Uso-de-bleomicina-local-mediante-reservorio-de-ommaya-en-craneofaringeomas-quisticos

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ISSSTE 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION ESTUDIOS DE POSGRADO 
CENTRO MEDICO NACIONAL" 20 DE NOVIEMBRE" 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
DELOSTRABAJADORESDELESTADO 
USO DE BLEOMICINA LOCAL MEDIANTE RESERVORIO 
DE OMMAYA EN CRANEOFARINGEOMAS QUISTICOS 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
ESPECIALISTA EN 
CIRUGIA NEUROLOGICA 
PRESENTA: 
DR. ALFREDO LOPEZ PARRA 
MEXICO, D.F. 
VV\3 Lf 7 c¡3() 
2005. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Universidad Nacional Autónoma de México 
I NSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS 
SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
CENTRO MÉDICO NACIONAL " 20 DE NOVIE ' BRE; )i" . '. ECI ALIZACIÓN 
DI\ tSION uE ES1 S DE POSGRADO 
FACULTAD MEDICI NA 
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Titular del Curso 
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jf ful •Dodcm jfntcnú> Zániu 'Ménáer. y )frmanáo qonr.áf.er. 'llár.quer. 
Q!Ú"U me tfimm fa uportuniáaá y el apoyo necesario paro iniciar 
y teminar el fargo y áificil cmrtino llamaá~ Neurociru¡Jia 
jf ful <Doctqru; Luis )ff6erto <J?pmírez; Lóper., José Luís Lóptz tÚ :Nava '1?9jas 
Osear Sofú Saf¡Jaáo, /muí tÚ <Dios 'Tello, <Rjcanío 'llaúúr., jfntcnú> <Bnimasco, Joeí'Martírur., Sergio 'Ménáez,,, 
)fúmso 'llaúúmnna. 
'Mis }fnrigos y compañeros tÚ mif 6atallas 
)f quienes ro6e conocimient.os, t)(Jltrimcias y iÍestnz;as m mi fonnacÍÍl11 
CC1lflo :Neurocirujano: 
<Dr. <Danüí 'R.9<{ríguu. ([){az 
<Dr. J{écf.or 'R.9<{ríguez; <J?pmo.r 
<Dr. 'Vicmú <R,¡nnírez Castañeáa 
<Dr. 'MamJe(J{emáruúzSafaur 
<Dra. Carmm 'Moref'Trejo 
<Dra. Silvia qan:ía 
;t mis pacientes pasaáos, ful pre.rmtu y fos qiu venárán. .. . 
CONTENIDO 
Pag. 
RESUMEN... .............................. .. ........................ ....... ...... ......... .. S 
INT~ODUCCION . . .. .. ... . .. .. .. .. ... ... ... .. . . . . ... . . . . . . .. . ... . .. ... ... . .. . . . . .. . . . .. . . . . 7 
MATERIAL Y PACIENTES.. ... ....... ........ .. .. ... .. .. .. ... .... .. ..... . .. .... .... .... 10 
FIGURA 1........................... ... ...... .............................................. .. 9 
FIGURA2.. ........... ........ ......... ....... .. .... ................. ......... ..... .......... 11 
FIGURA3......................... ........ ................... .................... ...... .. . .. . 11 
RESULTADOS............... ..................... .......................................... 13 
DISCUSION... ... ...... ... ... ... ... . ..... ... .. . ... ... ... ... ...... ... ...... ... ...... ... ... . . . 19 
CUADRO 1.................. ....... ..... .... .. ......... .................. ... .... ............ 13 
CUADRO 2................. ... ....... ............... .................................. ..... 13 
CUADRO 3. .. ......... ........................... ................. ............. ......... .. 14 
CUADRO 4. ............ ... ......................... ................................. . ..... 14 
CUADRO 5. ............. . .... .. .......... ..... .... .. .. ........................... . ..... ... 15 
CUADROS............................. . ............................................. .... .. 15 
CUADRO 7........ .... ... ......... ... .. . ...... ......... ...... ............... ............... 1S 
CUADRO 8.... ................................ ... .... .. ........... ....... ... .. .......... ... 1S 
CUADRO 9.... .. ......... ...... ...................... .............. ........... . ......... ... 17 
CUADRO 10.... .. . . . .. . .. .... ... . .. .. . .. . .. . . . . .. .. .. ... ... . .. .. . . .. ... . . . . .. . .. ... . . . .. . . 17 
CUADRO 11. .. .. .... ......... ...... ...... ... ............ ....... ........ .... ..... .......... 18 
FIGURA 1........ ............. ... ......... .............. .. .. ............... ... .......... ... 20 
FIGURA2... .. .. ........ ... ............................................. ... ................ 22 
FIGURA3........................... ... ... .............................................. ... 22 
FIGURA4... ....... ..... ... ... ......... ................. ... ....... ......................... 23 
FIGURA 5.... ................ ....... ... ............... ... ..... .......... ............... ... 23 
FIGURAS......... ...... ... ........................... ............ .. ...... .... .......... .. 24 
CONCLUSIONES............... ......... .............................................. 25 
BIBLIOGRAFIA 
) 
Resumen: 
El manejo de los craneofaringeomas ha sido difícil, tanto que se han propuesto a la fecha 
múltiples formas de tratamiento, desde la cirugía agresiva con gran morbimortalidad y recidiva 
tumoral frecuente y los tratamientos coadyuvantes con radioterapia, inserción de semillas 
radioactivas, uso de tetraciclinas, etc. El objetivo de este trabajo, es mostrar como el uso de 
quimioterapia con bleomicina local a través de un reservorio de Ommaya, colocado mediante 
aaneotomia abierta y/o por estereotaxia, es una opción para los enfermos con 
aaneofaringeoma quístico, presentamos la experiencia de doce pacientes sometidos a este 
manejo en quienes documentamos mejoría clínica y radiológica, esta serie es pequeña por lo 
que es necesario realizar estudios posteriores para establecer con mayor claridad el grupo de 
pacientes que se beneficiaran con este manejo y la seguridad del mismo. 
Palabras clave: Craneofaringioma• craneotomia• Ommaya• Bleomicina, Deshidrogenasa 
láctica• 
Abstract. 
Use of Bleomycin Local through Ommaya of reservoir in patients with cystic 
aaniopharyngiomas. 
Treatment far craniopharyngioma has been very difficult in so many ways, that actually it has 
been proposed many different options for treatment, from aggressive surgery with high morbi-
mortality and frequent recurrence, the use of tetracycline and many more. 
The purpose of this work is to show now the use of intraiumoral bleomycin, applied through an 
Ommaya reservoir set by an open craníotomy and estereotaxica is a treatment for patients with 
cystic aaniopharyngioma. 
We present our experience with eight patients treated with th1s approach that showed dinic and 
radiological improvement of their disease. As this sample is mall, we consider that more 
research should be performed in order to cleartyestablish the group of patients that will 
beneficit the most from this treatment as well as its safety. 
Key Words: Craniopharyngioma• Craniotomy" Ommaya• Bleomycin• Lactid acid 
dehydrogenase• 
6 
Introducción: 
El craneofaringioma es un tumor histológicamente beni~no, representa el 3% de todas las 
neoplasias intracraneales en el adulto y el 10% en niños 1•15>, cada año se suman entre .5 y 2 
casos por millón de habitantes (1), hay dos picos de incidencia el primero entre los 1 O y 20 años 
y el segundo entre los cuarenta y cincuenta años de edad. C2·15> 
Son tumores de crecimiento lento, de tipo epitelial y aunque son histológicamente benignos, 
g?se a ello pueden ser invasores; el 8% son intraselares, el resto tienen extensión supraselar. 
Se originan a partir de nidos de células escamosas, remanentes de la bolsa faríngea de 
Rathke,<17> localizadas en la porción infundibular.<3> 
Los trastornos endocrinos son la manifestación más común en los pacientes con 
craneofaringioma, <4> en niños alrededor del 93% tienen retardo en el crecimiento, en el adulto 
el 68% de los varones presentan disfunción sexual y en mujeres la presencia de amenorrea 
secundaria alcanza hasta el 82% de los casos. 
Las características oncológicas de los craneofarinegeomas son: 1) En la mayoría de los casos el 
tumor se encuentra asociado a un quiste; y 2) Que son tumores epiteliales (2·15) 
Los defectos visuales son más frecuentemente detectados en adultos, será porque es más 
fácil explorar esta función en este grupo etario, a diferencia de los niños donde la detección, 
cuando ocurre es indirecta. <4> 
Múltiples tratamientos se utilizan para el manejo de este tumor, el abordaje inicial es quirúrgico 
para el componente sólido,<5> con frecuencia hay recidiva tumoral, probablemente debido a que 
las estructuras hipotalámicas y la vía visual afectadas por el tumor, siempre intentan ser 
respetadas durante el procedimiento quirúrgico, induso se han reportado casos de implantes 
ectópicos de craneofaringiomas en el trayecto del abordaje, <25> el uso de radioterapia y/o 
radiocirugía coadyuvan al manejo,(29> sin embar~o, las complicaciones posradioterapia son 
comunes,<15> en su mayoría lesión de la vía óptica. 
El éxito en la terapia de los tumores del SNC ha sido limitada por una carencia de 
métodos de entrega de el medicamento. Los métodos convencionales para entregar las 
moléculas de medicamento tales como la ingestión oral o la intravenosa han fallado en 
alcanzar concentraciones terapéuticas intracerebrales e intratumorales, esto a pesar de 
alcanzar niveles sericos tóxicos, la presencia de la Barrera hernatoencefalica, la barrera 
de liquido cerebro espinal y la barrera venosa intratumoral estratégicamente previenen la 
entrega adecuada de medicamentos intratumorales . . <1•14l 
El apretado ensamblaje del endotelio capilar cerebral que forma la base anatómica de la 
Barrera Hematoencefalica, con eficacia restringe la afluencia de moléculas de la 
circulación sanguínea a el cerebro, consecuentemente los capilares cerebrales se 
encuentran mucho menos permeables a los iones ~ moléculas pequeñas. y virtualmente 
impermeables a los péptidos y macromoléculas . . <S. 3l · 
7 
Dos otras características de la BHE afectan la capacidad de un fármaco de penetrar a los 
capilares endoteliales, primeramente las apretadas uniones endoteliales que forma una 
capa lipídica continua, consecuentemente únicamente pequeñas moléculas liposolubles e 
isoelectricas pueden acceder, desgraciadamente la mayoría de los agentes 
quimioterapeuticos no entran dentro de esta categoría . . <1•15) (Ver figura 1) 
Así también los transportadores iónicos moleculares en la membrana hematoencefalica 
remueven una gran cantidad de agentes quimioterapeuticos antes de dejar pasar una 
escasa cantidad de los mismos . . (2) La segunda capa de defensa es la unión estrecha de 
las células epiteliales coroideas que son las responsables de la producción de líquido 
cerebroespinal y que regulan la entrada de moléculas al interior del sistema nervioso 
central mediante métodos de selección molecular . . <H 4> 
Por ultimo la microvasculatura del tumor cerebral contribuye a la falta de llegada de 
moléculas terapéuticas a su interior mediante la formación de una tercera barrera a 
vencer, esto se explica de la siguiente manera . . <3J Los vasos cerebrales que irrigan a los 
tumores cerebrales generalmente son anormales debido a tortuosidades en sus paredes 
que presentan disminución de la luz vascular, no es raro encontrar conexiones anómalas 
arteriovenosas intratumorales mismas que afectan la dinámica y el flujo circulatorio 
intratumoral, esto provoca que mientras la sangre penetra al interior del tumor la presión 
ejercida intracapilarmente aumenta, esto provoca en conjunto un edema perilesional 
importante que reduce de manera significativa la entrada de agentes terapéuticos 
intratumorales .. <5-18> 
Estos mecanismos intracerebrales que normalmente regularían o ayudarían a mantener la 
homeostasis cerebral en casos de patologías tumorales reducen de manera muy 
importante la administración y la llegada de moléculas quimioterapeuticas . . (4-l &) 
Debido a lo anterior existen estudios que proponen tres sistemas de entrega molecular de 
agentes quimioterapeuticos intratumorales, el primero es sensibilizar y permeabilizar a la 
barrera hematoencefalica mediante combinaciones terapéuticas que permitan la 
penetración optimizada al sistema nervioso central, esta aunque es la terapia mas 
utilizada presenta múltiples dificultades por la ya explicada modificación de la vasculatura 
intratumoral, se basa en la modificación química o estructural de la droga que permitan su 
entrada al cerebro .. !2> La segunda es la aplicación intersticial e intratumoral de agentes 
terapéuticos mediante catéteres (ejemplo reservorio de Omaya), la tercera y la que se 
encuentra actualmente en investigación es la entrega de moléculas terapéuticas 
intratumorales mediante el uso de polímeros o de microchips .. <15) 
La estrategia en cuanto a la entrega de moléculas quimioterapeuticas intratumorales vía 
un reservorios como el de Omaya no es nueva y se ha venido utilizando desde hace mas 
de 20 años entregando agentes del tipo methotrexate, adriamycina, bleomycina y 
cisplatino, así como agentes biológicos como las ínter leucinas 2 y el interferón . . <1•18> 
Aunque el éxito de estas terapias se ha documentado claramente en múltiples individuos 
la ventaja total de la supervivencia no se ha probado en grande ensayos clínicos. Lo más 
reciente son los mecanismos que utilizan bombas de infusión implantables que presentan 
múltiples ventajas sobre los depósitos de Omaya tales como la bomba de lnfusaid 
(lnfusaid), MiniMed PIMS bombee (MiniMed), y el Medtronic SynchroMed sistema 
(Medtronic) dichos sistema presentan elementos autorregulables que entre~an de 
acuerdo a las necesidades tumorales dosis exactas de medicamento intratumoral .. 1•19! 
8 
Figura 1 
El uso de bleomicina intraquística ha demostrado ser útil con resultados promisorios, para 
cierto tipo de pacientes con craneofaringioma <>11•16l, pero, desde ningún punto de vista 
intenta desplazar al manejo quirúrgico agresivo que muchos pacientes requieren <12•13>, de 
hecho no es una alternativa inocua ni exenta de riesgos, incluso se reportó un efecto fatal por 
uso de bleomicina <17>, por lo que debe de tomarse esta posibilidad con cautela y para casos 
bien seleccionados. <4> 
La aplicación de la misma esta determinada como lo indica la bibliografía por la medición de 
deshidrogenada láctica en el liquido de quiste extraído mediante punciones, Buckell menciona 
que los niveles se encuentran generalmente elevados hasta en 2000 a 3000 unidades y que 
el grado de actividad tumoral y malignidad se encuentra directamente relacionado con el 
incremento de la misma. <1•16l 
La aplicación intralesional repetitiva de bleomicina ocasiona un aclaración gradual en el liquido 
intraquistico, lo que permitedescontinuar la aplicación del fármaco cuando el liquido se 
encuentra prácticamente incoloro lo que se encuentra en relación con niveles de 
deshidrogenada láctica menores a 1000 unidades . . <3-17) 
9 
La bleomicina es un antibiótico antineoplasico, químicamente una mezcla de glucopéptido::> 
quelantes del cobre y productos de fermentación del Streptomyces verticillos descubierto por 
Umezawa y cols.el medicamento utilizado en humanos es una mezcla de dos péptidos 
quelantes de cobre, bleomicinas A2 Y 02<19> que actúan fragmentanc!o el DNA y causan 
acumulación de células en la fase G2 de su cido<20> es efectivo contra carcinoma de células 
escamosas de diferentes localizaciones, ,linfomas y tumores testiculares. cs-12•21•22-n-24-2>26) 
Existen varios estudios publicados, {4-l2) donde se ha observado un re~uesta favorable con el 
uso de bleomicina local en pacientes con craneofaringioma quístico,< 7l de hecho en textos 
recientes de técnicas neuroquirurgicas ya se toca el tema en lo-; capítulos correspondientes. 
En el servicio de Neurocirugía del C.M.N. "20 de Noviembre•, ante la evolución tórpida que 
frecuentemente observamos en los pacientes con craneofaringeoma, nació la inquietud de 
intentar alternativas que les ofrecieran mejores resultados a nuestros pacientes con dicha 
patología, por ello y ante los resultados promisorios ofrecidos en la literatura médica decidimos 
intentar esta posibilidad terapéutica en nuestros pacientes y comparar nuestros resultados con 
lo publicado por otros investigadores. 
Material y pacientes: 
Fueron elegidos los pacientes con diagnostico de craneofaringeomas con componente 
quistito que ingresaron de julio de 1998 a diciembre del 2004, se recopilaron doce enfermos, a 
siete de ellos se les realizó craneotomia frontal derecha, con técnica habitual y colocación de 
reservorio de Ommaya, bajo visión direda, a tres pacientes se efectuó colocación de 
reservorio guiado por estereotaxia así también a dos de ellos se sometió a neuroendoscopia 
guiada por estereotáxia y colocación de reservorio. 
La aplicación de bleomicina se realizó a través del reservorio de Ommaya, las aplicaciones 
iniciales durante el internamiento del paciente y posterior a dos aplicaciones exitosas (sin 
incidentes ni accidentes) se continuo la terapia como ambulatorios. 
Aplicación de Bleomicina: mediante técnica estéril se realizó punción del reservorio con equipo 
tipo mariposa numero 22, con extracción lenta del contenido del quiste (1-3cc) seguido de 
aplicación de bleomicina en dosis que vario de 21 a 84 U, dividido de 3 a 6 aplicaciones con 
una frecuencia de dos veces por semana como se muestra en la figura No 2. 
10 
Fig. 2. Muestra Rx de cráneo lateral donde se observa el trayecto del reservorio de Ommaya y el ·esquema de la 
punción del quiste y aplicación de Bleomicina. 
Al líquido extraído del quiste se le realizaron detenninaciones de deshidrogenasa ládica (DHL) 
El protocolo de aplicación de bleomicina intratumoral por el reservorio se llevo a cabo 
siguiendo el protocolo de Hiroshi y colaboradores llevándose a cabo de la siguiente manera. 
0fer Figura 3). (1-14l 
Figura 3 
Operation Bleomycin 
(
aspiration & biopsy local injection 
or 1>41rtial excision 11-5 mc/day every other day 1 r 711HHHH-------------------1Ht Social life o 
2 weeks 
Cystic fluid 
machine oiHike™7~ 
colorless~2llazz 
LOH ~ 
1. -Operación (aspiración y biopsia o resección parcial) 
2.-Periodo de espera postquirgica 
3.-Aplicación local de bleomicina con control de DHL y observación clínica 
4.-Egreso Hospitalario y control mensual de DHL con control topográfico los primeros 6 
meses 
5.- Control extrahospitalario con mediciones de DHL cada 3 meses y control imagenologico 
cada 6 meses . . <3-11> 
ll 
Cabe mencionar que como variante del protocolo de Hiroshi y colaboradores, previo a la 
primera aplicación de bleomicina se realizo control tcpográfico con aplicación de material 
hidrosoluble en el reservorio de omaya _eara descartar fuga al espacio subaracnoideo y de esta 
manera prevenir aracnoiditis masiva .. < 16l 
Así también los niveles de Deshidrogenada láctica requeridos poS1operatoriamente para iniciar 
la aplicación intraquistica de bleomicina fueron de 1ooou.<2•15l 
12 
Resultados: 
En este informe se reportan 12 pacientes, sometidos a esta modalidad de tratamiento, seis 
fueron hombres (50%) y seis mujeres (50%), su rango de edad fueron de 7-70 años media de 
27.75±26.5. El peso de los enfermos medido en kilogramos, varió de 14- 70 oon media de 
42.5±23. (ver cuadro 1) 
RELACION DE PACIENTES SEXO Y EDAD 
3,5 ,.-----------------. 
3 ' a_m_e_n_or_es_d_e_1--,0 
2,5 • 10a 20 
2 º~ª~ 1,5 
1 º~ª~ 
0,5 • 40a50 
o o~aoo 
femenino masculino • 60y mas 
SEXO 
CUADRO 1 
El tiempo de evolución de los síntomas fue de 6 a 36 meses con media de 17.7±14. 
Las manifestaciones clínicas previas al tratamiento quirúrgico se pueden a preciar en el cuadro 
2Y3. 
Mamfestac1on c/1111ca No Pac % 
Cefalea 
Alteraciones visuales 
Retraso en el desarrollo sexual 
Hidrocefalia 
CUADR02 
12 
12 
4 
3 
100 
100 
50 
37.5 
13 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
CUADRO 3 
a Cefalea 
• Alteraciones \isuales 
o Retraso en el desarrollo 
sexual 
o Haocefalia 
Las características imagenologicas del tumor fueron 1 O casos tumor quistico, 2 casos tumor 
mixto (ver cuadro 4). 
CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS 
TUMORALES 
CUADR04 
a Quistico 
• Mixto 
Las dimensiones del tumor fueron: de profundidad entre 30 y 60 mm., media de 39.1±10.6, su 
anchura de 20 a 50 mm. Media de 34.8+/-8.8. de altura de 15 a 55 mm. Media de 30.6±14.2. 
Los pacientes fueron sometidos a varios procedimientos quirúrgicos, de una a siete ocasiones 
media de 4±2. 3. (Ver cuadro5). 
14 
Cuadro 5. Se aprecian el número de ciruglas y el número de pacientes 
sometidos a las mismas 
No C11ug1as No pacientes Porce11ta1e º, acumulado 
1 2 25 25 
3 1 12.5 37.5 
4 2 25 62.5 
5 1 12.5 75 
7 2 25 100 
La complicación inherente al procedimiento quirúrgico fue diabetes insípida en 6 pacientes, 
así como hidrocefalia en 3 pacientes. 
Ya que 6 pacientes presentaron hidrocefalia posquirúrgica (87.5%), tres de ellos ya la 
presentaban en el preoperatorio. 
Dos pacientes (25%) tuvieron recidiva del quiste. 
Los cambios en los datos clínicos posterior a la terapéutica se pueden advertir en el cuadro 6. 
Cuadro 6. Diferencias entre las manifestaciones clínicas pre y posquirúrgicas 
Ma111festac1011 clm1ca No Pac % 
PreQx PosQx P1eQx PosQx 39 m. p 
Cefalea 08-sep 02-dic 100 25 0.05 
Alteraciones visuales 04-ago 03-sep 100 37.5 0.05 
Retraso en el desarrollo 
Sexual 04-ago 01-abr 75 75 0.12 
Hidrocefalia 03-a o 06-a o 37.5 87.5 0.05 
El seguimiento se realizó a los 3, 6, 9,21 y 39 meses, considerando tres variables de impacto, 
mejoría endocrina, mejoría visual y mejoría radiológica (ver cuadro 7 y 8). 
15 
Cuadro 7.- Se aprecia el cambío de las variables para evaluar eficacia terapéutica durante el seguimiento. 
Mejorfa endocrina 6/12 (50%) 
Mejorla visual 
Mejorfa 
radiológica 
6/12 (50%) 
4/12 (25%) 
12112 (100%) 8/12 (75%) 8112 (75%) 8112(75%) 
6112(50%) 6112 (62.5% 8112 (82.5%) 8112 (82.5%) 
6112(50%) 8/12 (75%) 10/12 (85%) 10/12 (85%) 
Resultados Clinicos 
Cuadro 8 
e Mejoría 
• Sin cambios 
o Deterioro 
Solo un paciente presentó cefalea transitoria durante las aplicaciones de bleomidna. 
Se realizó la correlación de algunas variables para identificar si estas tenían o no relación con 
los resultados en las variables independientes, que se muestran en el cuadro 9, no 
encontramos ninguna relación estadísticamente significativa. 
16 
Cuadro 9. Se muestran los valores de p para la correlación de las diferentes variables. 
Correlac1on de Variables P 
TM'lal\o del tumor/ edad paciente 
Tiempo evolución de sfntomal edad paciente 
Tiempo evolución de slntom .. / hldrocefalla preQx 
Genero I Mejorfa visual 
Edad I Mejorfa visual 
Tiempo evolución de sfntomas I Mejorfa visual 
Genero I Mejorfaendocrina 
Edad I Mejorfa endocrina 
Sexo I recidiva quiste 
Edad/ Recidiva quiste 
Dosis total de bleomlclna / mejorfa visual 
Dosis total de bleomiclna / mejorfa endocrina 
0.35 
0.84 
0.66 
1 
0.1 
0.37 
0.4 
0.5 
0.'2 
0.18 
0.18 
0.18 
En comparación a la tabla de seguimiento clínico de Hiroshi y colaboradores su evolución se 
resume de la siguiente manera. (Ver cuadro 10) 
Cuadro 10 
CAS01 
CAS02 
CAS03 
CAS0 4 
CASOS 
CAS06 
CASO? 
CASOS 
CAS09 
CASO 10 
CASO 11 
CASO 12 
Biopsia por estereotaxia ••••I Aspiración y Biopsia 
Reseccion Parcial 
Derivación Ventricular 
Aplicación de Bleomicina 
Radioterapia 
Muerte 
Vivo 
Tumor 
Quistico 
Tumor 
Quistico 
Tumor 
uistico 
17 
Solo se presento una defunción por complicaciones endocrinológicas no relacionadas con la 
aplicación de bleomicina. (ver cuadro 11) .<1•13> 
Cuadro 11 
MORTALIDAD EN PACIENTES CON 
CRANEOFARINGEOMAS EN TRATAMIENTO 
CON BLEOMICINA 
a VIVOS 
• DEFUNCIONES 
18 
Discusión: 
Existen dos teorías opuestas en el abordaje terapéutico de los craneofaringeomas. La 
re- ~'Xion total es el único método totalmente confiable para prevenir la recurrencia, pero las 
alteraciones endocrinológicas como la diabetes insípida el retardo en el crecimiento así como 
las posibles complicaciones posquirúrgicas y secuelas neurológicas desalientan esta 
posibilidad, incluso se ha observado que aun con la reciente introducción de técnicas 
microquirugicas y la aparente resección total de las lesiones se han observado recaídas en un 
corto plazo .. <6) 
La radioterapia también ha sido utilizada para el tratamiento de los craneofaringeomas, pero la 
efic:c:ia de la misma aun se encuentra en discusión, se usa especialmente para evitar la 
recurrencia cuando la resección total ha sido imposible de realizar, pero como este tumor es 
histológicamente benigno v se encuentra adyacente a el hipotálamo y a la ~lándula hipofisiaria, 
la radioterapia ha reportado severas complicaciones endocrinológicas .. <>1 > 
En vista de estos hallazgos hemos propuesto el siguiente esquema terapéutico en pacientes 
con craneofaringeoma: resección con limites quirúrgicos seguros seguida de terapia 
posquirúrgica adyuvante, no descartamos la efectividad de la radioterapia posquirúrgica 
terapéutica, sin embargo preferimos el uso de aplicación local de bleomicina que presumimos 
es mas segura .. <13-15> 
Se ha descrito que la efectividad de la administración sistémica de bleomicina para el 
tratamiento de craneofaringeoma es prácticamente nula, sin embargo la tolerabilidad y 
concentración terapéutica local intralesional es potencialmente prometedora ya que 
disminuye la producción de liquido intraquistico, aclarando el mismo y posteriormente 
penetrando en las células tumorales de la porción sólida causando degeneración tumoral 
celular . . <11-18) 
La comparación del curso clínico en nuestros pacientes revelan un punto interesante, todos los 
pacientes con tumores quisticos se encuentran sin ningún tipo de recidiva tumoral y sin 
secuelas neurológicas o endocrinológicas agregadas. Por otro lado los pacientes con tumores 
mixtos o bien con componente sólido, la recurrencia tumoral fue mayor, las complicaciones 
endocrinológicas se presentaron con mayor frecuencia, y las secuelas neurológicas 
presentaron mayor incidencia. 
Estos resultados indican que la inyección intralesional de bleomicina no es tan efectiva en 
pacientes con craneofaringeomas de la variedad sólida o mixta en comparación con los 
pacientes con la variedad quistica tumoral. Aparentemente el factor decisivo en cuanto al 
resultado terapéutico no es la extensión tumoral sino las características quisticas o sólidas que 
predominen en el mismo .. <13-15l 
ESTA TESIS NO SAIJ:. 
'OE LA BIBLIOTECA 19 
Las reacciones adversas reportadas a fa aplicación de bleomicina intrafesional incluyen: 
fibrosis intersticial, fiebre, esderodermia cutánea, alopecia, aracnoiditis. Se han reportado 
acciones directas adversas en fa aplicación intracercbral de bleomicina, sobre todo sobre los 
efedos hipotafamicos desencadenantes. En estudios en cadáver a pacientes con reservorios 
intraquisticos para tratamiento de craneofaringeomas, únicamente se observaron cambios en 
fa coloración del parénquima cerebral adyacente al tubo proximal intracerebraf, con minima 
gfiosis readiva, no se observaron datos de sangrado o de necrosis periféricas .. <1-11> 
Hiroshi y colaboradores reportaron en 7 pacientes con seguimiento a 7 años mostró que la 
aplicación de bleomicina local a tumoraciones quisticas presento una mayor sobrevida así 
como un menor indice de recidiva tumoral, de su serie los pacientes a 7 años con 
tumoraciones quisticas se encontraban vivos y con mínimas secuelas neurológicas, 4 
pacientes con lesiones quisticas a 3 se les realizo resección parcial seguida de aplicación local 
de bleomicina a uno de ellos fue necesaria la colocación de derivación ventriculo peritoneal 
agregada y revisada en el curso de los siete años de observación solo a uno de ellos se le 
realizo únicamente biopsia y aspiración seguida de colocación de reservorio tipo Omaya para 
aplicación de bleomicina. De estos 4 pacientes el 100% se encuentra vivo y sin recidiva 
tumoral de ellos ninguno ha requerido de radioterapia u otra terapia coadyuvante. Por otro lado 
los tres pacientes restantes con tumoraciones mixtas a 2 se les real izo resección parcial 
seguida de aplicación local de bleomicina y a uno únicamente bi0psia y colocación de 
reservorio de omaya, uno de ellos requirió de derivación ventricular en el transcurso de su 
tratamiento, los tres requirieron de radioterapia coadyuvante y 2 fallecieron posterior al año de 
tratamiento y uno no alcanzo la sobrevida de un año. Estos resultados se aprecian mejor en la 
tabla siguiente: (ver figura 1) .<2•18) 
Cystic 
No.l 
-----------------------------
1 2 3 4 
Figura 1 
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5 6 
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7 
20 
Adamson y colaboradores así también reportan un pronostico clínico dependiendo de la 
variedad histopatológica , realizaron análisis de 93 pacientes enviando 104 muestras de 
craneofaringeomas para su análisis histopatológico se encontró una variedad clásica 
adamantinosa o estructura escamoso papilar, la variedad sólida siempre de la variedad 
escamoso papilar no calcificado fue encontrado frecuentemente en pacientes adultos mayores 
de 20 años pero fue raramente encontrada en niños, se relación con una buena tasa de 
resultado postoperatorio hasta en el 86%, no se han reportado hasta el momento recurrencias 
con esta variedad tumoral, sin embargo en la variedad adamantinosa la tasa de recurrencia 
fue del 13% para adultos y de 9 % para niños, en cuanto al déficit visual se observa una menor 
afectación en la variedad escamosa papilar de solo 75% en contra del 84% de la variedad 
adamantinosa, sin embargo estas proporciones se invierten en cuanto a la afectación 
endocrinológica 7 5% contra 52%. Por ultimo en este estudio no se reporta im¡ortancia en la 
presencia o no de calcificaciones en cuanto a la evolución clínica y sobrevida .. < -15) 
Vaquero y colaboradores en un estudio realizado en 45 pacientes concluyen que la 
resección parcial seguida de aplicación de radioterapia externa es el mejor tratamiento actual, 
descartan la resección total de la tumoración por su elevada morbimortalidad asi también 
únicamente utilizaron en 2 casos bleomicina en reservorio intraquistico por falta de pacientes 
con tumores de la variedad quistica.<13-19> 
Nuestra serie de pacientes, aunque pequeña, puede compararse con resultados a otras series 
similares pero con un mayor número de enfermos tratados con esta modalidad, algunas de 
ellas reportan hasta 24 pacientes. Estos autores también reportaron la presencia de 
recurrencia tumoral y reintervenciones previas a la aplicación de Bleomicina, incluso 
complicaciones graves como amaurosis postquimioterapía; si bienen nosotros, en este reporte 
sólo documentamos cefalea transitoria durante la aplicación, esta ocurrió reiteradamente en un 
mismo paciente, así también, llama la atención que en tres pacientes se agregó hidrocefalia 
posquirúrgica, esto podria ser debido a la manipulación y/o sangrado del lecho quirúrgico, 
pese a esto , los resultados clínicos en términos globales han sido favorables hasta la fecha, 
como se muestra en los resultados, lo cual abre una alternativa viable para brindarles un 
máximo de beneficio a estos enfermos. 
Nuestros pacientes han tenido una evolución por demás satisfactoria, ya que diez de ellos 
están sin medicación sustitutiva hormonal y solo uno con panhipopituitarismo, este ultimo caso 
se recibió en el servicio y fuera de este Centro Médico había sido manejado con múltiples 
procedimientos quirúrgicos, con resecciones parciales; todos nuestros pacientes se 
encuentran sin recurrencia tumoral lo cual ha sido documentado radiólogicamente. Solo 
tenemos reportada una defunción de un paciente con tumoración mixta que presento 
complicaciones endocrinologicas severas . . <2-13> Ver figuras 2,3. 
21 
Flg. 2.- Se muestran tomograflas de cráneo en cortes axiales, donde se observa el craneofaringeoma en 
preoperatorio y seguimiento a 21 meses posterior a uso de bleomicina por medio del reservorio, y finalmente se 
observa imagen tomográfica a los 39 meses de seguimiento sin recidiva tumoral. 
Flg. 3. Se muestra imagen preoperatoria de tomografla axial computarizada de craneofaringioma, asl como 
imágenes de control en 21 meses de postoperatorio con medio de contraste en quiste a través de reservorio de 
Ommaya, y a los 39 meses de seguimiento, sin datos de recidiva tumoral. 
22 
Fig. 4. Se observan imágenes de tomograffa en cortes axiales, la primera con medio de contraste durante la 
planeación estereotáctica para colocación de reservorio de Ommaya, y las imágenes de control a los 21 y 39 
meses de postoperatorio sin datos de recidiva tumoral. 
Fig. 5. Se observan imágenes de tomograffa en cortes axiales, la primera preoperatoria, la segunda posterior a 
la colocación del reservorio de Omaya y las imágenes de control a los 23 y 42 meses de postoperatorío sin datos 
de r!Jeidiva tumoral. 
23 
Fig. 6. Se observan imágenes de tomograffa y Resonancia Magnética en cortes axiales y sagitales, la primera 
que muestra gran craneofaringeoma mixto la segunda durante la planeacion estereotáctica para colocación de 
reservorio de Ommaya, la tercera en el postoperatorío inmediato, la ultima imagen de control a los 36 meses de 
postoperatorio sin datos de recidiva tumoral. 
24 
Se midió en todos los pacientes niveles de Deshidrogenasa Láctica al contenido del quiste 
inicial obteniendo el la cirugía (40 UI) y subsecuentes a la aplicación de Bleomicina, (3,600 UI) 
correlacionando la elevación de las cifras con el numero de aplicaciones de Bleomicina y con 
la regresión del tamaño del quiste con cifra más elevada, 
Conclusiones: 
La utilidad y seguridad de esta modalidad de tratamiento esta aún por definirse por lo que se 
requieren estudios futuros con poblaciones mayores para este propósito, sin embargo en 
comparación con la bibliografía más reciente, y en base a la comparación de las series 
proporcionadas por otros trabajos en comparación con las nuestras se concluye que el 
número de pacientes induido en este trabajo supera con mucho a los trabajos internacionales 
con un seguimiento ya de más de 5 años lo que aumenta en proporción mayor el índice de 
credibilidad del mismo, a través de este se ha podido determinar con toda certeza la 
seguridad en el uso y manejo de la bleomicina intratumoral pudiendo ya emitir algunos 
lineamientos terapéuticos al respecto, mismos que deberán ser vigilados en estudios 
prospectivos y con vigilancia estrecha del personal medico de esta instttución. 
La pretensión es estandarizar el uso de Bleomicina en pacientes bien seleccionados, quizá 
sea necesario refinando las técnicas de aplicación, del reservorio con técnicas quirúrgicas de 
menor invasión ya sea por métodos estereotácticos y/o endoscópicos, con lo que 
posiblemente se disminuyan los riesgos y complicaciones asociadas a la craneotomía abierta, 
entre ellas las crisis hipotalámicas que frecuentemente acompañan a cirugías agresivas y a la 
manipulación frecuente de esta zona. 
La cirugía estereotáctica tienen un puesto bien ganado en la patología tumoral 
neuroendocrina y la radiocirugía avanza en sus indicaciones, particularmente debido a la 
grave morbilidad postratamiento cuando en la evaluación integral se incluyen la escala de 
Kamofsky y las pruebas neuropsicológicas, muy pocas usadas en las grandes 
estadísticas mundiales. 
Hay que recalcar por ultimo que el mejor éxito en el tratamiento de esta patología es el 
trabajo multidisciplinario, mismo que siempre se impondra a manejos novedosos ya que 
como se ha comprobado la experiencia y el tratamiento integral del paciente siempre 
modificara la historia natural de la enfermedad. 
25 
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