Hallazgos-de-la-tomografia-axial-computada-como-factor-pronostico-en-el-trauma-craneoencefalico-grave-en-ninos

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11 . . 
~------~' \ -=-~3 7 COBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL 
M éxico .. La Ciudad de la Esperanza 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ES.T,U ¡;?,10~ DE POSGRADO E INVESTIGACION 
:. r ... ¡ • 
SECRETARIA DE SALUD .D~L DISTRITO.FEDERAL 
DIRECCION Dl( EDUCACION E INVESTIGACION ·-
SUBDIRECCION DE FORMACION C?E REP,.IRSOS HUMANOS 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION DE 
PEDIATRIA 
"HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA COMO FACTOR PRONOSTICO EN EL 
TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE EN NIÑOS" 
TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA 
PRESENTADO POR 
DRA. ERICA BRAMBILA ESTRADA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
PEDIATRIA 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. TEODULO DOMINGO VALENZUELA HERNANDEZ 
2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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"HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA COMO FACTOR 
PRONOSTICO EN EL TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE EN NIÑOS" 
AUTOR : ORA ERICA BRAMBILA ESTRADA 
Vo.Bo. 
Profesora Tj!ular del Cu o de 
Especialización en Pediatría 
Vo.Bo. 
Director ción e investiga J ECCION DE EDUCACION 
E INVESTIGACION 
SECRETARIA DE 
SALUD DEL DISTRITO FEDER/ 
"HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA COMO FACTOR 
PRONOSTICO EN EL TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE EN NIÑOS" 
Vo.Bo 
AGRADECIMIENTOS 
A MIS PADRES: 
Gracias por que siempre han sido par!e importante de todos mis logros, 
apoyándome en todos los momentos difíciles de mi vida. 
GABRIEL 
Realmente no tengo palabras para agradecerte todo lo que has hecho por mi , ya 
que tu has sido parte importante en la realización de este sueño. pues siempre estuviste 
presente en todos los momentos en que estuve apunto de de rendirme, y solo espero 
que sea así durante el resto de nuestras vidas. 
HOSPITAL PEDIATRICO LEGARIA 
Gracias a todo el personal medico, al que le debo gran parte de los conocimientos 
adquiridos durante mi desarrollo profesiona l. 
INDICE 
Agradecimientos 
lntroducción ............................................................... ...................................... 1 
Resultados ....................................................................................................... 7 
Conclusiones .................................................................................................. 22 
Bibliografia ....................... .. .......... ... ................................................................ 23 
RESUMEN 
Objetivo: Evaluación de la Neuroimagen y la escala de Glasgow como factores 
pronósticos en pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave. 
Material y Métodos: Revisión de los pacientes ingresados con el diagnostico de 
traumatismo craneoencefálico grave, con escala de Glasgow menor de 8 o 
deterioro rostro-caud2I en las primeras 48 hrs. de ingreso entre 1 de enero de 
2003 y 31 de diciembre de 2003. 
Resultados 
De los 1135 pacientes ingresados con diagnóstico de traumatismo 
craneoencefálico (TCE) 50 (4.8%) correspondió a TCE grave con predominio en 
sexo masculino 58%.EI 44% (22 pacientes) fueron evaluados con una escala de 
Glasgow de 8 puntos, 12 pacientes(24%) tuvieron ECG 7 puntos ,7 pacientes 
(14%)con ECG 6 puntos , 3 pacientes (6%) con EGC de 5 puntos, 5 pacientes 
(10%) con un EGC de 4 puntos y solo un paciente (2%) con 3 puntos. 
En relación con el estado de las cisternas perimesencefálicas, el 78% (39 
pacientes) con TCEG tenían cisternas perimesencefálicas comprimidas o 
ausentes, la incidencia de cisternas anormales aumenta a medida que la 
puntuación es menor desde un 68% (1 5 pacientes) de cisternas ausentes o 
comprimidas en el paciente con 8 puntos de EGC hasta no encontrarse ningún 
paciente con dimensiones cisternas normales por debajo de 5 puntos para 100% 
de ausencia de cisterna) , y solo un (14%) con 5 puntos. 
Del total de pacientes ubicados en el grupo 1 de la EGR (8 egresados) , 3 
lesionados (37.5%) tuvieron la cisterna mes encefálica ausente o comprimida 
mientras 5 (62 .5%) de las dimensiones de dicho espacio fueron normales. Los 
resultados para el grupo 11 fueron 11 pacientes con cisternas comprimidas o 
ausentes (73.4%) y 4 pacientes con cisternas normales (26.6%). En el grupo 111 
de un total de 15 pacientes 14 (93.3%) tenían las cisternas perimesencefálicas 
comprimidas o ausentes. En el grupo IV no tuvimos ningún caso. En el grupo V 
el 91 % de los casos (11 fallecidos) se encontraban con cisternas anormales y 
un fallecido con cisterna normal , para un total de 12 fallecidos. Solo el 10.3% (3 
pacientes) con cisternas perimesencefálicas comprimidas o ausentes tuvieron 
una buena evolución (EGRI) mientras que el 64%, 25 de los pacientes con 
cisternas comprimidas o ausentes tenían secuelas (EGR 11 y 111) y 11 de los 
fallecidos (91 .6%) correspondieron también al grupo de cisternas 
perimesencefálicas anormales (EGR V). No tuvimos pacientes con estados 
vegetativos persistentes (EGR IV). 
En lo corresponde a la EGC y desplazamiento de la linea media, 14 pacientes 
(74%) con un EGC de 8 puntos se encontraban en el grupo de 0-4 mm de 
desplazamiento de línea media y 11 puntos tenían de desplazamiento entre 5-8 
mm, se encontraban con un EGC entre 7-6 puntos. Así mismo el 66% (18 
pacientes) de los casos con un desplazamiento más 9 mm tenían un EGC de 5 
puntos o menos. 
CONCLUSIONES: 
La valoración de la desviación de la línea media y el estado de las cisternas 
perimesencefalicas son factores pronósticos importantes en el traumatismo 
craneoencefálico severo en niños. Hubo una correlación de un 78% de 
nuestros pacientes entre el deterioro del puntaje de la esca la Glasgow inicial 
en el TCEG y la presencia de anormalidad en las cisternas 
perimesencefálicas. La relación entre el número de pacientes con secuelas y 
la anormalidad de las cisternas perimesencefálicas fue de 64%. Se encontró 
el 91 .6% de los fallecidos la presencia de anormalidades en las cisternas 
perimesencefálicas. 
Existe en nuestra muestra una relación inversamente proporcional entre el 
descenso en los niveles de la escala de Glasgow in icial y el aumento en el 
desplazamiento de la linea media. 
El desplazamiento de la línea media pudiera ser un indicador efectivo para 
predecir el grado de incapacitados así como el riesgo de fallecimiento. 
Se demostró una tendencia ascendente en el número de pacientes 
incapacitados y fallecidos en relación directa al aumento del desplazamiento 
de las estructuras de la línea media. 
INTRODUCCIÓN 
El traumatismo craneoencefálico ( TCE ) es una lesión prevalente en la 
infancia y la adolescencia. Los accidentes son la causa más frecuente de muerte 
en niños entre 1 y 5 años de edad. (1.2> 
La Incidencia de TCE pediátrico en los países desarrollados es de 
200/casos/100 000 niños /año considerándose graves alrededor del 7%, con una 
mortalidad próxima al 30% y una incidencia de secuelas de aproximadamente el 
40%(4,5) 
La morbimortalidad del TCE se encuentra determinada por lesiones primarias 
que se producen en el momento del traumatismo( relacionadas con el tipo de 
traumatismo y localización) y por las lesiones secundarias ( hipoxia , isquemia, 
hipertensión intracraneana, etc. ) cuyos efectos aparecen tardíamente y sobre las 
que podemos actuar de forma preventiva mediante una resucitación y 
estabilización adecuada(s.s) 
Durante la ultima década el abordajediagnostico y terapéutico del traumatismo 
craneoencefálico grave ha cambiado pero continua siendo una entidad con 
elevada mortalidad y secuelas. Por lo que continuamente se siguen buscando 
sistemas de monitorización que permitan conocer la dinámica cerebral así como 
nuevos predictores pronósticos.(6) 
La tomografía axial computarizada es uno de los avances que más ha aportado al 
diagnostico y ha permitido a diversos autores crear una serie de patrones que 
otorga cierta significación pronostica a las lesiones intracraneales en el periodo 
postraumático inmediato.<7.5l 
El valor de la TAC como imagen del encéfalo y sus envolturas exige de un 
exhaustivo análisis de cada una de las estructuras intracraneales, por lo cual 
Marshall en su clasificación describe tres elementos de obligado enfoque, a decir 
(11 ) 
1. Volumen de las cisternas básales, específicamente la perimescencefálica 
en su segmento cuadrigeminal. 
2. Desplazamientos de la línea media y deformación del sistema ventricular. 
3. Volumen de las lesiones hiperdensas o de densidades mixtas. 
Volumen de la cisterna perimescencefálica. 
Dicha cisterna se divide para su estudio en varias regiones que incluyen: las 
cisternas interpeduncular, crural , ambiens y cuadrigeminal, constituyendo esta 
ultima el objeto de nuestro análisis. 
Es de señalar, que el motivo por el cual esta cisterna es tomada como 
referencia en la Tomografía computada reside en que es interceptada por la línea 
correspondiente a dicho corte y que es a su vez paralela a la órbito-meatal , es 
decir que solamente visualizamos un área de toda la extensión 
perimescencefálica. 
2 
Ver el esquema a continuación que representa las vistas lateral y infero-
superior de la cisterna perimescencefálica (Figura 1 ). 
i ¡ 
! • c. 
ú 
Figura 1: Proyección lateral e ínfero-superior de la cisterna mescencefálica. 
Contenido: 
• IV nervio craneC!I , 
• Arterias cerebrales posteriores con sus ramas calcarinas y parieto-
occipitales. 
• Arterias cerebelosas superiores. 
Arterias coroideas posteromediales y posterolaterales. 
Vena de Galeno y sus afluentes. 
Glándula pineal. 
3 
Desplazamientos de la línea media y deformación del sistema 
ventricular. 
Uno de los mecanismos compensadores ante la presencia de aumento en la 
presión intracraneana son las herniaciones cerebrales, es decir el movimiento de 
determinadas regiones encefálicas por los diferentes agujeros y espacios, 
generalmente de naturaleza dural, ósea o mixta, que de forma fisiológica permiten 
la comunicación entre los diferentes compartimentos intracraneales. 
Clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB). 
Recientemente, y a partir de los resultados del TCDB, se ha propuesto una 
nueva clasificación de las lesiones, fundamentada en la presencia o ausencia de 
parámetros radiólogos capaces de predecir no sólo los aumentos de la PIC sino 
también la mortalidad. 
La clasificación del TCDB, aunque presenta algunos problemas y limitaciones, 
ha alcanzado una gran difusión y es en la actualidad, la más utilizada y difundida. 
(11) 
Los objetivos fundamentales de esta nueva clasificación se centraron en la 
identificación de pacientes de "alto riesgo": riesgo de hipertensión intracraneal 
durante el curso evolutivo del enfermo, lesiones de elevada mortalidad y casos 
aparentemente de bajo riesgo que . presentaban sin embargo parámetros 
radiólogos de mal pronóstico. De este modo, en función del estado de las 
cisternas mescencefálicas, el grado de desviación de la línea media y la presencia 
4 
o ausencia de lesiones > 25 ce, el TCDB distingue entre cuatro tipos de lesiones 
difusas y dos tipos de lesiones focales: (11 ) 
Lesión difusa tipo /: 
Ausencia de patología craneal visible en la TC cerebral. 
Lesión difusa tipo //: 
En este grupo, las cisternas mescencefálicas están presentes y la línea media 
centrada o moderadamente desviada (<= 5 mm). En esta categoría aunque 
pueden existir lesiones focales (hiperdensas o de densidad mixta), su volumen 
debe ser igual o inferior a 25 ce. También es aceptable encontrar cuerpos extraños 
o fragmentos óseos. Una característica relevante de este grupo de lesiones, es 
que dentro del mismo puede existir una gran variabilidad en las lesiones 
detectadas: pequeñas contusiones corticales aisladas, una contusión en el tronco 
encefálico, múltiples lesiones hemorrágicas petequiales formando parte de una 
lesión axonal difusa (11 > 
Lesión difusa tipo 111 (Inflamación, "swelling") : 
En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales las cisternas 
están comprimidas o ausentes, pero en los que la línea media está centrada o 
presenta una desviación igual o inferior a 5 mm. (11 > 
Para incluir a un paciente en este grupo, no deben existir lesiones hiperdensas o 
mixtas con volúmenes superiores a los 25 ce 
5 
Lesión difusa tipo IV ("línea media desviada"): 
Existe una desviación de la línea media superior a los 5 mm, pero en ausencia 
de lesiones focales hiperdensas o mixtas de más de 25 ce de volumen (11l 
Lesión focal evacuada: 
Cuando existe cualquier lesión evacuada quirúrgicamente (11 l 
En esta categoría se incluye cualquier lesión evacuada, independientemente de su 
situación o características. (11 l 
Lesión focal no evacuada: 
Cuando existe una lesión hiperdensa o mixta de volumen superior a los 25 ce, 
que no haya sido evacuada 
En el contexto de los TCE, la principal ventaja de esta clasificación es que es 
de fácil aplicación y simplifica la valoración radiológica del enfermo. No obstante, 
debe tenerse en cuenta que las lesiones neurotraumáticas son procesos 
dinámicos y que en la TC de control podemos detectar nuevas lesiones, o 
modificaciones de los parámetros radiólogos, que nos obliguen a cambiar la 
codificación del tipo de lesión. 
Los objetivos del estudio han sido conocer las características clínicas y evolución 
de los niños con TCE grave ingresados en nuestro hospital y determinar si los 
criterios clínicos y de neuroimagen utilizados en individuos adultos pueden ser 
aplicados en nuestra población pediátrica como predoctores pronósticos de 
morbilidad y mortalidad. 
6 
RESULTADOS 
Durante el periodo de estudio analizado se ingresaron un total de 1135 
pacientes con el diagnostico de Traumatismo craneoencefálico grave. De ellos 50 
(4.8%) fueron traumatismos craneoencefálico grave (TCEG) con predominio del 
sexo masculino del 58%. ( grafica 1) 
GRAFICA 1 
Distribución por sexo de los pacientes 
Hospital Pediátrico Legaría 2003 
o m i· ~"M l ir•.a 
• l d ffl ~ 11 ir1 u 
Hospital Pediátrico Legaría 
Masculino # pte (29) 
Femenino # pte (21) 
FUENTE: Expedientes clínicos 
En el estudio de 22 pacientes (44%) fueron evaluados con un EGC de 8 
puntos, aquí quedan incluidos 14 pacientes que desde el ingreso tenían un EGC 
de 8 puntos y 8 pacientes que se deterioraron en las primeras 48 horas y que al 
7 
ingreso se clasificaron como TCE moderado (EGC 9-13 puntos), 12 pacientes 
(24%) con EGC de 7 puntos, 7 pacientes (14%) con un EGC de 6 puntos, 3 
pacientes (6%) con EGC de 5 puntos, 5 pacientes (10%) con un EGC de 4 puntos 
y solo un paciente (2%) con 3 puntos. 
Como se puede observar el 82% de la muestra se encontraba en un EGC que 
oscilaba entre 8-6 puntos mientras que solo el 18% de los pacientes tenían EGC 
de 5-3 puntos, la literatura internacional (2) recoge que el total de los pacientes 
con TCEG tiene el 60-80% se encuentra entre 8-6 puntos y que el 20-40% tiene 5 
o menos puntos. 
En la Tabla 1 y Gráfico 2 se correlacionaron las cisternas perimesencefálicas y la 
escala de Glasgow inicial 
TABLA 1 
Relación entre la EGC y el estado de las cisternas perimesencefálicas. 
Hospital Pediátrico Legaría 2003. 
Cisternas ESCALA DE GLASGOW PARA COMA AL INGRESO 
Perimesencefálicas 8 7 6 5 4 3 TOTAL 
pt pt p p p p 
os os t t t t 
o o o o 
s s s s 
Ausente 11 5 6 7 4 29 
Comprimidas 4 4 o o 10 
Normales7 3 o o o 11 
TOTAL# 22 12 7 3 5 
8 
FUENTE: Expedientes clínicos 
GRAFICA2 
Distribución EGC y el estado de cisternas perimesencefálicas. 
Hospital Pediátrico Legaria 2003 
1 ' ~ - ----------- ----
l.:? 
1" 
- ---------
,, 
............................... .......... ... , .. .. ... 
FUENTE: Expedientes Clínicos. 
I • AUSENTESOCOMPRlt.llDAS 
--1 • NORMALES 
Como se puede observar el 78% (39 pacientes) con TCEG de nuestra 
investigación tenían cisternas perimesencefálicas comprimidas o ausentes y que 
con independencia de que el mayor número de pacientes estudiados corresponde 
a valores altos en la EGC (8 y 6 puntos), la incidencia de cisternas anormales 
aumenta a medida que la puntuación es menor desde un 68% (15 pacientes) de 
cisternas ausentes o comprimidas en el paciente con 8 puntos de EGC hasta no 
9 
encontrarse ningún paciente con dimensiones cisternales normales por debajo de 
5 puntos para 100% de ausencia de cisterna), y solo un (14%) con 5 puntos. 
Estos resultados se corresponden con la literatura consultada <1·2·12·13·14> que 
plantean una incidencia superior al 70-95% de modificaciones de cisternas 
perimesencefálicas en el paciente con TCEG. Aunque es prudente discutir algunos 
elementos que refuerzan y contradicen este planteamiento del cual no esta 
limitado nuestra trabajo y que se trataran a medida que analicemos esta variable. 
Por otra parte 1 O (90.9%) de 11 pacientes con EGC de 7 u 8 puntos eran 
portadores de un cisterna cuadrigeminal dentro de limites normales, la presencia 
de una cisterna con estas características indica que los mecanismos 
compensadores ante la hipertensión intracraneal se limitan aún al desplazamiento 
de LCR y sangre del comportamiento venoso superficial, por lo cual de no existir 
un daño axonal difuso, múltiples lesiones encefálicas o presencia de lesiones 
sistémicas con compromiso del flujo sanguíneo cerebral que interfie 'n con la 
integración cortical, este último parámetro se mantiene dentro de valores que 
garanticen un metabolismo cerebral bastante normal (50-60 mi/ 100g /minuto). 
Las cisternas comprimidas tuvieron una distribución menos predecible, 4 paciente 
para el grupo EGC 8 puntos y la misma cantidad para EGC 7 puntos y solo un 
lesionado para las puntuaciones de 5 y 4 en la misma escala. 
De forma tal que solo 2 (25%) pacientes con cisterna comprimidas se ubico en 
una EGC por debajo de 7 puntos, tales resultados sugieren que un paciente en 
estos grupos de la EGC (8 y 7 puntos) ha comenzado a explotar sus mecanismos 
compensadores ante el aumento de la PIC por lo que un tratamiento efectivo en 
10 
este nivel clínico altamente protector del tejido neural y de hecho las posibilidades 
de una buena recuperación son altos. 
Los resultados correspondientes a la correlación de la EGR con el estado de las 
cisternas perimesencefálicas fue de esta manera. 
TABLA 2 
Relación entre EGR y el estado de cisternas perimesencefálicas. 
Hospital Pediátrico Legaría 2003 
1 
CISTERNAS 
PERIMESENCEFALICAS 
AUSENTE 
COMPRIMDA 
NORMAL 
TOTAL 
FUENTE: Expedientes Clinicos. 
11111 
3 7 11 o 8 
o 4 3 o 3 
5 4 o 
8 15 15 o 12 
11 
29 
10 
11 
50 
GRAFICA3 
Distribución entre EGR y el estado de las cisternas perimesencefálicas 
Hospital Pediátrico Legaría 2003. 
EGRIV 
o 5 
FUENTE: Expediente Clínicos 
10 15 
1 AUSENTE 
!. COMPRIMIDA 
l:J NORMAL 
Del total de pacientes ubicados en el grupo 1 de la EGR (8 egresados), 3 
lesionados (37.5%) tuvieron la cisterna mesencefálica ausente o comprimida 
mientras 5 (62.5%) de las dimensiones de dicho espacio fueron normales y 
aunque esta ultima cifra es escasa constituye el valor mas alto para este grupo de 
la EGR Los resultados para el grupo 11 fueron 11 pacientes con cisternas 
comprimidas o ausentes (73.4%) y 4 pacientes con cisternas normales (26.6%). 
En el grupo 111 de un total de 15 pacientes 14 (93.3%) tenían las cisternas 
perimesencefálicas comprimidas o ausentes. 
12 
En el grupo IV no tuvimos ningún caso. En el grupo V el 91 % de los casos (11 
fallecidos) se encontraban con cisternas anormales y un fallecido con cisterna 
normal, para un total de 12 fallecidos. 
Como podemos observar solo el 10.3% (3 pacientes) con cisternas 
perimesencefálicas comprimidas o ausentes tuvieron una buena evolución (EGRI) 
mientras que el 64%, 25 de los pacientes con cisternas comprimidas o ausentes 
tenían secuelas (EGR 11 y 111) y 11 de los fallecidos (91 .6%) correspondieron 
también al grupo de cisternas perimesencefálicas anormales (EGR V) . No tuvimos 
pacientes con estados vegetativos persistentes (EGR IV). 
Es obvio que tuvimos una correlación directa entre la compresión o ausencia de 
cisternas perimesencefálicas y el estado final del paciente evidenciada por el alto 
porciento de pacientes con secuela (25 pacientes) y fallecidos (11 pacientes) en 
grupo con anormalidad de las cisternas perimesencefálicas. 
También es digno señalar que 9 (81%) de los pacientes con cisternas normales se 
encuentran en el grupo de pacientes con buena evolución o incapacidad 
moderada. 
Con respecto a los fallecidos y la relación de la anormalidad de las cisternas 
perimesencefálicas fue también altamente significativa, 91 .5% de los fallecidos se 
encontraban en el grupo de pacientes con cisternas ausentes o comprimidas y 
solo un fallecido tenía cisterna normal al grupo de la TAC inicial. 
Estos resultados coinciden con el planteamiento recogido en la literatura 
internacional correspondiente al valor de las anormalidades de las cisternas 
mesencefálicas en la predicción del TCEG y con los resultados encontrados por 
13 
otros autores que dan gran valor a esta variable con respecto a la muerte del 
paciente secundaria TCE, los cuales plantean que las cisternas ausente duplican 
las muertes en comparación con las cisternas normales encontradas en pacientes 
con TCEG (1 , 2.12.13,14) 
TABLA 3 
Relación entre EGC y el desplazamiento de la línea media. 
Hospital Pediátrico Legaría 
9-15 
8 PTOS 14 5 3 22 
7 PTOS 3 8 1 12 
6 PTOS 1 4 2 7 
5 PTOS 1 2 3 
4 PTOS 1 1 3 5 
3 PTOS 1 1 
TOTAL 19 19 12 50 
FUENTE: Expediente clínicos. 
14 
GRAFICA4 
Distribución entre el EGC y el desplazamiento de la línea media. 
Hospital Pediátrico Legaría 
16..-------------~ 
14+.-..------------~ 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
o T"'""~--r""-~--r~~.........,.-----, 
0-4 5-8 9-15 
mm. mm mm 
FUENTE: Expediente clínico 
o 8 ptos 
• 7 ptos 
o 6 ptos 
o 5 ptos 
• 4 ptos 
o 3 ptos 
Como observamos en la Tabla 3 corresponde a la EGC y desplazamiento de la 
línea media, 14 pacientes (74%} con un EGC de 8 puntos se encontraban en el 
grupo de 0-4 mm de desplazamiento de línea media y 11 puntos tenían de 
desplazamiento entre 5-8 mm, se encontraban con un EGC entre 7-6 puntos. Así 
mismo el 66% (18 pacientes} de los casos con un desplazamiento más 9 mm 
tenían un EGC de 5 puntos o menos. 
Es digno señalar que 38 pacientes (76%} de nuestro total de pacientes tenían 8 ó 
menos de desplazamiento y solo 12 pacientes (24%} se encontraban por encima 
de 9mm de desplazamiento. 
15 
Esta claro que existe una relación inversamente proporcional entre el descenso 
en los niveles en la escala de Glasgow para el coma y el desplazamiento de la 
línea media, estos resultados también están de acuerdo con los estudios 
multicentricos revisados de la literatura internacional (4,614, 15), que plantean 
entre 4 -10% de pacientes en coma tenían un TAC sin evidencia de 
desplazamiento de línea media; un 25-35% de los pacientes tenían un 
desplazamiento de 3 - 8 mm y un 40% de ellos con desplazamiento mayor a 8 
mm. 
Para argumentar estos resultados nos basamos en los hallazgos de que a 
medida que había un mayor desplazamiento de línea media encontramos un 
mayor número de pacientes ubicados valores bajos de la EGC. Con respecto a los 
3 pacientes que no tenían desplazamiento de línea media y se encontraban con 8 
puntosde la EGC pensamos que pertenecen a un puntaje bajo por razones que se 
escapan a esta variable, edema difuso, lesión axonal difusa, etc. 
Aunque no tuvimos pacientes con desplazamiento de línea media con Glasgow 
de menos de 8 puntos, no quiere decir esto que no demos como absoluto la 
posibilidad que no existan debido a que estos mismos argumentos planteados 
anteriormente pueden llegar a provocar una lesión secundaria lo suficientemente 
fuerte como para generar el deterioro clínico del paciente y no recogidos en 
nuestra serie por la brevedad de la muestra. Pero se puede apreciar que no existe 
un patrón del comportamiento regular del punto de vista clínico suficiente para 
traducir el grado del sufrimiento de estructuras intracraneales y como 
consecuencia escapara a este diagnóstico muchas lesiones con indicaciones 
16 
quirúrgicas que en otras condiciones (TAC) entraría al quirófano con altas 
posibilidades de una buena recuperación y que basados solamente por la clínica 
aumenta la incidencia de estados vegetativos persistentes y la mortalidad del 
TCEG. 
Lo que es cierto es que aquellos pacientes en los que se demostró un 
desplazamiento de línea media de más de 4 mm (Punto Crítico) tenían un franco 
deterioro clínico que se hizo progresivo a medida que se extendía el 
desplazamiento de la línea media, siendo posible plantear que este valor marcaba 
en nuestra serie el comienzo del deterioro progresivo y rápido del paciente. Si 
definimos el punto crítico como el límite de desplazamiento en que se produce el 
fallo de los mecanismos compensadores para amortiguar los cambios de presión 
generados por conos de presión por lo general unilaterales y donde comienza el 
sufrimiento progresivo de estructuras encefálicas. 
Otros autores muy recientemente informan este punto entre 3.8mm y 
pensamos que esto se debe a que utilizan equipos de tomografia y programas de 
medición mucho más descriminativos que el nuestro. 
17 
0-4 mm 
5-8 mm 
8-15 mm 
TOTAL 
TABLA 4 
Relación entre EGR y el desplazamiento de la línea media 
Hospital Pediatrico Legaria 
•••••• 5 6 6 2 19 
2 8 5 4 19 
1 1 4 6 12 
8 15 15 12 50 
FUENTE: Expedientes Clinicos 
18 
GRAFICAS 
Distribución entre EGR y el desplazamiento de la línea media. 
Hospital Pediátrico Legaría. 
9 
8 -+------
7 -+------
6 
5 ------ ¡ 
4 
3 ·-
2 
1 
o ----, 
GR 1 E GR 11 G R 111 EGR IV E GR V 
0 -4. mm 
• 5-8 mm 
O 9 - 15 mm 
Como podemos observar en el análisis horizontal de la Tabla 4, de los 19 
pacientes con menos de 4 mm de desplazamiento de línea media 5 (27%) de ellos 
se encontraba en el grupo 1 de la escala de resultados; 6 pacientes (31%) en el 
grupo 11 también 6 pacientes en el grupo 111 y 12 fallecidos ( 11 % ) que es el grupo 
V, por otra parte de los 19 pacientes con 5-8 mm de desplazamiento de línea 
media 2 pacientes (10%) se encontraban el grupo 1, 8 pacientes (42%) en el grupo 
11 , 5 pacientes (27%) en el grupo 111 y 4 pacientes con 5-8 mm de desplazamiento 
de línea media se distribuyeron de la manera siguiente: 1 paciente (8%) en el 
19 
grupo 1, 1 paciente en el grupo 11 , 4 pacientes (34%) en el grupo 111 y 6 pacientes 
(50%) fallecieron que pertenecen al grupo V. 
En el análisis vertical de la misma tabla observamos que el (63%) de los 
pacientes de buena evolución pertenecían al grupo con menos de 4 mm de 
desplazamiento de línea media. En el análisis del grupo 11 de la escala de 
resultados observamos que de un total de 15 pacientes el 53% 8 pacientes de 
ellos (secuelas moderadas) tenían de 5-8 mm de desplazamiento de la línea 
media. En el grupo 111 (secuelas severas) el (60%) de los pacientes pertenecen a 
los grupos de 5-8 mm y 9-15 mm de desplazamiento de línea media. En el grupo 
IV no tuvimos pacientes y en el grupo V el 50% de los fallecidos (6 pacientes) se 
encontraban con 9-15 mm de desplazamiento de línea media, 21% (4 pacientes) 
de 5-8 mm y 11 % (2 pacientes) con menos de 4 mm. 
Como podemos observar existe una relación bastante directa entre la magnitud 
del desplazamiento de línea media y el pronóstico del paciente avalado, porque 
por ejemplo, en el grupo 1 con menos de 4 mm de desplazamiento de línea media 
existe una cierta tendencia agruparse los pacientes hacia la izquierda de la tabla 
(mejores resultados) , aunque es digno señalar que no es un grupo libre de 
incapacitados (63%), en este caso nos referimos a la relación de pacientes de 
buena evolución y los fallecidos sin ser esto estadísticamente significativamente, 
lo que pensamos que se debe a la escasez de la muestra . . En el grupo de (9-15 
mm) de desplazamiento de línea media hay un claro predominio en la derecha de 
la tabla (fallecidos) (50%) y un 34% de incapacitados severos . 
20 
Hasta aquí podemos decir que existe una relación a medida que al aumentar el 
desplazamiento de la línea media, aumenta también el número de secuelas y la 
mortalidad del paciente con TCEG. Este planteamiento coincide con los referidos 
al respecto en la literatura revisada (18,22,23 y 24) sobre todo en la creciente 
relación entre la magnitud del desplazamiento y la mortalidad. Donde se plantea lo 
siguiente (de 0-3 mm un 25-35%), (de 5-8 mm un 40-60%) y (8-20 mm alrededor 
de un 80-90%) y mas de 20 mm 100% de mortalidad. 
Coincide con la literatura revisada la franca tendencia a duplicarse la mortalidad 
según el aumento del desplazamiento de la línea media y la ralativa deferencia en 
los porcientos se debe a la brevedad de nuestra muestra. 
Nuestra mortalidad fue de un 24% (12 pacientes) del total de la muestra, si vemos 
estos resultados comparados con la literatura internacional (2 ,3,18,20 y 21) cabría 
dudar de tan baja mortalidad pues esta por debajo incluso de centros con sistemas 
especializados de recogidas y verticalizados al trauma craneoencefálico pero no 
es nuestro propósito comparar estos resultados debido a, primero nuestro trabajo 
solo incluye 50 pacientes en quienes se cumplían dos requisitos fundamentales 
para su primeras 48 horas. (un EGC de 8 puntos o menos y una TAC), por lo que 
están incluidos los pacientes con TCEG que mejor atendidos fueron en nuestro 
centro desde este punto de vista y excluido aquellos que no cumplieron estos 
requisitos y por lo tanto mejora la mortalidad; es decir; Estos trabajos hablan de 
una mortalidad general para el TCEG y de una mortalidad en particular 
(relacionada a la TAC) con una muestra muy escasa. 
21 
CONCLUSIONES 
l. Se logró emplear y profundizar en algunos elementos de la TAC como 
factores pronósticos en el paciente con TCEG. 
2. Hubo una correlación de un 78% de nuestros pacientes entre el deterioro 
del puntaje de la escala Glasgow inicial en el TCEG y la presencia de 
anormalidad en las cisternas perimesencefálicas. 
3. La relación entre el número de pacientes con secuelas y la anormalidad de 
las cisternas perimesencefálicas fue de 64%. 
4. Se encontró el 91 .6% de los fallecidos la presencia de anormalidades en las 
cisternas perimesencefálicas. 
5. Existe en nuestra muestra una relación inversamente proporcional entre el 
descenso en los niveles de la escala de Glasgow inicial y el aumento en el 
desplazamiento de la línea media. 
6. El desplazamiento de la línea media pudiera ser un indicador efectivo para 
predecir el grado de incapacitados así como el riesgo de fallecimiento. 
7. Se demostró una tendencia ascendente en el número de pacientes 
incapacitados y fallecidos en relación directa al aumento del 
desplazamiento de las estructuras de la línea media. 
22 
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