adrenérgicos : Estos fármacos proporcionan sedación,
hipnosis, son ansiolíticos, analgésicos y simpaticolísis. En los años 60´ inician
como descongestionantes nasales y posteriormente como antihipertensivos. La
Dexmedetomidina desde los 90´ se ha utilizado como sedante, para la medicación
preanestésica y como adyuvante anestésico. Es considerada como un agonista
alfa-2 completo que representa una relación de selectividad entre los receptores
alfa-2 ::alfa-1 en una relación de 1600: 1 con importante acción analgesica y
sedativa. Al parecer, la acción analgésica de los agonistas alfa-2 está mediada por
la inhibición de la liberación de neurotransmisores excitadores en la médula
espinal, donde existe un gran número de receptores alfa 2.
Químicamente se trata del clorhidrato de Dexmedetomidina, siendo su
nombre químico (+)-4-(S)-[1-(2,3dimetilfenil) etilimidazol monoclorhidrato.
7
El clorhidrato de Dexmedetomidina es un polvo cristalino de color blanco, con
un punto de fusión de 157º C. Es una sustancia soluble en agua, cloroformo,
etanol, metanol y ácido clorhídrico 0,1 molar, causa precipitación en presencia de
hidróxido sódico 0,1 molar. Cuando el fármaco es envasado en ampollas de cristal
(concentración de 200 µg/ml en suero salino 0,9%) y conservado a temperatura
ambiente (25º C),
La Dexmedetomidina es un isómero de la medetomidina, un agonista
adrenérgico altamente selectivo de los receptores alfa 2. (6). Altamente lipofilico, al
estimular los receptores alfa-2 disminuye la liberación de noradrenalina, y así
disminuye la acción del simpático, pk 7.1.
Dexmedetomidina( Dexmedetomidina) se presenta en solución isotónica
límpida e incolora con un pH de 4.5 a 7.0. Cada ml de Dexmedetomidina contiene
118 mcg de Dexmedetomidina HCl (equivalentes a 100 mcg de Dexmedetomidina
base) y 9 mg de cloruro de sodio en agua. La solución no contiene conservantes ni
aditivos.
Los receptores adrenérgicos controlan la actividad de la noradrenalina,
adrenalina y de varios agonistas adrenérgicos de síntesis . Hay receptores
adrenérgicos alfa1 y alfa2. 7
Los adrenorreceptores alfa2 están distribuidos en todo el organismo: sistema
nervioso central, órganos efectores como el músculo liso de los vasos, y tejidos
inervados por el simpático. La respuesta analgésica a la administración de
Dexmedetomidina parece producirse a nivel de la neurona de la raíz dorsal, donde
los agonistas alfa2 bloquean la liberación de la sustancia P en la vía nociceptiva.
8
Se considera que estos efectos sedantes y analgésicos aparecen gracias al
mecanismo de acción sobre la proteína G inhibitoriasensible a la toxina del
pertussis, que incrementa la conductancia a través de los canales del potasio. 8.
Después de su infusión, tiene una fase rápida de distribución, con una vida media
de unos 6 minutos. El volumen de distribución en estado estable es de
aproximadamente 118 litros.
La unión promedio a proteínas es del 93.7%. El género y la insuficiencia
renal no inciden sobre la unión a proteínas. En cambio, los pacientes con
insuficiencia hepática pueden presentar alteraciones en la unión a proteínas que
se traducen en valores de depuración más bajos. Sufre una amplia
biotransformación en el hígado; se excreta por orina (95%) y materia fecal (4%).
Los principales metabolitos excretados son N-glucuronatos (G-DEX-1 y G DEX-2)
y el N-metil-Oglucuronato inactivos. La vida media de eliminación terminal (t1/2)
es de aproximadamente 2 horas. 9
Se ha demostrado en estudios que sus efectos se pueden potenciar con
Sevoflurane, Tisoflurane, Propofol, Alfentanil, y Midazolam. También se ha
demostrado la disminución del CAM del Sevofluorane y Halotano.
No debe administrarse en pacientes con cuadros preexistentes de
bradicardia severa (i.e., bloqueo de conducción avanzado) o de disfunción
ventricular severa (i.e., fracción de eyección <30%), incluyendo insuficiencia
cardíaca congestiva o izquierda en los que el tono simpático es crítico para el
mantenimiento del equilibrio hemodinámico. Ha habido reportes de hipotensión y
bradicardia 10. La Dexmedetomidina reduce la actividad simpática, sobre todo en
9
pacientes con menor respuesta del sistema nervioso autónomo (i.e., ancianos,
diabetes, hipertensión crónica, cardiopatía severa) o en pacientes previamente
hipotensos y/o hipovolémicos.
No se ha estudiado la seguridad en el trabajo de parto y el parto. Se
desconoce si se excreta por la leche materna.
Presentación: en ampulas y frascos con 2 ml. Cada ml 100 mcg. Dosis en
adultos, se inicia con una infusión de 1 (un) mcg/kg en 10 minutos, seguida por
una infusión de mantenimiento de 0.2 a 0.7 mcg/kg/h.
Medicamento utilizado en paciente con insuficiencia respiratopria, ya que no
deprime la ventilación, es hemodinamicamente estable y no causa hipotensiòn.
11,12
OPIOIDES. Los términos opiáceo y opioide pueden utilizarse indistintamente,
aunque el término opiáceo definía originalmente a las sustancias derivadas del
opio: morfina, codeína y otros análogos semisintéticos de la morfina;
posteriormente se denominaron opioides, en sentido genérico, a todas las drogas
naturales y sintéticas que se unen a los mismos receptores que la morfina.
Los analgésicos opiáceos son un grupo de fármacos que se caracterizan por:
1) actúan sobre receptores farmacológicos específicos que se encuentran
distribuidos en el sistema nerviosos central (SNC) y periférico
(SNP), produciendo analgesia; 2) producen farmacodependencia; 3) producen
depresión respiratoria; 4) producen efectos psicológicos subjetivos.
Tres tipos de receptores de opioides, los tipos mu, epsilon y k. El receptos
mu se ha subclasificado en dos subtipos el receptor de alta afinidad mu1 y el
10
recepto de baja afinidad mu2. Se cree que todos ellos desempeñan un papel en la
modulación de la percepción del dolor, con la posible excepción del receptor k2.
Se cree que en los mecanismos supraespinales de analgesia producidos por los
fármacos agonistas opioides mu intervienen los receptores mu1, mientras que en
la analgesia raquídea, la depresión respiratoria y los efectos de los opioides en al
función gastrointestinal interviene el receptor mu2. Los receptores de opioides
pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteínas G1.
Los receptores de opioides están ampliamente distribuidos por todo el
sistema nervioso central. Los receptores mu tienen su máxima densidad en las
regiones del sistema nervioso central asociadas a la regulación de la nocicepción
y la integración sensitivomotora. La distribución de los receptores epsilon es
menos amplia que la de los receptores mu. En el cerebro, los receptores k se
encuentran principalmente en las zonas relacionadas con la nocicepción, como la
sustancia gris periacueductal del balance hídrico y el consumo de alimentos.
Los fármacos opioides imitan las acciones de los péptidos opioides
endógenos. Los péptidos opioides de los mamíferos pertenecen a una de las tres
familias peptídicas siguientes: endorfinas, encefalinas y dinorfinas. La endorfina B
se une fundamentalmente a los receptores de opioides mu, mientras que la
metencefalina y la encefalina se fijan tanto a los receptores mu como a los
receptores epsilon, aunque en mayor medida a estos últimos . Las dinorfinas
parecen ser el ligando natural para los receptores de opioides K.
Todos los péptidos opioides proceden de distintos precursores, la
proopiomelanocortina (POMC), la proencefalina y la prodinorfina.
11
La encefalina potencia la analgesia inducida por los opioides, mientras que la
metencefalina la antagoniza. Todos los agonistas K, identificados producen
efectos secundarios, como deterioro locomotor, sedación, alteraciones del SNC y
diuresis.
Las acciones de los opioides son fundamentalmente inhibitorias y son
desencadenados por a modificación de la regulación de los canales iónicos de K y
Ca2. La activación de los receptores mu y k aumenta la conductancia para el K al
abrir los canales de K mientras que, los agonistas de receptores de opioides k
provocan el cierre de los canales del calcio de tipo N, con lo que reducen la
conductancia para el Ca2. Ambos fenómenos dan lugar a una hiperpolarización de
la célula y una reducción de la excitabilidad de la neurona postsináptica o un
acortamiento del potencial de acción y luego a una disminución secundaria de la
conductancia del Ca2.
La activación de un receptor de opioides no provoca directamente
modificaciones de los canales iónicos, sino que actúa a través de proteínas G. La
activación de las proteínas G por parte de los opioides reduce la actividad.13
Mecanismo de acción. Los opioides ejercen su acción a través de la unión a
receptores específicos que se encuentran ampliamente distribuidos en el SNC, así
como en el aparato digestivo, sistema cardiovascular, endocrino, etc.
Generalmente en anestesia y cuidados críticos solo se utilizan algunos de los
opioides que actúan fundamentalmente sobre los receptores µ (agonistas puros).
Clasificación. Existen varias clasificaciones. Clásicamente, los opioides se
han clasificado según su origen en tres grupos: 1) Naturales: se obtienen del jugo
12
de la amapola, Papaver somniferum (morfina, codeína, tebaína, papaverina); 2)
Semisintéticos: se obtienen a partir de modificaciones en la molécula de la morfina
o de la tebaína (heroína, hidromorfina, buprenorfina; 3) Sintéticos, divididos a su
vez en 4 grupos: derivados morfinianos (levorfanol), derivados de la
difenilpropilamina (metadona, d-propoxifeno), benzomorfanos (pentazocina) y
derivados de la fenilpiperidina (meperidina, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo).
Una clasificación más útil, es la que divide los opioides funcionalmente,
según su comportamiento frente a los distintos tipos de receptores opioides: a)
Agonistas puros: se comportan como agonistas totales sobre los receptores µ,
mostrando máxima actividad intrínseca (morfina, heroína, meperidina, metadona,
fentanilo, sufentanilo). b) Agonistas-antagonistas mixtos: se comportan como
agonistas sobre los receptores kappa y como antagonistas sobre los receptores µ
(pentazocina, butorfanol, nalbufina). No ofrecen ventajas sobre los agonistas
potentes porque tienen un rango de dosis limitado, un efecto analgésico techo y
similares efectos secundarios, incluida la capacidad de crear dependencia. c)
Agonistas parciales: presentan afinidad por los receptores µ pero su actividad
intrínseca es menor que la de los agonistas puros(buprenorfina). d) Antagonistas:
tienen afinidad por los receptores opioides pero carecen de actividad intrínseca;
desplazan de forma competitiva a los agonistas de sus receptores (naloxona).
En función de su potencia, tomando como referencia a la morfina, los
opioides se clasifican en: a) Débiles: codeína, dextropropoxifeno; b) De potencia
moderada: tramadol, dihidrocodeína; y c) Potentes: morfina, meperidina,
buprenorfina, metadona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo.
13
Acciones farmacológicas .Efectos sobre el SNC. A éste nivel producen
fundamentalmente analgesia, alteraciones en el estado mental, miosis, depresión
respiratoria, náuseas y vómitos.
La analgesia inducida por los opioides se produce sin pérdida de la
conciencia y no altera otras modalidades sensoriales como la vista o el oído. Los
opiáceos no solo reducen la sensibilidad al dolor, mediada por los receptores µ1,
sino que atenúan su tono desagradable, sustituyéndolo por una sensación de
bienestar y euforia. Son más eficaces sobre el dolor sordo continuo que en el dolor
agudo intermitente.
Los opioides pueden producir cambios sobre el estado mental como
sensación de bienestar y euforia, mediadas por receptores µ; también pueden
provocar síntomas disfóricos (receptores kappa), desorientación e intranquilidad,
sobre todo en individuos sin dolor. Producen sedación, somnolencia y depresión
importante del nivel de conciencia cuando se administran dosis altas. Sin embargo
la capacidad de producir inconsciencia (anestesia) como agentes únicos
dependerá del tipo de pacientes. En pacientes críticos podría utilizarse un opioide
como único anestésico, aunque generalmente se suplementan con otros fármacos
como benzodiacepinas o anestésicos inhalatorios para asegurar una amnesia
completa.
Estos fármacos deprimen la respiración por efecto sobre los centros
respiratorios del tronco encéfalico, mediado por receptores µ2. El mecanismo
implica una reducción de la respuesta del centro respiratorio a la hipercapnia y a la
hipoxia. Además, actuando sobre centros protuberanciales y bulbares alteran la
14
ritmicidad de la respiración. La profundidad de la depresión respiratoria; el tiempo
de aparición; la duración, dependen de la dosis y de las concentraciones
plasmáticas alcanzadas del fármaco. También influye la edad del paciente, ciertas
patologías como la obesidad o el enfisema, la vía de administración y la presencia
o ausencia de dolor: por regla general, mientras exista dolor no se producirá
depresión respiratoria.
Por estimulación directa de la zona quimiorreceptora desencadenante del
vómito en el área postrema del bulbo raquídeo, la morfina, sus derivados,
producen nauseas y vómitos. Estos efectos son más frecuentes en pacientes
ambulatorios, debido a que se potencian por la estimulación vestibular.
Otros efectos que tiene la administración de opioides sobre el SNC, incluyen
la depresión del reflejo tusígeno por acción directa sobre el centro tusígeno del
bulbo raquídeo; también producen discreta hipotermia de origen hipotalámico,
miosis mediada por receptores µ y kappa. Pueden producir rigidez muscular, con
hipertonía de los músculos torácicos y abdominales , con la consecuente
disminución de la compliance pulmonar; es más frecuente con opiáceos potentes
administrados a grandes dosis en un corto espacio de tiempo. Son potencialmente
convulsivantes a dosis altas, aunque sólo la meperidina se ha asociado con
cuadros convulsivos. 11
Efectos cardiovasculares. En pacientes sanos, las dosis terapéuticas de
opiáceos no tienen un efecto significativo sobre la presión arterial, ni sobre la
frecuencia y el ritmo cardiacos. Pueden producir vasodilatación e hipotensión
ortostática, si los pacientes no se encuentran en decúbito supino. La
15
administración rápida de grandes dosis de morfina puede ocasionar liberación de
histamina, que disminuye las resistencias vasculares periféricas y produce
hipotensión. La morfina también atenúa la vasoconstricción refleja causada por el
aumento de la PCO2.
En pacientes con cardiopatía isquémica no aguda, dosis terapéuticas de
opioides pueden disminuir el consumo de oxígeno, la presión telediastólica del
ventrículo izquierdo y el trabajo cardiaco. En pacientes con infarto agudo de
miocardio, la disminución de la presión arterial en respuesta a la administración
de morfina puede ser más intensa que en pacientes sanos. Los opioides han de
utilizarse con precaución en situación de hipovolemia, shock séptico o
traumatismo espinal ya que pueden agravar el estado cardiovascular en estos
pacientes.
Estos fármacos no afectan directamente a la circulación cerebral, pero al
producir hipoventilación y retención de CO2 provocan vasodilatación cerebral y
aumento de la presión intracraneal. Esto no ocurre cuando la PCO2 se mantiene a
niveles normales con ventilación mecánica.
En cualquier caso, los opioides (exceptuando la meperidina, que tiene efecto
inotrópico negativo) proporcionan mayor estabilidad cardiovascular aún en altas
dosis que la mayoría de los anestésicos, por lo que se emplean para producir
anestesia, especialmente en la cirugía cardiaca, en pacientes que no tolerarían la
depresión cardiovascular provocada por los anestésicos inhalatorios. 15
Efectos gastrointestinales y genitourinarios. Los opioides retrasan el vaciado
gástrico, con lo que aumenta el riesgo de aspiración; disminuyen la secreción
16
gástrica, biliar y pancreática, disminuyen el peristaltismo intestinal y aumentan el
tono del esfínter anal; produciendo estreñimiento; aumentan la presión en el tracto
biliar con hipertonía del esfínter de Oddi, por lo que pueden exacerbar el dolor en
pacientes con cólico biliar; a dosis terapéuticas aumentan el tono del uréter,
músculo detrusor y esfínter vesical, pueden ocasionar retención urinaria.
Otro efecto de los opioides es atenúar la respuesta endocrina y metabólica
producida por el estrés, por lo que son especialmente útiles en el tratamiento del
dolor intra y postoperatorio.
Farmacocinética y farmacodinámica: Los opioides se absorben fácilmente
por varias vías: tracto gastrointestinal, mucosa nasal, pulmón, por vía
transdérmica, subcutánea, intramuscular, intravenosa y espinal. El efecto es
menor por vía oral que por vía parenteral debido al metabolismo en el primer paso
hepático.
Aproximadamente un tercio de la morfina circulante lo hace unida a
proteínas. La concentración de estas drogas es mayor en tejidos más
vascularizados, como el hígado, riñón, pulmón y cerebro. El paso a través de la
barrera hematoencefálica es limitado, y depende de la liposolubilidad del fármaco.
Atraviesan la barrera placentaria.
Se metabolizan en el hígado y se excretan principalmente en la orina.
Existe una gran variabilidad individual entre las concentraciones plasmáticas
alcanzadas y el efecto obtenido. Esto depende de la concentración analgésica
mínima efectiva (MEAC) de cada opioide, que varía en cada individuo. Para
conseguir una analgesia adecuada, han de alcanzarse concentraciones de
17
fármaco en plasma superiores a la MEAC; sin embargo la ventana terapéutica de
los opioides es estrecha, lo que significa que para que aparezcan los mínimos
efectos indeseables con un control óptimo del dolor, las concentraciones
plasmáticas deben mantenerse justo por encima de la MEAC específica para cada
paciente, siendo además preferible que dichas concentraciones sean estables, sin
la aparición de picos y valles. Por tanto al administrar opioides es importante
individualizar las dosis, y si es posible, administrarlas en sistemas de liberación o
de infusión continuas, según la vía.
Efectos adversos: Los opioides ejercen su acción sobre diferentes sistemas,
por lo que en ocasiones además del efecto deseado, generalmente una analgesia
adecuada, aparecerán efectos indeseables. Los más frecuentesson la sedación,
somnolencia, náuseas, vómitos, depresión respiratoria, tolerancia, dependencia
física, prurito, estreñimiento o retención urinaria.
Usos terapéuticos en la UCI y en Urgencias: Los opiáceos se utilizan
principalmente para conseguir analgesia. En pacientes críticos son útiles
fundamentalmente para aliviar el dolor agudo moderado a intenso, producido bien
por politraumatismo, quemaduras, cirugía, infarto agudo al miocardio (IAM), etc.
En ocasiones pueden ser necesarios como analgésicos en procesos crónicos
concomitantes y en cuadros de dolor agudo intenso en el caso de los
politraumatizados o quemados, una vez estabilizados y explorados
convenientemente, los más frecuentes suelen ser los enfermos con un IAM, y
aquellos con dolor cólico ureteral o biliar. En los pacientes con IAM, se administra
morfina con el fin de suprimir el dolor, la angustia del paciente y mejorar su estado
18
hemodinámico. En pacientes hipotensos puede ser útil la pentazocina, y en
aquellos con bloqueo aurículo-ventricular la meperidina. Generalmente se
administra morfina iv comenzando con bolos de 2 a 4 mg, repitiendo cada 10 a 20
minutos si es preciso, vigilando la aparición de hipotensión, bradicardia o
depresión respiratoria. El dolor cólico ureteral y biliar se trata habitualmente con
analgésicos no opiáceos y espasmolíticos, aunque en ocasiones la intensidad del
dolor o la intolerancia del paciente a AINE obligan al empleo de opioides. Estos
deben usarse con precaución en el cólico biliar, ya que producen espasmo de la
vía biliar y del esfínter de Oddi. En este caso es de elección la meperidina im a
dosis de 100 mg cada 4 horas. También se puede emplear pentazocina im, 30 a
60 mg cada 4 horas. Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros
cuadros de abdomen agudo antes de administrar opiáceos, con el fin de no
enmascarar otras urgencias quirúrgicas.
Habitualmente los opioides se utilizan junto con hipnóticos y relajantes
musculares durante la anestesia general. En enfermos críticos pueden emplearse
como única droga para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, sobre todo
en aquellos con insuficiencia ventricular izquierda severa, evitando así el efecto
inotrópico negativo de los anestésicos inhalatorios. Los más utilizados en estos
casos son el fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.
En general no se deben emplear los opiáceos como sedantes, salvo que la
agitación se deba al dolor, como puede ocurrir en estos pacientes; es mejor
administrar conjuntamente fármacos sedantes y analgésicos. Serían
especialmente útiles en enfermos con ventilación mecánica, ya que gracias a su
19
efecto depresor de la respiración y antitusígeno, favorecerán la adaptación de
estos pacientes al respirador. Sin embargo, habrá que distinguir posteriormente
los síntomas de deprivación que pueden aparecer por la suspensión de opiáceos,
como agitación, sudoración, hipertensión arterial y taquicardia; con la intolerancia
a la desconexión de la ventilación mecánica.
Características diferenciales: El opiáceo de referencia es la Morfina, actúa
como agonista de los receptores µ, kappa y delta. Se absorbe bien por todas las
vías (oral, sc, im, iv, espinal) excepto la transdérmica. Por vía oral la
biodisponibilidad es escasa debido al efecto de primer paso hepático, por lo que
se requieren dosis mayores. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal
en forma de metabolitos activos. La vida media de eliminación es de 2 a 4 horas,
según la vía de administración. En la insuficiencia renal los metabolitos pueden
acumularse prolongando el efecto de la morfina. Durante la hemodiálisis
disminuyen las concentraciones de morfina y sus metabolitos, pero posteriormente
aumentan por redistribución desde otros compartimentos. Con la hemofiltración no
se modifican las concentraciones de estas sustancias. Es relativamente poco
liposoluble, por lo que tarda más tiempo que otros opiáceos en alcanzar el efecto
máximo. Atraviesa lentamente y en pequeñas cantidades la barrera
hematoencefálica. Se une a proteínas plasmáticas en un 30%, aunque esta
fracción puede aumentar en situaciones de alcalosis. La acidosis metabólica
aumenta la fracción libre y el tiempo de eliminación a nivel cerebral.
Además del efecto analgésico, tiene acción antitusígena. Puede ocasionar
cuadros de broncoespasmo mediados por la liberación de histamina cuando se
20
administra a dosis altas. Produce vasodilatación, por lo que debe administrarse
con precaución en pacientes hipovolémicos, en los que puede provocar
hipotensión severa, puede ocasionar disminución de la frecuencia cardiaca a dosis
mayores de 0.2 mg/k iv. Es muy útil en el tratamiento del edema agudo de pulmón,
gracias a su efecto sobre la disminución de la precarga y la postcarga, la
disminución del trabajo respiratorio y de la descarga simpática. También se
emplea en pacientes con IAM. Es el opiáceo por excelencia en el tratamiento del
dolor postoperatorio, administrado tanto por vía intravenosa continua, como
analgesia controlada por el paciente (PCA) o por vía epidural. Como analgésico IV
se suele administrar en bolos de 2 a 5 mg, o bien en perfusión continua de 1 a 10
mg/h tras un bolo inicial.
Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo. Son agonistas sobre los
receptores µ, con una potencia muy superior a la morfina. Se utilizan
fundamentalmente durante la anestesia.
El fentanilo es unas 80 veces más potente que la morfina, es muy lipofílico,
por lo que actúa rápidamente tras su administración, con un efecto máximo a los
4-5 minutos. La depresión respiratoria puede presentarse a los 2 minutos de la
administración iv. Se une a proteínas hasta 60-80%; la proporción aumenta en
situación de alcalosis. Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina,
aunque su aclaramiento se mantiene en presencia de insuficiencia renal.16
Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica. La duración de la acción es
corta, de 30 a 60 minutos, debido a la rápida redistribución desde el cerebro a
otros tejidos donde no tiene actividad. Si se administran dosis elevadas o
21
repetidas, se saturarán dichos tejidos, con lo que se consigue prolongar la acción
del fentanilo, aunque no aumentará la intensidad del efecto
Su efecto analgésico se acompaña de sedación e indiferencia. Produce
depresión respiratoria en el mismo grado que la morfina. Los efectos
hemodinámicos son escasos; no suele producir hipotensión, ya que no libera
histamina, y no tiene acción sobre la contractilidad miocárdica. Es más
bradicardizante que la morfina. Es más efectivo que ésta en la disminución de la
respuesta endocrina y metabólica al estrés quirúrgico. Tras la administración IV
rápida de dosis elevadas, puede producir rigidez muscular y convulsiones.
Es muy útil en el tratamiento del dolor postoperatorio mediante
administración IV continua, por vía epidural y en régimen de PCA. Puede
administrarse además por vía transmucosa oral y transdérmica, gracias a su gran
liposolubilidad. Habitualmente se utiliza en anestesia en bolos iv de 50-150 µg. En
perfusión continua la dosis es de 100-200 µg/h. 18
Benzodiacepinas: Son fármacos que producen efectos ansiolíticos,
anticonvulsivantes y sedantes-hipnóticos. Su antagonista el flumazenilo. Se unen
al receptor GAMA, potenciando al neurotransmisor inhibidor del SNC. En
presencia de GAMA aumenta el flujo de iones de cloro; aumentan la corriente del
canal cloro mediante un incremento de la frecuencia de salvas y apertura del
receptor. Todas las benzodiacepinas tienen una estructura básica común, el
núcleo 1-4 benzodiazepina.19
El Midazolam tiene la caracteristica de que su estructura se modifica con el
pH. Así a pH inferior a 4 es hidrosoluble porque permanece el anillo imidazólico
22
abierto; al pH fisiológico se cierra el anillo y se convierte en altamenteliposoluble,
con un pKa 6.2 y quedando el 94% en forma no ionizada liposoluble que atraviesa
fácilmente las membranas. Se presenta en una solución tamponada a un pH ácido
de 3.5 muy hidrosoluble. El metabolismo se produce por oxidación hepática. El
Midazolam tiene un metabolito de baja actividad, el 4-hidroxiMidazolam, con
efectos similares sobre el EEG que Midazolam pero de vida media corta y por lo
tanto sin repercusiones clínicas. Se elimina por riñón.
Efectos sobre el SNC: efecto hipnótico, sedante, ansiolítico,
anticonvulsivante y relajante muscular, es dosis dependiente pero posee efecto
techo, es decir, que el aumento de la dosis no va a conseguir un mayor efecto. Por
su elevada liposolubilidad penetran rápidamente al SNC, lo que les da un rápido
comienzo de su acción. Su capacidad amnésica es siempre anterógrada y se
manifiesta a los 2-3 minutos de su administración. Reduce el CRMO y el flujo
sanguíneo cerebral de forma dosis dependiente. Usado en dosis de 0.32 mg/kg
para la inducción de la anestesia de pacientes con tumor intracraneal y PIC
normal. Es capaz de disminuir la presión intraocular.
Efectos sobre la respiración: Su administración va seguida de una
disminución del volumen corriente que se compensa con un aumento de la
frecuencia respiratoria. En dosis de 0.2-0.3 mg/kg ocasiona depresión respiratoria
y apnea, con aumento del anhídrido carbónico y una disminución de al saturación
de oxigeno. No produce broncoespasmo.
Efectos cardiovasculares: la administración de 0.2 mg/kg en pacientes con
cardiopatía isquemica produce escasos cambios hemodinámicas. Disminuye la
23
presión arterial media e incrementa la frecuencia cardiaca. El índice cardiaco, las
resistencias vasculares periféricas y las precargas se mantienen estables, o éstas
últimas disminuían discretamente en pacientes con buena función ventricular.
Efectos endocrinometabólicos: En cirugía ortopédica menor provoco una
disminución de la respuesta hipofisiaria al estrés quirúrgico, sin incremento de de
ACTH ni betaendorfinas, con lo que la concentración de cortisol no se modificó.
Efectos sobre hígado y riñon: No tiene efecto hepatotóxico. Causa una
reducción de la tasa de filtrado glomerular y del flujo sanguíneo renal dependiente
de la reducción de la presión arterial media.
Existe potenciación recíproca cuando se administra con barbitúricos,
anestésicos volátiles u opiáceos. Puede aumentar su efecto en pacientes que
toman valproato sódico, probenecida o ácido acetilsalicílico. Tanto fisostigmina
como aminofilina son antagonistas inespecíficos de las benzodiazepinas.
Pero, por otra parte, las benzodiacepinas pueden dar lugar a hipotensión y a
alteraciones significativas de la orientación y la memoria. Además, puede haber
acumulación incluso con las de acción corta, lo que prolonga el tiempo de
recuperación. Por ejemplo, en individuos sanos, el Midazolam tiene una corta vida
media, de unas 2 horas. Pero su elevada vida media de eliminación terminal
(hasta 26 horas, de acuerdo con algunos estudios) en pacientes críticos con
cuadros diversos que se atienden en terapia intensiva puede dar lugar a
alteraciones farmacocinéticas difíciles de predecir. Además, su potencia amnésica
puede dificultar la capacidad de comunicación del paciente y volverlo menos
colaborador. 15
24
Hay evidencias de que las endorfinas, o los receptores opioides, están
implicados en la respuesta a benzodiacepinas, como que bajas dosis de naloxona
inhiben la inducción de inconsciencia inducida por diacepán (Stella y cols. 1984) y
que bajas dosis (subanalgésicas) de alfentanilo potencian la inconsciencia
inducida por midazolán (Kissin y cols 1990). 20

25
MATERIAL Y MÉTODOS.

Previa autorización de la comisión de ética, bioseguridad e investigación
local, y consentimiento informado, se realizo este estudio de ensayo clínico en el
periodo comprendido del 1 de junio al 30 de Julio del 2007 en los Hopitales
Generales de la Secretaria de Salud del Distrito Federal. Se incluyeron 39
pacientes del sexo femenino que requirieron de LUI, con un rango de edad de 16 a
40 años, sin contraindicaciones para la aplicación de los fármacos, con expediente
clínico completo y con clasificación del estado físico según el ASA ( Asociación
Americana de Anestesiólogos) I y II. Se excluyeron a las pacientes que se
rehusaran a participar en el estudio, ASA III o mayor, Alérgicas a los fármacos
utilizados, portadoras de hipotensión severa, bradicardia, con choque
hipovolemico, con hepatopatias, nefropatas, y aquellas que hayan recibido
medicación con hipnoticos u opioides. Se eliminaron pacientes que decidan salir
del estudio y que hayan requerido halogenados.
Durante la valoración preanestesica, se revisó expediente clínico completo,
se clasifico a las pacientes de acuerdo al ASA. En sala de expulsión se preparo
maquina de anestesia (provada y medicamentos necesarios.), a su ingreso en sala
se verifico vía endovenosa permeable, se aplicó monitoreo tipo II. Se
administraron los fármacos de forma aleatoria simple. En el caso de la
Dexmedetomidina se administro un bolo inicial de 0,5 cmg IV (5 min antes del
procedimiento), posteriormente se tituló infusión de mantenimiento (diuluir ½ amp
en sol fisiológica 125 ml) 0,7 mcg /kg/min, hasta una dosis máxima de 10-
26
mcg.kg.min. La combinación se administró: Fentanyl 3mcg/kg con Midazolam 50
mcg/kg. Durante el transanestésico se evaluaron las escalas de Ramsay y escala
visual analoga (EVA), duración de la sedación y de la analgesia; así como los
signos vitales (Frecuencia cardiaca, Presión arterial media, Frecuencia
respiratoria), saturación, efectos adversos hasta su total recuperación. Se
aplicaron dosis de rescate después de la administración de Dexmedetomidina
cuyo caso se emplearon Fentanyl 3 mcg / kg + Midazolam 1 mg dosis única.
La información se recabo en un formato especial de recolección de datos.
(anexo 1).

27
RESULTADOS.

Una vez recabada la información se concentro en hojas de calculo del
programa Excel, se estratificaron las variables y se procesaron en el programa Epi
Info 6.4 para su posterior análisis.
Se formaron dos grupos de estudio, al grupo (A) se le administró la
combinación: Fentanyl 3 mcg/ kg IV+ Midazolam 50 mcg/kg IV ; y al grupo (B) se
le administró Dexmedetomidina un bolo inicial de 0,5 cmg IV (5 min antes del
procedimiento), posteriormente se tituló infusión de mantenimiento (diuluir ½ amp
en sol fisiologica 125 ml) 0,7 mcg /kg/min, hasta una dosis máxima de 10-
mcg.kg.min. Los grupos estuvieron formados por el 51.28% para el grupo A (n=20)
y el 48.71% (n=19) para el grupo B. (Tabla 1).
Demográficamente: El 100% de la muestra perteneció al sexo femenino y la
edad de los pacientes fluctuó entre los 16 y 35 años de edad con una media para
el grupa A de 24 ± 4.9 años y para el grupo B 25 ± 5.7 años (Tabla 2). La
distribución por estratos fue similar (gráfica 1).
Todas las pacientes del grupo A presentaron una EVN de 0 con un Ramsay
entre 4 y 5 en los minutos 3, 5, 10, 20; mientras que el grupo B presentaron una
EVN de 10 en los minutos 3, 5, 10 y de 5-7 para los 20 minutos, con un Ramsay
1-2 para los minutos 3, 5,10,20. (Tabla: 4)
Los signos vitales se muestran en la (tabla 5) con sus valores de media y
Desviación Standard (DS).
28
En cuanto ala PAM (presión arterial media), existen pequeñas diferencias
clínicas entre ambos grupos, se presento una media para el grupo A de 77±10.157
mmHg y para el grupo B 92 ±7.577 mmHg.
La FC (frecuencia cardiaca) no mostró diferencia entre los dos grupos, el
grupo A con una media de 73 ± 8.591 latidos por minuto y el B con una media de
75 ± 19.051 latidos por minuto; cifras que están dentro de los rangos normales.
Los valores de la FR (frecuencia respiratoria) no se modificarón de grado
significativoen ambos grupos, todos clínicamente con una rango dentro de los
niveles normales. Para el grupo A con una media de 18 ± 0.553 respiraciones por
minuto y para el B una media de 21 ± 1.138 respiraciones por minuto.
La saturación de oxigeno (SpO2), si mostró una leva diferencia en los
resultados ya que en el grupo A se observa una disminución de ésta con una
media de 95±2.1% mientras que el grupo B manejo una media de 97±1.8%,
clínicamente hablando ambos dentro de cifras normales. (Tabla 5)
En el grupo B fue donde se presentó el único efecto adverso, que fue la
bradicardia en 6 de las pacientes. También en este grupo, en todos los casos se
utilizó dosis de rescate con Midazolam 50 mcg/kg+ Fentanyl 3 mcg/kg.

29
DISCUSIÓN.

En lo que se refiere a los datos Demográficamente no existe diferencia
significativa con respecto a la edad en los os grupos de pacientes con los valores
obtenidos con un valor de p=0.722444 y un valor de F= 0.128.
El peso no mostro estadísticamente diferencia significativa en los valores
obtenidos donde se reporta un valor de p= 0.862678 y F=0.020.
Para el EVN se observó diferencia estadística extremadamente significativa
de Test kruskal-Wallis, chi cuadrada pareada, para los 3, 5, 10, 20 minutos con
una valor de p= 0.0000 lo que indica que la combinación Fentanyl 3mcg/kg con
Midazolam 50 mcg/kg proporciona buena analgesia para los LUI mientras que la
Dexmedetomidina en bolo inicial de 0,5 cmg IV (5 min antes del procedimiento), e
infusión de mantenimiento 0,7 mcg /kg/min, hasta una dosis máxima de 10-
mcg.kg.min. no demostro estadísticamente ser efectiva para la realización del
procedimiento de LUI.
La FC estadísticamente no se encontró diferencia significativa ya que reporta
un valor de F= 0.174 y una P= 0.681872. Sin embargo la bradicardia como evento
adverso tiene un peso clínico de muchas repercusiones para este tipo de
procedimiento quirúrgico que pude asociarse con reflejos vágales que la
intensifican, los pocos casos no reflejaron el peso estadístico en el analisis
anterior; sin embargo abordando la bradicardia como evento adverso, este se
presento en 5 pacientes del grupo manejado con Dexmedetomidina, y se
30
demuestra su significancia estadística por Tes Exact Fisher par 2 colas un valor de
p=0.0170697.
Por otra parte estadísticamente se presento ligera disminución de la PAM
con la combinación Midazolam/ Fentanyl con un resultado de F= 26.137 y una p=
0.000062 aunque desde el punto de vista clínico las cifra fueron aceptables.
Desde el punto de vista estadístico, la FR por análisis de varianza mostró
valores de F= 93.905 y un valor de P= 0.00000 lo que indica que existe diferencia
significativa entre ambos grupos, pero clínicamente los valores están dentro del
rango de 19-23 ventilaciones por minuto. Descenso de FR con la combinación
Midazolam/ Fentanyl.
Los resultados estadísticos para la SpO2, mostraron que si hay significacia,
ya que los valores de p= 0.029146 y F= 5.045 indican que con la combinación
Midazolam/ Fentanyl oscilaron cifras por debajo de los valores aceptables y con la
Dexmedetomidina no se presento disminución por debajo de 97%.
Se utilizó dosis de rescate en las pacientes manejadas con
Dexmedetomidina y estadísticamente se obtuvo un valor de Chi cuadrada
corregida de Yates de 34.09 y una p= 0.000000. Existe la probabilidad que se
presente bradicardia y necesiten dosis de rescate con la Dexmedetomidina por lo
que con una muestra mayor se podrá obtenerse una mayor validez estadística
sobretodo para la bradicardia
Los resultados estadisticos para la valoración de Ramsay reportan un valor
de x2= 238.00 y una p= 0.00000003 y para la duración de la sedación nos da un
31
valor de p por A. de valiau de= 0.00000 y una F= 584.346 lo que nos indica una
diferencia muy significativa entre los dos fármacos. Clínicamente hablando se
puede decir que con la combinación Midazolam/ Fentanyl si se alcanzó la
sedación deseada y el tiempo requerido para LUI mientras que no ocurrió así para
Dexmedetomidina.
Dada la diferencia extremadamente significativa encontrada para el grupo
medicado con Midazolam/Fentanyl, se concluye que esta combinación es eficaz
para el manejo anestésico en los procedimientos de LUI; estos fármacos producen
cambios en los signos vitales, que clínicamente se mantiene dentro de cifras
normales con maniobras anestésicas de apoyo básico, sin aparentes
complicaciones. El despertar rápido fue evidente, por lo que esta combinación es
adecuada para procedimientos de corta estancia y una buena alternativa para el
manejo anestésico durante los LUI. También representaría un beneficio
económico de recursos para las instituciones ya que solo se están utilizando dos
fármacos.
La Dexmedetomidina como fármaco único no fue efectiva a la dosis
señaladas, además de añadir eventos adversos de bradicardia que en estos
procedimientos podrían agravarse por reflejos vágales, como la dilatación cervical,
incrementando el riesgo del manejo anestésico quirúrgico.
Se sugiere la posibilidad de evitar el empleo de Dexmedetomidina a estas
dosis en este tipo de procedimientos, ya que necesariamente se requiere de la
combinación de otros fármacos que por si solos darían un efecto adecuado e
incrementarían los costos innecesariamente
32
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ANEXOS