1506-2008-R

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PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROPUESTA PARA LA 
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E 
INCIDENTES DE AVIACIÓN EN 
MÉXICO 
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA 
UNIDAD PROFESIONAL TICOMÁN 
 
INGENIERÍA AERONÁUTICA 
TESINA: 
INTEGRANTES: 
MARIO ALBERTO DURÁN AGUILAR 
ALBERTO ARMANDO OLIVÁN ARROYO 
ANAID ROBLES ARENAS 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
DEDICATORIAS 
A mis padres: 
Por su apoyo para lograr este gran sueño ya que simplemente sin ellos no 
hubiese sido posible. 
A mis maestros y asesores: 
Por dedicar su valioso tiempo para culminar este gran reto. 
Mario Alberto Duran Aguilar 
A mis padres: 
Por su infinito apoyo a uno de mis mas grandes anhelos, por soportar mis 
altas y bajas a lo largo del camino recorrido, por toda la confianza que han 
depositado en mi. 
A mis abuelos y a mi tío Cesar: 
Por ser el pilar de la familia de la cual formo parte, por toda una vida de 
esfuerzo y dedicación. Por tu espíritu aventurero y su forma tan peculiar de 
ver la vida. 
A mi tío José Alberto: 
Por su gran ejemplo, el tiempo y la paciencia que me ha tenido, porque no 
existen palabras para agradecer lo que ha mi vida ha aportado. 
A mi hermano Abraham: 
Recuerda que las ilusiones sostienen al alma, que este trabajo te sirva de 
entereza para que logres el mas grande de los éxitos a lo largo de tu vida. 
Alberto Olivan Arroyo 
 
A mis padres y hermanos: 
Por todo el apoyo incondicional que me brindaron para lograr uno de mis mas 
grandes sueños, recordando que mis ideales han sido también suyos e 
inspirados en ustedes. 
 Anaid Robles Arenas 
 
I 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E 
INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
ÍNDICE 
RESUMEN…………………………………………………………………………………VII 
INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………… VIII 
CAPÍTULO 1. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN 
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................... 1 
1.2 OBJETIVO GENERAL .................................................................... 6 
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................. 6 
1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................... 7 
1.5 ALCANCE ................................................................................... 8 
CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO 
2.1 DEFINICIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE ACUERDO A LOS 
LINEAMIENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES ................................. 9 
2.1.1 DE ACUERDO A LA OACI ................................................................................ 9 
2.1.2 DE ACUERDO A LA DGAC ............................................................................. 11 
 
2.2 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE 
AVIACIÓN ....................................................................................... 12 
2.2.1 RECOMENDACIONES OACI ........................................................................... 12 
2.2.2 RECOMENDACIONES DE LA UNIVERSIDAD DEL SUR DE CALIFORNIA (USC) ......... 13 
2.2.3 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE 
AVIACIÓN EN MÉXICO .......................................................................................... 16 
 2.2.3.1 REGLAMENTACIÓN Y APLICABILIDAD EN LA AVIACIÓN EN MÉXICO ............................... 17 
 
2.3 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) ....... 21 
2.3.1 GENERALIDADES ....................................................................................... 21 
II 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
2.3.2 CARACTERÍSTICAS ..................................................................................... 23 
2.3.3 DESCRIPCIÓN............................................................................................ 23 
CAPÍTULO 3. METODOLOGÍA 
3.1 SECUENCIA DE PASOS A SEGUIR PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS 
ESPECÍFICOS ................................................................................... 24 
3.2 INSTRUMENTOS A UTILIZAR PARA LA RECOPILACIÓN DE 
INFORMACIÓN ................................................................................. 25 
CAPÍTULO 4. DESARROLLO DE LA PREVENCIÓN DE INCIDENTES Y 
ACCIDENTES DE AVIACIÓN 
4.1 POSIBLES FACTORES QUE INTERVIENEN EN LOS INCIDENTES Y 
ACCIDENTES DE AVIACIÓN ................................................................ 26 
4.1.1 MANTENIMIENTO/INGENIERÍA...................................................................... 26 
4.1.2 CONTROL DE TRÁNSITO AÉREO .................................................................... 36 
4.1.3 FACTOR HUMANO ....................................................................................... 42 
4.1.4 OTROS ..................................................................................................... 47 
CAPÍTULO 5. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD (SMS) EN LA 
PREVENCIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE AVIACIÓN……………51 
CAPÍTULO 6. ANÁLISIS DE RESULTADOS 
6.1 ANÁLISIS DE UN EVENTO REAL EN MÉXICO..................................105 
6.2 EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL SMS EN BASE AL EVENTO REAL .........112 
6.2.1 ANTECEDENTES ........................................................................................ 112 
6.2.2 APLICACIÓN DEL SMS PARA EL ANÁLISIS DEL EVENTO ................................... 113 
 
 6.2.2.1 INFORMACIÓN PARA EL SUSTENTO DEL ANÁLISIS .......................................... 116 
6.2.3 CONCLUSIONES DE APLICACIÓN DEL SMS ..................................................... 121 
6.3 CONCLUSIONES GENERALES......................................................123 
 
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................... 125 
 
III 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
RELACIÓN DE FIGURAS 
 
Figura 1.1 Ejemplo de accidente en plataforma ……………………………………………10 
Figura 1.2 Estadística internacional de acuerdo al tipo de evento ocurrido ..10 
Figura 1.3 Estadística de eventos en México. …………………………………………………10 
Figura 1.4 Ejemplo de accidente en tierra……..…………………….…………………………10 
Figura 1.5 Ejemplo de incidente en vuelo……………………………………………………….10 
Figura 1.6 Relación 1-10-30-600………………………………………………………………….…10 
Figura 2.1 Organización de los servicios de búsqueda y salvamento en 
México…………………………………………………………………………………………………………………10 
Figura 4.1 Tendencia de accidentes a nivel mundial………….…………………………10 
Figura 4.2 Importancia del factor humano………………………………….………………..10 
Figura 4.3 Proyección de eventos…………………………………………………………………...10 
Figura 4.4 Relación entre los diversos niveles de una 
organización……………………………………………………………………………………………………….10 
Figura 4.5 Resolución de errores de mantenimiento……………………………….……10 
Figura 4.6 Modelo SHELL………………………………………………………………………………….10 
Figura 5.1 Estadística de eventos ocurridos en México en el periodo 2001-
2003……………………………………………………………………………………………………………………10 
Figura 5.2 Estadística de la clasificación de los eventos…………………………………10 
Figura 5.3 Estadística de acuerdo a la fase de los eventos……………………………10 
Figura 5.4 Equilibrio entre protección y producción……………………………………….10 
Figura 5.5 Mayor inversión en producción………………………………………………………10 
Figura 5.6 Mayor inversión en protección……………………………………………………….10 
Figura 5.7 Espacio de máxima resistencia………………………………………………………10 
Figura 5.8 Evolución de Sistemas de Gestión de la Seguridad………………………10 
IV 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTESE INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Figura 5.8 Evolución de Sistemas de Gestión de la Seguridad………………………10 
Figura 5.9 Deriva práctica…………………………………………………………..……………………10 
Figura 5.10 Condiciones latentes…..………………………………………….……………………10 
Figura 5.11 Métodos de Gestión de la Seguridad….……………………………….…..…10 
Figura 5.12 Control de los peligros…………………………………………………….……………10 
Figura 5.13 Proceso de Gestión de la Seguridad………………………………………….…10 
Figura 5.14 Ejemplos de peligros……………………..……………………………………….……10 
Figura 5.15 Identificación de los peligros………..……………………………………….……10 
Figura 5.16 Gestión de la información sobre los peligros………………………………10 
Figura 5.17 Gestión del riesgo………………...……………………………………..………………10 
Figura 5.18 Diagrama de evaluación del riesgo………………………………………………10 
Figura 5.19 Diagrama de mitigación del riesgo………………………………………………10 
Figura 5.20 Gestión del riesgo…………………………………………………………………………10 
Figura 6.1 Inundación en pista del AICM…………………………………………………………10 
Figura 6.2 Documento 4444, referente a fraseología…………………………………….10 
Figura 6.3 Documento 4444, referente a terminología…………………………………10 
Figura 6.4 Documento 4444, referente a terminología…………………………………10 
Figura 6.5 Anexo 14, Aeródromos……………………………………………………………………10 
Figura 6.6 Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, referente a 
terminología……………………………………………………………………………………………………….10 
Figura 6.7 Comparativo de la información recopilada…………………………………….10 
Figura 6.8 Propuesta emitida por el Colegio de Pilotos………………………………….10 
 
 
 
 
V 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
RELACIÓN DE TABLAS 
Tabla 3.1 Recopilación de información de los eventos……………………………………10 
Tabla 4.1 Niveles de intensión………………………………………………………………………….10 
Tabla 5.1 Eventos ocurridos en México en el periodo 2001-2003…….………….10 
Tabla 5.1 Eventos ocurridos en México en el periodo 2001-2003…………………10 
Tabla 5.2 Clasificación de los eventos………….………………………………………………….10 
Tabla 5.3 Fase de los eventos………….………………………………………………….………….10 
Tabla 5.4 Clasificación-Probabilidad del evento…………………………………………….10 
Tabla 5.5 Clasificación-Severidad de los eventos..……………………………..………….10 
Tabla 5.6 Evaluación del riesgo……………………………………………………………………….10 
Tabla 5.7 Criterios de evaluación del riesgo………………………………………….……….10 
Tabla 6.1 Lesiones a personas………………………………………………………………..……….10 
Tabla 6.2 Evaluación del riesgo aplicado al ejemplo……………………………………….10 
VI 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
RESUMEN 
En el desarrollo de este trabajo se puede encontrar información 
estadística acerca del periodo comprendido entre los años 2001,2002 y 
2003 referente con la investigación de accidentes e incidentes en 
México; de este periodo solo se toma un ejemplo real ocurrido durante 
el mismo; el cual se sustenta con la legislación nacional vigente y 
aplicable, así mismo con la documentación emitida por la Organización 
de Aviación Civil Internacional. 
En este trabajo el ejemplo real de accidente de aviación se desarrolla 
con la metodología establecida para la investigación de dicho evento 
para dar paso al uso de la herramienta conocida como Sistema de 
Gestión de la Seguridad Operacional; por sus siglas en ingles (SMS). 
Cabe resaltar que la investigación realizada para este evento, es 
complementaria al desarrollo del mismo, ya que el objetivo primordial 
del presente es poder dar un panorama amplio de los posibles factores 
causales de estos eventos basados en el SMS. 
 Para efectos de este trabajo, la aplicación de dicha herramienta va 
encaminada a la evaluación, prevención y mitigación para que en un 
futuro de dichos eventos de esta magnitud y en condiciones similares. 
 
 
 
VII 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
INTRODUCCIÓN 
A lo largo de la historia de la aviación civil, se han presentado 
accidentes e incidentes que han costado enormes pérdidas económicas y 
humanas, lo cual ha despertado el interés de autoridades aeronáuticas 
de los países miembros de la Organización de Aviación Civil 
Internacional (OACI) para investigar cada uno de estos eventos, 
identificar las causas que los han generado y establecer normas y 
recomendaciones para su prevención y/o erradicación. Un claro ejemplo 
de este tipo de normas y recomendaciones, es el Sistema de Gestión de 
la Seguridad Operacional (SMS por sus siglas en inglés) publicado por la 
OACI. 
La forma en que se investigan y dictaminan las causas de los accidentes 
e incidentes que ocurren en cada país es diferente de acuerdo a su 
legislación, por lo que tratan de apegarse a lo recomendado a nivel 
internacional por OACI, para unificar criterios, siendo el caso de México 
en el que esta tarea corre a cargo de la Secretaría de Comunicaciones y 
Transportes (SCT), por medio de la Dirección General de Aeronáutica 
Civil (DGAC), sin embargo los resultados del trabajo de investigación se 
quedan resguardados por la autoridad aeronáutica, impidiendo a los 
operadores de aeropuerto, aerolíneas, empresas de servicio, etc., el 
libre acceso a dicha información, y solo puede solicitar la misma el 
interesado (empresa, piloto al mando, pasajeros, etc.), por lo que las 
recomendaciones obtenidas de la investigación de estos eventos 
deberían ser utilizadas para prevenir futuros accidentes e incidentes. 
Además de la transportación de pasajeros de manera rápida, la 
seguridad de los usuarios y de los equipos es la preocupación primordial 
VIII 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
de las autoridades aeronáuticas, por ello la necesidad de que las tareas 
de investigación de los incidentes y accidentes de aviación sean la base 
para el diseño de diversas estrategias, programas y procedimientos que 
ayuden a incrementar la seguridad en la operación de la aviación civil. 
Por este motivo, se tiene el interés de investigar los accidentes e 
incidentes de aviación ocurridos en México, identificar las causas que 
originaron cada uno y hacer propuestas concretas que ayuden a 
minimizar o eliminar dichos eventos en nuestro país, basados en el SMS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IX 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO 1. PLANTEAMIENTO DE LA 
INVESTIGACIÓN 
1.1 Planteamiento del problema 
1.2 Objetivo general 
1.3 Objetivos específicos 
1.4 Justificación 
1.5 Alcance 
 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
CAPÍTULO 1. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN 
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA Y SITUACIÓN ACTUAL. 
Las características del transporte aéreo 
a nivel mundial han cambiado 
considerablemente, ya que el volumen 
del tráfico se ha incrementado en todas 
las regiones, aumentando con ello las 
posibilidades de riesgo de que se 
presente algún accidente o incidente 
tanto en vuelo como en tierra. 
Esta situación ha provocado que las aerolíneas, autoridades aeronáuticas, 
prestadores de servicio y operadores de aeropuerto, lleven a cabo diagnósticos 
e investigaciones sobre los diferentes tipos de eventos ocurridos, a partir de 
los cuales se determinan las causas probables que originaron el accidente o 
incidente, es por ello que la mayoría de los países realizan estadísticas que 
reflejan las posibles causas que originan los eventos, y así poner principal 
atención en los factores que los generaron, ésta tendencia se muestra en la 
Figura 1.2. 
 
Figura. 1.2 Estadística internacional de acuerdo al tipo de evento ocurrido 
56%
17%
13%
6%
4%4%
TIPO DE EVENTOS TRIPULACIÓN DE CABINA
AERONAVE
CONDICIONES METEOROLOGICAS
MISCELANEOS
MANTENIMIENTO
AEROPUERTO/ATC
Figura.1.1 Ejemplo de accidente en plataforma 
1 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN ENMÉXICO 
 
 
La industria aeronáutica, en México ha cambiado al igual que en el resto del 
mundo, es por ello que, las autoridades aeronáuticas como la Dirección 
General de Aeronáutica Civil (DGAC) en México, la Federal Aviation 
Administration (FAA) y la National Transportation Safety Board (NTSB) en los 
Estados Unidos de Norteamérica o Boreau D´enquetes Et D’analyses pour la 
Securite de L’aviation Civile (BEA) en Europa, han propuesto procedimientos y 
la aplicación de los mismos, en concordancia con las necesidades de seguridad 
aérea, todo ello en apego a los métodos y recomendaciones que emite la 
Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) a nivel mundial. 
Una muestra contundente de que la aplicación de los métodos y 
recomendaciones es llevada a cabo, es la disminución de incidentes y 
accidentes en todo el mundo, incluyendo a México, situación que se observa en 
la Figura 1.3. 
 
Figura. 1.3 Estadística de eventos en México 
De igual manera, diversas instituciones y organismos a nivel internacional han 
desarrollado múltiples estudios y programas con los cuales se busca capacitar 
al personal que se desempeña en el transporte aéreo, a fin de proporcionarles 
las capacidades y experiencias obtenidas en todo el mundo, por lo que 
mencionamos algunas de éstas como la Universidad del Sur de California, la 
misma NTSB en los Estados Unidos o la Universidad de Singapur, quienes 
2 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
imparten cursos relacionados con la investigación de accidentes e incidentes, 
además de crear procedimientos aplicables a la seguridad aérea. 
Dichos procedimientos surgen a partir del incremento de las operaciones 
aéreas, para que este medio de transporte 
sea eficiente, seguro y confiable para los 
usuarios y aquellos que de alguna forma se 
vean involucrados en la aviación. 
Para efectos del presente trabajo, serán de 
importancia aquellas recomendaciones que 
su objetivo sea la prevención de los accidentes e incidentes de aviación 
(eventos), así como también la investigación de los sucesos antes 
mencionados con la finalidad de encontrar las causas probables que han 
originado dicha eventualidad. 
Actualmente a nivel mundial existe una cantidad considerable de información 
relacionada con la prevención de los accidentes e incidentes de aviación, sin 
embargo en una industria tan cambiante, no es válido decir que todo está 
hecho, se necesita una constante actualización de los procedimientos y 
medidas de seguridad. 
La aviación es excepcional por los adelantos tecnológicos gigantescos que ha 
experimentado durante las últimas décadas. Este progreso no hubiera sido 
posible sin logros paralelos en materia de control y reducción de riesgos para 
la seguridad operacional de la aviación. Dado que en la aviación pueden 
resultar lesiones o daños por diversas causas, desde que se efectuaron los 
primeros vuelos, la prevención de accidentes preocupa a quienes participan en 
la aviación y, gracias a la aplicación disciplinada de las mejores prácticas de 
gestión de la seguridad operacional, la frecuencia y la gravedad en que este 
tipo de eventos ocurren ha disminuido considerablemente. 
Figura. 1.4 Ejemplo de accidente en tierra 
3 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Otro aspecto importante en la reducción de accidentes e incidentes, son los 
nuevos métodos de gestión utilizados para la prevención de accidentes e 
incidentes, por lo que en base a las aportaciones, tenemos que la evidencia 
más clara de una perturbación grave de la seguridad operacional de un 
sistema, es un accidente. Puesto que el Sistema de Gestión de la Seguridad 
Operacional procura reducir la probabilidad de que ocurran accidentes y sus 
consecuencias, comprender las causas que originan éstos es fundamental para 
entender la importancia de la gestión de la seguridad. 
INCIDENTES: PRECURSORES DE ACCIDENTES 
Independientemente del modelo de causalidad de accidentes registrados, 
generalmente existirán precursores evidentes antes de que ocurra un 
accidente. Con mucha frecuencia, estos precursores 
sólo llegan a ser evidentes con la retrospección. Las 
condiciones inseguras latentes pueden haber existido 
en el momento del suceso. Identificar y validar estas 
condiciones inseguras exige un análisis de riesgos, 
objetivo y a fondo. Si bien es importante investigar 
totalmente los accidentes en los que se ha producido 
un gran número de muertes, quizá este no sea el medio más productivo para 
identificar deficiencias en la seguridad operacional, por lo que deben tomarse 
precauciones para asegurarse de un buen análisis de riesgos racional de las 
condiciones inseguras en la aviación. 
Aunque emplear investigaciones de accidentes para identificar riesgos es 
importante, es un método para mejorar la seguridad operacional que obedece 
a la reacción ante hechos o sucesos consumados, lo cual resulta costoso. 
En ocasiones los incidentes no son objeto de investigación, lo cual es 
lamentable, porque la investigación de eventos de este tipo puede producir 
Figura. 1.5 Ejemplo de incidente en 
vuelo 
4 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
mejores resultados para la identificación de peligros que la investigación de un 
accidente. Lo anterior, se puede ejemplificar con el siguiente diagrama: 
 
 
La relación 1-10-30-600 que se muestra en la Figura 1.6 indica una 
oportunidad desperdiciada, si las actividades de investigación se concentran 
únicamente en aquellos raros sucesos en que se producen lesiones graves o 
daños considerables. Los factores que contribuyen a esos accidentes pueden 
estar presentes en cientos de incidentes, y podrían detectarse antes de que se 
600 
INCIDENTES 
 
30 
INCIDENTES GRAVES 
 
10 
 
1 
MM
OO 
ACC. 
CATASTRÓFICO
O 
CA 
 ACCIDENTES 
Figura. 1. 6 Relación 1-10-30-600 
5 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
produzcan lesiones o daños graves. Una gestión eficaz de la seguridad 
operacional exige que el personal y los administradores detecten y analicen los 
peligros antes de que resulten en accidentes. 
 
1.2 OBJETIVO GENERAL 
Emitir recomendaciones y propuestas para la prevención de incidentes y 
accidentes; como los ocurridos en México entre 2001 y 2003 en apego al 
Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS). 
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 Obtener información relacionada a la investigación de accidentes e 
incidentes de aviación en México dentro del periodo comprendido entre 
2001 y 2003. 
 Realizar una tabla con datos específicos, en donde se muestre 
información relevante de la investigación de cada uno de los accidentes 
e incidentes ocurridos en este periodo. 
 Relacionar la información obtenida de incidentes y accidentes de 
aviación en México, e integrarla para realizar una estadística que 
muestre el análisis y la clasificación de los eventos ocurridos. 
 Clasificar los posibles factores que contribuyeron a los incidentes o 
accidentes. 
 Analizar el proceso de investigación de accidentes e incidentes que se 
lleva a cabo en México, tomando como ejemplo un evento real ocurrido 
en el periodo a analizar. 
 Puntualizar la aplicación del Sistema de Gestión de la Seguridad 
Operacional (SMS) para la prevención de incidentes y accidentes de 
aviación, teniendo como resultado una serie de recomendaciones que 
permitan la prevención de accidentes e incidentes de aviación en 
México. 
6 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
1.4 JUSTIFICACIÓN 
Cuando ocurre un accidente a una aeronave comercial de pasajeros, aviación 
general, oficial o de carga en territorio nacional o sus aguas jurisdiccionales, el 
personal técnico aeronáutico encargado de la investigación de este tipode 
accidentes, deberá regirse por los procedimientos establecidos por las 
normatividades nacionales e internacionales y dar cumplimiento a todas las 
disposiciones que emanen de la superioridad y a la actualidad es necesario un 
mejoramiento de los procedimientos de la gestión de la seguridad operacional 
Los buenos resultados y la relevancia de la investigación, dependerán del 
cumplimiento de los procedimientos, y de la conjunción de esfuerzos que se 
logren entre los jefes de grupo, el investigador en cargo, los grupos de 
investigadores y los especialistas que se soliciten para asistir en los trabajos de 
la investigación de campo y en las tareas legales y administrativas para así 
poder generar la planeación del Sistema de Gestión de la Seguridad 
Operacional. 
La viabilidad del futuro de la industria del transporte aéreo puede fundarse en 
su capacidad de mantener la seguridad de los pasajeros mientras se trasladan 
de un punto a otro. Por consiguiente, el Sistema de Gestión de la Seguridad 
Operacional es un requisito previo para las actividades de aviación sostenibles. 
Este trabajo de investigación será de gran utilidad, ya que proporcionará una 
serie de recomendaciones y propuestas para la prevención de incidentes y 
accidentes de aviación en México. Los resultados de este trabajo, de igual 
forma pueden ser de utilidad para el personal de aerolíneas, empresas 
prestadoras de servicios y operadores en general. 
 
 
7 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
1.5 ALCANCE 
En la presente investigación se propondrán diversas alternativas para la 
prevención de accidentes e incidentes de aviación, diseñadas de manera tal 
que puedan ser de utilidad en aerolíneas, autoridades aeronáuticas y 
operadores en general, para el establecimiento de recomendaciones de 
operación, sistemas de control de calidad, programas de capacitación, entre 
otros. Dichas propuestas estarán basadas en los resultados obtenidos de la 
investigación de accidentes e incidentes de aviación. 
 
8 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO 
2.1 Definición de incidente y accidente de acuerdo a 
los lineamientos nacionales e internacionales. 
2.1.1 De acuerdo a la OACI 
2.1.2 De acuerdo a la DGAC 
2.2 Metodología de investigación de incidentes y 
accidente de aviación. 
2.2.1. Recomendaciones OACI 
2.2.2 Recomendaciones USC 
2.2.3 Procedimientos de la DGAC 
2.2.3.1 Reglamentación y aplicabilidad en la 
aviación en México 
2.3 Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional 
(SMS) 
2.3.1 Generalidades 
2.3.2 Características 
2.3.3 Descripción 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO 
2.1 DEFINICIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE ACUERDO A 
LOS LINEAMIENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES 
2.1.1 DE ACUERDO A LA OACI. 
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define un ACCIDENTE 
como, todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre 
dentro de un periodo comprendido entre el momento en que una persona entra 
a bordo de la aeronave, con intensión de realizar un vuelo, y el momento en 
que todas las personas han desembarcado, durante el cual: 
a) Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de: 
 Hallarse en la aeronave, o 
 Por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, 
incluso con las partes que se hayan desprendido de la 
aeronave o, 
 Por exposición directa al chorro del reactor. 
Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya 
causado una persona a si misma o hayan sido causadas por otras personas o 
se traten de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de 
las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y a la tripulación; o 
 
b) la aeronave sufre daños o roturas estructurales que afectan 
adversamente su resistencia estructural, su performance o sus 
características de vuelo; y que normalmente exigen una reparación 
importante o el recambio del componente afectado, excepto por fallo o 
daño del motor, cuando el daño se limita al motor, su capo o sus 
9 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
accesorios o por daños limitados en las hélices, extremos de ala, antena, 
neumáticos, frenos, o carenas, pequeñas abolladuras o perforaciones en 
el revestimiento de la aeronave; o 
c) la aeronave desaparece o totalmente inaccesible 
Nota. Para uniformidad estadística únicamente, toda lesión que ocasione la muerte 
dentro de los 30 días contados a partir de la fecha en que ocurrió el accidente ésta 
está clasificada por la OACI como lesión mortal. 
Nota. Una aeronave se considera desaparecida cuando se da por terminada la 
búsqueda oficial y no se han encontrado los restos de ésta. 
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define un INCIDENTE 
como, todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no 
llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las 
operaciones. 
Nota: En el Manual de Notificación de Accidentes-Incidentes (Doc. 9156) figura una 
lista de los tipos de incidentes de especial interés para la OACI en sus estudios de 
prevención de accidentes. 
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) define un INCIDENTE 
GRAVE como, un incidente en el que intervienen circunstancias que indican 
que casi ocurrió un accidente. 
Nota. La diferencia entre accidente e incidente grave estriba solamente en el resultado. 
En las definiciones de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) se 
emplea el término SUCESO para indicar un accidente y un incidente. Desde la 
perspectiva del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, se 
recomienda en no concentrarse en la diferencia entre accidentes e incidentes 
empleando definiciones que pueden ser arbitrarias y limitativas. 
10 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Cada día ocurren un sin número de incidentes que pueden ser notificados o no 
a la autoridad encargada de las investigaciones; estos incidentes en algunas 
ocasiones casi llegan a ser accidentes y que a menudo ponen de manifiesto 
riesgos importantes, puesto que no hay lesionados o los daños son pequeños o 
inexistentes, por lo que ha sido importante para la autoridad dar seguimiento a 
éstos. La diferencia entre un accidente y un incidente puede ser simplemente 
un elemento de causalidad. En efecto, puede considerarse que un incidente es 
un hecho indeseable que en circunstancias ligeramente diferentes podría haber 
resultado en lesiones a las personas o daños a los bienes y que, por lo tanto, 
podría haber sido clasificado como un accidente. 
2.1.2 DE ACUERDO A LA DGAC. 
De acuerdo al Reglamento de la Ley de Aviación Civil al cual se apega la 
Dirección General de Aeronáutica Civil de México (DGAC), que depende de la 
Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT) se establecen las siguientes 
definiciones: 
ACCIDENTE: Todo suceso por el que se cause la muerte o lesiones graves a 
personas a bordo de la aeronave o bien, se ocasionen daños o roturas 
estructurales a la aeronave, o por el que la aeronave desaparezca o se 
encuentre en un lugar inaccesible. 
INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que 
no llegue a ser un accidente que afecte o pueda afectar la seguridad de las 
operaciones. 
NOTA: La Ley mexicana no contempla el término de incidente grave, ya que a la fecha 
no ha enviado las diferencias a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) 
para registrar dicho término. 
 
11 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
2.2 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y 
ACCIDENTES DE AVIACIÓN 
2.2.1 RECOMENDACIONES OACIEl Manual de investigación de accidentes de aviación se produjo, por vez 
primera, en 1949 y fue ampliamente aceptado en el mundo aeronáutico. Para 
satisfacer la continua demanda, en 1951 se publicó una segunda edición que, 
salvo pequeños cambios y adiciones, era análoga a la primera. Cuando en 
1959 se publico la tercera edición, para que estuviese en concordancia con los 
conocimientos técnicos del momento. 
La III Conferencia del Departamento de Investigación de Accidentes, celebrada 
en Montreal en enero de 1965, recomendó que se revisase el manual entonces 
existente para añadir textos de orientación que facilitasen la investigación de 
accidentes ocurridos a las grandes aeronaves modernas y para lograr su 
ordenación lógica y ponderada. 
La ordenación de dicho Manual difiere de la de las ediciones precedentes y se 
ajusta al máximo al Anexo 13. Se han redactado de forma que facilite la misión 
de los investigadores y proporcione orientación práctica a quienes integren los 
equipos técnicos que participen en las investigaciones que se realicen en sus 
propios países o en cualquier otro Estado contratante), de la Organización de 
Aviación Civil Internacional. Es de esperar que el Manual del Investigador les 
permita ceñirse a un método y organización uniformes de la investigación, que 
sean conocidos y comprendidos en el plano internacional. 
Para considerar la investigación de accidentes como un aspecto concomitante 
de la promoción de la seguridad aérea y de la prevención de accidentes. En el 
plano mundial, la similaridad de la clasificación constituye uno de los pilares 
del intercambio internacional de la información facilitada con la idea de 
prevenir los accidentes en lo futuro. 
12 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
El grado de seguridad aérea depende principalmente de las medidas 
rectificativas que se adopten cuando se descubran defectos de proyecto o de 
mantenimiento en las aeronaves o cuando se reconozca que los 
procedimientos de utilización no son apropiados. Ya que los accidentes de 
aviación constituyen la antítesis de la seguridad aérea, es importantísimo 
tomar inmediatamente medidas adecuadas y pertinentes para prevenir la 
repetición de accidentes debido a causas análogas a las que motivaron otros 
precedentes. Para lograr esta meta, es indispensable individualizar y divulgar 
las causas que han producido los accidentes. Esto requiere la evaluación 
precisa de todas las cuestiones relacionadas con los accidentes: misión que 
corresponde al investigador competente, experimentado y de gran probidad. 
De lo anterior es importante para todos los Estados el emitir las 
recomendaciones que puedan ser aplicadas en la industria aérea, es por esto 
que en los países o Estados en donde ocurre un evento, estos envían los 
comunicados de los resultados de la investigación al resto de los países para 
que estos puedan tomar las acciones correctivas(boletines, directivas, etc.), 
mismas que pueden ser de aplicación inmediata, al primer servicio de la 
aeronave o hasta que el propietario así lo considere, por lo que México se 
adecua a las mejoras para la prevención de incidentes o accidentes. 
2.2.2 RECOMENDACIONES DE LA UNIVERSIDAD DEL SUR DE 
CALIFORNIA (USC) 
Existen muchas técnicas en el campo de la investigación, así como 
contratiempos al lado del análisis e interpretación de las observaciones de los 
testigos. Estos pueden ser o no quitados, algunas veces son útiles, 
sustanciosos o confirman la evidencia, rara vez se es capaz de permanecer en 
términos generales algunos aspectos de las técnicas de investigación de 
accidentes. 
13 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Todos los contratiempos en las investigaciones tienen sus propias 
características y no pueden ser sustituidos por el sentido común o por iniciativa 
propia. Frecuentemente se determina que sucedió usando un proceso de 
eliminación. Esto es lo que pudo pasar y lo que no pudo pasar. Los 
investigadores deben recordar que a pesar de lo obvio que puede ser un error 
o una falla se deben de tener división de las causas directas de la 
investigación, la contribución o el subrayado de los factores con que se induce 
el error o la falla son igualmente importantes. Determinar las causas de los 
factores es el objetivo principal de la investigación; y son igualmente 
importantes los aspectos de discernimiento de por qué los equipos fallaron o 
las razones del por qué ocurrieron los errores humanos. La completa acción 
correctiva no puede ser aplicada cuando las causas de la falla o el error nos 
son conocidas 
De acuerdo a la Universidad del Sur de California el proceso para la 
investigación debe realizarse de la siguiente manera: 
1. Aseguramiento del lugar. 
a) Delimitar el lugar del accidente 
b) Poner barreras para que las personas no destruyan evidencia en 
el terreno 
c) Verificar si la aeronave no transportaba Inflamables y tóxicos 
d) Numerar cada una de las partes o componentes de la aeronave 
e) De ser necesario realizar excavaciones para obtener muestras 
2. Aspectos de supervivencia. 
a) Vistazo al lugar 
b) Prioridades de abordo 
c) Autopsia psicológica 
d) Análisis médicos 
14 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
e) Declaratorias de reconstrucción de hechos 
f) Testigos 
 
3. Sistemas de grabación. 
a) Datos recuperables (Tipo de aeronave) 
b) Preservación de las cintas de grabación (CTA, FDR y CVR) 
4. Examen detallado del sitio. 
a) Estructural 
b) Motores 
c) Sistemas 
d) Padrones de fuego 
e) Características de los daños 
f) Sabotaje 
g) Diagrama de restos del accidentes 
5. Recuperar los restos de accidente. 
a) Recuperar sobre tierra 
b) Almacenamiento 
c) Reconstrucción 
d) Remover los restos del accidente a un área de acceso restringido 
6. Fotografía, cartas y mapas. 
 
 
15 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
2.2.3 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y 
ACCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
La investigación de los accidentes e incidentes, constituye una valiosa fuente 
de información que representa un parámetro para evaluar los diversos 
aspectos que dieron origen a este suceso. Dicha investigación en nuestro país 
corre a cargo de la Dirección de Investigación de Accidentes e Incidentes de la 
DGAC, la cual está incorporada a la Secretaría de Comunicaciones y 
Transportes. 
La DGAC como otros países a nivel mundial que son firmantes de OACI, se 
apegan a los lineamientos del anexo 13 para su investigación y 
recomendaciones, por lo que en México para la elaboración de un informe de 
investigación de incidentes y accidentes de aviación se utiliza el siguiente 
procedimiento el cual consta de: 
A. INVESTIGACION. 
a. Reseña del vuelo 
b. Lesiones a los ocupantes 
c. Daños a la aeronave 
d. Daños del terreno o instalaciones 
e. Información sobre la tripulación 
f. Información sobre la aeronave 
g. Información meteorológica 
h. Información sobre radioayudas y comunicaciones 
i. Características del aeropuerto y sus instalaciones 
j. Información sobre los restos de la aeronave 
k. Información adicional 
 
B. ANALISIS Y CONCLUSIONES. 
 
C. RECOMENDACIONES. 
16 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
2.2.3.1 REGLAMENTACIÓN Y APLICABILIDAD EN LA AVIACIÓN EN 
MÉXICO 
De acuerdo a la relevancia que tiene la investigación de incidentes y accidentes 
y a fin de detectar las posibles causas que los originan, la reglamentación 
vigente en México para la investigación de incidentes y accidentes de aviación, 
nos orienta de la siguiente forma: 
LEY DE AVIACION CIVIL 
En el Capítulo XVI de esta Ley, que habla de los accidentes y de la búsqueda y 
salvamento, fue de vital importancia analizar los siguientesartículos, de los 
cuales se muestra un extracto. 
Artículo 81. Corresponde a la Secretaría la investigación de los accidentes e 
incidentes sufridos por aeronaves civiles. Concluida la investigación, que se 
llevará a cabo con audiencia de los interesados, determinará la causa probable 
de los mismos y, en su caso, impondrá las sanciones. Si hay lugar a ello, hará 
los hechos del conocimiento de la autoridad competente. 
Articulo 185. La SCT debe integrar una comisión, formada por expertos, 
técnicos en la materia, investigadores y dictaminadores de accidentes aéreos, 
para que efectúe la investigación de los accidentes de las aeronaves civiles 
ocurridos en el espacio aéreo mexicano. 
Articulo 186. Los integrantes de la tripulación de vuelo de una aeronave 
accidentada no pueden ser asignados nuevamente para ejercer funciones de 
vuelo hasta que la SCT lo autorice. 
REGLAMENTO DEL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA EN EL 
TRANSPORTE 
De acuerdo a este reglamento, que trata de aspectos médicos que son 
17 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
importantes para la investigación de incidentes y accidentes de aviación, fue 
de vital importancia analizar los siguientes artículos, de los cuales se muestra 
un extracto. 
Articulo 31. Es facultad de la Dirección de Investigación desde el punto de 
vista médico, cualquier accidente de Transporte en el que participe el personal, 
a efecto de dictaminar la condición psicofísica de este último inmediatamente 
después del acontecimiento. 
Articulo 32. La investigación de cualquier accidente del transporte que realice 
la Dirección tendrá como propósito determinar, desde el punto de vista 
médico, si el factor humano dio origen al mismo y formular las 
recomendaciones de carácter preventivo que correspondan. 
Articulo 35. La Dirección se coordinara con las autoridades competentes para 
realizar los exámenes correspondientes y tomar las muestras biológicas para 
los estudios histopatológicos, toxicológicos y complementarios al personal 
implicado en un accidente de transporte, ya sea en el lugar del accidente o en 
el lugar al que fue trasladado e inclusive, estar presente en la práctica de la 
necropsia que en su caso fuere necesaria. 
Articulo 38. En todos los casos en que el concesionario, permisionario o 
transportista tuviese conocimiento de una alteración física o mental del 
personal a su servicio, deberá comunicarlo en un término no mayor a dos días 
hábiles a la Dirección o unidad médica correspondiente, a fin de que la 
Dirección practique el examen psicofísico integral correspondiente a dicho 
personal. 
REGLAMENTO DE BÚSQUEDA Y SALVAMENTO 
En el Capítulo VIII de este Reglamento, que habla de la investigación de 
accidentes, fue de vital importancia analizar los siguientes artículos, de los 
cuales se muestra un extracto. 
18 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Artículo 38. La autoridad competente será la única encargada de llevar a cabo 
la investigación de los accidentes que sufran las aeronaves civiles, y de turnar, 
en su caso, el resultado de dicha investigación a las autoridades judiciales. 
Artículo 39 menciona que para dar cumplimiento a lo que si dispone en el 
artículo anterior, el Departamento de Aeronáutica Civil nombrará una comisión 
formada por gente especializada en el campo, para que esta realice un estudio 
correspondiente. Así como el Artículo 40 el cual menciona que la autoridad 
competente designará a uno o varios representantes de la misma para que se 
incorporen a las brigadas de salvamento, e inicien la investigación respectiva 
en el lugar de los hechos, a fin de evitar la pérdida de pruebas. 
Artículo 43. Antes de remover todo o parte de una aeronave accidentada, el 
representante de la autoridad competente levantará una acta en la que se 
consignarán todos los datos que puedan servir para determinar las causas que 
originaron el accidente, posteriormente éste recabará toda la información 
dispuesta en el Artículo 44 del mismo Reglamento. 
Artículo 48. La actuación del o de los representantes de las autoridad 
competente, que específicamente se refiere a determinar las causas que dieron 
origen a un accidente, no podrá substituirse por la de cualquiera otra autoridad 
local que haya tomado cuenta del mismo accidente. 
 
 
 
 
 
 
19 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
A continuación se muestra un esquema de la organización de los servicios de 
Búsqueda y Salvamento incluido en el Reglamento de Búsqueda y Salvamento 
Capítulo VIII Apéndice I. 
 
Figura. 2.1 Organización de los servicios de búsqueda y salvamento en México 
20 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
2.3 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL 
2.3.1 GENERALIDADES 
El Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), es un conjunto 
integrado de reglamentos y actividades encaminados a mejorar la seguridad 
operacional. Posee un enfoque sistemático para la gestión de la seguridad 
operacional, que incluye la estructura orgánica, las líneas de responsabilidad, 
las políticas y los procedimientos necesarios para ese fin. 
De tal forma que SMS de una manera general está determinado por sus siglas 
en ingles de la siguiente forma: 
Safety – Un estado en el que el riesgo de perjuicio a las personas o 
daños a la propiedad es reducido a, o mantenido por debajo de, un nivel 
aceptable por medio de un proceso continuo de identificación de los 
peligros y gestión del riesgo. 
Management – Gestión, Asignación de recursos (administración). 
System – Un conjunto organizado de procesos y procedimientos. 
La gestión de la seguridad es un esfuerzo desperdiciado si la identificación de 
los peligros se limita solamente a aquellos raros eventos donde hay lesiones 
serias o daños significativos. 
De esta manera, es importante tener en claro los siguientes conceptos: 
Peligro o Amenaza – Condición, objeto o actividad que potencialmente 
puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, 
pérdida de personal, o reducción de la habilidad de desempeñar una función 
determinada. 
21 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Riesgo – La posibilidad de pérdida o daño, medida en términos de 
severidad y probabilidad. La posibilidad que algo pueda ocurrir y sus 
consecuencias si ocurre. 
EJEMPLO: Un viento cruzado mayor de 15 nudos es un peligro o amenaza. La 
posibilidad de que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el 
aterrizaje, lo que puede resultar en un accidente, es un riesgo. 
Para alcanzar los objetivos de producción, la administración de cualquier 
organización de aviación requiere la gestión de diferentes procesos 
empresariales. La gestión de la seguridad es uno de tales procesos 
empresariales. La gestión de la seguridad es una función tan esencial como lo 
es la gestión financiera, la función de los recursos humanos, etc. 
El alcance del SMS abarca la mayoría de las actividades de la organización de 
una empresa de aviación, es por ello que el SMS debe empezar desde la alta 
dirección de la organización y la seguridad debe ser considerada en todos los 
niveles de la empresa. 
El SMS tiene como meta la mejora permanente del nivel global de seguridad. 
 Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de las actividades 
relacionadas con la entrega de los productos y/o servicios. 
 Un análisis de los recursos y los objetivos de la organización permite una 
asignación equilibrada y realista de los recursos disponibles entre los 
objetivos de protección y los objetivos de producción, que 
apuntala las necesidades de la organización. 
El producto/servicio entregado por cualquier organización de aviación debe ser 
entregado con seguridad (es decir,protegiendo los usuarios y partes 
interesadas). 
 
22 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
2.3.2 CARACTERÍSTICAS 
 Sistemático – Las actividades de gestión de la seguridad operacional 
están de acuerdo a un plan predeterminado y se aplican de manera 
consistente a través de toda la organización. 
 Proactivo – Una aproximación que enfatiza la identificación de los 
peligros y el control y mitigación de los riesgos, antes que puedan 
ocurrir eventos que afectan la seguridad. 
 Explícito – Todas las actividades de gestión de la seguridad están 
documentadas y son visibles. 
2.3.3 DESCRIPCIÓN 
La mayoría de los peligros son generados por interacciones operacionales entre 
los diferentes componentes del sistema. Es por lo tanto esencial describir el 
sistema en términos de sus componentes como una de las primeras 
actividades cuando se planifica el SMS. 
1. Las interacciones del sistema con otros sistemas en el sistema de 
transporte aéreo. 
2. Las funciones del sistema. 
3. Las consideraciones de los Factores Humanos requeridas para la 
operación del sistema. 
4. Los componentes “hardware” del sistema. 
5. Los componentes “software” del sistema. 
6. Los procedimientos que definen las guías para la operación y el uso del 
sistema. 
7. El medio ambiente operacional. 
8. Los productos y servicios contratados o adquiridos. 
El SMS resulta en el diseño e implementación de procesos organizacionales y 
procedimientos para identificar los peligros y controlar/mitigar los riesgos en 
una operación de aviación. 
23 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO 3 METODOLOGÍA 
3.1 Secuencia de pasos a seguir para 
lograr los objetivos específicos. 
3.2 Instrumentos a utilizar para la 
recopilación de información. 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
CAPÍTULO 3 METODOLOGÍA 
3.1 SECUENCIA DE PASOS A SEGUIR PARA LOGRAR LOS 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
Para sustentar el desarrollo de este trabajo e integrar el marco teórico, se 
recopilará y analizará la información referente a la legislación nacional e 
internacional en lo que respecta a la investigación de incidentes y accidentes 
de aviación, así como en cuanto a las políticas y estrategias recomendadas por 
organismos internacionales para la prevención de estos acontecimientos. 
Para ello sería necesario obtener y analizar los registros sobre incidentes y 
accidentes ocurridos en México durante el periodo que comprende del 2001-
2003. 
Con lo anterior se realiza una tabla que muestra la información recopilada de 
diversas fuentes como es el internet, libros, asimismo como la información 
proporcionada por los asesores, mediante la tabla de datos con la información 
correcta de estos eventos, se pueden identificar los posibles factores que 
contribuyeron al incidente o accidente. 
De dicha información, se realiza una estadística para apoyo al desarrollo de 
nuestra investigación. En dicha estadística se especifica datos relevantes de la 
investigación de los accidentes e incidentes ocurridos durante éste periodo, 
tales como, fase de vuelo en la que ocurrió el evento, año en que ocurrió, y las 
causas probables que provocaron el evento. 
Una vez analizados los incidentes y accidentes comprendidos en dicho periodo, 
se puede seleccionar un evento específico que pueda servir como ejemplo para 
estudiar el proceso de investigación que se lleva a cabo en nuestro país. 
El Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), podrá servir como 
eje de referencia para la prevención de incidentes y accidentes de aviación en 
24 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
México y de esta manera fundamentar la importancia de la prevención de 
dichos eventos. 
3.2 INSTRUMENTOS A UTILIZAR PARA LA RECOPILACIÓN DE 
INFORMACIÓN 
A nivel mundial, para la Gestión de la Seguridad (SMS), se está recomendando 
se tenga una base de datos, misma que sirve para analizar y comparar los 
eventos registrados durante un periodo específico, por lo que para fines de 
este trabajo recopilamos información que comprende el periodo de 2001-2003, 
misma con la que se pueden obtener tendencias de posibles causas de 
incidentes o accidentes, con la finalidad de proporcionar las recomendaciones 
requeridas, lo anterior se muestra en la Tabla 3.1. 
Número Año Marca Modelo Fase de Vuelo 
1 2001 PIPER PA-25-235 VUELO 
2 2001 BELL 206-LIV ATERRIZAJE 
3 2002 CESSNA TU-206-G VUELO 
4 2003 AGUSTA A-109K2 VUELO 
5 2003 EUROCOPTER BO-105-LSA-B3 VUELO 
Tabla 3.1 Recopilación de información de los eventos 
 
 
25 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO 4. DESARROLLO DE LA 
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y 
ACCIDENTES DE AVIACIÓN 
4.1 Posibles factores que intervienen en 
los incidentes y accidentes de aviación. 
4.1.1 Mantenimiento/Ingeniería 
4.1.2 Servicios de Tránsito Aéreo 
4.1.3 Factor Humano 
4.1.4 Otros 
 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
CAPÍTULO 4. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN DE 
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE AVIACIÓN 
4.1 POSIBLES FACTORES QUE INTERVIENEN EN LOS INCIDENTES 
Y ACCIDENTES DE AVIACIÓN 
En éste capítulo se muestra una clasificación de los posibles factores que 
intervienen en los eventos; dicha clasificación se obtiene a partir del estudio de 
los eventos ocurridos durante el periodo contemplado para el desarrollo de 
ésta investigación (2001-2003). Los datos arrojados por el estudio realizado, 
muestran que los siguientes factores son los de mayor incidencia. 
4.1.1 MANTENIMIENTO/INGENIERÍA 
ESTUDIO DE LOS ASPECTOS DE MANTENIMIENTO 
La finalidad de investigar el mantenimiento es estudiar los aspectos de 
conservación de las aeronaves y que también están dictados por los 
organismos internacionales y la propia ley nacional y que están bajo la 
supervisión de los constructores de las aeronaves, considerando lo siguiente: 
a) los datos que se guardan en las bitácoras de las aeronaves y que 
puedan guardar cierta relación con el accidente o que puedan dar indicios 
sobre determinados aspectos que sean de trascendencia y que convenga 
investigar a fondo; 
b) si la aeronave siniestrada ha sido objeto de las operaciones de 
mantenimiento previstas en las normas aplicables; 
c) si, a base de la información reunida al hacer la investigación, se 
consideran apropiadas las normas previstas aplicables a la aeronave 
siniestrada. 
26 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Como la investigación puede abarcar muchos aspectos y requiere examinar 
minuciosamente un gran número de detalles, particularmente cuando se trata 
de accidentes ocurridos a las aeronaves grandes de transporte, he aquí una 
relación indicativa de los aspectos principales que hay que examinar: 
a) averiguar el historial de utilización del fuselaje (célula), motores y 
elementos o componentes; las horas voladas y también, de ser el caso, el 
numero de ciclos efectuados; 
b) pasar revista al historial de sucesos, defectos y utilización irregular o 
anormal notificados o que se hayan descubierto en el transcurso de la 
investigación, y considerar las medidas rectificativas o de otra índole tomadas 
posteriormente; 
c) averiguar, a base de las correspondientes bitácoras de la aeronave, si se 
han incorporado a esta las modificaciones obligatorias y cumplimentado las 
órdenes de carácter técnico que la afectan; 
d) averiguar, a base de las bitácoras de la aeronave, si todas las 
modificaciones incorporadas a la aeronave se hicieron debidamente y, de ser el 
caso, fueron autorizadas por la autoridad aeronáutica competente; 
e) indagar, a base de la bitácora de mantenimiento de la aeronave, si se ha 
seguidoo no al pie de la letra el procedimiento previsto y observado los 
períodos de mantenimiento; en caso necesario, anotar las discrepancias u 
omisiones descubiertas. 
f) indagar el procedimiento seguido por el explotador para hacer el 
mantenimiento y averiguar si el personal técnico cuenta con las capacitaciones 
y autorizaciones respectivas; 
 
27 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
AERONAVES GRANDES DE TRANSPORTE 
Como las bitácoras de mantenimiento de las aeronaves grandes de transporte 
son voluminosas, para que la investigación pueda realizarse de forma debida, 
es preciso entender bien el sistema y procedimiento de anotación de las 
actividades de los servicios aplicados a las aeronaves así como de las partes y 
componentes utilizados, y la manutención de estos, que sigue el explotador. 
Para ello es generalmente necesario conseguir la ayuda del propio explotador 
y, si se trata de aeronaves extranjeras, se requiere la coordinación con el 
Estado de matrícula. Habitualmente, las anotaciones sobre el mantenimiento 
se consultan en el taller o lugar de mantenimiento del explotador, pero es 
también importante averiguar que anotaciones llevaba a bordo la aeronave y 
conseguirlas, de ser posible, junto con las anotaciones que pueda haber en los 
puntos de tránsito por los cuales haya pasado la aeronave. 
Además de las anotaciones que el explotador tiene que preservar de 
conformidad con el sistema de mantenimiento autorizado, es posible que 
existan otros datos que brinden información valiosa. El investigador tiene que 
averiguar si existen tales datos, en cuyo caso debe estudiarlos detenidamente, 
ya que quizás le ayuden a esclarecer si se había utilizado o no la aeronave en 
actividades anormales. 
A veces, el estudio de los aspectos de mantenimiento exige entrevistar al 
personal de mantenimiento y también al ajeno a este para que corrobore 
detalles importantes de las anotaciones de mantenimiento para averiguar, en 
casos concretos, la importancia de las inspecciones y de otros trabajos y la 
manera en que se realizaron, inspeccionaron y certificaron determinadas 
tareas. Quizás sea también preciso conseguir de la tripulación de vuelo 
antecedentes respecto al comportamiento de la aeronave en las etapas previas 
al vuelo malogrado o en vuelos precedentes. 
 
28 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
AERONAVES PEQUEÑAS 
Si se trata de aeronaves pequeñas, hay que estudiar igualmente las 
anotaciones de las actividades de mantenimiento, pero, respecto a muchos 
accidentes, se observará que las anotaciones correspondientes a la aeronave 
siniestrada son muy insuficientes. Como casi siempre las anotaciones del 
mantenimiento las lleva consigo la propia aeronave, resulta que, en caso de 
accidente quedan con frecuencia destruidas. Esto dificulta, sin duda, la tarea 
del investigador, pero él puede reunir muchos datos entrevistando 
detenidamente al personal de mantenimiento y a la tripulación de vuelo 
respecto a los recientes trabajos realizados en la aeronave y a los otros 
aspectos que abarca normalmente la investigación del aspecto de 
mantenimiento. 
COORDINACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 
Conviene recalcar la necesidad de que el investigador que se ocupa del aspecto 
mantenimiento coordine directamente su trabajo con el "investigador 
encargado". Es muy posible que los resultados de la investigación del aspecto 
mantenimiento permitan descubrir ciertos aspectos que valga la pena que 
otros especialistas indaguen a fondo; a su vez, quizás sea necesario que al 
investigar el aspecto mantenimiento haya que tener en cuenta detalles o 
indicios particulares que hayan podido descubrir otras personas ocupadas en 
otras facetas de la investigación. 
CONCIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO 
“Los mecánicos somos los huesos y musculos de la aviacion. Somos los 
profesionales silenciosos quienes estan trabajando alrededor del reloj para 
aseguar la seguridad de miles de pasajeros en miles de aviones cada dia. 
Nosostros sostenemos la reponsabilidad de éstas vidas gustosamente”. 
Bill Obrien; Inspector de seguridad de aviación y anteriormente mecánico. 
29 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Los errores de mantenimiento son acciones no intensionales o carentes de 
acciones dentro de un sistema de mantenimiento que conducen a problemas 
en las aeronaves. 
En la Fig. 4.1, se muestra la tendencia a la disminución de los accidentes en 
las aerolíneas a nivel mundial por cada 100000 horas de vuelo, ello refleja la 
disminución de dichos eventos al transcurso de los años (1960-2000). 
 
Figura 4.1 Tendencia de accidentes a nivel mundial 
Como hemos estado observando la industria aérea ha cambiado a lo largo del 
tiempo, teniendo en la actualidad otro punto de vista para el análisis de los 
eventos por lo que se considera que en un principio las fallas mecánicas eran el 
principal factor contribuyente y en la actualidad tenemos otra perspectiva de 
ver las cosas que nos señala al factor humano como uno de los principales 
factores que contribuyen, por lo que hay que considerar, como se muestra en 
la Fig. 4.2, que “LA TECNOLOGIA PUEDE AVANZAR PERO LA GENTE SIGUEN 
SIENDO LA MISMAS”. 
30 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
Figura 4.2 Importancia del factor humano 
La industria aérea ha tenido que crear mecanismos para la prevención de 
incidentes y accidentes, lo que se ha reflejado en un trabajo continuo de 
mejoras, es por esto que si se analiza la proyección de los eventos en los 
próximos años nos llevarían a resultados catastróficos en el que la industria se 
vería realmente afectada, es por esto que se han implementado metas a corto 
plazo, con las acciones correctivas que se requieran para incrementar la 
seguridad en las operaciones y reducir el índice proyectado. 
Figura 4.3 Proyección de eventos 
 
 
Falla mecánica 
Error humano 
 80% 
Falla mecánica 
Error humano 
 80% 
 20% 20% 
ANTES AHORA 
31 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Los errores de mantenimiento contribuyen a: 
 Aproximadamente el 15% de todos de todos los mayores accidentes en 
aerolíneas 
 20-30% de todos los paros de motor en vuelo a un costo de $500,000 
dólares por paro de motor 
 50% de todas las demoras de vuelo a un costo $10,000 dólares por hora 
 50% de todas las cancelaciones de vuelo a un costo de $50,000 dólares 
cada uno 
Los errores también cuestan millones de dólares en re-trabajos, daños 
terrestres, pérdidas de tiempo etc. (costo aproximado en la industria de 3 
billones de dólares por cada año). 
Promedio de costos por incidente de daño terrestre: $70,000 dólares. 
Historias de éxito en factores humanos de operadores que han implementados 
programas de factores humanos: 
 48% de reducción en eventos significativos operacionalmente 
 16% de reducción en demoras por mantenimiento 
 67% de reducción en errores de mantenimiento 
 Tres operadores reportaron políticas de mantenimiento mejoradas y un 
mejor reporte de las discrepancias de mantenimiento 
 Un operador mejoro sus procedimientos de aseguramiento y des 
aseguramiento de los trenes de aterrizaje 
 Michos operadores reportaron cambios positivos en la cultura 
disciplinaria corporativa 
Elementos para un programa efectivo de factores humanos: 
1. Apoyo administrativo de la dirección 
2. Nombrar un administrador responsable del programa 
3. Procesos de investigaciones de errores 
32 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
4. Políticas disciplinarias que aliente la participación en el procesos 
5. Soporte técnico y entrenamiento 
Otros de los factores que son importantes de considerar para un manejoefectivo de los factores humanos son los siguientes: 
1. Apoyo administrativo de la dirección 
Debe de ser más que un deseo para “corregir mecánicos” o para 
colocar un “x” en el expediente de recursos humanos. 
Debe estar dispuesto a: 
Proporcionar recursos (material y un líder responsable) 
Identificar las dificultades expuestas y efectuar los cambios 
requeridos 
 
2. Nombrar un administrador responsable del programa 
Un programa de factores humanos efectivo debe tener un 
“campeón” con: 
Una fuerte creencia personal en el valor del programa 
Autoridad para administrar 
 No debe una responsabilidad “extra” para un administrador 
sobresaturado actualmente 
 Puede ser de QA (aseguramiento de la calidad), seguridad aérea o 
mantenimiento (no separar del departamento de recursos 
humanos) 
3. Procesos de investigaciones de errores 
 Herramienta de investigación de error que identifica factores 
que contribuyen a los errores 
 Análisis de la tendencia del factor de contribución 
 Estrategias del mejoramiento del proceso 
 Retroalimentación para la gente apropiada 
33 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Algunas de las herramientas utilizadas para prevenir los errores inherentes a 
los humanos son las siguientes: 
 
 Organización 
 Supervisión 
 Factores locales 
 
-filosofía 
Técnicos -ambiente -organización -políticas 
 -conocimientos -diseños de 
- delegación 
-instrucción -proceso 
 -especialidades -aeronaves - corrección de -entrenamiento 
-habilidad -manuales Problemas -procedimientos 
-asignación -tareas Conocidos -relación laboral 
 de personal -presión de tiempo -planeación 
 -comunicación 
 -herramientas 
 
 
 
 
 
 Soporte técnico y entrenamiento 
 
 Procesos de investigación de errores MEDA (Maintenance 
Error Decision Aid) 
 
 Ayuda para la resolución de errores en mantenimiento. 
 
 
 
Figura 4.4 Relación entre los diversos niveles de una organización 
34 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para tener una política de seguridad balanceada es importante que dentro de 
los compromisos de la empresa se encuentre la “cultura del reporte”, mismo 
que debe ser de carácter no punitivo, esto implica que la persona que haga el 
reporte se puede garantizar su anonimato, a menos que se detecte que hubo 
negligencia en el evento del que se esté tratando, dando como resultado para 
la empresa la prevención de futuros eventos. 
 
Para ejemplificar lo anterior, se utiliza una tabla (Tabla 4.1) en la que se 
manejan los niveles de intensión del personal relacionado con el 
mantenimiento. 
 
El evento ocurre 
(demora, cancelación, 
regreso de vuelo) 
 
La investigación encuentra 
evento causado por un 
error de mantenimiento 
Entrevistar al personal de mantenimiento 
-encontrar factores de contribución obtener 
-ideas para mejoramiento de los procesos 
Encontrar 
quien cometió 
el error 
Realizar mejoramientos a los procesos 
-basado en este evento 
-basados en la tendencia de datos de eventos 
múltiples 
 
Agregar a la base de 
datos de errores de 
mantenimiento 
Proporcionar información a todo 
el personal afectado por los 
mejoramientos de los procesos 
Figura 4.5 Resolución de errores en mantenimiento 
35 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Propósito y 
conocimiento 
La persona sabía que sus acciones causarían un mal resultado 
(sabotaje) 
Imprudencia 
La persona sabía que había una gran probabilidad de que sus 
acciones podrían causar un mal resultado 
No intencional 
La persona no sabía que había una gran probabilidad de que 
sus acciones podrían causar un mal resultado 
Tabla 4.1 Niveles de intensión 
 
4.1.2 CONTROL DE TRÁNSITO AÉREO 
SERVICIOS DE TRÁNSITO AÉREO 
Según las circunstancias en que haya ocurrido el accidente, es conveniente 
formar por separado un grupo que incluya algún personal especializado (e 
imparcial) del servicio de tránsito aéreo, para investigar todos los aspectos de 
este servicio que se vean involucrados en diferentes sucesos. Si se procede de 
este modo, quizás sea conveniente y posible añadir como atribuciones de este 
grupo otros aspectos afines, tales como las comunicaciones, instalaciones de 
aeródromo y navegación (en la medida en que este último aspecto afecta al 
equipo terrestre). 
Los servicios de tránsito aéreo se proporcionan con la finalidad de prevenir 
colisiones entre aeronaves y obstáculos en el área de maniobras, para acelerar 
y regular el movimiento del tránsito aéreo, para facilitar información útil para 
la realización segura y eficaz de los vuelos y para notificar a los organismos 
pertinentes respecto a las aeronaves que necesiten ayuda de búsqueda y 
salvamento. 
36 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
La investigación de los servicios de tránsito aéreo debiera determinar, recoger 
y verificar la exactitud de toda la información pertinente a sus actividades en 
relación con el vuelo en cuestión. Esto puede comprender lo siguiente: 
 AIP (PIA) 
 NOTAM 
 Circulares de información aeronáutica 
 Plan de vuelo 
 Transcripciones de las comunicaciones 
 Video de radar 
La ruta o trayectorias del vuelo debiera reconstruirse desde la fase de 
planificación, examinando las diversas funciones ejercidas por los servicios de 
tránsito aéreo, por ejemplo, control de movimientos en tierra, control de 
salida, control de área (o de ruta aérea), control de aproximación y control de 
aeródromo hasta la fase en que ocurrió el accidente. 
Puede que sea necesario investigar la suficiencia y eficacia de los servicios de 
control de tránsito aéreo, especialmente si se trata de un accidente debido a 
colisión en vuelo o en el área de maniobras. En este caso, debieran examinarse 
detenidamente los aspectos siguientes: 
a) ubicación de la torre de control y visibilidad desde la misma; 
b) con qué tipo de cobertura se encontraba la aeronave respecto de los 
servicios del control de tránsito aéreo; 
c) personal de control de tránsito aéreo, número apropiado, capacitación 
(licencia) y supervisión del personal; 
d) períodos de trabajo y de descanso del personal del control de tránsito 
aéreo; 
37 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
e) que los procedimientos especificados sean los adecuados; 
f) los servicios de tránsito aéreo cuentan con el equipo adecuado, 
incluyendo el radar. 
Es importante determinar el momento preciso en que ocurrió el accidente. Es 
probable que el primer indicio de la hora aproximada del accidente se obtenga 
de las dependencias de los servicios de tránsito aéreo que hayan estado en 
comunicación con la aeronave. Cuando se disponga de las transcripciones del 
registro de las comunicaciones radiotelefónicas, es posible determinar el 
momento del accidente con una aproximación de alrededor de un minuto. 
Algunas veces es posible hacerlo con mayor precisión. Si la aeronave llevaba 
un registrador de voz (una de las cajas negras) que registra las 
comunicaciones radiotelefónicas, probablemente se podrá determinar la hora 
del accidente con sólo una diferencia de uno o dos segundos. Si fortuitamente, 
se dispone del registro de algún sismógrafo, ubicado lo suficientemente 
próximo al lugar del accidente para detectar el impacto, puede determinarse 
con gran precisión el momento del accidente. Debiera hacerse cuanto se pueda 
para determinar con la mayor precisión posible el momento en que ocurrió el 
accidente, con objeto de poder utilizar la información obtenida de la 
sincronización de los registradores de vuelo con el tiempo básico del registro 
radiotelefónico.Cuando se dispone de grabaciones, éstas constituyen una fuente muy 
importante de información para el investigador. Las lecturas son, por lo 
general, bastante fáciles, pero es preciso adoptar precauciones esenciales: 
a) debe ejercerse sumo cuidado en la manipulación y almacenamiento de 
las bandas originales (debe siempre tenerse presente el riesgo de que sufra 
deterioro la grabación o de que se borre); 
38 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
b) una buena precaución es hacer, siempre que sea posible, una o más 
copias de la banda original y trabajar con ellas cuando no sea esencial utilizar 
la grabación original; 
c) al reconstruir la secuencia de los hechos respecto a toda la 
documentación, debe utilizarse siempre la misma referencia y el investigador 
tendrá la obligación de fijar el punto de referencia y de determinar cualesquier 
discrepancias entre las horas indicadas o utilizadas en los registros 
provenientes de varias fuentes; 
d) será necesario sincronizar la hora de referencia de las 
radiotelecomunicaciones grabadas con la de los registradores de datos de 
vuelo y de voz de la aeronave. 
Como es probable que muchas personas que no hayan escuchado las 
grabaciones que posiblemente emanan de diversas dependencias de control de 
tránsito aéreo utilicen las transcripciones, cada una de estas debiera 
proporcionar ciertos datos y tener una presentación uniforme: 
a) en una página de introducción debiera indicarse la dependencia que hizo 
la grabación, la frecuencia o las frecuencias utilizadas, el lapso de tiempo 
abarcado por la transcripción, motivo que indujo a hacer dicha transcripción, 
personas que intervinieron en la misma y dónde y cuándo se hizo 
(posiblemente el lugar donde se registraron las bandas originales); 
b) cada una de las páginas que siguen puede contener por los menos las 
siguientes columnas: 
 Indicaciones horarias. 
 Estaciones transmisoras. 
 Estaciones receptoras. 
 Datos cuya lectura no presentó dificultad datos dudosos o 
ininteligibles. 
39 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
 Observaciones dé la persona o personas que efectuaron la 
transcripción. 
Para facilidad de referencia, puede que el investigador considere útil subrayar 
en el texto del mensaje la palabra o las palabras pronunciadas en el momento 
de cada señal horaria. 
COMUNICACIONES 
Las comunicaciones con los servicios de tránsito aéreo (que pueden variar 
según las características del sector en que penetre la aeronave), se graban o 
bien se anotan en los libros de escucha de los servicios de que se trata. Sin 
embargo, el investigador no debe pasar por alto la posibilidad de obtener 
información adicional comunicada de otras fuentes, tales como el registrador 
de voz (conversaciones), del puesto de pilotaje de la aeronave, de otras 
aeronaves, tanto en tierra como en vuelo, y de otras estaciones terrestres que 
hubiesen estado escuchando en la misma frecuencia o frecuencias. Además, 
cuando proceda, debieran también investigarse las comunicaciones de la red 
de comunicaciones del explotador. 
En la mayoría de los aeropuertos y centros de control de tránsito aéreo de todo 
el mundo se dispone de registradores de banda magnética. Las grabaciones 
puede que incluyan no sólo las radiocomunicaciones aeroterrestres, sino 
también las comunicaciones por radio y por línea alambica entre los varios 
servicios o estaciones terrestres (transferencia de control, comunicaciones 
entre la torre y la oficina MET, vehículos de extinción de incendios, etc.). Los 
registradores de banda pueden ser "activados por palabra" (que son 
económicos en lo referente a la banda, puesto que solo funcionan durante la 
transmisión del mensaje, pero que, en algunos casos, puede ser algo difícil 
determinar la cronología y ser ininteligibles las primeras sílabas) o de 
"funcionamiento continuo" (costosos en lo referente a la banda, la cual se 
desplaza incluso entre mensajes, pero con los que con un simple reloj puede 
40 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
determinarse fácilmente la cronología). Con ambas variedades, los modelos de 
multipistas simultáneas permiten grabar de diversas maneras las señales 
horarias (enlazados con un cronómetro oral, como accesorio de la máquina 
registradora o para otros fines: señales en código o en lenguaje claro). 
Esto proporciona una referencia cronológica exacta puesto que en las 
grabaciones varias pistas están sincronizadas. Las disposiciones nacionales que 
regulan la conservación de las grabaciones varían algo, siendo el período 
mínimo del orden de 30 días. 
Sin embargo, al hacer la investigación es conveniente que el investigador se 
cerciore lo antes posible preferiblemente ideando de antemano la manera de 
prevenir posibles dificultades de que las grabaciones verosímilmente 
relacionadas con el vuelo se trasladen del lugar en que habitualmente se 
almacenan y queden en custodia hasta que él imparta nuevas instrucciones. 
También es conveniente que la transcripción de las grabaciones pertinentes se 
ejecute bajo la supervisión de un miembro del grupo investigador. (En lo 
referente a los aspectos de seguridad, estos comentarios son también 
aplicables a todos los documentos que estén relacionados con el vuelo en 
cuestión). 
NAVEGACIÓN 
En los casos pertinentes, los aspectos de navegación de una investigación 
afectan al estudio del aspecto operacional (o a la investigación del control de 
tránsito aéreo, si procede). El equipo de navegación de a bordo debiera 
cotejarse con los registros de la aeronave y los restos del equipo de 
navegación que se hayan recuperado. Las instalaciones terrestres para la 
radionavegación pueden comprender desde el NDB hasta el VOR, DME y el 
equipo de radar. 
41 
PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
Debieran considerarse las siguientes características respecto a cada una de las 
instalaciones terrestres de radio examinadas: 
 Emplazamiento (coordenadas geográficas) 
 Señal de identificación 
 Potencia de salida y fuente de energía 
 Equipo de emergencia con sistemas de advertencia de funcionamiento 
defectuoso 
 Diagrama de radiación 
 Programas de operación y mantenimiento, y su notificación (AIP, 
NOTAM) 
 Nivel normal de performance 
 Interferencias 
 Quejas formuladas anteriormente (tripulación, funcionamiento, etc.) 
 Declaraciones de los tripulantes que utilizaron estas ayudas más o 
menos al momento del accidente 
 Fraseología y lenguaje utilizados en las comunicaciones (dificultades de 
comprensión debido a ello) 
 Procedimientos 
 
4.1.3 FACTOR HUMANO 
EL FACTOR HUMANO 
El estudio del factor humano es de fundamental importancia en el estudio del 
día a día de una persona, o durante las actividades del ser humano de forma 
individual y en grupo, sin olvidar que en un accidente o incidente de aviación 
pueda ser la causa o un factor contribuyente que originó o contribuyó al 
mismo, siendo en este momento donde investigadores consideraron la 
importancia para poner atención al mismo, para su análisis y emitir las 
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PROPUESTA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN EN MÉXICO 
 
 
recomendaciones necesarias para evitar eventos de este tipo. Se estima que el 
factor humano es la causa del 80 al 90 por ciento de los accidentes. 
Una distinción fundamental debe hacerse entre el factor humano y las 
limitaciones del ser humano. Las limitaciones humanas se refieren a todas las 
ocasiones donde las capacidades mentales y físicas son inferiores a las 
requeridas por o para una tarea. 
La clasificación de los factores humanos (errores) que se usa en esta ocasión 
se ha tomado de J. Reason. La idea fundamental es que las acciones planeadas 
pueden fallar en sus objetivos por tres