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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
SALVADOR ZUBIRÁN 
 
 
 
UTILIDAD EN LA PREDICCIÓN DE SOBREVIDA DE DOS SISTEMAS DE 
ESTADIAJE PARA CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES. 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA 
EN 
 
 
ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO 
 
 
PRESENTA: 
MARÍA LORENA VELÁZQUEZ ALCÁNTARA. 
 
 
ASESOR DE TESIS 
DR. BERNARDO PÉREZ ENRÍQUEZ 
 








 
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ÍNDICE

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Página





______________________________________________________________________

‐

INTRODUCCIÓN
 
 
 
 
 
 
 
 
 4



Cáncer
diferenciado
de
Tiroides
 
 
 
 
 
 
 4‐5



Clasificación
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5



Características
Patológicas
 
 
 
 
 
 
 
 5‐6



Factores
pronósticos
y
Sistemas
de
estadiaje
 
 
 
 
 6‐16

TNM
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8‐9

MACIS

 
 
 
 
 
 
 
 
 9

Elementos
Clínicos
e
Histopatológicos
 
 
 
 
 11‐13

Caracterización
de
los
grupos
de
riesgo
 
 
 
 
 15‐16



JUSTIFICACIÓN
 
 
 
 
 
 
 
 
 17



OBJETIVOS
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17



MATERIAL
Y
MÉTODOS
 
 
 
 
 
 
 
 17



RESULTADOS

 
 
 
 
 
 
 
 
 18‐23



DISCUSIÓN
Y
CONCLUSIONES
 
 
 
 
 
 
 24‐25



REFERENCIAS
 
 
 
 
 
 
 
 
 26‐27

































______________________________________________________________________

INTRODUCCIÓN



CÁNCER
DIFERENCIADO
DE
TIROIDES.



Los
 dos
 tipos
 de
 cáncer
 de
 tiroides
 más
 frecuentes,
 papilar
 y
 folicular,

denominados
 en
 conjunto
 cáncer
 diferenciado
de
 tiroides,
 constituyen
 la
mayoría

de
 las
 neoplasias
 malignas
 de
 tiroides
 y
 el
 90%
 de
 todas
 las
 neoplasias

endocrinológicas.

El
 cáncer
 de
 tiroides
 clínicamente
 detectable
 constituye
 menos
 del
 1%
 de

todos
los
cánceres
en
el
humano.

La
incidencia
anual
en
el
mundo
oscila
entre
0.5‐
10
casos
por
 100,000
habitantes.
 
Es
poco
 frecuente
en
niños
y
adolescentes
y
 su

incidencia
en
los
adultos
aumenta
con
la
edad.

La
edad
promedio
al
diagnóstico
es

de
45
a
50
años
y
es
dos
a
cuatro
veces
más
frecuente
en
mujeres.
(1‐3).

El
espectro

clínico
del
cáncer
diferenciado
de
tiroides
varía
desde
un
comportamiento
biológico

indolente
hasta
formas
agresivas
que
rara
vez
son
mortales.

(4).


 Existen
factores
de
riesgo
bien
identificados
que
promueven
el
desarrollo
de

cáncer
de
tiroides,
como
la
exposición
a
radiación
antes
de
los
20
años
de
edad.
(1).


Otros
factores
menos
estudiados
son
la
exposición
laboral,
hábitos
dietéticos,
estilo

de
vida,
paridad
y
predisposición
genética.


 Se
ha
observado
que
al
momento
del
diagnóstico,
el
cáncer
de
tiroides
está

localizado
a
la
glándula
en
59%
de
los
casos,
tiene
diseminación
a
ganglios
linfáticos

regionales
en
34%
y
metástasis
a
distancia
en
5%,
aunque
realizando
una
disección

meticulosa
del
cuello
y
una
valoración
patológica
cuidadosa,
se
encuentra
involucro

ganglionar
hasta
en
80‐90%
de
los
pacientes
(3).

A
pesar
de
que
la
mortalidad
ha
permanecido
estable
en
los
últimos
25
años,

la
 incidencia
aumentó
en
52%
desde
 1975
hasta
el
 2001
principalmente
a
expensas

del
 aumento
 en
 la
 incidencia
 de
 cáncer
 de
 tiroides
 de
 histología
 papilar,

microcarcinomas
 (<
 1
 cm)
 y
 en
 el
 género
 femenino
 (3).
 
 Este
 aumento
 en
 la

incidencia
 parece
 estar
 relacionado
 con
 la
 mayor
 eficacia
 de
 los
 métodos

diagnósticos,
 particularmente
 el
 ultrasonido
 y
 la
 biopsia
 por
 aspiración
 con
 aguja

fina,
 la
mayor
meticulosidad
 de
 los
 patólogos
 para
 valorar
 la
 pieza
 anatómica
 en

extenso
y
por
los
cambios
en
la
consideración
del
carcinoma
in
situ
como
un
cáncer

bien
 establecido,
 aunque
 muy
 probablemente
 también
 está
 asociado
 al
 uso

excesivo
 de
 estudios
 de
 imagen
 realizados
 sin
motivo
 intencionado
 de
 valorar
 la

glándula
 tiroides,
 en
 los
 que
 se
 encuentran
 incidentalmente
 tumoraciones

dependientes
 de
 esta
 glándula.
 
 Recientemente,
 Sassolas
 y
 cols
 reportaron
 una

disminución
en
la
incidencia
del
cáncer
de
tiroides
tras
el
análisis
de
más
de
5,
000

pacientes
en
Francia,
 justificado
esto
probablemente
por
 la
estandarización
de
 los

procedimientos
diagnósticos.

(5)

La
mayoría
de
los
pacientes
responden
adecuadamente
al
tratamiento
inicial

con
 tasas
 de
 recurrencia
 de
 14
 a
 23.5%
 en
 el
 seguimiento
 prospectivo
 de
 16
 a
 40

años.
En
general,
la
sobrevida
a
10
años
para
adultos
en
edad
media
con
cáncer
de

tiroides
 es
 del
 85‐95%.
 
 Específicamente,
 para
 la
 variante
 papilar
 es
 de
 98%,
 para

cáncer
 folicular
 92%,
 para
 cáncer
 medular
 80%
 y
 13%
 para
 anaplásico
 como
 se

demostró
en
un
análisis
de
15,
698
pacientes
en
Estados
Unidos
(6).






Algunos
 otros
 estudios
 han
 encontrado
 tasas
 de
 sobrevida
 a
 40
 años
 de

hasta
94%
para
cáncer
papilar
y
84%
para
folicular.
(3).

Se
ha
observado
que
un
5‐20%

de
 los
pacientes
 tienen
 recurrencia
 local
o
 regional
 y
 10‐15%
de
ellos,
metástasis
 a

distancia.

(1,
7,
8)


 La
 detección
 temprana
 de
 los
 pacientes
 con
 alto
 riesgo
 de
 recurrencia
 y

mortalidad
continua
siendo
uno
de
los
principales
paradigmas
en
el
manejo
del
CDT.


Debido
a
la
esperanza
de
vida
prolongada
y
el
bajo
riesgo
de
mortalidad
por
cáncer

de
tiroides,
se
debe
 implementar
una
estrategia
de
seguimiento
a
 largo
plazo
que

minimice
 el
 número
 de
 estudios
 a
 realizar,
 aportando
 la
 mayor
 sensibilidad
 para

detectar
enfermedad
recurrente
en
etapas
tempranas.




 El
carcinoma
diferenciado
de
tiroides
puede
operarse
hasta
en
un
90%
de
los

casos
y
 la
tiroidectomía
continua
siendo
la
principal
modalidad
de
tratamiento
y
 la

más
efectiva.
(8)


CLASIFICACIÓN
DEL
CÁNCER
DE
TIROIDES.



En
Estados
Unidos,
el
90%
de
 las
neoplasias
malignas
de
tiroides
se
derivan

del
epitelio
 folicular
y
pueden
ser
de
tipo
papilar
 (90%)
o
folicular
 (10%).
 
El
cáncer

medular
originado
de
las
células
C
neuroendocrinas
constituye
el
3%
de
los
casos.

El

resto
de
casos
se
clasifican
como
anaplásico
o
linfoma
primario
de
tiroides.

(3).



CARACTERÍSTICAS
PATOLÓGICAS
DEL
CÁNCER
DIFERENCIADO
DE
TIROIDES.
(2).



La
transformación
maligna
del
epitelio
folicular
hacia
una
de
dos
formas
de

cáncer
diferenciado
de
tiroides
puede
ocurrir,
pero
no
está
claramente
definido
el

por
qué
puede
predominar
una
u
otra
forma
ni
los
factores
que
contribuyen
a
esta

diferenciación.
 (8).
 
 Los
 dos
 tipos
 de
 cáncer
 diferenciado
 de
 tiroides
 conservan
 la

capacidad
de
captar
yodo
y
secretar
tiroglobulina,
proteína
presente
en
el
coloide

que
 une
 y
 almacena
 complejos
 de
 yoduro.
 
 Ambas
 estirpes
 histológicas
 pueden

presentar
a
 su
vez
pérdida
de
 la
diferenciación
hacia
 formas
poco
diferenciadas
o

cáncer
 de
 tiroides
 anaplásico,
 cuyo
 comportamiento
 es
 agresivo,
 de
 rápido

crecimiento
y
con
invasión
local
extensa.



Cáncer
papilar.



Es
 un
 tumor
 no
 encapsulado,
 con
 estructuras
 papilares
 y
 foliculares

caracterizadas
por
núcleos
que
se
sobreponen
con
apariencia
de
vidrio
despulido
y

hendiduras
 longitudinales,
 con
 invaginaciones
 del
 citoplasma
 hacia
 el
 núcleo.


Existen
variantes
histológicas
que
por
 las
características
clásicas
de
su
núcleo,
son

reconocidascomo
 cáncer
 papilar,
 dentro
 de
 las
 cuales
 podemos
 encontrar
 el

carcinoma
encapsulado,
folicular,
de
células
altas,
de
células
columnares,
de
células

claras
y
esclerosante
difuso.

Presenta
multicentricidad
en
un
20‐80%
y
es
bilateral
en
30%
de
los
casos.

Su

diseminación
es
vía
linfática
principalmente
a
los
ganglios
linfáticos
regionales.



Cáncer
folicular.



Es
 un
 tumor
 con
 diferenciación
 folicular
 pero
 sin
 los
 cambios
 nucleares

característicos
del
carcinoma
papilar.

Habitualmente
son
encapsulados
y
la
invasión

capsular
 y
 vascular
 es
 el
 dato
 característicos
 que
 los
 diferencia
 de
 los
 adenomas,

con
 dos
 patrones
 de
 invasión
 reconocidos:
 mínima
 y
 extensa.
 
 El
 patrón
 de

crecimiento
 es
 variable,
 desde
 una
 forma
 bien
 diferenciada
 con
 macrofolículos

hasta
una
poco
diferenciada
con
áreas
de
crecimiento
sólido
y
atipia.

El
carcinoma

de
células
de
Hürthle
es
una
variable
citológica
del
cáncer
folicular.

Las
metástasis

hematógenas
a
pulmones
y
hueso
son
comunes.













FACTORES
PRONÓSTICOS
Y
SISTEMAS
DE
ESTADIAJE.



Las
 características
 del
 cáncer
 diferenciado
 de
 tiroides
 que
 determinan
 el

pronóstico
 a
 largo
 plazo
 han
 sido
 estudiadas
 extensamente
 mediante
 el

establecimiento
de
sistemas
de
estadiaje.

Estos
sistemas
consideran
en
general
los

factores
que
predicen
el
 riesgo
de
 recurrencia
y
mortalidad
por
 la
enfermedad
en

específico
y
aquellos
factores
que
pronostican
 independientemente
mortalidad
en

análisis
 uni
 y
multivariado
 son:
 edad
al
 diagnóstico,
 género,
 factores
 relacionados

con
el
tumor
(tamaño,
extensión
de
la
invasión
extratiroidea,
histología
específica),

involucro
ganglionar
y
metástasis
a
distancia.
(1,4,
7‐11).

Aunado
a
esto,
el
pronóstico

también
está
determinado
por
un
tratamiento
adecuado
con
tiroidectomía
total
o

casi
 total
 y
 uso
de
 radioyodo,
 aunque
 los
 estudios
han
 sido
 controversiales
 y
han

mostrado
resultados
contradictorios.

En
base
a
los
estudios
que
han
identificado
los
predictores
clinicopatológicos

del
cáncer
diferenciado
de
tiroides,
se
han
establecido
grupos
de
riesgo
o
sistemas

de
 estadiaje
 para
 seleccionar
 a
 aquellos
 pacientes
 con
 alto
 riesgo
 de
 mortalidad

para
implementar
un
tratamiento
quirúrgico
y
adyuvante
más
agresivo,
reservando

para
 los
 pacientes
 con
 riesgo
 bajo,
 un
 tratamiento
 más
 conservador.
 
 Esto
 se

conoce
 como
 tratamiento
 estadio‐específico.
 
 Muchos
 estudios
 han
 tratado
 de

comparar
 la
 eficacia
 (¿predictability?
 =
 ¿previsibilidad?)
 de
 estos
 sistemas
 de

estadiaje
 en
 diferentes
 poblaciones.
 
 Hoy
 por
 hoy
 son
 la
 piedra
 angular
 del

tratamiento
 
 del
 cáncer
 diferenciado
 de
 tiroides
 y
 establecen
 las
 pautas
 y

recomendaciones
para
su
seguimiento.

De
 acuerdo
 con
 estos
 sistemas,
 80
 a
 85%
 de
 los
 pacientes
 son
 clasificados

como
 de
 bajo
 riesgo
 para
 mortalidad
 por
 carcinoma
 diferenciado
 de
 tiroides,
 y

aunque
algunos
tienen
algo
riesgo
de
recurrencia,
su
riesgo
de
mortalidad
es
bajo

(2).
 
 Dentro
 de
 estos
 sistemas
 de
 estadiaje,
 el
 TNM
 6º
 edición
 (2003)
 es
 el
 más

aceptado
y
utilizado
a
nivel
mundial.

Utilizando
la
clasificación
de
TNM,
la
mayoría

de
los
pacientes
con
cáncer
papilar
de
tiroides
se
presentan
en
un
estadio
I
(60%)
y

estadio
 II
 (20%).
 
 La
 mayoría
 de
 los
 pacientes
 con
 cáncer
 folicular
 de
 tiroides
 se

presentan
 en
 estadio
 II.
 (7).
 
 Aquellos
 pacientes
 con
 alto
 riesgo
 de
 recurrencia
 o

mortalidad
pueden
ser
identificados
al
diagnóstico
si
se
utilizan
adecuadamente
los

indicadores
pronósticos
ya
bien
establecidos.

(2).





En
 un
 estudio
 retrospectivo
 de
 700
 pacientes
 la
 mortalidad
 atribuible
 al

cáncer
diferenciado
de
tiroides
según
el
estadio
fue
de
1.7%
para
el
estadio
1,
15.8%

para
el
estadio
2,
30%
para
el
estadio
3
y
60.9%
para
estadio
4
con
80%
de
pacientes

concentrados
en
los
estadios
1
y
2
y
una
tasa
de
mortalidad
general
de
8.4%

Varios
autores
han
reportado
que
el
pronóstico
se
establece
igualmente
por

cualquiera
 de
 los
 sistemas
 de
 estratificación
 (12,13,14,23)
 pero
 la
mejor
 capacidad
 de

predicción
 se
 calcula
mediante
 la
proporción
de
variación
explicada
en
 tiempo
de

sobrevida
(PVE)
(15,16,17,18,23).

Lang
 y
 cols
 valoraron
 la
 PVE
de
 14
 de
 17
 de
 los
 sistemas
descritos
 hasta
 la

fecha
en
una
cohorte
de

589
pacientes
con
cancer
papilar
de
tiroides
y
13
de
14
en

una
cohorte
de
pacientes
con
cáncer
folicular
(15,16).

Ocho
de
estos
sistemas
derivan

de
CPT
(AGES,
Clinical
Class,
SAG,
Noguchi,
Murcia,
DAMES,
MACIS,
CIH).





Nueve
 de
 estos
 sistemas
 derivan
 de
 CPT
 y
 CFT
 (AMES,
 OSU,
 GAMES,

Münster,
 UAB&MDA,
 TNM,
 Ankara),
 donde
 dos
 de
 estos
 incluyen
 medular
 y

anaplásico
 (EORTC,
 NTCTCS).
 
 Algunos
 de
 ellos
 solo
 reportan
 mortalidad

relacionada
a
cáncer
(AMES,
Clinical
Class,
OSU,
Münster,
Murcia)
y
otros
solamente

tasa
de
sobrevida
(Ankara).

Estos
sistemas
permiten
identificar
apropiadamente
al

70‐85%
de
 los
sujetos
con
bajo
riesgo
de
mortalidad
para
ofrecerle
un
tratamiento

apropiado
 y
 menos
 intensivo
 que
 al
 grupo
 restante
 que
 requiere
 de
 uno
 más

agresivo.
 
 En
 este
 estudio
 se
 determinó
 que
 los
 sistemas
 de
 estadiaje
 con
mayor

predicción
de
mortalidad
 a
 largo
plazo
 son
 el
 TNM
6º
 edición
 y
 el
 sistema
MACIS

(15,16).

A
 pesar
 de
 que
 se
 considera
 un
 tumor
 poco
 frecuente,
 con
 alta
 tasa
 de

sobrevida
a
largo
plazo
y
un
bajo
número
de
muertes
relacionadas
a
la
enfermedad,

debido
a
 la
 falta
de
estudios
prospectivos
en
 relación
a
su
manejo,
el
 tratamiento

del
 cáncer
 de
 tiroides
 continua
 siendo
 debatible,
 principalmente
 en
 cuanto
 a
 la

extensión
 y
 radicalidad
 de
 la
 resección
 quirúrgica,
 el
 uso
 de
 ablación
 con

radionúclido
 y
 el
 manejo
 de
 la
 enfermedad
 recurrente.
 (4,8,19).
 
 
 La
 extensión
 del

tratamiento
 inicial
 y
 el
 seguimiento
 debe
 estar
 adaptado
 de
 acuerdo
 con
 estos

indicadores
pronósticos.

A
pesar
de
ello,
muchos
clínicos
utilizan
el
mismo
abordaje

(tiroidectomía
 total
 +
 ablación
 con
 131
 I)
 ya
 que
 la
 tasa
 de
 morbilidad
 es
 baja
 y

puesto
 que
 la
 ablación
 tiroidea
 completa
 brinda
 mucho
mayor
 confianza
 para
 el

seguimiento,
tanto
en
el
médico,
como
en
el
paciente.
(7).

Sin
 embargo,
 aun
 no
 queda
 claro
 cual
 de
 los
 diferentes
 sistemas
 tiene
 la

mayor
 predicción
 de
 sobrevida
 específica
 por
 cáncer
 (CSS).
 
 Se
 han
 realizado

múltiples
 intentos
 de
 comparación
 de
 previsibilidad
 entre
 los
 sistemas
 de
 CDT

(13,17,18,
20).

Existen
sesgos
potenciales
si
no
se
reportan
por
separado,
por
la
relativa

predominancia
 de
 CPT,
 sesgos
 de
 referencia
 y
 tratamiento
 en
 cada
 institución

individual,
 cambios
 seculares
 en
 el
 cuadro
 clínico
 y
 tratamiento
 a
 lo
 largo
 de

múltiples
décadas
y
el
gran
inconveniente
de
que
la
aplicación
de
estos
sistemas
de

estadiaje
multivariados
a
una
población
fuera
de
la
estudiada
en
su
desarrollo
puede

resultar
en
un
valor
predictivo
pobre.



































TNM
(21)


 El
 sistema
 TNM
 es
 una
 expresión
 de
 la
 extensión
 anatómica
 de
 la

enfermedad
y
esta
basada
en
la
valoración
de
tres
componentes:

T
–
Extensión
del
Tumor
primario

N
 –
 Ausencia
 o
 presencia
 y
 extensión
 de
 enfermedad
 ganglionar
 regional

metastásica
(Nodal)

M
–
Ausencia
o
presencia
de
Metástasis
a
distancia




El
 uso
 de
 subclasificaciones
 numéricas
 de
 cada
 uno
 de
 sus
 componentes

indica
la
extensión
progresiva
de
la
enfermedad:

T0,
T1,
T2,
T3,
T4

N0,
N1,
N2,
N3

M0,
M1



Es
una
expresión
simplificada
para
describir
la
extensión
anatómica
clínica
y

patológica
de
un
tumor
maligno
y
ha
sido
utilizada
en
todos
los
tipos
de
cáncer
en
el

humano
y
los
datos
han
sido

obtenidos
de
estudios
retrospectivos.



Las
siguientes
reglas
generales
deben
aplicarse:

1. El
estadio
se
debe
establecer
durante
la
primera
cirugíao
en
el
transcurso

de
4
meses
(¿?)

2. Todos
 los
 casos
 deben
 confirmarse
 microscópicamente.
 
 Los
 casos
 sin

biopsia
o
citología
no
deben
incluirse
en
los
análisis
de
sobrevida.

3. Cuatro
clasificaciones
han
sido
descritas
para
cada
región:

a. Clasificación
clínica,
cTNM
ó
TNM

Basada
en
evidencia
adquirida
antes
del
tratamiento
inicial.

Usa
la

información
disponible
previo
a
cualquier
tratamiento,
incluyendo

exploración
 física,
 estudios
 de
 imagen,
 endoscopia,
 biopsias
 y

exploración
quirúrgica.
 
Se
asigna
previo
a
cualquier
 tratamiento

dirigido
 contra
 el
 cáncer
 y
 no
 cambia
 en
 base
 a
 la
 información

subsecuente.

Es
esencial
para
seleccionar
y
evaluar
el
tratamiento

inicial.


b. Clasificación
patológica,
pTNM

Utiliza
 la
 evidencia
obtenida
 antes
del
 tratamiento
 y
 se
modifica

por
la
evidencia
adicional
adquirida
durante
y
mediante
la
cirugía,

en
 particular
 del
 examen
 patológico.
 
 Provee
 información

adicional
 precisa
 para
 estimar
 el
 pronóstico
 y
 calcular
 los

resultados
finales.

c. Clasificación
postratamiento,
rTNM

Se
asigna
cuando
se
planea
tratamiento
adicional
para
un
cáncer

que
recurre
después
de
un
período
libre
de
enfermedad.



d. Clasificación
por
autopsia,
aTNM

Cuando
el
 hallazgo
de
un
 cáncer
 se
 realiza
postmortem,
 sin
que

previamente
se
conociera
la
existencia
del
éste.



Es
 el
 único
 sistema
que
 se
 somete
 a
 revisiones
 regulares
 para
mantenerse

actualizado
con
los
cambios
prevalentes
del
carcinoma
de
tiroides.



Criterios
 clínicos
 e
 histopatológicos
 que
 determinan
 el
 pronóstico
 del
 cáncer

diferenciado
de
tiroides
según
la
AJCC/UICC
6ª
edición
TNM

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatologicos

a. Tamaño

b. Extensión

c. Metástasis
(ganglios
cervicales,
a
distancia)




 Sistema
de
estadiaje
TNM
de
la
AJCC/UICC
(6ª

edición)
y
grupos
de
riesgo.

T1,
tumor
≤
2
cm
en
su
diámetro
mayor,
limitado
a
la
tiroides

T2,
tumor
>
2
cm,
pero
≤
4
cm,
en
su
diámetro
mayor,
limitado
a
la
tiroides

T3,
tumor
>
4
cm
en
su
diámetro
mayor
limitado
a
la
tiroides
o
cualquier
tumor
con

extensión
extratiroidea
mínima
(v.g.
extensión
a
músculo
esternotiroideo
o
tejidos

blandos
peritiroideos)

T4a,
tumor
de
cualquier
tamaño
con
extensión
mas
allá
de
 la
cápsula
tiroidea
que

invade
el
tejidos
blandos,
laringe,
tráquea,
esófago,
o
nervio
laríngeo
recurrente.

T4b,
 tumor
 que
 invade
 la
 fascia
 prevertebral
 o
 rodea
 la
 carótida
 o
 vasos

mediastinales

N1a,
 metástasis
 a
 nivel
 VI
 (ganglios
 linfáticos
 pretraqueales,
 paratraqueales
 y

prelaríngeos)


N1b,
metástasis
ganglionares
cervicales
unilaterales,
bilaterales
o
contralaterales
o

mediastinales
superiores

M1,
metástasis
a
distancia



Menores
de
45
años

Etapa
I:
cualquier
T,
cualquier
N,
M0

Etapa
II:
cualquier
T,
cualquier
N,
M1



Mayores
de
45
años

Etapa
I:
T1
NO
MO

Etapa
II:
T2
N0
M0

Etapa
III:

T3
N0
M0


 T1
N1a
M0


 T2
N1a
M0


 T3
N1a
M0



Etapa
IVA
 

T4a
N0
M0


 T4a
N1a
M0


 T1
N1b
M0


 T2
N1b
M0


 T3
N1b
M0


 T4
N1b
M0

Etapa
IVB
 T4b,
cualquier
N,
M0

Etapa
IVC
 Cualquier
T,
cualquier
N,
M1



MACIS
(Metastases,
Age,
Complete
resection,
Invasion,
Size)
(22)



En
 1993,
 Hay
 y
 colaboradores
 realizaron
 un
 análisis
 multivariado
 de
 15

factores
 probablemente
 predictivos
 del
 pronóstico
 en
 cáncer
 papilar
 de
 tiroides.


Estos
 fueron:
 género,
 edad
 al
 tratamiento,
 historia
 de
 radioterapia
 a
 cabeza
 o

cuello,
 historia
 de
 enferemedad
 de
 Graves
 o
 tiroiditis
 de
 Hashimoto,
 tamaño
 del

tumor,
presencia
de
ganglios
linfátcos,
metástasis,
invasión
extratiroidea
de
tejidos

adyacentes,
 tipo
 de
 cirugía,
 multicentricidad,
 grado
 de
 formación
 folicular,

presencia
de
tiroiditis
peritumoral,
invasión
vascular
y
encapsulación
del
tumor.



En
una
cohorte
del
año
1940
a
1964,
se
determinó
mediante
modelo
de
Cox

que
solo
cinco
de
ellos
eran
estadísticamente
significativos
para
valorar
sobrevida

en
estos
pacientes
con
validación
posterior
en
otra
cohorte
de
 1965
a
 1989.
 
Bajo

este
sistema,
se
derivó
el
sistema
de
estadiaje
y
se
estratificaron
alos
pacientes
en
4

grupos
de
riesgo.



De
 acuerdo
al
 grupo
de
 riesgo,
 a
 20
 años
 la
 sobrevida
 fue
de
99.1%,
 96.2%,

91.6%
 y
 91.5%
 para
 los
 grupos
 1,
 2,
 3
 y
 4
 respectivamente
 y
 se
 determinó
 que
 en

general,
la
mortalidad
para
cáncer
papilar
de
tiroides
era
de
2%,
4%
y
5%
a
5,
10
y
20

años.





Criterios
 clínicos
 e
 histopatológicos
 que
 determinan
 el
 pronóstico
 del
 cáncer

diferenciado
de
tiroides
según
el
sistema
de
estadiaje
MACIS
de
la
Clínica
Mayo

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Resección
quirúrgica

c. Invasión
local

d. Metástasis
a
distancia




 Sistema
 de
 estadiaje
 de
 la
 Clínica
Mayo
 y
 grupos
 de
 riesgo
 
 (Metastases,

Age,
Completeness
of
resection,
Invasion,
Size
o
MACIS)

Puntaje
total
=
3.1
(si
la
edad
es
≤
39
años)
ó
0.08
x
edad
(si
la
edad
es
≥
40
años),
+

0.3
 x
 tamaño
 de
 tumor
 en
 cm,
 +1
 (con
 resección
 quirúrgica
 incompleta),
 +1
 (con

invasión
local),
+3
(con
metástasis
a
distancia)



Cuatro
grupos
de
riesgo:

Grupo
1
=
<
6

Grupo
2
=
6.0‐6.99

Grupo
3
=
7.0‐7.99

Grupo
4
=
>
8.0
















OTROS
SISTEMAS
DE
ESTADIAJE
–
ELEMENTOS
CLÍNICOS
E
HISTOPATOLÓGICOS




A
 continuación
 se
 describen
 los
 elementos
 clínicos
 e
 histopatológicos
 que

han
demostrado
significancia
para
predecir
mortalidad
a
través
de
 los
sistemas
de

estadiaje
más
utilizados
para
cáncer
diferenciado
de
tiroides.




EORTC
(European
Organization
for
Research
and
Treatment
of
Cancer)

1. Clínicos

a. Edad

b. Sexo

2. Histopatológicos

a. Grado
de
diferenciación

b. Invasión
capsular

c. Metástasis



Clínica
Mayo
(Age,
Grade,
Extent,
Size
–
AGES)

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Grado
de
diferenciación

b. Tamaño
del
tumor
(en
cm)

c. Invasión
extratiroidea

d. Metástasis
a
distancia



Clínica
Lahey
(Age,
Metastases,
Extent,
Size
‐
AMES)

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. CA
papilar
 intratiroideo
o
CA
folicular
con
invasión
capsular
menor
o

mayor

b. Tamaño
tumoral
<5
cm
ó
≥5
cm

c. Metástasis
a
distancia



Universidad
de
Chicago
(Clínical
Class)

1. Histopatológicos

a. Enfermedad
limitada

b. Involucro
ganglios
linfáticos
locoregionales

c. Invasión
extratiroidea

d. Metástasis
a
distancia

















Hospital
 e
 Instituto
 Karolinska
 (DNA
 ploidy,
 Age,
 Metastases,
 Extent,
 Size
 or

DAMES)

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Extensión

c. Metástasis

d. Ploidía



Universidad
de
Bergen
(Sex,
Age,
Grade
–
SAG)

1. Clínicos

a. Sexo

b. Edad


2. Histopatológicos

a. Invasión
vascular

b. Atipia
nuclear

c. Necrosis
tumoral



Universidad
de
Ohio
(OSU)

1. Histopatológicos

a. Diámetro
tumoral

b. Metástasis
a
ganglios
linfáticos
cervicales

c. Tumor
multicentrico
(>
3
focos)

d. Invasión
extratiroidea

e. Metástasis
a
distancia



Clínica
de
Tiroides
Noguchi


1. Clínicos

a. Edad

b. Sexo

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Metástasis
a
ganglios
cervicales



Kettering
Memorial
(Grade,
Age,
Metastases,
Extent,
Size
–
GAMES)

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Tipo
histológico

c. Metástasis
a
distancia











Universidad
de
Münster
(TNM)

1. Histopatológico

a. Tamaño

b. Confinado
a
tiroides

c. Invasión
capsular
y
extratiroidea

d. Metástasis



National
Thyroid
Cancer
Treatment
Cooperative
Study
(NTCTCS)

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Tipo
histológico

c. Descripción
tumoral
(multifocal,
extratiroideo,
diferenciación)

d. Metástasis
(ganglios
linfáticos
cervicales,
a
distancia)



Universidad
de
Alabama
y
M.D.
Anderson
(UAB&MDA)

1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Metástasis



Universidad
de
la
Virgen
de
la
Arriaxaca


2. Clínicos

a. Edad

3. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Extensión
(intra/extra
tiroidea)

c. Variante
histológica



Hospital
Instituto
de
Cáncer
Tokyo
(CIH)

1.Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Extensión

b. Metástasis
a
distancia



Hospital
Oncológico
Ankara


1. Clínicos

a. Edad

2. Histopatológicos

a. Tamaño

b. Invasión
vascular

c. Metástasis

d. Cirugía

e. Radioyodo

COMPARACIÓN
DE
LOS
DIFERENTES
SISTEMAS
DE
ESTADIAJE
DE
ACUERDO
CON

ELEMENTOS
CLÍNICOS
E
HISTOPATOLÓGICOS
DETERMINANTES
DE
SOBREVIDA.





SI
SE
M
A


D
E

ES
TA
D
IA
JE


EO
RT
C

A
G
ES


LA
H
EY


CH
IC
A
G
O


KA
RO
LI
N
SK
A


M
A
CI
S

SA
G


O
H
IO


N
O
G
U
CH
I

KE
TT
ER
IN
G


M
U
N
ST
ER


N
TC
TC
S

A
LA
B
A
M
A


A
RR
IA
XA
CA


A
JC
C

CI
H


A
N
KA
RA


ELEMENTOS
CLÍNICOS




Edad
 x
 x
 x
 
 x
 x
 
 
 x
 x
 
 x
 x
 x
 x
 x
 x




Sexo
 x
 
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ELEMENTOS
HISTOPATOLÓGICOS

Tamaño
 
 x
 x
 
 x
 x
 x
 x
 x
 x
 x
 x
 x
 x
 
 
 x

Grado

Diferenciación



x
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 

Tipo
Histológico
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 x
 
 x
 
 x
 
 
 

Alteraciones

celulares


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 






1.
Ploidia
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 






2.Atipia

nuclear


 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Necrosis
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Localización
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 






1.
Intratiroidea
 
 
 x
 x
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 X
 
 
 






2.
Multicéntrico
 
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 x
 
 
 
 
 

Invasión
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 






1.
Capsular
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 






2.
Extratiroidea
 
 x
 
 x
 
 
 
 x
 
 
 x
 x
 
 x
 x
 x
 






3.
Vascular
 
 
 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 x

Metástasis
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 






1.Ganglios

cervicales


 
 
 x
 
 
 
 x
 x
 
 
 x
 
 
 
 
 






2.
A
distancia
 x
 x
 x
 x
 
 x
 
 x
 
 x
 x
 x
 x
 
 x
 x
 x

Resección

quirúrgica


 
 
 
 
 x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Radioyodo
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 x







































OTROS
SISTEMAS
DE
ESTADIAJE
‐
CARACTERIZACIÓN
DE
LOS
GRUPOS
DE
RIESGO.




 Los
grupos
de
riesgo
dentro
de
los
sistemas
de
estadiaje,
se
han
obtenido
a

través
 de
 análisis
 multivariado,
 logrando
 así
 determinar
 cuales
 características

intervienen
en
el
pronóstico
de
mortalidad
por
cáncer
diferenciado
de
tiroides.
 
A

continuación
se
describen
algunos
de
ellos.



Organización
 Europea
 para
 la
 Investigación
 y
 Tratamiento
 del
 Cáncer

(EORTC)



Puntaje
 total
 =
edad,
+
 12
 si
hombre,
+10
 si
CFT
poco
diferenciado,
+10
 si
 invasión

cápsula
tiroidea,
+
15
si
una
metástasis
a
distancia,
+
30
si
2
o
mas
metástasis.


Cinco
grupos
de
riesgo

Grupo
1
=
puntaje
<
50

Grupo
2
=
puntaje
50‐65

Grupo
3
=
puntaje
66‐83

Grupo
4
=
puntaje
84‐108

Grupo
5
=
puntaje
108




 Clínica
Lahey

(Age,
Metastases,
Extent,
Size
o
AMES)



Dos
grupos
de
riesgo:

1. Bajo
riesgo

a. Todos
los
pacientes
jóvenes
sin
metástasis
a
distancia

i. Hombres
<
41

ii. Mujeres
<
51

b. Todos
los
pacientes
mayores
con

i. Cáncer
 papilar
 intratiroideo
 o
 cáncer
 folicular
 con
 involucro

capsular
menor,
y

ii. Tamaño
de
tumor
<
5
cm,
y

iii. Sin
metástasis
a
distancia


2. Alto
riesgo

a. Todos
los
pacientes
con
metástasis
a
distancia

b. Todos
los
demás
pacientes
con

i. Involucro
capsular
mayor
de
cáncer
papilar
y/o
folicular

ii. Tamaño
del
tumor
>
5
cm



Universidad
de
Chicago
(Clinical
Class)



Cuatro
clases:

Clase
I:
pacientes
con
enfermedad
limitada
a
la
glándula
tiroides

Clase
II:
pacientes
con
involucro
ganglionar
locoregional

Clase
III:
pacientes
con
invasión
tumoral
extratiroidea

Clase
IV:
pacientes
con
metástasis
a
distancia








 Universidad
del
Estado
de
Ohio
(OSU)



Cuatro
estadios:

Estadio
1:
tumor
primario
menor
de
1.5
cm
de
diámetro

Estadio
 2:
 tumor
 primario
 1.5‐4.4
 cm,
 o
 presencia
 de
 metástasis
 ganglionares

cervicales,
o
mas
de
3
focos
tumorales
intratiroideos

Estadio
3:
tumor
primario
≥
4.5
cm,
o
presencia
de
invasión
extratiroidea

Estadio
4:
tumor
primario
con
metástasis
a
distancia




 Memorial
Sloan
Kettering
(Grade,
Age,Metastases,
Extent,
Size
o
GAMES)




Tres
grupos
de
riesgo

Bajo
 riesgo:
 edad
 <
 45
 años,
 sin
metástasis
 a
 distancia,
 tumor
 <
 4
 cm,
 histología

papilar

Riesgo
intermedio:

 edad
 <
 45
 años,
 metástasis
 a
 distancia,
 tumor
 ≥
 4
 cm,

histología
folicular,
o


 
 
 edad
≥
45
años,
sin
metástasis,
tumor
<
4
cm,
histología
papilar

Riesgo
alto:
edad
≥
45
años,
metástasis
a
distancia,
tumor
>
4
cm,
histología
folicular




 National
Thyroid
Cancer
Treatment
Cooperative
Study
(NTCTCS)



El
estadio
 tumoral
es
asignado
al
paciente
según
el
estadio
más
alto
determinado

por
los
siguientes
factores
clinicopatológicos

Factores

Histología
 
 
 
 PTC
 
 
 
 
 FTC

Edad
 
 
 
 <
45
años





≥45
años
 
 <45
años





≥45
años

Tamaño
tumor
(cm)

<1
 
 
 
 








I
 
 I
 
 







 

I
 

 II

1‐4
 
 
 
 








I
 
 II
 
 







 

I

 
 III

>
4
 
 
 
 








II
 
 III
 
 






 

II
 
 III

Descripción
tumoral

Multifocal
microscópico
 









I
 
 II
 
 

 

I
 
 III

Multifocal
macroscópico
 









I
 
 II







 
 
 

II
 
 III

Extratiroideo
microscópico
 









I
 
 II
 
 
 

I
 
 III

Extratiroideo
macroscópico










II

 III
 



 
 

II
 













III

Poco
diferenciado
 









 No
disponible

No
disponible









 

III
 
 III

Metástasis

Ganglios
cervicales

 
 









I
 
 III
 
 






 


I
 
 III

A
distancia
 
 
 








III

 IV
 
 






 


III
 
 IV




 Universidad
de
Alabama
y
el
M.D.
Anderson

Tres
grupos
de
riesgo

Riesgo
bajo:
pacientes
<
50
años
sin
metástasis
a
distancia.

Riesgo
intermedio:
pacientes
>
50
años
win
metástasis
a
distancia

Riesgo
alto:
pacientes
de
cualquier
edad
con
metástasis
a
distancia.

Entre
los
grupos
de
riesgo,
existe
una
subdivisión
basada
en
el
tamaño
tumoral
(≤
3

cm
y
>
3
cm)


JUSTIFICACIÓN.

Los
indicadores
pronósticos
para
cáncer
de
tiroides
han
sido
bien
estudiados

y
documentados.

Permiten
establecer
un
pronóstico
y
una
selección
individualizada

del
tratamiento.

Han
sido
desarrollados
en
grupos
heterogéneos
de
pacientes
con

cáncer
 (en
 conjunto
 cáncer
 diferenciado
 de
 tiroides)
 y
 muestran
 en
 general
 las

variables
de
mayor
predicción
pronóstica,
como
 la
edad
del
paciente,
 la
extensión

del
tumor
y
la
presencia
de
metástasis
a
distancia.

El
 uso
 de
 un
 sistema
 de
 estadiaje
 común
 facilitará
 el
 tratamiento
 y

seguimiento
de
los
pacientes
con
cáncer
papilar
de
tiroides
y
permitirá
establecer
su

pronóstico
en
cuanto
a
sobrevida
específica
por
la
enfermedad.

El
 uso
de
un
 sistema
de
estadiaje
permitirá
 realizar
descripciones
 comunes

que
 faciliten
 la
 comunicación
 entre
 médicos
 e
 instituciones
 acerca
 de
 pacientes

individuales
 y
 cohortes
 y
 permitirá
 a
 los
 médicos
 establecer
 el
 pronóstico
 de

cualquier
paciente
así
como
el
beneficio
esperado
del
tratamiento.

Además,
 el
 uso
 de
 un
 sistema
 de
 estadiaje
 común,
 permitirá
 la
 adecuada

estratificación
para
el
diseño
y
análisis
de
estudios
retrospectivos
y
prospectivos.



OBJETIVO.

Evaluar
la
utilidad
de
los
sistemas
de
estadiaje
TNM
6º
edición
y
MACIS
para

predecir
 sobrevida
 en
 los
 pacientes
 postoperados
 de
 cáncer
 diferenciado
 de

tiroides
en
el
INCMNSZ.



PACIENTES
Y
MÉTODO.

Se
 revisaron
 los
 expedientes
 clínicos
 de
 todos
 los
 pacientes
 tratados
 por

cáncer
papilar
de
 tiroides
en
el
 Instituto
Nacional
de
Ciencias
Médicas
 y
Nutrición

Salvador
Zubirán
en
el
periodo
comprendido
entre
 1992‐2002.
 
Todos
 los
 reportes

de
 patología
 fueron
 reevaluados
 y
 reclasificados
 según
 los
 criterios
 de
 la

Organización
Mundial
de
la
Salud
2004.



Todos
 los
 reportes
de
cirugía
 fueron
 reevaluados
y
 reclasificados
 según
 las

siguientes
definiciones:
1)
Tiroidectomía
total:
resección
de
ambos
lóbulos
tiroideos,

lóbulo
piramidal
e
istmo;
2)
Tiroidectomía
casi
total:
resección
extracapsular
total
de

un
lóbulo
e
istmusectomía
con
resección
del
 lóbulo
piramidal,
dejando
menos
de
1

gramo
 de
 laporción
 externa
 del
 lóbulo
 contralateral;
 3)
 Lobectomía
 bilateral:

lobectomía
 total
 e
 istmusectomía
 y
 lobectomía
 subtotal
 dejando
 un
 remanente

lateral
 de
 tejido
 tiroideo
 de
 2
 a
 4
 gramos;
 4)
 Tiroidectomía
 subtotal:
 resección

bilateral
 de
 más
 de
 la
 mitad
 de
 cada
 lóbulo
 y
 el
 istmo
 en
 la
 que
 se
 deja
 un

remanente
 de
 tejido
 tiroideo
 >
 8
 gramos,
 y
 5)
 Lobectomía
 o
 hemitiroidectomía:

resección
total
de
un
lóbulo
tiroideo
y
del
istmo.

Se
encontró
un
total
de
174
pacientes
que
cumplían
los
criterios
de
inclusión.


La
 información
 en
 función
 de
 sobrevida
 se
 obtuvo
 mediante
 la
 fecha
 de
 última

consulta/última
 toma
 de
 laboratorios
 hasta
 enero
 2009
 y
 de
 no
 contar
 con

seguimiento
hasta
esa
fecha,
se
contactó
directamente
al
paciente
o
familiares.

Se
 realizó
 predicción
 de
 sobrevida
 a
 15
 años
 a
 través
 de
 los
 sistemas
 de

estadiaje
TNM
6º
edición
y
MACIS.

Los
datos
con
distribución
normal,
determinado

por
 la
 prueba
 de
 Kolmogorov‐Smirnov,
 se
 expresaron
 en
 promedio
 y
 desviación

estándar,
 mientras
 que
 las
 variables
 con
 distribución
 sesgada
 se
 reportan
 como

mediana
 (intervalo
 intercuartilar).
 Las
 variables
 categóricas
 se
 presentan
 en

frecuencias
 y
 porcentajes.
 Se
 utilizó
 análisis
 de
 Kaplan‐Meier
 para
 evaluar
 la

probabilidad
de
sobrevida
en
cada
estadio
de
TNM
para
≤45
años
o
mayores
de
45

años
 así
 como
 para
 cada
 grupo
 de
 acuerdo
 al
 puntaje
 de
MACIS.
 La
 significancia

estadística
se
realizó
con
 la
prueba
de
 log‐rank.
 
Los
valores
de
p
que
se
reportan

son
 de
 pruebas
 a
 dos
 colas
 considerando
 ≤0.05
 como
 significativo.
 El
 análisis

estadístico
se
realizó
con
el
programa
SPSS
16.0
(Chicago,
IL).



CRITERIOS
DE
INCLUSIÓN

Hombres
 y
 mujeres
 ≥
 18
 años,
 que
 cuenten
 con
 
 expediente
 clínico,

radiológico
 y
 de
 patología
 que
 hayan
 sido
 quirúrgicamente
 intervenidos
 con

tiroidectomía
por
cáncer
papilar
de
tiroides.



CRITERIOS
DE
EXCLUSIÓN.

• Pacientes
sometidos
a
tiroidectomía
fuera
del
INCMNSZ

• Pacientes
 cuyo
 diagnóstico
 histopatológico
 no
 haya
 sido
 realizado
 por
 el

departamento
de
patología
del
INCMNSZ

• Pacientes
que
no
tengan
estudios
de
 laboratorio
ni
 imagen
realizados
en
el

INCMNSZ



RESULTADOS.

Se
 encontraron
 198
 pacientes
 con
 el
 diagnóstico
 de
 cáncer
 papilar
 en
 el

periodo
 de
 1992‐2002.
 
 En
 174
 pacientes
 se
 obtuvo
 la
 información
 necesaria
 para

aplicar
ambos
sistemas
de
estadiaje
y
en
4
pacientes
no
se
obtuvo
 la
 información

necesaria
acerca
del
tamaño
del
tumor,
por
lo
que
fueron
excluidos
del
análisis.

En

18
pacientes
se
realizó
el
diagnóstico
de
microcarcinoma
por
 lo
que
se
excluyeron

del
análisis.
 
Dos
pacientes
tenían
diagnóstico
por
patología
de
cáncer
papilar
con

diferenciación
epidermoide
por
lo
que
fueron
excluidos
del
análisis.


El
promedio
de
edad
fue
de
40
años,
el
seguimiento
promedio
en
años
fue

de
10
años
o
de
123
meses.

Se
realizó
tiroidectomía
total
en
63.8%
de
los
pacientes
y

tiroidectomía
 casi
 total
 en
 28.7%,
 lobectomía
 bilateral
 en
 4.6%,
 tiroidectomía

subtotal
 en
 2
 (1.1%),
 hemitiroidectomía
 en
 2
 (1.1%)
 y
 cirugía
 paliativa
 para
 reducir

masa
tumoral
en
1
paciente
(0.6%).






Histología.

El
 tipo
 histológico
 fue
 de
 carcinoma
 papilar
 en
 131
 pacientes
 (75.3%),
 con

patrón
folicular
en
20
(11.5%),
de
células
altas
en
13
(7.5%),
de
células
columnares
en
1

(0.6%),
 con
 metaplasia
 epidermoide
 en
 3
 (1.7%),
 esclerosante
 difuso
 en
 2
 (1.1%)
 e

insular
 en
 1
 (0.6%).
 
 
 En
 3
 pacientes
 (1.7%)
 se
 encontraron
 además
 focos

intratiroideos
 de
 carcinoma
 anaplásico.
 
 El
 promedio
 del
 tamaño
 del
 tumor
 por

diámetro
de
patología
fue
de
3.2
cm,
siendo
el
tumor
de
menor
tamaño
de
1.1
cm
y

el
mayor
de
10
cm.



Invasión
local.

En
74
 (42.5%)
de
ellos
 se
encontró
 invasión
 capsular
del
 tumor,
 en
5
 (2.9%)

invasión
 capsular
 y
 vascular,
 en
 2
 (1.1%)
 invasión
 vascular
 y
 en
 2
 (1.1%)
 invasión

linfática
 intratiroidea.
 
 En
 82
 pacientes
 (47.1%)
 no
 existió
 invasión
 capsular
 ni

vascular.

En
9
pacientes
(5.2%)
esto
no
fue
especificado
en
los
reportes.



 
 
PATOLOGIA


 FRECUENCIA
 PORCENTAJE

SIN
INVASION

CAPSULAR
NI
VASCULAR

82
 47.1

INVASION
LINFATICA

INTRATIROIDEA

2
 1.1

INVASION
CAPSULAR
 74
 42.5

INVASION
VASCULAR
 2
 1.1

MAS
DE
UNA
DE
LAS

ANTERIORES

5
 2.9

NO
ESPECIFICADO
 9
 5.2

 


Invasión
ganglionar.

La
invasión
ganglionar
al
tiempo
de
la
primera
cirugía
estuvo
presente
en
37

pacientes
(21.3%)
en
el
nivel
VI
(pretraqueal,
paratraqueal,
prelaríngeo
o
delphiano)

y
 en
 5
 pacientes
 (2.9%)
 para
 el
 resto
 de
 niveles
 cervicales,
 incluyendo
mediastino

superior.

En
113
pacientes
(64.9%)
no
se
identificó
invasión
ganglionar.


 
LOCALIZACION
GANGLIONAR


 FRECUENCIA
 PORCENTAJE

Sin
ganglios
afectados
 113
 64.9

NIVEL
VI
 37
 21.3

iIpsilateral
yugular
 19
 10.9

Bilateral,
contralateral
o

mediastino
superior

5
 2.9

 
Invasión
extratiroidea.

En
33
pacientes
(19%)
se
identificó
invasión
a
tejidos
blandos
peritiroideos,
en

12
(6.9%)
a
músculos
peritiroideos,
en
11
(6.3%)
a
tejido
graso
peritiroideo,
en
6
(3.4%)

a
tráquea,
en
2
(1.1%)
a
 laringe
y
en
5
pacientes
de
forma
aislada
(0.6%)
a
esófago,

nervio
 laringeo
 recurrente,
 paratiroides,
 fascia
 prevertebral
 y
 dermis

respectivamente.

En
105
pacientes
(60.3%)
no
se
observó
invasión
extratiroidea
del

tumor.

Solo
 un
 paciente
 (0.6%)
 presentó
 metástasis
 a
 distancia
 al
 tiempo
 de
 la

primera
cirugía
a
nivel
pulmonar.



INVASIÓN
EXTRATIROIDEA



FRECUENCIA
 PORCENTAJE

SIN
INVASION

EXTRATIROIDEA

105
 60.3

MUSCULOS
 12
 6.9

TRAQUEA
 6
 3.4

LARINGE
 2
 1.1

NERVIO
LARINGEO

RECURRENTE

1
 0.6

ESOFAGO
 1
 0.6

TEJ
GRASO
 11
 6.3

TEJ
BLANDOS
 33
 19.0

FASCIA
 1
 0.6

PARATIROIDES
 1
 0.6

DERMIS
 1
 0.6



MACIS.

En
cuanto
al
estadiaje
mediante
el
sistema
MACIS,
un
total
de
125
pacientes

pertenecieron
 al
 grupo
 1,
 26
 pacientes
 al
 grupo
 2,
 15
 pacientes
 al
 grupo
 3
 y
 8

pacientes
 al
 grupo
4.
 La
 sobrevida
 al
 término
del
 seguimiento
de
 acuerdo
 a
 cada

grupo
fue
de
90.4%
para
el
grupo
1,
100%
para
el
grupo
2,
86.7%
para
el
grupo
3
y
50%

para
el
grupo
4.



 
 
En
el
análisis
de
 regresión
de
Cox,
se
encontró
que
el
 riesgo
de
mortalidad

según
el
grupo
de
MACIS
es
hasta
7.52
veces
mayor
en
el
grupo
4
(p=0.001)

 
 




































TNM

Un
 total
 de
 113
 pacientes
 eran
 menores
 de
 45
 años
 al
 momento
 del

diagnóstico,
 sin
 enfermedad
 metastásica
 a
 distancia,
 por
 lo
 que
 se
 clasificaron

dentro
del
Estadio
I.

De
estos,
la
sobrevida
a
15
años
fue
de
91.2%.


El
promedio
de

sobrevida
calculado
fue
de
14.77
años
(IC
95%
14.11‐15.44).
 
Ningún
paciente
menor

de
45
años
perteneció
al
Estadio
II.




 
 
Para
los
mayores
de
45
años
(61
pacientes)
al
momento
del
diagnóstico,
un

total
 de
 5
 pacientes
 (8.2%)
 se
 clasificaron
 como
 estadio
 1,
 en
 el
 estadio
 2
 se

clasificaron
 11
 (18.0%),
 en
 el
 estadio
 3
 se
 clasificaron
 27
 (44.3%),
 en
 el
 4a
 se

clasificaron
17
(27.9%),
en
el
4b
ningún
paciente

y
en
el
4c
un
paciente
(1.6%).





La
sobrevida
para
los
pacientes
en
estadio
I
fue
de
100%,
para
el
II
de
90.9%,

para
el
III
de
88.9%,
para
el
IVa
de
82.4%
y
para
el
IVc
de
0%.

AÑOS
DE
SEGUIMIENTO



 
 
En
el
análisis
de
 regresión
de
Cox,
se
encontró
que
el
 riesgo
de
mortalidad

según
el
estadio
TNM
IVC
en
pacientes
mayores
de
45
años
es
hasta
7
veces
mayor

(p
=
0.005)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 




DISCUSIÓN.

El
estadiaje
del
cáncer
de
tiroides
es
una
parte
fundamental
para
establecer

las
pautas
del
tratamiento
y
seguimiento
en
estos
pacientes.

Provee
información
al

paciente
 acerca
 de
 la
 gravedad
 de
 su
 enfermedad
 y
 el
 pronóstico
 esperado
 así

como
 utilidad
 clínica
 para
 el
 entendimiento
 entre
 médicos
 dentrode
 la
 misma

institución
y
a
nivel
internacional.



Aun
no
queda
claro
si
un
sistema
puede
ser
aplicable
a
una
población
fuera

de
 la
 que
 fue
 establecido
 y
 tampoco
 ha
 sido
 determinado
 cual
 de
 ellos
 posee
 la


mayor
 utilidad
 para
 predecir
 sobrevida.
 
 Múltiples
 análisis
 de
 comparación,
 han

encontrado
 que
 la
 mayor
 predicción
 se
 establece
 mediante
 los
 sistemas
 TNM
 y

MACIS,
aunque
 los
resultados
han
sido
discordantes
y
cuestionables
debido
a
que

muchos
de
estos
 sistemas,
derivan
de
cohortes
de
pacientes
 con
cáncer
papilar
 y

folicular
en
conjunto.
 
Así
mismo,
en
muchos
de
ellos,
 se
 requiere
 información
no

disponible
en
todos
 los
centros,
como
el
análisis
de
DNA.
 
 
El
sistema
de
estadiaje

ideal
debe
ser
práctico,
aplicable
y
reproducible
en
cualquier
centro
hospitalario.

Es
 importante
 señalar
 que
 en
 nuestro
 centro,
 el
 92.5%
 de
 los
 pacientes

fueron
tratados
con
tiroidectomía
total
o
casi
total,
que
actualmente
se
considera
el

tratamiento
de
elección
en
el
cáncer
papilar
de
tiroides.



El
 promedio
 de
 edad
 al
 momento
 del
 diagnóstico
 fue
 de
 40
 años,

ligeramente
menor
a
lo
reportado
en
la
literatura,
que
es
entre
45‐50
años
(1‐3).



En
el
86.8%
de
los
pacientes,
se
diagnosticaron
las
variantes
histológicas
del

cáncer
 papilar
 más
 comunes
 (papilar,
 patrón
 folicular)
 mientras
 que
 el
 13.2%

restante
 presentó
 características
 de
 estirpes
 histológicas
 agresivas
 (células
 altas,

columnares,
 claras,
 esclerosante
 difuso
 e
 insular)
 con
 predominio
 del
 patrón
 de

células
altas
en
7.5%.



El
 promedio
 de
 tamaño
 tumoral
 fue
 de
 3.2
 cm,
más
 de
 un
 centímetro
 por

arriba
 del
 promedio
 reportado
 en
 la
 literatura,
 el
 cual
 es
 de
 2
 cm
 en
 87%
 de
 los

pacientes.(6)




El
porcentaje
de
pacientes
con
 localización
del
 cáncer
 limitado
a
 la
 tiroides

fue
de
65%
 ligeramente
 superior
 a
 lo
 reportado
en
 la
 literatura
 (59%),
 lo
 cual
muy

probablemente
está
relacionado
con
la
técnica
quirúrgica
y
la
resección
ganglionar

realizada
 puesto
 que
 el
 estudio
meticulosos
 de
 la
 región
 cervical,
 ha
 demostrado

que
 hasta
 80‐90%
 de
 los
 pacientes
 pueden
 tener
 metástasis
 ganglionares
 al

momento
 del
 diagnóstico(3).
 
 Casi
 la
 mitad
 de
 nuestros
 pacientes
 presentaron

ausencia
de
invasión
capsular
y/o
vascular
por
patología.

De
acuerdo
a
Lang
y
colaboradores,
la
sobrevida
calculada
a
15
años
para
los

pacientes
 con
 cáncer
 papilar
 de
 tiroides
 de
 acuerdo
 al
 sistema
 MACIS
 para
 los

grupos
1,
2,
3
y
4
es
de
97.7%,
68.3%,
55.1%
y
33.7%
respectivamente.

Y
de
acuerdo
al

TNM
etapa
 I,
 II,
 III
 y
 IVA,
 IVB
 y
 IVC
 es
 de
 100%,
 94.8%,
 83.6%,
 44.6%,
 66.7%
 y
 18.2%

respectivamente.

Los
datos
encontrados
en
nuestra
 institución
de
acuerdo
al
 sistema
MACIS

nos
 indican
que
 la
 sobrevida
 a
 15
 años
 fue
de
90.4%
para
 el
 grupo
 1,
 100%
para
 el

grupo
2,
86.7%
para
el
grupo
3
y
50%
para
el
grupo
4.

Esta
diferencia
entre
el
grupo
1

y
grupo
2,
así
como
 la
discordancia
con
 lo
 reportado
en
 la
 literatura
pudiera
estar

asociada
a
comorbilidades
que
no
fueron
valoradas
que
también
pudieron
influir
en

el
pronóstico
de
los
pacientes.



Cabe
 resaltar
 que
 la
 sobrevida
 calculada
 para
 nuestros
 pacientes
 en
 los

grupos
2
y
3
de
MACIS
es
mucho
mayor
a
lo
reportado
por
Lang.

En
cuanto
al
grupo

4,
la
sobrevida
es
mayor
a
lo
ya
establecido.



En
cuanto
al
grupo
de
pacientes
en
etapa
I
de
TNM

en
menores
de
45
años,

la
sobrevida
a
15
años
fue
de
91.2%,
ligeramente
por
debajo
de
lo
reportado
para
ese

grupo
de
edad.
 
Para
 los
pacientes
mayores
de
45
años
 según
el
 sistema
TNM,
 la

sobrevida
encontrada
en
nuestros
pacientes
fue
de
100%
para
el
grupo
I,
90.9%
para

grupo
 II,
 88.9%
para
 el
 grupo
 III,
 82.4%
para
 el
 grupo
 IVa
 y
para
 el
 IVc
de
0%.
 
 
 Es

notable
 recalcar
 la
 elevada
 sobrevida
 de
 los
 pacientes
 en
 estadio
 III
 y
 IVa,
 muy

superior
 a
 lo
 ya
 reportado
 y
 casi
 equiparable
 a
 la
 de
 los
 pacientes
 con
 estadios

menos
avanzados.



CONCLUSIONES.

Las
características
epidemiológicas
del
cáncer
papilar
de
tiroides
en
nuestra

institución
 tienen
 similitudes
 con
 lo
 que
 se
 ha
 descrito
 en
 la
 literatura.
 
 La

tiroidectomía
 casi
 total
 o
 total
 es
 el
 actualmente
 el
 tratamiento
 quirúrgico

recomendado
y
fue
el
de
elección
en
la
mayoría
de
nuestros
pacientes.

Es
notable

señalar
 que
 el
 tamaño
 tumoral
 es
 mucho
 mayor
 a
 lo
 reportado
 en
 la
 literatura,

probablemente
por
el
limitado
alcance
de
los
recursos
de
salud
en
nuestro
país
en
la

población
 general
 y
 la
 demora
 en
 
 la
 búsqueda
 de
 atención
 y
 tratamiento

adecuados.

Aun
 no
 queda
 claro
 si
 la
 menor
 sobrevida
 reportada
 en
 los
 pacientes
 en

grupo
 1
 de
 MACIS
 en
 comparación
 con
 el
 grupo
 2
 se
 debió
 a
 comorbilidades

asociadas
que
determinan
el
pronóstico
de
 los
pacientes,
así
 como
por
el
 subtipo

histológico.
 
 Otro
 factor
 muy
 importante
 es
 que
 en
 nuestro
 centro,
 todos
 los

pacientes
con
cáncer
papilar
de
tiroides
reciben
radioyodo,
a
diferencia
de
la
Clínica

Mayo
y
otros
centros,
 lo
que
puede
ser
un
factor
que
mejore
 la
sobrevida
en
este

grupo
de
pacientes.

Finalmente,
los
pacientes
en
grupos
1
y
2
de
MACIS
y
estadios
I
y
II
de
TNM

independientemente
 de
 la
 edad,
 tienen
 una
 sobrevida
 similar,
 superior
 al
 90%.


Igualmente,
los
pacientes
en
grupos
y
estadios
avanzados
en
conjunto,
presentaron

una
 sobrevida
 similar
 con
 ambos
 sistemas.
 
 Esto
 nos
 indica
 que
 en
 nuestros

pacientes,
 ambos
 sistemas
 de
 estadiaje
 presentaron
 adecuada
 predicción
 de

sobrevida.
 
 Por
 ser
 estos
 los
 dos
 sistemas
 con
 mejor
 PVE
 demostrada
 a
 nivel

internacional,
 consideramos
 que
 ambos
 pueden
 ser
 aplicables
 en
 nuestros

pacientes
con
este
objetivo.



BIBLIOGRAFÍA



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