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APS I TEÓRICO II PARADIGMAS DE LA SALUD Lic. Aponte Etapa del Miasma (1850-1880) Los olores desagradables acompañaron la Revolución Industrial en Inglaterra, gracias a la cual un flujo enorme de gente se concentró en las ciudades. Esta gente, que provenía de las zonas rurales y estaba destinada a trabajar en la industria, se agolpó en viviendas improvisadas y precarias construidas alrededor de las fábricas. En esas viviendas no existía sistema alguno de cloacas y el hacinamiento llegaba al extremo de que un centenar de personas compartían una sola letrina (Tesh, 1994, p. 27-28). La teoría miasmática tiene como antecedente la idea hipocrática de que la enfermedad está relacionada con el clima (Buck et al., 1988). Las enfermedades se contraían a partir de las emanaciones impuras del suelo, aire y agua. Miasmas: fétidos olores que emanaban de los cuerpos en descomposición, basura en descomposición, desechos malolientes de las casas y de las personas). Esta hipótesis se veía respaldada por el hecho de que los pobres, los malos olores y las enfermedades se concentraban en los mismos lugares. Snow- Epidemía Cólera 1854 Referenciamiento geográfico Estadísticas Sanitarias Era de las El modelo de análisis se basaba en evidenciar, a través de las estadísticas vitales, los diferenciales de mortalidad por regiones según la sanidad de su ambiente. Se atribuía a las condiciones de vida, especialmente a las relacionadas con la pobreza, un peso importante en la diseminación de las enfermedades. Las intervenciones que impulsaba este pensamiento estaban principalmente orientadas hacia las obras públicas a nivel societal: construcción de drenajes y cloacas, redes de agua, acompañadas por recolección periódica de basura y mejoras en la infraestructura urbana y de las viviendas. Si bien la teoría era errónea fue efectiva desde el punto de vista preventivo ya que impulsó medidas que hoy en día siguen siendo efectivas. Abordaje Preventivo Se impusó a partir del descubrimiento del bacilo de Koch en la década de 1880, desplazando a la teoría miasmática, con la cual rivalizaba. Entre 1880 y 1898 se descubren los microorganismos responsables de un gran número de enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea, malaria, cólera, botulismo, disentería, chagas, etc. Etapa del GERMEN Era de la bacteriología 1880-1920 Se impusó a partir del descubrimiento del bacilo de Koch en la década de 1880, desplazando a la teoría miasmática, con la cual rivalizaba. La hipótesis etiológica básica era que cada enfermedad tiene una causa única y específica, en este caso, un microorganismo. A partir de la demostración de que los microorganismos eran la causa de las enfermedades, se siguió una serie de descubrimientos basados en esta teoría (Tabla). Fiebre tifoidea, malaria, cólera, botulismo, disentería, chagas, etc Etapa del GERMEN Era de la bacteriología 1880-1920 El parásito debe estar presente toda vez que se presente la enfermedad, bajo circunstancias apropiadas y según las lesiones y fase clínica que se observen. Que al estar presente en esa enfermedad no debería estar presente en ninguna otra enfermedad como un parásito fortuito y no patógeno. Que el parásito debería ser aislado del cuerpo y, a través del cultivo, podría reproducirse artificialmente y ser pasado a otro organismo (animales de laboratorio) donde causaría la enfermedad nuevamente. La contribución de Koch a la causalidad fue presentada formalmente en una conferencia dada en 1990 en el Congreso Internacional de Berlín. Estos postulados se convirtieron en los clásicos puntos de referencia al relacionar causalmente agentes a enfermedades, a saber: En la etapa inicial se estableció la teoría que habría de servir de guía para que muchos investigadores descubriesen los microorganismos asociados a la mayoría de las enfermedades infecciosas. Adicionalmente no se encuentra ninguna concepción de lo sociocultural o, mejor dicho, la concepción que se tiene de lo sociocultural es que ni esta dimensión ni sus componentes constituyen determinantes de la ocurrencia de enfermedades. La concepción de ser humano o individuo es puramente biológica ya que se lo concibe simplemente como un “cuerpo” pasivo que desarrollará la enfermedad si es alcanzado por el agente “activo” El triunfo de la teoría microbiana significó la consagración de una medicina que, por primera vez en la historia, podía calificarse como científica Durante el predominio de la teoría del germen pueden distinguirse dos etapas: La segunda etapa, posterior a la Primera Guerra Mundial, en la cual se aplicaron las medidas de control de las enfermedades infecciosas y se amplió la definición de la epidemiología, profundizó la búsqueda de agentes infecciosos en los virus. La dimensión sociocultural se hace presente a través del modelo ecológico, dentro del cual componentes de lo social y lo cultural son concebidos como variables contextuales, como modalidades del ambiente. En esta segunda etapa, la aplicación de las medidas sanitarias lleva a la elaboración de modelos tendientes a bloquear la cadena de transmisión. El control de las enfermedades infecciosas exigía estudiar el ciclo de vida de los parásitos para identificar los eslabones en los que se podía cortar la cadena de transmisión a través de medidas específicas (protección de las fuentes de agua, fumigación, cloración, higiene del ambiente, de las casas y personal, etc.), pronto se comenzó a ver que los ciclos de vida de los parásitos estaban íntimamente relacionados con el ambiente humano. Las consecuencias de la observación de los postulados de Koch se hacen más evidentes si se las examina a partir de la Tabla, donde se presentan las posibilidades de desarrollar o no la enfermedad en presencia o en ausencia del germen específico. Limitaciones y anomalías de la teoría del germen Las medidas de acción fueron el combate a las enfermedades a través de la interrupción de la transmisión usando vacunas y aislando a los afectados Se elaboraron modelos para la prevención y control a partir de la causa determinante o primera en la cadena: evitar la exposición, evitar, no al agente, sino a la exposición. La aparición de las vacunas y los antibióticos de última generación, lograron lo que siglos no se había conseguido: DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE LAS ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS SE ERRADICÓ LA RUBEOLA EN EL SIGLO XX AUMENTA LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER Abordaje Preventivo La epidemiología de los factores de riesgo comenzó a imponerse a partir de la segunda mitad del siglo XX, desplazando a la del germen. También conocida como “epidemiología de las enfermedades crónicas”, como “epidemiología de la caja negra”, como “epidemiología multifactorial”. Se diferencia de la del germen, principalmente, por tomar como objeto a las enfermedades no infecciosas, que representaban claras anomalías para aquella teoría, y por hacerlo a través de un abordaje explicativo multicausal, frente al modelo unicausal de la teoría del germen. Etapa de la CAJA NEGRA Contexto Histórico Los cambios en la estructura de las causas de mortalidad. Las principales causas de muerte pasaron a ser enfermedades de etiología no atribuible a los gérmenes. El progresivo desplazamiento de los financiamientos hacia la investigación sobre enfermedades crónicas y degenerativas. Los avances en los métodos y las técnicas disponibles para los estudios epidemiológicos. El paso de la epidemiología de las enfermedades infecciosas a la epidemiología de los factores de riesgo se debió a la influencia de diversos aspectos relacionados entre sí, siendo los siguientes los de mayor importancia: Susser y Susser (1996) denominan a este tipo de epidemiología como la “epidemiología de la caja negra”, aludiendo a la metáfora de la teoría de los sistemas (Figura) según la cual se conoce una entrada (input) al sistema y una salida (output) pero no se conocen los procesos intermedios entre la exposición y el resultado de salud que operan en el sistema,procesos que, para nuestro conocimiento, quedan encerrados en una “caja negra”. Como dice Skrabanek (1994, p. 553): “el mecanismo causal permanece desconocido (negro), pero su existencia está implícita (caja)” Análisis Los defensores de este paradigma (Savitz, 1994, p. 550) sostienen que no importa que no se sepa exactamente qué hay dentro de la caja negra porque este tipo de estudios prueba ser útil precisamente “en territorios nuevos”. MacMahon y colaboradores plantean esto como una estrategia frente a la necesidad de intervención: “para efectuar medidas preventivas no es necesario comprender los mecanismos causales en su totalidad [...]” y agregan que “incluso un conocimiento de un pequeño componente permite algún grado de prevención” ya que “allí donde la cadena es rota la enfermedad será prevenida”. Abordaje Preventivo Estilo de vida: hábitos y conductas, creencias, usos costumbres, religión, etc. Agentes: externos, factor biopsicosocial, etc. Ambiente: físico, químico, biológico y social. Estrategias de prevención orientadas al individuo Las medidas de intervención basadas en el control de los factores de riesgo a través de la modificación de: Teoría de la ENFERMEDAD TRÍPODE DEL CONCEPTO TEORÍA ENDÓGENA TEORÍA EXÓGENA TEORÍA MIXTA ENDÓGENA La enfermedad sería generada por un desequilibrio interno del individuo. La escuela pitagórica afirmaba que la salud era el equilibrio de las fuerzas: frío-calor, luz-oscuridad, etc. Cuando existía hegemonía de una de esas fuerzas comenzaba la enfermedad. Este modelo afirma que todos pueden enfermar a consecuencia de un desequilibrio interno. EN MEDICINA Una enfermedad es endógena cuando es producida por causas genéticas o por alteraciones metabólicas independientes de la misma enfermedad. Las causas endógenas son aquellas que nacen en el interior o que se originan en virtud de raíces internas, comprendiendo dos posibles dimensiones de manifestación diferenciadas, la personal y la relacional. “Lo hereditario es lo transmitido por las células sexuales y lo congénito es lo que está presente en el momento del nacimiento. Existen anomalías heredadas por transmisión genética y anomalías congénitas que se manifiestan en el momento del nacimiento. Actualmente se admite que un exceso o déficit de sustancias bioquímicas o cambios orgánicas o funcionales, determinan la enfermedad. Ej. trastornos ácido-base, pH sanguíneo, la temperatura corporal, etc. Tener antecedentes familiares significa que una persona tiene uno o más parientes biológicos con un determinado problema de salud. Un médico puede estudiar los antecedentes familiares de una persona para tener una idea del riesgo de esa persona de tener un determinado problema de salud. Ej. Neuropatía Diabética, Hipertensión arterial. Ejemplos Síndrome de Down Trastorno genético de los cromosomas del par 21 que provoca retraso intelectual y del desarrollo. Fibrosis quística Trastorno heredado potencialmente mortal que daña los pulmones y el sistema digestivo. Enfermedad de Huntington Afección heredada en la que las neuronas se degeneran con el transcurso del tiempo. Etc. Enfermedad genética: Otros nombres: Trastorno genético= Afección médica hereditaria, provocada por una anomalía en el ADN. TIPOS MÁS COMUNES Labio leporino y paladar hendido. Espina bífida. Presencia de escápula elevada. Pie zambo. Hernia inguinal congénita. Comunicación interauricular. Duplicidad ureteral. Acondroplasia. Síndrome de Marfan. Toxoplasmosis congénita. Síndrome de alcoholismo fetal. Algunas de estas enfermedades congénitas son: EXÓGENA La enfermedad sería generada fuera del individuo y éste la incorpora. Este modelo tiene su origen en las posturas mágico-religiosas, donde fuerzas o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman. No seguir los preceptos religiosos, generaba el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor. La creencia que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad. EN MEDICINA Son aquellas originadas por elementos externos al paciente, dentro de estas afecciones se encuentran: las infecciones parasitarias, enfermedades venéreas y traumáticas, los virus entre otros. Las causas exógenas corresponden a factores externos al individuo. Se subdividen a su vez en dos grupos: Las naturales: enfermedades infecciosas o parasitarias, desastres naturales, etc. Las provocadas por el hombre: suicidios, violencia, accidentes de tránsito, etc. Exógena psicológica: (Bullying) Implica la conducta de cualquiera que maltrata a otro ser humano utilizando fuerza física, autoridad, poder social o intelectual, culminando en una violencia desigual. ... Intimidación infantil. MIXTA Galeno (130 D.C.) afirmaba que sólo el individuo predispuesto podía enfermar. Existe un "desorden previo" en la naturaleza del individuo (factor interno) y a éste se le suma una noxa externa, como frío, veneno, (factor externo). La concepción mixta afirma que no todos enferman ante determinadas circunstancias, solo los predispuestos. En la actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: “No se enferma de úlcera gástrica quien quiere, sino quien puede”. EN MEDICINA Interactúan la constitución genética de los individuos o poblaciones y exposiciones a factores ambientales que operarían en el periodo fetal y posnatal. EJEMPLOS: DBT II (Diabetes mellitus no insulinoindependiente HIERTENSIÓN ARTERIAL SIDA 1. 2. 3. ENFERMEDAD AUTOINMUNE: ENFERMEDAD EN LA QUE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO DEL CUERPO ATACA A LAS CÉLULAS SANAS. TIPOS MÁS COMUNES Artritis reumatoide Enfermedad inflamatoria crónica que afecta a muchas articulaciones, incluidas las de las manos y los pies. Lupus eritematoso sistémico Enfermedad inflamatoria ocasionada cuando el sistema inmunológico ataca a sus propios tejidos. Celiaquía Reacción inmunológica ante la ingesta de gluten, una proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno. Síndrome de Sjögren Trastorno del sistema inmunológico caracterizado por la sequedad de los ojos y la boca. Esclerosis múltiple Enfermedad en la que el sistema inmunológico degrada la cubierta protectora de los nervios. Polimialgia reumática Enfermedad inflamatoria que provoca dolores y rigidez muscular en los hombros y las caderas. Afección crónica en la que el páncreas produce poco o nada de insulina. Inflamación de los vasos sanguíneos que provoca cambios en sus paredes. Arteritis de células gigantes Inflamación de los vasos sanguíneos, llamados arterias, que están dentro y alrededor del cuero cabelludo. Gracias
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