Utilidad-de-la-tecnica-BOLD-de-resonancia-magnetica-funcional-en-los-tumores-intracraneales-de-pacientes-prequirurgicos--experiencia-preliminar

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UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO AUTONOMA DE MEXICO AUTONOMA DE MEXICO AUTONOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISION DE ESTUDIOSDIVISION DE ESTUDIOSDIVISION DE ESTUDIOSDIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO DE POSTGRADO DE POSTGRADO DE POSTGRADO 
CURSO DE ESPECIALIZACURSO DE ESPECIALIZACURSO DE ESPECIALIZACURSO DE ESPECIALIZACION EN NEURORRADIOLCION EN NEURORRADIOLCION EN NEURORRADIOLCION EN NEURORRADIOLOGIAOGIAOGIAOGIA 
INSTITUTO NACIONAL DINSTITUTO NACIONAL DINSTITUTO NACIONAL DINSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROE NEUROLOGIA Y NEUROE NEUROLOGIA Y NEUROE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIACIRUGIACIRUGIACIRUGIA 
“DR. MANUEL VELASCO “DR. MANUEL VELASCO “DR. MANUEL VELASCO “DR. MANUEL VELASCO SUAREZ”SUAREZ”SUAREZ”SUAREZ” 
DEPARTAMENTO DE NEURDEPARTAMENTO DE NEURDEPARTAMENTO DE NEURDEPARTAMENTO DE NEUROIMAGENOIMAGENOIMAGENOIMAGEN 
 
 
 
 
Utilidad de la técnica BOLD deUtilidad de la técnica BOLD deUtilidad de la técnica BOLD deUtilidad de la técnica BOLD de Resonancia Magnética Resonancia Magnética Resonancia Magnética Resonancia Magnética 
Funcional en los tumores intracraneales de Funcional en los tumores intracraneales de Funcional en los tumores intracraneales de Funcional en los tumores intracraneales de 
pacientes prepacientes prepacientes prepacientes pre----quirúrgicos : Experiencia Preliminarquirúrgicos : Experiencia Preliminarquirúrgicos : Experiencia Preliminarquirúrgicos : Experiencia Preliminar 
 
 
T E S I S 
 
 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
NEURORRADIOLOGO 
 
 
PRESENTA: 
 
 
DR. JORGE PAZ GUTIERREZ 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA 
“DR. MANUEL VELASCO SUAREZ” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra Teresa Corona 
Directora de Enseñanza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. J. Jesús Rodríguez Carbajal 
Titular del Curso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Perla Salgado Lujambio 
Tutor de la tesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESIS NEURORADIOLOGIA 
 
 
TITULO 
 
 
Utilidad de la técnica BOLD deUtilidad de la técnica BOLD deUtilidad de la técnica BOLD deUtilidad de la técnica BOLD de 
 Resonancia Magnética Funcional en los tumores intracraneales de Resonancia Magnética Funcional en los tumores intracraneales de Resonancia Magnética Funcional en los tumores intracraneales de Resonancia Magnética Funcional en los tumores intracraneales de 
pacientes pacientes pacientes pacientes prepreprepre----quirúrgicos : Experiencia Preliminarquirúrgicos : Experiencia Preliminarquirúrgicos : Experiencia Preliminarquirúrgicos : Experiencia Preliminar 
 
AUTOR 
 
 
 
Dr. Jorge Paz Gutiérrez__________________________________________ 
 
 
 
INSTITUCION 
 
 
 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez” 
 
 
TUTOR 
 
 
Dra. Perla Salgado Lujambio______________________________________ 
Neuroradiología 
 
 
 
COAUTORES 
 
 
MC FM Erick Pasaye Alcaraz 
PS. Erica Aguilar 
Dra. Giselle Eva Torres 
Dr. Sergio Gómez-Llata Andrade 
Dr. Ulises García González 
FM Fernando Barrios 
Dr. J. Jesús Rodríguez Carbajal 
 
 
 
 
 
 
 
 
A DIOS el compañero inseparable de todo ser humano. 
 
A “José Gutiérrez”, mi gran abuelo, por su cariño tan 
grande que me tuvo mientras estuvó conmigo y por enseñarme lo 
importante que es luchar y trabajar para alcanzar lo que nos 
proponemos. 
 
A mi madre, el ser más valioso del mundo y por quien se 
tolera cualquier cosa en esta vida. 
 
Mi padre por su apoyo y cariño. 
 
A la Dra. Perla Salgado por su apoyo y preocupación para 
que seamos buenos radiólogos. 
 
Al Dr. Roger Carrillo, un gran maestro, siempre estaré 
agradecido por la educación que nos dio. 
 
A mi maestro Dr. J. Jesús Rodríguez Carbajal, Dr. Ramón 
Gutiérrez, Dra. Josefina Sandoval y Dra. Maritza Pacheco. 
 
A mis amigos, compañeros residentes, secretarias y 
técnicos radiólogos por su gran apoyo. 
 
A mi gran amiga EVA GALLEGOS por ser la persona 
más involucrada conmigo en este sueño y el brazo donde me he 
apoyado para salir adelante. 
 
A los pacientes y al Instituto Nacional de Neurología y 
neurocirugía MVS. 
 
A todos mi eterno agradecimiento por hacer posible este 
sueño. 
 
INDICE 
 
 
 
 
 
 
1. ANTECEDENTES 6 
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 15 
3. HÍPOTESIS 16 
4. OBJETIVOS 17 
5. JUSTIFICACIÓN 18 
6. METODOLOGÍA 19 
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS 21 
 
8. RESULTADOS 23 
 
9. CASOS CLINICOS 29 
 
10. DISCUSION 31 
 
11. CONCLUSIONES 33 
 
12. BIBLIOGRAFIA 34 
 
 
 
 6 
ANTECEDENTES 
 La resonancia magnética funcional (RMF) utiliza los principios generales que 
relacionan estrechamente la actividad neuronal con el metabolismo y el flujo 
sanguíneo(1,2,3). Puede registrar cambios hemodinámicos cerebrales que acompañan la 
activación neuronal (4,5) y permite la evaluación funcional de regiones responsables de la 
sensorialidad, motricidad, cognición y procesos afectivos en cerebros normales y 
patológicos. 
 La tomografía por emisión de positrones (PET) (6) y la tomografía computada por 
emisión de fotones simples (SPECT), han sido utilizadas para el monitoreo de la 
función cerebral durante los últimos 15 años. Sin embargo, estos métodos, tienen una 
baja resolución espacial además de que requieren trazadores radioactivos para su 
realización. 
 Transcurrieron casi dos décadas, desde que Lauterbur propusiera la obtención de 
imágenes estructurales de tejidos basadas en el fenómeno de resonancia magnética 
(RM), hasta que casi simultáneamente en 1992, grupos de la Universidad de Minnesota 
(7) y del Medical College of Wisconsin (8), mostraron un registro funcional exitoso de 
activación cerebral por RM en humanos, empleando técnicas no invasivas basadas en 
las propiedades magnéticas de la hemoglobina. 
 Ogawa et al., en experimentación con ratas habían probado que la desoxihemoglobina 
en la sangre podría ser usada como un medio de contraste intrínseco en imágenes 
obtenidas por RM, fenómeno que recibió la denominación de contraste-Bold (blood 
oxigenation level dependent) o técnica dependiente del nivel de oxigenación sanguínea 
(1, 2). 
 La RMF esta basada en la substracción entre las señales emitidas en la RM obtenida en 
condiciones basales y las obtenidas durante la actividad neuronal. Para estudios 
funcionales se requiere un equipo de al menos 1.5 Tesla (9,10), aún cuando se han 
descrito registros exitosos con 1 Tesla (11). Con campos magnéticos mayores (3 Tesla o 
más) se obtiene una señal de mejor calidad. 
 Las neuronas necesitan nutrientes para funcionar y dada su incapacidad para 
almacenar contenidos energéticos, el cerebro depende del flujo vascular que le entrega 
glucosa, oxígeno, vitaminas, aminoácidos y ácidos grasos. Así el incremento regional de 
la actividad neural está asociado a un incremento local del metabolismo y perfusión 
cerebral (10). Basados en este principio y considerando que la desoxihemoglobina actúa 
como un agente de contraste endógeno intravascular (1,2,12), tenemosque este efecto se 
incrementa en relación directa con la concentración de desoxihemoglobina, que va a 
afectar la conducta de los protones de hidrógeno contenida en las moléculas de agua, lo 
que genera un acortamiento de los tiempos de relajación transversal (T2 y T2), que 
atenúa la intensidad de señal en las imágenes de RM (1,2,13). 
 El incremento de la actividad neuronal se traduce en dilatación de lechos capilares con 
el objeto de proveer mayor monto de glucosa y oxígeno al área de actividad neuronal 
aumentada. No obstante que exista una mayor demanda energética, el consumo de 
oxígeno permanece más o menos constante, con un aumento de la oferta. Por lo tanto, 
ocurre un aumento en el flujo sanguíneo sin un incremento de similar magnitud de la 
 7 
extracción de oxígeno, con reducción de la desoxihemoglobina y aumento de la 
oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar, generando ello un aumento de la 
intensidad de señal por RM (14). 
 
COMO SE HACE UNA RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL CON 
TECNICA BOLD 
 
 
 La realización de RMf requiere un equipo multidisciplinario de profesionales de 
distintas áreas: un físico con conocimiento en RM, estadísticos para la evaluación de los 
datos, neurólogos o neuropsicólogos que diseñan las distintas pruebas específicas para 
la activación de un área cerebral dada, técnicos en resonancia entrenados en la 
realización de estos exámenes y neurorradiólogos que puedan interpretar las imágenes 
(15,16,17). 
 La aplicación de los protocolos de RMf en la determinación y localización funcional, 
es relativamente reciente. La Estimulación Eléctrica Intracraneana (EEI), se aplica en la 
evaluación prequirúrgica para determinar la funcionalidad de las áreas que circundan a 
la lesión; es decir, su finalidad es la localización funcional de áreas elocuentes. Este 
procedimiento consiste en la estimulación eléctrica directa mediante electrodos 
bipolares de las áreas cerebrales, en que se intenta elicitar respuestas de alguna función 
específica; pero este tipo de procedimientos, sea para determinar funciones cognitivas 
y/o zonas cognitivas relevantes en el ámbito perilesional, son técnicas invasivas y 
costosas (15,16). 
 
 Con la IRMf es muy difícil aislar y obtener una estimulación exclusiva del área 
neuronal de interés, por ello la elaboración de la prueba o paradigma a aplicar, debe ser 
cuidadosa en su elaboración y diseño. Además debe de entrenar previamente al paciente 
para que pueda reaccionar adecuada y rápidamente durante el examen. 
 
 La resonancia magnética funcional es una técnica de diagnóstico por imagen sensible 
a los cambios hemodinámicos que acontecen durante la actividad cerebral. La relación 
entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la intensidad de señal (IS) de la secuencia 
BOLD (del inglés Blood Oxigenation Level-Dependent) es una secuencia compleja, sin 
que hasta el momento se haya conseguido un modelo que la explique satisfactoriamente 
(15.16). 
 
 La secuencia BOLD se fundamenta en los efectos de la hemoglobina sobre el campo 
magnético circundante en función de su porcentaje de oxigenación: la Oxihemoglobina 
tiene un efecto despreciable sobre el campo magnético, mientras que la 
desoxihemoglobina causa heterogeneidad sobre el campo magnético. En consecuencia, 
la desoxihemoglobina causa una perdida de señal T2* más rápida y, en consecuencia, 
una disminución en la intensidad de señal T2* de alrededor del 1-5% en equipos 
mayores de 1.5 T (15). 
 
 8 
 La perdida de señal que sigue a un incremento de la desoxihemoglobina puede 
considerarse en su mayor parte, proporcional a su concentración. Dicha concentración 
depende de tres variables, de las cuales la principal es el hematocrito, el flujo y el 
volumen sanguíneo cerebral, así como el estado de oxigenación. Estas variables 
cambian cuando la activación cerebral produce un cambio en el metabolismo neuronal 
(15). 
 
 
 El flujo sanguíneo cerebral es la variable con más interés en la IRMf, debido a que 
esta íntimamente asociada a la activación neuronal. La relación no es tan directa debido 
en primer lugar a que su relación con la activación neuronal no es completamente lineal, 
y se ha atribuido dicha ausencia de relación lineal a la complejidad de los procesos 
metabólicos que se dan en las neuronas y en las células gliales adyacentes, y tanto a una 
disociación como a una asociación no lineal entre la utilización de glucosa neuronal y el 
aporte de oxígeno vascular. Este último factor se ha establecido como el responsable del 
hallazgo de que el aporte de oxígeno excede la demanda del mismo (calculado a partir 
del consumo de glucosa) (15,16). 
 
 
 Este principio es la base de la IRMf, por el cual la activación neuronal causa un 
incremento en lugar de una disminución de la intensidad de señal. El sistema 
cerebrovascular responde a un incremento en la demanda de oxígeno y aporta sangre 
oxigenada en exceso, de manera que se produce una disminución en la concentración 
local de desoxihemoglobina, lo cual supone una menor heterogeneidad local del campo 
magnético y, en consecuencia, un alargamiento de la pendiente de pérdida de señal T2*, 
y, por tanto, de un aumento en la intensidad de señal (15). 
 
 
 No esta claro aún si los cambios en el flujo sanguíneo cerebral reflejan actividad 
neuronal excitatoria o inhibitoria, o ambas, aunque parece ser que es la actividad 
excitatoria la que predomina en los cambios de Intensidad de la señal en la IRMf (15,16). 
 
 
 Para que se pueda establecer una asociación entre el flujo sanguíneo cerebral y la 
activación neuronal, se necesita que la adquisición de las imágenes sea rápida. Se 
pueden obtener imágenes que incluyan todo el cortex en menos de 1 segundo mediante 
secuencias EPI, pero se paga un precio por ello, ya que la velocidad, la matriz de 
adquisición y la calidad de imagen se afectan significativamente entre si. Por ejemplo, 
mientras los planos anatómicos pueden permitir una resolución de menos de 1 mm, las 
imágenes funcionales muestran un voxel con una resolución de 4 mm. Además la señal-
ruido es baja en resonancia funcional, lo que significa, no sólo imagenes con mucho 
más ruido de fondo, sino, además, con una gran variabilidad de intensidad de señal a lo 
largo de las adquisiciones repetidas (15,16). 
 
 Esta variabilidad, también llamada estabilidad de la imagen es importante en la 
determinación de la sensibilidad para la detección de los cambios hemodinámicos 
asociados a la activación neuronal, puesto que el análisis estadístico que se realiza en el 
post procesado se fundamenta en pruebas de correlación entre la intensidad de señal de 
cada vóxel obtenido (15, 16). 
 
 9 
 
DISEÑOS DE RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL 
 
 
 El diseño de protocolo que se ha aplicado, de manera más extendida, para mantener la 
señal durante el tiempo suficiente para obtener una medida fiable en la practica clínica 
se denomina “diseño de bloque”. Este diseño requieren alternar dos tipos de tareas que 
se denominan activación y control, de tal forma que la de control actúa como línea de 
base de la de activación. El tiempo dedicado para cada tarea debe ser el mismo (30 seg), 
para garantizar un muestreo equivalente en ambas condiciones. Cuantos más volúmenes 
se recojan para cada tarea, más fiable será la exploración (lo normal es adquirir 6-8 
estimaciones por paciente). La delimitación de áreas elocuentes en el diseño de bloques 
se consigue a partir de la comparación de dos tareas con la aplicación del método 
sustractivo propuesto por Donders en el siglo XIX. Según este método, la actividad 
cerebral que controla la ejecución de la tarea de activación e consigue al compararla con 
una tareas de control. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 La sustracción consiste en restar las señales de activación obtenidas en la tarea de 
control a las obtenidas en la tarea de activación, con lo quese obtiene la imagen 
diferencial. La imagen diferencial nos permite identificar aquellas áreas del cerebro en 
donde la activación difiere de forma significativa entre la tarea de activación y la tarea 
control, lo que delimita las áreas funcionalmente elocuentes para la función evaluada. 
 
 Otra alternativa son los “diseños de activación asociada a eventos”, basados en el 
registro del mantenimiento de la señal con posterioridad al cese de la actividad celular, 
dadas las propiedades temporales de la señal. Este procedimiento consiste en presentar 
un evento cada 15-20 segundos, y promediar los cambios en la respuesta BOLD 
asociados a ellos. Tras 20 a 40 estímulos, la zona que sistemáticamente se active será la 
encargada de controlar la respuesta a ese estimulo. La mayor ventaja de este diseño es 
que no requiere la utilización de una tarea control. Sin embargo, es un procedimiento 
más complejo, lo que dificulta su aplicación clínica (15). 
 
 10 
 
AREAS ELOCUENTES DE INTERES PARA EL ESTUDIO DE IRMf 
 
Área Motora 
 
 Diversos autores (161718) han trazado mapas somatotópicos de la corteza motora 
primaria con RMF obteniendo una buena correlación con las áreas determinadas por 
Brodmann como 4 y 6. 
 Para la estimulación del área motora se debe considerar la gran representación de la 
mano en la circunvolución precentral. Movimientos simples de la mano producen 
activación de la corteza motora primaria, movimientos más complejos como tocar 
secuencialmente los dedos de la mano con el pulgar producen activación de la corteza 
motora primaria y la corteza motora suplementaria (10,19). 
 La corteza motora suplementaria puede ser activada con movimientos imaginados de 
los dedos, mientras que la corteza motora primaria se conserva inactiva, sugiriendo un 
rol ejecutivo supramotor para la corteza motora suplementaria (18). 
 También se han descrito áreas de activación motora en la corteza fronto-mesial (20). Se 
han realizado estudios que muestran que mientras la corteza motora derecha era 
activada en diestros y zurdos fundamentalmente con movimientos dactilares contra 
laterales, en los individuos diestros esto también podría activarse por movimientos 
dactilares ipsilaterales, lo que podría tener implicaciones en recuperación de accidentes 
vasculares encefálicos. 
AREAS CORTICALES MOTORAS 
 
 Son tres las áreas corticales cerebrales principales relacionadas con el control motor: 
 
 1.- AREA MOTORA PRIMARIA (MI) 
 2.- AREA MOTORA SUPLEMENTARIA (MII) 
 3.- AREA PREMOTORA 
 
 El Área Motora Primaria es coextensiva con el área 4 de Brodman y las áreas motora 
suplementaria y premotora lo son con el área 6 de Brodman. Las dos últimas representan la 
corteza motora no primaria. Las tres áreas motoras difieren en su excitabilidad eléctrica, 
propiedades funcionales neuronales y conexiones corticocorticales y diversas proyecciones 
eferentes (15). 
 
AREA MOTORA PRIMARIA 
 
 Corresponde al giro precentral (área 4 de Brodman). En la superficie medial del hemisferio, el 
área motora primaria representa la mitad contralateral del cuerpo en forma precisa pero 
desproporcionada, lo que da lugar al homúnculo motor similar a la corteza somestésica 
primaria. 
 
 11 
 La estimulación de la corteza motora en seres humanos concientes provoca un movimiento 
contralateral discreto y aislado, limitado a una sola articulación o a un solo músculo. Se 
adviertes reacciones bilaterales en músculos extraoculares y músculos de a cara, lengua, 
mandíbula, laringe y faringe. Por tanto, la corteza motora primaria funciona al inicio de 
movimientos finos de gran destreza como abotonarse la camisa o coser. 
 
 La representación de las regiones corporales en la corteza motora contralateral no parece ser 
rígida. De esta manera, la estimulación repetida en el área del pulgar produce movimiento del 
pulgar seguido por un momento por inmovilidad del mismo y movimiento del dedo índice o 
incluso la muñeca. Esto significa que en el área cortical del pulgar las unidades motoras que 
controlan el dedo índice y muñeca tienen un umbral de estimulación más alto que las que 
controlan el pulgar. 
 
 El área motora recibe fibras del núcleo ventrolateral del tálamo, la principal área de 
proyección del cerebelo. El área motora también recibe fibras de la corteza somestésica primaria 
y somestésica son recíprocas. Las eferencias contribuyen al sistema de fibras de asociación, 
comisurales y corticofugales, que se revisaron antes. 
 
 La corteza motora primaria es el sitio de origen de cerca de 30 a 40% de las fibras del tracto 
piramidal. Además, todos los axones de gran diámetro (3% de las fibras piramidales) provienen 
de las neuronas motoras gigantes (de Betz) de la corteza motora primaria. La mayoría de las 
neuronas cuyas fibras contribuyen al tracto corticoespinal usa como neurotransmisor excitatorio 
al glutamato o aspartato. 
 
 La ablación de la corteza motora primaria causa parálisis flácida (hipotónica) en la mitad 
contralateral del cuerpo, que se relaciona con pérdida de todos los reflejos. Con el tiempo hay 
recuperación de todos los movimientos estereotipados de las articulaciones proximales, pero la 
función de los músculos distales vinculados con el movimiento diestro permanecen alterados. 
También aparecen reflejos miotáticos exagerados y el signo de Babinski (16, 17). 
 
AREA MOTORA SUPLEMENTARIA 
 
 Esta situada en la superficie medial del lóbulo frontal, anterior a la extensión medial de la 
corteza motora primaria. Corresponde de manera aproximada a la extensión medial del área 6 de 
Brodman. Aunque la existencia de un área motora en la cara medial de la corteza frontal rostral 
al área de la pierna se conocía en primates desde hace mucho tiempo, Penfield y Welch fueron 
los primeros en llamar a esta porción de corteza área motora suplementaria en 1949 y 1951., 
esta definido un homúnculo para el área motora suplementaria en la cual la cara y los miembros 
superiores se representan rostrales a los miembros inferiores y tronco. La estimulación en el ser 
humano activa un movimiento complejo en la preparación para asumir posturas características. 
 
 Aunque la estimulación del área motora suplementaria provoca actos motores simples, la 
función de esta región en las tareas motoras simples es mucho menos importante y es probable 
que esté subordinada a la del área motora primaria. Por otro lado, posee mayor relevancia en la 
ejecución de tareas motoras simples como un mecanismo compensatorio cuando se destruye el 
área motora primaria. 
 
 El área motora suplementaria parece ser crucial en la organización temporal del movimiento, 
sobre todo en el desempeño secuencial de movimientos múltiples y en tareas motoras que 
demandan recuperación de memoria motora. 
 
 Se han identificado en el área motora suplementaria células en respuesta a movimientos de los 
músculos de las extremidades proximales y distales, ipsilaterales y contra laterales. Las 
neuronas del área motora suplementaria difieren de las del área motora primaria en que sólo un 
 12 
pequeño porcentaje (5%) contribuyen con axones para el tracto piramidal, posee aferencias 
insignificantes de la periferia y se activan en forma bilateral. 
 
 La corteza motora suplementaria se conecta de forma recíproca con las cortezas ipsilaterales 
motora primaria (área 4), promotora (área 6) y somatosensorial (áreas 5 y 7) y la corteza motora 
suplementaria contralateral. Las proyecciones subcorticales que predominan hacia el área 
motora suplementaria proceden desde los ganglios basales a través del tálamo. También existe 
una aferencia del cerebelo a través de los ganglios basales. Las proyecciones subcorticales de la 
corteza motora suplementaria son profusas hacia partes del núcleo caudado y putamen, tanto 
como a los núcleos ventral anterior, ventral lateral y dorsomedial del tálamo. 
 
 
AREA PRE MOTORA (CORTEZA PRECENTRAL INTERMEDIA) 
 
 Es seis veces más grande que el área motora primaria.Se localiza en el frontal, justo delante 
del área motora primaria (área 6 de Brodmann) y se relaciona con la función motora voluntaria 
dependiente de aferencias sensoriales (visuales, auditivas, somatosensoriales). 
 
 Su estimulación da un movimiento tosco con involucro de muchos músculos (movimiento 
cabeza, ojos y tronco hacía el lado opuesto). En pacientes normales esta área tiene un 
incremento de la actividad cuando las rutinas motoras se realizan en respuesta a señales 
visuales, auditivas o somatosensoriales, como alcanzar un objeto en el espacio. Tiene 
proyecciones hacia el sistema piramidal (30%) y extrapiramidal. 
 
PROTOCOLOS MOTORES 
 
El objetivo de la exploración en este rango es localizar las áreas primarias de control 
motor/sensorial para determinar un posible desplazamiento o reorganización de las funciones 
motoras y sensoriales asi como determinar su posición en relación a la lesión. 
 
 En la identificación del cortex motor primario se aplican protocolos que realizan tareas de 
activación con movimientos de la lengua, la mano, los dedos, los pies. Como tarea de control se 
suele aplicar la misma para el miembro ipsilesional a la lesión o bien al reposo. 
 
Lenguaje Expresivo 
 
Las áreas correspondientes al lenguaje expresivo (áreas de Broca), pueden ser activadas 
pidiéndole al paciente que genere palabras, ya sea que las piense o las pronuncie. 
 Se ha encontrado mayor grado de activación de esta área cuando el paciente genera 
verbos o rimas que cuando produce palabras simples (21). También con paradigma de 
generación de palabras se ha detectado en las mujeres activación bilateral de las áreas de 
lenguaje, mientras en los hombres la activación es predominantemente en el hemisferio 
dominante (222324). 
Se ha descrito que ante paradigmas de generación de palabras, además del área de 
Broca, también se activan ciertas áreas de la corteza temporal, corteza visual primaria y 
secundaria, lo que parece sugerir que en el proceso de generación de palabras 
intervienen también áreas de memoria y visuales. 
 13 
Lenguaje comprensivo: En este tipo de Test se puede hacer escuchar al paciente 
textos narrativos. Para esto se debe contar con un sistema adecuado de audífonos que 
permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir que el paciente escuche las 
instrucciones y el texto deseado. La activación se observa en este caso en forma 
bilateral en la circunvolución temporal superior (Brodmann 22) 
 
AREAS CORTICALES DEL LENGUAJE 
 
La mayor parte de los componentes del lenguaje se localiza en el hemisferio 
izquierdo, por lo tanto es el dominante. 
 
 Una alteración en la función del lenguaje (Afasia o Disfasia) incluye alteraciones 
de la capacidad de comprender (descodificar), programar (codificar) o ambos, lo 
necesario para la comunicación. 
 
 El área cortical del hemisferio izquierdo que se afecta en la afasia es un núcleo 
central acreedor de la cisura de Silvio, la cual incluye el área de Wernicke, Fascículo 
arqueado, Giro angular y Área de Broca. 
 
 Hay una distinción entre las dos áreas principales corticales del lenguaje: a) 
Wernicke y b) Broca. Ambas se conectan por medio de un fascículo largo de asociación, 
el ARQUEADO. 
 
AREA DE WERNICKE 
 
 Incluye la parte posterior del giro temporal superior (22 de Brodmann) y el área de 
unión parietooccipitotemporal, que incluye el giro angular (39 de Brodmann). El área 
de Wernicke se relaciona con la comprensión del lenguaje. 
 
 El componente del giro temporal superior del área de Wernicke (22 brodman) se 
relaciona con la comprensión del lenguaje hablado, en tanto que el giro angular (39 
brodman) y regiones adyacentes se ocupan de la comprensión del lenguaje escrito. El 
lenguaje hablado se percibe en el área auditiva primaria (giros de Heschl, áreas 41 y 42) 
en el giro temporal superior y lo transmite al área adyacente de Wernicke, donde se 
comprende. 
 
AREA DE BROCA 
 
 Comprende la parte posterior del giro triangular (área 45 de Brodmann) y el giro 
frontal inferior del hemisferio dominante. Broca recibe impulsos de Wernicke a través 
del fascículo arqueado. Coordina la vocalización y se conecta con el área motora 
suplementaria, la cual se relaciona con la iniciación del habla. El flujo sanguíneo 
cerebral incrementa durante el habla en el área de broca. 
 
HEMISFERIOR DERECHO Y LENGUAJE 
 
 Se relaciona con la función melódica del lenguaje (PROSODIA). 
 
 
 
 14 
CORTEZA PREFRONTAL 
 
 Abarca el polo del lóbulo frontal (9, 10 y 11 de Brodmann). No tiene respuestas 
motoras., participa en la conducta afectiva y el juicio. No tienen respeto por normas 
sociales, son groseros y desinhibidos. 
 
CORTEZA DE ASOCIACION 
 
 Giros supramarginal y angular en el lobulillo parietal inferior (39 y 40 de Brodmann). 
Se conecta con todas las áreas corticales sensitivas, por lo que funciona en la percepción 
multisensorial compleja y de alto nivel. Tiene relación con áreas del lenguaje en los 
lóbulos temporal y frontal. 
 
PROTOCOLOS DE LENGUAJE 
 
 La localización de las áreas corticales del lenguaje pretende aislar las áreas elocuentes 
en la función del lenguaje para su producción y comprensión. 
 
Afectos (Emociones) 
 Se ha estudiado la respuesta ante estimulo visuales que son capaces de generar 
emociones placenteras o desagradables. Teasdale et al (25), observaron que las 
emociones positivas activaban bilateralmente la ínsula, la circunvolución frontal inferior 
derecha, el splenium y precuneus. En cambio las emociones negativas activaban 
bilateralmente la circunvolución medial frontal, la circunvolución del cíngulo en su 
porción anterior, la circunvolución precentral derecha y el núcleo caudado izquierdo. 
 Otros estudios realizados por Baird et al (26), en adolescentes y niños a los cuales se les 
mostraban fotografías de caras que expresaban miedo se observó activación de la 
amígdala lo que sugiere la relación de esta área con los procesos ligados al temor. 2728 
 Por lo anterior expuesto podemos aplicar los conocimientos anatómicos y aunando a 
las ventajas de los estudios de neuroimagen podemos aplicar los avances en las técnicas 
de resonancia magnética para localizar las áreas elocuentes involucradas en el sistema 
sensorimotor, del lenguaje y en el afecto para localizar con una gran exactitud estas 
áreas y tratar de preservarlas en un evento quirúrgico en la patología tumoral 
intracraneal del sistema nervioso29. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Planteamiento del Problema 
 
 
 
 
 
 
¿ CUAL ES LA UTILIDAD DE LA TECNICA BOLD DE RESONANCIA 
MAGNETICA FUNCIONAL EN LA EVALUACION PREQUIRURGICA DE LOS 
TUMORES INTRACRANEALES ? 
 
 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 La Resonancia Magnética de alta definición (3T) y la técnica de BOLD son una 
herramienta útil para realizar una evaluación objetiva de las funciones motoras, sensitivas, de 
lenguaje y afectiva (emociones), que permiten la planeación quirúrgica al identificar la 
localización normalizada de las áreas elocuentes adyacentes a las lesiones tumorales y la 
localización de la reorganización de las áreas funcionales inmediatamente después de un evento 
quirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
 
 
 
 
 1.- Describir activaciones cerebrales posterior a la aplicación de tareas que evalúen la 
actividad sensitivo-motora, de lenguaje y emociones en aquellos pacientes con patología 
tumoral neurológica que van a ser tratados quirúrgicamente, volviendo a la resonancia 
magnética como un instrumento básico para evaluar la actividad funcional del cerebro. 
 
 
 
 2.- Describir la reorganización de la actividad funcional cerebral en el periodo 
inmediato después del tratamiento quirúrgico. 
 
 
 
 
 3.- Describir la integridad clínica en aquellos pacientes que fueron tratados por tumores 
con cirugía mediante el mapeo del cerebrocon ayuda de la técnica funcional BOLD de 
resonancia magnética. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACION 
 
 
 
La incidencia de los tumores intracraneales es de 5 personas por cada 100 000 
habitantes. El 80% de los tumores del SNC aparecen en el cráneo, el resto se localiza 
dentro del canal espinal. El 90% de los tumores del sistema nervioso central son 
tratados con cirugía y radio cirugía. De los cuales un alto porcentaje presentan déficit 
neurológico después de un evento quirúrgico. Hay evidencia sustancial de que la 
radioterapia puede inducir tumores del sistema nervioso, encontrándose un aumento en 
10 veces de riesgo de tumores de sistema nervioso, principalmente meningiomas, 
gliomas y tumores derivados de las vainas nerviosas. 
 
 
 El desarrollo de las técnicas de neuroimagen ha sido uno de los factores que han 
contribuido a la mejora de los tratamiento neuroquirúrgicos, lo que ha traducido en un 
incremento de la esperanza de vida y una disminución de la morbilidad y de otros 
problemas posteriores a las intervenciones. 
 
 
 
 La Resonancia Magnética Funcional permite la identificación de áreas del cerebro 
durante su actividad, este hecho la diferencia de las imágenes tradicionales de 
resonancia magnética que solo aportan una visión anatómica del cerebro. 
 
 
 
 Las cirugías demandan un grado mayor de conocimiento del mapa funcional del 
cerebro y propongo la técnica BOLD que permite una adecuada caracterización 
espacial del área funcional activada (motora, memoria o lenguaje) y para una fácil 
planificación de cada cirugía acorde con las características propias del paciente y la 
lesión, para reducir el riesgo de déficit neurológico en estos pacientes. 
 
 
METODOLOGIA 
 
Diseño 
 
 Estudio clínico de tipo descriptivo retrospectivo parcial, descriptivo, para establecer 
el valor de la técnica BOLD de resonancia magnética funcional en la localización de 
áreas cerebrales funcionales adyacentes a patologías tumorales. 
 
 
Población y Muestra 
 
 
 El período de estudio abarcó 19 meses entre Marzo del 2005 y Septiembre del 2006. 
Incluyó a todos aquellos pacientes del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
MVS con sospecha clínica de patología tumoral, confirmada en estudios de tomografía 
axial computada y por Resonancia magnética convencional que incluyeron secuencias 
de tiempos cortos y largos (T1 y T2), Flair, Eco de Gradiente, Difusión y secuencias T1 
contrastadas en los diferentes planos (Dorso-ventral, Rostro-caudal y Medio-lateral) y 
relacionados posteriormente con estudios histopatológicos. 
 
 
 Todos los pacientes que con los estudios realizados fueron diagnosticados con tumor 
intracraneal y valorados para abordaje quirúrgico se sometieron a realización de 
resonancia magnética con técnica de Bold con paradigmas seleccionados e indicados 
según la localización de la lesión, con el objetivo de guiar y/o advertir al cirujano de la 
cercanía y localización exacta de la señal bold que refleja en forma indirecta el área 
elocuente adyacente. 
 
Técnica de imagen por resonancia magnética 
 
Para el protocolo de estudio de resonancia magnética con técnica de BOLD se utilizó un 
equipo General Electric de 3 Tesla Exite 2 y se obtuvieron cortes de resonancia medio 
laterales trazando una línea que conecta la comisura anterior y la comisura posterior 
(AC-AP) y posteriormente, las imágenes axiales son obtenidas paralelos a esta línea. 
 
 Se utilizó una estación de trabajo MRI Devices Corporation, un sistema estimulo-
respuesta MRI Devices Corporation (IFIS), con Software´s Brain Voyaguer y Brain-
Wave. 
 
Criterios de selección del estudio 
 
 
Criterios de Inclusión 
 
- Hombre o Mujer de 14 a 85 años de edad. 
- Pacientes diagnosticados con tumores cerebrales, programados 
para tratamiento quirúrgico. 
- Paciente hospitalizado con estado general estable. 
- Escolaridad básica. 
 
Criterios de Exclusión 
 
- Embarazo o lactancia. 
- Pacientes que no cuenten con evaluación prequirúrgica. 
- Pacientes sin educación básica. 
- Pacientes con marcapaso o prótesis de oídos. 
 
Criterios de Eliminación 
 
 Pacientes que no cooperen durante la realización del estudio de resonancia magnética. 
 Pacientes claustrofóbicos. 
 
 
Variables 
 
 
 
No Variable Definición Escala 
 
 
1 Edad Años cumplidos del paciente Años 
 partir de su nacimiento 
 
 
2 Genero Fenotipo masculino o femenino Masculino 
 del paciente Femenino 
 
3 Escolaridad Años de estudio partiendo de Número años 
 la educación elemental 
 
4 Área Motora Activación de la región Si 
 precentral y área suplementaria No 
 
 
5 Área Lenguaje Activación sobre la región de Si 
 Broca y/o Wernicke No 
 
 
6 Área Sensitiva Activación de la zona Postcentral Si 
 No 
 
7 Área Afectiva Señal en la topografía del cíngulo Si 
 No 
 
 
Análisis Estadístico 
 
 En cuanto a la estadística descriptiva para variables cualitativas de las características de 
muestra se describe la frecuencia y porcentajes. Se realizó la prueba de Chi cuadrada para 
comparación de variables. Se utilizó análisis de varianza entre las variables para determinar la 
significancia estadística. Se consideró significancia estadística para valores de p menor o igual a 
0.05, utilizando el programa SPSS versión 11. 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERACIONES ETICAS 
 
 
 
 
 
 Este estudio cumple con los principios básicos científicos aceptados en las Declaraciones 
sobre Investigación Biomédica en seres humanos, de Helsinki II en 1975, Venecia e 1983, Hong 
Kong en 1989, Sudáfrica 1996, Edimburgo 2000, que señalan textualmente “el protocolo se 
remitirá a un comité independiente del investigador y de la entidad patrocinadora, para 
consideración, comentarios y asesoramiento”, en lo cual se basara su aprobación, en cuyo 
caso debe informar trimestralmente del avance del estudio. No se realizó ninguna intervención 
adicional a los pacientes que se protocoliza usualmente en su abordaje diagnóstico. La técnica 
de BOLD es una herramienta adicional de diagnostico que se realiza en pacientes prequirúrgicos 
cerebrales y no se ha demostrado que se someta a los pacientes a mayor riesgo para su salud o 
vida si se toman las mismas consideraciones conocidas para la resonancia magnética 
convencional. Siendo este estudio descriptivo retrospectivo y al ser obtenida la información de 
los expedientes clínicos y radiológicos de los pacientes no se obtuvó consentimiento informado 
de los mismos para este efecto. 
 
 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
 
 
 
 PARADIGMA 
 
No. Pac. Nombre Der Izq Sup 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
 Selección de pacientes con resonancia funcional realizada en el periodo comprendido 
del 01 de Marzo 2005 al 29 de Septiembre de 2006. 
 
 Análisis estadístico realizado en el mes de Octubre del 2006. 
 
 
 
 
Act Protocolización Recolección Informe 
Mes del estudio Información Final 
Mar-06 x 
Abr-06 
May-06 X 
Jun-06 X 
Jul-06 X 
Ago-06 X 
Sep-06 X 
Oct-06 x x 
 
 23 
RESULTADOS 
 
 
 
Se realizaron un total de 88 resonancias magnéticas en 74 pacientes del Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía MVS con diagnóstico de tumoraciones 
craneales programados para tratamiento neuroquirúrgico, de los cuales 14 pacientes se 
les repitió el estudio después del tratamiento quirúrgico, en los cuales se realizó esta 
valoración antes de los 10 días previos a su tratamiento con la aplicación de los mismos 
paradigmas que en su estudio inicial. En los 74 pacientes se incluyeron a 47 fueron del 
sexo femenino y 27 del sexo masculino. Con edadesque oscilaron de los 14 a los 85 años de 
edad. 
 
 
0
20
40
60
80
DIS TRIBUC ION P OR GENERO
Ser ie1 47 27 74
F M TOTAL
DISTRIBUCION POR EDAD
1
4
5
0
8
5
0 20 40 60 80 100
Edad Min
Edad Máx
E
D
A
D
 
EDAD AÑOS
Serie1
 
 
 
 La patología que se incluyo en el estudio representó en su mayoría los meningiomas 
(37), Gliomas (15 ), patología vascular (10 ), metástasis (3 ), tumor epidermoide (2 ), 
Estesioneuroblastoma (2 ), meduloblastoma (1 ), craneofaringioma (1), adenoma 
hipofisiario con extensión supraselar (1), granuloma secundario a tuberculosis (1). 
 
 La grafica 1 provee un resumen de las pruebas realizadas previo a tratamiento 
neuroquirúrgico, dependiente de la localización de la patología. Habiéndose realizado en su 
mayoría pruebas de movimiento de la mano en el 49 %, siguiendo la tarea de lenguaje en un 
35% y al final los paradigmas afectivos y sensitivos. 
 
 
 
 
 
 
Grafica 1 
Motor Lenguaje Sensitivo Emociones 
APLICACIÓN DE PARADIGMAS 
 24 
 
 
 
 
CORTEZA MOTORA 
 
 
 De los 74 pacientes 59 tuvieron involucro de la corteza motora, por lo cual se decidió 
aplicar tareas como movimientos de mano para localizar esta zona, encontrándose 58 
activaciones sobre la región precentral, 50 en la zona motora suplementaria, 29 en el 
cerebelo y 2 en el cíngulo. 
 
 
 n = 59 
 
AREAS ACTIVADAS 
NUMERO DE 
ACTIVACIONES % 
Precentral 58 98 
Área Motora 50 84 
Suplementaria 
Cerebelo 29 49 
Cíngulo 2 3,3 
 
 
CORTEZA DEL LENGUAJE 
 
 En la región del lenguaje se encontraron 20 pacientes con lesiones temporales, realizándose 
un total de 40 actividades, encontrando la imagen de contraste bold localizada en 22 de ellos 
sobre la región de broca, en 12 de ellos sobre wernicke y en 16 pacientes a nivel del cíngulo y 
en 6 sobre el cerebelo. 
 
 n = 40 
 
AREAS ACTIVADAS NUMERO DE % 
 ACTIVACIONES 
Área Broca 22 55 
Área Wernicke 12 30 
Cíngulo 16 40 
Cerebelo 6 15 
 
 
 
 
 25 
CORTEZA AFECTIVA (EMOCIONES) 
 
 En la zona afectiva se encontraron 13 pacientes con compromiso del área del cíngulo por 
lesiones selares con involucro intracraneal, se realizaron 13 tareas identificando activación del 
cíngulo anterior en 11 de ellas, en 3 sobre el cíngulo posterior y 4 a nivel de la ínsula. 
 
 n = 13 
 
AREAS ACTIVADAS NUMERO DE % 
 ACTIVACIONES 
Cíngulo anterior 11 84 
Cíngulo medio 3 23 
Cíngulo Posterior 0 0 
Ínsula 4 30 
 
 
 
 
 
CORTEZA SENSITIVA 
 
 
 En esta zona se obtuvieron 3 pruebas logrando identificar la señal en los 3 pacientes sobre la 
región precentral únicamente, cabe mencionar que en esta tarea no se observaron más 
activaciones funcionales. 
 
 
 n = 3 
 
AREAS ACTIVADAS NUMERO DE % 
 ACTIVACIONES 
Post-Central 3 100 
 
 
 
 26 
 
 
 
 
 De las tareas aplicadas a los pacientes se analizaron las activaciones funcionales fuera del 
tumor (imágenes funcionales que se encontraban a distancia de la lesión), activaciones 
adyacentes al tumor y activaciones dentro de la imagen de la lesión, comparando con la 
integridad neurológica de los pacientes, catalogando aquellos pacientes que no presentaron 
cambios negativos o que incluso obtuvieron una mejoría subjetiva (analizada por mejoría 
clínica) como preservación y/o mejoría de la integridad neurológica y aquellos que presentaron 
cambios negativos como disminución de su integridad neurológica. 
 
 
 
Activaciones Activaciones Activaciones Disminución Preservación 
Fuera de tumor adyacentes dentro de la Integridad Mejoría de la 
 al tumor lesión Neurológica 
Integridad 
Neurológica 
 
29 39 6 12 62 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Disminución Preservación y/o 
 Señal BOLD n Integridad Mejoría de la 
 Neurológica 
Integridad 
Neurológica 
 Activaciones 29 2 27 
 Fuera de tumor 
 Activaciones 
 adyacentes 39 7 32 
 al tumor 
 Activaciones 
 dentro de la 6 3 3 
 lesión 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
REORGANIZACION DE LA SEÑAL BOLD DESPUES DE UN EVENTO 
QUIRURGICO 
 
 
AREA CORTICAL MOTORA 
 
 Se realizaron estudios pre y posquirúrgicos a 14 pacientes. En la región motora se encontraron 
a 14 pacientes afectados. Con técnica BOLD en la evaluación prequirúrgica se observó 
actividad funcional en 14 de ellos en la región motora primaria En la resonancia posquirúrgica 
se encontraron 14 pacientes con actividad precentral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AREA CORTICAL DEL LENGUAJE (BROCA) 
 
Para la evaluación de la región temporal del lenguaje se valoraron 7 pacientes en el 
evento prequirúrgico y 7 en el posquirúrgico. Se observó activación del área de broca en 4 
de los 7 pacientes explorados prequirúrgicamente y 6 pacientes de los 7 en el periodo 
posquirúrgico 
6 6
0
1
2
3
4
5
6
Pre Qx Post Qx
AREA DE LENGUAJE (BROCA) n = 7
 
14 14
0
2
4
6
8
10
12
14
Pre Qx Post Qx
AREA MOTORA PRIMARIA
n = 14 
 28 
 
 AREA CORTICAL DEL LENGUAJE (WERNICKE) 
 
 
El área de wernicke se encontró en 2 de los 7 pacientes prequirúrgicos y en 3 de los 
posquirúrgicos. 
 
 
2
3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pre Qx Post Qx
AREA DE LENGUAJE (WERNICKE) n = 7
 
 
 
 
AREA CORTICAL AFECTIVA (CINGULO) 
 
 
 La región del cíngulo fue activada en 7 pacientes a los que se realizaron el paradigma 
de emociones, llegando a observar la misma actividad cortical en los 7 pacientes después 
de la realización de la cirugía. 
 
 
 
7 7
0
1
2
3
4
5
6
7
Pre Qx Post Qx
CINGULO (EMOCIONES) n = 7
 
 
 
 
 29 
 
CASOS CLINICOS 
 
 
 
 
Caso 1:Caso 1:
F 28a Cefalea occipital, disestesias y parestesias
Hemicuerpo der, CCTCG, movilidad torpe en MTD.
PreQx Motor 
Mano Der
PreQx Fluencia
Lexica
PosQx Motor 
Mano Der
PostQx Fluencia
Lexica
MNG Frontal Izq.
 
 
Mediante resonancia magnetica convencional se observa una lesión tumoral con reforzamiento intenso en la 
región precentral izquierda. En la valoración prequirúrgica con paradigma motor mano derecha se observa 
activación del área motora adyacente a la lesión tumoral caudal y lateral, así como activación de la región 
motora suplementaria. Después de la realización de la cirugía la señal permanece sin cambios. Con el 
paradigma de lenguaje observamos libre la corteza de broca y wernicke, observando activación de las mismas 
antes y después de la cirugía. El paciente presento mejoría clínica. 
 
 
 
 
Caso 2:Caso 2: F 35a Cefalea occipital, nausea
Vomito, CCTCG, hemiparesia
Hemicuerpo Izquierdo.
Astro Anaplasico
Fronto-Par. Der.
 
 
 Segundo caso con Astrocitoma anaplásico fronto parietal derecho posquirúrgico, en 
donde encontramos la activación de la región precentral y del cíngulo anterior preservada 
después del evento quirúrgico. 
 30 
 
 
 
 
Emociones
PRE
Caso 3:Caso 3: M 15a con alteraciones en la marcha con latero pulsión
Indistinta, cambios de conducta a ser apático, alteraciones visuales, 
hemianopsia temporal OI, pupilas isocoricas, Fuerza y tono normal.Craneofaringioma
POS
 
 
En el paradigma de emociones de paciente con craneofaringioma observamos activación 
del cíngulo anterior en la valoración prequirúrgica y en el posquirúrgico se identifica la 
señal bold hacía el cíngulo medial persistiendo la lesión tumoral y con persistencia clínica 
del paciente. En este caso no hubo mejoría del paciente atribuible a la naturaleza de su 
patología. Aquí la secuencia de bold no presentó un papel relevante. 
 
 
 
 
Activación de la corteza motora primaria 
caudal a la lesión.
Esto guía al abordaje quirúrgico anterior sin 
déficit motor, posterior a la cirugía.
Caso 4:Caso 4:
Fem. 62a con Glioma Frontal Der.
Paradigma Motor Mano IzquierdaEn este caso de paciente con glioma frontal derecho ejemplifica ampliamente la activación 
de la señal bold de la corteza motora primaria localizada caudal a la lesión tumoral, 
guiando el abordaje anterior sin evidencia de déficit motor posterior al evento quirúrgico. 
 
 
 31 
DISCUSION 
 
 
 
 
 La resonancia magnética funcional con técnica de bold es un método no invasivo 
utilizado para la visualización de áreas cerebrales elocuentes en pacientes en planeación 
prequirúrgica, interviniendo en la disminución de la morbi-mortalidad de los eventos 
quirúrgicos 
 
 
 Nuestros resultados indican que es posible localizar las diferentes áreas elocuentes 
del cerebro. Con los estudios convencionales de resonancia magnética podemos 
caracterizar morfológicamente el área cerebral afectada y de esta manera designar el 
tipo de tarea a realizar por el paciente para realizar la secuencia de BOLD, logrando 
realizar mapas del área funcional adyacente al tumor para que de esta forma el 
neurocirujano pueda planear el abordaje quirúrgico y tener el cuidado necesario para no 
llegar a dañar esta, y de esta forma, la evolución natural de la enfermedad del paciente 
tenga un curso más viable hacía su recuperación, es posible detectar las activaciones de 
las áreas corticales en prácticamente todos los pacientes analizados en este estudio, para 
el área motora, sensitiva y afectiva, hemos de señalar que el área que observamos con 
mayor problema es la zona del lenguaje ya que en la mayoría de los pacientes se 
detectaron las zonas elocuentes de forma bilateral, identificando con mayor nivel 
estadístico el área dominante, motivo por el cual en algunas ocasiones sería difícil 
despertar cierta lateralidad de lenguaje de acuerdo a la localización de la lesión.. 
 
 
 Podemos observar que al aplicar una tarea con actividad motora, de lenguaje, 
sensitivo y/o afectiva las regiones activadas en la mayoría de los casos serán el área 
precentral, área motora suplementaria y corteza prefrontal., en las actividades de 
lenguaje con paradigmas de fluencia léxica es posible localizar áreas de broca y de 
wernicke, el cíngulo lo podremos señalar al estimular al paciente con imágenes neutras, 
positivas (agradables, de felicidad) y negativas (momentos de tensión humana como 
guerras, secuestros, etc). Habrá algunos pacientes en los cuales a pesar de las tareas 
indicadas, no se logra observar la actividad cerebral esperada. Esto lo podemos explicar 
de otros estudios magnéticos de bold donde en algunos pacientes en los que se ha 
aplicado un protocolo de lenguaje tras el que se observó una activación bilateral, por 
ejemplo, la resección de algunas áreas activadas no dio pie a ningún tipo de afasia. 
También se ha visto que un protocolo motor como el tapping, frecuentemente activa el 
área motora suplementaria y de la corteza promotora (como ya hemos mencionado). 
 
 
 Aunque la resonancia magnética funcional puede identificar regiones asociadas con 
tareas cognitivas, no puede determinar cuál de estas regiones es la esencial para la 
realización de la tarea, ya que incluso si el paciente llega a pensar en hacer la tarea, la 
zona respectiva se activa y aparecen otras áreas asociadas. Por ello, los resultados de la 
resonancia funcional deben complementarse con los datos proporcionados por otros 
métodos prequirúrgicos, electromagnéticos o psicológicos. De igual forma, se ha visto 
que en los pacientes que no representan señal alguna de bold, asociada con factores 
como lesiones tumorales con importante efecto de masa y/o edema por la lesión 
identificada en la evaluación prequirúrgica lo han presentado después de una cuidadosa 
 32 
resección por lo que podemos asumir que el hecho de no representar manchas 
funcionales cerebrales adyacentes a lesiones tumorales se tendrá que tomar como 
reserva y nunca llegar a concluir que la función cognitiva no se encuentra en esa 
localización, puesto que la compresión es un factor importante de ausencia de señal por 
la disminución adyacente del flujo sanguíneo cerebral y su consecuente perdida de la 
intensidad de señal en un sitio determinado. 
 
 En todos los pacientes estudiados con controles posquirúrgicos fue posible 
identificar el área elocuente antes y después de la cirugía, lo que representa que el 
cirujano tuvo el cuidado necesario para preservar esta zona. 
 
 Posterior a la realización de un estudio, podría suceder que un área de interés para la 
función que estudiamos no este activada. Aunque en un principio eso indicaría que esa 
área no participa en la ejecución de la tarea, esa conclusión sería precipitada, porque se 
puede atribuir a condiciones patológicas, como cambios metabólicos por efecto del 
cambio de pH en un tejido por un tumor, efectos de determinados fármacos, alteraciones 
en los vasos sanguíneos como malformaciones, o efectos de masa del edema 
circundante a un tumor que producen compresión vascular. La aparición de estas 
condiciones es infrecuente pero se deben tener en cuenta ante unos resultados de este 
tipo. La solución mejor es, como anteriormente mencionamos, la validación de los 
resultados de resonancia magnética funcional con otros procedimientos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
 
 
 La técnica BOLD presenta un gran impacto en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones 
intracraneales. Los programas de análisis de datos son cada vez más rápidos y eficaces, 
permitiendo una mayor facilidad para su uso. 
 
 
 
 La resonancia magnética funcional es un método que permite una adecuada planeación 
quirúrgica y con ello evita una mayor discapacidad en nuestros pacientes. También es útil como 
herramienta adicional de valoración posquirúrgica ya que podemos realizar la búsqueda de las 
diferentes áreas elocuentes después del tratamiento quirúrgico. Esta secuencia pues nos permite 
realizar más fácilmente mapeos corticales que ayudan en la planificación neuroquirúrgica de los 
tumores intracraneales así como en la vigilancia estrecha no invasiva después del tratamiento 
neuroquirúrgico, logrando un impacto sobre la disminución de la morbilidad y probable mejora 
del pronóstico y calidad de vida de los pacientes. 
 
 
 
 La localización de funciones con la utilización de resonancia magnética funcional depende de 
variaciones entre diversos sujetos y en el mismo sujeto. El establecimiento de paradigmas finos 
en la localización prequirúrgica es una tarea en desarrollo. 
 
 
 En la aplicación de un protocolo clínico de resonancia, la delimitación de las áreas cerebrales 
de interés es fruto de las dos tareas que forman el protocolo, la tarea de activación y la de 
control; sin olvidar la dependencia de criterios como problemas técnicos, tiempo de aplicación, 
las características del paciente, los cambios de señal, o artefactos por movimiento. 
 
 
 
 Este trabajo pretende servir de base para continuos estudios que puedan llegar a demarcar la 
reorganización de las áreas funcionales en diferentes estadios evolutivos de la enfermedad de 
los pacientes con tumoraciones cerebrales, para así, establecer el impacto clínico-radiológico de 
estas patologías. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 34 
 
 
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	Portada
	Índice
	Antecedentes
	Planteamiento del Problema
	Hipótesis
	Objetivos Justificación
	Metodología
	Consideraciones Éticas
	Resultados
	Casos Clínicos
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía