Efectividad-de-la-histerosalpingografia-vs-cromotubacion-laparoscopica-para-diagnosticar-permeabilidad-tubaria-en-pacientes-con-infertilidad

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA
“ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES”
SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA REPRODUCTIVA
“EFECTIVIDAD DE LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA Vs
CROMOTUBACIÓN LAPAROSCÓPICA PARA
DIAGNOSTICAR PERMEABILIDAD TUBARIA EN
PACIENTES CON INFERTILIDAD”
Tesis
Que para obtener el título de:
ESPECIALISTA EN BIOLOGÍA
DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA
P R E S E N T A:
DR. ENRIQUE REYES MUÑOZ
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
DR. GREGORIO PÉREZ PALACIOS
DIRECTOR DE TESIS
DR. JULIO FRANCISCO DE LA JARA DÍAZ
MÉXICO, D.F. 2009
 
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Al Instituto Nacional de Perinatología
A mis pacientes
A mis maestros y compañeros
A mi madre Concepción N. Muñoz Mejía
A mi padre Enrique Reyes Cruz +
A mis hermanos Mario, Amelia, Elisa, Carolina
A mi esposa Nayeli y a mi hija Andrea por hacerme feliz cada día.
ÍNDICE DE CONTENIDO PÁGINA
Capítulo1. Introducción……………………………………................. 1
Marco teórico ……………………………………………… 2
Planteamiento del problema…………………………….. 8
Justificación………………………………………………... 8
Objetivo……………………………………………………… 9
Hipótesis:…………………………………………………... 9
Capitulo 2 Material y métodos ..……………………………………… 10
Tipo de estudio ……………………………………………. 10
Unidades de investigación….…………………………… 10
Lugar y duración…..……………………………………….. 10
Criterios de inclusión y exclusión…………..……..…… 10
Variables del estudio ………………………….……..…… 12
Descripción general del estudio………….……………… 12
Recolección de datos……..………….……..……………... 13
Análisis de datos…..……………………….………………. 13
Capítulo 3 Resultados ………………………………………….……….. 14
Capítulo 4 Discusión………………………………………….………… 23
Capítulo 5 Conclusiones………………………………………..………. 25
Capítulo 6 Referencias bibliográficas………………………………... 26
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICAS PÁGINA
Tabla 1. Valores normales de la espermatobioscopia………………. 4
Tabla 2. Métodos descritos para valorar la permeabilidad tubaria… 6
Tabla 3. Ejemplo de tabla de contingencia. …………………………. 13
Tabla 4. Características de la población en estudio…………………. 14
Tabla 5. Características clínicas y demográficas de la población
de estudio n=142. …………………………………………….. 15
Tabla 6. Tabla de contingencia entre histerosalpingografía y hallaz-
gos en la laparoscopia diagnóstica……..…………………….. 17
Tabla 7. Tabla de contingencia y resultados para permeabilidad
tubaria bilateral………………………………………………… 17
Tabla 8. Tabla de contingencia y resultados para oclusión tubaria
bilateral…………………………………………….………….. 18
Tabla 9. Tabla de contingencia y resultados para obstrucción tubaria
unilateral………………………………………………………… 19
Tabla 10. Tabla de contingencia y resultados para adherencias
pélvicas ………………………………………………………... 20
Tabla 11. Tabla de contingencia entre tratamiento propuesto previo a
laparoscopia vs post-laparoscopia………………………… 21
Tabla 12. Tabla de contingencia entre hallazgos de la laparoscopia
y logro de embarazo………………………………………… 22
Gráfica 1. Factor causal de infertilidad post-laparoscopia…………… 15
Grafica 2. Hallazgos en la histerosalpingografía Vs laparoscopia….. 16
Gráfica 3. Otros hallazgos laparocópicos tuboperitoneales……………. 21
INTRODUCCIÓN
La infertilidad se define como la incapacidad para concebir tras un año de
relaciones sexuales sin protección anticonceptiva.1 La infertilidad afecta al 10-
15% de las parejas y constituye una causa importante de consulta médica.2
En la evaluación de toda pareja infértil se deben analizar las causas más
importantes de infertilidad por factores, incluyendo; factor ovárico, factor
masculino, factor cervical, factor uterino y factor tubo-peritoneal.3,4
Las afecciones tubo-peritoneales figuran entre las causas mas frecuentes de
infertilidad y están implicadas en 30 a 35% de las parejas infértiles.3
La trompa de Falopio, lejos de tener una conducta pasiva para los gametos y
embriones en estadios tempranos, juegan un rol importante en muchas
funciones reproductivas, tales como, el transporte y capacitación de
espermatozoides, captación y transporte del ovulo, fomentan la fertilización,
nutrición y transporte del embrión. Para lograr una exitosa función tubaria se
requiere una compleja coordinación de la actividad neuromuscular, función cilial
y secreción endocrina.5
El interés por la valoración tubaria es tan antiguo como el interés en la fertilidad
e infertilidad. En la búsqueda de la prueba ideal para la valoración tubaria se
han descrito numerosas técnicas dentro de las que figuran por su valor
diagnóstico la histerosalpingografía, la laparoscopia con cromotubación y los
anticuerpos contra Chlamydia.6
La histerosalpingografía ha sido utilizada por décadas y constituye el estudio
inicial para valorar el factor tubario en la mayoría de centros de
reproducción.4,7,8
La laparoscopia con cromotubación se considera el estándar de oro para la
evaluación del factor tubario.9,10
Sin embargo en la actualidad se cuestiona si toda paciente con infertilidad
candidata a TRA debe ser sometida a laparoscopia diagnóstica.11,12
Debido a que han mejorado las tasas de éxito de las técnicas de reproducción
asistida (TRA), existe una tendencia a iniciar las TRA sin evaluación previa de
las características de la patología tubaria.13
En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, la
evaluación del factor tubario se realiza inicialmente con la HSG y se
complementa con la laparoscopia con cromotubación, si bien, el valor de la
histerosalpingografía y la laparoscopia diagnóstica para evaluar el factor tubario
ha sido ampliamente estudiado a nivel mundial, en nuestra Institución no
contamos con publicaciones al respecto.
RESUMEN
Objetivo: Conocer la efectividad de la histerosalpingografía (HSG) para
diagnosticar permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad en el
INPERIER.
Diseño: estudio transversal, retrospectivo y analítico de prueba
diagnóstica.
Participantes: Pacientes que acuden a la clínica de infertilidad y que
cuenten con HSG y cromotubación por laparoscopia para la evaluación
de permeabilidad tubaria, con diferencia máxima de 12 meses entre la
realización de una y otra prueba.
Intervenciones: HSG y cromotubación por laparoscopia.
Mediciones de desenlace principal: Sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, valor predictivo negativo, LR positivo y LR negativo
para la HSG comparado con cromotubación laparoscópica como
estándar de oro en la evaluación de permeabilidad tubaria.
Resultados: Se analizaron 142 expedientes que cumplieron con los
criterios de inclusión. Para el diagnóstico de permeabilidad tubaria
bilateral la HSG tuvo; sensibilidad: 77.4% (IC 95% 65.7-86.2),
especificidad: 80.2 (IC 95% 68.8-88.4), VPP: 79.7% (IC 95% 67.9-88.1),
VPN: 78.1% (IC 95% 66.5-86.59), LR(+):3.9 (IC 95% 2.4-6.4), LR(-): 0.28
(IC 95% 0.18-0.44),
Para el diagnóstico de oclusión tubaria bilateral: sensibilidad: 65.9% (IC
95% 50-79.07), especificidad: 93.88 (IC 95% 86.6-97.5), VPP: 86.8% (IC
95% 65.7-92.8), VPN: 85.9% (IC 95% 77.6-91.6), LR(+): 10.7 (IC 95%
4.8-24), LR(-): 0.36 (IC 95% 0.24-0.55) y para el diagnóstico de
adherencias pélvicas la HSG mostró: sensibilidad: 86.6% (IC 95% 74.8-
93.6), especificidad: 28.05 (IC 95%18.9-39.2), VPP: 46.8% (IC 95% 37.4-
56.5), VPN: 74.1% (IC 95% 55-87.4), LR(+):1.2 (IC 95% 1.02-1.42),
LR(-): 0.48 (IC 95% 0.23-0.99).
Conclusiones: La HSG es de gran utilidad como herramienta
diagnóstica de primera línea en laevaluación del factor tubario en la
mujer infértil. La HSG es un pobre predictor de adherencias pélvicas por
lo que en nuestra Institución se justifica la laparoscopia diagnóstica de
rutina antes de enviar a la paciente a IIU ó FIVTE.
ABSTRACT
Objective: To know the effectiveness of hysterosalpingography (HSG)
in diagnosing tubal patency in patients with infertility in the INPERIER,
using laparoscopy with chromopertubation as the gold standard.
Design: cross-sectional, retrospective and analytical study of
diagnostic test.
Participants: Patients who were to the infertility clinic and which they
count on HSG and laparoscopy with chromopertubation to assess
tubal patency, with maximum difference of 12 months between the
accomplishment of both test.
Interventions: HSG and laparoscopy with chromopertubation.
Measurements of main outcome: Sensitivity, specificity, positive
predictive value, negative predictive value, negative LR and positive
LR, for the HSG using laparoscopy with chromopertubation as the gold
standard to assess tubal patency.
.
Results: a total of 142 recods were analyzed that fulfilled the inclution
criteria. For the diagnosis of bilateral tubal patency the HSG showed;
sensitivity: 77,4% (IC 95% 65.7-86.2), specificity: 80.2 (IC 95% 68.8-
88.4), VPP: 79,7% (IC 95% 67.9-88.1), VPN: 78,1% (IC 95% 66.5-
86.59), LR (+): 3.9 (IC 95% 2.4-6.4), LR (-): 0.28 (IC 95% 0.18-0.44),
For the diagnosis of bilateral tubal occlusion: sensitivity: 65,9% (IC
95% 50-79,07), specificity: 93.88 (IC 95% 86.6-97.5), VPP: 86,8% (IC
95% 65.7-92.8), VPN: 85,9% (IC 95% 77.6-91.6), LR (+): 10.7 (IC 95%
4,8-24), LR (-): the 0.36 (IC 95% 0.24-0.55) and for the diagnosis of
pelvic adhesions HSG showed: sensitivity: 86,6% (IC 95% 74.8-93.6),
specificity: 28.05 (IC 95%18.9-39.2), VPP: 46,8% (IC 95% 37.4-56.5),
VPN: 74,1% (IC 95% 55-87,4), LR (+): 1.2 (IC 95% 1.02-1.42), LR (-):
0.48 (IC 95% 0.23-0.99).
Conclusions: The HSG is very useful like diagnostic tool of forward
edge in the evaluation of the tubal factor in the infertile woman. The
HSG is a poor predicting test for pelvic adhesions reason why in our
Institution the diagnostic laparoscopy of routine is justified before
sending to the patient to IUI or FIVTE.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La patología tubaria representa un problema significativo de infertilidad y
es la indicación principal para realizar procedimientos de reproducción
asistida de alta complejidad.
Si bien existen marcadas discrepancias entre la histerosalpingografía y la
laparoscopia para evaluar la patología tubaria, la HSG se utiliza
tradicionalmente como el paso inicial en el estudio de la pareja infértil.
En general se acepta que la laparoscopia diagnostica es la técnica ideal
para evaluar la patología tubaria. En el INPERIER es un procedimiento
que se realiza como la prueba final en el estudio de la infertilidad, antes
de que la pareja pase al servicio de reproducción asistida para recibir
tratamientos más complejos.
Si bien existe en la literatura mundial diversas publicaciones que
reportan la efectividad de la HSG para evaluar la permeabilidad tubaria
comparada contra cromotubación por laparoscopia, en nuestra institución
no conocemos la efectividad de la HSG para evaluar el factor tubario, por
lo anterior nos planteamos la siguiente pregunta:
¿Cual es la efectividad de la histerosalpingografía para diagnosticar
permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad que acuden al
INPERIER comparado con laparoscopia diagnostica?
MARCO TEORICO
EVALUACIÓN DE LA PAREJA INFÉRTIL
La infertilidad se define como una enfermedad caracterizada por la falla para
lograr el embarazo después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección
anticonceptiva.1,4
La evaluación y tratamiento de la pareja infértil se debe iniciar después de un
año de relaciones sexuales regulares sin protección, debido a que en ese
intervalo de tiempo el 85% de las parejas logra el embarazo.4,8
La evaluación y tratamiento después de 6 meses de relaciones sexuales sin
protección se puede justificar basados en la historia clínica y hallazgos físicos,
en mujeres mayores de 35 años, historia de oligo/amenorrea, conocimiento de
infertilidad masculina, conocimiento o sospecha de enfermedad uterina o
tuboperitoneal.4 La evaluación de ambos compañeros debe iniciarse al mismo
tiempo.3,4,8,14
En la evaluación de toda pareja infértil se deben realizar: anamnesis,
exploración física y análisis de las causas mas importantes de infertilidad por
factores, incluyendo; factor ovárico, factor masculino, factor cervical, factor
uterino y factor tubo-peritoneal.3,4
Uno de los propósitos de la anamnesis en infertilidad es tratar de determinar la
tasa de fecundidad espontánea de la pareja. Al respecto; la edad, duración de
la infertilidad y tipo de infertilidad (primaria o secundaria) son los factores
pronósticos más importantes para determinar la probabilidad de lograr un
embarazo. 8,14
Otros datos importantes de la anamnesis y exploración física considerados por
la Sociedad Americana de Medicina reproductiva son:4
1. Gestaciones, partos desenlace de los partos y complicaciones asociadas
2. Duración y características del ciclo, aparición e intensidad de la
dismenorrea.
3. Métodos anticonceptivos y frecuencia coital.
4. Duración de la infertilidad y resultados de cualquier evaluación y
tratamientos previos
5. Cirugías previas, sus indicaciones y resultados, hospitalizaciones
previas, enfermedades pasadas o actuales, enfermedad pélvica
inflamatoria o exposición a infecciones de transmisión sexual.
6. Resultados anormales de citologías y tratamiento.
7. Medicamentos actuales y alergias.
8. Ocupación y uso de tabaco, alcohol y otras drogas.
9. Historia familiar de defectos congénitos, retraso mental o falla
reproductiva.
10.Síntomas de enfermedades tiroideas, dolor abdominal o pélvico,
galactorrea, hirsutismo y dispareunia.
Exploración física:
a). Peso e índice de masa corporal
b). Aumento de tamaño, nódulos o dolor a la palpación de la glándula
tiroides.
c). Secreciones mamarias y su naturaleza.
d). Signos de exceso de andrógenos
e). Dolor abdominal o pélvico con la palpación, crecimiento de un órgano ó
masa en la pelvis.
f). Anomalías, secreciones o flujo vaginales o cervicouterinos.
g). Tamaño uterino, posición y movilidad.
h) Toda masa, dolor a la palpación o nódulo en anexos y fondos de saco.
EVALUACIÓN DEL FACTOR ENDOCRINO-OVÁRICO
La disfunción ovulatoria se identifica en aproximadamente 15% de todas las
parejas infértiles y hasta en el 40% de las mujeres infértiles.2
Los métodos para evaluar la función ovulatoria incluyen: antecedentes
menstruales, temperatura corporal basal, progesterona serica, LH urinaria y
biopsia endometrial.4
Antecedentes menstruales.
En mujeres con ciclos menstruales regulares existe más del 95% de
probabilidades de que la ovulación ocurra sin alteraciones. Por el contrario las
mujeres que no ovulan suelen ser irregulares, imprevisibles o infrecuentes.3 el
síndrome de ovarios poliquisticos que constituye la principal causa de
disfunción ovulatoria, esta presente en 80 a 90% de mujeres con oligomenorrea
y hasta en 30% de mujeres con amenorrea.8
Temperatura corporal basal.
La temperatura corporal basal debe medirse, vía oral, todas las mañanas, al
despertarse y antes de levantarse. Por lo general la temperatura corporal basal
fluctúa entre 36.1 y 36.6º C durante la fase folicular, a continuación se eleva
ligeramente 0.4-0.8º C durante la fase lútea. En las mujeres que ovulan se
aprecia un patrón bifásico y revela un ciclo entre 25 y 35 días. Los patrones
monofásicos o intervalos extremadamente cortos de elevación de temperatura
en la fase lútea (<11 días) puede identificar pacientes con función ovulatoria
ausente o pobre calidad ovulatoria.4
Progesterona sérica.
La determinación de progesterona durante la fase lútea media (día 21-22) se
puede utilizar para evaluar la ovulación, un valor mayor de 3 ng/mL proporciona
indicios confiables de ovulación, sin embargo la concentración podría fluctuarampliamente aun en mujeres normales. La progesterona mayor de 10 ng/mL
correlación bien con la histología endometrial, lo que sugiere un punto de corte,
para una función ovulatoria normal.15
LH urinaria.
Actualmente existen numerosos sistemas de predicción de ovulación diseñados
para detectar al pico de LH en una muestra de orina, a la mitad del ciclo. El
pico de LH es un episodio breve que dura 48 a 50 horas desde su inicio a la
terminación, los kits de detección predicen ovulación en las siguientes 24 a 48
horas de la detección en más del 90% de los casos. 3
Biopsia endometrial.
La biopsia de endometrio es otra prueba para valorar ovulación que se basa en
los cambios histológicos debidos a la acción de la progesterona.3
Debido a que existen pruebas menos invasivas y con menor costo, actualmente
no se recomienda el uso de la biopsia endometrial para evaluar la ovulación
como parte de la investigación en pacientes con problemas de infertilidad.8
Adicionalmente en paciente con oligo-ovulación o amenorrea se deben
determinar niveles de, hormona estimulante del tiroides, prolactina, hormona
luteinizante, hormona folículo estimulante, estradiol, progesterona, 17-OH-
Progesterona y andrógenos para diferenciar entre amenorrea hipotalámica y
síndrome de ovarios poliquisticos.14
EVALUACIÓN DEL FACTOR MASCULINO.
El factor masculino representa el 30-40% de las causas de infertilidad en las
parejas infértiles y el 15-20% como causa única. 2,3
La evaluación mínima del factor masculino debe incluir anamnesis, exploración
física y análisis seminal completo en al menos dos ocasiones con intervalo
mínimo de 3 meses, considerando los valores sugeridos por la OMS (Tabla1).
En pacientes con alteraciones en la exploración física o el análisis seminal, se
deben considerar la determinación de perfil hormonal, ultrasonido transrectal,
determinación de anticuerpos antiesperma y cariotipo.4
Tabla 1. Valores normales de la espermatobioscopia. (OMS 1999)16
Indicadores Valores normales
Volumen eyaculado 1,5 - 5,0 mL
pH del semen 7,2 - 8,0
Concentración
espermatozoides/mL
≥20 millones
Conteo total de espermatozoides ≥40 millones
Movilidad lineal progresiva (a+b) ≥50 %
Movilidad lineal rápida (a) ≥25 %
Morfología normal ≥30 %
- Criterio estricto ≥15 %
Viabilidad ≥50 %
Aglutinaciones 10 %
EVALUACIÓN DEL FACTOR CERVICAL
La evaluación del factor cervical tradicionalmente se realiza por medio del
análisis del moco cervical post-coital, sin embargo, las anormalidades de la
interacción de espermatozoides con el moco cervical, rara vez se identifica
como única causa de infertilidad. 4
Una revisión sistemática que incluyo 11 estudios observacionales que incluyo
3093 mujeres demostró que el examen del moco cervical post-coital tiene un
pobre poder predictivo de fertilidad.17 Un ensayo clínico aleatorizado (n=444),
en el que se comparó la tasa acumulada de embarazo, entre parejas que se les
realizo y no se realizo la prueba post-coital en su protocolo diagnóstico, no
encontró diferencias significativas entre ambos grupos; 49% en el grupo de
intervención Vs 48% en el grupo control.18
En la actualidad no se recomienda el uso de la prueba de moco cervical post-
coital como un examen de rutina en la paciente infértil. 4,8
EVALUACIÓN DEL FACTOR UTERINO
Las anomalías uterinas tales como adherencias, pólipos, miomas submucosos
y septos se han encontrado en 5 a 15% de mujeres que consultan por
problemas de infertilidad.8 Si bien la alteración uterina constituye una causa
poco común de infertilidad en la mujer, siempre debe considerarse esta
posibilidad.4
La normalidad anatómica del útero se puede comprobar fácilmente mediante
un ultrasonido transvaginal. Si esta prueba demuestra alguna anomalía en la
cavidad endometrial, se complementa con una Histerosonografía, que, gracias
a la distensión de la cavidad endometrial con suero fisiológico, permite verificar
cualquier anomalía subyacente con una gran fiabilidad. Por otra parte la
laparoscopia permite la visión directa del contorno uterino, y la histeroscopia
permite el estudio directo de la cavidad uterina. Estos métodos son
complementarios en el diagnóstico definitivo de las dos entidades más
importantes: las masas uterinas y las malformaciones uterinas.19
EVALUACIÓN DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
Las afecciones tubo-peritoneales figuran entre las causas mas frecuentes de
infertilidad y están implicadas en 30 a 35% de las parejas infértiles.3
La valoración del factor tubario es fundamental en la evaluación de la pareja
con infertilidad. La histerosalpingografía y la laparoscopia son los dos métodos
clásicos para evaluar la permeabilidad tubárica en las mujeres infértiles.4,14
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
La histerosalpingografía es la prueba utilizada con mayor frecuencia para
evaluar el factor tubario. Actualmente se realiza en forma muy similar a la
descrita por Carey en 1914 (Carey 1914). La seguridad y bajo costo son las
principales ventajas, que le brindan la vigencia dentro de la medicina moderna.
Dada la naturaleza menos invasiva y el bajo costo, la histerosalpingografía es
ampliamente utilizada como la primer línea para evaluar la permeabilidad
tubaria dentro del protocolo de estudio de la pareja infértil. (perquin, IVI, NICE)
En el afán de tener la mejor prueba para valorar la permeabilidad tubaria,
numerosos métodos han sido descritos (Tabla 2).5
Tabla 2. Métodos descritos para valorar la permeabilidad tubaria.5
Método de valoración Referencia
Cateterización tubaria transcervical Smith 1949
Laparoscopia Jacobaeus 1910, Palmer 1914
Histerosalpingografía Carey 1914
Prueba de Rubin: presión de perfusión
tubaria
Oxígeno
CO2
Rubin 1920
Rubin 1952
Dye inyecciones con culdocentesis Decae 1952
Inyección de solución de Xenon
marcado radiactivamente.
Pertynski 1977
Salpingografía selectiva y
cateterización tubaria
Corfman and Taylor 1966
Salpingoscopia Brosens 1987
Faloposcopia Kerin 1990
Histerosonografía contrastada Deichert 1993
Fertiloscopia Watrelot 1999
La histerosalpingografía es la visualización radiológica de la cavidad uterina y
de las trompas, mediante la introducción de un contraste radiopaco a través del
cérvix.20
La indicación principal es la evaluación del factor tubario y nos proporciona
información sobre las cavidades tubárica y uterina (tamaño, forma, posición) y
su posible patología, y principalmente para demostrar permeabilidad tubaria.21
Debe descartarse el embarazo incipiente, por lo que se realiza en los primeros
10 días y de iniciada la menstruación y cuando el sangrado ha terminado.21
CONTRAINDICACIONES:
-Embarazo.
-Toda infección del tracto genito-urinario.
-Hemorragia, bien sea menstruación o metrorragia.
-Hipersensibilidad al medio de contraste.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE:
La paciente estará con la vejiga vacía, como única preparación.
No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos.
Se sugiere un analgésico 1-2 horas previo al estudio (AINE). 20
TÉCNICA:20
Se realiza una radiografía simple de pelvis, que permite ver la posible
presencia de calcificaciones, fibromas o masas liquidas a nivel de pelvis.
Se le coloca en posición ginecológica.
Se procede a la colocación del espejo vaginal, previamente lubrificado, se
identifica el cérvix y se fija con pinza Pozzi.
Se limpia la vagina y se desinfecta con el benzal o isodine.
Se coloca la cánula de Jarcho y se inyecta el contraste traccionando
ligeramente el cérvix, se realizan las radiografías, según la siguiente pauta: la
primera con poco contraste, una vez dibujada la silueta del útero y la siguiente
a repleción creciente. Se realizaran oblicuas y una lateral.
Las radiografías deben mostrar la totalidad uterina, las trompas y el paso de
contraste a peritoneo (prueba de Cotte).
Para finalizar la prueba, una vez retirado todo el material se practicara una
placa de evacuación para comprobar las modalidades de evacuación del útero
y de las trompas.
Las complicaciones que se han descrito son: infección pélvica en 1-3%, intravasación
del medio de contraste 6.9%, anafilaxia y muerteen raras ocasiones.22
Los estudios publicados en relación a la efectividad diagnóstica para evaluar la
permeabilidad tubaria reportan una sensibilidad del 65% y una especificidad del
83%, con un pobre valor predictivo para adherencias pélvicas.23
La variabilidad inter-observador se ha reportado dependiendo del diagnóstico:
con un índice de kappa de 0.85 para oclusión tubaria proximal, de 0.69 para
oclusión tubaria distal, de 0.64 para hidrosalpinx y 0.55 para adherencias
pélvicas.24 La variabilidad intra-observador se ha descrito en índice de kappa;
de 0.89 para oclusión tubaria proximal, oclusión tubaria distal 0.72, hidrosalpinx
0.68 y adherencias pélvicas 0.65. 24
CROMOTUBACIÓN POR LAPAROSCOPIA
La laparoscopia actualmente es la herramienta diagnóstica con mayor
efectividad en la evaluación del factor tuboperitoneal. Por lo tanto la
laparoscopia diagnóstica se realiza de rutina como procedimiento final en el
estudio de la pareja infértil en muchas clínicas, antes de que la pareja
avance a tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad.7,11,13
La cromotubación por laparoscopia es el estándar de oro para evaluar la
permeabilidad tubaria,4,11,25 consiste en pasar azul de metileno a través del
cérvix para observar vía laparoscópica el con el paso del azul de metileno a
través de las salpinges, y la presencia de azul a nivel peritoneal.
OBJETIVOS
Objetivo primario: Conocer la efectividad de la histerosalpingografía para
diagnosticar permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad.
Objetivos secundarios:
Reportar la sensibilidad y especificidad de la histerosalpingografía para
diagnosticar permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad.
Conocer el valor predictivo positivo y negativo de la HSG para diagnosticar
permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad.
Conocer el LR positivo y negativo de la histerosalpingografía para
diagnosticar permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad.
Reportar los hallazgos en la laparoscopia diagnóstica.
Comparar los resultados en el presente estudio con la literatura mundial.
HIPÓTESIS
Hipótesis de trabajo: La efectividad de histerosalpingografía para
diagnosticar permeabilidad tubaria es menor que la cromotubación por
laparoscopia tubaria en pacientes con infertilidad
Hipótesis nula: No hay diferencia en la efectividad entre
Histerosalpingografía y cromotubación por laparoscopia para
diagnosticar permeabilidad tubaria en pacientes con infertilidad.
JUSTIFICACIÓN
Las afecciones tubo-peritoneales figuran entre las causas mas frecuentes
de infertilidad y están implicadas como la causa; en 30 a 35% de las
parejas infértiles.
La evaluación de la permeabilidad tubaria constituye la piedra angular para
seleccionar el tratamiento mas adecuado en parejas con infertilidad en
quienes se han descartado o corregido otras causas de infertilidad.
Existen estudios que reportan la efectividad de la HSG para evaluar el
factor tubario comparada con la cromotubación por laparoscopia, con una
sensibilidad que varia de un 60 a 85%, y valores predictivos que se
modifican en función de la prevalencia.
En el INPERIER a la mayoría de pacientes se les realiza una HSG, como
parte del estudio del factor tuboperitoneal, el resultado es fundamental para
decidir el inicio de tratamiento con inductores de la ovulación o la
realización de una laparoscopia diagnóstica. Por lo anterior se justifica el
presente estudio para conocer cual es la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, valor predictivo negativo, LR positivo y negativo de la
histerosalpingografía, para diagnosticar permeabilidad tubaria en mujeres
con infertilidad en el INPERIER.
Material y métodos
TIPO DE ESTUDIO
Estudio transversal, analítico y retrospectivo.
TIPO DE DISEÑO
Prueba diagnóstica.
UNIDADES DE INVESTIGACIÓN
UNIVERSO: pacientes con infertilidad que acuden al INPER
UNIDADES DE OBSERVACION: Pacientes que cumplan con los criterios
de inclusión.
SELECCIÓN Y RECLUTAMIENTO DE LA MUESTRA
Método de muestreo: No probabilístico, de casos consecutivos.
Tamaño de la muestra. 142 pacientes.
LUGAR Y DURACIÓN
Se realizó en el Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los
Reyes” del 1 de octubre de 2007 al 30 de julio de 2008.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes con infertilidad con expediente completo.
2. Pacientes con cromotubación por laparoscopia realizada en 2007.
3. Pacientes con HSG realizada máximo un año previo a la realización de la
laparoscopia.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes con laparoscopia realizada después de un año de la HSG.
2. Pacientes con intervención quirúrgica entre la HSG y la laparoscopia.
Criterios de eliminación.
1. Pacientes con expediente incompleto.
2. PACIENTES CON HSG EXTRAINPER
Definiciones operativas
Infertilidad. Es una enfermedad, definida por la falla para lograr el embarazo
después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva. La
evaluación y tratamiento se puede justificar basados en la historia médica y
hallazgos físicos después de 6 meses en mujeres mayores de 35 años.1
Laparoscopia diagnóstica: investigación endoscópica de la cavidad
peritoneal en una mujer infértil, en quien, la historia clínica, examen físico,
estudios de laboratorio y gabinete no muestran una evidencia clara de
enfermedad pélvica.
Histerosalpingografía: Estudio radiológico de la cavidad uterina y de las
trompas de Falopio, mediante la introducción de un medio de contraste
radiopaco a través del cérvix.
Cromotubación por laparoscopia: introducción de azul de metileno a través
del cérvix bajo visión laparoscópica.
Permeabilidad tubaria: Perfusión de medio de contraste a través de ambas
salpinges reportado en la HSG o paso de azul de metileno a la cavidad pélvica
por ambas salpinges al realizar la cromotubación por laparoscopia.
Prevalencia: Proporción de personas afectadas con una enfermedad particular
en un determinado tiempo. También podría definirse como la probabilidad de
encontrar la enfermedad en una población en cualquier período de tiempo. Es
decir, los casos anteriores más los casos nuevos.
Sensibilidad: probabilidad de tener la prueba positiva dado que se está
enfermo.
Especificidad: probabilidad de tener la prueba negativa dado que se está
sano.
Valor predictivo positivo: probabilidad de estar enfermo dado que la prueba
está positiva.
Valor predictivo negativo: probabilidad de estar sano dado que la prueba está
negativa.
LIKELIHOOD RATIO (LR, Cociente de verosimilitud): La probabilidad de que el
resultado de una prueba sea visto en un paciente con la enfermedad de interés,
comparado con la probabilidad de que el mismo resultado sea visto en un
paciente sin la enfermedad de interés. Existen cocientes de probabilidad para
pruebas positivas y para pruebas negativas.
VARIABLES DE ESTUDIO.
Permeabilidad tubaria
Definición: Perfusión de medio de contraste a través de ambas salpinges
reportado en la HSG y cromotubación por laparoscopia.
Tipo de variable: nominal dicotómica
Medición: 1= SI
2= NO
Obstrucción tubaria bilateral
Definición: Ausencia de paso de medio de contraste a través de ambas
salpinges, reportado en la HSG y cromotubación por laparoscopia.
Tipo de variable: nominal dicotómica
Medición: 1= SI
2= NO
Obstrucción tubaria unilateral.
Definición: Perfusión de medio de contraste a través de solo una salpinge,
reportado en la HSG y cromotubación por laparoscopia.
Tipo de variable: nominal dicotómica
Medición: 1= SI
2= NO
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Se analizaron los expedientes de 142 pacientes con infertilidad a quienes
se les realizó histerosalpingografía y cromotubación por laparoscopia para
evaluar permeabilidad tubaria, con intervalo de tiempo máximo entre una y
otra de 12 meses. Se cálculo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo, likehood ratio positivo y negativo de la
histerosalpingografía, para evaluar permeabilidad tubaria bilateral, oclusión
tubaria bilateral, oclusión tubaria unilateral y adherencias pélvicas,
considerando la cromo tubaciónpor laparoscopia como estándar de oro.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizó en una base de datos electrónica en el programa Excel 2003.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables demográficas continuas se describen con medidas de
tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar), las
variables nominales se reportan con frecuencia y porcentajes.
Para calcular la prevalencia, sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo, likelihood ratio positivo y negativo,26 se construyeron
tablas de contingencia de 2x2, colocando en las filas el resultado de la
HSG y en columnas el resultado de la cromotubación por laparoscopia.
Realizando las operaciones en una hoja de calculo de Excel 2003, con
intervalos de confianza al 95%. Ver tabla 3.
Tabla 3. Ejemplo de tabla de contingencia.
Prevalencia= a+c/a+b+c+d
Sensibilidad= a/a+c
Especificidad= d/b+d
Valor predictivo positivo= a/a+b
Valor predictivo negativo= d/c+d
LR POSITIVO= A/A+C
B/B+D
LR NEGATIVO= C/A+C
D/B+D
PERMEABILIDAD EN
CROMOTUBACION Total
SI N0
SI a b a+bPERMEABILIDAD
EN HSG NO c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Capítulo 3
RESULTADOS
Durante el periodo de enero a diciembre de 2007, se realizaron en total 346
laparoscopias diagnósticas en la clínica de infertilidad del INPERIER, de
estas 142 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, los principales
motivos de exclusión fueron en orden de frecuencia: intervalo mayor de 12
meses entre la histerosalpingografía y la cromotubación por laparoscopia
diagnóstica, histeroscopia realizada fuera del INPERIER y expediente
incompleto.
Las características de la población de estudio expresadas en promedio y
desviación estándar fueron: edad: 31.3±3.5 años, índice de masa corporal
(IMC): 25,5±3.2, duración de la infertilidad: 5.6±2.9 años, tiempo entre
primer consulta e histerosalpingografía: 6.4±4 meses y entre la primer
consulta y la laparoscopia 14.7±5.5 meses. (Tabla 4)
TABLA 4. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO.
Mínimo Máximo Media DE
EDAD 21 39 31,3 3,5
PESO 42,0 78,2 61,3 7,3
IMC 18,8 31,58 25,53 3,2
DURACIÓN DE LA
INFERTILIDAD 2 15 5,6 2,9
MESES 1CE a HSG 1,00 24,00 6,4 4
MESES 1CE a LxDx 6,00 33,00 14,7 5,5
MESES DE HSG a LxDx 1,00 13,00 8,2 3,2
1CE= primer consulta en el INPERIER, HSG= histerosalpingografía, LxDx= laparoscopia diagnóstica.
La frecuencia de características clínicas y demográficas de la población de
estudio fueron: edad menor de 30 años: 26%, de 30 a 35 años: 66.2%, mayor
de 35 años: 7.7%, mujeres con sobrepeso: 57%, mujeres con obesidad: 5.6%,
el tipo de infertilidad fue primaria en 64.1% y secundaria en 35.9%, del total de
mujeres el 42% tenia antecedente de alguna cirugía pélvica, en relación al
estado civil el 76.1% eran casadas y el 23.9% en unión libre. (Tabla 5)
Tabla 5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS
DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO N=142.
Característica N %
Edad 20-29
30-35
>35
37
94
11
26.1
66.2
7.7
IMC 18-25
25.1-29.9
≥30
53
81
8
37.3
57
5.6
Tipo de infertilidad
Primaria
Secundaria
91
51
64.1
35.9
Antecedente de
cirugía pélvica 60 42.3
Estado civil
Casada
Unión libre
108
34
76.1
23.9
Los factores identificados como causa de infertilidad posterior a la laparoscopia
en 142 mujeres fueron en orden de frecuencia: factor tuboperitoneal: 40%,
factor endocrino-ovárico: 40%, factor masculino: 19%, factor uterino 8%, factor
cervical 2% e infertilidad inexplicada 22.5%, si bien algunas pacientes tenían
dos o mas factores. En 27.4% de pacientes se documento al menos un cultivo
positivo para alguno de los siguientes agentes etiológicos; Chlamydia,
Ureaplasma y Micoplasma.
.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
F
R
EC
U
E
N
C
IA
F.
TUBOPERITONEAL
F.ENDOCRINO-
OVARICO
INFERTILIDAD
INEXPLICADA
F. MASCULINO F. UTERINO F. CERVICAL
GRÁFICA 1. FACTOR CAUSAL DE INFERTILIDAD POST-LAPAROSCOPIA
En relación al factor tubario los hallazgos de la histerosalpingografía en 142
mujeres fueron: permeabilidad tubaria bilateral 48.6% (n=69), obstrucción
tubaria bilateral 24.6% (n=35), obstrucción tubaria unilateral 26.7% (n=38), se
documento adherencias pélvicas en 78.2% de los casos (n=111), la
histerosalpingografía fue normal en 10,5% de las pacientes (n=15), en
contraste el resultado de la laparoscopia fue permeabilidad tubaria bilateral
50% (n=71), obstrucción tubaria bilateral 31% (n=44), obstrucción tubaria
unilateral 17,6% (n=25), se documentó presencia de adherencias pélvicas en
42,3% de los casos (n=60), la laparoscopia fue normal en 16.9 % de las
pacientes (n=24). GRAFICA 2.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
PERMEABILIDAD
BILATERAL
OTB OBSTRUCCIÓN
UNILATERAL
ADHERENCIAS
GRÁFICA 2. HALLAZGOS EN LA HISTEROSALPINGOGRAFIA VS LAPAROSCOPIA, FACTOR
TUBARIO
HISTEROSALPINGOGRAFÍA LAPAROSCOPIA
Sin embargo, no se encontró correlación positiva entre la HSG normal y la
laparoscopia normal, ya que solo el 20% (n=3) de las pacientes con HSG
normal tuvieron una laparoscopia normal, y viceversa el 87.5% (n=21) de
casos de laparoscopia normal tenia una histerosalpingografía anormal. Tabla
6.
Tabla 6. TABLA DE CONTINGENCIA ENTRE HISTEROSALPINGOGRAFIA
Y HALLAZGOS EN LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA.
HALLAZGOS EN LA
LAPAROSCOPIA Total
NORMAL ANORMAL NORMAL
SI 3 12 15HSG NORMAL
NO 21 106 127
Total 24 118 142
Se analizó la capacidad de la HSG para diagnosticar, permeabilidad tubaria
bilateral, obstrucción tubaria bilateral, obstrucción tubaria unilateral adherencias
pélvicas; utilizando como estándar de oro la laparoscopia diagnóstica
(cromotubación).
En relación al diagnóstico de permeabilidad tubaria bilateral se encontró una
prevalencia de 50%, y por HGS se diagnóstico correctamente al 78.8% de los
casos, la HSG tuvo una sensibilidad del 77.4%, especificidad de 80.2%, VPP
de 79.9%, VPN de 78%, LR positivo de 3.9 y LR negativo 0.28, se calculó el
limite inferior y superior con IC al 95% que se muestran en la tabla 7.
TABLA 7. TABLA DE CONTINGENCIA Y RESULTADOS PARA
PERMEABILIDAD TUBARIA BILATERAL
En el caso de OTB se diagnóstico correctamente el 85.2% de los casos con
una prevalencia del 30.9%, se encontró una sensibilidad del 65.9%,
especificidad de 93.88%, VPP de 82.8%, VPN de 85.9%, LR positivo de 10.7 y
LR negativo 0.36, se calculó el limite inferior y superior con IC al 95% que se
muestran en la tabla 8.
TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA Y RESULTADOS PARA OCLUSIÓN
TUBARIA BILATERAL
PERMEABILIDAD
BILATERAL
CROMOTUBACIÓN Total
SI N0 SI
SI 55 14 69PERMEABILIDAD
BILATERAL HSG NO 16 57 73
Total 71 71 142
95 % I.C.
Resultado
Límite
inferior
Límite
superior
Prevalencia 50,00% 41,54% 58,46%
Pacientes correcta-
mente
diagnosticados
78,87% 71,06% 85,08%
Sensibilidad 77,46% 65,72% 86,19%
Especificidad 80,28% 68,80% 88,43%
VPP 79,71% 67,98% 88,08%
VPN 78,08% 66,58% 86,59%
LR positivo 3,93 2,42 6,39
LR negativo 0,28 0,18 0,44
OTB
CROMOTUBACIÓ
N POR Total
Al evaluar los casos de obstrucción tubaria unilateral, con la HSG se
diagnosticaron correctamente el 76% de los casos, se encontró una
prevalencia de 26%, sensibilidad de 58.3%, especificidad de 82.3%, VPP de
53.8%, VPN de 84.8% LR positivo de 3.3 y LR negativo de 0.51, los limites
inferior y superior con IC al 95% se muestran en la tabla 9.
En general la localización de obstrucción en la HSG fue: distal en 54.8% de los
casos, proximal en 25.4% y media en 19.8%.
TABLA 9. TABLA DE CONTINGENCIA Y RESULTADOS PARA
OBSTRUCCIÓN TUBARIA UNILATERAL.
OCLUSIÓN
TUBARIA
UNILATERAL POR
CROMOTUBACIÓN Total
LAPAROSCOPIA
SI NO
OTB EN HSG SI 29 6 35
NO 15 92 107
Total 44 98 142
95 % I.C.
Resultado
Límite
inferior
Límite
superior
Prevalencia 30,99% 23,65% 39,37%
Pacientes correcta-
mente diagnosticados 85,21% 78,05% 90,41%
Sensibilidad 65,91% 50,00% 79,07%
Especificidad 93,88% 86,63% 97,49%
VPP 82,86% 65,70% 92,83%
VPN 85,98% 77,62% 91,68%
LR Positivo 10,77 4,82 24,05
LR Negativo 0,36 0,24 0,55
SI NO SI
SI 14 12 26OCLUSIÓN
TUBARIA
UNILATERAL
POR HSG
NO
10 56 66
Total 24 68 92
En relación al diagnóstico de adherencias pélvicas se encontró una
prevalenciade 42.2%, y por HGS se diagnóstico correctamente al 52.8% de los
casos, la HSG tuvo una sensibilidad del 86.6%, especificidad de 28.0%, VPP
de 46.8%, VPN de 74.4%, LR positivo de 1.2 y LR negativo 0.48, se calculó el
limite inferior y superior con IC al 95% que se muestran en la tabla 10.
El 58% (35/60) de las pacientes con adherencias pélvicas en la laparoscopia
tenia antecedente de cirugía pélvica previa comparado con el 42% (25/60) sin
esta antecedente.
TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA Y RESULTADOS PARA
ADHERENCIAS PÉLVICAS
ADHERENCIAS
POR
LAPAROSCOPIA Total
95 % I.C.
Límite
inferior
Límite
superior
Prevalencia 26,09% 17,74% 36,47%
Pacientes
correctamente
diagnosticados
76,09% 65,85% 84,10%
Sensibilidad 58,33% 36,94% 77,20%
Especificidad 82,35% 70,81% 90,17%
VPP 53,85% 33,75% 72,86%
VPN 84,85% 73,43% 92,11%
LR Positivo 3,31 1,79 6,11
LR Negativo 0,51 0,31 0,82
si No si
ADHERENCI
AS POR
HSG
SI
52 59 111
NO 8 23 31
Total 60 82 142
95 % I.C.
Resulta
do
Límite
inferior
Límite
superio
r
Prevalencia 42,25% 34,10% 50,83%
Pacientes correcta-
mente
diagnosticados
52,82% 44,29% 61,18%
Sensibilidad 86,67% 74,86% 93,66%
Especificidad 28,05% 18,96% 39,23%
VPP 46,85% 37,40% 56,52%
VPN 74,19% 55,07% 87,46%
LR Positivo 1,20 1,02 1,42
LR Negativo 0,48 0,23 0,99
La laparoscopia diagnóstica fue normal en el 16.9% (n=24) de las pacientes, y
anormal en el 83.1% de pacientes, los principales hallazgos en estas últimas
fueron: adherencias pélvicas en 60 casos (42.2%), de ellas 10 casos tuvieron
síndrome adherencial severo y 9 casos síndrome de Firtz Hugh Curtis, se
encontró endometriosis en 47 pacientes, que fue: mínima en 32 (22.5%), leve
en 10 (7%), moderada en 2 (1.4%), y severa en 3 (2.2%); miomatosis
intramural en 7 casos (5%), adenomiosis en 4 casos (2.8) e hidrosalpinx
también en 4 casos (2.8). en la gráfica 3 se muestran los hallazgos
laparoscópicos que afectan el factor tubario.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
NORMAL ENDOMETRIOSIS
GRADO I-II
ENDOMETRIOSIS
GRADO III-IV
SÍNDROME
ADHERENCIAL
SEVERO
SÍNDROME DE FITZ
HUGH CURTIS
OTROS
GRÁFICA 3. OTROS HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS TUBOPERITONEALES
El tratamiento propuesto antes de la laparoscopia diagnóstica, se modifico en
25 de 89 casos (29%) de pacientes candidatas a inseminación intrauterina
(IIU), que posterior a la laparoscopia se canalizaron para fertilización in vitro
con transferencia embrionaria (FIVTE), de las 41 pacientes candidatas a FIVTE
previo a la laparoscopia en 6 (14.6%) pacientes se modifico la propuesta y se
canalizaron para IIU. No hubo modificaciones en 9 pacientes candidatas a ICSI.
(Tabla 11)
TABLA 11. TABLA DE CONTINGENCIA ENTRE TRATAMIENTO
PROPUESTO PREVIO A LAPAROSCOPIA VS POST-LAPAROSCOPIA.
TX PROPUESTO_POST-
LAPAROSCOPIA Total
IO+CP HOC+CP IIU FIVTE ICSI
HOC+C
P 5 1 0 0 0 6
IIU 1 0 59 25 0 86
FIVTE 1 0 6 35 0 41
TRATAMIENTO
PROPUESTO
PREVIO A
LAPAROSCOPIA
ICSI 0 0 0 0 9 9
Total 7 1 65 60 9 142
TX= Tratamiento
De 142 pacientes estudiadas 28 (19.7%) lograron embarazo en 3 a 10 meses
posterior a la laparoscopia, siendo: espontáneos 18 casos, uno por HOC+CP,
seis por IIU y tres por FIVTE.
De las 28 pacientes que lograron embarazo, el 25% de los casos tenían una
laparoscopia normal, y el 75% de los casos una laparoscopia anormal, como se
observa en la tabla 12.
Tabla 12. TABLA DE CONTINGENCIA ENTRE HALLAZGOS DE LA
LAPAROSCOPIA Y LOGRO DE EMBARAZO.
ESPON
TÁNEO IO+CP IIU FIVTE TOTAL
NORMAL 5 1 1 0 7HALLAZGOS EN
LAPAROSCOPIA ANORMA
L 13 0 5 3 21
Total 18 1 6 3 28
Capítulo 4
DISCUSIÓN
La HSG y la cromotubación por laparoscopia son dos métodos
ampliamente utilizados para determinar la función tubaria en la mujer
infértil.23 El valor diagnóstico de la HSG, es aun, tema de controversia.
Algunos autores consideran que la HSG es una prueba indispensable que
debe ser realizada antes de la laparoscopia, 25,8,27 mientras que otros
autores se pronuncian a favor de omitir dicho estudio.9,28
Actualmente la medicina basada en evidencias recomienda que en
poblaciones con baja prevalencia de patología tubaria como causa de
infertilidad y en mujeres sin antecedentes patológicos como; enfermedad
pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, o endometriosis, la HSG es el
estudio mas apropiado para descartar oclusión tubaria y es el estudio
menos invasivo que hace el uso más efectivo de recursos que la
laparoscopia (Recomendación grado B).4 Un estudio normal en estos casos
podría excluir la posibilidad de obstrucción tubaria o patología pélvica. Sin
embargo, un resultado anormal podría ser, en poblaciones de bajo riesgo,
un falso positivo, por lo tanto, podría requerir evaluación
laparoscópica.10,11,23,23
En el presente estudio se encontró OTB en 31% de los casos posterior a
laparoscopia, superior a lo reportado por Mol B, et al.29 que en un estudio
similar reportó 12% de casos con OTB, al comparar la HSG con los hallazgos
laparoscópicos encontraron una sensibilidad y especificidad de la HSG para
diagnosticar OTB del 72% (IC al 95% de 62-81%) y 82% (IC 95% de 79-85%)
en contraste en nuestro estudio la sensibilidad para diagnosticar OTB fue del
65.9% ( IC 95% de 50-79%) y especificidad de 93.88%, (IC 95% de 86.6-
97.49), se diagnosticaron correctamente el 85.9% de pacientes con OTB, se
observa una proporción de pacientes con falsos positivos para un diagnóstico
que determina la conducta a seguir, entre procedimientos de alta y baja
complejidad, por lo que ante un reporte de OTB, se justifica la laparoscopia
diagnóstica previo al FIVTE, en relación al tratamiento propuesto de las 41
pacientes candidatas a FIVTE previo a la laparoscopia en 6 (14.6%) pacientes
se modifico la propuesta y se canalizaron para IIU, y se modifico en 25 de 89
casos (29%) de pacientes candidatas a inseminación intrauterina (IIU), que
posterior a la laparoscopia se canalizaron para FIVTE lo anterior es similar a lo
reportado por Tanahatoe S. et al. 11
En relación al diagnóstico de permeabilidad tubaria bilateral por HSG se
diagnóstico correctamente al 78.8% de los casos, con una sensibilidad del
77.4%, especificidad de 80.2%, que no dista de lo reportado por Stwar P, et
al,23que en un meta-análisis encontró una sensibilidad de 65% y una
especificidad del 83% para permeabilidad bilateral. A pesar de contar con
permeabilidad tubaria bilateral en 48.6% de las pacientes, solo el 10.5% (n=15)
de las HSG fueron normales y de estas solo se confirmaron por laparoscopia el
20% (N=3), lo anterior ratifica la conducta de realizar una laparoscopia
posterior a la HSG.
En relación a la presencia de adherencias la HSG solo detecto correctamente
el 52.8% de los casos, lo que explica su pobre valor predictivo positivo y baja
especificidad, que coincide por lo reportado por Stwar P, et al.23
Los factores identificados como causa de infertilidad posterior a la laparoscopia
en 142 mujeres fueron similares a lo reportado en la literatura. 3,8
Los hallazgos laparoscópicos adicionales son similares a lo reportado por
Tanahatoe 2008, 2003,) cabe resaltar el hallazgo de endometriosis en 33% de
los casos, si bien solo el 3.6% fueron grado III-IV, con un cambio sustancial en
el tratamiento posterior. Acorde con la European Society for Human
Reproduction and Embriology,30 la electro fulguración de los focos
endometriósicos grado I-II, mejora la tasa de embarazos naturales, si bien, aun
esta en discusión si esa electro-fulguración mejora las tasas de embarazo y
nacidos vivos en los ciclos de IIU. Existen evidencias que sugieren que el
tratamiento inmediato de la endometriosis mínima y leve en la laparoscopia
diagnóstica antes de iniciar IIU, mejora las tasas de embarazo por ciclo y acorta
el tiempo en lograr el embarazo según Werbrouck et al.31
Lo antes expuesto podría explicarnos la tasa de embarazos naturales
(espontáneos) en nuestra serie, que fué de 64% (n=18).
CONCLUSIONES
La HSG continúa siendo la herramienta diagnóstica de primera línea en
la evaluación del factor tubario en la mujer infértil.
La HSG es un pobre predictor de adherencias pélvicas.
En nuestraInstitución se justifica la laparoscopia diagnóstica de rutina
antes de enviar a la paciente a IIU ó FIVTE.
En pacientes candidatos a ICSI no se recomienda la laparoscopia de
rutina, a menos que exista sospecha de patología con un efecto adverso
demostrado al emplear técnicas de reproducción asistida.
1
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	Portada
	Ïndice
	Introducción 
	Resumen
	Planteamiento del Problema
	Marco Teórico 
	Objetivos
	Hipótesis
	Justificación
	Material y Metodos 
	Variables del Estudio
	Resultados 
	Capítulo 4 Discusión 
	Conclusiones 
	Referencias Bibliográficas