Colon, recto y ano

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EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
Embriología
El desarrollo del tubo digestivo embrionario inicia durante la cuarta 
semana del embarazo. El intestino primitivo deriva del endodermo 
y se divide en tres segmentos: intestino anterior, intestino medio 
e intestino caudal. Los intestinos medio y caudal contribuyen a 
formar el colon, recto y ano.
Embriología y anatomía 1175 
Embriología / 1175
Anatomía / 1176
Anomalías congénitas / 1179
Fisiología normal 1179
Intercambio de líquidos y electrólitos / 1179
Ácidos grasos de cadena corta / 1179
Microflora colónica y gas intestinal / 1179
Motilidad, defecación y continencia / 1180
Evaluación clínica 1180
Valoración clínica / 1180
Endoscopia / 1180
Imágenes / 1181
Pruebas fisiológicas y del piso pélvico / 1181
Estudios de laboratorio / 1182
Valoración de síntomas comunes / 1183
Consideraciones quirúrgicas 
generales 1185
Resecciones / 1185
Anastomosis / 1189
Estomas y su preparación preoperatoria / 1191
Resultados funcionales / 1193
Consideraciones anestésicas / 1194
Preliminares quirúrgicos / 1194
Enfermedades intestinales 
inflamatorias 1195
Generalidades / 1195
Colitis ulcerosa / 1197
Enfermedad de Crohn / 1198
Colitis indeterminada / 1201
Enfermedad diverticular 1201
Complicaciones inflamatorias 
(diverticulitis) / 1201
Hemorragia / 1203
Divertículo gigante del colon / 1203
Divertículos del lado derecho / 1203
Adenocarcinoma y pólipos 1203
Incidencia / 1203
Epidemiología (factores de riesgo) / 1203
Patogenia del cáncer colorrectal / 1204
Pólipos / 1205
Carcinoma colorrectal hereditario / 1206
Prevención: detección y vigilancia / 1208
Vías de diseminación y evolución / 1209
Estadificación y valoración 
preoperatoria / 1209
Tratamiento del carcinoma de colon / 1212
Tratamiento del carcinoma rectal / 1213
Seguimiento y vigilancia / 1215
Tratamiento del carcinoma colorrectal 
recurrente / 1215
Técnicas de mínima invasión para 
resección / 1216
Otras neoplasias 1216
Tumores colorrectales poco comunes / 1216
Tumores retrorrectales/presacros / 1217
Tumores en el conducto anal 
y perianales / 1217
Otros padecimientos colorrectales 
benignos 1218
Prolapso rectal y síndrome de úlcera 
rectal solitaria / 1218
Vólvulo / 1219
Megacolon / 1220
Seudoobstrucción del colon (síndrome 
de Ogilvie) / 1221
Colitis isquémica / 1221
Colitis infecciosa / 1222
Enfermedades anorrectales 1222
Hemorroides / 1222
Fisura anal / 1225
Infección anorrectal y absceso 
criptoglandular / 1227
Absceso perianal / 1228
Absceso isquiorrectal / 1228
Absceso interesfinteriano / 1228
Absceso supraelevador / 1229
Infección perianal en el paciente 
inmunodeprimido / 1229
Infección necrosante del tejido blando 
del perineo / 1229
Fístula anal / 1229
Fístula rectovaginal / 1231
Dermatitis perianal / 1231
Enfermedades de transmisión sexual / 1232
Enfermedad pilonidal / 1233
Hidradenitis supurativa / 1233
Traumatismos 1233
Lesiones colorrectales penetrantes / 1233
Lesión colorrectal contusa / 1234
Lesiones yatrógenas / 1234
Lesión del esfínter anal e incontinencia / 1235
Cuerpo extraño / 1235
El paciente inmunodeprimido 1235
Virus de la inmunodeficiencia humana / 1235
Inmunodepresión por trasplante 1236
El paciente neutropénico 1236
El intestino medio forma el intestino delgado, el colon ascen-
dente y el colon transverso proximal y lo irriga la arteria mesen-
térica superior. Durante la sexta semana del embarazo el intestino 
medio se hernia y sale de la cavidad abdominal para luego girar 
270° en sentido contrario a las manecillas del reloj alrededor de 
la arteria mesentérica superior y regresar a su posición final en el 
interior de la cavidad abdominal durante la décima semana de ges-
tación. El intestino caudal forma el colon transverso distal, colon 
Colon, recto y ano
Kelli M. Bullard Dunn y David A. Rothenberger29capítulo 
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descendente, recto y ano proximal, todos los cuales reciben su irri-
gación de la arteria mesentérica inferior. Durante la sexta semana 
de gestación, el extremo más distal del intestino caudal, la cloaca, 
es dividido por el tabique urorrectal en seno urogenital y recto.
El conducto anal distal se deriva del ectodermo y es irrigado 
por la arteria pudenda interna. La línea dentada divide el intestino 
caudal endodérmico del conducto anal distal ectodérmico.
Anatomía
El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. En 
términos anatómicos y funcionales se divide en colon, recto y con-
ducto anal. La pared del colon y el recto está constituida por cinco 
capas distintas: mucosa, submucosa, muscular circular interna, 
muscular longitudinal externa y serosa. En el colon, el músculo 
longitudinal externo se encuentra separado en tres tenias del colon, 
que convergen en sentido proximal en el apéndice y distal en el 
recto; en este último la capa muscular longitudinal externa es cir-
cunferencial. En el recto distal coalesce la capa de músculo liso 
interna para formar el esfínter anal interno. El colon intraperitoneal 
y el tercio proximal del recto están recubiertos por serosa; el recto 
medio e inferior carecen de esta capa.
Referencias anatómicas del colon. El colon se inicia en la 
unión del íleon terminal y el ciego y se extiende 90 a 150 cm hacia 
el recto. La unión rectosigmoidea se encuentra cerca del nivel del 
promontorio sacro y se describe de manera arbitraria como el 
punto en que coalescen las tres tenias del colon para formar la 
capa longitudinal externa de músculo liso del recto. El ciego es 
la porción de mayor diámetro del colon (en condiciones normales, 
7.5 a 8.5 cm) y tiene la pared muscular más delgada; como resul-
tado, es muy vulnerable a perforaciones y menos a obstrucciones. 
El colon ascendente suele estar fijo al retroperitoneo. La flexura 
hepática marca la transición al colon transverso. El colon trans-
verso intraperitoneal es relativamente movible, pero se encuentra 
fijo por el ligamento gastrocólico y el mesenterio del colon. El 
epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del colon 
transverso. Estas uniones explican el aspecto triangular caracterís-
tico del colon transverso que se observa durante la colonoscopia. 
La flexura esplénica marca la transición del colon transverso al 
descendente. Las uniones entre la flexura esplénica y el bazo (el 
ligamento lienocólico) pueden ser cortas y densas, lo que dificulta 
el desplazamiento de esta flexura durante una colectomía. En tér-
minos generales, el colon descendente se encuentra relativamente 
fijo al retroperitoneo. El colon sigmoide es la parte más estrecha 
del colon y es muy movible; aunque se localiza casi siempre en el 
cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y movilidad pueden 
determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante inferior 
derecho. Esta movilidad explica por qué es más común el vólvulo 
en el colon sigmoide y por qué las enfermedades que afectan a 
este último, como la diverticulitis, se manifiesten en ocasiones 
con dolor en el abdomen del lado derecho. El estrecho calibre del 
colon sigmoide hace que esta sección del intestino grueso sea la 
más susceptible a obstrucciones.
Irrigación del colon. La perfusión del colon es muy variable 
(fig. 29-1). En general, la arteria mesentérica superior se rami-
fica en la arteria ileocólica (que no existe hasta en 20% de las 
personas), que suministra el riego sanguíneo al íleon terminal y al 
colon ascendente proximal, la arteria cólica derecha, que irriga 
el colon ascendente, y la arteria cólica media, que riega el colon 
transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arte-
ria cólica izquierda, que irriga al colon descendente, varias ramas 
sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide, y la arteria hemorroi-
dal superior, que nutre el recto proximal. Las ramas terminales de 
cada arteria se anastomosan con las ramas terminales de la arteria 
adyacente y se comunican por medio de la arteria marginal de 
Puntos clave
1 Principios para la resección: la técnica de limpiezamesentérica 
dicta la extensión de la resección y depende de la naturaleza de 
la alteración primaria, la intención de la resección, la localiza-
ción de la lesión y las condiciones del mesenterio.
2 Funcionamiento después de la resección: la función intestinal a 
menudo se altera después de la resección colorrectal, sobre todo 
luego de la resección anterior inferior. Por esta razón, es impor-
tante conocer los antecedentes de traumatismo anorrectal previo 
o incontinencia antes de considerar una anastomosis baja.
3 Ostomías: la marca preoperatoria para un estoma planeado es 
crucial para la calidad de vida del paciente. Lo ideal es colocar 
el estoma dentro del músculo recto, en un sitio en que el 
paciente pueda verlo con facilidad y manipular el dispositivo, y 
lejos de cicatrices previas, prominencias óseas o pliegues abdo-
minales.
4 Enfermedad intestinal inflamatoria: tanto la enfermedad de 
Crohn como la colitis ulcerosa se acompañan de un mayor 
riesgo de carcinoma colorrectal. El riesgo depende de la canti-
dad de colon afectado y la duración de la enfermedad.
5 Patogenia del cáncer colorrectal: se han identificado varias 
mutaciones en el cáncer colorrectal. Las mutaciones pueden 
inducir activación de oncogenes (K-ras) o desactivación de 
genes supresores tumorales [poliposis adenomatosa del 
colon (APC) < DCC (eliminado en carcinoma colorrec-
tal), p53].
6 Resección de mínima invasión: se demostró que la laparos-
copia, laparoscopia con asistencia manual, o ambas, son 
seguras y eficaces para la resección colorrectal.
7 Carcinoma epidermoide anal: a diferencia del adenocarci-
noma rectal, el carcinoma epidermoide anal se trata sobre 
todo con quimiorradiación. La cirugía se reserva para 
pacientes con enfermedad persistente o recurrente.
8 Prolapso rectal: el prolapso rectal ocurre más a menudo en 
mujeres ancianas. La reparación transabdominal (rectopexia 
con o sin resección) ofrece más durabilidad que la proctosig-
moidectomía perineal, pero conlleva un mayor riesgo qui-
rúrgico.
9 Hemorroides: las hemorroides son dilataciones varicosas 
de los cojinetes de tejido submucoso que contienen vénu-
las, arteriolas y fibra de músculo liso. Se cree que parti-
cipan en el mantenimiento de la continencia. La resección 
sólo está indicada para los síntomas resistentes al trata-
miento.
10 Fístula anal: el tratamiento de la fístula anal depende de la 
localización de la misma, la cantidad del esfínter anal afec-
tado por la fístula y el proceso patológico subyacente.
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A. cólica
media
A. cólica
derecha
A. cólica
izquierda
A. ileocólica
A. mesentérica
superior
A. hemorroidal
superior
A. sigmoidea
A. mesentérica
inferior
Figura 29-1. Irrigación del colon. A, arteria.
V. mesentérica
inferior
V. cólica
media
V. cólica
derecha
V. mesentérica
superior
V. porta
V. cólica
izquierda
V. sigmoidea
V. hemorroidal
superior
V. ileocólica
Figura 29-2. Drenaje venoso del colon. (Reproducida con autori-
zación de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M [eds]: Digestive tract 
surgery: A Text and Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 
1996, p. 1459.) V, vena.
Drummond. Esta arcada está completa sólo en 15 a 20% de las 
personas.
Con excepción de la vena mesentérica inferior, las venas 
del colon son paralelas a sus arterias correspondientes y poseen 
la misma terminología (fig. 29-2). La vena mesentérica inferior 
asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y con-
tinúa por atrás del páncreas para unirse a la vena esplénica. Durante 
una colectomía se desplaza esta vena de manera independiente y se 
liga en el borde inferior del páncreas.
Drenaje linfático del colon. El drenaje linfático del colon se 
origina en una red de linfáticos en la mucosa muscular. Los vasos 
y los ganglios linfáticos siguen el trayecto de las arterias regio-
nales; se encuentran en la pared intestinal (epicólicos), a lo largo 
del margen interno del intestino adyacente a las arcadas arteria-
les (paracólicos), alrededor de los llamados vasos mesentéricos 
(intermedios) y en el origen de las arterias mesentéricas superior e 
inferior (principales). Los ganglios linfáticos centinela son uno a 
cuatro ganglios linfáticos que drenan un segmento específico del 
colon y se piensa que son el primer sitio de metástasis en el cáncer 
de colon. Aún hay controversia sobre la utilidad de la disección y 
análisis del ganglio linfático centinela en el cáncer de colon.
Inervación del colon. El colon se encuentra inervado por nervios 
simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos (estimuladores), que tie-
nen un trayecto paralelo al de las arterias. Los nervios simpáticos 
provienen de T6 a T12 y L1 a L3. La inervación parasimpática del 
colon derecho y el transverso procede del nervio vago; los nervios 
parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2 
a S4 para formar los nervios erectores.
Referencias anatómicas anorrectales. El recto mide alrededor 
de 12 a 15 cm de largo. Hacia su luz se extienden tres pliegues sub-
mucosos diferentes, las válvulas de Houston. En la parte posterior, 
la fascia presacra separa el recto del plexo venoso presacro y los 
nervios pélvicos. En S4 se extiende hacia adelante y abajo la fascia 
rectosacra (fascia de Waldeyer) y se inserta en la fascia propia en 
la unión anorrectal. En la parte anterior, la fascia de Denonvilliers 
separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en varones y 
de la vagina en mujeres. Los ligamentos laterales apoyan el recto 
inferior.
El conducto anal anatómico va desde la línea pectínea o 
dentada hasta el borde anal. La línea pectínea o dentada marca el 
sitio de transición entre la mucosa rectal cilíndrica y el anodermo 
epidermoide. La zona de transición anal incluye la mucosa proxi-
mal a la línea dentada que comparte características histológicas del 
epitelio cilíndrico, cuboideo y epidermoide. Si bien durante mucho 
tiempo se pensó que la zona de transición anal sólo se extiende 1 o 
2 cm proximal a la línea pectínea, se sabe que la extensión proximal 
de esta zona es muy variable y puede abarcar hasta 15 cm proximales 
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a la línea pectínea. Esta línea está rodeada por pliegues mucosos 
longitudinales conocidos como columnas de Morgagni, en las cua-
les se vacían las criptas anales. Estas criptas son el origen de los 
abscesos criptoglandulares (fig. 29-3). A diferencia del conducto 
anal anatómico, el conducto anal quirúrgico comienza en la unión 
anorrectal y termina en el borde anal. El conducto anal quirúrgico 
mide 2 a 4 cm de largo y casi siempre es más largo en varones que 
en mujeres.
En el recto distal, el músculo liso interno está engrosado y 
comprende el esfínter anal interno que está rodeado por el esfínter 
externo subcutáneo, superficial y profundo. El esfínter anal externo 
profundo es una extensión del músculo puborrectal. Los músculos 
puborrectal, iliococcígeo y pubococcígeo forman el músculo ele-
vador del ano del piso pélvico (fig. 29-4).
Irrigación anorrectal. La arteria hemorroidal superior proviene 
de la rama terminal de la arteria mesentérica inferior e irriga el 
recto superior. La arteria hemorroidal media proviene de la iliaca 
Conducto
anal
Columna de Morgagni
Línea dentada
Cripta anal
Glándula anal
Anodermo
Zona
transicional
Figura 29-3. Recubrimiento del conducto anal. (Tomada de Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Essentials of Anorectal Surgery, 
Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1980, p 4. Reproducida con autorización de Stanley M. Goldberg, MD.)
interna; la presencia y tamaño de estas arterias son variables. 
La arteria hemorroidal inferior se origina de la arteria pudenda 
interna, que es una rama de la arteria iliaca interna. Una red abun-
dante de colaterales une las arteriolas terminales a cada una de estas 
arterias, por lo que el recto es relativamente resistente a la isquemia(fig. 29-5).
El drenaje venoso del recto es paralelo al arterial. La vena 
hemorroidal superior drena en el sistema portal a través de la vena 
mesentérica inferior. La vena hemorroidal media desemboca en la 
vena iliaca interna. En tanto que la hemorroidal inferior drena en 
la vena pudenda interna y más adelante en la vena iliaca interna. Un 
plexo submucoso profundo respecto de las columnas de Morgagni 
forma el plexo hemorroidal y desemboca en las tres venas.
Drenaje linfático anorrectal. El drenaje linfático del recto es 
paralelo a la irrigación sanguínea. Los conductos linfáticos del 
recto superior y del recto medio drenan hacia arriba en los ganglios 
linfáticos mesentéricos inferiores. Los conductos linfáticos del 
M. esfínter externo
profundo y m. puborrectal
M. longitudinal
conjunto
M. esfínter externo
superficial
M. esfínter externo
subcutáneo
Válvula de Houston
Plexo hemorroidal
interno
M. de la muscular
submucosa del ano
Tabique transverso
de la fosa isquiorrectal
Plexo hemorroidal
externo
M. esfínter interno
Figura 29-4. Recto distal y conducto anal. M, músculo.
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recto inferior drenan en la parte superior en los ganglios linfá-
ticos mesentéricos inferiores y de forma lateral en los ganglios lin-
fáticos iliacos internos. El conducto anal tiene un patrón de drenaje 
linfático todavía más complejo. En un plano proximal a la línea 
dentada, la linfa drena en los ganglios linfáticos mesentéricos infe-
riores y en los ganglios linfáticos iliacos internos. En una relación 
distal a la línea dentada, la linfa drena sobre todo en los ganglios 
linfáticos inguinales, pero también puede hacerlo en los ganglios lin -
fáticos mesentéricos inferiores y en los ganglios linfáticos iliacos 
internos.
Inervación anorrectal. La región anorrectal recibe inervación 
tanto simpática como parasimpática. Las fibras nerviosas simpáti-
cas derivan de L1 a L3 y se unen en el plexo preaórtico. Las fibras 
nerviosas preaórticas se extienden a continuación debajo de la aorta 
para formar el plexo hipogástrico, que de modo subsecuente une 
las fibras parasimpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras 
nerviosas parasimpáticas se conocen como nervios erectores y se 
originan en S2 a S4. Estas fibras se unen a las fibras simpáticas 
para formar el plexo pélvico. Las fibras simpáticas y parasimpáti-
cas inervan a continuación la región anorrectal y los órganos uro-
genitales adyacentes.
Ambas fibras inervan el esfínter anal interno; también inhiben 
la contracción del esfínter. Los músculos esfínter anal externo y 
puborrectal reciben su inervación de la rama hemorroidal inferior 
del nervio pudendo interno. El elevador del ano es inervado por el 
nervio pudendo interno y ramas directas de S3 a S5. La inervación 
sensorial del conducto anal procede de la rama hemorroidal inferior 
del nervio pudendo. Si bien el recto es relativamente insensible, el 
conducto anal distal a la línea dentada es sensible.
Anomalías congénitas
La alteración del desarrollo embriológico de los intestinos medio y 
caudal puede ocasionar anomalías anatómicas de colon, recto y ano. 
La falta de rotación y regreso a la cavidad abdominal del intestino 
caudal durante la décima semana de gestación da lugar a grados 
variables de rotación intestinal anómala y falta de fijación del 
colon. La falta de canalización del intestino primitivo a menudo 
produce duplicación del colon. El descenso incompleto del tabi-
que urogenital causa ano imperforado y fístulas vinculadas con las 
vías genitourinarias. Muchos lactantes con anomalías congénitas 
del intestino caudal tienen defectos asociados del aparato genito-
urinario.
Arteria iliaca
interna
Arteria hemorroidal
superior
Arteria hemorroidal
media
Arteria hemorroidal
inferior
Arteria
mesentérica inferior
Arteria sacra
media
Músculo
elevador
del ano
Figura 29-5. Riego del recto y el conducto anal.
FISIOLOGÍA NORMAL
Intercambio de líquidos y electrólitos
Agua, sodio, potasio, cloro, bicarbonato y amoniaco. El 
colon es un sitio central para la absorción de agua e intercambio de 
electrólitos. En circunstancias normales, cerca del 90% del agua 
contenida en el líquido ileal se absorbe en el colon (1 000 a 2 000 
ml/día), pero puede absorber hasta 5 000 ml de líquido al día. El 
sodio se absorbe por mecanismos activos mediante la (Na+/K+)
ATP-asa. El colon puede absorber hasta 400 meq de sodio al día. 
El agua acompaña al sodio transportado y se absorbe de manera 
pasiva en favor del gradiente osmótico. El potasio se secreta de 
manera activa a la luz del colon y se absorbe por difusión pasiva. 
El cloro se absorbe por mecanismo activo mediante el intercambio 
cloro-bicarbonato.
La degradación bacteriana de proteína y urea produce 
amoniaco, que luego se absorbe y transporta al hígado. La 
absorción de amoniaco depende en parte del pH luminal. La re - 
ducción de las bacterias colónicas (p. ej., por el uso de anti-
bióticos de amplio espectro) y el descenso del pH intraluminal 
(p. ej., por administración de lactulosa) reduce la absorción 
de amoniaco.
Ácidos grasos de cadena corta
Los ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato) 
se producen por la fermentación bacteriana de los carbohidratos 
alimentarios. Estos ácidos grasos son una fuente importante de 
energía para la mucosa colónica, y el metabolismo de los colono-
citos proporciona energía para procesos como el transporte activo 
del sodio. La falta de una fuente alimentaria para la síntesis de 
ácidos grasos de cadena corta o la derivación del flujo fecal por 
una ileostomía o colostomía puede ocasionar atrofia o inflama-
ción de la mucosa; esta última se conoce como “colitis por deri-
vación”.
Microflora colónica y gas intestinal
Cerca del 30% del peso fecal seco corresponde a bacterias (1011-
1012 bacterias/g de heces). Los anaerobios son la principal clase de 
microorganismos y las especies Bacteroides son las más abundan-
tes (1011-1012 organismos/ml). Escherichia coli es la más abundante 
de los microorganismos aerobios (108-1010 bacterias/ml). La micro-
flora endógena es crucial para la degradación de carbohidratos y 
proteínas en el colon; participa en el metabolismo de la bilirru-
bina, ácidos biliares, estrógeno y colesterol. Las bacterias colóni-
cas también son necesarias para sintetizar vitamina K. Además se 
cree que suprimen el surgimiento de microorganismos patógenos, 
como Clostridium difficile, un fenómeno llamado “resistencia a la 
colonización”. Sin embargo, es posible que la carga bacteriana alta 
del colon contribuya a la septicemia en personas muy graves y sep-
ticemia intraabdominal, abscesos e infecciones de la herida después 
de una colectomía.
El gas intestinal proviene del aire deglutido, difusión de la 
sangre y producción intraluminal. Los principales componentes del 
gas intestinal son nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono, hidró-
geno y metano. El nitrógeno y el oxígeno provienen en gran parte 
del aire deglutido. El dióxido de carbono se produce por la reacción 
de iones bicarbonato e hidrógeno y la digestión de triglicéridos en 
ácidos grasos. Las bacterias del colon forman el hidrógeno y el 
metano. La producción de metano es muy variable. El tubo diges-
tivo suele contener entre 100 y 200 ml de gas y todos los días se 
liberan como flatos 400 a 1 200 ml, según sea el tipo de alimento 
consumido.
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Motilidad, defecación y continencia
Motilidad. A diferencia del intestino delgado, el colon no posee la 
actividad motora cíclica característica del complejo motor migrato-
rio. Por el contrario, el colon tiene contracciones intermitentes de 
amplitud alta o baja. Las contracciones de amplitud baja, de corta 
duración, ocurren en brotes y al parecer desplazan el contenido del 
colon en sentidos anterógrado y retrógrado. Se piensa que estos 
brotes de actividad motora retrasan el tránsito en el colon y, por 
consiguiente, aumentanel tiempo disponible para la absorción de 
agua e intercambio de electrólitos. Las contracciones de amplitud 
alta ocurren en una forma más coordinada y suscitan “movimien-
tos en masa”. Con frecuencia tienen lugar, asimismo, brotes de 
“complejos motores rectales”. En general, la activación colinérgica 
incrementa la motilidad del colon.
Defecación. La defecación es un mecanismo coordinado com-
plejo que comprende el movimiento en masa del colon, el aumento 
de las presiones intraabdominal y rectal y la relajación del piso 
pélvico. La distensión del recto causa una relajación refleja del 
esfínter anal interno (el reflejo inhibidor rectoanal) que permite que 
el contenido entre en contacto con el conducto anal. Este “reflejo de 
muestreo” deja que el epitelio sensorial diferencie las heces sólidas 
de las líquidas y el gas. Si no ocurre la defecación, el recto se relaja 
y desaparece el apremio de defecar (la respuesta de acomodación). 
La defecación prosigue con la coordinación de la presión intraab-
dominal creciente mediante la maniobra de Valsalva, el incremento 
de la contracción del recto, la relajación del músculo puborrectal y 
la abertura del conducto anal.
Continencia. La conservación de la continencia fecal es cuando 
menos tan compleja como el mecanismo de defecación. La conti-
nencia exige una adaptabilidad adecuada de la pared del recto para 
acomodar el bolo fecal, el control neurógeno apropiado del piso 
pélvico y el mecanismo del esfínter, así como músculos esfínteres 
interno y externo funcionales. En reposo, el músculo puborrectal 
crea un “cabestrillo” alrededor del recto distal y forma un ángulo 
relativamente agudo que distribuye las fuerzas intraabdominales 
hacia el piso pélvico. En la defecación se endereza este ángulo y 
permite aplicar la fuerza descendente a lo largo del eje del recto 
y el conducto anal. Desde el punto de vista tónico, los esfínteres 
interno y externo son activos en reposo. El esfínter interno tiene a 
su cargo la mayor parte del tono involuntario del esfínter en reposo 
(presión de reposo). El esfínter externo se encarga de la mayor 
parte del tono voluntario del esfínter (presión de expresión). Los 
esfínteres interno y externo están inervados por ramas del nervio 
pudendo. Por último, los cojinetes hemorroidales suelen contribuir 
a la continencia al bloquear de manera mecánica el conducto anal. 
Por consiguiente, el deterioro de la continencia puede ser efecto 
de una mala adaptabilidad rectal, lesión de los esfínteres interno 
o externo, o ambos, o del puborrectal, o daño neural o neuropatía.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Valoración clínica
La realización de una anamnesis completa y una exploración física 
son el principio de la valoración de cualquier paciente con sospecha 
de alguna enfermedad del colon, recto o ano. Debe ponerse atención 
particular en los antecedentes médicos y quirúrgicos para detectar 
trastornos subyacentes que pudieran contribuir al problema gas-
trointestinal. Si el paciente se sometió a cirugía intestinal previa, 
es indispensable comprender la anatomía gastrointestinal resul-
tante. Un antecedente de cirugía anorrectal puede ser crucial 
para individuos con molestias abdominales o anorrectales. En las 
mujeres, los antecedentes obstétricos son esenciales para detectar 
daño oculto en el piso pélvico o el esfínter anal. Es crucial identi-
ficar algún antecedente familiar de enfermedad colorrectal, sobre 
todo enfermedad intestinal inflamatoria, pólipos y cáncer colorrec-
tal. Además de los antecedentes heredofamiliares de enfermedad 
colorrectal, los antecedentes de otras neoplasias pueden sugerir la 
presencia de síndromes genéticos. Es preciso conocer con deta-
lle el uso de fármacos, ya que muchos de ellos causan síntomas 
digestivos. Antes de recomendar una intervención quirúrgica debe 
determinarse la conveniencia del tratamiento médico. Además del 
examen del abdomen, son esenciales la inspección del ano y el 
perineo y un tacto rectal cuidadoso.
Endoscopia
Anoscopia. El anoscopio es un instrumento que sirve para exami-
nar el conducto anal. Los anoscopios vienen en diversos tamaños y 
miden alrededor de 8 cm de largo. Un anoscopio más grande pro-
porciona una exposición más adecuada para procedimientos anales, 
como ligadura con bandas de caucho o escleroterapia de hemorroi-
des. Con el obturador colocado se lubrica de modo adecuado el 
anoscopio y se inserta con suavidad en el conducto anal. Se retira 
el obturador, se inspecciona el conducto anal que se encuentra a 
la vista y a continuación se extrae el anoscopio. Se gira 90° y se 
inserta otra vez para observar los cuatro cuadrantes del conducto. 
Si el paciente se queja de dolor perianal intenso y no tolera un 
examen rectal digital, no debe intentarse la anoscopia sin anestesia.
Proctoscopia. El proctoscopio rígido es útil para examinar el 
recto y el colon sigmoide distal y en ocasiones se utiliza con fines 
terapéuticos. El proctoscopio estándar tiene 25 cm de largo y se 
encuentra en varios diámetros. Con mucha frecuencia, se emplea 
un proctoscopio de 15 o 19 mm de diámetro para exploraciones 
diagnósticas. El proctoscopio grande (25 mm de diámetro) se usa 
para procedimientos como polipectomía, electrocoagulación o 
reducción de un vólvulo sigmoide. Los pacientes con estrechez 
anal toleran mejor un proctoscopio “pediátrico” más pequeño (11 
mm de diámetro). Para una exploración proctoscópica adecuada es 
necesario realizar aspiración.
Sigmoidoscopia y colonoscopia flexibles. El sigmoidoscopio 
y colonoscopio flexibles con cámara o fibrópticos proporcionan 
una imagen excelente del colon y el recto. Los sigmoidoscopios 
miden 60 cm de largo. La inserción en toda la profundidad permite 
observar un punto tan alto como la flexura esplénica, aunque la 
movilidad y redundancia del colon sigmoide limitan con frecuencia 
la extensión de la exploración. Para la sigmoidoscopia es adecuada 
una preparación parcial con enemas y casi todos los pacientes 
toleran este procedimiento sin sedación. Los colonoscopios miden 
100 a 160 cm de longitud y permiten examinar la totalidad del 
colon y el íleon terminal. Para la colonoscopia se necesita una 
preparación intestinal oral completa y, por la duración y molestia 
del procedimiento, casi siempre se necesita sedación consciente. 
El sigmoidoscopio y el colonoscopio pueden utilizarse con fines 
diagnósticos y terapéuticos. No debe usarse un electrocauterio 
cuando no se realiza una preparación intestinal completa, por el 
riesgo de explosión de los gases metano e hidrógeno intestinales. 
Los colonoscopios diagnósticos poseen un conducto único por el 
cual pueden pasarse instrumentos como lazos, pinzas para biopsia 
o electrocauterio; este conducto también permite aspirar e irrigar. 
Los colonoscopios terapéuticos tienen dos conductos para aspirar 
e irrigar de forma simultánea y emplear lazos, pinzas para biopsia 
o electrocauterio.
Cápsula endoscópica. La cápsula endoscópica es una tecnolo-
gía nueva que emplea una pequeña cámara ingerible. Después de 
deglutir la cámara, se capturan imágenes de la mucosa gastrointes-
tinal que se transmiten por señales de radiofrecuencia a un receptor 
sujeto al cinturón y luego se descargan a una computadora para su 
observación y análisis. La endoscopia por cápsula se ha utilizado 
sobre todo para detectar lesiones en el intestino delgado, pero se ha 
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Colon
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o
CaPÍtU
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sugerido que esta técnica también podría servir para diagnosticar 
enfermedad colorrectal, aunque todavía no se demuestra su utilidad 
en la valoración de la enfermedad colorrectal.1-5 Por último, los 
adelantos recientes en el desarrollo de cápsulas maniobrables puede 
mejorar la sensibilidad de este procedimiento.5
Imágenes
Radiografías simples y estudios con contraste. A pesar de 
las avanzadas técnicas radiográficas, las radiografías simples y las 
imágenes con contraste todavía tienen una función importante en 
la valoración de pacientes con sospecha de enfermedadescolónicas 
y rectales. Las radiografías simples del abdomen (vistas supina, 
vertical y diafragmática) ayudan a detectar la presencia de aire 
intraabdominal libre, patrones de gas intestinal indicativos de obs-
trucción del intestino delgado o grueso y vólvulo. Las imágenes 
con contraste permiten valorar síntomas obstructivos, delinear tra-
yectos fistulosos y diagnosticar pequeñas perforaciones o fugas de 
las anastomosis. Aunque el amidotrizoato sódico no proporciona 
los detalles de la mucosa que se observan con el bario, este medio 
de contraste hidrosoluble se recomienda cuando se sospecha perfo-
ración o fuga. La enema de doble contraste con bario (uso de bario 
seguido de insuflación colónica con aire) tiene una sensibilidad 
publicada de 70 a 90% para la detección de tumoraciones mayores 
de 1 cm de diámetro.6 Por lo regular es en extremo difícil descubrir 
anomalías pequeñas, en especial en un paciente con diverticulosis 
extensa. Por esa razón es preferible la colonoscopia para valorar 
masas del colon que no obstruyen. Cuando la colonoscopia no es 
completa, se utiliza una enema de bario de doble contraste como 
examen de respaldo.
Tomografía computarizada. La tomografía computarizada (CT, 
computed tomography) está indicada en la valoración de indivi-
duos con molestias abdominales. Se utiliza sobre todo para detectar 
enfermedades extraluminales, como abscesos intraabdominales e 
inflamación pericólica y para estadificar la etapa del carcinoma 
colorrectal, por su sensibilidad para identificar metástasis hepá-
ticas.7
La extravasación del contraste oral o rectal también confirma 
el diagnóstico de perforación o fístula anastomótica. Hallazgos 
inespecíficos, como engrosamiento de la pared del intestino o 
retorcimiento mesentérico, indican enfermedad intestinal inflama-
toria, enteritis/colitis o isquemia. Una CT estándar es relativamente 
insensible para detectar lesiones intraluminales, pero el mejora-
miento tecnológico de la CT permite, cada vez más, valorar tumo-
res rectales voluminosos y adenopatía perirrectal.
Colonografía por tomografía computarizada. La colonografía 
por CT (colonoscopia virtual) es una técnica radiográfica creada 
para resolver algunas de las limitaciones de la CT regular. Esta tec-
nología emplea CT helicoidal y reconstrucción tridimensional para 
detectar lesiones colónicas intraluminales. Se han usado la prepara-
ción intestinal oral, el contraste oral y rectal, así como la insuflación 
colónica, para aumentar al máximo la sensibilidad. La experiencia 
con esta técnica muestra una sensibilidad y especificidad de 85 a 
90% para detectar pólipos de 1 cm o más en la mayor parte de los 
estudios, lo que la hace semejante a la colonoscopia regular. La 
adición de sustancias para “marca fecal” que permite generar una 
diferencia notoria en el aspecto de las heces y la mucosa durante los 
estudios de imágenes ofrece la promesa de aumentar la exactitud y 
quizá disminuir la necesidad de la preparación intestinal mecánica.8
Imágenes por resonancia magnética. El principal uso de las 
imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance 
imaging) en trastornos colorrectales es la valoración de defectos 
pélvicos. La MRI es más sensible que la CT para detectar afecta-
ción ósea o extensión de tumores rectales a las paredes laterales 
de la pelvis. La MRI establece con exactitud la diseminación del 
cáncer rectal al mesorrecto adyacente y permite predecir en forma 
confiable la dificultad para obtener la limpieza de los márgenes 
radiales de un cáncer rectal con la mera cirugía. Cuando está en 
riesgo el margen radial, casi siempre está indicada la quimiorra-
diación neoadyuvante. La MRI también ayuda en la detección y 
delineación de fístulas anales complejas. El empleo de una espiral 
endorrectal incrementa la sensibilidad.
Tomografía por emisión de positrones. La tomografía por emi-
sión de positrones (PET, positron emission tomography) se utiliza 
para obtener imágenes de tejidos con valores altos de glucólisis 
anaerobia, por ejemplo tumores malignos.6 Se inyecta18 F-fluoro-
desoxiglucosa como trazador; el metabolismo de esta molécula 
ocasiona, a continuación, la emisión de positrones. Este estudio se 
indica como coadyuvante de la CT en la estadificación de la etapa 
del cáncer colorrectal y puede ayudar a distinguir entre un cáncer 
recurrente y fibrosis. Al combinar la tecnología PET y CT (PET/
CT), es posible establecer una correlación anatómica entre las 
regiones con acumulación intensa de isótopo (“puntos calientes”) 
en la PET y las alteraciones en la CT. La PET/CT se usa cada vez 
más para diagnosticar cáncer colorrectal recurrente o metastásico. 
Sin embargo, aún no se demuestran la eficacia y utilidad de esta 
tecnología.
Angiografía. En ocasiones se usa la angiografía para detectar he-
morragia en colon o intestino delgado. Para visualizar una hemorra-
gia en la angiografía, el sangrado debe ser relativamente enérgico 
(alrededor de 0.5 a 1 ml por minuto). Si se identifica extravasación 
de contraste, la infusión de vasopresina o la embolización angiográ-
fica pueden ser terapéuticas. Si es necesaria la resección quirúrgica, 
el catéter angiográfico puede dejarse instalado para ayudar a iden-
tificar el sitio hemorrágico durante la operación.
La CT y la angiografía también ayudan a valorar la permeabi-
lidad de los vasos viscerales. Esta técnica emplea la reconstrucción 
tridimensional para detectar lesiones vasculares. Si se encuentra 
una alteración, pueden usarse técnicas más convencionales (angio-
grafía, cirugía) para definir mejor y corregir el problema.
Ecografía endorrectal y endoanal. La ecografía endorrectal 
se utiliza sobre todo para valorar la profundidad de invasión de 
lesiones neoplásicas del recto. La pared rectal normal se presenta 
como una estructura en cinco capas (fig. 29-6). La ecografía per-
mite diferenciar con seguridad casi todos los pólipos benignos de 
tumores invasivos con base en la integridad de la capa submucosa; 
también puede distinguir entre tumores superficiales T1 a T2 y los 
T3 a T4 más profundos. En conjunto, la exactitud de la ecografía 
para detectar la profundidad de la invasión mural varía de 81 a 
94%.9 Esta modalidad también permite reconocer ganglios linfá-
ticos perirrectales crecidos, que sugieren muchas veces metástasis 
ganglionares; la exactitud de la detección de ganglios linfáticos, 
positivos en términos anatomopatológicos, es de 58 a 83%.
La ecografía ayuda a identificar en fase temprana una recu-
rrencia local después de la resección. La ecografía endoanal sirve 
para valorar las capas del conducto anal. Es posible diferenciar los 
esfínteres anales interno y externo y el músculo puborrectal. Dicha 
técnica es en particular útil para reconocer defectos del esfínter y 
localizar fístulas anales complejas.
Pruebas fisiológicas y del piso pélvico
En las pruebas fisiológicas anorrectales se aplican diversas técnicas 
para investigar la función del piso pélvico. Estos estudios son úti-
les en la valoración de pacientes con incontinencia, estreñimiento, 
prolapso rectal, obstrucción de la defecación y otros trastornos del 
piso pélvico.
Manometría. La manometría anorrectal se realiza mediante la 
colocación de un catéter para medición de la presión en la porción 
distal del recto. A continuación se extrae por el conducto anal y 
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Con
sideraCion
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se registran las presiones. También es útil un globo unido a la 
punta del catéter para valorar la sensación anorrectal. La presión 
de reposo en el conducto anal refleja la función del esfínter anal 
interno (normal, 40 a 80 mmHg), en tanto que la presión de cie-
rre, que se define como la presión máxima de contracción volun-
taria menos la presión en reposo, indica la función del esfínter 
anal externo (normal, 40 a 80 mmHg por encima de la presión de 
reposo). La zona de presión alta estima la longitud del conducto 
anal (normal, 2.0 a 4.0 cm). El reflejo inhibidor rectoanal puededetectarse cuando se infla el globo en el recto distal; la ausencia de este 
reflejo es característica de enfermedad de Hirschsprung.
Neurofisiología. Los estudios neurofisiológicos valoran la fun ción 
de los nervios pudendos y la incorporación de las fibras del músculo 
puborrectal. La latencia motora terminal del nervio pudendo mide 
la velocidad de transmisión de un impulso nervioso por las fibras 
distales del nervio pudendo (normal, 1.8 a 2.2 ms); la latencia 
prolongada sugiere la presencia de neuropatía. La incorporación 
de electromiografía (EMG, electromyographic) permite valorar la 
contracción y relajación del músculo puborrectal durante el intento 
para defecar. En condiciones normales, aumenta la incorporación 
Superficie mucosa
Mucosa/muscular de la mucosa
Submucosa
Muscular propia
Serosa/grasa perirrectal
A
B
Mucosa/muscular
de la mucosa
Submucosa
Muscular propia
Grasa perirrectal
Figura 29-6. A. Esquema de las capas de la pared rectal observadas 
en la ecografía endorrectal. B. Ecografía endorrectal normal. (Autori-
zación de Charles O. Finne, III, MD, Minneapolis, MN.)
cuando se le pide al paciente que “apriete” y disminuye cuando se 
le indica que “empuje”. La incorporación inapropiada hace pensar 
en contracción paradójica (falta de relajación del puborrectal). Por 
lo regular se utiliza la EMG con aguja para mapear los nervios 
pudendos y la anatomía de los esfínteres interno y externo. Sin 
embargo, este examen es doloroso y no es bien tolerado por casi 
ninguno de los enfermos. La prueba de latencia motora del ner-
vio pudendo para estimar la función de este último y la ecografía 
endoanal para mapear los esfínteres han sustituido en buena medida 
la EMG con aguja.
Estudios de evacuación rectal. Los estudios de evacuación 
rectal incluyen la prueba de expulsión del globo y la videodefe-
cografía. Con la expulsión del globo se valora la capacidad de un 
paciente para expulsar un globo intrarrectal. La videodefecografía 
proporciona una valoración más detallada de la defecación. En este 
estudio se coloca pasta de bario en el recto y a continuación se 
registra la defecación por medios fluoroscópicos. La defecografía 
se utiliza para diferenciar la falta de relajación del puborrectal, obs-
trucción para evacuar, incremento del descenso perineal, prolapso 
e intususcepción rectales, rectocele y enterocele. En la definición 
de trastornos complejos del piso pélvico es útil añadir contraste 
vaginal e intraperitoneal.
Estudios de laboratorio
Prueba de sangre oculta en heces. La prueba de sangre oculta 
en heces (FOBT, fecal occult blood testing) se utiliza como un 
estudio de selección para neoplasias de colon en personas asinto-
máticas, con riesgo promedio. La eficacia de este estudio se basa 
en pruebas seriadas ya que casi todas las afectaciones malignas 
colorrectales se acompañan de hemorragias intermitentes. La 
FOBT es una prueba inespecífica para la peroxidasa contenida en 
la hemoglobina; en consecuencia, una hemorragia oculta de cual-
quier sitio gastrointestinal produce un resultado positivo. De igual 
forma, muchos alimentos (carne roja, algunas frutas y verduras y 
la vitamina C) arrojan un resultado falso-positivo. Ahora se obtiene 
mayor especificidad con la FOBT inmunoquímica. Estas pruebas 
se basan en anticuerpos monoclonales o policlonales que reaccio-
nan con la porción intacta de la globina de la hemoglobina humana 
y son más específicas para identificar la hemorragia oculta del 
colon o recto. Cualquier resultado positivo de la FOBT obliga a un 
examen más detallado, casi siempre con colonoscopia.
Exámenes fecales. Los análisis fecales a menudo ayudan a valorar 
la causa de la diarrea. El examen de montaje húmedo revela la pre-
sencia de leucocitos fecales, que pueden sugerir inflamación del colon 
o presencia de un microorganismo invasor como E. coli o Shigella. 
Los coprocultivos identifican bacterias patógenas, huevecillos y pará-
sitos. La colitis por C. difficile se diagnostica cuando se reconoce la 
toxina bacteriana en las heces.10 Es posible diagnosticar esteatorrea si 
se añade el colorante rojo de Sudán a una muestra de heces.
Pruebas séricas. Las pruebas de laboratorio específicas que 
deben llevarse a cabo dependen del caso clínico. Los estudios 
preoperatorios incluyen biometría hemática y grupo de electróli-
tos completo. La adición de estudios de coagulación, pruebas de 
función hepática y tipificación sanguínea/compatibilidad cruzada 
dependen del estado médico del paciente y el procedimiento qui-
rúrgico propuesto.
Marcadores tumorales. En 60 a 90% de los individuos con cán-
cer colorrectal puede estar elevado el antígeno carcinoembrionario 
(CEA, carcinoembryonic antigen). A pesar de ello, este último 
no es un medio de selección eficaz para dicha neoplasia maligna. 
Muchos clínicos siguen las concentraciones seriadas de CEA des-
pués de la operación con intento de curación para detectar una recu-
rrencia temprana de cáncer colorrectal. Sin embargo, este marcador 
de tumor es inespecífico y aún no se demuestra algún beneficio en 
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o
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la supervivencia. También es importante señalar que el CEA puede 
estar un poco alto en pacientes que fuman. Se han propuesto otros 
marcadores bioquímicos (descarboxilasa de ornitina, urocinasa), 
pero todavía no se comprueba que alguno de ellos sea sensible o 
específico para detectar, estadificar o predecir el pronóstico del 
carcinoma colorrectal.11
Pruebas genéticas. Aunque los síndromes familiares de cáncer 
colorrectal como la poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial 
adenomatous polyposis) y el cáncer de colon no polipósico here-
ditario (HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer) son muy 
poco frecuentes, la información sobre las anomalías genéticas espe-
cíficas subyacentes a estos trastornos despertó un interés notable 
por la función de los estudios genéticos para el cáncer colorrectal.12
Se encuentran disponibles en el comercio pruebas para 
mutaciones del gen de la poliposis adenomatosa del colon (APC, 
adenomatous polyposis coli) que produce la FAP y para la repa-
ración desigual de genes que causan HNPCC, y son en extremo 
exactas en familias con mutaciones conocidas. Sin embargo, en 
ausencia de una mutación identificada, un resultado negativo no 
es informativo. Para personas de familias con alto riesgo sin una 
mutación identificada, se recomienda vigilancia más intensa.13 Si 
bien muchas de estas mutaciones se encuentran, asimismo, en el 
cáncer colorrectal esporádico, la exactitud de los estudios genéticos 
en personas con riesgo promedio es considerablemente más baja 
y no se recomiendan estos estudios para detección. Debido a las 
posibles repercusiones psicosociales de los estudios genéticos, se 
recomienda con firmeza la participación de asesores profesionales 
en genética para la atención de cualquier paciente en el que se con-
sideren estos estudios.
Valoración de síntomas comunes
Dolor
Dolor abdominal. El dolor en el abdomen es un síntoma inespecí-
fico de múltiples causas. El dolor abdominal relacionado con colon 
y recto puede deberse a obstrucción (inflamatoria o neoplásica), 
inflamación, perforación o isquemia. Las radiografías simples y 
el uso razonable de los estudios con medio de contraste o CT sue-
len confirmar el diagnóstico. Los estudios con medios de contraste 
retrógrado suave (enema con diatrizoato de sodio) ayudan a deter-
minar el grado de obstrucción colónica. En manos de un endosco-
pista experimentado, la sigmoidoscopia y la colonoscopia ayudan 
a establecer diagnóstico de la colitis isquémica, colitis infecciosa 
y enfermedad intestinal inflamatoria. Sin embargo, si se sospecha 
perforación u obstrucción casi completa, casi siempre están contra-
indicadas la colonoscopia y la sigmoidoscopia. La valoración y tra-
tamiento del dolor abdominal de origen colorrectal deben seguir los 
principios quirúrgicos habituales de una anamnesis y exploración 
física meticulosas, pruebasdiagnósticas apropiadas, reanimación e 
intervención quirúrgica programada de manera correcta.
Dolor pélvico. El dolor en la pelvis puede originarse en el colon 
distal y el recto o estructuras urogenitales adyacentes. El tenesmo 
es efecto de proctitis o una tumoración rectal o retrorrectal. El dolor 
cíclico relacionado con la menstruación, en especial cuando se 
acompaña de hemorragia rectal, sugiere el diagnóstico de endome-
triosis. Las enfermedades inflamatorias pélvicas también pueden 
causar dolor de consideración en el abdomen y la pelvis. La exten-
sión de un absceso peridiverticular o periapendicular hacia la pelvis 
también puede provocar dolor. Pueden ser útiles los estudios de CT 
o MRI para diferenciar estas enfermedades. Asimismo, a menudo 
tiene utilidad la proctoscopia (si se tolera). Algunas veces con la 
laparoscopia se establece el diagnóstico.
Dolor anorrectal. El dolor anorrectal es con mayor frecuencia 
secundario a una fisura anal, absceso o fístula perirrectales. La 
exploración física diferencia estos padecimientos. Otras causas de 
dolor anorrectal menos comunes incluyen neoplasias del conducto 
anal, infección de la piel perianal y padecimientos dermatológicos. 
La proctalgia fugaz resulta de un espasmo del elevador y puede 
presentarse sin ningún otro dato anorrectal. En la valoración de indi-
viduos con dolor anorrectal es muy importante la exploración física. 
Si un sujeto está muy sensible para examinarse en el consultorio, es 
necesaria la exploración bajo anestesia. La MRI es útil en los casos 
seleccionados en los que no está clara la causa del dolor.
Hemorragia de tubo digestivo bajo. El primer objetivo de la 
valoración y el tratamiento de un paciente con hemorragia de tubo 
digestivo es la reanimación adecuada. Se debe asegurar una vía 
respiratoria permeable, apoyar la ventilación y optimizar los pará-
metros hemodinámicos, además de corregir alguna coagulopatía o 
trombocitopenia. El segundo objetivo es identificar el origen de la 
hemorragia. Como las hemorragias de tubo digestivo más frecuen-
tes son la esofágica, gástrica o duodenal, siempre debe aplicarse 
aspiración nasogástrica; el retorno de bilis sugiere que la región de 
la hemorragia es distal al ligamento de Treitz. Cuando la aspiración 
muestra sangre o secreciones no biliares, o los síntomas hacen pen-
sar en una fuente intestinal alta, se efectúa una esofagogastroduo-
denoscopia. La anoscopia o una proctoscopia limitada identifican 
casi siempre una hemorragia hemorroidal. El estudio con eritrocitos 
marcados con tecnecio 99 (99mTc) es muy sensible y puede detectar 
una hemorragia de apenas 0.1 ml/h; empero, la localización no es 
precisa. Si la gammagrafía con eritrocitos marcados con 99mTc es 
positiva, la angiografía puede ser diagnóstica y a veces terapéutica. 
Si el paciente conserva la estabilidad hemodinámica, puede hacerse 
una preparación intestinal rápida (en 4 a 6 h) para permitir la colo-
noscopia. Con ésta puede identificarse la causa de la hemorragia 
y puede recurrirse a la cauterización o la inyección de epinefrina 
en el sitio sangrante para detener la hemorragia. Cuando la hemo-
rragia persiste a pesar de estas intervenciones, a veces es necesa-
ria la colectomía. La colonoscopia y enteroscopia transoperatorias 
ayudan a localizar la hemorragia. Si es necesaria la colectomía, es 
preferible una resección segmentaria si puede localizarse la fuente 
del sangrado. La colectomía subtotal “ciega” se necesita muy raras 
veces en un paciente con inestabilidad hemodinámica y hemorragia 
colónica continua de origen desconocido. En estas circunstancias, 
justo antes de proceder a la colectomía subtotal “ciega”, es crucial 
irrigar el recto sigmoide y examinar de nuevo la mucosa del con-
ducto anal y el recto con anoscopio y proctoscopio para confirmar 
que la fuente de la hemorragia no es distal al margen de resección 
planeado (fig. 29-7).
La pérdida oculta de sangre por el tubo digestivo se mani-
fiesta por anemia ferropénica o se reconoce con pruebas de sangre 
oculta en heces. Como las neoplasias del colon se acompañan de 
hemorragias intermitentes y éstas rara vez son rápidas, la presencia 
de sangre oculta en heces obliga a una colonoscopia, al igual que la 
anemia ferropénica inexplicable.
La hematoquecia con frecuencia es consecuencia de hemo-
rroides o fisuras. El dolor agudo, de tipo cortante, y la sangre rectal 
de color rojo brillante con las defecaciones sugieren el diagnóstico 
de fisura. Una hemorragia rectal de color rojo brillante, indolora 
con las defecaciones, se debe muchas veces a una hemorroide 
interna friable que se identifica con facilidad mediante anoscopia. 
Cuando no hay dolor y se observa una fisura evidente, en cualquier 
paciente con hemorragia rectal, es necesario realizar un tacto rectal 
cuidadoso, anoscopia y proctosigmoidoscopia. Si no se diagnostica 
una fuente en la región anorrectal distal debe solicitarse colonos-
copia.
Estreñimiento y obstrucción para evacuar. El estreñimiento 
es una molestia muy frecuente que afecta a más de cuatro millones 
de personas en Estados Unidos. A pesar de la prevalencia de este 
problema, no existen consensos sobre una definición apropiada de 
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Con
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la anomalía. Los sujetos pueden describir defecaciones poco fre-
cuentes, heces duras o un esfuerzo excesivo. Una anamnesis cuida-
dosa de estos síntomas aclara la naturaleza del problema.
El estreñimiento tiene múltiples orígenes. Con frecuen-
cia contribuyen causas metabólicas, farmacológicas, endocrinas, 
psicológicas y neurológicas subyacentes. Debe descartarse una 
estenosis o tumoración mediante colonoscopia, enema de bario o 
colonografía por CT. Una vez que se excluyen estas posibilidades, 
la valoración se dirige a diferenciar el estreñimiento por tránsito 
lento de la obstrucción de la desembocadura. Los estudios de trán-
sito, en los que se ingieren marcadores radiopacos y a continuación 
se siguen con radiografías, ayudan a establecer el diagnóstico de 
estreñimiento por tránsito lento. La manometría y electromiografía 
anorrectales reconocen la falta de relajación del puborrectal, que 
contribuye a la obstrucción de la desembocadura. La ausencia de 
un reflejo anorrectal inhibidor sugiere enfermedad de Hirschsprung 
y exige biopsia de la mucosa rectal. La defecografía identifica pro-
lapso rectal, intususcepción, rectocele o enterocele.
El tratamiento del estreñimiento es fundamentalmente médico 
y consiste en fibra, aumento del consumo de líquidos y laxantes. La 
obstrucción de la desembocadura por falta de relajación del pubo-
rectal responde a biorretroalimentación.14 Las medidas quirúrgi-
cas para corregir el rectocele y un prolapso rectal tienen un efecto 
variable en los síntomas de estreñimiento, pero pueden tener éxito 
en personas seleccionadas. La colectomía subtotal sólo se consi-
Hemorragia masiva que pone en riesgo la vida
Positiva
Hemorragia
nuevamente
Hemorragia
nuevamente
Hemorragia
moderada continua
Cese o disminución de la hemorragia
Positiva
Positiva
Positiva
Positiva
Positiva
Positiva
Positiva
PositivaNegativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Fracaso
Fracaso
o
Hemorragia activa de colon
Reanimación de volumen
y transfusión sanguínea
Aspirado NG
negativo
Aspirado NG
positivo
Proctoscopia
Descartar hemorragia
anorrectal
Gastroduodenoscopia
+ tratamiento endoscópico
Arteriografía mesentérica
Arteriografía mesentérica
Colonoscopia urgenteBHC con centelleografía con Tc99m
Tratamiento o exploración
colonoscópicos,
resección segmentaria
Tratamiento endoscópico Vasopresina o
embolización
Vasopresina o
embolización
Exploración endoscópica
intraoperatoria
Explorar, endoscopia
intraoperatoria
Explorar, endoscopia
intraoperatoria
Explorar, endoscopia
intraoperatoria
Observar
Resección
segmentaria
Colectomía
total
Colectomía
total
Colectomía
total
Colectomía
total
Resección
segmentariaResección
segmentaria
Resección
segmentaria
Resección
segmentaria
Resección
segmentaria
Resección
segmentaria
Observar hemorragia
moderada o masiva
Colonoscopia electiva
Figura 29-7. Algoritmo para el tratamiento de una hemorragia colorrectal. NG, nasogástrica; 99mTc, tecnecio-99; BHC, biometría hemática com-
pleta. (Reproducida con autorización de Taylor & Francis, LLC de Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principles and Practice of Surgery for the 
Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc., 1999, p 1279. Permission conveyed through Copyright Clearance Center Inc.)
dera en enfermos con estreñimiento por tránsito lento grave (inercia 
del colon) resistente a las máximas intervenciones médicas. Si bien 
esta operación casi siempre aumenta la frecuencia de las evacua-
ciones intestinales, los síntomas de diarrea, incontinencia y dolor 
abdominal no son infrecuentes, y los pacientes deben seleccionarse 
y asesorarse con cuidado.15 
Diarrea y síndrome de colon irritable. La diarrea es también 
una molestia común y un síntoma de gastroenteritis infecciosa 
que cede de manera espontánea. Cuando la diarrea es crónica o 
se acompaña de hemorragia o dolor abdominal, se justifica una 
investigación más amplia. La diarrea sanguinolenta y el dolor son 
característicos de colitis; la causa puede ser una infección (E. coli, 
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica o C. 
difficile invasores), enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulce-
rosa o de Crohn) o isquemia. Muchas veces el montaje húmedo 
de heces y el coprocultivo permiten diagnosticar una infección. 
La sigmoidoscopia o colonoscopia funciona para establecer el 
diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria o isquemia. No 
obstante, cuando el paciente tiene dolor abdominal a la palpación, 
en particular con signos peritoneales, o cualquier otra prueba de 
perforación está contraindicada una endoscopia.
La diarrea crónica puede plantear un dilema diagnóstico más 
difícil. La colitis ulcerosa crónica, colitis de Crohn, infecciones, 
malabsorción y síndrome de intestino corto ocasionan diarrea 
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Colon
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crónica. Rara vez el síndrome carcinoide y los tumores de célu-
las de los islotes (tumor que secreta péptido intestinal vasoactivo 
[VIPoma], somatostatinoma, gastrinoma) se presentan con este sín-
toma. Las lesiones vellosas grandes pueden causar diarrea secre-
tora. La colitis colagenosa induce diarrea sin ninguna anomalía 
evidente de la mucosa. Además de los coprocultivos, pruebas para 
malabsorción e investigaciones metabólicas, la colonoscopia puede 
ser invaluable para la diferenciación de estas causas. Es necesario 
obtener biopsias incluso si la mucosa del colon parece normal a 
simple vista.
El síndrome de colon irritable es una constelación de sínto-
mas muy molesta que consiste en dolor del abdomen tipo cólico, 
meteorismo, estreñimiento y diarrea apremiante. El estudio no 
revela una anomalía anatómica o fisiológica subyacente. Una vez 
que se excluyen otros trastornos, las restricciones dietéticas y la 
eliminación de cafeína, alcohol y tabaco ayudan a aliviar los sínto-
mas. A menudo son útiles los antiespasmódicos y sustancias para 
formación de volumen.
Incontinencia. Se estima que la incontinencia fecal ocurre en 10 
a 13 individuos por 1 000 personas mayores de 65 años de edad. 
La gravedad de la incontinencia es variable, desde el escape oca-
sional de gas y heces líquidas hasta la pérdida diaria de heces sóli-
das. La causa subyacente de incontinencia suele ser multifactorial 
y con frecuencia contribuye la diarrea. En general, las causas de 
incontinencia pueden clasificarse en neurógenas o anatómicas. Las 
primeras incluyen enfermedades del sistema nervioso central y la 
médula espinal, aunadas a lesión del nervio pudendo. Las causas 
anatómicas comprenden anomalías congénitas, procidencia (pro-
lapso rectal), incontinencia por sobreflujo secundaria a retención 
o a una neoplasia obstructiva y traumatismos. La causa traumá-
tica más frecuente de la incontinencia es la lesión del esfínter anal 
durante el parto vaginal. Otras causas incluyen cirugía anorrectal, 
empalamiento y fractura pélvica.
Después de una valoración médica exhaustiva para detectar 
trastornos subyacentes que pudieran contribuir a la incontinencia, 
el examen se centra en la valoración del esfínter anal y los ner-
vios pudendos. La prueba de latencia motora terminal del nervio 
pudendo permite detectar neuropatía. La manometría anal permite 
identificar las presiones bajas en reposo y de constricción. La 
exploración física y la defecografía permiten detectar el prolapso 
rectal. La ecografía endoanal es invaluable para el diagnóstico de 
los defectos en el esfínter (fig. 29-8).
El tratamiento depende de la alteración subyacente. El trata-
miento de la diarrea debe ser médico (fibra, antidiarreicos). Incluso 
en ausencia de diarrea franca, la adición de fibra alimentaria puede 
mejorar la continencia. Algunos pacientes responden a la biorretro-
alimentación. Muchas personas con un defecto en el esfínter son 
elegibles para esfinteroplastia de superposición. Las tecnologías 
innovadoras, como la estimulación del nervio sacro y el esfínter 
intestinal artificial, son útiles en pacientes que no responden a otras 
intervenciones.16 La aplicación de energía de radiofrecuencia 
al conducto anal (procedimiento de Secca) parece seguro y eficaz 
en los estudios iniciales.17 La inyección de sustancias formadoras 
de volumen también es cada vez más frecuente, pero aún no se 
demuestra su eficacia de largo plazo.18 Por último, un estoma puede 
proporcionar alivio a los pacientes con incontinencia grave que no 
mejoraron con otras intervenciones o no son elegibles para ellas.19 
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
Las resecciones colorrectales se realizan para trastornos muy diver-
sos, que incluyen neoplasias (benignas y malignas), enfermedades 
intestinales inflamatorias y otros trastornos benignos. Aunque la 
indicación y urgencia de cirugía alteran algunos de los detalles téc-
nicos, ya están bien establecidos los principios quirúrgicos de las 
resecciones colorrectales, anastomosis y uso de estomas.
A
EAS
IAS
Tejidos
subepiteliales
Músculo
longitudinal
B
Figura 29-8. A. Ecografía endoanal que muestra las capas norma-
les del conducto anal. B. Ecografía endoanal con defecto del esfínter 
anterior por lesión durante el parto. EAS, esfínter anal externo; IAS, 
esfínter anal interno. (Ambas imágenes reproducidas con autorización 
de Charles O. Finne, III, MD, Minneapolis, MN.)
Resecciones
La técnica de liberación mesentérica dicta la extensión de la 
resección colónica y depende de la naturaleza del trastorno pri-
mario (maligno o benigno), la intención de la resección (curativa 
o paliativa), la localización precisa del problema primario y la 
condición del mesenterio (delgado y suave o grueso e indurado). 
En general, la ligadura mesentérica proximal interrumpe el 
suministro sanguíneo a un segmento más largo del colon 
y exige una “colectomía” más extensa. Por lo general, la mejor 
forma de realizar la resección curativa del cáncer colorrectal es 
mediante la ligadura vascular mesentérica proximal y la libera-
ción mesentérica radial del lecho de drenaje linfático del sitio del 
tumor (fig. 29-9). La resección de un proceso benigno no amerita 
una resección amplia de mesenterio y, si se desea, puede preser-
varse el epiplón.
Resección de urgencia. La resección de urgencia es necesaria 
por obstrucción, perforación o hemorragia. En estos casos, el intes-
tino casi nunca está preparado y el paciente puede estar inestable. 
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Con
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Se aplican los principios quirúrgicos descritos y debe hacerse todo 
lo posible por resecar el segmento afectado junto con el aporte 
linfovascular. Cuando la resección abarca el colon derecho o el 
transverso proximal (colectomía derecha o derechaextendida), se 
lleva a cabo con seguridad una anastomosis ileocólica primaria 
siempre y cuando el intestino restante parezca sano y el paciente 
se encuentre estable. En tumores del lado izquierdo, la conducta 
tradicional consiste en resección del intestino afectado y colos-
BA
DC
FE
Figura 29-9. Extensión de la resección por carcinoma de colon. A. Cáncer cecal. B. Cáncer de la flexura hepática. C. Cáncer del colon transverso. 
D. Cáncer de la flexura esplénica. E. Cáncer del colon descendente. F. Cáncer del colon sigmoide.
tomía terminal, con fístula mucosa o sin ella. Sin embargo, cada 
vez hay más datos que sugieren que en estos casos puede tener la 
misma seguridad una anastomosis primaria con lavado colónico 
transoperatorio, e ileostomía de derivación, o sin ella. Si el colon 
proximal no parece sano (alteración vascular, desgarros serosos, 
perforación) puede efectuarse una colectomía subtotal con anas-
tomosis del intestino delgado al rectosigmoide. Aún son seguras 
y apropiadas la resección y derivación (ileostomía o colostomía) 
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Colon
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si el intestino se ve afectado o el paciente se encuentra inestable, 
desnutrido o inmunodeprimido.
Técnicas de resección de mínima invasión. Con los adelan-
tos en la tecnología de mínima invasión, muchos procedimientos 
que antes necesitaban laparotomía ahora pueden realizarse por vía 
laparoscópica,20,21 por laparoscopia con asistencia manual (HAL, 
hand-assisted laparoscopy) o con asistencia robótica. Las ven-
tajas potenciales de la cirugía de mínima invasión son un mejor 
resultado cosmético, menor dolor posoperatorio y reanudación más 
temprana de la función intestinal. Además, algunos datos experi-
mentales sugieren que las operaciones de mínima invasión tienen 
menos efecto inmunodepresor en los pacientes y, por consiguiente, 
podrían mejorar el resultado final posoperatorio e incluso la super-
vivencia a largo plazo. Hasta la fecha, casi todos los estudios han 
demostrado una equivalencia entre las resecciones laparoscópica y 
abierta en términos de la extensión del corte. La recuperación de la 
función intestinal y el tiempo de hospitalización son muy variables. 
Todavía debe determinarse el resultado a largo plazo; no obstante, 
la calidad de vida a corto plazo parece mejorar con la laparos-
copia. 22,23 Los adelantos más recientes en la cirugía de mínima 
invasión comprenden el uso de robótica y telemanipulación, en 
la que el cirujano opera desde una consola alejada del paciente. La 
aceptación de estos procedimientos ha crecido con rapidez, sobre 
todo para resecciones pélvicas y rectales. Los estudios iniciales 
sugieren que las resecciones robóticas y las resecciones laparoscó-
picas/HAL son equivalentes.24
Además, algunos de los que proponen estas técnicas sugie-
ren que los procedimientos robóticos pueden ser más fáciles de 
aprender (curva de aprendizaje más corta) y que la cirugía robótica 
puede ser mejor desde el punto de vista ergonómico para el ciru-
jano. Sin embargo, todavía debe demostrarse su superioridad en el 
largo plazo, o inclusive su equivalencia, y es probable que estos 
adelantos tecnológicos conlleven un costo importante. 
Colectomía. Para describir los diferentes tipos de colectomía se 
utilizan varios términos (fig. 29-10).
Resección ileocólica. Se refiere a una resección limitada del íleon 
terminal, el ciego y el apéndice. Se utiliza para eliminar enfermeda-
des que afectan estos segmentos del intestino (p. ej., enfermedad de 
Crohn ileocecal) y lesiones benignas o neoplasias malignas incu-
rables que se originan en el íleon terminal, ciego y, en ocasiones, 
el apéndice. Cuando se sospecha una afectación maligna curable, 
están indicadas resecciones más radicales, como la hemicolectomía 
derecha. Se ligan y cortan los vasos ileocólicos. Puede resecarse 
una longitud variable de intestino delgado, según sea el proceso 
patológico. Se efectúa una anastomosis primaria entre intestino del-
gado distal y colon ascendente. Es difícil realizar una anastomosis 
en la válvula ileocecal o proximal a ella por motivos técnicos; por 
consiguiente, si es necesario resecar el íleon más distal también se 
extirpa el ciego.
Colectomía derecha. Se practica una colectomía derecha para 
eliminar lesiones o enfermedades en el colon derecho, y es la ope-
ración más apropiada en oncología para la resección terapéutica del 
carcinoma de colon proximal. Se ligan y cortan los vasos ileocóli-
cos, los vasos cólicos derechos y las ramas derechas de los vasos 
cólicos medios. En la resección se incluyen unos 10 cm de íleon 
terminal. Casi siempre es posible una anastomosis primaria del 
íleon con el colon transverso.
Colectomía derecha extendida. Puede llevarse a cabo una colec-
tomía derecha extendida en la resección con intento de curación de 
defectos localizados en la flexura hepática o el colon transverso 
proximal. Se extiende una colectomía derecha estándar para incluir 
la ligadura de los vasos cólicos medios en su base. Se resecan el 
colon derecho y el transverso proximal y se efectúa una anastomo-
A
BC
D
E
F G
H
I
J
K
L
Figura 29-10. Terminología de los tipos de resección colorrectales: 
A → C, ileocecectomía; + A + B → D, colectomía ascendente; + A 
+ B → F, hemicolectomía derecha; + A + B → G, hemicolectomía 
derecha extendida; + E + F → G + H, colectomía transversa; G → I, 
hemicolectomía izquierda; F → I, hemicolectomía izquierda extendida; 
J + K, colectomía sigmoide; + A + B → J, colectomía subtotal; + 
A + B → K, colectomía total; + A + B → L, proctocolectomía total. 
(Reproducida con autorización de Fielding LP, Goldberg SM [eds]: 
Rob & Smith’s Operative: Surgery of the Colon, Rectum, and Anus. 
London: Elsevier Science Ltd., 1993, p 349.)
sis primaria entre el íleon y el colon transverso distal. Esta anasto-
mosis se basa en la arteria marginal de Drummond. Si el suministro 
sanguíneo a la parte distal del colon transverso es dudoso, la resec-
ción se extiende en sentido distal hasta después del ángulo esplé-
nico, hasta el colon descendente bien irrigado, donde es seguro 
practicar la anastomosis ileocólica. 
Colectomía transversa. Para eliminar las lesiones del colon 
transverso medio y distal se ligan los vasos cólicos medios y se 
reseca el colon transverso, seguido de una anastomosis colocoló-
nica. Empero, una colectomía derecha extendida con anastomosis 
del íleon terminal y el colon descendente puede ser una anastomo-
sis más segura con un resultado funcional similar.
Colectomía izquierda. En trastornos o estados patológicos res-
tringidos al colon transverso distal, la flexura esplénica o al colon 
descendente, se practica una colectomía izquierda. Se ligan las 
ramas izquierdas de los vasos cólicos medios, los vasos cólicos 
izquierdos y las primeras ramas de los vasos sigmoideos. Por lo 
general se efectúa una anastomosis colocolónica.
Colectomía izquierda extendida. La colectomía izquierda 
extendida es una opción para extirpar lesiones del colon transverso 
distal. En esta operación se extiende la colectomía izquierda en 
sentido proximal para incluir las ramas derechas de los vasos cóli-
cos medios.
Colectomía sigmoide. Las lesiones en el colon sigmoide exigen 
ligadura y sección de las ramas sigmoideas de la arteria mesen-
térica inferior. En general, debe resecarse la totalidad del colon 
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Con
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es espeCífiCas
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sigmoide hasta el nivel del reflejo peritoneal y crear una anasto-
mosis entre el colon descendente y recto superior. Con frecuencia 
es necesario desplazar por completo la flexura esplénica para dejar 
una anastomosis sin tensión.
Colectomía total y subtotal. En ocasiones se necesita una 
colectomía total o subtotal en individuos con colitis fulminante, 
poliposis adenomatosa familiar atenuada o carcinomas sin-
crónicos del colon. En este procedimiento, se ligan y seccionan 
los vasos ileocólicos, cólicos derechos, cólicos medios y cóli-
cos izquierdos. Sepreservan los vasos hemorroidales superiores. 
Cuando es conveniente preservar el sigmoides, se dejan intactos 
los vasos sigmoideos distales y se realiza una anastomosis entre el 
íleon y el colon sigmoide distal (colectomía subtotal con anasto-
mosis ileosigmoidea). Cuando es necesario resecar el sigmoides, 
se ligan y cortan los vasos sigmoideos y se anastomosa el íleon al 
recto superior (colectomía abdominal total con anastomosis ileo-
rectal). Si está contraindicada una anastomosis, se lleva a cabo una 
ileostomía terminal, y el sigmoides o el recto restantes se tratan con 
una fístula mucosa o una bolsa de Hartmann.
Proctocolectomía
Proctocolectomía total. En este procedimiento se extirpa la tota-
lidad del colon, el recto y el ano y se lleva el íleon a la piel como 
una ileostomía de Brooke.
Proctocolectomía de restauración (anastomosis anal con 
bolsa ileal). Se resecan la totalidad del colon y el recto, pero se 
preservan los músculos del esfínter anal y una porción variable del 
conducto anal distal. Se restablece la continuidad intestinal con 
la anastomosis de un reservorio ileal al conducto anal. La técnica 
original incluía mucosectomía transanal y anastomosis ileoanal 
suturada a mano. Quienes proponen esta técnica aducen que la 
mucosectomía garantiza la extirpación de toda la mucosa enferma, 
incluida la zona anal de transición y, por consiguiente, disminuye 
el riesgo de enfermedad, displasia y carcinoma en curso.25 Quienes 
se oponen mencionan el riesgo mayor de incontinencia después de 
la mucosectomía y señalan que incluso una técnica meticulosa deja, 
invariablemente, “islotes” de mucosa que se ocultan después bajo 
la anastomosis. Además, la técnica de “doble grapa” que emplea 
grapadoras circulares es mucho más sencilla que la mucosectomía 
y la anastomosis suturada a mano, y es probable que se acompañe 
de un mejor resultado funcional (fig. 29-11).26-29 Cualquiera que 
sea la técnica para la anastomosis, muchos cirujanos recomiendan 
que los pacientes se sometan a vigilancia anual de la anastomosis 
y de la zona de transición anal mediante examen rectal digital y 
anoscopia o proctoscopia.
El neorrecto se forma con la anastomosis del íleon terminal 
alineado con una configuración en “J”, “S” o “W”. Como los resul-
tados funcionales son similares y la bolsa en J es la más sencilla de 
construir, se ha convertido en la configuración más utilizada. Con 
la experiencia creciente en la colectomía laparoscópica y robótica, 
algunos centros ya comenzaron a realizar proctocolectomía con 
reconstrucción de saco ileal-ano mediante técnicas quirúrgicas de 
mínima invasión.20 Casi todos los cirujanos realizan una ileostomía 
proximal para derivar el jugo de la bolsa recién creada en un intento 
por disminuir al mínimo las consecuencias de escape y septice-
mia, en especial en sujetos desnutridos o inmunodeprimidos (fig. 
29-12). En seis a 12 semanas se cierra la ileostomía, una vez que se 
confirma la integridad de la bolsa con un estudio de contraste. No 
obstante, hay informes de éxito en la creación de una bolsa ileoanal 
sin estoma de derivación en personas de riesgo bajo.
Resección anterior. Resección anterior es el término gene-
ral empleado para describir la resección del recto a través de un 
acceso abdominal a la pelvis sin necesidad de una incisión peri-
A
CB
Figura 29-11. Después de una colectomía total y resección del recto 
(A) se preserva el conducto anal con un manguito corto de mucosa 
transicional y músculos del esfínter (B). Se construyó una bolsa ileal 
en J y se anastomosó el conducto anal mediante una técnica de doble 
grapado (C). (Reproducida con autorización de Bell RH, Rikkers LF, 
Mulholland M [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Phi-
ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996:1527.)
neal, sacra u otra. Por lo regular se describen tres tipos de resec-
ción anterior.
Resección anterior alta. Éste es el término que se utiliza para 
referirse a la resección del colon sigmoide distal y el recto superior 
y es la operación apropiada para lesiones benignas y enfermeda-
des de la unión rectosigmoidea, como la diverticulitis. Se diseca 
el recto superior, pero no se corta el peritoneo pélvico ni se des-
plaza del todo el recto de la concavidad del sacro. Se liga la arteria 
mesentérica inferior en su base y por separado se liga, asimismo, 
la vena mesentérica inferior, que sigue un curso diferente al de la 
arteria. Por lo general, puede crearse una anastomosis primaria (en 
general, terminoterminal) entre el colon y el muñón rectal con un 
manguito corto de peritoneo en derredor de sus dos tercios ante-
riores.
Resección anterior baja. La resección anterior baja se practica 
para extirpar lesiones en la parte superior y media del recto. Se 
desplaza el rectosigmoide, se abre el peritoneo pélvico y se liga 
y corta la arteria mesentérica inferior en su origen aórtico o justo 
distal al nacimiento de la arteria cólica izquierda. Se desplaza el 
recto del sacro mediante disección cortante bajo visión directa 
dentro del plano fascial endopélvico. La disección puede efec-
tuarse de forma distal hasta el anillo anorrectal y extenderse a la 
parte posterior a través de la fascia rectosacra hasta el cóccix y 
adelante por la fascia de Denonvilliers hasta la vagina en mujeres 
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Colon
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o
CaPÍtU
lo 29
o las vesículas seminales y la próstata en varones. Se cortan el 
recto y el mesorrecto que lo acompaña al nivel apropiado, según la 
naturaleza de la lesión. Una anastomosis rectal baja amerita des-
plazamiento de la flexura esplénica y ligadura y corte de la vena 
mesentérica inferior justo por debajo del páncreas. Los dispositivos 
circulares de grapado facilitaron mucho el conducto y mejora-
ron la seguridad del colon en comparación con la anastomosis 
rectal extraperitoneal.
Resección anterior baja extendida. Se necesita una resección 
de este tipo para extirpar anomalías localizadas en el recto distal, 
pero varios centímetros arriba del esfínter. Se desplaza por com-
pleto el recto hasta el nivel del músculo elevador del ano como en 
una resección anterior baja, pero se extiende la disección anterior a 
lo largo del tabique rectovaginal en mujeres y de forma distal a las 
vesículas seminales y la próstata en varones. Después de la resec-
ción en este nivel, puede crearse una anastomosis coloanal con 
una de varias técnicas. Hasta ahora, el procedimiento de elección 
ha sido una anastomosis terminoterminal grapada o con sutura 
manual. Sin embargo, las consecuencias funcionales de una anas-
tomosis “recta” han llevado a considerar la creación de un saco 
en J en el colon o la coloplastia para aumentar la capacidad del 
reservorio neorrectal.30 Debido a que el riesgo de un escape anas-
Figura 29-12. Bolsa en S ileal y anastomosis con ileostomía en 
asa temporal. (Reproducida con autorización de Bell RH, Rikkers LF, 
Mulholland M [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Phi-
ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996:1533.)
tomótico y septicemia subsecuente es más alto cuando se realiza 
una anastomosis en el recto distal o el conducto anal, en estos casos 
debe considerarse una ileostomía temporal.
Si bien es factible en términos técnicos una anastomosis muy 
baja en el recto o el conducto anal, es importante señalar que la 
función posoperatoria puede ser mala. Debido a que el colon des-
cendente carece de la distensibilidad del colon sigmoide, es posi-
ble que se altere la función de reservorio. La radiación pélvica, una 
operación anorrectal previa y un traumatismo obstétrico pueden 
causar lesión inadvertida del esfínter. Por último, una anastomosis 
muy baja puede abarcar y dañar el esfínter superior. La creación 
de un saco J colónico o la coloplastia transversa puede mejorar 
la función, pero pocos estudios de largo plazo han valorado este 
tema.30,31 
El antecedente de daño al esfínter o cualquier grado de incon-
tinencia es una contraindicación relativa para una anastomosis