Valoracion-del-balance-femoral-offset-y-su-significado-clinico-en-la-evolucion-de-la-artroplastia-total-de-cadera--seguimiento-a-5-anos-en-el-Hospital-Espanol

Vista previa del material en texto

Hospital Español 
Sociedad de Beneficencia Española 
 
Tesis para obtener el grado de especialidad en 
Ortopedia y Traumatología presenta 
Dr. Angel Cruz Miranda 
 
Valoración del balance femoral (“offset“) y su significado clínico en la 
evolución de la 
artroplastía total de cadera. 
Seguimiento a 5 años en el Hospital Español 
 
Asesor de Tesis: Dr. Félix Gil Orbazo 
Febrero 2007 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr Alfredo Sierra Unzueta 
Jefe de Enseñanza Hospital Español 
 
 
 
 
Dr. Cesareo Angel Trueba Davalillo 
Jefe de Curso de Ortopedia y Traumatología 
 Hospital Español 
 
 
 
 
Dr. Félix Gil Orbezo 
Asesor de Tesis 
 
 
 
 
Dr. Angel Cruz Miranda 
 
Dedicatorias 
 
 
 
A Dios, 
A quien doy gracias porque con su amor me ha llenado de bendiciones y 
me permite hoy ofrecer el fruto de mi trabajo. 
 
A mi madre, 
Porque como madre eres el ejemplo divino que Dios me dio. Te dedico 
profundamente este trabajo y espero que puedas sonreír cuando veas 
que solo es el resultado de tu amor incondicional y el esfuerzo para 
hacerme una persona de bien. Te agradezco todo lo que has hecho por 
mí. 
 
A mi padre, 
Por su ejemplo y comprensión para entender que crecí con los consejos 
de una vida de rectitud. 
 
A Paola, 
Mi gran amor, que me apoyó desde el momento en que nos conocimos y 
de tí mi corazón solo ha recibido amor, junto a ti tengo al fuerza para 
poder seguir adelante. 
 
A mis maestros Dr. Felix Gil y Dr. Cesareo Trueba, 
Por la oportunidad brindada. Gracias por sus enseñanzas para poder 
formarme como cirujano ortopedista y darme las armas para poder 
disfrutar y vivir de lo que me gusta hacer. 
 
A mi hermano Juan Carlos, 
Mi eterno compañero que me enseñó el camino para creer en mis sueños 
y hacer una carrera universitaria. 
 
A mis compañeros, 
Por compartir tanto tiempo juntos durante la residencia y por hacer un 
gran equipo de trabajo. 
 
A Juan Fernando, 
Porque tu amistad siempre se acompaña de buenos recuerdos. 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
INTRODUCCION 1 
 Antecedentes Históricos 1 
 Conceptos de Charnley 2 
 Factores que influyen en 
 la estabilidad de la prótesis de cadera 3 
 Aspectos biomecánicos 5 
 
 
MARCO TEÓRICO 6 
 Influencia de los abordajes 
 quirúrgicos 12 
 
 
JUSTIFICACIÓN 15 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 16 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 17 
 
 
RESULTADOS 22 
 Hallazgos clínicos 22 
 Hallazgos radiográficos 23 
 Complicaciones 25 
 
 
DISCUSION 29 
 
 
CONCLUSIONES 36 
 
 
BIBLIOGRAFÍA 39 
 
Valoración del balance femoral (“offset”) y su 
significado clínico en la evolución de la artroplastía 
total de cadera. 
Seguimiento a 5 años en el Hospital Español 
 
Introducción 
 
Antecedentes Históricos 
En términos simples, la cadera actúa como fulcro entre el peso corporal y los 
abductores de cadera. Se desarrolla un equilibrio dinámico con la finalidad de 
mantener la pelvis nivelada. El brazo de palanca entre el centro de la cabeza 
femoral y los músculos abductores es menor que el brazo de palanca entre el 
centro de la cabeza femoral y el peso corporal, colocando a los músculos 
abductores en una desventaja mecánica. 
El término offset femoral, no tiene una traducción a la legua española 
precisa. El vocablo inglés offset se traduce como compensación, 
contrarrestar o bifurcación y es frecuentemente adoptado, pero por sí mismo 
no expresa un concepto biomecánico claro. La traducción mas cercana es la 
de “voladizo”. Según el Diccionario de la Real Academia Española, voladizo 
 1
se define como:” elemento de construcción que se prolonga horizontalmente 
o inclinadamente más allá del elemento que lo soporta”. 
Es indudable que introducir palabras nuevas, haya o no otras que las 
reemplacen, es incluir nuevos matices e ideas. Teniendo en cuenta el vacío 
que se produce al adoptar vocablos de otra lengua, se debe tener la 
capacidad de abstracción y análisis del concepto que interpreta una palabra. 
Por lo que al integrar el concepto biomecánico y la traducción más cercana 
definimos “offset femoral” (OF) como el balance de los abductores de cadera 
para contrarrestar el peso corporal. 
Pauwells26 reconoció la importancia del OF en términos del trabajo de los 
músculos abductores, la fuerza resultante sobre la cadera y la fatiga de los 
abductores. Así las fuerzas que se ejercen sobre la cabeza femoral en una 
artroplastía de cadera apropiadamente colocada deben ser muy similar tanto 
en magnitud como en dirección. 
Conceptos de Charnley 
Charnley 6 describió la importancia de restaurar el balance femoral al utilizar 
uno de los siguientes métodos: medializar el componente acetabular, evitar la 
anteversion excesiva del componente femoral, realizar osteotomía del cuello 
femoral en un nivel apropiado, mantener ángulo cervicodiafisario de 135º y 
cuando esté indicado avance del trocánter mayor. El objetivo de la filosofía 
de Charnley fue incrementar el brazo de palanca de los abductores y así 
restaurar lo más normal posible la biomecánica de la cadera afectada .5 
 2
Charnley observó un ángulo cervico diafisario de 125º, así la primera 
generación del componente femoral estándar tenía un diseño con vástago 
en varo con ángulo cervicodiafisario de 130º y 45 mm de compensación 
femoral. Este ángulo en varo aumenta el brazo de palanca en flexión sobre la 
prótesis. Para evitar el inaceptable número de fracturas por fatiga del vástago 
con las aleaciones utilizadas en esa época, la compensación del 
componente estándar se redujo a 40mm, este ajuste disminuyó el momento 
en flexión y torsional del cuello de la prótesis. 
 
Factores que influyen en la estabilidad de la prótesis de 
cadera 
 
La artroplastía total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos mas 
exitosos en la cirugía ortopédica para alivio del dolor y restablecimiento de la 
función articular normal. Sin embargo la supervivencia a largo plazo esta 
determinada por diferentes factores.17
 
Los factores que influyen la estabilidad de la prótesis de cadera se pueden 
listar como aquellos que son basados en la enfermedad, las característicasfísicas y genero del paciente, las consideraciones técnicas durante la cirugía 
y finalmente, aquellos factores que relacionan únicamente a la rehabilitación 
o el periodo postoperatorio. 22 Los factores que influyen con evidencia de 
 3
relación causa-efecto son mencionados aparte de aquellos en los que su 
papel solo se especula o aun no se comprueba. (Tabla 1) 
 
Tab. 1 Factores que influyen la estabilidad de la prótesis de cadera 
 
Factor Enfermedad Paciente Técnica / 
Diseño 
Posquirúrgico 
CONFIRMADOS 
 Displasia en 
el desarrollo 
de la cadera
Femenino 
 
Abordaje 
posterior 
Posición de la 
extremidad: 
rotación 
interna y 
flexión 
 Cirugía de 
cadera 
previa 
Edad Anteversión 
de copa 
Tiempo de 
cirugía 
 Sepsis Alcoholismo Offset 
femoral 
 
ESPECULADOS 
 Bilateral Altura Tamaño de 
cabeza 
Inmovilización 
después de la 
cirugía 
 Arco de 
movimiento 
Peso Longitud de 
extremidades 
 
 
 
La ATC es un procedimiento que alivia el dolor y la limitación funcional 
resultado de la artrosis, desafortunadamente, existe una pequeña pero real 
incidencia de complicaciones, siendo la luxación como uno de los mas 
importantes. Las tasas de luxación varían en diferentes reportes 
dependiendo de variables como el tamaño de la muestra, numero de 
cirujanos participantes, experiencia de los cirujanos y duración del 
seguimiento. 25 
 4
 
El abordaje quirúrgico se ha reconocido como factor potencial de la 
estabilidad de la ATC y función de los músculos abductores.25,30 Son cuatro 
los abordajes que mantienen popularidad entre los cirujanos: anterior, 
anterolateral, transtrocantérico y posterior, aunque desde su introducción han 
sufrido modificaciones. 
 
Aspectos Biomecánicos 
 
El balance femoral (OF), está dado por la distancia de compensación de los 
músculos abductores, se define como la distancia (A) medida desde una 
línea que cruza el eje de la diáfisis del fémur (E) y el centro de la cabeza 
femoral (C). (Fig. 1) 
 
 
Fig. 1. Distancia de la compensación de los músculos abductores 
 5
 
Marco Teórico 
 
La restauración del la distancia de compensación de los abductores durante 
la ATC es importante porque reproduce el correcto balance mecánico entre 
dos factores: la fuerza de abductores, que actúan en la parte lateral de la 
articulación y el peso corporal, aplicado en el aspecto medial. (Fig. 2) 
 
Fig. 2 Definiciones y Mediciones Radiográficas 
A: Distancia de compensación de abductores B: Brazo de palanca de cuerpo C: Altura del centro de la 
cabeza D: Desplazamiento vertical de la cabeza E: Ángulo cervico difisario HJC: Centro articular de la 
cadera Y: eje de diáfisis del fémur. 
 
Una distancia de compensación de los abductores pequeña tendrá como 
resultado un acortamiento de los abductores y reducción del brazo de 
palanca. Como la fuerza de contracción de los abductores debe balancear el 
efecto aductor del peso corporal, cualquier reducción de la distancia de 
 6
compensación de los abductores que traslade el fémur hacia el lado medial 
causa una fuerza de contracción de los abductores aumentada, con lo que la 
fuerza resultante mayor sobre la prótesis. (Fig. 3-B) 
Por el contrario, un aumento en la distancia de compensación de los 
abductores comparado con pacientes con anatomía normal, puede llevar a 
inestabilidad, claudicación e incremento en la fuerza de reacción articular. El 
aumento en el brazo de palanca de los abductores incrementa los 
requerimientos energéticos para la marcha. (Fig. 3-A). La estabilidad se 
disminuye tanto por el pinzamiento óseo y laxitud de tejidos blandos y el 
aumento de la fuerza de reacción articular y potencialmente la falla de uno o 
ambos componentes 
 
 
 
Fig. 3 La lateralización del eje de la diafisis del fémur restaura la distancia de compensación 
e incrementa la tensión de los músculos abductores (A). El acortamiento de la distancia de 
compensación reduce el brazo de palanca de los abductores (B). 
 7
 
El desplazamiento transversal lateral del eje longitudinal del fémur 
proporciona un mejor brazo de palanca para la musculatura. Estos músculos 
pueden realizar su función con una fuerza abductora pequeña (M), dicho 
desplazamiento también cambia la dirección de la fuerza (M) con respecto a 
la línea de acción de la línea K (ejercida por el peso corporal), ya que se abre 
el ángulo formado por las líneas de acción de los vectores K y M, 
Adicionalmente, hay un desplazamiento medial de R dentro del componente 
acetabular. Por lo tanto la fuerza resultante R se abate por la disminución de 
la fuerza M y por la apertura del ángulo formado por las líneas de acción de 
las fuerzas K y M. (Fig. 4 y Fig. 5) 
 
Fig. 4. Desplazamiento lateral del fémur con disminución de la fuerza muscular M, y 
apertura del ángulo entre la fuerza muscular M y el peso corporal K. (Tomado de Charnley J. 
Low friction arthroplasty of the hip. New York. Springer-Verlag.1979,336-344) 
 8
 
La línea de acción de la fuerza resultante R pasa a través de la intersección 
de las líneas de acción de la fuerza K, que se ejerce por el peso corporal y M, 
que se ejerce por la musculatura abductora, a través del centro de la cabeza 
femoral. La magnitud de la fuerza R depende del tamaño de la fuerza K y M, 
y el ángulo formado por sus líneas de acción. La apertura de este ángulo 
reduce la fuerza resultante R (fig. 5a) y su cierre la incrementa (fig. 5c) 
 
En el caso opuesto, el desplazamiento medial transversal del eje longitudinal 
del fémur disminuye el brazo de palanca de los músculos abductores (Fig. 
5c), por lo que estos músculos tendrán que desarrollar gran fuerza para su 
trabajo, ya que el cierre del ángulo que forman las líneas de acción de las 
fuerzas K y M, desplaza R lateralmente al domo acetabular. En resumen, la 
fuerza resultante R, es mayor por el aumento de la fuerza M y por la 
disminución del ángulo de las fuerzas M y K 
 9
 
 
Fig. 5 Esquemas de los efectos mecánicos de lateralizar (A) o medializar (C) el eje de la 
diafisis del fémur con respecto al centro de rotación de la cabeza (Tomado de Charnley J. 
Low friction arthroplasty of the hip. New York. Springer-Verlag.1979,336-344) 
 
Cuando la prótesis queda colocada muy abajo, el vértice del trocánter mayor 
queda por arriba del centro de la cabeza de la prótesis, lo que produce 
relajamiento de la musculatura pelvictrocantérica. Este relajamiento muscular 
se conoce como efecto de Voss. 
 
Los efectos biomecánicos del desplazamiento proximal o distal del fémur, 
cuya traducción es la distancia del efecto de Voss puede aumentar o 
 10
disminuir la presión articular por dos mecanismos: uno relacionado con la 
acción muscular y otro con cambios mecánicos. 
 
El razonamiento de aumentar la tensión muscular haciendo la distancia de 
Voss se alargue adicionalmente de su distancia original, se lograra una mejor 
función muscular. Este razonamiento se basa en la ley de Starling, donde la 
fuerza de contracción es directamente proporcional a la longitud de las fibras 
musculares. Lo anterior solo tendría validez absoluta, de no existir los 
siguientes comportamientos: se desplaza proximalmente la distancia de 
Voss, al disminuir la longitud de las fibras musculares, se resta potencia de 
los músculos abductores, se incrementa el riesgo de luxación al alterar el 
equilibrio músculo-ligamentario (por insuficiencia de los factores de 
estabilidad extrínseca de la articulación), y se acorta la extremidad al 
sobrecargar la articulación a causa de la oblicuidad pélvica con la 
consecuente desventaja mecánica que ello conlleva. 
El desplazamiento distal del trocánter mayor con el fin de tensar la 
musculatura abductora durante la ATC incrementa la presión intraarticular de 
la siguiente manera: acorta el brazo depalanca de los abductores (a), 
verticaliza el vector resultante de la potencia muscular M y se cierra el ángulo 
que forman los vectores M y K. El resultado es aumento de la magnitud de la 
fuerza resultante R y una lateralización en su punto de entrada en la 
articulación, por lo que esta se acerca más al borde del acetábulo, 
reduciendo así el área de carga del peso de la articulación, todo lo cual 
incrementa el riesgo de aflojamiento acetabular. Por lo anterior, no se 
 11
recomienda reposicionar distalmente el trocánter mayor cuando la única 
finalidad que se persigue es tensar la musculatura abductora. 
 
 Influencia de los Abordajes Quirúrgicos 
El abordaje quirúrgico se ha reconocido como factor potencial de la 
estabilidad de la ATC y función de los músculos abductores.25,30 Son cuatro 
los abordajes que mantienen popularidad entre los cirujanos: anterior, 
anterolateral, transtrocantérico y posterior, aunque desde su introducción han 
sufrido modificaciones. 
El abordaje transtrocantérico presenta la desventaja de una osteotomía, 
disfunción de abductores y dolor trocantérico. Se requiere retraso en el apoyo 
y la no unión de la osteotomía se asocia a alteración en los abductores, 
claudicación e inestabilidad.30 (Fig. 6) 
 
Fig. 6 Vista anterior y lateral del abordaje transtrocantérico, 
 12
El abordaje lateral, corre el peligro de ocasionar debilidad de abductores si 
no se protege la rama inferior del nervio glúteo superior, (Fig. 7) 
 
Fig. 7 Localización de la rama inferior del nervio glúteo superior 
 
 
El abordaje posterior tiene la ventaja de no alterar la integridad de los glúteos 
y menor frecuencia de claudicación o alteración en abductores y la gran 
desventaja es una tasa mayor de luxación, por lo que se hace énfasis en 
técnicas de reparación de la cápsula y rotadores externos disminuyendo así 
la tasa de luxación. 25 (FIg 8)
 13
 
Fig. 8 Abordaje posterolateral 
 
Con los datos de diferentes estudios se puede calcular una tasa de luxación 
protésica 5.9 veces mayor en el abordaje posterior (3.23%) comparado con el 
abordaje lateral (0.55%).18
La evaluación del resultado de la ATC comienza con el análisis de la marcha, 
presencia de debilidad de abductores, nivel de compensación, componente 
antálgico en la marcha y disimetrías en las extremidades pélvicas. La prueba 
de elevación de la pierna es una prueba excelente para valorar la fuerza de 
los abductores. 25
 
 14
La discrepancia mínima en la longitud de las extremidades puede ser bien 
tolerada, sin embargo las diferencias mayores pueden conducir a lumbalgia, 
escoliosis, oblicuidad pélvica, alteraciones en el patrón de marcha e 
inconformidad del paciente.22 
 
La planeación preoperatoria para ATC debe evaluar medida optima para el 
encaje a presión acetabular, selección apropiada de la medida del vástago 
femoral, mejorar la igualdad de longitud de las extremidades y offset, 
optimizar la posición del implante y evitar complicaciones.21
 
 
Justificación 
 
El buen resultado de la ATC depende de la correcta interpretación de 
principios biomecánicos para la reconstrucción articular, puesto que el 
restablecimiento de la tensión de los tejidos blandos y en especial la 
distancia de compensación de los abductores es un factor que esta bajo el 
control del cirujano ortopedista tanto en la valoración preoperatoria y como 
durante la ATC. 
 
La importancia de restituir la distancia de compensación de los abductores ha 
sido subestimada, por lo que debería tomarse en cuenta en el estudio de la 
fisiología articular siempre que se planifique y se realice una ATC para 
 15
obtener una mejor evolución y evitar complicaciones como inestabilidad, 
disimetrías en extremidades, fuerza de reacción articular en la prótesis, 
mayor gasto energético para la marcha y/o alteraciones en el patrón de 
marcha 
 
 
Planteamiento del problema 
 
El balance inadecuado de los tejidos blandos durante la artroplastía total de 
cadera es una causa aún no bien enfatizada de falla de artroplastía primaria 
e indicación de artroplastía de revisión. 5,25 
 
Objetivo 
 
1.- Desarrollar una revisión racional de principios biomecánicos y la 
implicación clínica asociada al balance de tejidos blandos durante la ATC. 
 
2.- Revisar los aspectos funcionales en los que influye la distancia de 
compensación de los abductores: fuerza, movimiento y estabilidad en la 
ATC. 
 
 16
3.- Realizar seguimiento a 5 años, clínico y radiográfico que permita 
establecer la importancia del balance de los tejidos blandos en la evolución 
de la ATC. 
 
4.- Analizar cada una de las variables que influyen en la distancia de 
compensación de los abductores, su valoración clínica y radiográfica y 
determinar su evolución con seguimiento a 5 años 
 
Material y Métodos 
 
Se diseñó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo. Se realizó la 
revisión clínica y radiográfica en el Hospital Español, de pacientes con 
artroplastía total de cadera primaria, de Noviembre del 1994 a Junio del 
2000, que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: coxartrosis 
unilateral, artroplastía total de cadera primaria, operados en el Hospital 
Español, deseo de participación en el estudio, expediente clínico y 
radiográfico completo. 
Se utilizo como criterio de exclusión en el estudio a pacientes con 
discrepancias en longitud de extremidades mayor a 2cm. También se 
excluyeron del estudio a pacientes con artroplastias o hemiartroplastías de 
cadera previas en el lado contralateral. 
 
 17
Durante la revisión clínica se determinó: discrepancia en extremidades 
inferiores, estudio de la marcha, signo de Trendelemburg, uso de auxiliares 
para la marcha, fuerza en la musculatura abductora, Artroplastía de revisión y 
su indicación. 
 
 En la evaluación radiográfica se estudió las radiografías preparatorias y se 
definió como radiografías útiles para el estudio aquellas que en proyección 
AP presenten simetría en los agujeros obturadores y que incluyan al menos 
el tercio proximal de la diafisis en ambas extremidades. Debido a que la 
rotación del fémur tiene un efecto tanto en la medición del ángulo cervico 
diafisario y del OF, se requiere de rotación interna del fémur de 15 a 20 
grados para llevar el cuello femoral al plano femoral. Este criterio se cumplió 
cuando las corticales mediales del trocánter mayor se sobreponen entre sí. 24 
 
En la planeación preoperatoria se evaluó la medida optima para el ajuste a 
presión acetabular, selección apropiada de la medida del vástago femoral, 
evitar alteraciones en la longitud de las extremidades y la distancia de 
compensación de los abductores, optimizar la posición del implante y evitar 
complicaciones 
 
El estudio de las radiografías fue llevado a acabo por un solo examinador 
para evitar desviaciones interobservacionales, evaluando la distancia de 
compensación de los abductores, efecto Voss, desplazamiento del centro de 
la cabeza, datos de aflojamiento según las zonas de Gruen y determinación 
 18
de la distancia de compensación de abductores contralateral. La 
inestabilidad que se presenta en los primeros 3 a 6 meses de la cirugía se 
considera inestabilidad temprana. 
Las zonas de Gruen dividen al componente femoral en siete zonas 
periféricas para la detección de líneas radiotransparentes: (Fig. 9) 
Zona 1. Corresponde a la región del trocánter mayor. Zona 2 .Corresponde a 
la cortical lateral de la región subtrocantérica .Zona 3. Corresponde a la 
cortical lateral de la diáfisis del fémur, en donde queda la mitad distal del 
vástago femoral. Zona 4. Es la región de la diáfisis del fémur que queda en 
posición distal a la punta del vástago femoral. Zona 5. Es la región de la 
cortical medial al nivel de la mitad distal del vástago de la prótesis .Zona 6. 
Es la región subtrocantérica en la corticalmedial. Zona 7. Corresponde a la 
región del calcar femoral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 9 Zonas de Gruen alrededor de la masa de cemento en el fémur 
 19
 
 
Se integro un grupo total de 114 pacientes tratados, en el Hospital Español 
de México con artroplastía total de cadera primaria de noviembre 1994 a 
junio de 2000. El grupo de estudio presento promedio de edad 71.5 años 
(con edades desde 49 a 98 años). La distribución por genero: femenino 85 
pacientes (74.56%) y masculino 29 (25.43%) pacientes. (Fig.10) 
 
 
Distribución por género
n = 114 pacientes
85
25
0
20
40
60
80
100
Femenino Masculino
N
um
 d
e 
pa
ci
en
te
s
 
 
 
 
 
 
Fig. 10 Distribución de la población estudiada: 114 pacientes en total, femenino 85 pacientes 
y masculino 25 pacientes. 
 
La selección del abordaje quirúrgico fue a preferencia del cirujano y se 
utilizaron los siguientes abordajes anterolateral 15 pacientes (13.15%), lateral 
22 pacientes 19.29% y posterolateral 77pacientes (67.54%). (Fig. 11) 
 
 
 
 20
 
 
 Selección de abordaje quirúrgico
13%
19%
68%
Anterolateral Lateral Posterolateral
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 11 Distribución de la selección de abordaje quirúrgico, De 114 pacientes se decidió 
abordaje Anterolateral 15 pacientes, Lateral 22 pacientes y posterolateral 77 pacientes. 
 
De los 114 pacientes incluidos en el estudio, para efectos de presentación 
de resultados se integraron dos grupos: Grupo 1 aquellos pacientes que 
después de la ATC se logró restablecer la distancia de compensación de los 
abductores, y Grupo 2 a los pacientes que no se recuperó la distancia de 
compensación de los abductores después de la ATC 
 
 
 
 
 
 
 21
 
RESULTADOS 
 
El grupo 1, pacientes con distancia de compensación de abductores 
corregida, se conformó por 108 pacientes (94.73%) y el grupo 2, pacientes 
con distancia de compensación de abductores no corregida, se agrupó a 6 
pacientes (5.27%). 
 
Hallazgos clínicos 
 
1.- Patrón de Marcha. 
 
En el grupo 1, pacientes con distancia de compensación de abductores 
corregida, que se conformó por 108 pacientes (94.73%) y de ellos 105 
pacientes presentó un patrón de marcha normal y sin presencia de signo de 
Trendelemburg. Solo 3 (2.63%) pacientes del grupo 1 requirieron el uso de 
andadera como auxiliar de la marcha, debido a la edad al momento de la 
cirugía 84 y 87 años presentaban falta de coordinación y cooperación. El otro 
paciente falleció a los 6 meses de postoperado . 
En el grupo 2, pacientes con distancia de compensación de abductores no 
corregida, se agrupó a 6 pacientes (5.26%). Dentro de estos 6 pacientes, 5 
de ellos requirieron uso de andadera para mejorar su patrón de marcha. 
 
 
 22
 
2.- Dismetrías. 
 
En el grupo 1 solo 4 pacientes presentaron disimetrías menores a 2cm, 
debido a que se encontró alargamiento promedio de 10.6mm, estos cuatro 
pacientes representan el extremo superior del rango preoperatorio y ninguno 
de ellos requirió tratamiento específico para la dismetría. 
 
3.- Fuerza en músculos abductores y Signo de Trendelemburg. 
 
No se presentó signo de Trendelemburg en ningún paciente del grupo 1 
además de presentar fuerza muscular de abductores de 5/5 en 103 pacientes 
y 4/5 en 5 pacientes. En el grupo 2, se observo la presencia del signo de 
Trendelemburg en 4 pacientes (83.3%), adicionalmente la fuerza muscular en 
abductores fue de 4/5 en 4 pacientes y 5/5.en 2 pacientes. 
 
Hallazgos Radiológicos 
 
1.- Diferencia en longitud de extremidades 
 
La diferencia en longitud de extremidades se determino en la radiografía AP, 
trazando una línea que cruza las tuberosidades isquiáticas y otra línea que 
cruza la parte más proximal del trocánter menor, la distancia entre ambas 
líneas de consideró como la diferencia de longitud entre ambas 
 23
extremidades. Dado que la discrepancia de extremidades preoperatorio 
mayor a 2 cm. es difícil de manejar y frecuentemente la extremidad acortada 
es la afectada, esta condición puede encontrase en pacientes con secuelas 
de displasia desarrollo de cadera, sepsis en la infancia, osteoartritis, necrosis 
avascular, artritis reumatoide o artroplastía de cadera fallida por lo que 
también se excluyeron del estudio a pacientes con estas condiciones 
 
2.- Medición de la distancia de compensación de abductores 
 
La distancia de compensación de abductores preoperatoria fue de 39.7 +- 
5mm y el promedio en el lado operado fue 40.3 +-6 mm. El brazo de palanca 
del peso corporal fue 90.8 +- 5 mm en el lado no operado y de 86.9 +- 5mm 
en el lado operado. En cuanto al desplazamiento vertical del centro de 
cabeza fue de 6.8mm. La altura del centro de cabeza fue 49.1 +- 6 mm en el 
lado no operado y de 59.7 =7 mm para el lado operado, esto traduce un 
alargamiento postoperatorio de la extremidad de aprox. 10.6mm en promedio 
Para análisis en este estudio se definió la reconstrucción satisfactoria del 
centro de cabeza femoral si presento variación menor a 4mm en relación al 
lado no operado. Utilizando este criterio, la distancia de compensación de 
abductores se corrigió en 108 de los 114 de los pacientes, representando el 
94.73% del total de pacientes incluidlos en el estudio. 
 
 
 
 24
 
3.- Datos de aflojamiento 
 
No se observaron datos de aflojamientos en las zonas de Gruen en los 
pacientes con distancia de compensación de abductores restaurado, sin 
embargo en el grupo 2 se observaron datos de aflojamiento temprano a los 
18.4 meses en promedio en las zonas 5 y 7 de Gruen y en 5 pacientes del 
grupo 2 se observo colocación en varo (3 pacientes) y valgo (2 pacientes) 
mayor a 3mm, por lo que la orientación inicial de los componentes pudiera 
ser la causa inicial del aflojamiento. 
 
Complicaciones 
1.- Luxaciones 
Durante los primeros 3 meses no se reporto ninguna luxación, considerado 
este periodo para evaluar la luxación temprana. Cabe mencionar que 
después de un periodo de 11.3 meses en promedio se presentaron 3 
luxaciones (2.6%) tratadas con reducción cerrada. De estos tres pacientes 
dos fueron operados con abordaje posterolateral y 1 con abordaje 
anterolateral. Todos los pacientes fueron tratados con reducción cerrada 
exitosa. 
 
 
 
 25
 
2.- Efectos sobre los implantes 
 
En el grupo 2 se observaron datos de aflojamiento temprano a los 18.4 
meses en promedio en las zonas 5 y 7 de Gruen, cuyo tratamiento fue 
artroplastía de revisión posterior. 
 
 
Fig. 12 El desplazamiento superior del centro de cabeza, no se puede determinar la 
dismetría calculada desde el borde superior del trocánter menor debido a que se encuentra 
fracturado en el lado operado, la distancia de compensación de los abductores no es 
 26
corregida y a dos años de evolución se observan datos de aflojamiento en las zonas 6 y 7 
de Gruen. El tratamiento definitivo fue artroplastía de revisión. 
 
3.- Alargamientos de longitud de extremidades: 
 
En el grupo 2 se observo: un paciente con dismetría en extremidades 
inferiores mayor a 3 cm, su tratamiento fue uso de alza en el calzado. 
 
 
Fig. 13 El alargamiento excesivo de la extremidad operada se pone de manifiesto con la 
diferencia de altura de la parte proximal del torcánter menor (línea continua) y tomando las 
tuberosidades isquiáticas como punto fijo de referencia (línea discontinua) 
 
 
 
 27
 En otro paciente del grupo 2 se observó una distancia de Voss disminuida, 
aumentando la fuerza de reacción articular en la prótesis, que ocasiono 
ruptura en un tornillo de la copa acetabular. (Fig. 14 ) 
 
 
Fig 14. Se puede observar una distancia de Voss disminuída, por lo que no existe una buena 
tensión de los músculos, aumentando la fuerza de reacción articular en la prótesis, que ya 
ocasiono ruptura en un tornillo de la copa acetabular 
 
 
 
 
 
 28
DISCUSIÓNLas ventajas reportadas de aumentar la distancia de compensación de 
abductores (OF) en la ATC incluyen aumento en el arco de movilidad, ventaja 
mecánica para los abductores y disminuye la inestabilidad al ofrecer mejor 
tensión de tejidos blandos. 23 
Sin embargo el restaurar la distancia de compensación de los abductores 
(OF) debe interpretarse como el resultado final de una serie de 
procedimientos que incluyen el estudio preoperatorio del paciente, selección 
individualizada del implante más apropiado, el abordaje quirúrgico 
seleccionado, adecuada colocación y orientación de los componentes 
protésicos y la reparación de estructuras como la capsula articular y los 
músculos rotadores externos cortos de cadera con una buena técnica de 
sutura, 
 
La falla para restaurar la distancia de compensación de los abductores, 
puede ser resultado también del uso de implantes con cuellos cortos en 
longitud o componentes femorales con ángulos cervicodiafisarios con 
tendencia al valgo y componentes con distancias de compensación únicas, 
por lo que actualmente se dispone de vástagos con variaciones de distancias 
de compensación de abductores estándar o aumentada.20 
 
 29
El seguimiento tanto clínico como radiográfico dependerá en gran parte al 
cumplir satisfactoriamente con los elementos antes mencionados: la 
selección del implante más apropiado, adecuada colocación de los 
componentes y reparación de estructuras que se inciden durante el abordaje 
quirúrgico, durante la evolución postoperatoria la restauración de la distancia 
de compensación de los abductores se evalúa con la fuerza los abductores, 
la presencia de discrepancias en longitud en relación a la extremidad 
contralateral, el estudio de la marcha, uso de auxiliares de marcha y 
presencia de signo de Tredelemburg, que afectan directamente la 
biomecánica de la ATC y radiograficamente se observa como la restauración 
de la distancia entre el eje de la diáfisis del fémur y el centro de la cabeza de 
la prótesis. 
 
La diferencia de longitud de las extremidades inferiores es causa desde 
quejas subjetivas de los pacientes y alteraciones en la marcha. 9 Lo anterior 
debe tomarse en cuenta al realizar una ATC, Bourne3 et al, encontró en una 
serie de 150 pacientes, que la distancia de compensación de los abductores 
solo se restauró en el 40 % de los casos. Este reporte refleja la falla al 
reconstruir la anatomía normal de la articulación y compromete el buen 
resultado de la ATC porque la disminución la distancia de compensación de 
los abductores como ya se expuso anteriormente, disminuye la fuerza de los 
abductores y como consecuencia claudicación, con esto se requiere de 
mayor energía para la marcha y un aumento en la fuerza de reacción 
articular que puede llevar a altas tasas de desgaste. 3,2,28 El desplazamiento 
 30
superolateral del centro de la cabeza aumenta la distancia entre en centro de 
la articulación y el vector de la fuerza aplicada por el peso corporal, 
incrementando el brazo de palanca del peso corporal. Es importante señalar 
que el desplazamiento superolateral de la cadera disminuye el brazo de 
palanca de los abductores al desplazar el centro de la cadera más cerca de 
la línea de la fuerza muscular. Así la relación del brazo de palanca entre el 
peso corporal – abductores incrementa dramáticamente con el 
desplazamiento superolateral, esto tiene dos efectos deletéreos: a) aumenta 
la fuerza que los abductores deben generar durante el apoyo monopodalico y 
así aumenta la fuerza de reacción articular, y b) disminuye la capacidad de 
generar el momento de los abductores, y si disminuye por debajo del 
momento requerido para balancear el torso, es muy probable que se 
presente claudicación. 1 
 
 
Kleemann, 7estudió aflojamientos asépticos en ATC, analizando el stress en 
la capa del cemento reportó que la anteversión juega un papel importante en 
la carga desarrollada en la capa de cemento; sin embargo el aumento en la 
distancia de compensación de abductores aumenta directamente un 
momento de fuerza no sagital sobre el eje del implante que produce aumento 
en el micromovimiento. Los cambios en la longitud del cuello no tienen 
efecto significativo en el micromovimiento axial.17
 
 31
Los factores transoperatorios que influyeron para la restauración de la 
distancia de compensación de los abductores durante la ATC fueron: el nivel 
de la osteotomía del cuello femoral, la posición varo – valgo del vástago y la 
longitud del cuello de la prótesis.8 
 
Los errores técnicos y una alteración en el equilibrio de los tejidos alrededor 
de la cadera pueden originar causas de inestabilidad y luxación de la 
prótesis. La inestabilidad es considerada como una complicación mayor de la 
ATC con incidencia del 2 al 3% 10. Los datos disponibles marcan el periodo 
de mayor riesgo de luxación es en los primeros 3 meses después de la ATC, 
durante este periodo aun no existe cicatrización capsular y no se cuenta con 
una función motora completa y adecuada de los abductores.25 En etapas 
tempranas la mala orientación de los componentes influyen en la estabilidad 
articular, pero en pacientes con inestabilidades tardías, es mas probable la 
perdida de la tensión dinámica de los tejidos blandos, estos pacientes son 
más difíciles de tratar por que su problema compromete la integridad de los 
tejidos blandos 10,21. El hallazgo del signo de Trendelemburg indica que los 
abductores no son funcionales, esto puede ser por parálisis, tensión 
insuficiente o pérdida de su integridad. 2
 
En un estudio, Su E29 et al. evaluó con ultrasonido la integridad de las 
estructuras posteriores después de su reparación en pacientes sometidos a 
ATC, después de 3 meses de postoperados, se observo que la mayor parte 
de las estructuras posteriores se conservaron intactas . 
 32
 
Sin importar el tipo de abordaje, el restablecimiento de los tejidos blandos es 
crucial para la estabilidad articular, incluso seleccionando un abordaje 
posterior si se realiza una reparación capsular aumentada posterior y 
reparación de tejidos blandos la tasa de luxación se redujo del 4% a menos 
del 1% 21,25,29
 
Giurea, 14 estudió dos métodos de reinserción de los glúteos utilizando su 
inserción tendinosa en la prótesis comparado con la inserción en la banda 
iliotibial. Observo que la inserción directa a la prótesis fue superior ofreciendo 
mejor función y mejor fuerza muscular en ejercicios isométricos. 
En el estudio de Dorr y Wan11, se establece 4 categorías de inestabilidad 
articular de acuerdo a su tratamiento. La clasificación describe como Clase I 
a las luxaciones protésicas que son tratadas con reducción cerrada y no se 
necesita otro procedimiento adicional. Clase II son luxaciones que fueron 
tratadas con reducción cerrada no satisfactoria y se necesitó reoperación. 
Después de la reoperación no se presentó otra luxación. Clase III incluye 
luxaciones que fueron tratadas inicialmente con reducción cerrada no 
exitosa, posteriormente artroplastía de revisión y posteriormente se presentó 
otro evento de luxación. Clase IV son luxaciones en que han fallado la 
reducción cerrada, artroplastía de revisión, luxación recidivante y que 
requieren otra revisión. 
 33
 En esta clasificación las mas severas (Categoria III y IV) se relacionó el 
desequilibrio de los tejidos blandos como la principal causa de luxación 
además de requerir más procedimientos para su corrección.11,14 
Restaurar la anatomía normal de la cadera sometida a ATC provee mejor 
evolución clínica, mayor tensión de abductores, así como disminución del 
desgaste de polietileno. Cabe mencionar que el desgaste del polietileno es 
un fenómeno multifactorial, influenciado principalmente por el tamaño de la 
cabeza femoral, propiedades y composición de las partes articulares, calidad 
y estructura del polietileno y adicionalmente el centro de rotaciónde la 
cadera.27 La falla al restaurar la anatomía normal en la ATC se asocia a altas 
tasas de luxación, debilidad muscular, claudicación, discrepancia en longitud 
de extremidades y aflojamiento del implante. 11,15,28. 
 
La discrepancia de extremidades preoperatorio mayor a 2 cm. es difícil de 
manejar. Frecuentemente la extremidad acortada es la que se va a someter a 
ATC, esta condición puede encontrase en pacientes con secuelas de 
displasia desarrollo de cadera, sepsis en la infancia, osteoartrosis, necrosis 
avascular o artroplastia de cadera fallida. Si el acortamiento sucedió en la 
vida adulta, se debe intentar el alargamiento de 2 cm.; sin embargo, si el 
acortamiento ocurrió en la infancia, los alargamientos mayores de 2cm 
pueden resultar en tracción de estructuras como el nervio ciático. 
El alargamiento excesivo durante la ATC. El cambio del cuello protésico con 
un cuello pequeño puede conducir a laxitud de tejidos y predisponer a 
luxaciones. Los autores recomiendan avanzar distalmente el trocánter mayor 
 34
y utilizar un cuello protésico menor para acortar la extremidad manteniendo la 
tensión de los músculos abductores. 21 
Para mejorar la precisión de la reconstrucción anatómica, el la amplitud de 
medidas de los implantes se han incrementado y se han introducido sistemas 
modulares que ofrecen diferentes ángulos cervicodiafisarios, vástagos con 
offset integrado, insertos acetabulares lateralizados y cabezas femorales de 
diámetros mayores. 
Durante las últimas tres décadas, una variedad de implantes femorales se 
diseñaron como parte de sistemas de ATC, estos implantes se ofrecen en 
diferentes medidas para coincidir con la geometría del canal femoral. En la 
fijación no cementada, una adaptación de la prótesis a la geometría femoral 
es considerada por muchos cirujanos para obtener estabilidad primaria y 
optima estabilidad biológica secundaria. En la fijación cementada el criterio 
de cubrir el canal es menos exacto, porque el cemento actúa llenando las 
irregularidades entre el implante y el hueso. Sin embargo la restauración de 
la distancia de compensación de los abductores ha pasado a un plano 
secundario.19
 
 
 
 
 
 
 
 35
CONCLUSIONES 
 
El número de artroplastias de cadera inevitablemente se ha ido 
incrementando a razón que lo hace la vida media de la población, pero 
también lo hacen las complicaciones del procedimiento, que se pueden 
minimizar si se apega a los principios biomecánicos de la reconstrucción 
articular, siendo correctamente nombrados: la. Corrección del centro de 
rotación, correcta colocación de los componentes protésicos, distancia de 
compensación de abductores y evitar aumentar la longitud de las 
extremidades. 
 
La planeación preoperatoria del procedimiento inicia con la valoración clínica 
de las extremidades incluyendo medición de longitud de extremidades para 
detectar disimetrías mayores de 2cm. 
 
La restauración de la distancia de compensación de los abductores es una 
de las variables accesibles al control del cirujano, tanto en el preoperatorio 
como en el transoperatorio, que influye directamente en la restauración de la 
biomecánica de la cadera y favorece una condición de ventaja mecánica para 
la duración del implante disminuyendo las fuerzas de reacción sobre la 
prótesis 
 
 
 36
La restauración de la distancia de compensación de los abductores debe 
interpretarse como el resultado final de la valoración preoperatoria del 
paciente clínica y radiograficamente, individualizar la selección del implante, 
del abordaje quirúrgico, correcta colocación y orientación de los 
componentes y llevar a cabo técnicas de reparación aumentada de tejidos 
blandos 
 
En el seguimiento postoperatorio, clínicamente la fuerza de los abductores 
debe ser lo suficientemente fuerte para contrarrestar el peso corporal y 
presentar un patrón de marcha normal. Radiograficamente, para evaluar el 
éxito de la ATC, no hay mejor parámetro que la cadera contralateral sana, ya 
que marcará las necesidades biomecánicas de cada paciente 
 
La restauración de la distancia de compensación de los abductores 
proporciona adecuada tensión de los músculos abductores y con ello 
proporciona un patrón de marcha normal; reduce la fuerza articular sobre la 
prótesis, mejora la estabilidad del implante previniendo luxación del mismo. 
 
Después de revisar las consideraciones biomecánicas de las fuerza que 
actúan sobre la cadera, proponemos el termino de balance femoral para 
definir la distancia de compensación de los abductores, que se mide en una 
radiografía AP de pelvis como la distancia entre el eje de la diáfisis del fémur 
y el centro de la cabeza del fémur. Para evitar el uso de vocablos de otra 
 37
lengua con traducción imprecisa y que por sí mismo no implica un concepto 
biomecánico claro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 38
BIBILIOGRAFIA 
 
1.- Asayama I,Masatoshi N. Fujisawa M. Kambe T. Relatioship between 
radiographic measurements of reconstructed hip joint position and the 
Trendelemburg sign. J Arthroplasty 2002:747-51 
2.- Asayama I, Chamnongkich S, Simpson KJ, Mahoney M. et al. 
Recosntructed hip joint position and abductor muscle strength after total hip 
arthroplasty. J Arthroplasty. 2005;20:414-20. 
3.- Bourne RB, Rorabeck CH. Sofft tissue balancing. J Arthroplasty. 
2002;17:17-22. 
4.- Brand R, Yack HJ. Effects of length discrepancy on the forces at the hip 
joint. Clin Orhtop. 1996:172-79 
5.- Charles MN, Bourne RB, Davey J. Soft tissue balancing of the hip. J 
Bone Joint Surg Am. 2004;86:1078-88 
6.- Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. New York. Springer-
Verlag.1979,336-344 
7.- Delp S, Wixson RL, Komattu A, et al. How superior placement of the 
joint center in hip arthroplasty affects the abductor muscles. Clin Orthop. 
1996;328:137-146. 
8.- Doehring TC, Rubash HE, Dore DE. Micromotion measurements with hip 
center and modular neck length alterations. Clin Orthop. 1999;362:230-8. 
9.- Dolhain P, Tsigaras H, Bourne R, et al. The effectineness of dual offset 
stems in restoring offset during total hip replacement. Acta Orthop 
Belgica.2002;68:490-499. 
 39
10.- Dolhain P, Rorabech CH, McDonald S. Mechanical failure of the 
component in cemented total hip replacement. Arch Orthop Trauma 
Surg.1993;113:23-7. 
11.- Dorr L, Wan Z. Causes of and treatment protocol for instability of total 
hip replacement. Clin Orthop. 1998;355:144-151. 
12.- Friberg O, Clinical syntoms and biomechanic of lumbar spine and hip 
joint in leg lenght inequality. Spine 1983;8:643-51 
13.- Girard, J, Lavigne M, Vendittoli PA, Roy AG, Biomechanical 
reconstruction of the hip. J Bone Joint Surg Br, 2006;88:721-26. 
14.- Guirea A, Paternostro T, Heinz-Peer G. et al. Function of reinserted 
abductor muscles alter femoral replacement. J Bone Joint Surg 
(Br).1998;80:284-87. 
15.- Incavo S, Havener T, Benson E, McGrory BJ. et al. Efforts to improve 
cementless femoral ítems in THR. J Arthroplasty. 2004;19:61-67 
16.- Jasty M, webster W, Harris W. Management of Limb Length Inequality 
During Total Hip Replacement. Clin Orthop 1996;333:165-71 
17.- Kleeman R, Heller MO, Stoeckle U. et al. THA loading arising from 
increased femoral anteversion and offset may lead to critical cement stress. J 
Orthrop Res. 2003;21:767-74 
18.- Masonis J, Bourne RB, Surgical approach, abductor function and total 
hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop.2002;405:46-53. 
19.- Massin P, Geais L, Astoin E, Simondi M, Lavaste F. The anatomic 
basis for the concept of lateralized femoral steams. J Artrhroplasty. 
2000;15:93-101 
 40
20.- McGrory BJ, Morrey BF. Cahalan TD, Cabanela ME. Effect of femoral 
offset on range of motion and abductor muscle strength after total hip 
arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 1995;77:865-9. 
21.- Milhalko W, Whiteside LA. Hip mechanics afterposterior structure 
repair in total hip arthroplasty. Clin Orthop. 2004;420:194-198 
22.- Morrey BF. Difficult complications after hip joint replacement. Clin 
Orthop 1997;344:179-87. 
23.- Noble P.C., Box G.C., Kamaric E. et al, The effect of aging on the 
shape of the proximal fenur. Clin Orthop 1995,316,31 
24.- Oddy MJ, Jones MJ Pendegrass CJ, Pilling JR_ Wimhurst JA JBJS 
BR 2006; 88-B, 
25.- Padgett D, Warashina H. The unstable total hip replacement. Clin 
Orthop. 2004;420:72-79. 
26.- Pauwells F. Biomechanics of the locomotor apparatus. Springer Verlag 
New York.1980. 
27.- Sackalkale DP, Sharkey PF, Eng K, Hozack WJ, Rothman R. Effect of 
the femoral component offset on polyethylene wear in total hip arthroplasty. 
Clin Orthop. 2001;388:125-134. 
28.- Sarin VK, Pratt WR, Bradley G. Accurate femur repositioning is critical 
during intraoperative total hip arthroplasty length and offset assessment. J 
Arthroplasty. 2005;20:887-91. 
29.- Su E, Mahoney CR, Adler RS. et al. Integrity of repaired posterior 
structures after THA. Clin Orthop.2006; 447: 43-47. 
 41
30.- Yamaguchi T, Naito M. Total hip arthroplasty: the relationship between 
posterolateral reconstruction, abductor muscles strength and femoral offset. J 
Orthopaedic Surg. 2004;12:164-67. 
 
 
 
 
 
 
 
 42
	Portada
	Índice
	Introducción
	Marco Teórico
	Justificación
	Planteamiento del Problema Objetivo
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía