Tratamiento-quirurgico-de-la-fisura-anal-cronica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO. 
 
 
T E S I S 
 
 TRATAMIENTO QUIRUGICO DE LA FISURA 
ANAL CRÓNICA 
 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
 
C O L O P R O C T O L O G O 
 
 
P R E S E N T A 
 
DRA. MARYCELA CASTILLO ESPINOZA 
 
 
A S E S O R Y D I R E C T O R 
 
 
Dr. Luis Charúa Guindic 
 
 
 
 México, D. F. Agosto del 2007. 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2
“TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FISURA 
ANAL CRÓNICA” 
 
 
 
 
 
DR. LUIS CHARÚA GUINDIC. 
Jefe de la Unidad de Coloproctología. 
Profesor Titular del Curso de 
Especialización en Coloproctología. 
Asesor y Director de tesis 
Tel. 2789-2000. Ext. 1045. _____________________ 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. MARYCELA CASTILLO ESPINOZA. 
Médico Residente de 2° año del Curso de 
Especialización en Coloproctología. 
Mar3cielo@yahoo.es 
Tel. 2789-2000. Ext. 1045. _____________________ 
 
 
 
 
 
 
DR. FERNANDO BERNAL SAHAGÚN. 
Jefe del Servicio de Gastroenterología. 
Hospital General de México. 
Tel. 2789-2000. Ext. 1042. _____________________ 
 
 
 
 
 
 3
I. AGRADECIMIENTOS 
 
 
A DIOS: 
 
Por ser el artífice de mi vida, energía infinita alimentada por el amor, a quien le 
prometí ser feliz y próspera todos los días de mi vida. 
 
 
A mis padres: 
 Napoleón Castillo Hidalgo., hombre de carácter, fuerza. y 
nobleza. 
 Bessie Espinoza Picado, mujer de amor, bondad y voluntad. 
 
Por brindarme todo su amor y apoyo, por hacer de mi una mujer de bien, con 
principios morales y éticos intachables tal y como lo demanda esta vocación. A mis 
hermanos Humberto, Deyanira, Bessie Maria, A mis ahijadas: Tatiana y Maria 
Celeste, motivo de inspiración. 
 
A mis abuelitas Evelina Hidalgo de Castillo y Gladis Picado por darme bases 
espirituales y acompañarme en sus oraciones. 
 
A mis 2 familias adoptivas de corazón: 
 Familia Velásquez Espino. 
 Familia Centeno Kauffmann. 
 
 Por mirarme y tratarme como a una hija, al acompañarme a realizar este sueño. 
 
A mis maestros: 
 Dr. Luís Charúa Guindic 
 Dr. Octavio Avendaño Espinosa 
 Dra. Teresita Navarrete Cruces 
 Dra. Martha Osorio Hernández 
 Dr. Billy Jiménez Bobadilla 
 
Por darme el honor de ser su alumna y depositar su confianza en mí formación. 
 
A mis pacientes: A ustedes me debo, La razón de ser de la medicina, es evitar el 
sufrimiento humano, condénenme ustedes mismos cuando incumpla esta premisa. 
Gracias a cada uno de ustedes que confiaron en mi. 
 
 4
II. ÍNDICE 
 
I. AGRADECIMIENTOS 3 
II. ÍNDICE 4 
III. RESUMEN 5 
IV. INTRODUCCIÓN 9 
V. ASPECTOS EMBRIONARIOS Y ANATÓMICOS 21 
A) EMBRIOLOGIA 21 
B) ANATOMÍA 24 
VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 42 
VI. JUSTIFICACIÓN 43 
VII. HIPÓTESIS 44 
VIII. ANALISIS ESTADÍSTICO 45 
IX. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD 46 
X. RECURSOS 47 
XI. OBJETIVOS 48 
XII. METODOLOGÍA 49 
XIII. MATERIAL Y METODOS 50 
XIV RESULTADOS 52 
XV DISCUSIÓN 55 
XVI CONCLUSIONES 60 
XVII. ANEXO 1 61 
XVIII. TABLAS 70 
XIX. FOTOGRAFIAS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA 75 
XX. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA ELIP 76 
XXI. BIBLIOGRAFIA 78 
 
 5
III. RESUMEN 
 
INTRODUCCIÓN: La fisura anal es una de las enfermedades más 
frecuentes de la consulta proctológica; suele afectar por lo regular a 
adultos jóvenes y predomina en el sexo femenino. No se han podido 
demostrar todos los factores que intervienen en la formación de una 
fisura anal y se desconoce por qué algunas cicatrizan rápidamente 
sin dejar secuelas, y otras tienden a la cronicidad con gran 
sintomatología. 
 
OBJETIVO: Describir los resultados obtenidos en los pacientes 
sometidos a esfinterotomía lateral interna parcial como parte del 
tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo, longitudinal y 
descriptivo en los pacientes que fueron atendidos en la Unidad de 
Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital 
General de México, de julio de 2003 a junio de 2006, con el 
diagnóstico de fisura anal crónica y que se les practicó 
esfinterotomía lateral interna parcial. La información se recolectó a 
partir de un cuestionario que se llenó de los expedientes clínicos. 
Se utilizaron los programas estadísticos SPSS versión 12 y Epi. dat 
para obtener pruebas de significancia estadística, frecuencias y 
porcentajes. 
 
RESULTADOS: La relación mujer-hombre fue 2:1. Los síntomas y 
signos coinciden con otras series. El dolor se presentó en el 100% 
de los enfermos; la rectorragia, principalmente manchando el papel 
 6
de aseo, lo manifestaron 2/3 de ellos; la exploración proctológica 
confirmó el diagnóstico en el 100% de los casos. 
 
Las heridas quirúrgicas cicatrizaron en promedio en 4 semanas, con 
un rango de 3 a 9 semanas. En 331 pacientes (99.10%) (IC95% con 
rango de 97 al 99), la fisura cicatrizó (p‹0.05), y en 3 (0.8%), 
persistió la fisura y la sintomatología; a estos enfermos se les 
practicó nueva ELIP y curaron sin complicaciones. 
 
CONCLUSIONES: El 100% de los pacientes se sentían satisfechos 
por los resultados. Las complicaciones fueron mínimas y 
temporales. La ELIP es el procedimiento más aceptado por la 
mayoría de los cirujanos en el mundo, como el tratamiento de 
elección para la FAC y sigue siendo considerado como el “estándar 
de oro”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7
ABSTRACT 
 
 
Introduction: Anal fissure is a very common pathology. It 
is the first cause of anal pain; it usually affects youngsters, 
predominantly in the female gender. It’s cause and the 
reason why some fissures heal quick and others doesn’t still 
unknown. 
 
Purpose: To describe the outcomes of the patients treated 
by lateral internal sphincterotomy in the chronic anal fissure. 
 
Methods: The files of patients treated with lateral internal 
sphincterotomy for chronic anal fissure between July 2003 
and June 2006 were reviewed to evaluate outcomes. 
Outcomes were evaluated by SPSS 12 and epidat 3.1 
programs. 
 
Results: 99% of patients were cured. 14.5% had partial 
incontinence which was solved after 3 months. 5.2% had 
wound complications that were solved with minor surgery. 3 
patients (0.89%) fail to heal and had to be reoperated, 
obtaining good results after 6 months of follow up. The 
female-male relation was 2:1. Cardinal symptoms were pain 
 8
and bleeding. Anal fissure was confirmed in fiscal 
examinations always. 
 
Conclusions: Lateral sphincterotomy, still the gold 
standard for the treatment of chronic anal fissure. It is very 
effective and its complications are little and temporally. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9
IV. INTRODUCCIÓN 
 
Se define a la fisura anal (FA) como una ulceración lineal, de 
características benignas, situada en alguna de las comisuras del 
conducto anal, que se extiende de 1 a 2 mm de la línea anorrectal 
hacia el ano. Además dela laceración, presenta exposición de las 
fibras del músculo esfínter anal interno en la base con bordes 
elevados, acompañándose de una protuberancia en la piel o 
“colgajo centinela” y una papila anal hipertrófica. Es una de las 
enfermedades más frecuentes de la consulta proctológica, que 
suele afectar, por lo regular, a adultos jóvenes, pero se puede 
presentar en cualquier edad. Predomina en el sexo femenino en 
una relación de 4:1, pero su localización es diferente; en la mujer, 
es más común en la comisura anterior y en el varón, en la comisura 
posterior. En ocasiones se puede presentar en forma simultánea en 
ambas comisuras.1 
 
ETIOLOGIA Y PATOGENIA 
 
No se han podido demostrar todos los factores que intervienen en la 
formación de una FA y se desconoce por qué algunas cicatrizan 
rápidamente sin dejar secuelas, y otras tienden a la cronicidad con 
gran sintomatología. 
 
El traumatismo del conducto anal que representa el paso de heces 
duras quizá sea la causa más frecuente de fisura anal. Una de las 
teorías más ampliamente aceptada en la génesis de la enfermedad 
es la de orden anatómico.2 La distribución elíptica del esfínter anal 
 10
externo brinda menos apoyo al conducto anal en el eje 
ánteroposterior al momento de la defecación, lo que vuelve a estos 
sitios más vulnerables al traumatismo.3 Otras investigaciones han 
identificado anormalidades de la función del esfínter anal interno en 
pacientes portadores de FA. Nothmann y Schuster demostraron que 
en los pacientes que sufren de una FA hay un aumento en la 
presión del esfínter anal interno posteriormente a la relajación 
normal que se presenta después de la distensión del recto.4 Otros 
estudios realizados a enfermos con FA experimentaron menor 
relajación del esfínter anal interno que los testigos. Nuevas 
investigaciones propusieron que la incidencia más alta de FA en los 
adultos jóvenes podría explicarse por la presión anal máxima en 
reposo que es más alta; Shouten y col. demostraron que el aumento 
de la presión del conducto anal se correlaciona con la disminución 
del flujo sanguíneo medido por flujometría doppler con láser, 
pudiendo provocar ésto la isquemia del anodermo.5 Se desconoce 
si la hipertonía es causa o efecto. El estudio angiográfico en 
cadáveres demostró que ramas pequeñas de la arteria rectal inferior 
pasan entre las fibras del esfínter anal interno y que el riego 
sanguíneo era escaso en la comisura posterior. Por lo anterior, y 
aunado al espasmo del esfínter anal interno, podría disminuir 
todavía más el riego sanguíneo.6,7 
 
CUADRO CLÍNICO 
 
La mayoría de los enfermos con FA pueden identificar el momento 
en que inician su enfermedad y lo asocian al paso de un bolo fecal 
grueso y duro, pero las evacuaciones líquidas pueden producir los 
 11
mismos resultados; sin embargo, puede ocurrir en pacientes que 
evacuan normalmente. 
 
El síntoma predominante es el dolor anal durante y después de la 
defecación. El dolor se presenta en forma súbita y se describe como 
ardor, de gran intensidad, lacerante, que se produce al paso del 
bolo fecal por el conducto anal. El dolor puede durar de pocos 
segundos a varias horas, para volver a presentarse en la siguiente 
evacuación. La hemorragia es frecuente, pero no siempre está 
presente; por lo regular es en escasa cantidad, de color rojo, 
brillante, rutilante, con estrías en la materia fecal o manchando el 
papel higiénico y, excepcionalmente, en gotas manchando el agua 
del WC. 
 
Con el paso del tiempo, el paciente refiere la reducción del diámetro 
o la deformación de la materia fecal, que varía en grado y 
frecuencia de acuerdo con su consistencia. 
 
Paralelamente al cambio del hábito intestinal, la estabilidad 
emocional del enfermo se altera por el temor y la constante 
preocupación por el momento de la defecación, que puede 
convertirse en obsesión; la persistencia de la enfermedad termina 
por producir un cambio total de carácter, con irritabilidad exagerada, 
mal humor, ira, depresión, etc. 
 
 12
DIAGNÓSTICO 
 
La primera pregunta que debe hacerse el clínico ante una fisura 
anal es si se trata de una fisura inespecífica o específica; hasta el 
95% de las fisuras son inespecíficas; la mayoría de las específicas 
son fáciles de reconocer posteriormente al interrogatorio y la 
exploración proctológica. 
 
La inspección de la región ano perineal es el paso más importante 
para el diagnóstico. No todas las fisuras son fáciles de observar, 
pero al hacer una exploración cuidadosa es posible identificar la 
inmensa mayoría. Con el paso del tiempo, la piel del extremo distal 
de la fisura se edematiza y puede formar un colgajo cutáneo, fibroso 
lo que se conoce como “colgajo cutáneo centinela” o “hemorroide 
centinela”; el término centinela se utiliza porque señala el sitio de la 
fisura. Debido a que es una patología muy dolorosa, se debe tener 
mucho cuidado al explorar para no lastimar al paciente, ésto se 
logra con una ligera separación de las paredes laterales del ano se 
puede exponer el extremo distal de la fisura. El tacto rectal no 
siempre está indicado y si el diagnóstico es claro, se puede omitir; 
en caso de duda, es necesaria la aplicación de un anestésico tópico 
para precisar el diagnóstico. 
 
En forma clásica, la fisura anal crónica (FAC) está constituida por 
una triada (triada de Brodie), que incluye un “colgajo cutáneo” o 
“hemorroide centinela”, una úlcera (que por lo regular deja al 
descubierto las fibras del esfínter anal interno) y una papila anal 
hipertrófica (Fig. 1 y 2). 
 13
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
El diagnóstico rara vez se dificulta; las fisuras localizadas por fuera 
de la línea media por lo general se asocian a enfermedades 
sistémicas más graves como enfermedad de Crohn, SIDA, entre 
otras. Las fisuras causadas por estos problemas tienen 
características particularmente atípicas, entre las que se incluyen 
fisuras ubicadas por fuera de las comisuras, con grandes defectos 
irregulares con bordes socavados y tejido de granulación en la 
base. El linfoma, la leucemia y los tumores epiteliales del ano a 
menudo se asocian con defectos en la superficie. Dentro de las 
causas infecciosas que provocan fisura anal y que son poco 
frecuentes tenemos a la sífilis, el herpes simple tipo 1 y 2, la 
tuberculosis, el citomegalovirus y el chancroide. Es importante 
descartar la presencia de otro tipo de úlceras específicas, como la 
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa crónica inespecífica, 
enfermedades de transmisión sexual, entre otras. Estas no fueron 
incluidas en este estudio pero se mencionan como parte del 
ejercicio de los diagnósticos diferenciales ya que el manejo es 
diferente y sería motivo de otro estudio. 
 
TRATAMIENTO MÉDICO 
 
Son muy útiles los parámetros dictados por la Sociedad Americana 
de Cirugía de Colon y Recto a partir de octubre del 2004,8 que se 
han venido modificando según estudios basados en nivel de 
evidencia. 
 14
 
Primera recomendación.- Para la fisura anal aguda se recomienda 
la terapia conservadora (nivel de evidencia; clase II; grado de 
recomendación B). Esta consiste en actuar en uno de los aspectos 
más importantes que es evitar el estreñimiento; dado que las 
evacuaciones duras exageran el dolor y el espasmo esfintérico. 
Esto se logra aumentando la ingesta de alimentos que contengan 
fibra y se deben eliminar los irritantes. Una alternativa es el uso de 
formadores de volumen como la cáscara de las semillas del 
psyllium plantago, los ablandadores de heces a base de lactulosa o 
polietilenglicol. Otra medida sencilla son los sediluvios (baños de 
asiento) de agua simple, a 37-38 °C de temperatura, con la finalidad 
de relajar el espasmo muscular. Los anestésicos tópicos mejoran 
los síntomas, pero no tienen efecto en la curación de la fisura. Con 
estas medidas hay reportes de curación del orden del 80 a 90%cuando se trata una fisura anal aguda (FAA); sin embargo, el éxito 
en la curación de una fisura crónica es de tan sólo un 30 a 50% de 
los casos. 
 
Otra medida útil es la aplicación de nitratos tópicos o bloqueadores 
de los canales de calcio; a continuación se describirán cada uno por 
separado; si ésto falla, se considera prudente elegir entre el uso de 
la toxina botulínica tipo A y la cirugía. 
 
Segunda recomendación.- Los nitratos tópicos, alivian el dolor, 
son superiores al placebo y han sido asociados con tasas de 
curación de un 50% en la FAC (nivel de evidencia clase I; Grado A 
de recomendación). Se ha visto que la nitroglicerina es mejor que el 
 15
placebo sólo en las FAC. El uso de parches transdérmicos no ha 
mostrado que facilite la curación de la fisura. Durante la terapia con 
nitroglicerina, el dolor disminuye significativamente, pero el principal 
efecto adverso es la cefalea relacionado con la dosis, presente 
hasta en el 30%, lo que provoca que el 20% ellos suspendan el 
tratamiento. La incidencia de recurrencia después del uso de óxido 
nítrico es alta comparada con la cirugía; sin embargo, la morbilidad 
es baja; quienes no responden a la terapia tópica deben ser 
referidos para tratamiento quirúrgico. 
 
Tercera recomendación.- La fisura anal también puede ser tratada 
con bloqueadores de los canales del calcio, tienen la ventaja de 
tener menos efectos adversos que los nitratos (nivel de evidencia 
clase I; grado de recomendación: A). Se asocian a tasas de 
curación de 65 a 95% de las FAC. Los bloqueadores de los canales 
de calcio actúan disminuyendo la presión de reposo del esfínter 
anal interno; el principal efecto adverso que se le adjudica es la 
cefalea presente en un 25%, rubor y menos comúnmente 
hipotensión. La administración oral de bloqueadores de calcio se ha 
asociado a bajas tasas de curación de la fisura y mayores efectos 
secundarios. Se recomienda la nifedipina al 0.5% en ungüento 
aplicada dos veces al día, por 6 a 8 semanas; se le atribuye la 
disminución de la presión a través de la inhibición de los canales de 
calcio dentro del sarcoplasma del esfínter anal interno, además de 
tener acción antiinflamatoria. 
 
Cuarta recomendación.- La inyección de toxina botulínica tipo A 
puede ser usada en la fisura anal cuando fallan las medidas 
 16
conservadoras, ya que ésta ha sido asociada con tasas de curación 
superior al placebo (nivel de evidencia: clase II; grado de 
recomendación B). La toxina botulínica produce una esfinterotomía 
química temporal reportándose hasta un 60% a 80% de curación de 
la fisura después de una inyección; su principal efecto es disminuir 
la presión en reposo del canal, el efecto persiste por 2 a 3 meses. 
Con este método se reporta 10% de incontinencia a flatos, 5% de 
incontinencia a heces. Se ha visto que el uso asociado de nitratos 
tópicos potencia la acción de la toxina botulínica en fisuras 
refractarias al tratamiento. No hay consenso sobre el sitio, dosis o 
número de inyecciones.8 
 
TRATAMIENTO QUIRURGICO 
 
Eisenhammer, en 1951, fue el primero es describir la esfinterotomía 
a través de la fisura, lo que provocó complicaciones como lesión en 
forma de ojo de cerradura con manchado de la ropa interior y mayor 
grado de incontinencia.9 El mismo Eisenhammer modificó la técnica 
y sugirió la realización de la esfinterotomía lateral interna parcial, 
llamada también esfinterotomía abierta.10 Parks, en 1967, describe 
la esfinterotomía cerrada.11 En 1968, Notaras publica la 
esfinterotomía subcutánea.12 
 
Quinta recomendación.- La esfinterotomía lateral interna es el 
método de elección para el tratamiento refractario de la fisura anal 
(nivel de evidencia: Clase I; Grado de recomendación: A). Todas las 
revisiones dejan en claro que la esfinterotomía lateral interna parcial 
 17
es superior a las dilataciones anales y a la esfinterotomía en la línea 
media posterior. 
 
Sexta recomendación.- La técnica abierta o cerrada para 
esfinterotomía lateral interna presenta similares resultados (nivel de 
evidencia: clase I: grado de recomendación A). 
 
Séptima recomendación.- El avance del colgajo anal es una 
alternativa en el manejo de la fisura anal. Esta técnica puede ser 
atractiva para pacientes sin hipertonía del esfínter (nivel de 
evidencia; clase II; grado de recomendación D). Se necesitan más 
estudios aleatorizados, randomizados y con mayor seguimiento. 
 
Octava recomendación.- La cirugía es una buena alternativa de 
tratamiento sin haber instituido tratamiento farmacológico o en 
pacientes que persistieron con sintomatología posterior a la terapia 
conservadora. Los enfermos deben de ser informados acerca de las 
complicaciones potenciales de la cirugía (nivel de evidencia clase I; 
grado de recomendación A). Los tratamientos tópicos tienen 
efectos adversos y altas tasas de recurrencias. La frecuencia de 
curación con la cirugía oscila de 94% a 96%, y la incontinencia fecal 
parcial reportada es temporal y en la mayoría de las veces se 
resuelve espontáneamente.8 
 
La ELIP puede realizarse con técnica abierta o cerrada. La 
esfinterotomía subcutánea ha ganado mucha popularidad en los 
especialistas coloproctólogos, por las ventajas que ofrece al 
realizarse en consultorio y bajo anestesia local; el paciente sale 
 18
caminando del consultorio con una herida mínima y con el problema 
resuelto. Esta técnica es practicada con seguridad por expertos. Se 
identifica el surco interesfintérico, en donde se practicará una 
pequeña incisión, a través de la cual se introduce el bisturí, que 
guiado por el dedo del cirujano, practica la esfinterotomía. Wiley y 
col. compararon la esfinterotomía abierta vs cerrada, encontrando 
cicatrización a las 6 semanas de 95 vs 97% respectivamente, así 
como dolor en el 1º y 3er día sin diferencia significativa.13 De la 
misma manera, Kortbeet y col. demostraron que el porcentaje de 
cicatrización entre estas dos técnicas fue de 96.6% vs 94.4%, 
respectivamente.14 El índice de complicaciones postoperatorias no 
fue significativamente diferente entre el grupo de esfinterotomía 
subcutánea (8.6%) y el grupo de esfinterotomía abierta (7.4%). 
 
La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda 
precauciones en la realización de la ELIP, particularmente en 
pacientes ancianos o aquellos con diarrea, síndrome de intestino 
irritable, diabetes, antecedente de trauma obstétrico, fisuras 
recurrentes y cirugías anorrectales previas.8 Hay estudios que 
comparan la esfinterotomía abierta con la esfinterotomía 
subcutánea encontrándose resultados de 94.4% vs 96.6% de 
curación.15 Todas estas técnicas han dado buenos resultados; 
nosotros utilizamos la técnica que mejor conocemos y con la que 
hemos obtenido excelentes resultados, que es la esfinterotomía 
lateral interna parcial abierta. 
 
Con respecto a la fisurectomía, la mayoría de los cirujanos la 
practican al momento de la ELIP. Fue Gabriel en 1948, quien creía 
 19
que al momento de eliminar la fisura era importante una amplia 
resección de la piel perianal en forma de triángulo; además, 
seccionaba el borde del músculo esfintérico expuesto y dilataba el 
aparato esfinteriano. Años después, Goligher y col demostraron que 
lo que seccionaba Gabriel era una pequeña parte de ambos 
esfínteres.11 La popularidad de este procedimiento ha ido perdiendo 
adeptos ya que se ha sustituido por técnicas más simples. 
 
La fisurectomía no está exenta de complicaciones pero son 
similares a casi cualquier procedimiento quirúrgico anorrectal e 
incluyen la hemorragia, los abscesos, estenosis, falta de 
cicatrización y deformación en “ojo de cerradura” con grados 
variables de incontinencia fecal. 
 
La incidencia de incontinencia fecal continúa siendo el “talón de 
Aquiles” de la esfinterotomía. Bailey y col reportaron un 2.2% de su 
serie.16 Wiley y col compararon la esfinterotomíaabierta con la 
cerrada; encontraron que en el 13.1% de sus pacientes se 
presentaron alteraciones de la continencia fecal; de ellos, 10 con 
cirugía abierta y dos con cerrada, desapareciendo esta diferencia 
con el tiempo.13 En recientes revisiones en pacientes sometidos a 
esfinterotomía, se enfatiza la importancia del seguimiento a largo 
plazo, ya que los índices de incontinencia fecal pueden ser hasta de 
un 15%.17 
 
Los autores de este trabajo consideran que la FA con síntomas de 
leves a moderados debe de ser manejada con cualquiera de las 
alternativas farmacológicas, en especial con la toxina botulínica tipo 
 20
A. que ha demostrado, en forma consistente, los mejores 
resultados. La FA muy sintomática o con características de 
cronicidad que incluyen una papila anal hipertrófica y un “colgajo” o 
“hemorroide centinela”, son candidatas de tratamiento quirúrgico 
desde su diagnóstico.8 
 
 
 
 
 
 21
V. ASPECTOS EMBRIONARIOS Y ANATÓMICOS 
 
A) EMBRIOLOGIA 
 
La gestación se divide en dos períodos, el primero llamado 
organogénesis o embrionario y el segundo llamado de crecimiento o 
maduración o fetal. 
 
Durante el período embrionario entre la 4ª y la 8ª semanas el 
embrión se encuentra formado como una placa con sus tres capas 
germinativas bien diferenciadas (ectodermo, mesodermo y 
endodermo), tiene lugar la flexión céfalo-caudal y lateral del mismo, 
el intestino primitivo, originado del endodermo, en estos momentos 
está constituido por 3 segmentos: el intestino anterior, el medio y el 
posterior. 
 
Los intestinos anterior y posterior están constituidos por una placa 
sólida que posteriormente se hace tubular durante el período fetal, 
el intestino medio se encuentra abierto hacia el saco vitelino; esta 
comunicación se cierra debido a los movimientos de plegamiento 
que presenta el embrión, quedando al final un conducto angosto y 
largo que continúa comunicando con el exterior del embrión 
conocido como conducto ónfalo-mesentérico o vitelino que 
posteriormente se ocluye y persiste así durante toda la vida del 
individuo.11,18,19 
 
 22
Del intestino posterior se originarán entre otras estructuras el tercio 
distal del colon transverso, el colon descendente, el colon 
sigmoides, el recto y la porción superior del conducto anal. 
 
El intestino posterior termina en la cloaca, la cual se encuentra 
cerrada por la membrana cloacal la cual se dividirá por medio del 
tabique urogenital en membrana urogenital y membrana anal. 
 
La membrana anal es rodeada por abultamientos de mesénquima y 
en la octava semana se advierte como una depresión ectodérmica 
llamada fosa anal o protodeo; en la novena semana se rompe la 
membrana anal y el recto comunica libremente con el exterior. 
 
La porción superior del conducto anal es de origen endodérmico y 
está vascularizada por la arteria del intestino posterior, la arteria 
mesentérica inferior, el tercio inferior del conducto anal es de origen 
ectodérmico y está irrigado por las arterias hemorroidales, ramas de 
la arteria pudenda interna, la unión entre las porciones endodérmica 
y ectodérmica está constituida por la línea anorrectal, localizada en 
el producto de término debajo de las columnas anales, 
aproximadamente a 1.5 cm del ano. 
 
El desarrollo del tabique urorrectal es de suma importancia ya que 
alteraciones en el mismo pueden ocasionar ano imperforado, 
atresia rectal y comunicaciones anómalas entre el intestino distal y 
la uretra, la vejiga o la vagina. 
 
 23
Las glándulas y conductos ecrinos y apocrinos y los complejos 
pilosebáceos constituyen los anexos cutáneos. Embriológicamente 
se originan como crecimientos en profundidad a partir de la 
epidermis y por tanto son de origen ectodérmico.11,18,19 
 
Durante la embriogénesis se acumulan en algunos lugares células 
mesenquimatosas de la dermis fetal inmediatamente por debajo de 
la capa basal de la epidermis. Existen en estas zonas yemas 
epidérmicas que penetran en la dermis. El folículo en desarrollo se 
dispone formando un ángulo con la superficie de la piel y continua 
su crecimiento hacia abajo. En su base, la columna de células 
ensancha y rodea a los pequeños acumulos de células 
mesenquimatosas que forman el bulbo. El pelo se forma a partir de 
células situadas justo por encima del bulbo, que también dan origen 
a zonas concéntricas de células epiteliales diferenciadas, 
destinadas a formar las vainas interna y externa de la raíz. En un 
lado del folículo, se forman dos gérmenes: uno superior, que se 
transformará en la glándula sebácea, y uno inferior, que se 
convierte en la fijación del músculo erector del pelo. En las zonas de 
piel destinadas a tener complejos apocrinos, aparece un tercer 
germen epitelial en el lado puesto del folículo y a un nivel superior 
de la desembocadura de la glándula sebácea.11,18,19 
 24
B) ANATOMÍA 
 
Conducto anal 
 
El conducto anal es la porción terminal del tracto intestinal, inicia en 
la línea de unión anorrectal, tiene 3 a 4 cm de longitud y termina en 
el ano, se encuentra rodeado por el aparato esfinteriano y debido a 
lo contracción tónica de estos músculos permanece cerrado, 
apareciendo como una ranura anteroposterior. 
 
Con fines descriptivos puede decirse que el aparato esfinteriano 
está formado por dos tubos, el interno de músculo liso inervado por 
el sistema nervioso autónomo (involuntario) y el externo, de 
músculo esquelético con inervación somática (voluntario); este 
aparato esfinteriano se describirá más adelante y es de fundamental 
importancia en la continencia. 
 
El conducto anal está cubierto por diferentes tipos de epitelio; en su 
punto medio, se encuentra la línea anorrectal, la cual se localiza 
aproximadamente a 1.5 a 2 cm del ano; el recto se estrecha a nivel 
de la línea anorrectal hacia el conducto anal, formando pliegues 
mucosos verticales en número de 6 a 14, conocidos como columnas 
de Morgagni, en cuyo extremo interior se forman bolsas pequeñas 
llamadas criptas anales, en las que desembocan los conductos de 
las glándulas anales (4 a 10), que penetran en la submucosa con 
dirección hacia abajo y afuera; dos tercios de ellas cruzan el esfínter 
anal interno, llegando incluso al plano interesfinteriano y muy 
raramente penetran el esfínter externo.11,18,19 
 25
 
El conducto anal, por arriba de la línea anorrectal, está cubierto por 
epitelio columnar, que se continúa con una zona de transición de 6 
a 12 mm conocida como zona cloacogénica, en donde existe un 
cambio gradual entre el epitelio columnar y el epitelio escamoso; 
debajo de la línea anorrectal se encuentra el epitelio escamoso 
conocido como anodermo, que no es piel verdadera por carecer de 
estructuras cutáneas accesorias y se extiende hasta el ano, en 
donde se engruesa y adquiere características histológicas de piel 
normal. 
 
Recto 
 
El recto tiene un inicio arbitrario, se puede considerar que principia 
a nivel de la tercera vértebra sacra (S3) o también donde las tenias 
del colon, que son tres bandas bien diferenciadas, desaparecen 
continuando como una capa delgada de músculo longitudinal liso en 
el recto; a esta unión recto-sigmoidea también se le conoce como 
válvula recto-sigmoidea y es el segundo punto más estrecho del 
colon posterior a la válvula ileocecal. 
 
A partir de su origen, el recto desciende a lo largo de la curvatura 
del sacro y del cóccix y termina en la cara superior del diafragma 
pélvico, donde se curva de manera súbita hacia abajo y atrás 
pasando entre los músculos elevadores del ano, continuándose con 
el conducto anal. 
 
 26
El recto mide de 12 a 15 cm de longitud y describe 3 curvas 
laterales, la superior y la inferior son convexas hacia la derecha y la 
media hacia la izquierda. 
 
El recto está constituido por 4 capas que de afuera a adentro son: 
peritoneal, muscular, submucosa y mucosa. 
 
Para comprender el recubrimientoperitoneal del recto se le divide 
en tres porciones, el tercio superior está cubierto por peritoneo en 
sus caras anterior y lateral, el tercio medio solo está cubierto por 
peritoneo en su cara anterior y el tercio inferior es extraperitoneal. 
 
La reflexión peritoneal conocida como fondo de saco de Douglas, 
localizada en el tercio medio del recto presenta variaciones 
individuales y de sexo, en los hombres la reflexión peritoneal se 
localiza entre 7 a 9 cm del ano y en las mujeres entre 5 a 7.5 cm del 
ano; por otra parte, existen dos constantes: la válvula media de 
Houston, en la luz del recto, corresponde aproximadamente a la 
reflexión peritoneal anterior y la reflexión peritoneal posterior se 
localiza por lo regular de 12 a 15 cm del ano. 
 
Posteriormente, el recto es retroperitoneal y está cubierto por una 
prolongación de la aponeurosis pélvica llamada fascia propia, a 
ambos lados y retroperitoneal, el tejido se compacta formando los 
ligamentos laterales que unen al recto con la aponeurosis pélvica 
parietal.11,18,19 
 
 27
El sacro y el cóccix están cubiertos por la aponeurosis presacra que 
también cubre los vasos sacros medios. 
 
A nivel del cuarto segmento sacro, inicia una aponeurosis avascular 
y resistente llamada rectosacra o de Waldeyer que se extiende 
hacia abajo y adelante y se inserta en la fascia propia de la unión 
anorrectal. 
 
El espacio posterior, por debajo de la aponeurosis rectosacra, es el 
espacio supraelevador o infrarrectal; en su parte anterior, la porción 
extraperitoneal del recto se encuentra cubierta por la aponeurosis 
pélvica visceral o de Denonvillier, que se extiende desde la reflexión 
peritoneal hasta el diafragma urogenital y continúa con la parte 
anterior de los ligamentos laterales; la aponeurosis de Denonvillier 
separa al recto de la próstata y las vesículas seminales en el 
hombre y en la mujer se localiza en el tabique recto-vaginal, 
separando al recto de la vagina. 
 
La capa muscular está formada por 2 músculos, uno interno y 
grueso de fibras circulares y otro externo y fino de fibras 
longitudinales que es continuación de las 3 bandas llamadas tenia 
coli que recorren al colon en su totalidad; hacia abajo, ambos 
músculos contribuyen a la formación de la musculatura anal. 
 
La submucosa contiene los vasos y nervios rectales. 
 
La mucosa, normalmente de color rosado o rojo pálido, forma tres 
pliegues prominentes dispuestos en espiral y de forma semilunar 
 28
llamados válvulas de Houston; las válvulas superior e inferior son 
izquierdas y la válvula media es derecha; éstas tienen importancia 
clínica, ya que no contienen todas las capas de la pared rectal por 
lo que la toma de biopsias en éstas conlleva un riesgo mínimo de 
perforación. 
 
En el extremo inferior del órgano, por su cara interna, existen unos 
pliegues verticales de unos 15 a 20 mm de longitud llamados 
columnas de Morgagni, entre los cuales, se forman depresiones o 
sacos a los que se les conoce como criptas de Morgagni.11,18,19 
 
MUSCULOS ANORRECTALES 
 
Esfínter anal interno 
 
La prolongación hacia abajo del músculo liso circular del recto se 
torna más gruesa y redonda en su extremo inferior y es conocido 
como esfínter anal interno, la porción más baja del músculo esfínter 
anal interno se localiza a 1 ó 1.5 cm debajo de la línea anorrectal. 
 
Músculo longitudinal conjunto 
 
Constituido por los músculos elevador del ano y del puborrectal, se 
localiza entre los esfínteres anales interno y externo, es muy fino y 
envía fibras que se insertan en la piel perianal atravesando la 
porción inferior del esfínter anal externo y constituyen el músculo 
corrugador del ano, Fine y Lawes lo denominaron musculatura 
submucosa del ano; otras fibras atraviesan el esfínter anal interno y 
 29
se insertan debajo de las criptas anales y se les conocen como 
ligamento suspensorio mucoso. 
 
La función de este músculo es fijar el conducto anal y voltearlo 
hacia fuera durante la defecación. 
 
Esfínter anal externo 
 
Se han hecho varias descripciones anatómicas del esfínter anal 
externo, que es el encargado del control voluntario del mecanismo 
esfinteriano; actualmente la descripción más aceptada es la de 
Shafik, que ha demostrado la existencia de 3 asas en forma de U; el 
asa superior abarca la porción profunda del esfínter externo 
fusionada al puborrectal, se origina en la parte inferior de la sínfisis 
del pubis y rodea la parte superior del conducto anal, desviándolo 
hacia abajo; el asa intermedia, con dirección horizontal, que 
corresponde al esfínter externo superficial, rodea al conducto anal y 
se inserta en el cóccix por medio del ligamento anococcígeo; el asa 
inferior corresponde a la porción subcutánea. 
 
Shafik opina que durante la contracción voluntaria las 3 asas se 
contraen en direcciones diferentes; las asas superior e inferior 
dirigen el conducto anal hacia delante, y el asa intermedia lleva el 
conducto anal hacia atrás; de esta manera, cada asa es un esfínter 
separado que complementa a los otros para ayudar a mantener la 
continencia. 
 
DIAFRAGMA MUSCULAR DE LA PELVIS 
 30
 
Músculos elevadores del ano 
 
El músculo elevador del ano es un músculo delgado y ancho, forma 
la mayor parte del piso pélvico; tradicionalmente se le consideraba 
constituido por los músculos ileococcígeo, el pubococcígeo y el 
puborrectal; sin embargo, estudios más recientes indican que lo 
integran solamente el ileococcígeo y el pubococcígeo y que el 
puborrectal forma parte de la porción profunda del esfínter anal 
externo, debido a que ambos se unen, se fusionan y tienen la 
misma inervación. 
 
Músculo ileococcígeo 
 
Se origina en la espina isquiática y la parte posterior de la 
aponeurosis del obturador, se dirige hacia abajo, atrás y 
medialmente y se inserta en los 2 últimos segmentos del sacro y del 
rafé anococcígeo. 
 
Músculo pubococcígeo 
 
Se origina en la mitad anterior de la aponeurosis del obturador y de 
la parte posterior del pubis, se dirige hacia atrás, abajo y 
medialmente y se entrecruza con las fibras del lado opuesto 
formando una línea de entrecruzamiento llamado rafé anococcígeo; 
también envía fibras que se fijan directamente a la punta del cóccix 
y al último segmento sacro y también envía fibras que toman parte 
en la formación del músculo longitudinal conjunto.11,18,19 
 31
 
Las fibras musculares del pubococcígeo forman un espacio elíptico 
llamado hiato del elevador a través del cual pasa la parte inferior del 
recto, la uretra prostática y la vena dorsal del pene en el hombre o 
la vagina y la uretra en la mujer, éstas se unen entre sí por medio 
de la aponeurosis pélvica llamada ligamento hiatal. 
 
El dispositivo entrecruzado de los músculos ileococcígeo y 
pubococcígeo fijados en el rafé anococcígeo impide el efecto 
constrictor sobre las estructuras intrahiatales durante la contracción 
del músculo elevador del ano y ocasiona un efecto dilatador. 
 
Músculo puborrectal: 
 
Se origina en la parte posterior de la sínfisis pubiana y la porción 
superior del diafragma urogenital, se extiende hacia atrás a lo largo 
de la unión anorrectal y se une con el músculo contralateral por 
detrás del recto formando un asa en forma de U que suspende el 
recto. 
 
Durante la defecación, hay relajación del músculo puborrectal junto 
con la contracción del músculo elevador del ano, lo que provoca la 
dilatación del hiato y eleva el recto inferior y el conducto anal; en la 
posición erecta, el músculo elevador del ano sostiene las vísceras 
intrahiatales. 
 
Milligan y Morgan designaron el término “anillo anorrectal” a la zona 
muscular de unión del recto y el conducto anal; está compuesto por 
 32
los bordes superiores de los esfínteres anales interno y externo y el 
músculo puborrectal; esta estructura es fundamental durante el 
tratamiento de las fístulas y abscesos anales,ya que la sección de 
estas estructuras tiene como consecuencia incontinencia anal. 
11,18,19 
 
ESPACIOS ANORRECTALES 
 
Espacio perianal 
 
Conocido también como espacio marginal, se localiza desde la 
unión anorrectal y rodea el conducto anal, se continúa hacia abajo y 
a los lados hacia el tejido adiposo glúteo; su parte medial continúa 
con el espacio interesfintérico y contiene la parte más baja del 
esfínter anal externo, el plexo hemorroidal externo, las ramas de los 
vasos rectales inferiores y los linfáticos. 
 
Un tabique elástico con aspecto de panal compacto divide éste 
espacio y es el causante del dolor intenso que se produce cuando 
se acumula pus o sangre en él. 
 
Espacio isquiorrectal 
 
Localizado en la fosa isquiorrectal que tiene forma piramidal, el 
ápice lo forma el origen del músculo elevador del ano en la 
aponeurosis del obturador, anteriormente limita con los músculos 
perineal superficial y transverso profundo y el límite posterior de la 
membrana perineal; el límite posterior está constituido por el 
 33
ligamento sacro tuberoso y el borde inferior del músculo glúteo 
mayor. 
 
Hacia la línea media la fosa esta limitada por los músculos elevador 
del ano y esfínter anal externo incluyendo la aponeurosis que los 
cubre. 
 
La pared lateral es casi vertical y está formada por el músculo 
obturador interno que se apoya sobre el isquion y la aponeurosis del 
obturador en la que se encuentra sobre su pared lateral el conducto 
de Alcock que contiene los vasos pudendos internos y el nervio 
pudendo. 
 
El contenido de la fosa isquiorrectal incluye tejido adiposo, el nervio 
rectal inferior, los vasos rectales inferiores, los nervios y vasos 
escrotales en el hombre y labiales en la mujer, los vasos perineales 
transversos y la rama perineal del cuarto nervio sacro. 
 
En la parte anterior el espacio isquiorrectal tiene una extensión que 
cursa encima del diafragma urogenital y comunica anteriormente 
con el espacio isquiorrectal contralateral. 
 34
Espacio interesfintérico 
 
Se localiza entre los músculos esfintéricos anales interno y externo, 
se continúa hacia abajo con el espacio perianal y se prolonga hacia 
el espacio supraelevador. 
 
Espacio supraelevador 
 
Situado a cada lado del recto, limitado en la parte superior por el 
peritoneo, a los lados por la pared pélvica, en la parte media por el 
recto y hacia abajo por el músculo elevador del ano. 
 
Espacio submucoso 
 
Se encuentra entre el esfínter anal interno y la mucosa, se extiende 
distalmente hacia la línea anorrectal y próximalmente continúa con 
la submucosa del recto y contiene el plexo hemorroidal interno. 
 
Espacio postanal superficial: 
 
Conecta ambas fosas isquiorrectales, posteriormente y por abajo 
del ligamento anococcígeo. 
 
Espacio postanal profundo 
 
Llamado también espacio de Courtney, comunica ambos espacios 
isquiorrectales posteriormente, por encima del ligamento 
anococcígeo, pero por debajo del músculo elevador; este espacio 
 35
es la vía común para que un proceso séptico en una fosa 
isquiorrectal pase a la contralateral dando por resultado un absceso 
y/o fístula en herradura. 
 
Espacio retrorrectal 
 
Se localizada entre los dos tercios superiores del recto y del sacro, 
arriba de la aponeurosis rectosacra, anteriormente limita con la 
fascia propia que cubre al recto, hacia atrás por la aponeurosis 
presacra; en la parte superior comunica con el espacio 
retroperitoneal y en la inferior por la aponeurosis rectosacra que 
pasa por delante de la 4° vértebra sacra al recto, aproximadamente 
entre 3 a 5 cm de la línea anorrectal. 
 
Por debajo de la aponeurosis rectosacra está el espacio 
supraelevador, es un espacio potencial como los anteriormente 
descritos, en forma de herradura, limitado anteriormente por la 
aponeurosis de Denonvillier y hacia abajo por el músculo elevador 
del ano; este espacio está ocupado por tejido conjuntivo laxo.11,18,19 
 
 
IRRIGACIÓN DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL 
 
Arteria rectal (hemorroidal) superior 
 
Se origina de la arteria mesentérica inferior, desciende por el meso 
colon sigmoide y al cruzar la arteria ilíaca común izquierda cambia 
de nombre a arteria rectal (hemorroidal) superior y es considerada 
 36
rama terminal de la arteria mesentérica inferior; se divide en ramas 
izquierda y derecha colocándose la izquierda, en la cara anterior del 
recto y la derecha, en la cara posterior. 
 
Arterias rectales medias 
 
Se originan de las arterias ilíacas internas e irrigan la porción media 
del recto y el conducto anal superior; esta arteria es inconstante. 
 
Arterias rectales (hemorroidales) inferiores 
 
Se originan de las arterias pudendas internas (en el conducto de 
Alcock), que a su vez se originan de la arteria ilíaca interna, 
atraviesan la fosa isquiorrectal e irrigan los músculos del esfínter 
anal. 
 
Arteria sacra media 
 
Se origina en la parte posterior de la aorta a 1.5 cm arriba de su 
bifurcación, desciende sobre las dos últimas vértebras lumbares, el 
sacro y el cóccix, por detrás de la vena ilíaca común izquierda, el 
nervio presacro y los vasos rectales superiores e irriga la porción 
inferior del recto.11,18,19 
 
DRENAJE VENOSO DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL 
 
El retorno venoso del recto y del conducto anal se efectúa por 2 
sistemas: el portal y el sistémico. 
 37
 
La vena rectal (hemorroidal) superior drena al recto y la parte 
superior del conducto anal hacia el sistema portal a través de la 
vena mesentérica inferior. 
 
Las venas rectales medias drenan la parte media del recto y la parte 
superior del conducto anal a las venas ilíacas internas, hacia la 
circulación sistémica, las venas rectales medias son inconstantes. 
 
Las venas rectales (hemorroidales) inferiores, drenan la parte 
inferior del conducto anal hacia las venas pudendas internas que 
continúan con las venas ilíacas internas hacia la circulación 
sistémica. 
 
Las anastomosis entre las venas rectales constituye otra 
anastomosis porto sistémica; esta anastomosis se efectúa a través 
del plexo rectal o hemorroidal en la submucosa de las columnas de 
Morgagni.11,18,19 
 
DRENAJE LINFATICO DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL 
 
Los vasos linfáticos siguen el mismo curso de la trama arterial. 
 
La linfa de las partes superior y media del recto asciende a lo largo 
de la arteria rectal superior a los ganglios linfáticos mesentéricos 
inferiores. 
 
 38
La parte inferior del recto drena a través de los ganglios linfáticos 
inferiores hacia los lados a través de los linfáticos rectales medios a 
los ganglios ilíacos internos. 
 
Los vasos linfáticos del conducto anal, arriba de la línea anorrectal, 
drenan a los ganglios linfáticos rectales superiores y lateralmente a 
lo largo de los vasos rectales medios, hacia los ganglios ilíacos 
internos. 
 
La linfa del conducto anal, por debajo de la línea anorrectal, drena a 
los ganglios linfáticos inguinales, pero también puede hacerlo hacia 
los ganglios linfáticos rectales superiores o a través de los linfáticos 
rectales inferiores hacia los ganglios ilíacos internos.11,18,19 
 
INERVACION DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL 
 
Recto 
 
De los 3 primeros segmentos lumbares de la médula espinal, salen 
fibras simpáticas formando el nervio simpático lumbar, que se une 
al plexo preaórtico, continúa a lo largo de la arteria mesentérica 
inferior como el plexo mesentérico inferior y llega a la parte superior 
del recto. 
 
El nervio presacro o hipogástrico, proviene del plexo aórtico y de 
los 2 nervios esplácnicos lumbares laterales; el plexo así constituido 
se divide en 2 ramas en donde se unen las ramas de los nervios 
parasimpáticos sacros o nervios erectores para formar el plexo 
 39
pélvico que inerva el recto inferior, el conducto anal, la vejiga 
urinaria y los órganos sexuales; el recorrido nervioso anteriormente 
mencionado no siguea los vasos sanguíneos. 
 
El nervio presacro se encuentra por detrás de los vasos 
mesentéricos inferiores entre los 2 uréteres y en íntima relación con 
los vasos ilíacos y las vértebras lumbares, se dividen y extienden 
por la pared pélvica lateral y descienden íntimamente adheridos a 
la cara posterolateral del recto. 
 
La inervación parasimpática se origina en el segundo, tercero y 
cuarto nervios sacros, situados a cada lado del orificio sacro 
anterior y se dirigen lateralmente hacia delante y arriba para unirse 
a los plexos pélvicos en las paredes laterales de la pelvis, de donde 
se distribuye a los órganos pélvicos. 
 
Tanto el sistema simpático como el parasimpático intervienen en la 
erección, pero lo hacen en fases diferentes que incluyen el 
mecanismo de la eyaculación por lo que la lesión de alguno de ellos 
puede producir erección incompleta, falta de eyaculación, 
eyaculación retrógrada o impotencia total.11,18,19 
 
 
 
 
 
 
 
 40
CONDUCTO ANAL 
 
Inervación motora 
 
El músculo esfínter interno tiene inervación simpática y 
parasimpática que le llega por la misma vía que conduce al recto 
inferior. 
 
El nervio simpático es motor y el parasimpático inhibitorio. 
 
El músculo esfínter externo y los músculos elevadores del ano son 
inervados por la rama rectal inferior del pudendo interno y también 
por la rama perineal del cuarto nervio sacro. 
 
Inervación sensorial 
 
La sensación cutánea de la región perianal y de la mucosa del 
conducto anal por debajo de la línea anorrectal es transmitida por 
ramas aferentes en los nervios rectales inferiores. 
 
Por arriba de la línea anorrectal, en el recto, existe sensibilidad mal 
definida que se cree es mediada por nervios parasimpáticos. 
 
Piel perianal 
 
La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis y tejido celular 
subcutáneo o panículo adiposo. La epidermis, que es la capa más 
externa, esta directamente en contacto con el medio ambiente. La 
 41
dermis es la capa intermedia. La capa más interna de la piel, el 
tejido celular subcutáneo. El complejo apocrino y el folículo piloso 
son anexos de la piel; la porción más elevada del folículo, que se 
extiende desde la abertura de la superficie hasta la entrada del 
conducto sebáceo, se denomina segmento infundibular. La porción 
del folículo situada entre el conducto sebáceo y la inserción del 
músculo erector del pelo es el istmo. La matriz o porción inferior 
comprende la parte inferior del folículo y el bulbo piloso. Los 
complejos apocrinos se derivan de la porción superior o infundibular 
del folículo piloso, la porción excretora recta del conducto que 
desemboca en la porción infundibular del folículo piloso. La glándula 
secretora en ovillo está localizada entre la unión de la dermis y el 
tejido subcutáneo. Los complejos apocrinos del cuerpo humano 
están localizados por lo general en axilas, aréolas, región 
anogenital, conducto auditivo externo (glándulas ceruminosas) y 
párpados (glándulas de Moll).11,18,19 
 
 
 
 
 42
VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Conocer los resultados obtenidos en los pacientes portadores de 
fisura anal crónica que fueron manejados quirúrgicamente con 
esfinterotomía lateral interna parcial en la Unidad de 
Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital 
General de México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 43
VI. JUSTIFICACIÓN 
 
Es importante conocer los resultados obtenidos con esfinterotomía 
lateral interna parcial como parte de tratamiento de la fisura anal 
crónica. 
 
Siendo la Unidad de Coloproctología del Servicio de 
Gastroenterología del Hospital General de México una Unidad 
modelo, puede servir como referencia para otras unidades 
similares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 44
VII. HIPÓTESIS 
 
¿Sigue siendo la esfinterotomía lateral interna parcial el estándar de 
oro en el manejo de la fisura anal crónica? 
 
 45
VIII. ANALISIS ESTADÍSTICO 
 
Los resultados se presentan en tablas de frecuencia y porcentaje de 
acuerdo a cada variable estudiada. 
 
Se presentan gráficos mostrando los resultados más 
representativos del estudio y se cruzaron variables en los casos que 
fueron necesarios. 
 
Se utilizaron los programas estadísticos de computadora SPSS 
versión 12 y Epi. Dat. 
 
 
 46
IX. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD 
 
Estudio apegado a los acuerdos de Helsinki de 1964 y sus 
revisiones por varias asambleas. Por ser de tipo retrospectivo, 
observacional y descriptivo donde no se compromete la integridad 
física ni psicológica del paciente, no se requiere de hoja de 
consentimiento informado para la realización de este estudio. 
 47
X. RECURSOS 
 
 
Archivo de la Unidad de Coloproctología del Servicio de 
Gastroenterología del Hospital General de México. Se contó con el 
asesoramiento de los Médicos de la Unidad de Coloproctología del 
Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México. Los 
materiales y equipos utilizados fueron otorgados por el Hospital 
General de México. 
 
Se utilizó un ordenador personal para archivar y procesar los datos 
con el programa Epi-dat y SPSS versión 12. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 48
XI. OBJETIVOS 
 
Objetivo General 
 
Determinar el éxito de la intervención quirúrgica con esfinterotomía 
lateral interna parcial en los paciente con diagnóstico de fisura anal 
crónica que fueron intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de 
Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital 
General de México, en el período comprendido de julio de 2003 a 
junio de 2006. 
 
Objetivos Específicos 
 
1) Determinar los porcentajes de curación, mejoría o fracaso de 
la ELIP como parte del tratamiento de la fisura anal crónica 
 
2) Determinar la prevalencia de las complicaciones quirúrgicas 
de pacientes sometidos a ELIP y su forma de resolverlas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 49
XII. METODOLOGÍA 
 
UNIVERSO DE TRABAJO 
 
Todos los pacientes con diagnóstico de FAC. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
Todos los pacientes con diagnóstico FAC, con expediente clínico 
completo, atendidos en la Unidad de Coloproctología del Servicio de 
Gastroenterología del Hospital General de México, en el período 
comprendido de julio de 2003 a junio de 2006 y que se les practicó 
ELIP, con un seguimiento no menor de tres meses. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
1) Expediente incompleto. 
 
2) Pacientes con FAC asociada a otras patologías (infecciosas, 
inflamatorias, pacientes inmunocomprometidos, etc.) 
 
3) Pacientes con patología anorrectal asociada como 
enfermedad hemorroidal, abscesos, seno anal, fístulas, entre 
otras. 
 
4) Pacientes operados en otro Servicio o Institución. 
 
5) Seguimiento posoperatorio menor de tres meses. 
 50
XIII. MATERIAL Y METODOS 
 
Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo en los pacientes que 
fueron atendidos en la Unidad de Coloproctología del Servicio de 
Gastroenterología del Hospital General de México, con el 
diagnóstico de FAC, en el período comprendido de julio de 2003 a 
junio de 2006. 
 
Se incluyeron todos los pacientes en los que se diagnosticó fisura 
anal crónica y que fueron atendidos en la Unidad de 
Coloproctología en el Hospital General de México a los que se les 
practicó esfinterotomía lateral interna parcial como parte del 
tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica, además de contar 
con expediente clínico completo y un seguimiento no menor de tres 
meses. 
 
Se excluyeron a todos los pacientes que fueron operados en otras 
Instituciones o Servicios del Hospital General de México; que no 
contaran con expediente clínico completo y con seguimiento 
postoperatorio menor de 3 meses. 
 
Se capturaron en hojas de recolección de datos las siguientes 
variables: edad, género, tiempo de evolución de la enfermedad, 
localización, tratamiento quirúrgicoempleado, valoración de 
continencia anal previa a la cirugía; al mes y a los tres meses 
después de la cirugía, tiempo de cicatrización, complicaciones 
posquirúrgicas y forma de resolverlas. 
 
 51
DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA 
 
La ELIP consiste en la incisión de la piel anal y perianal en una 
extensión de 1.5 a 2.0 cm de longitud, dejando expuesto el esfínter 
anal interno, y bajo visión directa, se secciona hasta la línea 
anorrectal; se cierra la herida, previa hemostasia (Fig. 3,4 y 5). 
 
Los pacientes fueron citados para evaluación a los 7 días, al mes, a 
los 2, 6 y 12 meses. En la valoración clínica se consideró curación 
cuando la fisura estaba cicatrizada y sin síntomas; mejoría, cuando 
el paciente persistía con la fisura anal pero con ausencia de 
síntomas, y fracaso, cuando persistía la fisura anal y los síntomas. 
 
Con respecto a la continencia anal la puntuación se basó en la 
clasificación de Jorge y Wexner (Anexo 1). 
 
 52
XIV RESULTADOS 
 
Se intervinieron quirúrgicamente 390 pacientes con diagnóstico de 
fisura anal crónica a los que se les practicó ELIP, pero sólo 334 
cumplieron los criterios de inclusión; de ellos, 230 (68.86%) fueron 
del género femenino y 104 (31.13%) al masculino, con una relación 
de 2:1. El rango de edad fue de 17 a 71 años, con una media de 41 
y con una desviación estándar de + o - 11. 
 
El tiempo de evolución de los síntomas de la enfermedad fue de 6 
semanas a 1 año, con una media de 4.9 meses. El dolor anal se 
presentó en los 334 (100%) pacientes, principalmente durante la 
evacuación (*IC 95% rango de 98 al 100) (p‹0.05); con rectorragia 
en 219 (65.56%), y la presencia de “colgajo cutáneo centinela” en 
275 (82.38%) (p‹0.05) (Tabla 1). 
 
Por el miedo que ocasionaba el dolor al evacuar, prácticamente 
todos los enfermos trataron de modificar sus hábitos alimenticios y 
defecatorios.185 (55.38%) pacientes presentaron cambios de 
carácter, manifestado por irritabilidad exagerada, mal humor, ira o 
depresión (IC95% rangos de 49 a 60) (p‹0.05). 
 
El diagnóstico de la FAC se sospechó en todos los casos en el 
interrogatorio y se confirmó en la exploración proctológica (100%) 
(p‹0.05). La FA se localizó en 259 (77.54%) (IC95% rango de 72 al 
82) en la comisura posterior (p‹0.05); de éstas, 192 (53.7%) fueron 
mujeres (p‹0.05). En 47 (14%) la fisura estaba localizada en la 
comisura anterior y en 29 (8.68%) en ambas comisuras (Tabla 1). 
 53
 
El tratamiento quirúrgico para el manejo de la FAC fue la ELIP; de 
ellos, en 60 (17.96%), sólo se practicó ELIP; en 274 (82.03%) 
(IC95% rango de 77 al 86) se realizó ELIP más fisurectomía 
(p‹0.05) (Gráfico 1). 
 
Las heridas quirúrgicas cicatrizaron en promedio en 4 semanas, con 
un rango de 3 a 9 semanas. En 331 pacientes (99.11%) (IC95% con 
rango de 97 al 99), la fisura cicatrizó (p‹0.05), y en 3 (0.89%), 
persistió la fisura y la sintomatología; a estos enfermos se les 
practicó nueva ELIP y curaron sin complicaciones (Tabla 1). 
 
La puntuación de continencia anal fue valorada en el período 
preoperatorio y se utilizó la escala de Jorge y Wexner. En los 334 
pacientes (100%) era de cero. En el período posoperatorio, la 
primera medición fue al mes de la cirugía; 53 pacientes (15.86%) 
presentaban algún grado de incontinencia fecal (34 con puntuación 
de 1; 16, con 2 y tres, con 3). De los 53 pacientes, 9 fueron del 
género masculino y 44 del femenino (Gráfico 2 y 3). 
 
A los tres meses de la cirugía, de los 34 pacientes con puntuación 
de 1, 22 presentaron puntuación de 0, y 12, persistieron con 
puntuación de 1; de éstos, 10 fueron del género femenino y dos del 
masculino. De los 16 pacientes con puntuación de 2, 11 
presentaron puntuación de 0, y en los otros 5 disminuyó el grado de 
incontinencia fecal a puntuación de 1; de éstos, cuatro fueron del 
género femenino y uno del masculino. En los tres pacientes con 
puntuación de 3, en dos disminuyó la puntuación a 1 y en el otro, 
 54
disminuyó a 2; las tres pacientes fueron del género femenino. Los 
pacientes que presentaron algún grado de incontinencia fecal no 
manifestaron cambios en su estilo de vida y el 100% de los 
pacientes se sentían satisfechos con el resultado. 
 
En 11 pacientes (3.29%) (IC con rango de1.230 a 5.357) (p‹0.05), 
se formó seno anal posquirúrgico que requirió de una segunda 
intervención para resolverlo. Hubo recurrencia de la fisura anal en 
tres paciente (0.89%) (p‹0.05) y su manejo fue nueva ELIP, los tres 
curaron. No se presentó mortalidad en esta serie (Gráfico 4). 
 55
XV DISCUSIÓN 
 
Varios métodos han sido propuestos para el tratamiento de la FAC. 
En la Unidad de Coloproctología del Servicio de Gastroenterología 
del Hospital General de México, el tratamiento de elección en el 
manejo de la FAC es la ELIP siendo respaldado por el nivel de 
evidencia y grado de recomendación (que ya fueron expuestos en el 
marco teórico). 
 
En este estudio encontramos que la relación mujer-hombre fue de 
2:1; otros trabajos similares han demostrado una mayor incidencia 
en las mujeres en una proporción de 3 a 4:1. La edad de 
presentación fue similar. El tiempo de evolución de la FA fue en 
promedio de 4.9 meses; se considera que una FAA se vuelve 
crónica después de 4 a 8 semanas de haber iniciado síntomas o 
cuando se acompaña de la triada de Brodie.18 Cabe aclarar que 
nuestros pacientes tenían casi 5 meses con sintomatología, pero el 
diagnóstico se estableció a partir de la primera consulta y se 
operaron en el transcurso de los siguientes 15 días. En relación a la 
localización de la FA, en la mayoría de los textos de la especialidad 
la identifica con mayor frecuencia en varones en la comisura 
posterior, similar a lo observado en este estudio; no así en las 
mujeres, que la mayoría también fueron posterior, lo que difiere con 
otros estudios.18,20 
 
En 67 (20.05%) pacientes presentaron alguna complicación 
posoperatoria al mes de la cirugía; de ellos, 53 con incontinencia 
 56
fecal, 11 seno anal (resueltas quirúrgicamente) y tres no curaron de 
la enfermedad (resueltas con nueva ELIP). 
 
Con respecto a la incontinencia fecal después de la ELIP se han 
impulsado un gran número de líneas de investigación buscando 
terapias médicas que permitan “una esfinterotomía química”, que 
incluye nitratos tópicos, bloqueadores de canales de calcio y toxina 
botulínica, entre otros.12,18 En la mayoría de estos tratamientos, el 
índice de curación de la FA está muy por debajo de lo ideal, por lo 
que no es sorprendente que un significativo número de estos 
pacientes sean referidos para tratamiento quirúrgico, así como hay 
también otro buen número de pacientes que son intervenidos 
quirúrgicamente desde que se establece el diagnóstico, que fue lo 
que ocurrió con nuestros enfermos. La elección de la técnica 
quirúrgica en el tratamiento de la FAC ha sido objeto de debate 
durante muchos años. La fisurectomía y esfinterotomía media 
posterior se han asociado a índices inaceptables de incontinencia 
fecal, particularmente para líquidos y gases. Para mejorar estos 
índices, en los últimos años se ha optado por la ELIP, que en la 
actualidad ya se considera como el tratamiento de elección para la 
fisura anal que no responde al tratamiento médico. Este 
procedimiento es el más aceptado por la mayoría de los cirujanos 
en el mundo, como el tratamiento de elección para la FAC y es 
considerado como el “estándar de oro”.8,18,21 Eisenhammer, en 
1951, fue el primero en describir la esfinterotomía media posterior y 
fue defensor de la división de casi la totalidad de la longitud del 
esfínter anal interno.9 Este procedimiento era satisfactorio, pero 
tenía desventajas importantes, como el tiempo para la cicatrización, 
 57
que era entre 4 y 7 semanas. Otras de las desventajas con esta 
técnica fueron las frecuentes complicaciones postoperatorias como 
la deformidad anal (“enojo de cerradura”) y el manchado de la ropa 
interior hasta en un 43%. Por ello, el mismo Eisenhammer, en 1959, 
modificó la técnica y realizó la sección del esfínter anal interno 
lateralmente.10 A Notaras, en 1969, se le acredita el primer reporte 
de esfinterotomía lateral subcutánea.12 
 
La ELIP puede ser realizarse con técnica abierta o cerrada. Esta 
última requiere la identificación del surco interesfintérico, en donde 
se practica una pequeña incisión, a través de la cual se introduce el 
bisturí, que guiado por el dedo del cirujano, realiza la esfinterotomía. 
Wiley y col. compararon la esfinterotomía abierta vs cerrada, 
encontrando cicatrización a las 6 semanas de 95 vs 97% 
respectivamente, así como dolor en el 1º y 3er día sin diferencia 
significativa.13 De la misma manera, Kortbeet y col demostraron que 
el porcentaje de cicatrización entre estas dos técnicas fue de 96.6 
vs 94.4 respectivamente.14 El índice de complicaciones 
posoperatorias no fue significativamente diferente entre el grupo de 
esfinterotomía subcutánea (8.6%) y el grupo de esfinterotomía 
abierta (7.4%). 
 
La esfinterotomía sigue siendo el tratamiento más efectivo para la 
FAC. Pernikoff y col reportaron un índice de curación del 99% en 
una serie de 500 pacientes con un seguimiento promedio de 5.6 
años, similar a lo reportado en esta serie.22 Otros autores han 
reportado un índice de cicatrización entre el 90 y el 99%.13,14,21 
 
 58
La incidencia de incontinencia fecal continua siendo el “talón de 
Aquiles” de la esfinterotomía.17,23-25 Bailey y col reportaron un 2.2% 
de su serie. 16 Wiley y col compararon la esfinterotomía abierta con 
la cerrada; encontraron que en el 13.1% de sus pacientes se 
presentaron alteraciones de la continencia fecal; de ellos, 10 con 
cirugía abierta y dos con cerrada, desapareciendo esta diferencia 
con el tiempo.13 En recientes revisiones en pacientes sometidos a 
esfinterotomía, se enfatiza la importancia del seguimiento a largo 
plazo, ya que los índices de incontinencia fecal pueden ser hasta de 
un 15%. En esta serie, la incontinencia fecal se presentó en 53 
pacientes (15.86%) al mes de operados; prácticamente todos con 
puntuaciones muy bajas, con mínimo grado de incontinencia, que a 
los tres meses, en la mayoría de ellos, se corrigió en forma 
espontánea, similar a lo descrito por otros autores.1723-25 
 
La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda 
precauciones en la realización de la ELIP, particularmente en 
pacientes ancianos o aquellos con diarrea, síndrome de intestino 
irritable, diabetes, antecedente de trauma obstétrico, fisuras 
recurrentes y cirugías anorrectales previas.8 
 
Con respecto a la fisurectomía, la mayoría de los cirujanos la 
practican al momento de la ELIP. Fue Gabriel en 1948, quien creía 
que al momento de eliminar la fisura era importante una amplia 
resección de la piel perianal en forma de triángulo; además, 
seccionaba el borde del músculo esfintérico expuesto y dilataba el 
aparato esfinteriano. Años después, Goligher y col demostraron que 
lo que seccionaba Gabriel era el borde inferior de ambos 
 59
esfínteres.11 La popularidad de este procedimiento ha ido perdiendo 
adeptos ya que se ha sustituido por técnicas más simples. 
 
La fisurectomía no está exenta de complicaciones pero son 
similares a casi cualquier procedimiento quirúrgico anorrectal e 
incluyen la hemorragia, los abscesos, estenosis, falta de 
cicatrización y deformación en “ojo de cerradura” con grados 
variables de incontinencia fecal. 
 
Los médicos de la Unidad de Coloproctología del Servicio de 
Gastroenterología del Hospital General de México consideran que la 
FA con síntomas de leves a moderados debe de ser manejada con 
cualquiera de las alternativas farmacológicas, en especial con la 
toxina botulínica tipo A, que ha demostrado, en forma consistente, 
los mejores resultados. La FA muy sintomática o con características 
de cronicidad que incluyen una papila anal hipertrófica y un 
“colgajo” o “hemorroide centinela”, son tributarias de ELIP desde su 
diagnóstico.8,21 
 
 
 60
XVI CONCLUSIONES 
 
El 100% de los pacientes se sintieron satisfechos por los resultados 
obtenidos. Las complicaciones fueron mínimas y temporales. La 
ELIP es el procedimiento más aceptado por la mayoría de los 
cirujanos en el mundo, como el tratamiento de elección para la FAC 
y sigue siendo considerado como el “estándar de oro”. 
 
 
 
 
 61
XVII. ANEXO 1 
 
Formato para obtención de datos en pacientes con fisura anal 
 
GENERALIDADES. 
 
Nombre: ___________________________ Folio: 
Expediente: __________ Historia: __________ Tel: 
_____________ 
1. Fecha de consulta: mes/ año. 1. / 
2. Lugar de residencia: 2. 
 1.- D.F. 
 2.- Estado de México 
 3.- Otro, especifique: _____________ 
 
3. Género: 3. 
 1.- Masculino 
 2.- Femenino 
4. Edad: 4. 
 Especificar en años 
5. Escolaridad: 5. 
 1.- Sin escolaridad 
 2.- Primaria 
 3.- Secundaria 
 4.- Preparatoria 
 5.- Técnico 
 6.- Profesional 
 7.- Post - grado 
 62
 
6. Ocupación: 6. 
 1.- Desempleado / jubilado 
 2.- Empleado 
 3.- Comerciante 
 4.- Profesionista 
 5.- Otro, especifique ______________ 
 
 
 
7. Médico a cargo: 7. 
 1.- Dr. Billy Jiménez Bobadilla. 
 2.- Dra. Teresita Navarrete Cruces 
 3.- Dra. Rosa Martha Osorio 
 4.- Dr. Luis Charúa Guindic 
 
8. Antecedentes Personales Patológicos: 8. 
 1.- Diabetes Mellitus 
 2.- Hipertensión arterial 
 3.- H.I.V. 
 4.- Neoplasias, especifique: ____________ 
 5.- Quirúrgicos, especifique: ____________ 
 6.- Otros, especifique: ____________ 
 
PADECIMIENTO ACTUAL. 
 
9. Inicio de síntomas: 9. / / 
 Especificar en días/ meses/ años 
 63
 
10. Presencia de dolor: 10. 
 1.- Si 
 2.- No 
 
11. Localización del dolor: 11. 
 1.- Anal 
 2.- Rectal 
 3.- Glúteos 
 4.- Combinación de las anteriores, 
 Específicar: ___________ 
 
12. Manifestación del dolor: 12. 
 1.- Al evacuar 
 2.- Al sentarse 
 3.- Al caminar 
 4.- Constante 
 5.- Combinación de las anteriores, 
 Específicar: _______________ 
 
13. Tipo de dolor: 13. 
 1.- Ardoroso 
 2.- Punzante 
 3.- Lacerante 
 4. .Otros 
 
15. Duración del dolor: 14. 
 1. Especificar en minutos. 
 64
16. Sintomatología: 
 1. Manchado del papel de aseo. 15. 
 2. Prurito anal. 
 3. Pujo. 
 4. Tenesmo. 
 5. Combinación de las anteriores. 
 6. Otras. 
 
17. Frecuencia de las evacuaciones: 17. 
 1.- 1 vez por semana 
 2.- 3 a 5 por semana 
 3.- 1 a 3 por día 
 4.- Más de 3 por día 
 
18. Características de las evacuaciones:18. 
 1.- Formado 
 2.- Escíbalos 
 3.- Pastosas 
 4.- Líquidas 
 5.- Combinación de las anteriores, 
 especificar _______________ 
 
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ANOPERINEAL. 
 
 19. Localización visible de la fisura anal 19. 
 1.- Comisura anterior 
 2.- Comisura posterior 
 3.- Ambas comisuras 
 65
 4.- Región lateral derecha 
 5.- región lateral izquierda 
 6.- Combinación de las anteriores 
 especificar: _____________ 
 
20. Presencia de: 20. 
 1. Colgajo cutáneo. 
 2. Papila hipertrófica. 
 3. Bordes elevados de la fisura. 
 
DIAGNÓSTICO. 
 
21. Diagnóstico: 21. 
 1. Fisura anal crónica 
 2. Fisura anal aguda 
 3. Otros, especificar: __________ 
 
22. El diagnóstico se realizó por: 22. 
 1. Sospecha Clínica. 
 2. Examen físico 
 3. Ambos. 
 
TRATAMIENTO. 
 
23. Tratamiento quirúrgico 23. 
 1.- Sí. 
 2.- No. 
 
 66
 
24. Técnica utilizada. 24. 
 
 1. Esfinterotomía lateral interna parcial (ELIP) 
 2. Procedimiento de Parks. 
 3. Procedimiento de Nótaras. 
 4. ELIP con fisurectomía. 
 5. Fisurectomía. 
 6. ELIP con resección de colgajo cutáneo 
 7. Otros. Específique _____________ 
 
25. Tiempo quirúrgico: 25 
 1. Minutos. Específique _____________ 
 
26. Complicaciones post quirúrgicas. 26. 
 1. Dolor. 
 2. Sangrado rectal. 
 3. Absceso anal. 
 4. Seno anal. 
 5. Granuloma. 
 6. Otros. 
 
 27. Tratamiento posquirúrgico. 27. 
 1. Dieta. 
 2. Sediluvios. 
 3. Analgésicos. 
 4. Antibióticos. 
 5. Del 1 al 3. 
 67
 6. Del 1 al 4. 
 7. Hospitalización. 
 
SEGUIMIENTO 
 
 7días // 1er mes // 2ºmes //6meses //12meses. 
 
28. Evolución en la consulta de seguimiento: 
 1.- Satisfactoria 
 2.- Insatisfactoria 
 
29. Persiste con dolor anal: 
 1.- Sí. 
 2.- No. 
 
30. Tiempo de duración del dolor: 
 Especificar en horas. 
 
31. Persiste sangrado transanal: 31. 
 1.- Sí. 
 2.- No. 
 
32. Características del sangrado: 32. 
 1.- Gotas 
 2.- Chorro 
 3.- Manchado del papel de aseo 
 4.- Manchado de las heces 
 5.- Combinación de las anteriores, 
 68
 especificar: ______________ 
 
33. Presencia de incontinencia: 33. 
 1.- Sí ____ 
 2.- No ___ 
 
 Escala de continencia fecal de Jorge y Wexner 
Tipo de 
incontinencia 
 Frecuencia 
Nunca Rarament
e 
Algunas 
veces 
Usualmen
te 
Siempr
e 
Sólidos 0 1 2 3 4 
Líquidos 0 1 2 3 4 
Gases 0 1 2 3 4 
Manchado 0 1 2 3 4 
Estilo de vida 0 1 2 3 4 
 
0 = perfecto. 20 = completamente incontinente. Nunca = 0. 
Raramente = < 1 vez por mes. Algunas veces = < 1 vez por 
semana, > ó = 1 vez por mes. Usualmente = < 1 vez al día, > ó = 1 
vez por semana. Siempre = > ó = l vez por día. 
 
34. Puntuación de la escala: 34. 
 
35. Tratamiento empleado para la incontinencia anal. 35. 
 1. Ejercicios de Kegel . 
 2. Biofeedback. 
 3. Otros. 
 69
 
36. Tiempo de tratamiento para incontinencia anal. 36. 
 1. Días, semanas, meses, años. Especifíque: 
 
37. Tiempo de cicatrización: 37. 
 1. Días, semanas, meses, años. 
 
38. Persistencia de fisura anal. 38. 
 1. Días, semanas, meses, años. 
 
 39. EVOLUCIÓN: 39 
 1. Curación. 
 2. Mejoría. 
 3. Fracaso. 
 4. Recurrencia. 
 
 40. Reoperación tipo de procedimiento. 40. 
 1. Esfinterotomía lateral interna parcial. 
 2. Destechamiento de seno anal. 
 3. Drenaje de absceso. 
 4. Legrado de herida. 
 5. Otros, especifique: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 70
 
 
 
 
 
 
XVIII. TABLAS 
 
 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
 
Sexo No. pacientes Porcentaje 
______________________________________________________________________ 
 
Femenino 230 68.46% 
Masculino 104 31.54% 
 
Localización 
Anterior 43 14.3% 
Posterior 235 77.54% 
Anterior y posterior 26 8.77% 
Signos y Síntomas 
Dolor 304 100% 
Rectorragia 199 65.78% 
Colgajo cutáneo 249 81.57% 
______________________________________________________________________ 
 
Tabla 1.- Presentación de variables. 
 
 
 
 
 
 
 71
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfico1.- Tipo de cirugía practicada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 72
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfico 2.- Presentación de la incontinencia fecal por género. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 73
 
 
 
 
 
 
 
 
PORCENTAJE TOTAL DE INCONTINENCIA 
 
 
 
 
 
Gráfico 3.- Porcentaje total de incontinencia fecal secundaria 
a ELIP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 74
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS
Incontinencia
seno anal
fracaso
15.86%
3.29%
0.89%
 
Gráfico 4.- Complicaciones posoperatorias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 75
XIX. FOTOGRAFIAS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA 
 
 
 
 
 
Fig 1 .- Fisura anal crónica. 
 
 
 
 
 
 
Fig 2 .- Fisura anal crónica con papila anal hipertrófica.. 
 
 
 
 
 
 76
XX. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA ELIP 
 
 
 
 
 
Fig 3.- Posterior a la incisión de la piel se diseca el esfínter anal 
interno del externo. 
 
 
 
 
 
 
 
Fig 4.- Se secciona con tijera el esfínter anal interno hasta la 
línea anorrectal. 
 
 
 
 
 
 77
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig 5.- Aspecto final. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 78
XXI. BIBLIOGRAFIA 
 
1. Charúa GL. Fisura anal. En Murguía DD, Gastroenterología y 
Hepatología Práctica. Intersistemas S.A. de C.V., México, D.F. 
1999:158-62. 
 
2. Metcalf AM. Fisura anal. McGraw-Hill Interamericana Editores, 
S.A. de C.V., México, D.F. Clin Quir Norteam 2002;6:1249-55. 
 
3. Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, et al. Sustained internal 
sphincter hypertonia in patients with chronic anal fissure. Dis 
Colon Rectum 1984;37:424-9. 
 
4. Nothmann BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter 
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5. Schouten WR, Briel JW. Auwerda JJA. Relationship between