Glomeruloesclerosis-focal-y-segmentaria-GEFyS-primaria--caracteristicas-de-presentacion-respuesta-al-tratamiento-desenlace-de-la-funcion-renal-y-factores-pronosticos

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GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y 
SEGMENTARIA (GEFyS) PRIMARIA: 
CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN, 
RESPUESTA AL TRATAMIENTO, DESENLACE DE 
LA FUNCIÓN RENAL Y FACTORES 
PRONÓSTICOS. 
 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD DE: 
NEFROLOGÍA 
 
PRESENTA: 
DR. ALEJANDRO LUCAS PENAGOS 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y 
NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
DEPARTAMENTO DE NEFROLOGÍA Y METABOLISMO 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO
 MÉXICO, D.F. 2006
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R ZUBIRAN
 
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Agradecimientos 
 
 
A Dios 
Por su infinito amor y bendiciones 
que son nuevas cada mañana, de él es 
la sabiduría y por el somos. 
Porque todo logro tiene sentido si estas 
conmigo. 
A Karla y Oscar Alfonso 
Por ser la inspiración de mi vida 
mis dos grandes tesoros 
en los que radica mi verdadero éxito. 
 
A mi Tía Victoria 
Por ayudarme en todos mis proyectos 
 y enseñarme el amor de Dios 
Por cuidarme y amarme siempre. 
A mi Papá 
Por su ayuda y ejemplo 
Porque ahora que soy padre se 
cuanto me ama. 
A mi Mamá y Hermanos 
Por su cariño 
Por estar siempre conmigo. 
 
A mis familiares y amigos 
Por ser incondicionales y encontrar siempre 
una mano extendida en ellos. 
A mis maestros 
Por enseñarme la excelencia académica 
y compartir su conocimiento. 
 
Al Instituto y pacientes 
Por permitirme aprender cada día 
 y depositar en mi su confianza. 
 
 
A Mauricio Paredes 
Por su buena amistad y ayuda 
 en la realización de este proyecto. 
 
 
ÍNDICE 
 
 Pagina 
 
I. Introducción ……………………………………………………………… 1 
II. Resumen………………………………………………………………….. 3 
III. Antecedentes…………..………………………………………………… 4 
 3.1.Definición ………………………………………………………… 4 
 3.2.Etiología…………………………………………………………. 5 
 3.3.Microscopía de Luz……………………………………………. 10 
 3.4.Inmunofluorescencia…………………………………………... 11 
 3.5.Microscopía electrónica………………………………………. 11 
 3.6.Hallazgos clínicos iniciales.................................................. 11 
 3.7.Tratamiento.......................................................................... 12 
 3.7.1. Esteroides............................................................... 12 
 3.7.2. Ciclosporina A........................................................ 13 
 3.7.3. Tacrolimus............................................................. 15 
 3.74. Agentes Citotóxicos................................................ 15 
 3.7.5. Micofenolato de Mofetilo........................................ 16 
 3.7.6. IECAs y ARA I………………………………………. 16 
 3.7.7. Plasmaferesis……………………………………….. 17 
 3.8.Tratamiento de Recaídas…………………………………….. 17 
IV. Justificación……………………………………………………………. 18 
V. Planteamiento del problema…………………………………………. 20 
VI. Hipótesis……………………………………………………………….. 21 
VII. Objetivos……………………………………………………………….. 22 
VIII.Metodología…………………………………………………………… 23 
 8.1. Diseño………………………………………………………… 23 
 8.2. Población……………………………………………………... 23 
 8.3. Lugar de realización…………………………………………. 23 
 8.4. Periodo de estudio…………………………………………… 23 
 8.5. Criterios de inclusión………………………………………… 23 
 8.6. Criterios de exclusión……………………………………….. 23 
 8.7. Variables……………………………………………………… 23 
8.8. Análisis datos…….………………………………………….. 26 
8.9. Consideraciones éticas…………………………………….. 26 
IX Resultados……………………………………………………………. 28 
9.1. Características basales……………………………………… 28 
9.2. Tratamiento inicial y evolución al año de seguimiento…… 29 
9.3. Factores de riesgo para alcanzar IRCT…………………… 34 
X Discusión…………………………………………………………….. 36 
XI Conclusiones………………………………………………………… 39 
XII. Anexos………………………………………………………………. 40 
 12.1. Apéndice 1………………………………………………… 40 
 12.2.Apéndice 2………………………………………………… 41 
XIII. Bibliografía……………………………………………………….. 42 
 1
I. INTRODUCCIÓN 
 
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se define como un patrón 
histopatológico de daño definido por una cicatriz segmentaria del glomérulo. 
Cuando todas las causas secundarias de este patrón de daño son descartadas, se 
establece el diagnóstico de GEFyS primaria. (1). El curso clínico de esta 
enfermedad es habitualmente hacia el deterioro progresivo de la función renal 
hasta llegar a insuficiencia renal crónica terminal en un periodo variable de 5 a 10 
o mas años, dependiendo de la respuesta al tratamiento (2). Su presentación 
clínica es variable, algunos pacientes cursan con proteinuria en rango nefrótico sin 
embargo un número significativo de pacientes presentan proteinuria aislada de 
rango subnefrótico o proteinuria de grado variable y hematuria; más del 50% de 
los pacientes se presenta con síndrome nefrótico franco y hematuria asociada. (3) 
El grado de proteinuria en el momento de presentación es uno de los hallazgos 
pronósticos más importantes en pacientes con GEFyS primaria. Los pacientes 
que presentan síndrome nefrótico sin remisión al tratamiento instituido, presentan 
insuficiencia renal crónica terminal en 5 años, en contraste con los que presenta 
proteinuria no nefrótica en los que la sobrevida renal alcanza el 80% a 10 años de 
seguimiento (4,5). 
El tratamiento de esta enfermedad se centra fundamentalmente en buscar la 
disminución del grado de proteinuria con medicamentos tales como los inhibidores 
de la enzima convertidora de angiotensina II o bloqueadores de los receptores de 
angiotensina II, asi como esteroides y/o citotóxicos, estos últimos en aquellos que 
no responden al tratamiento inicial con esteroides. Los pacientes que reciben 
esteroides tienen 4 a 10 veces mas probabilidad de entrar en remisión que los 
pacientes no tratados con estos. Los hallazgos clínicos e histológicos pueden 
orientar sobre la evolución, sin embargo es la respuesta al tratamiento inicial la 
que llega a ser el mejor indicador de sobrevida renal (6,7). 
 
El presente trabajo tiene como objetivo conocer la forma de presentación de 
GEFyS primaria, describir la respuesta al tratamiento y el impacto de sobre la 
 2
función renal así como analizar los factores de riesgo para progresión de deterioro 
de la función renal, en pacientes con biopsia renal y diagnóstico GEFyS primaria, 
con seguimiento clínico en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán, y de esta manera determinar cual es la evolución de esta 
patología a largo plazo para poder implementar medidas terapéuticas de acuerdo 
a las características de nuestra población. 
 
 
 
 
 
 
 3
II. RESUMEN 
Introducción: La GEFyS presenta una incidencia del 2% a 41 % según las series. 
Se trata de un desorden con frecuencia creciente en los últimos 20 años. 
Objetivo: Analizar forma de presentación de GEFyS primaria, respuesta al 
tratamiento e impacto sobre la función renal así como analizar los factores de 
riesgo para progresión a IRCT. 
Materialy Métodos: Estudio de cohorte retrolectiva, en pacientes con diagnóstico 
histopatológico de GEFyS entre enero-1990 y diciembre-2004, con 12 meses de 
seguimiento. Excluimos casos de GEFyS secundaria. Variables: Demográficas, de 
laboratorio (basales y en el seguimiento) y tipo de tratamiento empleado. 
Resultados: De 93 BRP con patrón FyS, 45 fueron catalogadas primarias e 
incluidas en el análisis. La edad era 31.48 ± 11, 26 pacientes eran mujeres, la CrS 
basal era 1.53 ± 0.64 y la DCr 65.54 ± 39 mL/min, albúminaS 2.37 ± 1.16 mg/dL, 
albuminuria 7.08 ± 6.32 gr/día, colesterol 315.61 ± 112.53 mg/dL, con un tiempo 
de seguimiento 63±47.2 meses. La mayoría de los pacientes iniciaron tratamiento 
con esteroides (82.2%) e IECAs (97.8%).Otros agentes se emplearon en 
proporciones minoritarias. Hasta el primer año el 73% de los pacientes mantenía 
algún grado de remisión (74% a 6 meses). La probabilidad de no duplicar CrS a 10 
años era 67% y de no alcanzar IRCT a 10 años, 65%. Once pacientes (24%) 
alcanzaron IRCT y el mismo número duplicó CrS. 
La sobrevida renal estuvo estrechamente ligada a la posibilidad de remisión: Por 
análisis de Kaplan Meier existió diferencia significativa entre grupos con remisión 
(total o parcial) versus el grupo sin remisión (7 eventos en el grupo SR y 4 en el 
grupo RP, ningún evento en el grupo RT). En el modelo proporcional de Cox 
cualquier remisión resultó protectora para alcanzar IRCT con RR de 0.0110 IC 
95%, 0.0002 a 0.6612, p= 0.03). La tensión arterial predijo riesgo para IRCT (HR 
1.46, IC 95% 1.02 a 2.07 p=0.03). 
Conclusiones: Alcanzar remisión y mantenerla se asoció a mejor sobrevida renal. 
La elevación de la presión arterial sistólica y persistencia de proteinuria nefrótica 
son factores de riesgo predictores para alcanzar insuficiencia renal crónica 
terminal. 
 4
III. Antecedentes 
 
En 1913 Munk describió una serie de pacientes con síndrome nefrótico con 
glomérulos de apariencia normal y ausencia de hipertensión, azoemia y hematuria, 
para describir estos síntomas se le dio el nombre ¨nefrosis lipoidea¨ algunos de 
estos pacientes progresaron a falla renal terminal. En 1957 Rich describió una 
serie de niños con síndrome nefrótico idiopático quienes desarrollaron depósitos 
hialinos glomerulares focales y segmentarios acompañado de cicatrización 
glomerular y falla renal, lo que planteó la controversia si la nefrosis lipoidea 
progresaba a glomeruloesclerosis focal y segmentaría (GEFyS) o bien esta 
constituía un enfermedad separada. Actualmente la GEFyS es considerada un 
entidad separada que afecta a niños y adultos, sin embargo esta lesión 
histopatológica puede constituir la vía final común de varias enfermedades 
glomerulares primarias o secundarias (3, 8). 
 
3.1 Definición 
La GEFyS es una entidad clínico patológica definida por la presencia clínica de 
proteinuria, comúnmente en rango nefrótico y que histológicamente presenta una 
cicatriz o area de esclerosis glomerular segmentaría, es decir que involucra a una 
parte pero no a todo el glomérulo. (9,10) 
Las formas primarias o idiopáticas son aquellas en las que no existe ningún 
agente o condición asociada que justifique la aparición de ésta entidad, sin 
embargo, siempre debemos descartar causas secundarias de este patrón de 
daño. Las principales causas de GESFyS secundaria se detallan en la siguiente 
tabla (10). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5
TABLA 1 
 
Hiperflitración o mecanismos hemodinámicos 
• Con reducción de masa renal 
o Agenesia renal, riñones hipoplásicos, reflujo vesicu-ureteral y daño renal 
estructural secundario, oligomeganefronia, destrucción o resección masiva 
de parénquima renal. 
 
• Sin reducción de masa renal 
o Obesidad, enfermedades cardiacas congénitas, diabetes mellitus, 
hipertensión arterial, anemia drepanocítica. 
 
Cicatrización de procesos glomerulares previos. 
• Vasculitis, nefropatía por IgA, glomerulonefritis membranosa, preeclampsia. 
 
Formas Colapsantes 
• Nefropatia asociada al VIH 
 
Tóxicos y Fármacos 
• Heroína, litio, pamidronato 
 
 
 
3.2 Etiología 
La etiología de esta enfermedad (GEFyS idiopática) es desconocida, pero hay 
evidencia sustancial que sugiere que el daño a la célula epitelial pudiera ser 
ocasionada por diversos agentes ¨candidato, entre los cuales se encuentran 
agentes virales, tóxicos o bien un factor de permeabilidad circulante (endógeno o 
exógeno) que condicionan el daño podocitario y la consecuente formación de las 
lesiones segmentarías características. (8) 
 
Los podocitos son células epiteliales altamente especializadas y diferenciadas, 
con un fenotipo quisciente que derivan embriológicamente de células 
mesenquimales. El cuerpo celular esta en el centro de la célula y se encuentra 
dirigido hacia el espacio urinario. Del cuerpo celular se proyectan los procesos 
largos primarios, y al final de estos se encuentran los procesos podocitarios. 
Estos últimos se encuentran unidos a la membrana basal glomerular (MBG) por 
integrinas y dextroglicanos, los que permiten el anclaje de esta célula al penacho 
glomerular. Los procesos podocitarios se sobreponen con los de la célula 
podocítica vecina lo que se conoce como interdigitalización. El “diafragma de 
 6
filtración” formado entre la interdigitalización de procesos podocitarios adyacentes 
es una brecha de unión especializada llamada hendidura diafragmática, la que 
forma la barrera de mayor tamaño para evitar la pérdida proteica hacia el espacio 
urinario (11,12,13). 
 
 
 
 
 
Los podocitos son células polarizadas, su forma singular está asociada a que en 
su citoesqueleto se encuentra una gran cantidad de actina. El citoesqueleto esta 
compuesto de tres distintos elementos ultraestructurales: microfilamentos (7 a 9 
nm de diámetro), filamentos intermedios (10 nm) y microtubulos (24 nm). Los 
microfilamentos son el principal componente del citoesqueleto de los procesos 
podocitarios y contienen una red densa de F-actina y miosina. Otras proteínas 
importantes en el mantenimiento de la forma celular son la sinaptopodina y la α-
actina-4. El citoesqueleto de actina esta ligado a otras proteínas, del sitio de unión 
podocitaria, el cual está formado por las proteinas que participan en la hendidura 
diafragmática. Triggvason fue el primero en descubrir la nefrina, un miembro de la 
superfamilia de la IgG y del creciente número de proteinas de éste complejo de 
proteínas de la hendidura diafragmática. La nefrina es una proteina 
trasnmembrana y sucola citoplasmática se une a la podocina. 
 7
Reciente otra proteína perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas se 
ha identificado, la Nep-1, la cual interactua con la nefrina, la podocina y FAT1. 
Otras proteínas de la hendidura diafragmática son ZO-1, Neph-2, Neph-3 y la 
densina. 
Al formar una conexión entre los podocitos adyacentes, la hendidura diafragmática 
limita la pérdida de proteinas, actuando como una barrera al tamaño de las 
moléculas, similar a un cribado. También se puede especular que la hendidura 
tiene una función de barrera con carga eléctrica, ya que algunas de las proteínas 
que la forman son fosforiladas (11,12,13). 
Las funciones de la célula podocitaria son (14,15): 
 a) una barrera de tamaño molecular para proteinas y otros elementos sólidos 
b) una barrera de carga eléctrica 
c) mantenimiento de la forma de asa capilar 
d)Coparticipa en la regulación de la presión glomerular 
e) síntesis y mantenimiento de la mebrana basal glomerular 
f) producción y secreción de factores de crecimiento vascular endotelial requeridas 
para la integridad de las células endoteliales glomerulares. 
 
Como se menciona previamente el daño al podocito puede ser ocasionado por 
diversos factores; una clasificación los engloba en 3 grandes grupos: congénitos, 
hereditarios y adquiridos. 
 
Congénitos: estas incluyen anormalidades en las proteínas podocitarias, ya sea de 
lahendidura diafragmática o bien de la estructura del podocito. El síndrome que 
mejor ejemplifica esta patología es el síndrome nefrótico de tipo finlandés, de 
carácter autosómico recesivo, caracterizada por proteinuria masiva in utero. Los 
infantes generalmente mueren de complicaciones secundarias al síndrome 
nefrótico a menos que sean tratados con nefrectomía bilateral y trasplante renal. 
En esta enfermedad hay varias mutaciones en el gen que codifica la nefrina, lo 
que causa la pérdida del funcionamiento normal del podocito. 
 
 8
Hereditarios: hay varias causas y estas incluyen típicamente mutaciones en las 
proteínas podocitarias, como las que ocurren en la α-actina 4 y en la podocina. La 
proteinuria típicamente se desarrolla en la edad adulta. Estas alteraciones 
podocitarias funcionales y estructurales son esteroides resistentes, lo que lleva a 
falla renal crónica en un corto periodo. Recientemente se han encontrado 
mutaciones en el TRPC 6, que es una proteína recientemente descubierta de la 
hendidura diafragmática, cuyo defecto causa proteinuria. A continuación se 
presenta una tabla que muestra los sitios genéticos de afección y su patrón 
mendeliano (13,16). 
Tabla 2 
Enfermedad Locus Herencia Gen/Proteína 
 
Nefropatía tipo finlandes 
 
 
19q13.1 
 
AR NPHS1/nefrina 
Síndrome nefrótico esteroide-
resistente 
 
1q-25-32 AR NPHS2/podocina 
GEFyS hereditaria tipo 1 19q13 AD 
 
ACTN4/α- actina 4 
 
GEFyS hereditaria tipo 2 11q21-22 AD 
 
TRCP6 
 
 
AR: autosómico recesivo AD: autosómico dominante 
 
Adquiridas: la mayoría de las enfermedades podocitarias son adquiridas, estas 
pueden ser mediadas por inmunidad o por mecanismos no inmunitarios. Dentro 
de las inmunes encontramos a enfermedades tales como la glomerulopatía 
membranosa, la enfermedad de cambios mínimos y GESFyS primaria. 
Las causas no inmunes son múltiples y entre ellas se encuentran las infecciosas 
secundarias a VIH y Parvovirus B19 y metabólicas como la diabetes mellitas 
(13,16). 
 
Factor Circulante 
En 1970 se propuso que la GEFyS primaria es una enfermedad en la cual hay una 
función linfocitaria anormal resultando en la secreción de un mediador circulante 
toxico a la membrana basal glomerular. Esta teoría fue propuesta después de que 
Hoyer et al. observaron la recurrencia de proteinuria nefrótica en pacientes 
trasplantados que fueron diagnosticados con GEFyS primaria. Además, Lagrue et. 
 9
al. observaron casos de madres con síndrome nefrótico quienes transmitían el 
factor a sus hijos in utero. La proteiunira de estos niños se resolvía algunos meses 
después del nacimiento. Zimmerman et. al. apoyaron esta teoría, al observar 
proteinuria en ratas que fueron inyectadas con suero de pacientes con GEFyS 
recurrente después del trasplante. Después de 2 décadas fue posible delinear el 
papel del factor circulante en la patogénesis de esta enfermedad cuando Dantal et. 
Aal. mostraron que al remover proteínas séricas utilizando columnas proteicas de 
absorción cubiertas con proteina A estafilocócica, se inducía la remisión de 
proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico primario después del trasplante. 
Hallazgos similares se han reportado con la incubación de glomérulos normales de 
rata en un medio que contiene plasma o suero de pacientes con GEFyS recurrente 
(8,17,18). En estos experimentos se indujo un incremento en la permeabilidad 
glomerular a la albúmina. 
Estudios recientes han mostrado que el tratamiento con plasmaféresis a estos 
pacientes, resulta en disminución de la proteinuria y prolongación de la sobrevida 
renal. Pero surge la pregunta: ¿que es el factor circulante? Se han realizado 
avances considerables en la caracterización de este factor, al enfocarse en el 
suero de pacientes con la enfermedad recurrentes y utilizar manipulaciones 
bioquímicas en el fluido de plasmaferesis, lo que ha ayudado a determinar muchas 
características de este factor. El mismo consiste en una proteína altamente 
glicosilada e hidrofóbica con carga aniónica y un peso molecular aparentemente 
de menos de 30 kd, sin embargo, la identificación precisa de este factor no se ha 
realizado. La evidencia actual sugiere que puede haber más de un factor 
circulante. Se ha demostrado que la IgG aislada del suero de pacientes con 
glomerulopatía colapsante es capaz de producir daño podocitario y proteinuria en 
ratas. Estos factores permanecen en la circulación cuando el suero de pacientes 
es absorbido dentro de proteína A estafilocócica, sugiriendo la posibilidad que 
individuos con glomerulopatía colapsante tienen más de un factor circulante. La 
controversia es aun mayor cuando se analizan resultados experimentales en el 
modelo de rata Bufalo/Mna, las cuales desarrollan espontáneamente proteinuria 
con datos histológicos glomerulares similares a GEFyS y que muestran 
 10
recurrencia de proteinuria después del trasplante con la subsecuente remisión de 
las lesiones en los riñones de ratas Bufalo/Mna trasplantados a huéspedes 
normales. Este modelo animal puede ser útil para elucidar los mecanismos 
etiológicos del GEFyS idiopática y el síndrome nefrótico primario (18,19). 
 
3.3. Microscopía de luz 
Los cambios glomerulares focales inician y predominan a nivel córtico-medular, 
esto puede traer como consecuencia la ausencia de diagnóstico en estadios 
tempranos si la biopsia renal incluye únicamente tejido renal muy superficial. Los 
cambios en la célula epitelial visceral (podocito) preceden el proceso de 
cicatrización y afectan su cuerpo celular y el ordenamiento de las mismas en el 
glomérulo, el cual es semejante a un empedrado en estado normal. Hay pérdida 
del anclaje podocitario a la membrana basal glomerular (MBG) y la denudación de 
la misma causa que algunas asas capilares se colapseny se obliteren por 
esclerosis y material hialino. La hialinosis también es conocida con insudación 
plasmática y consiste en la acumulación de material amorfo eosinofílico. Puede 
haber un colapso segmentario de la MBG sin hiperplasia e hipertrofia podocitaria. 
En los segmentos esclerosados se puede ver un espacio entre las membranas 
basales de los capilares glomerulares y los podocitos. A menudo se produce una 
sinequia o adhesión del segmento esclerosado a la cápsula de Bowman. 
Con la progresión de la enfermedad un mayor número de glomérulos se van 
esclerosando, incluidos los de la corteza interna y externa. Los segmentos 
escleróticos contienen células espumosas cargadas de lípidos y lóbulos 
eosinofílicos que son positivos al ácido de Schiff (hialinosis) y que aparecen 
teñidos de rojo con la tinción tricrómica de Masson. También se puede observar 
atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado intersticial crónico de células 
inflamatorias mononucleares. En algunos casos hay un daño tubulointersticial muy 
grave y desproporcionado al grado de esclerosis glomerular observado. Los 
túbulos pueden mostrar cambios degenerativos y regenerativos incluyendo 
simplificación epitelial, con núcleos grandes hipercrómicos y nucleolos. Las 
arterias y arteriolas muestran depósitos hialinos subendoteliales similares a los 
 11
depósitos glomerulares. Finalmente, los lóbulos que no son afectados por la 
esclerosis segmentaría usualmente aparecen como normales en microscopia de 
luz pero los podocitos pueden presentar edema leve (11,20,21). 
 
3.4. Inmunofluerescencia. 
En las áreas de esclerosis glomerular segmentaria y hialinosis típicamente se 
observan depósitos granulares focales y segmentarios de inmunoglobulina M, C3 
y más infrecuentemente C1. También puede estar presenta con tinción leve (<2+) 
el deposito mesangial de IgM. La tinción de albúmina y algunas inmunoglobulinas 
(particularmente IgA asi como IgG) puede encontrarse dentro de los podocitos. 
Correspondiendo a las vacuolas de reabsorción proteica. Similarmente, depósitos 
intracitoplasmaticosde albumina, inmunoglobulinas y algunas veces C3 podrían 
ser encontrados envolviendo los túbulos proximales. (20,21) 
 
3.5. Microscopía electrónica 
Las lesiones de esclerosis segmentaría presentan retracción y arrugamiento de la 
MBG y acumulación de material hialino; este material hialino presenta partículas 
membranosas curvilíneas. Las células espumosas endocapilares tienen un 
aspecto voluminoso y contienen abundantes vacuolas e inclusiones protéicas. El 
hallazgo mas característico es el aplanamiento y fusión de los procesos 
podocitarios, el grado de borramiento o fusión varia de leve a grave, pero 
usualmente involucra a más del 50% del total del área de superficie de los 
capilares glomerulares. En general, el grado de fusión correlaciona con la 
severidad de la proteinuria. En las áreas de aplanamiento o fusión de los procesos 
podocitarios, usualmente se observa pérdida de la hendidura diafragmática. 
Finalmente, aunque las lesiones de la GEFyS son focales en la microscopía de 
luz, en la microscopía electrónica las alteraciones podocitarias son difusas (20,21). 
 
3.6. Manifestaciones clínicas iniciales 
En general los pacientes con GEFyS primaria se presentan con proteinuria, 
frecuentemente nefrótica, pero en un 30% de los adultos puede haber proteinuria 
 12
subnefrótica. Adicionalmente frecuentemente se presentan hematuria 
microscópica, hipertensión y falla renal. El cuadro inicial de los pacientes de los 
pacientes puede variar dependiendo de la variante histológica. En contraste con 
los pacientes con GEFyS idiopática clásica, la variante conocida como celular es 
mas frecuente en población negra y pacientes con síndrome nefrótico grave, de 
hecho, la proteinuria masiva (> 10 g/ día) es más común en estos pacientes con 
variante celular (44-67%) que en los pacientes con GEFyS idiopática clásica (4-
11%). Adicionalmente, los pacientes con esta variante denominada celular 
presentan insuficiencia renal avanzada (creatinina sérica > 2 mg/dL) en el 60% de 
los casos, comparado con < 10% de los pacientes con la variante clásica. En 
forma similar, los pacientes con la variedad colapsante presentan proteinuria 
masiva y niveles de creatinina sérica elevada (2.3-7.3 mg/dL) al momento del 
diagnóstico asi como un curso rápido a falla renal terminal(3). 
 
3.7. Tratamiento 
Las decisiones terapéuticas en los pacientes con GEFyS pueden estar 
importantemente matizadas por la magnitud de la proteinuria y la presencia o no 
de insuficiencia renal. En aquellos pacientes con proteinuria subnefrótica y función 
renal se puede considerar vigilancia, manejo dietario y fármacos como inhibidores 
de enzima convertidora de angiotensina. En los pacientes con proteinuria nefrótica 
se encuentra indicado manejo inmunosupresor como en los esquemas y formas 
descritos a continuación. 
 
3.7.1. Esteroides 
Este grupo de fármacos constituyen el tratamiento inicial de la GEFyS primaria, en 
dosis de 0.5-2 mg/kg/día. Con las terapéutica empleada en los años 70 y 80 
cuando la duración del tratamiento esteroideo recomendado era de de 
aproximadamente 8 semanas, la tasa de respuesta era muy baja (20 a 30%). Sin 
embargo, al incrementar la duración del tratamiento, las tasas de remisión se 
incrementaron al 50-60% Actualmente las guías de tratamiento consideran por lo 
menos un primer ciclo de 6 meses de tratamiento con estos medicamento y si 
 13
después de 6 meses a una dosis de 1 mg/kg/día no hay respuesta, se considera 
que el paciente en cuestión es resistente a esteroides. Hay que precisar que 
estas conclusiones están basadas en trabajos no controlados, retrospectivos y de 
validez cuestionable. El inicio de remisión si es que ésta ocurre, en general se 
presenta entre el segundo y cuarto meses de iniciado el tratamiento. Esto significa 
que aquellos pacientes en los que la proteinuria persiste sin cambios durante más 
de 3 meses de esteroides tienen pocas posibilidades de respuesta, lo que debe 
ser considerado dado los graves efectos secundarios del uso prolongado de 
esteroides (3,10) 
Hay algunos indicadores que predicen una pobre respuesta a esteroides y que por 
lo tanto deben ser considerados al planear el tratamiento. Entre estos se 
encuentran la presencia de insuficiencia renal, la cual limita la respuesta 
terapéutica, al igual que la presencia de daño túbulointersticial crónico avanzado 
en la biopsia renal. 
En pacientes de edad avanzada (>60 años) se observan tasas de remisión 
completa por arriba del 40% usando de 1 a 1.5 mg/kg/día de esteroides, en días 
alternos, tratamiento que es bien tolerado y sin complicaciones en la mayoría de 
los casos. 
La combinación del tratamiento esteroideo con agentes citotóxicos en el manejo 
inicial de la GEFyS no confiere ningun beneficio en lo que corresponde a remisión 
cuando se compara contra el uso de esteroides solos. 
 
3.7.2. Ciclosporina A 
La utilidad de este medicamento para inducir remisiones completas o parciales en 
la GEFyS primaria del niño y del adulto, asi como en aquellos casos resistentes a 
tratamiento esteroideo, ha sido descrita en varios estudios, como se muestra en la 
siguiente tabla. 
 
 
 
 
 14
 
Tabla 3. Estudios controlados de ciclosporina A en GEFyS resistente a esteroides 
 
 Remisión Remisión 
 Completa(%) Parcial(%) P 
 
Ponticelli et.al. 
CsA 20 40 <0.001 
Control 0 33 
 
Cattran et.al. 
CsA 12 57 <0.001 
Placebo 0 4 
 
Lieberman et.al. 
CsA 33 66 <0.05 
Placebo 0 17 
 
CsA = ciclosporina A 
(22,23,24) 
 
Las dosis habituales de ciclosporina A oscilan entre 3 a 5 mg/kg/día. Un problema 
muy común en los enfermos que responden total o parcialmente, es la recidiva de 
la proteinuria una vez suspendido el fármaco. Por esto se ha planteado el uso más 
prolongado de este medicamento, las guías de tratamiento consideran por lo 
menos 2 años de tratamiento. Los pacientes que presenta remisión completa por 
más de un año, son los que probablemente mantendrán la remisión después de 
disminuir o suspender el tratamiento con ciclosporina A. Sin embargo este 
enfoque plantea un problema de nefrotoxicidad: aunque no se han descrito 
problemas graves de insuficiencia renal crónica con la ciclosporina A usada a 
estas dosis y por este periodo de tiempo. Es importante emplear dosis bajas y 
monitoriza niveles del fármaco, para mantener niveles óptimos (100-200 mg/ml) 
capaces de inducir remisión completa o parcial. El riesgo teorico de nefrotoxicidad 
crónica por ciclosporina A debe ser contrastado con el riesgo probable de 
desarrollar insuficiencia renal progresiva en presencia de un síndrome nefrótico 
masivo sostenido. 
 
 
 
 15
3.7.3. Tacrolimus 
Se cuenta con menos experiencia que con ciclosporina A. Algunos estudios han 
sugerido que este fármaco puede ser efectivo para inducir remisiones en la 
GEFyS primaria. En una serie de 25 pacientes resistentes a esteroides y 
ciclosporina A, la administración de tracrolimus durante 6 meses, en combinación 
con esteroides, indujo remisión completa en 40% de los casos, remisión parcial en 
8% y la proteinuria descendióa menos de 3 g/día en 20%. En otra serie de 16 
pacientes pediátricos, 0.1 mg/kg/día detacrolimus indujo remisión completa en 
81% de los casos y remisión parcial en 13%. Los problemas comentados con la 
ciclosporina A son también aplicables al tacrolimus: alta incidencia de recidiva al 
suspender el fármaco y riesgo potencial de nefrotoxicidad(25,26). 
 
3.7.4. Agentes citotóxicos 
Desde hacde algunos años, algunos estudios no controlados sugieren que 
fármacos como la ciclofosfamida y el clorambucil son de utiliidad en la GEFyS 
primaria resistente a esteroides. Sin embargo la evidencia acumulada 
posteriormente no ha confirmado estas observaciones, mostrándose una baja tasa 
de remisiones y una elevada incidencia de efectos secundarios, sobre todo si la 
duración del tratamiento supera las 8 semanas. El uso de estos medicamentos es 
controversial, hay pequeños estudios que sugieren que agregar agentes 
citotóxicos al tratamiento esteroideo resulta en un incremento en el 10% de 
respuesta en comparación con quienes no responden a tratamiento esteroideo 
solo. Cuando se utilicen, la terapia implementada debe ser por corto tiempo de un 
máximo de 3 a 4 meses en virtud del riesgo de toxicidad significativa. En uno de 
los escasos estudios prospectivos y controlados que se han publicado, la adición 
de clorambucil no aumentó la tasa de remisión en pacientes tratados con 
esteroides y ciclosporina A (27). No hay estudios que comparen que agente 
citotóxico es mejor entre ciclofosfamida y clorambucil, por lo que la experiencia 
previa y las características de cada paciente deben ser tomados en cuenta si se 
utilizan. El papel de estos fármacos en GEFyS primaria resistentes a esteroides 
 16
parece estar en regresión, en contraposición a fármacos como los inhibidores de 
calcineuria o el micofenolato de mofetilo. 
 
3.7.5. Micofenolato de Mofetilo 
Algunas pequeñas series de pacientes con GEFyS primaria resistentes a 
esteroides han mostrado que la administración de éste medicamento puede 
inducir reducciones importantes en la de proteinuria. Los datos en la literatura son 
escasos, no controlados y retrospectivos. La serie publicada más grande (18 
casos) mostró una reducción en proteinuria en 48% de los pacientes, 2 casos con 
remisión completa y 6 parcial (29,30). Es importante resaltar que a diferencia de lo 
observado con los inhibidores de calcineurina, el micofenolato de mofetilo no 
presenta riesgo de nefrotoxicidad, por lo que puede ser empleado con seguridad 
en pacientes que presentan falla renal moderada. Hoy en diá es necesario contar 
com más estudios que estudien sistemáticamente el potencial de este fármaco en 
la GEFyS primaria. 
 
3.7.6. Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II (IECAs) y 
bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARAII) 
 
La respuesta a éstos fármacos es variable. En algunos casos, cuando la 
proteinuria es subnefrótica, se obtiene remisiones parciales , situación en la cual 
es razonable evitar el uso de esteroides u otros inmunosupresores para evitar el 
altor riesgo de complicaciones que conllevan. Diversos estudios han demostrado 
que el uso de IECAs o ARA II, ya sea como monoterapia o en combinación tiene 
un efecto favorable sobre la proteinuria, y al compararlo con otros medicamentos 
antihipertensivos tales como calcio antagonistas, han mostrado tener un efecto 
superior (37,38). Parece por tanto razonable ensayar un tratamiento con IECA o 
ARA II en dosis progresivamente crecientes y la combinación de IECA+ARAII en 
caso de no respuesta, en la mayor parte de pacientes con GEFyS primaria, antes 
de aboradar otras alternativas mas agresivas. 
 
 17
3.7.7 Plasmaféresis 
Este constituye un recurso terapéutico de utilidad demostrada en pacientes con 
GEFyS primaria con recurrencia de proteinuria tras el trasplante renal. La 
remoción del factor permeabilizador circulante, justificaría esta medida que va 
acompañada de remisiones completas en algunos casos. En forma análoga se ha 
intentado el tratamiento con plasmaferesis en la GEFyS primaria de riñones 
nativos en pacientes sin respuesta a otras medidas. Aun cuando en 
unapublicación se mostraron resultados esperanzadores (remisión parcial o 
completa en 8 de 11 casos), (31) otras series posteriores no han confirmado éste 
beneficio. No obstante puede ser una opción interesante en casos agresivos, que 
no respondan a esteroides, inhibidores de calcineurina o micofenolato de mofetilo. 
 
3.8. Tratamiento de recaidas 
De los pacientes que recaen (reaparición de proteinuria en rangos similares a los 
observados antes del inicio del tratamiento), la mayoría (75%) responden al 
tratamiento y consiguen entrar en nuevamente en remisión. El tratamiento 
depende del paciente y la frecuencia de la recaida. En los pacientes que recaen 
después de un tiempo prolongado de remisión y fueron tratados con esteroides, un 
segundo curso de esteroides podría ser suficiente. Para pacientes que presentan 
recaidas frecuentes o son esteroides dependientes, o en aquellos pacientes en 
quienes es deseable un abordaje más conservador, el uso de ciclosporina o 
agentes citotóxicos puede ser benéfico. 
Un curso de terapia citotóxica de 2 a 3 meses en combinación con un curso corto 
de prednisona, frecuentemente conduce al reestablecimiento de la remisión en 
más del 70% de casos tanto en niños como en adultos. La ciclosporina A también 
es altamente exitosa en reestablecer la remisión en pacientes que han respondido 
previamente a esteroides y que presentan recaida. Sin embargo la remisión se 
sostiene solo con terapia continua con ciclosporina A; mas del 75% de los 
pacientes recaen al reducir gradualmente esta droga o al descontinuarla. 
 
 
 18
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
 
La GEFyS primaria tiene una incidencia que va del 2% a 41 % en diferentes 
regiones mundo. En algunos paises tales como Arabia Saudita es la 
glomerulopatía primaria más común con una frecuencia del 41%. En Europa se 
presenta una frecuencia relativa intermedia (6 a 15%) y tiende a ser menor en Asia 
(2 a 11%), lo que sugiere que en su etiología están implicados factores genéticos y 
ambientales (32,33,34). Estudios recientes en series de biopsias de varias 
instituciones en Estados Unidos de América, han mostrado que la frecuencia de 
esta patología se ha incrementado en los últimos 20 años. Este aumento puede 
ser causado por un incremento o una disminución en la incidencia de otras 
enfermedades glomerulares asi como por cambios en las prácticas de toma de 
biopsias renales (35). Adicionalmente, el incremento en la incidencia de GEFyS se 
acompaña de un incremento el número de casos de insuficiencia renal crónica 
terminal secundaria a esta patología, siendo la población de raza afro-americana 
la que mayor incremento presenta, con una tasa de incidencia en 1980 de 0.7 
casos por millón a 23.6 casos por millón en el 2000. En otras poblaciones como 
hispanos residentes en Estados Unidos de América, también se presentó un 
incremento si bien de menor grado, alcanzando 9.6 casos por millón en el 2000 
(35). En nuestro Instituto Ayala et. Al. en el 2003 analizaron 19 casos de GEFyS 
primaria, en el periodo comprendido entre 1995 al 2001, demostrándose en un 
análisis univariado que la persistencia de síndrome nefrótico y la creatinina sérica 
elevada fueron factores desfavorables para deterioro posterior de función renal, 
(RR 30 IC 2.5-40.5; p=0.006 y RR 16.6 IC 1.3-20.4 p=0.04 respectivamente). 
Estos datos son similares a los descritos en otros estudios, en donde existe una 
correlación entre la severidad de la proteinuria al inicio y durante el seguimiento 
con un peor desenlace (36,37). 
Un objetivo terapéutico es establecer un tratamiento adecuado para lograr 
remisión de la proteinuria, parcial o completa. Este es un objetivo terapéutico que 
se ha comprobadoque modifica sustancialmente el pronóstico de la función renal 
(2,38,39). Por lo anterior, nuestro estudio pretende analizar cuales son las 
 19
características de presentación y el comportamiento de la función renal a largo 
plazo como desenlace en relación a factores predictores diversos y con un mayor 
número de pacientes. Así mismo, pretende determinar el efecto del tratamiento en 
lo que respecta a tasas de remisión de proteinuria y la preservación de la función 
renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20
V. Planteamiento del Problema 
 
 
Problema General 
¿Cuál es la frecuencia de presentación y las variantes habituales de presentación 
inicial asi como la evolución de la GEFy S en los pacientes afectados de nuestra 
institución? 
 
 
 
Problemas específicos 
¿Cuál es el efecto sobre la función renal del tratamiento de GEFyS? 
 
¿La presencia o no de remisión del síndrome nefrótico modifica el desenlace de la 
función renal? 
 
¿Qué factores predicen independientemente el deterioro de la función renal? 
 
 
 
 
 
 
 22
VII. Hipótesis 
 
 
Hipótesis de Trabajo 
El tipo de tratamiento y la remisión o no de la proteinuria influyen en la evolución y 
el desenlace de la función renal en pacientes con GEFyS primaria. 
 
 
 
Hipótesis Nula 
El tipo de tratamiento y la remisión de proteinuria no modifican la evolución y el 
desenlace de la función renal en pacientes con GEFyS primaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21
VI. Objetivos 
 
 
a) Describir las formas de presentación clínicas de la GEFyS primaria en el 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 
 
b) Describir la respuesta al tratamiento y el impacto de dicha terapia sobre la 
función renal 
 
c) Analizar los potenciales factores de riesgo para progresión de de la 
enfermedad a insuficiencia renal crónica avanzada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
VIII. Metodología 
 
8.1. Diseño 
 Se trata de un estudio de cohorte retrolectiva. 
 
8.2. Población 
Pacientes: con diagnóstico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) 
primaria diagnosticado por biopsia renal percutánea. 
 
8.3. Lugar de realización 
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral del Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF. 
 
8.4. Periodo de estudio 
Pacientes con diagnóstico de GEFS por una biopsia practicada entre enero de 
1990 y diciembre de 2004. 
 
8.5. Criterios de inclusión: 
a) Diagnóstico establecido de GEFyS primaria por BRP. 
b) Contar con los datos necesarios en el expediente clínico. 
c) Seguimiento mínimo de un año. 
 
8.6. Criterios de exclusión 
a) Presencia de datos clínicos o de laboratorio de enfermedades sistémicas 
asociadas con alguna glomerulopatía, tales como diabetes mellitus, obesidad 
mórbida, enfermedad por VIH, antecedente de nefrectomía o presencia de riñón 
solitario, antecedente de abuso de drogas IV o historia familiar de glomerulopatía. 
 
8.7. Variables 
Variable dependiente: glomeruloesclerosis focal y segmentaría primaria 
 24
Variables independientes: edad, sexo, peso, talla, creatinina sérica, nitrógeno de 
urea en sangre, glucosa y albúmina en sangre, albuminuria, creatinuria, colesterol 
y triglicéridos séricos, presión arterial sistémica, uso de esteroides, uso de 
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II y/o de bloqueadores del 
receptor de angiotensina II, uso de diuréticos, estatinas, fibratos, ciclofosfamida y 
ciclosporina A, Adicionalemente, se consideran variables independientes la 
presencia de remisión completa, remisión parcial, ausencia de remisión, recaída y 
perdida de función renal. 
 
Definición operacional de variables. 
Variable Definición Escala de 
Medición 
Categoría 
Glomeruloesclerosis 
focal y segmentaría 
primaria. 
Pacientes con biopsia renal 
que evidencie un patrón 
histológico de esclerosis focal 
y segmentaría, sin evidencia 
de causa secundaria, con 
seguimiento mínimo de un 
año. 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Edad Tiempo transcurrido desde su 
nacimiento hasta el momento 
del diagnóstico por biopsia 
renal 
Cuantitativa 
continua 
Años 
Sexo Condición orgánica que 
distingue al hombre de la 
mujer 
Nominal Masculino 
Femenino 
Hipertensión Arterial Cuando los pacientes se 
conocían con dicha 
enfermedad y estaba 
registrada en el expediente 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Peso El registrado en el expediente 
al momento del diagnóstico 
por biopsia renal 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en 
kilogramos 
Talla La registrada en el 
expediente al momento del 
diagnóstico por biopsia renal 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en 
centímetros
Índice de Masa 
Corporal 
Cociente entre el peso y la 
talla en metros, elevada al 
cuadrado 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
sin unidad 
Creatinina sérica Niveles registrados en el 
expediente 
 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en mg/dl 
 25
Variable Definición Escala de 
Medición 
Categoría 
Creatinuria Niveles registrados en el 
expediente. 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en mg/vol 
Albumina Niveles registrados en el 
expediente 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en mg/dl 
Albuminuria Niveles registrados en el 
expediente. 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en g/día 
Creatinuria Niveles registrados en el 
expediente. 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en mg/vol 
Depuración de 
Creatinina 
Se determinó utilizando la 
creatinuria de 24 hrs y 
creatinina sérica. 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en ml/min 
Tasa de filtrado 
Glomerular 
Se utilizó la formula del 
estudio MDRD para calcularla 
al momento del diagnóstico 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en ml/min 
Colesterol sérico Niveles registrados en el 
expediente 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en mg/dl 
Triglicéridos séricos Niveles registrados en el 
expediente 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
en mg/dl 
Presión Arterial 
Sistémica 
Nivel de fuerza que existe 
dentro de las arterias, el 
registrado en el expediente. 
Cuantitativa 
continua 
Expresión 
mm/hg. 
Esteroides Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Ciclofosfamida Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Ciclosporina A Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento. 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
IECAs Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Esteroides Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Ciclofosfamida Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Ciclosporina A Haber recibido al momento 
del diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento. 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
 
 
 26
Variable Definición Escala de 
Medición 
Categoría 
IECAs Haber recibido al momento del 
diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Bloqueadores 
ARA II 
Haber recibido al momento del 
diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Estatinas Haber recibido al momento del 
diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Fibratos Haber recibido al momento del 
diagnóstico o en cualquier 
momento del seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Remisión 
Completa 
Proteinuria menor de 0.3 gr/día 
después del tratamiento o en 
cualquier momento del 
seguimiento 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Remisión Parcial Proteinuria 0.3 a 3.5 g/día al 
inicio de tratamiento o en 
cualquier momento del 
seguimiento. 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
Sin remisión Persistencia de proteinuria > 
3.5 gr/día después de 6 meses 
de tratamiento 
NominalDicotómica 
Si 
No 
Perdida de función 
renal 
Depuración de creatininna < 
15 ml/min, inicio de diálisis, o 
trasplante renal, en cualquier 
momento del seguimiento. 
Nominal Dicotómica 
Si 
No 
 
 
8.8. Análisis de datos 
Empleamos estadística descriptiva, expresando los datos como promedio +/- DE o 
rangos y medianas (según se trate de datos paramétricos o no paramétricos). 
Para comparaciones entre grupos: chi cuadrada y/o t de Student. 
Para análisis de sobrevida de función renal: empleamos curvas de Kaplan Meier. 
Para analizar la presencia o no de factores de riesgo predictores de progresión de 
enfermedad renal se utilizó análisis univariado y modelo de regresion de cox. 
Se utilizaron los programas estadísticos SPSS versión 13 y Winstat versión 1.9. 
 
8.9. Consideraciones éticas 
Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte en el que la obtención de la 
información se basó en la revisión de expedientes, por lo tanto, no se realizó 
ninguna intervención ni maniobra terapéutica alguna. Los datos de laboratorio 
evaluados para determinar la evolución de la función renal se realizan de rutina en 
los pacientes con glomerulopatías en el Instituto, con fines de diagnóstico, 
 27
pronóstico y tratamiento. Por lo anterior al no presentar ningún riesgo y el que los 
estudios realizados son parte de la evaluación habitual de todos los pacientes con 
glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria en el Departamento de 
Nefrología y Metabolismo Mineral del Instituto, no se pidió a los pacientes 
consentimiento informado ni fue necesaria la evaluación del estudio por parte del 
comité local de investigación en humanos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28
IX. RESULTADOS 
 
9.1. Características basales: 
En el período comprendido entre enero de 1990 a diciembre del 2004, se 
practicaron 1071 biopsias de riñones nativos de las cuales 93 fueron 
diagnosticadas histológicamente como glomeruloesclerosis focal y segmentaria. 
Ocho pacientes fueron excluidos del análisis por tratarse de biopsias de riñones 
trasplantados. Treinta y dos pacientes correspondían a GEFyS secundaria: lupus 
eritematoso (12), diabetes mellitus(8) o hipertensión arterial sistémica (7), patrón 
focal y segmentario con insuficiencia renal crónica terminal (2) síndrome de 
Sjögren (1), obesidad mórbida (1) y un pacientes con anemia de células 
falciformes fueron descartados. Cuatro casos no fueron incluidos por tener menos 
de un año de seguimiento. No fue posible analizar datos de otros cuatro pacientes 
diagnosticados con GEFyS debido a que no se contó con el expediente clínico. 
Incluimos cuarenta y cinco pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. 
Las características basales se exhiben en el cuadro 1. 
 
 Variable Promedio ± DE 
 
Edad (años) 
Mujeres 
Peso (kg) 
Talla (metros) 
Indice de masa corporal 
Presión arterial media (mmHg) 
Creatinina sérica (mg/dL) 
BUN (mg/dL) 
Albúmina sérica (g/dL) 
Albuminuria (mg/día) 
Tiempo de seguimiento, meses 
AlbU/CrU 
Depuración de creatinina (mL/min) 
F. Glomerular MDRD, mL/min/1.73 m2) 
Colesterol total sérico 
Triglicéridos séricos 
HDL 
LDL 
30.3 (15-58) 
26/45 
68.29 ± 14.12 
1.61 ± 0.11 
26.37 ± 4.00 (19.53-36.4) 
96.22 ± 6.38 
1.53 ± 0.64 
22.04 ± 8.54 
2.37 ± 1.16 
7.08 ± 6.32 
63.0 ± 47.2 
6.82 ± 6.35 
65.54 ± 39.06 
49.0 ± 25.79 
315.61 ± 112.53 
245.50 ± 128.19 
55.07 ± 44.27 
142.11 ± 53.11 
 
Cuadro 1. Características bioquímicas basales de los pacientes (N=45) 
 
 
 29
Los pacientes mostraban un función renal variable, con un rango de DCr entre 
11.75 – 170.47 ml/min. Destacó la presencia de una mayor proporción de mujeres 
(26/45), correspondiendo al 58%. La albuminuria basal fue variable y con un rango 
entre 0.84 y 27 gr/día (y ajustada por la creatinuria entre 0.84 y 33.10). Algunos 
pacientes presentaban hipoalbuminemia extrema, sin embargo se presentó 
importante variabilidad (rango: 0.6 a 4.4) con 51.1% de los pacientes con albúmina 
sérica menor o igual a 2.5 g/dL. 
 
9.2 Tratamiento inicial y evolución al año de seguimiento 
Los pacientes fueron tratados con una diversidad de fármacos, sin un tratamiento 
protocolizada sistemático en todos los casos. Al inicio del seguimiento 
prácticamente todos o al menos la mayoría recibían IECAs (44/45) y un elevado 
porcentaje esteroides (37/45). Agentes de segunda línea como la ciclofosfamida o 
la ciclosporina A se usaron en una minoría de pacientes (ciclosfosfamida en 3/45 y 
CsA en 1/45). La dosis acumulad de ciclofosfamida fue de 100 mg/Kg. Otros 
datos se exhiben en el cuadro 2. 
 
 
 Fármaco Porcentaje de pacientes 
 
Esteroides 82.2 
IECAs 97.8 
ARA II 15.5 
Doble bloqueo (IECAS + ARA II) 15.5 
Diuréticos 71.1 
Estatinas 46.7 
Fibratos 20 
Ciclofosfamida 6.7 
Ciclosporina A 2.2 
 
Cuadro 2 
Tratamiento inicial 
 
 
 
 
 
 
 30
La dosis inicial de esteroides fue variable y entre 0.5 mg/kg/día (dos pacientes) 
hasta 2 mg/kg/día (un paciente), siendo en la mayor parte de los casos de 1 
mg/kg/ día. Esta dosis inicial se mantuvo por un promedio de 3.58 ± 1.49 meses. 
De los 37 pacientes que iniciaron esteroides, a quince se les suspendió este 
fármaco al cabo de un año (40.5%). Dos pacientes iniciaron tratamiento con 
esteroides al menos seis meses después de establecido el diagnóstico. Tres 
pacientes recibieron ciclofosfamida en los primeros 6 meses de seguimento. Uno 
de ellos solo recibió 1 gr. Mientras que otros tres pacientes iniciaron este fármaco 
en el período de 6 a 12 meses. Otros tres recibieron ciclosporina A en este mismo 
período. 
 
 
 
 
0
5
10
15
20
25
30
N
úm
er
o 
de
 p
ac
ie
nt
es
26%
55%
19%
6mSR
6mRP
6mRT
 
Figura 1. Porcentajes de remisión parcial (RP), total (RT) y sin respuesta (SR) 
en los primeros seis meses de seguimiento (N=45) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31
 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
N
úm
er
o 
de
 p
ac
ie
nt
es
28%
40%
33%
6m-1aSR
6m-1aRP
6m-1aRT
 
2. Porcentajes de remisión parcial (RP), total (RT) y sin respuesta (SR) 
en el período 6 meses a 1 año (N=45) 
 
 
 
Al final del periodo de un año después de iniciado el tratamiento dividimos a la 
población en dos grupos de acuerdo a su comportamiento: un primer grupo con 
respuesta completa, un segundo grupo con respuesta parcial y un tercer grupo sin 
respuesta. Al comparar estos tres subgrupos, fueron estadísticamente diferentes 
en cuanto a nivel de albúmina sérica, índice albuminuria / creatinuria, colesterol 
sérico y presión arterial sistémica (Análisis de varianza). Esto se muestra en el 
cuadro 3. 
 
La cohorte se caracterizó por una estabilización de la función renal a todo lo largo 
del seguimiento, tal como se puede apreciar en la figura 3 analizando los rangos 
intercuartiles de la recíproca de la creatinina. Por ANOVA no existió diferencia 
entre los valores promedio de 1/Cr en los períodos de seguimiento. 
 
 
 
 
32% 
 32
 
Variable SR (n=14) RP (n=16) RT (n=15) p 
Edad 28.56±2.81 35.42±2.4 34.13±0.83 0.22 (*) 
Cr sérica 2.48±0.82 1.57±0.16 1.35±0.3 0.20 (*) 
Albumina 
sérica 
2.35±0.28 3.65±0.10 4.23±0.63 0.007 (*) 
DCr 83.93±18.1 65.23±7.55 72.10±12.8 0.59 (*) 
IA/C 8.71±2.37 1.22±0.13 0.24±0.05 0.001 (*) 
Colesterol 331±48.3 191.21±11.41 187.87±9.61 0.001 (*) 
TGC 264±48.22 200±26.32 173.75±18.15 0.14 (*) 
TAS 123.57±1.99 119.06±1.84 117.33±1.53 0.05 (*) 
TAD 84.3±2.02 82.81±1.12 80±0.98 0.10 (*) 
Género (H/M) 6/8 7/9 6/9 NS (**) 
Recaídas 0 4 4 NS (**) 
Cuadro 3. Características de los pacientes al cabo de un año de tratamiento divididos según tipo 
de respuesta (SR: Sin respuesta; RP: Respuesta parcial; RT: Respuesta total) 
DCr: depuración de creatinina; I A/C: indice albuminuria/creatinuria: TGC:triglicéridos: TAS:tensión 
arterial sistémica: TAD: tensión arterial diastólica; H:hombre y M:mujer. 
(*) ANOVA,(**) Razón de momios. 
Albúmina: RP vs SR, RT vs SR 
Indice A/C: SR vs RT, SR vs RP 
Colesterol: SR vs RT 
Triglicéridos: SR vs RP 
TAS: SR vs RT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Gráfica de “cajas y bigotes” de recíproca de creatinina sérica en los distintos períodos 
 
 
También evaluamos la probabilidad de no duplicar la creatinina sérica en el 
seguimiento mediante análisis de Kaplan Meier. Para toda la cohorte, la 
probabilidad de no alcanzar este desenlace a cinco años de seguimiento era de 
75% (ver figura 4). Dividiendo a los pacientes por género no apreciamos diferencia 
entre grupos (hombres vs. mujeres, p=0.58, ver figura 5). 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
1/cr 1/cr 6m 1/cr 6m-1a 1/cr 1 a 3a 1/cr 3 a 5a 1/cr >5a
 33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4. Curva de Kaplan Meier: Probabilidad de no duplicar la creatinina sérica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Curva de Kaplan Meier: Probabilidad de no duplicar la creatinina sérica de acuerdo a 
género 
 
Considerando la probabilidad de no alcanzar insuficiencia renal crónica terminal 
como desenlace, podemos apreciar que éste es de 75% a cinco años de 
seguimiento para toda la cohorte. Al dividir la cohorte de acuerdo a remisión de 
proteinuria en parcial, total y sin remisión observamos que la probabilidad de no 
 5años 10 años 15 años 
Hombre (N=19) 
Evento Dup Cr. 
8 
4 
2 
2 
0 
0 
Mujer (N=26) 
Evento Dup Cr. 
10 
5 
4 
0 
2 
0 
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16
T. seguimiento (años)
Pr
ob
ab
iil
id
ad
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16
T. seguimiento (años)
Pr
ob
ab
ili
da
d
Hombre
Mujerp=0.58 
 34
alcanzar este desenlace a cinco años era de 80 %, 100% y 28%, respectivamente 
(p=0.005). Esto se puede apreciar en las figuras 6 y 7. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. Probabilidad de no alcanzar insuficiencia renal crónica terminal (toda la cohorte). 
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15
Tiempo de seguimiento (años)
Pr
ob
ab
ili
da
d
RP
RT
SR
 
Figura 7. Probabilidad de no alcanzar insuficiencia renal crónica por tipos de remisión (parcial, 
total o sin remisión) 
 5 años 10 años 15 años 
RP (N=16) 
Evento 
8 
2 
3 
2 
0 
 
RT (N=15) 
Evento 
7 
0 
3 
0 
2 
0 
SR (N14) 
Evento 
3 
6 
0 
0 
0 
 
 
9.3 Factores de riesgo para alcanzar insuficiencia renal crónica terminal 
No encontramos asociación entre riesgo de alcanzar IRCT y la presencia de una 
serie de variables en análisis univariado (tablas de contingencia) Cuadro 4, sin 
embargo utilizando modelo proporcional de Cox encontramos que cualquier 
remisión resultó ser factor protector para no alcanzar IRCT, la TAS fue predictor 
(*) p=0.005 
SR (*)
RP (*)
RT(*)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15
Tiempo de seguimiento (años)
Pr
ob
ab
ili
da
d
 35
de riesgo para IRCT y la presencia de recaídas y el nivel de CrS basal fueron 
factores de riesgo con significancia marginal. 
 
Variables RR (IC 95%) p 
Género masculino 1.64 (0.58-4.59) 0.34 
Creatinina basal > 2.5 mg/dL 1.4 (0.25-7.58) 0.71 
Albuminuria basal > 3 gr/dia 0.96 (0.33-2.80) 0.94 
Indice de masa corporal > 25 1.47 (0.45-4.77) 0.50 
Uso de esteroides 1.1 (0.17-2.3) 0.6 
Uso de ciclofosfamida 2.28 (0.85-6.13) 0.11 
Uso de ciclosporina A 1.5 (0.49-4.54) 0.48 
Remisión de proteinuria (RT o RP) 0.5 6 (0.20-1.57) 0.28 
Cuadro 4. Variables analizadas como factores de riesgo de progresión a insuficiencia renal 
crónica terminal (análisis univariado) 
 
 
Variables RR IC 95% p 
Género masculino 0.616 .0022-171.84 .866 
Edad 0.068 .834-1.091 .496 
Indice de masa corporal 0.923 .504-1.690 .796 
Creatinina sérica basal 559 .682-458533 .06 
Albuminuria basal 0.510 .718-1.946 .510 
Tensión Arterial Sistólica 1.460 1.028-2.075 0.035 
Uso de esteroides 0.954 0.0001-4.86E+198 .910 
IECAs 13.5E+012 0.0001-10.1E+303 .999 
Remisión parcial o total 0.0001 0.01-0.397 .03 
Recaida 140.05 0.8876-22098.9 .06 
Cuadro 6: Variables analizadas como factores de riesgo de progresión a insuficiencia 
renal crónica terminal (modelo proporcional de cox) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 36
X. Discusión 
 
En nuestro estudio analizamos retrospectivamente una cohorte de 45 pacientes 
con diagnóstico de GEFyS primaria y seguimiento sistemático en el instituto, para 
determinar el tipo de tratamiento y factores pronósticos que afectan la sobrevida 
renal a largo plazo. El tiempo promedio de seguimiento fue mayor de 5 años lo 
que permite analizar la sobrevida renal a largo plazo. El sexo femenino predominó 
en esta cohorte, a diferencia de otras series en donde se reporta mayor afección al 
género masculino (2,5,38). 
 El tratamiento inicial en su mayoria fue de IECAs y esteroides, con los que se 
obtuvo porcentajes de remisión de proteinuria de acuerdo a lo reportado en la 
literatura que varía entre 50 a 80% (5,41), el tiempo promedio para entrar en 
remisión con dosis altas de esteroides fue menor de 6 meses y en algunos 
pacientes que no respondieron en este periodo de tiempo se utilizó ciclofosfamida 
o ciclosporina. Los pacientes que recibieron ciclofosfamida se mantuvieron sin 
remisión, observación que va de acuerdo a lo reportado en la literatura (35,42). 
Por el contrario los pacientes que recibieron ciclosporina presentaron disminución 
de proteinuria y mantuvieron menor deterioro de función renal, por lo que se 
consideran medicamentos de elección en aquellos en los que no hay respuesta 
adecuada a esteroides. 
La probabilidad de no alcanzar IRCT en un periodo de 5 años fue de 75% y a los 
10 años fue de 55% lo que es similar a lo reportado en la literatura, con reportes 
de oscilan entre 40 y 60% a los 10 años (43), sin embargo el número de pacientes 
con seguimiento a 10 años es muy reducido (n=6) en nuestra cohorte, por lo que 
debe tenerse en cuenta esta limitante a la hora de analizar nuestros resultados. 
Encontramos que la probabilidad de no alcanzar IRCT fue mayor para el género 
femenino, si bien esto no alcanzó diferencia significativa. En algunas series de 
pacientes el género masculino ha resultado un factor desfavorable para alcanzar 
falla renal crónica (6). Al analizar la sobrevida renal por grupos de acuerdo a la 
remisión o no de proteinuria, se puede ver claramente que los casos sin remisión 
tuvieron mayor probabilidad de alcanzar IRCT. Esta diferencia también fue 
 37
significativa entre los subgrupos sin remisión y de remisión parcial. Estos 
hallazgos concuerdan con lo reportado por Troaynov S y cols.(39), que analizó 
281 pacientes con síndrome nefrótico secundario a GEFyS primaria. En base a 
estos datos resulta evidente que los pacientes sin remisión presentan mayor 
probabilidad de desarrollar insuficiencia renal crónica terminal y que la proteinuria 
es un marcador de progresión de falla renal terminal, por lo que el objetivo 
terapéutico debe ser dirigido a obtener y mantener tasas de remisión parcial o 
total. 
Entre los factores predictores para IRCT, se encontró a la tensión arterial sistólica 
como predictor de riesgo para alcanzar IRCT y el conseguir remisión parcial en la 
proteinuria como factor protector para no alcanzar IRCT, estos hallazgos 
concuerdan con lo reportado en estudios previos en los que tener descontrol de la 
presión arterial y mantener rangos de proteinuria elevada son factores riesgo 
fuertemente asociados para alcanzar IRCT (29,30). En estos estudios la reducción 
en el grado de proteinuria y el control de la tensión arterial, como medidas 
terapéutica solas o asociadas han logrado detener la progresión a falla renal 
terminal. En nuestros pacientes ottros factores pronósticos analizados como 
creatinina serica y recaídas, mostraron una tendencia a ser predictores de riesgo, 
sin embargo no alcanzaron significancia probablemente por el número de esta 
cohorte. El grado de albuminuria inicial, índice de masa corporal, uso de 
esteroides,ciclofosfamida así como ciclosporina no mostraron tener impacto en el 
desenlace de esta enfermedad. Cabe mencionar que los pacientes que recibieron 
ciclosporina presentaron reducción significativa de proteinuria, sin embargo pocos 
pacientes recibieron este tratamiento, y los que lo recibieron eran pacientes 
resistentes a esteroides con peor evolución, así también el seguimiento de estos 
fue corto ya que esta modalidad terapéutica se inició después del año 2000 en la 
cohorte. 
 
Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones inherentes a su diseño (al tratarse de 
una evaluación retrospectiva) y al hecho de no contar con análisis 
histomorfométrico puesto que el grado de fibrosis intersticial basal ha sido 
 38
relacionado con el desenlace de la función renal al final del seguimiento. Asimismo 
la posibilidad de remisión difiere entre variantes histopatológicas (habitualmente es 
mayor en la variante apical) a pesar de que la posibilidad de alcanzar IRCT no 
presenta diferencias estadísticamente significativas si se excluye la variante 
colapsante (44). Por otra parte, en opinión de diversos autores la clasificación 
histopatológica carece de interés práctico al no ofrecer alternativas terapeúticas 
orientadas a la variante identificada ni discriminar variación en el pronóstico. 
Bariéty y cols. (45) sugieren que estas limitaciones obedecen a la metodología 
empleada para distinguir las variaciones histopatológicas pues se identificaron en 
riñones trasplantados removidos luego de recaída de GEFyS por lo cual los 
glomérulos disponibles para análisis eran cientos en contraste a la situación 
habitual durante biopsia renal percutánea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39
XI. Conclusiones 
 
 
1) El obtener cualquier tipo de remisión (parcial o total) y su mantenimiento, se 
asoció a un mejor desenlace de la función renal. 
 
2) La elevación de la presión arterial sistólica y la presencia de proteinuria 
nefrótica persistente son factores de riesgo predictores para alcanzar 
insuficiencia renal crónica terminal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 40
XII. Anexos. 
 
XII.1. Apéndice 1 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
PROTOCOLO GLOMERULOESCLEROSIS PRIMARIA 
 
 
Registro: _____________ Fecha Ingreso al instituto: ___/____/____ 
 
 Ultima cita en instituto ___/____/____ 
Datos Generales 
 
Nombre: _______________________________________ Genero M F 
 
Fecha de Nacimiento ___/____/____ Peso: _______ Talla ______ IMC _______ 
 
 
Antecedentes 
 
HTA si no Fecha de Dx: ___/____/____ Tabaquismo si no 
 
 
Fecha de Diagnostico Clínico: ___/____/____ 
 
 
Datos Clínicos y de laboratorio iniciales 
 
Cr: Alb: CrU Col: LDL: 
BUN: AlbU: TGC: P/A 
Glu: Alb/Cr: HDL: 
 
Sedimento Urinario Activo Blando 
 
USG renal: Tamaño RI ___/____/____ RD ___/____/____ 
 
Biopsia Renal 
 
Fecha de biopsia ___/____/____ # Glomérulos ___________ 
 
Inmunofluorescencia si no Patrón: _______________________________ 
 
Tratamiento Inicial 
 
Esteroides no si Dosis: __________ Fecha de inicio: ___/____/____ 
 
IECAS no si ARA II no si Doble bloqueo no si 
 
Diuréticos no si Estatinas no si Fibratos no si 
 
Otros 
Citotóxicos: CFM dosis _______________ Fecha de inicio: ___/____/____ 
 
 Ciclosporina dosis ________________ Fecha de inicio: ___/____/____ 
 
 
Respuesta Tx inicial Sin remision 
 (6meses) Remisión Parcial Fecha ___/____/____ 
 Remisión Total 
 
 
Cr: CrU P/A 
BUN: Alb 
AlbU: Col 
 41
XII.2. Apéndice 2 
 
Nombre: ______________________________________________ 
Fecha: _________________ 
 
 6m a 1 año 1 a 3 años 3 a 5 años Más de 5 años 
Cr 
BUN 
Alb 
Col 
LDL 
TGC 
AlbU 
CrU 
P/A 
PDN 
(__/__/__) 
 
(__/__/__) 
 
(__/__/__) 
 
(__/__/__) 
CFM (__/__/__) (__/__/__) (__/__/__) (__/__/__) 
CsA (__/__/__) (__/__/__) (__/__/__) (__/__/__) 
IECAS S N S N S N S N 
ARA II S N S N S N S N 
Estati S N S N S N S N 
Fibra S N S N S N S N 
Recaída S N 
(__/__/__) 
S N 
(__/__/__) 
S N 
(__/__/__) 
S N 
(__/__/__) 
Otros Tx. 
 
 
 
Tera Sust. 
Trasplante 
 
 
 
 
 42
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	Portada
	Índice
	I. Introducción
	II. Resumen
	III. Antecedentes
	IV. Justificación
	V. Planteamiento del Problema
	VI. Hipótesis
	VII. Objetivos
	VIII. Metodología
	IX. Resultados
	X. Discusión
	XI. Conclusiones
	XII. Anexos
	XII. Bibliografía