Proposta de Capacitação em Fator Humano para Manutenção Aérea

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
 
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELéCTRICA 
UNIDAD PROFESIONAL TICOMÁN 
 
 
 
“propuesta de capacitación para el 
personal técnico de mantenimiento de una 
línea aérea en el tema de factor humano” 
 
TESINA 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
INGENIERO EN AERONÁUTICA 
 
 PRESENTAN: 
 AHEDO FLORES ELIAS 
 COLMENERO ESPIRICUETA PEDRO EDUARDO 
 HERNANDEZ CONCHA HERON 
 
 ASESORES: 
 M. EN A. JOSE MARCOS DE LA RIVA LARA 
 M. EN I. EDGAR LUNA LINARES 
 
 MÉXICO D.F. 2012. 
 
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
 
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERíA MECÁNICA Y ELÉCTRICA 
UNIDAD TICOMÁN 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: INGENIERO EN AERONÁUTICA 
POR LA OPCIÓN DE TITULACIÓN: SEMINARIO 
DEBERÁ PRESENTAR: LOS Ce. PASANTES: 
AHEDO FLORES ELíAS 
COLMENERO ESPIRICUETA PEDRO EDUARDO 
HERNÁNDEZ CONCHA HERÓN 
"PROPUESTA DE C ACITACIÓN PARA EL PERSONAL TÉCNICO DE
 
MANTENIMIENTO DE UNA LÍNEA AÉREA EN EL TEMA DE FACTOR HUMANO"
 
CAPÍTULO 1 1N"ORMAT~VID)\D
 
CAPÍTULO II ANTECEDENTES y TEORÍAS DEL FACTOR HUMANO.
 
CAPÍTULO III REQUISITOS y NECESIDADES PRESENTES RESPECTO AL FACTOR
 
U :A O 
CAPÍTULO IV	 CAPACITACiÓN RESPECTO A FACTOR HUMANO 
CAPÍTULO V	 PROPUESTA DEL CONTENIDO y METODOLOGÍA DE LOS TEMAS
 
DE CA ACIXACfÓN DEL CURSO D FACTOR HUMANO EN
 
MANT.ENIMIENTO DE AVIACiÓN
 
México, DF., a 28 de Marzo de 2012. 
E S O R E 
ARCO§DE LA RIVA LARA 
Yo. Bo. 
.-...'~~ A AREZ MONTA~~g~rú~ÍoRoe 
INGé'''SRIA MECANICAY ELECTRICA D RECTOR UNIDAD ncOMAN 
DIRECCiÓN 
 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
A mis padres y hermanos: 
 
Por el apoyo inquebrantable, esfuerzo y dedicación. Por proporcionarme una 
educación y formación académica sin condiciones. 
 
 
A Dios: 
 
Por darme la vida y el entendimiento para poder comprender cada etapa de mi 
formación académica, por darme una familia y por proporcionarme la sabiduría, 
paciencia y entereza para poder ser quien soy. 
 
 
 
AHEDO FLORES ELIAS. 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
Gracias señor mío por darle voluntad a mi ser. 
 
 
A mis queridos padres y a mi hermano: 
 
Les agradezco con todo mi amor, a los seres que me dieron formación, gracias por 
creer en mí, por apoyarme en los momentos complicados y ser un ejemplo de 
superación y un modelo a seguir, gracias por todos sus sacrificios aportados, 
siempre los tendré en mi corazón agradeciendo infinitamente. 
 
 
COLMENERO ESPIRICUETA PEDRO EDUARDO. 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
Esta tesina está dedicada a mis padres y familiares a quienes agradezco de todo 
corazón por su amor, cariño, comprensión y apoyo a lo largo de toda mi carrera 
profesional y sobre todo a lo largo de toda mi vida por los valores y principios que 
me han inculcado para poder superar exitosamente mi futuro. 
 
 
Agradezco a los profesores por los conocimientos que me transmitieron durante 
todo mi desarrollo profesional. 
 
 
Principalmente agradezco a Dios por permitir hacer las cosas realidad ya que uno 
propone y Dios dispone y por sus bendiciones. 
 
 
 
HERNANDEZ CONCHA HERON 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
Introducción. ............................................................................................................ 1 
Justificación. ............................................................................................................ 2 
Antecedentes………………………………………………………………………………4 
Objetivo general ...................................................................................................... 6 
Objetivo Específicos. .............................................................................................. 6 
Marco Teórico. ........................................................................................................ 7 
Hipótesis.................................................................................................................. 8 
Alcance. ................................................................................................................ 10 
Metodología. .......................................................................................................... 10 
Descripción del capitulado. ................................................................................... 11 
 
Capítulo 1-Normatividad. ....................................................................................... 12 
 
Capítulo 2-Antecedentes y teorías del factor humano. .......................................... 18 
2.1 ANTECEDENTES DEL FACTOR HUMANO ............................................... 19 
2.2 ACERCA DE MANEJO DEL FACTOR HUMANO ........................................ 20 
2.3 LA EVOLUCIÓN DEL MANEJO DE LOS FACTORES HUMANOS ............. 21 
2.4 EL FACTOR HUMANO COMO CAUSA DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN . 24 
2.5 OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS DEL FACTOR HUMANO. ........................ 27 
2.6 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ERROR. .......................................... 27 
2.7 TEORIA Y MODELOS DEL ERROR ............................................................ 28 
2.7.1 MODELO SHEL. .................................................................................... 29 
2.7.2 MODELO DE REASON. ........................................................................ 34 
2.7.3 LEY DE MURPHY .................................................................................. 36 
2.8 ERRORES EN LAS TAREAS DE MANTENIMIENTO. ................................ 38 
2.8.1 Consecuencia de los errores; accidentes. ............................................. 40 
2.9 COMO PREVENIR EL ERROR. .................................................................. 45 
2.9.1 MEDA (Maintenance Error Decision Aid). .............................................. 47 
 
 
Capítulo 3-Requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano. ......... 49 
3.1 DEFINICION DE RIESGO EN EL MANTENIMIENTO DE AVIACION. ........ 49 
3.2 ESTADISTICAS EN LOS ACCIDENTES DE AVIACION. ............................ 51 
3.3 COSTOS EN LOS ACCIDENTES DE 
AVIACION….…………………………………………………………………..………54 
3.4 ACTUALIDAD. ............................................................................................. 55 
3.4.1 SELECCIÓN DE LA MUESTRA ............................................................ 55 
3.4.2 HERRAMIENTA DE EVALUACION. CUESTIONARIO. ......................... 56 
3.4.3 ASIGNACION DE PREGUNTAS SEGÚN EL TIPO. .............................. 64 
3.4.4 ESTADISTICA DE RESULTADOS. ....................................................... 69 
3.4.5 ESTADISTICAS GENERALES. (DOCENA SUCIA). .............................. 72 
3.4.6 GRÁFICAS PROMEDIO RESPECTO A LA DOCENA SUCIA. ............. 78 
3.4.7 GRAFICAS PERTENECIENTES A CADA TECNICO EN 
MANTENIMIENTO RESPECTO LOS 12 FACTORES EVALUADOS. ............ 90 
 
Capítulo 4-Capacitación respecto al factor humano. ........................................... 118 
4.1 ANTECEDENTES DE PROGRAMAS DE CAPACITACIÓN SOBRE FACTOR 
HUMANO PARA EL PERSONAL TÉCNICO DE MANTENIMIENTO............... 118 
4.2 MRM .......................................................................................................... 119 
4.3 CONCEPTOS DEL MRM. .......................................................................... 122 
4.4 CAPACITACIÓN EN FACTORES HUMANOS DE EMPRESAS DE 
AVIACION EN MÉXICO. .................................................................................. 127 
 
Capítulo 5-Propuesta del contenido y metodología de los temas de capacitación 
del curso de factor humano en mantenimiento de aviación. ............................... 129 
 
Conclusiones ....................................................................................................... 140 
Referencia Bibliográfica ......................................................................................141 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROPUESTA DE CAPACITACIÓN PARA 
EL PERSONAL TÉCNICO DE 
MANTENIMIENTO DE UNA LÍNEA 
AÉREA EN EL TEMA DE FACTOR 
HUMANO. 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Introducción. 
 
Los factores humanos conciernen a las personas. Cuando nos referimos a ellos 
estamos aludiendo a las personas en sus ambientes de trabajo de su vida, sus 
relaciones con el resto de las personas, maquinas, equipos, y procedimientos. 
Estos factores analizan el comportamiento general de las personas dentro del 
ámbito de aviación, mediante la aplicación sistemática de las ciencias humanas, 
teniendo así los objetivos de los Factores humanos, la seguridad y la eficiencia. 
Hace algunas décadas el estudio de la seguridad se centraba en analizar las 
deficiencias y fallos en las máquinas considerando que esta parte técnico-
mecánica era la causante de los incidentes. Los avances tecnológicos han 
provocado un desplazamiento del centro de atención de los aspectos técnicos 
hacia la conducta humana, ya que a medida que han disminuido los errores 
técnicos han ido aumentando los errores humanos. 
 
De forma general, podemos definir la fiabilidad humana como el campo de 
conocimientos que hacen referencia a la predicción, análisis y reducción del error 
humano, centrándose en el papel de la persona en el diseño, mantenimiento, uso 
y gestión de un sistema. La fiabilidad es la probabilidad de que algo funcione bien. 
En términos generales, se puede decir que una persona es fiable si ofrece 
seguridad y buenos resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Justificación. 
 
El presente trabajo tiene como estudio el desempeño humano en el área de 
mantenimiento de una línea aérea, sabiendo que es uno de los factores causantes 
de la mayoría de los accidentes e incidentes de aviación, por ello es necesario 
conocer y comprender las limitaciones, el rendimiento y las capacidades humanas 
con la finalidad de ser conscientes de que una mayor preparación e información 
en estos temas es imprescindible para poder disminuir los errores que, de manera 
involuntaria se cometen en todos los niveles en el mantenimiento de aeronaves, 
siendo esta área una parte fundamental de una línea aérea. Buscando generar 
una nueva perspectiva y cultura acerca del factor humano en el mantenimiento de 
aviación de forma tal que se disminuyan los errores y por tanto poder ser capaces 
de reducir los accidentes e incidentes aumentando la seguridad en la aviación. 
 
La falta o el desviado conocimiento en este tema a derivado en la sustracción de 
importancia y la repercusión que tiene en el área de trabajo, así pues una mala 
cultura entonces derivara en la ignorancia del tema que independientemente del 
desconocimiento no excluye las consecuencias del mismo. Tomando en cuenta la 
seriedad y el área de oportunidad, la capacitación sobre el factor humano es 
fundamental. 
 
Un vuelo exitoso desde cualquier punto de vista será la consecuencia de un 
proceso y trabajo exitoso; por tanto en la minimización de errores el factor humano 
entonces se convierte en una variable imprescindible para una operación exitosa 
en una cadena de eventos, sabiendo que un error derivara en “perdidas” no solo 
económicas y financieras que podrían llevar a un colapso total de la empresa en el 
mejor de los casos, si no del recurso que hace que una línea aérea tenga éxito o 
fracaso, el recurso humano y bien como consecuencia una falta de seguridad. 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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En la actualidad diversos estudios muestran que: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Siendo que el 12% de las causas de accidentes en aviación son de 
mantenimiento, el 90% de ese 12% son por causa del factor humano. 
Observando esto y retomando lo anterior se ve la necesidad de la capacitación 
sobre factor humano siendo un área de oportunidad de suma importancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Antecedentes 
 
El factor humano desde sus inicios ha sido estudiado en mayor o menor medida. 
Al inicio el factor humano en el estudio de casos era prácticamente despreciable, 
con el paso de los años el factor humano es una estrategia de gran importancia 
para reducir el error humano en el mantenimiento de aeronaves. 
 
1914-1918 El Factor Humano definido como habilidades y capacidades 
individuales. 
Este tiempo enseña durante la Primer guerra Mundial a los pilotos a controlar el 
miedo como el siguiente Factor Humano importante, definido como control 
emocional. Después de la guerra y para los siguientes 20 años, estos factores 
guiaron la selección y adiestramiento de los pilotos. 
Otro Factor Humano, la fatiga, tuvo gran atención en los campos de combate 
británicos durante la Segunda Guerra Mundial. 
 
1939-1945 El Factor Humano definido como diseño de maquinas y coordinación 
de la tripulación. 
Se realizaron significantes modificaciones en el ajuste de la máquina al hombre 
(Ingeniería Humana o Ergonomía). Los test de inteligencia y los psicométricos 
fueron ampliamente usados, así como la importancia de un equipo de trabajo 
unido entre los miembros de la tripulación también es destacable en este periodo. 
 
1950-1978 El Factor Humano de Korea a Vietnam. 
La búsqueda de una aviación más segura permitió la elaboración de un programa 
sistemático para la reducción del error. Una contribución importante fue realizada 
por los estudios de factores humanos en la aviación militar y en la manufactura de 
aeronaves. Los programas de calidad “Cero Defectos” fueron introducidos durante 
los años 60 con variedad de diplomas de éxito en la reducción de errores. Como 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
5 IPN 
 
parte del programa Cero Defectos, los errores del mantenimiento también fueron 
direccionados en los estudios y en los años 70 el uso del reforzamiento positivo 
tuvo cabida para alcanzar las conductas deseadas. 
 
La mayoría de las aerolíneas implementan programas como el MRM, el cual 
permite mejoras en el rendimiento laboral. 
El desarrollo de los factores humanos y la gestión de los recursos de 
mantenimiento han tenido un avance a partir de ciertos acontecimientos en la 
aviación, tal es el caso de lo accidentes: 
Aloha Airlines en Abril 28 de 1988. 
Dryden Air Ontario en Marzo 10 de 1989. 
 
Marcando así ciertos programas para el mantenimiento de aviación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Objetivo general 
 
Desarrollar el estudio para el diseño de los temas de capacitación en factor 
humano para el personal de mantenimiento aeronáutico así como su afectación en 
el medio para la mejora del trabajo, aumentando la seguridad y su rendimiento en 
el mismo. 
 
 
 
Objetivo Específicos. 
 
 
 Conocer la normatividad con respecto al factor humano en la aviación. 
 
 Establecer los antecedentes y teorías acerca del factor humano en la 
aviación y en la población capacitada anteriormente. 
 
 Conocer los requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano, 
para el incremento de la seguridad y prevenir cualquier situación que afecte 
en la aerolínea en el personal de mantenimiento. 
 
 Conocer la capacitación actual acerca del factor humano. 
 
 Diseñar e implementar la metodología y contenido de los temas de 
capacitación para la mejora y el no error. 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Hipótesis. 
 
Si se identifican las necesidades de capacitación en el área de mantenimiento en 
el tema de factor humano en una aerolínea, entonces se podrá diseñar un curso 
con los contenidos apropiados.Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Marco Teórico. 
 
Se han desarrollado numerosos modelos y teorías las cuales sirven de soporte 
para el estudio de los factores humanos, así como normatividad, leyes, 
reglamentos y recomendaciones, tal como la AC 120/72 de la FAA, el reglamento 
de aviación civil, la ley de seguridad aérea 21/2003, anexos de la OACI y el JAR 
145. Existen diferentes disciplinas implicadas en los factores humanos tales como: 
 Medicina 
 Fisiología 
 Psicología 
 Sociología 
 Ingeniería 
Un ejemplo ilustrativo de factores contribuyentes a errores es: 
Modelo Shell: Elaborado por E. Edwars en 1972 y adaptado posteriormente por F. 
Hawkings en 1975. En este modelo, el error humano no es atribuible 
exclusivamente a la persona, sino también a la interacción de la persona y la 
maquina, la persona y los procedimientos, la persona y el ambiente, y la persona 
en su relación con otras personas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Ley de Murphy.- es una de las más citadas en cuestiones de seguridad. Se 
aplicara cuando se evita el error al 100% eliminando, por tanto, la fuente que lo 
puede generar. Aunque la probabilidad de que ocurriera un incidente o un fallo 
antes de aplicar la ley fuese muy baja. 
 
Modelo de Reason.- pone en manifiesto la importancia de la interacción de una 
serie de circunstancias y eventos, que posibilitan y propician la existencia de un 
accidente. Se trata de una cadena de eventos que o errores posibilita la aparición 
de un accidente. 
 
 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Alcance. 
El presente trabajo tiene por objeto el estudio del factor humano en el 
mantenimiento de aviación enfocándose a técnicos, mandos medios y altos 
mandos del área de mantenimiento, sin restar importancia al tema en las 
diferentes áreas y departamentos de la línea aérea. 
 
 
Metodología. 
Se efectuara una recopilación de información de diversas fuentes tales como: 
 Leyes 
 Reglamentos 
 Normas 
 Anexos OACI 
 JAR’s 
 FAR’s 
 Libros de factor humano en la aviación. 
 Reportes y publicaciones de instituciones oficiales. 
 Revistas científicas. 
Una muestra a atraves de encuestas y estadística de la capacitación y formación 
sobre factor humano de una línea aérea en la cual los datos reales derivaran en la 
detección de necesidades para así poder establecer el área de oportunidad de 
mantenimiento en la capacitación del factor humano. 
 
 
 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Descripción del capitulado. 
 
1. Normatividad con respecto al factor humano en la aviación. 
 
2. Antecedentes y teorías acerca del factor humano en la aviación 
 
 
 
3. Requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano, para el 
incremento de la seguridad y prevenir cualquier situación que afecte en la 
aerolínea en el personal de mantenimiento. 
 
4. Capacitación respecto al factor humano. 
 
5. Propuesta de la metodología y contenido de los temas de capacitación del 
curso de factor humano en mantenimiento, para la mejora y el no error. 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
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Capítulo 1 
Normatividad. 
 
La normativa se refiere al establecimiento de reglas o leyes, dentro de cualquier 
grupo u organización. Siempre son necesarias las reglas, leyes y políticas, debido 
a que debe existir un orden y común acuerdo de los integrantes de los grupos u 
organizaciones. 
Un reglamento es una norma jurídica de carácter general dictada por la 
Administración Pública y con valor subordinado a la ley. 
Ahora bien con lo anterior se puede tener una idea del objetivo del porqué las 
organizaciones privadas y gubernamentales establecen sus normas, leyes y 
reglamentos, sin olvidar las políticas de estas. 
En la aviación existen organismos reguladores tales como la OACI (Organización 
de Aeronáutica Civil Internacional), la FAA (Federation Aviation Administration), 
EASA (Eurapean Aviation Safety Agency), IATA (Asociación Internacional del 
transporte aéreo.) y bien para cada nación su órgano regulador que para este 
caso México será la DGAC (Dirección General de Aeronáutica Civil). 
Hablando del factor humano en el personal técnico aeronáutico se tiene que: 
FAA-Advisory Circular 120-72 
Esta circular de asesoramiento (CA) presenta las directrices para el desarrollo, 
implementación, refuerzo, y la evaluación de LA Gestión de los Recursos de 
Mantenimiento (MRM), los programas de formación para mejorar la comunicación, 
la eficacia y seguridad en las operaciones de mantenimiento. 
Estos programas están diseñados para convertirse en una parte integral de la 
formación. 
Esta AC presenta un método, pero no necesariamente el único método, para 
hacer frente a la formación de MRM. La formación del MRM se centra en la 
conciencia de la situación, habilidades de comunicación, trabajo en equipo, 
asignación de tareas y de la toma de decisiones. 
 
http://es.wikipedia.org/wiki/Ley
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
13 IPN 
 
 Normas conexas. Título 14, Código de Regulaciones Federales, Secciones 
121,375 y 135,433. 
CAP 715 
An Introduction to Aircraft Maintenance 
Engineering Human Factors for JAR 66. 
Este documento está destinado a proporcionar una introducción a los factores 
humanos y humanos, el rendimiento y las limitaciones para los ingenieros. Este no 
es un documento total de referencia para los factores humanos en mantenimiento. 
Debido al JAR 145 CAP 716 
 
CAP 716 
Aviation Maintenance Human Factors 
(EASA / JAR145 Approved Organizations). 
Relativo a los factores humanos en el mantenimiento de aviación. Se recomienda 
que el CAP. 716 debe leerse en conjunción con CAP 712, "Gestión de la 
Seguridad de los sistemas de transporte aéreo comercial ", ya que los factores 
humanos deben ser considerados como parte de un Sistema de Gestión de 
Seguridad de una organización y no por separado. 
ICAO. Human Factors Training Manual, Doc 9683-AN/950 (Edition 1; 1998) 
(Amendment 1, 30/9/03) 
Este manual es esencialmente una compilación editada de la serie de factores 
humanos de la OACI. 
El objetivo incluye la formación superior, operacional y la seguridad del personal 
en los organismos de la industria y reguladores. Se compone de dos partes: 
Parte 1 - General. Introduce el concepto de factores humanos de la aviación, se 
presenta una visión sistémica y contemporánea de la seguridad aérea, expone los 
principios básicos de estación de trabajo y se examinan las cuestiones 
fundamentales de los factores humanos en los diversos ámbitos de la aviación, 
incluyendo el control del tráfico aéreo y de mantenimiento. 
Parte 2 - Programas de formación para el personal operativo. Describe los factores 
humanos cuestiones de formación y propone los contenidos de los programas 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
14 IPN 
 
muestra de entrenamiento para pilotos, controladores de tránsito aéreo y técnicos 
de mantenimiento de los investigadores de accidentes 
Fundamental Human Factors Concepts (ICAO Circular 216) 
Training of Operational Personnel in Human Factors. 1991 (ICAO Circular 227) 
Ergonomics. 1992 (ICAO Circular 238) 
Human Factors, Management and Organization. 1993 (ICAO Circular 247) 
Human Factors in Aircraft Maintenance and Inspection. 1995 (ICAO Circular 253) 
 
La CO AV-09.6/07 
Establece los principios relativos a los factores humanos en la aviación, así como 
las medidas prácticas con relación a los mismos, de manera que sean 
considerados en las diversas áreas relacionadas con las operaciones aéreas para 
aumentar la seguridad en la aviación. 
 
ICAO HumanFactors Guidelines for Aircraft Maintenance - Doc 9824-AN/450 
(Issue 1 - 2003) 
Este manual aborda cuestiones de organización de los factores humanos en el 
mantenimiento e incluye capítulos sobre los siguientes temas: 
 • ¿Por qué los factores humanos en mantenimiento de aeronaves? - información 
de fondo y justificación 
 • Los puntos principales relacionados con errores de mantenimiento 
• Generación de informes, análisis y toma de decisiones 
 • Capacitación 
 • Políticas de regulación, principios y soluciones 
 • Material de referencia adicional 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
15 IPN 
 
NOM-EM-061-SCT3-2002 
Que establece los requisitos a cumplir por los interesados en obtener, revalidar, 
renovar, convalidar y recuperar permisos, licencias y/o certificados de capacidad 
como personal técnico aeronáutico; las atribuciones de dicho personal, así como 
las causas de cancelación, revocación y suspensión de los mencionados 
permisos, licencias y/o certificados de capacidad, publicada el 21 de junio de 
2002. 
 
PROY-NOM-831-SCT3-2001 
 
Que establece los procedimientos para la investigación de accidentes e incidentes 
aéreos. 
 
Ley de aviación civil. 
Artículo 38.- El personal técnico aeronáutico está constituido por el personal de 
vuelo que interviene directamente en la operación de la aeronave y por el personal 
de tierra, cuyas funciones se especifiquen en el reglamento correspondiente. 
Dicho personal deberá, además de ser mexicano por nacimiento que no adquiera 
otra nacionalidad, contar con las licencias respectivas, previa comprobación de los 
requisitos de capacidad, aptitud física, exámenes, experiencia y pericia, entre 
otros. 
Artículo 39. Los concesionarios o permisionarios tendrán la obligación, de 
conformidad con la ley de la materia, de proporcionar al personal a que se refiere 
el artículo anterior, la capacitación y el adiestramiento que se requiera para que la 
prestación de los servicios sea eficiente y segura. 
Los instructores que impartan la capacitación y el adiestramiento deberán contar 
con registro ante la Secretaría. 
La Secretaría, sin perjuicio de las atribuciones que correspondan a la Secretaría 
del Trabajo y Previsión Social, en coordinación con otras autoridades federales 
competentes, determinará los lineamientos generales aplicables para la definición 
de aquellos conocimientos, habilidades y destrezas que requieran de certificación, 
según sea necesario para garantizar la seguridad en la prestación de los servicios. 
Dicha certificación se sujetará al régimen que las autoridades señaladas 
establezcan. En la determinación de los lineamientos generales antes citados, las 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
16 IPN 
 
autoridades competentes establecerán procedimientos que permitan considerar 
las propuestas y operaciones de los concesionarios y permisionarios. 
Reglamento de aviación civil. 
Capítulo II 
De los centros de formación o de capacitación y adiestramiento 
ARTÍCULO 93. La formación, capacitación y adiestramiento del personal técnico 
aeronáutico se debe realizar en los centros de formación, de capacitación y 
adiestramiento o una combinación de éstos, que tengan permiso vigente, otorgado 
por la Secretaría. 
La Secretaría puede otorgar un permiso para el empleo de técnicos extranjeros 
como asesores o instructores del personal técnico aeronáutico con la finalidad de 
mejorar el servicio o para utilizar nuevos equipos, siempre y cuando los 
extranjeros cuenten con la certificación de la autoridad aeronáutica de su país. 
Este permiso tiene una vigencia máxima de seis meses y es renovable por una 
vez. 
ARTÍCULO 94. La Secretaría otorgará un permiso que habilite a realizar las 
prácticas correspondientes al personal que se encuentre en formación para 
obtener una licencia de personal técnico aeronáutico, que esté siendo capacitado 
y adiestrado, o para la recuperación de la vigencia de su licencia. 
ARTÍCULO 95-A.- Los centros de formación, capacitación y adiestramiento a que 
se refiere el artículo anterior, deben dar aviso a la Secretaría antes del inicio de 
cursos, en el formato que al efecto autorice la Secretaría, el cual deberá contener 
los datos y acompañarse de los documentos que se señalan a continuación: 
I. Tipo de curso; 
II. Denominación del grupo; 
III. Inicio y terminación de las fases teórica y práctica; 
IV. Horas totales del curso; 
V. Aulas, equipos de vuelo, simuladores y talleres, según sea el caso; 
VI. Relación de alumnos; 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
17 IPN 
 
VII. Calendario y horario de instrucción con desglose de horas por materia y horas-
día por materia; 
VIII. Relación de instructores por materia, registrados por la Secretaría, y 
IX. En caso de cambio de representante legal o designación de uno nuevo, original 
del poder o instrumento que lo acredite. 
 
ICAO. Human Factors in Aviation Maintenance. Doc. 9824-AN/450. (2003) 
Commission Regulation (EC) No. 2042-2003 "Continuing airworthiness of 
aircraft" 
Appendix 2 (Part-145, AMC-145, GM-145). 
JAR-145 amendment 5. 
JAA Maintenance Human Factors Working Group report. 
CAP 455 UK CAA Airworthiness Notices. 
CAP 712 “Safety Management Systems for Commercial Air Transport 
Operations”. 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
18 IPN 
 
Capítulo 2 
Antecedentes y teorías del factor humano. 
El desempeño humano es uno de los factores causantes de la mayoría de los 
accidentes e incidentes de aviación, por ello es necesario conocer y comprender 
las limitaciones, el rendimiento, y las capacidades humanas con el objetivo de ser 
consientes de que una mayor formación e información en estos temas es 
imprescindible para poder disminuir los errores que, de forma involuntaria, se 
cometen en el trabajo y, por tanto, poder ser capaces de reducir los incidentes y 
accidentes. 
El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema 
aeronáutico, pero es también la más vulnerable a influencias que pueden afectar 
negativamente su comportamiento. Un error atribuido a los seres humanos en el 
sistema, puede haberse producido por características del diseño, o haber sido 
alentado por un adiestramiento inadecuado, procedimientos mal concebidos o por 
una concepción o disposición general deficiente de las listas de verificación o de 
los manuales. 
Los factores humanos, al igual que la mayoría de las actividades consecuentes, 
son una materia multidisciplinaria, se extrae información, por ejemplo, de la 
psicología para comprender cómo tramitan la información y toman decisiones las 
personas. De esta forma, de la psicología y la fisiología se obtiene una 
comprensión de los procedimientos sensorios como medios para detectar y 
transmitir información sobre el mundo a nuestro alrededor, por esto es necesario 
emplear la estadística para la evaluación de los resultados. 
Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de 
trabajo; a su relación con los demás, con las máquinas, con los procedimientos y 
con los ambientes que los rodean. En la aviación, los factores humanos involucran 
una serie de consideraciones personales, médicas y biológicas, para llegar a 
operaciones óptimas en el manejo y mantenimiento de aeronaves y en el control 
de tránsito aéreo. 
Para hablar de factores humanos es necesario definir dos conceptos: 
Eficacia: “Capacidad de lograr el efecto que se desea o espera” 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
19 IPN 
 
Eficiencia: “capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto 
determinado” 
La eficiencia es un concepto económico que significa “producir incurriendo en un 
coste mínimo”, y hablaríamos de eficiencia técnica cuando la empresa tiene unas“condiciones productivas que proveen el máximo producto con los recursos y 
tecnología disponibles”. Si aplicamos estas definiciones a la aviación comercial, se 
puede decir que una compañía será eficaz si es capas de lograr sus objetivos: la 
eficiencia y la seguridad. La eficiencia se puede ver afectada por muchos 
factores, pero uno de los más importantes es el recurso humano. Por esta razón 
ésta se vera condicionada por aquellas buenas practicas que se derivan del uso o 
no de los factores humanos y puede tener por causa un bajo nivel de 
productividad en el desempeño del trabajo. Este bajo rendimiento puede deberse 
a que las personas cometan errores y éstos se traduzcan, en el mejor de los casos 
en costes para la organización. 
 
2.1 ANTECEDENTES DEL FACTOR HUMANO. 
HISTORIA DEL FACTOR HUMANO EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES. 
Charles Edward Taylor (1868-1956) fue el mecánico que trabajo con los hermanos 
Wright en sus vuelos iniciales en Kitty Hawk en 1903. Él fue el primer mecánico de 
aviación americano. Taylor no solo dio mantenimiento al primer motor en servicio, 
también lo diseño y lo construyó. Taylor continuó con el desarrollo y fabricación de 
motores para los primeros aviones de los hermanos Wright y continuó dándoles 
mantenimiento. 
En 1912, Taylor se unió a la Wright – Martin Company administrando la venta de 
motores, permaneció allí hasta 1920. En 1965, Charles Edward Taylor fue 
admitido en el Aviation Hall of Fame en Dayton, Ohio. 
En los primeros vuelos tripulados, ingenieros y mecánicos hacían los aviones 
aeronavegables y los pilotos los hacían volar. Ellos eran los elementos los 
elementos claves para el éxito de la joven industria. Pero su atención hacía las 
posibilidades del error humano y sus posibles consecuencias tenían relativamente 
una baja prioridad. 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
20 IPN 
 
Esta situación tomó un largo tiempo en cambiar. Pero el día de hoy la ciencia del 
factor humano es una estrategia de gran importancia usada para reducir el error 
humano en el mantenimiento de aeronaves. 
La mayoría de las aerolíneas implementan programas como el MRM (Maintenance 
Resource Management), el cual permite mejoras en el rendimiento laboral por 
medio de la mejora de la comunicación en el área de trabajo. 
 
2.2 ACERCA DE MANEJO DEL FACTOR HUMANO 
De acuerdo con las definiciones encontradas en la literatura de FAA, el término 
FACTORES HUMANOS denota un campo multidisciplinario dedicado a la 
optimización del rendimiento humano y la reducción del error humano. Éste 
incorpora los métodos y principios de las ciencias sociales, ingeniería y psicología. 
Para nuestro propósito, “La ciencia de los factores humanos” es la ciencia aplicada 
que estudia a las personas trabajando juntas y en acuerdo, con herramientas y 
máquinas. La ciencia de los factores humanos comprende variables que 
influencian el rendimiento individual y las variables que tienen influencia en el 
rendimiento de un equipo o tripulación. Por lo tanto, el Manejo de los Factores 
Humanos es el arte y ciencia de la construcción y mantenimiento de sistemas de 
comunicación, dentro del área de trabajo, efectivos. 
De cualquier manera, aun las últimas definiciones oficiales del Manejo del Factor 
Humano no abarcan adecuadamente todas las necesidades requeridas en la 
aviación hoy en día. Comunicación y Colaboración deben comprender un contexto 
más amplio. Más allá de lo individual o de la “tripulación”, el Manejo de los 
Factores Humanos debe ser entendido incluyendo a la organización entera, éste 
complejo es llamado “Sistema Socio-Técnico”. 
En Factor humano habrá que ir más allá del “enfoque en el individuo - 
principalmente pilotos, controladores o mecánicos… como los únicos trabajadores 
responsables de la seguridad en la aviación” si no desde un punto de vista 
organizacional que toma una nueva aproximación a la seguridad, yendo más allá 
de un solo trabajador, una normatividad específica, y la más nueva tecnología 
para abarcar todos los elementos como un sistema entero. El sistema debe incluir 
el manejo del mantenimiento, la compañía entera y aún el más amplio sistema de 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
21 IPN 
 
viajes aéreos internacionales. Dibujando círculos concéntricos, con cada 
circunferencia afectando a las otras. 
Existe un gran potencial en esta manera de pensar, y promete hacer mucho más 
para reducir el error humano que lo que cualquier aproximación individual podría. 
Se reconoce que los errores pueden venir de cualquier parte del sistema, en 
cualquier momento. Diseñar un sistema de comunicación en el área de trabajo que 
mantenga los errores bajo control sin tener en cuenta su origen ofrece grandes 
beneficios para el presente y para el futuro. 
Un cambio organizacional produciría un sistema laboral más seguro, más 
responsable y más económico que el antiguo manejo del factor humano. 
El mantenimiento en aviación entiende éste concepto a un nivel intelectual, pero 
un cambio de enfoque operacionalmente aún no ha ocurrido. Ha sido mucho lo 
que se ha hablado del Manejo de los Factores Humanos, aunque gran parte del 
mantenimiento en aviación continua dudando entre si deberían o podrían practicar 
este concepto, y algunos, quienes actualmente ya introdujeron el MRM o algún 
otro programa para mejorar el rendimiento siguen teniendo dudas y siguen 
reservando su completo compromiso para cambiar. 
 
2.3 LA EVOLUCIÓN DEL MANEJO DE LOS FACTORES HUMANOS 
1914-1918 El Factor Humano definido como habilidades y capacidades 
individuales. 
Los factores humanos dentro de la aviación han sido examinados desde sus 
inicios. En la Primera Guerra Mundial, las aeronaves eran utilizadas en números 
sustanciales y en gran variedad de formas. Era importante atraer a los aviadores, 
quienes volarían las nuevas aeronaves. Antes que nada se esperaba que ellos no 
tuvieran miedo, sin prestar demasiada importancia a ninguna otra característica. El 
primer método de selección para este puesto era la autoselección. Los primeros 
pilotos fueron voluntarios. La inteligencia fue el siguiente factor importante a 
considerar. Los test de inteligencia desarrollados durante la Primer Guerra Mundial 
se volvieron la herramienta de selección más usada de la época. 
Una vez que se tenía un numero suficiente de aviadores con las nobles virtudes 
de valentía e inteligencia, las capacidades técnicas entonces se tomaban en 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
22 IPN 
 
cuenta. Los jóvenes y valientes cadetes eran entrenados para operar la 
maquinaria asignada con conocimientos y capacidades específicos. 
Durante los entrenamientos fue notorio que aun con la mejor selección disponible 
en ese momento, una pérdida cercana o algún accidente no fatal podía limitar la 
habilidad de un cadete para volar. Pero su valentía era restablecida con el simple 
hecho de poner al cadete en el aire lo más pronto posible. Se entrenaba a los 
pilotos a controlar el miedo como el siguiente Factor Humano importante, definido 
como control emocional. Después de la guerra y para los siguientes 20 años, 
estos factores guiaron la selección y adiestramiento de los pilotos. 
Otro Factor Humano, la fatiga, tuvo gran atención en los campos de combate 
británicos durante la Segunda Guerra Mundial. En su esfuerzo por mejorar la 
producción en tiempos de guerra, los británicos aprendieron a utilizar descansos y 
“breaks”, pero estas prácticas no fueron llevadas a la práctica hasta algunos años 
más tarde. 
 
1939-1945 El Factor Humano definido como diseño de maquinas y coordinación 
de la tripulación. 
Debido a que la Segunda Guerra Mundial se inicio en Europa, los aliados 
urgentemente necesitaron tener una superioridad en el aire. Para lograr esto, 
mejorar la eficiencia en las operaciones aéreasse volvió crucial. 
Se realizaron significantes modificaciones en el ajuste de la máquina al hombre 
(Ingeniería Humana o Ergonomía) se rediseñaron los instrumentos en cabina y 
otro equipamiento para un uso más efectivo. 
El simulador de vuelo inglés fue otro desarrollo significativo. Los pilotos ahora 
podían ser entrenados, sus habilidades y reacciones eran medidas sin poner en 
peligro vidas humanas o aeronaves. Los test de inteligencia y los psicométricos 
fueron ampliamente usados en la selección de los pilotos de esta época, y también 
fueron usados en la selección de personal para otras áreas en la aviación militar, 
incluyendo a los mecánicos. 
La importancia de un equipo de trabajo unido entre los miembros de la tripulación 
también es destacable en este periodo. El manejo de loa tripulación de vuelo fue 
también extensamente estudiado durante la Segunda Guerra Mundial. Se 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
23 IPN 
 
aprendió mucho y se aplicó como resultado de estos estudios sobre grupos 
dinámicos de tripulaciones y el manejo de la comunicación durante periodos de 
alto estrés. 
No existieron estudios similares en las operaciones de mantenimiento en la 
aviación durante la S.G.M. y aún después de un largo tiempo. Pensados como 
elementos individuales, los mecánicos fueron raramente considerados como parte 
de la tripulación completa. 
1950-1978 El Factor Humano de Korea a Vietnam y más. 
Durante los 30 años siguientes, el Manejo de los Factores Humanos en la aviación 
siguió desarrollándose. Los estudios para la selección de pilotos, entrenamiento 
en simuladores y la ingeniería humana en el diseño de cabinas continúo después 
de la S.G.M. Pero la mayor parte de lo aprendido acerca de dinámicas de grupo y 
comunicación fue subsecuentemente olvidado tanto en la aviación militar como en 
la comercial. 
El modelo de aviadores individuales, más que el de un sistema colaborativo, 
continúo en ascenso tanto en la aviación militar como en la comercial. El interés 
en las interacciones hombre – máquina, por el momento, permitieron la 
examinación de los Factores Humanos en el diseño de equipamiento, el cuál 
ayudó a la subsecuente selección y entrenamiento de los mecánicos de aviación. 
La búsqueda de una aviación más segura permitió la elaboración de un programa 
sistemático para la reducción del error. Una contribución importante fue realizada 
por los estudios de factores humanos en la aviación militar y en la manufactura de 
aeronaves. Los programas de calidad “Cero Defectos” fueron introducidos durante 
los años 60 con variedad de diplomas de éxito en la reducción de errores. Como 
parte del programa Cero Defectos, los errores del mantenimiento también fueron 
direccionados en los estudios. 
Un análisis elaborado de causa-efecto de la época enlisto más de 50 categorías 
de errores en mantenimiento, por lo menos 10 de las cuales envolvían la 
comunicación en algún tipo. 
La misma década fue testigo del programa “castigo” para la motivación humana y 
control de conductas y comportamientos. Los programas de castigo fueron 
básicamente una manera de comunicación mediante el control de conductas 
basado en el miedo y el castigo. Estas tácticas fueron comúnmente usadas 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
24 IPN 
 
simultáneamente con los programas cero defectos para reducir el error… 
Funcionaron? “El castigo provoca que los errores sean escondidos, lo cual 
comúnmente solo retarda el problema en el cual los errores se manifiestan por si 
mismos después de un tiempo y en una escena más crítica de operación”. 
Para eliminar los aparentemente inexplicables e imprescindibles errores humanos, 
en los años 70 se introdujo un programa de Manejo del Factor Humano con la idea 
de equipo “a prueba de tontos”. 
En adición a continuar con el plan de cero defectos, otro esfuerzo para manejar los 
factores humanos y reducir los errores direccionando a la motivación, algunos 
estudios militares examinaron los efectos de los motivadores positivos en lugar de 
los negativos. Los resultados sugerían que mientras la motivación debida a un 
motivador positivo incrementaba el rendimiento en la seguridad del mantenimiento, 
la motivación producida por fuentes negativas (por ejemplo. el miedo, el castigo) 
pocas veces producía el mismo efecto. Desafortunadamente pocas aerolíneas y 
aun muchos menos departamentos de mantenimiento usaron éstos métodos. 
Una pequeña reacción contra los programas centrados en el castigo para mejorar 
la motivación del trabajador y su rendimiento en la aviación ocurrió, y en los años 
70 el uso del reforzamiento positivo tuvo cabida para alcanzar las conductas 
deseadas. Dicho programas fueron fundamentados en las teorías de B.F. Skinner 
y se enfocaron en el uso de premios (remuneraciones) modificando las conductas 
individuales. En la aviación comercial, la más conocida aplicación del 
reforzamiento positivo fue el programa Emery Air Freight del Skinnerian Behavioral 
Modification para personal en tierra y cargadores de equipaje. 
 
2.4 EL FACTOR HUMANO COMO CAUSA DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN 
Si tomamos como punto de partida que el hombre ha sido creado como ser 
terrestre de hábitos primordialmente diurnos, podemos deducir que si bien 
constituye la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, 
también es la más vulnerable a todo tipo de influencias que pueden afectar su 
desempeño. 
 
Durante los vuelos de ascensión o navegación realizados en globo, antes del 
advenimiento del avión, se produjeron incidentes por la falta de oxígeno y 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
25 IPN 
 
disminución de la presión atmosférica, que despertaron el interés de su estudio, 
sobre todo en los médicos. 
Recién después de la primera Guerra Mundial, cuando las estadísticas 
demostraron que sólo un 3% de las pérdidas de personal en los medios aéreos 
durante la misma fueron en acciones de combate, se atribuyó el resto de aquellas 
al Error Humano, encarándose desde entonces, seriamente, el estudio y la 
búsqueda de soluciones a los problemas del hombre, relacionados con el vuelo. 
En estos estudios las primeras preocupaciones, estuvieron relacionadas con los 
efectos de la altura, ruido, vibraciones, calor, frío y fuerzas de aceleración sobre el 
organismo humano. 
Durante un período de alrededor de cincuenta años la investigación de accidentes 
aéreos, se basó en la trilogía: MAQUINA-HOMBRE-MEDIOAMBIENTE y la 
preocupación era hallar causales provocadas por fallas humanas teniendo como 
centro el factor hombre, principalmente el piloto. Se llega así al año 1972 en que 
Edwards consigue su diagrama, modificado por Hawkins en 1975, donde se 
consideran otros factores que influyen sobre el tripulante, contribuyendo a producir 
accidentes (presiones anímicas, familiares, económicas, empresariales, culturales, 
etc.). En el año 1990 Helmreich por su lado y James Reason por otro, crean 
sendos modelos para investigación de fallas humanas. 
El modelo de Helmreich está centrado en la tripulación y las alteraciones que en 
su conducta producen las presiones externas (físicas, control de tránsito aéreo, 
organizaciones, normas establecidas por autoridades reguladores y fabricantes) 
demuestra que más que un eslabonamiento, es una acumulación de factores los 
que afectan a la tripulación. 
El modelo de Reason permite profundizar aún más, las fallas detectadas por el de 
Helmreich y está basado en que las fallas individuales no son únicamente las 
causales de accidentes, sino, que se deben investigar hacia afuera causas 
subyacentes, que él llama de tipo General. 
Nace así para investigar causales de accidentes, un nuevo concepto: "El 
Comportamiento Humano" dentro de cuyas limitaciones está la de no ser infalible, 
es decir, que puede cometer errores.En el momento actual comienza a regir el convencimiento de que: "investigar un 
accidente es igual a investigar fallas del comportamiento humano" (en la literatura 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
26 IPN 
 
estadounidense "Performances Humanas") lo que nos lleva a considerar que las 
mismas se encuentran en el 100 % de los accidentes, como causas primarias o 
contribuyentes. 
 
Expertos en investigaciones de accidentes aéreos, con habilidad para realizar 
entrevistas que permitan obtener testimonios basados en hechos demostrables, 
siempre podrán hallar la presencia del error humano, en cualquier parte de las que 
componen el sistema aeronáutico y dado que la filosofía de la investigación de 
accidentes consiste en hallar causales para emitir recomendaciones, que impidan 
o minimicen accidentes similares, las conclusiones de una buena investigación 
pondrán de manifiesto, en su Informe Final, los errores involucrados con el 
accidente. 
 
Actualmente podemos comprobar que no se interpreta que los errores son 
inherentes a la especie humana y se toman como actos voluntarios, premeditados 
o negligentes y desconociendo esa condición, los sancionan, no siendo ésta la 
intención de la investigación de los accidentes. 
Esa es la preocupación de los organismos de investigación, por la incidencia que 
tiene en la correcta determinación de la causa del accidente. La experiencia 
enseña que la consecuencia de esa actitud es el retaceo de información, por parte 
de los involucrados en un suceso. 
Por lo expresado, se debe ser muy prudente en el registro de información, 
relacionada con el comportamiento humano de personas involucradas en 
siniestros. Si los testimonios o los hechos no son probados totalmente, no deben 
ser incluidos en la causa de manera que los responsabilicen. 
La mayoría de las veces, sólo es factible detectar fallas del comportamiento 
humano, relacionadas directamente con el vuelo en el que ocurrió el accidente, 
pero es muy difícil obtener elementos que permitan conocer las presiones internas 
o externas, que llevaron a cometer los errores que causaron o fueron factor 
contribuyente del accidente. 
 
 
 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
27 IPN 
 
2.5 OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS DEL FACTOR HUMANO. 
Cualquier análisis formal de los errores humanos debe llevar a reconocerlo, 
comprenderlo y controlarlo. 
1.-Comprender las limitaciones y el rendimiento de las personas. 
2.-Influir positivamente en el comportamiento. 
3.-minimizar errores, mejorando la calidad del trabajo. 
4.-Servir de herramienta preventiva para incrementar la seguridad y reducir los 
incidentes y accidentes. 
5.-Colaborar en la investigación de accidentes e incidentes. 
 
2.6 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ERROR. 
Error: concepto que pertenece a la esfera del juicio, o sea de las actitudes 
valorativas. En general, se denomina error a todo juicio o valoración que 
contraviene el criterio que se reconoce como válido, en el campo al que se refiere 
el juicio 
Las personas cometemos errores, en muchos casos, los errores que se cometen 
pueden ser insignificantes, ya sean por su dimensión, o porque no se den las 
circunstancias propicias para que se produzcan, pero en otras ocasiones pueden 
tener consecuencias indeseables: el error insignificante se vuelve importante y las 
circunstancias se hace favorables para que se produzca el incidente o accidente. 
La OACI define como: 
Accidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que 
ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona 
entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en 
que todas las personas han desembarcado, durante el cual…cualquier persona 
sufre lesiones mortales o graves…, la aeronave sufre daños o roturas 
estructurales… o la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. 
Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no 
llegue a ser un accidente, que afecte o pueda llegar a afectar la seguridad de las 
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28 IPN 
 
operaciones. Un incidente grave será entonces cualquier incidente en el que 
ocurran circunstancias que indiquen que casi estuvo a punto de producirse un 
accidente. 
Existen diferentes factores que pueden generar un error que derive en un 
accidente o incidente: 
 Factores físicos 
 Factores fisiológicos 
 Factores psicológicos 
 Factores psicosociales 
 Factores que surgen de la interrelación de la persona con el entorno de 
trabajo. 
2.7 TEORIA Y MODELOS DEL ERROR. 
Tom Singleton.- Psicólogo industrial británico explica en sus teorías sobre el error 
humano que las personas cometen errores porque no ponen suficiente atención e 
interés en las tareas, bien porque no les gusta la tarea que están realizando o bien 
porque existe un problema de desmotivación. Explica que el utilizar herramientas 
estadísticas para determinar la frecuencia y condiciones en que se producen los 
errores es fundamental para prevenirlos y paliar sus consecuencias. 
Mayer.- Propone un modelo donde se analiza en que fase del procesamiento de la 
información surgen los errores. Trata de determinar si el error es debido a una 
deficiente percepción, a la falta de memoria o a cualquier estimulo que provenga 
de nuestros sentidos. 
Swain.-propone un clasificación de los errores en cinco categorías, en el 
mantenimiento se podrían proponer los siguientes ejemplos: 
Error de omisión: No se realiza una acción requerida. Por ejemplo una inspección 
visual diaria. 
Error de ejecución: La acción se realiza de forma incorrecta. El técnico en 
mantenimiento hace la tarea pero no como lo establece un protocolo o 
procedimiento con los requerimientos necesarios. 
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves 
 
 
 
29 IPN 
 
Error de corrección: Se introduce en la tarea una acción que no estaba planificada 
o no era requerida en un primer momento. La calibración de una herramienta que 
no estaba calibrada anteriormente. 
Error de secuencia: Se realiza una acción en una secuencia diferente a la 
correcta. 
Error de plazo o demora. Se realiza una acción fuera de tiempo, se realiza con un 
retraso o demora. 
 
2.7.1 MODELO SHEL. 
El modelo Shel lo realizo Elwyn Edwars en 1972 y posteriormente fue modificado y 
adaptado por Frank H. Hawkings en 1975. Hawkins lo presenta en 1987. 
SHEL: 
Soporte lógico (Software). 
Equipo (Hadware). 
Ambiente (Envirovement). 
Elemento humano (Liveware). 
 
Hay una interrelación entre todos los bloques del modelo: L-H, L-S, L-E, L-L. 
 
1.- La persona (L). El elemento humano es el nucleo del modelo. Los restantes 
elementos deben adaptarse y unirse con este componente central que es el factor 
humano (L). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Factores L: 
 
 Físicos: tamaño, fuerza, edad, visión, oído, etc. 
 Fisiológicos: salud, nutrición, enfermedades, fatiga, etc. 
 Psicológicos: atención, motivación, formación, y experiencia, percepción, 
conciencia situacional, estado emocional, etc. 
 Psicosociales: relaciones familiares y circunstancias ajenas al trabajo. 
 
 
 
 
 
2.- Elemento humano (L-H). Conexión entre el elemento humano y las maquinas o 
herramientas que utiliza. 
 
Ejemplos de factores H. 
 
 El diseño de las herramientas y equipo para adaptarlos alas características 
del usuario. 
 Pantallas que se ajusten a las características sensoriales y procesamiento 
de la información de la persona. 
 Controles dotados de movimiento, codificado y ubicación apropiados. 
 
Desajustes L-H, factores contribuyentes al error. 
 
 Botones y palancas mal ubicados 
 Utilización de herramientas e instrumentos inadecuados 
 Inaccesibilidadde ciertas partes del equipo 
 Deficiencia de los mecanismos de seguridad de las maquinas 
 
La ergonomía se ocupa en su mayor parte, aunque no exclusivamente, de los 
asuntos derivados de L-H. 
 
3.- Elemento humano- Soporte lógico. Hace referencia a la conexión entre la 
persona y el software o aspectos no físicos del sistema, son los procedimientos de 
trabajo y los materiales e instrucciones impresas. 
 
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Factores S: 
 
 Procedimientos de trabajo 
 Tarjetas de trabajo 
 Manuales de operación 
 Reglamentos 
 La simbología 
 Listas de verificación 
 Los programas informáticos. 
 Manual de procedimiento del fabricante, etc. 
 
Desajustes L-S: 
 
 Utilización de procedimientos inadecuados de trabajo. 
 Omisiones en las tarjetas de trabajo de pasos o tareas concretas. 
 Textos e imágenes confusas en los manuales de mantenimiento. 
 Utilizar manuales sin actualiza o sin revisar, etc. 
 
Estos errores son menos tangibles y más difíciles de detectar. 
 
4.-Elemento humano- Ambiente. Conexión entre la persona y el entorno físico y 
laboral donde desarrolla su trabajo. 
Factores E: 
 Factores ambientales físicos. Ruido, vibraciones, condiciones de luz, 
cambios de presión, radiaciones, temperatura, etc. 
 Factores del ambiente laboral. Cultura empresarial, clima social, políticas de 
la empresa. 
Desajustes L-E: 
 Utilizar maquinas o herramientas con fuertes vibraciones durante tiempo 
prolongado. 
 Realizar una tarea con una temperatura ambiente muy baja. 
 Inspeccionar la nave o sus componentes con poca luz. 
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32 IPN 
 
 Tener sobrecarga de trabajo por reducción de plantilla. 
 Recibir demasiada presión para liberar las aeronaves como práctica 
habitual de la compañía. 
 
También contempla la influencia que los vuelos a través de varios usos horarios 
tienen en las rupturas de los ritmos cardiacos, ocasionales desarreglos fisiológicos 
e influencia negativa, influencia en el comportamiento humano, que incidirá en el 
trabajo del técnico en mantenimiento que realice operaciones de vuelo. 
 
5.- Elemento humano- elemento humano (L-L). 
 
Factores L: 
 
 La comunicación. 
 El liderazgo. 
 La cooperación. 
 Trabajo en equipo. 
 La coordinación, etc. 
 
Desajuste L-L: 
 
 No comunicar correctamente la situación de la tarea en la hoja de cambio 
de turno. 
 Omitir información importante en una instrucción. 
 Conflictos derivados del trabajo en equipo. 
 Presión recibida directamente por un compañero o superior que favorece la 
aparición del estrés y la ejecución de las tareas de forma deficiente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MODELO SHEL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Software 
- Procedimientos 
- Políticas y 
reglas 
- Manuales 
- Carteles 
Liveware (gente) 
- Físico 
- Conocimiento 
-Actitudes 
- Culturas 
- Stress 
Hardware 
- Herramientas 
- Aeronave 
- Equipo 
-Lugar de trabajo 
- Edificios 
Environment 
- Físico 
- Organizacional 
- Político 
- Económico 
Liveware (equipos) 
- Trabajo en equipo 
- Comunicación 
- Liderazgo 
- Normas 
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2.7.2 MODELO DE REASON. 
Elaborado por Reason pone de manifiesta la importancia de la interacción de una 
serie de eventos y circunstancias que interactúan, posibilitan, y proporcionan la 
existencia de un accidente o de un incidente en el caso que de hayan funcionado 
los sistemas de seguridad o defensas. 
Muestra como una cadena de errores posibilita la aparición del accidente. No es 
habitual, por tanto, que los accidentes se produzcan exclusivamente por errores 
aislados que cometan las personas que directamente están realizando las tareas, 
sino por el contrario, el accidente será el resultado de una serie de circunstancias , 
y sobre todo, errores latentes o deficiencias ya presentes en el sistema que no se 
detectan inmediatamente y que tienen consecuencias posteriores. 
Estos errores latentes surgen de las decisiones y de la forma de organizar y 
manejar los recursos materiales y humanos por la dirección y los responsables de 
la compañía que toman decisiones, y es un elemento clave en el modelo para 
explicar las causas de los accidentes. 
Un error activo presenta unas consecuencias adversas inmediatas y los comete 
habitualmente el trabajador realizando una tarea. Un error latente es un error que 
no se ve, oculto o aparentemente inactivo; por ejemplo, el resultado de una 
decisión de dirección o de una medida adoptada mucho tiempo antes de que 
suceda el accidente y están inactivas las consecuencias de esta acción. 
Los errores latentes que se deriven de la toma de decisiones cuestionables o 
acciones incorrectas, aun cuando carezcan de riesgo si ocurre aisladamente 
pueden interactuar para crear una ventana de oportunidad, para que el personal 
cometa un error activo que quebrante todas las defensas del sistema y tiene como 
consecuencia un accidente. 
Este modelo tiene 5 bloques, el ultimo de ellos refleja las defensas o sistemas de 
seguridad. Cuando en determinadas circunstancias coinciden varios agujeros y se 
llega al último bloque puede suceder dos cosas: que funcionen las defensas o que 
no funcionen. Si funcionan, solo se producirá un incidente, en caso contrario se 
producirá un accidente: 
1. Dirección de la compañía (errores latentes)L a dirección tiene la 
responsabilidad de establecer los objetivos de la compañía y utilizar los 
recursos disponibles con la finalidad de obtener beneficios ofreciendo unos 
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35 IPN 
 
servicios de calidad, concretamente, en el contexto aeronáutico el objetivo 
fundamental consistiría en equilibrar dos aspectos esenciales: la seguridad, 
el transporte puntual, y la rentabilidad. 
Uno de los elementos básicos del modelo de Reason consiste en que las 
personas toman decisiones y establecen objetivos manejando los recursos 
para lograr eficacia y seguridad (objetivos principales del factor humano). 
 
2. Gerencia y mandos intermedios (Errores latentes). En este bloque estarían 
incluidos los gerentes de mantenimiento, jefes técnicos de mantenimiento 
aeronáutico, jefes de seguridad y aquellos que ejecutan las decisiones 
tomadas por la dirección, de forma que exista una adecuada organización 
que dé lugar a la realización de tareas y actividades eficaces y productivas. 
 
3. Condiciones previas (errores latentes). Hace referencia a las condiciones en 
que se encuentran y utilizan los recursos materiales y humanos, por 
ejemplo que el equipo y herramientas sean adecuados, que la plantilla 
cuente con suficiente preparación y motivación, y que las condiciones 
ambientales sean óptimas. 
 
 
4. Ejecución de las tareas (Errores activos).Representa al técnico y demás 
trabajadores realizando sus tareas, es donde se cometen los errores 
activos como la instalación incorrecta de algún componente, no realizar la 
tarea en los pasos que indica la tarjeta de trabajo, falta de inspección, 
reparación incorrecta, etc. 
 
5. Defensas o sistemas de seguridad (Errores latentes y Activos).Es el ultimo 
bloque que determina si el incidente se convierte en accidente o no, 
dependiendo del buen funcionamiento de las defensas. 
 
Un buen sistema será óptimo si a pesar de la interacción de errores latentes y 
activos no sucede un accidente por sus defensas de seguridad y su 
funcionamiento adecuado, derivando tan solo en un incidente. 
 
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2.7.3 LEY DE MURPHY 
Para hablar de la ley de Murphy habrá quetomar en cuenta dos términos: 
Fiabilidad de la conducta humana y Calidad. 
Los avances tecnológicos han provocado un desplazamiento del centro de 
atención desde los aspectos técnicos hacia la conducta humana, ya que a medida 
que se han disminuido los errores técnicos, han ido aumentando los errores 
humanos. 
De forma general podemos definir la fiabilidad humana como el campo de 
conocimientos que hacen referencia a la predicción, análisis, y reducción del error 
Defensas y sistemas de seguridad 
Ejecución de tareas 
Condiciones previas 
Mandos intermedios 
Dirección 
de la 
compañía 
VENTANA DE OPORTUNIDAD 
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humano, centrándose en el papel de la persona en el diseño, mantenimiento, uso 
y gestión de un sistema. La fiabilidad es la probabilidad de que algo funcione bien. 
En términos generales, se puede decir que una persona es fiable si ofrece 
seguridad o buenos resultados. La seguridad en vuelo depende en gran medida a 
la importancia que se le de al factor humano y que pasa por el nivel de fiabilidad 
que sea capaz de alcanzar la persona tanto individualmente como miembro de un 
grupo y equipo, donde la comunicación, la coordinación, y la gestión de recursos 
han de estar establecidas con criterios y formación adecuados. El área de 
mantenimiento también trabaja por el mismo objetivo: La seguridad en vuelo y, por 
tanto, en la aeronave. 
 
Hay que destacar la relación existente entre seguridad, fiabilidad y calidad, cuando 
se habla de seguridad inevitablemente hablamos también de calidad por esto, 
mejorar la calidad atraves de medidas especificas que afecten a todos los 
sistemas y organismos que intervienen en una operación, es la única forma de 
obtener la garantía de que una estructura, un sistema o un componente rinda el 
servicio que se espera de el. 
 
 
% 
D
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SE
G
U
RI
D
A
D 
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El origen de la ley de Murphy es gestada en el seno de la aviación 
norteamericana, profesa cualquiera de las interpretaciones anteriores. La ideo el 
capitán de aquellas fuerzas Edward A. Murphy Jr. en 1949: “si hay algún modo de 
que lago salga mal o se efectúen las cosas mal, se harán mal” 
Esta ley es de las más citadas en cuestiones de seguridad y algunas 
interpretaciones de esta ley son: 
“Si algo puede ir mal acabara yendo mal” o “Cualquier cosa que pueda ir mal ira 
mal” 
Se aplicará la ley de Murphy cuando se evita el error al 100% eliminando, por 
tanto, la fuente que lo puede generar. Aunque la probabilidad de que ocurriera un 
incidente o un fallo antes de aplicar la ley De Murphy fuese muy baja. 
 
2.8 ERRORES EN LAS TAREAS DE MANTENIMIENTO. 
La circular OACI 253-AN/151 destaca en relación con la frecuencia de los errores 
de mantenimiento, los datos que la Administración de Aviación Civil del Reino 
Unido (CAA UK) publicó en 1992. Se trata de una lista de anomalías de 
mantenimiento que ocurren de manera habitual. 
 Instalación incorrecta de los componentes. 
 Instalación de repuestos erróneos 
 Errores en el cableado eléctrico, tales como cruces en las conexiones. 
 Objetos sueltos que quedaron olvidados. 
 Lubricación inadecuada. 
 
 Falta de sujeción en los capós, paneles de acceso y fuselados. 
 Omisiones en las que no se quitaron antes de la salida pasadores de 
bloqueo en tierra del tren de aterrizaje. 
 
 
 
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Con respecto a la FAA en su CA 120-72 marca 12 elementos que se deben evitar 
la FAA los llama “La docena sucia” (Dirty Dozen): 
 
 
1. Falta de Comunicación 
2. Complacencia 
3. Falta de Conocimiento 
4. Distracción 
5. Falta de trabajo en equipo 
 
 
6. Fatiga. Falta de recursos 
8. Presión 
9. Falta de Asertividad 
10. Estrés 
11. Falta de Conciencia 
12. Normas 
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Greber y Marx (1992-Boeing Comercial Airplane Group) analizaron 122 casos 
documentados que tuvieron como consecuencia errores humanos de cierta 
importancia técnica en el periodo de 1989-1991: 
 Omisiones 56% 
 Instalación incorrecta 30% 
 Repuestos Equivocados 8% 
 Otros aspectos 6% 
 
 Causas de accidentes significantes en 93 accidentes: 
– 33%-El piloto se desvió de los procedimientos operacionales 
básicos. 
– 26%-Inadecuada revisión cruzada por el segundo miembro de 
la tripulación. 
– 13%-Fallas de diseño. 
– 12%-Deficiencias del mantenimiento e inspección. 
– 10%-Ausencia de guía de aproximación. 
– 10%-El capitán ignora las entradas de la tripulación . 
– 9%-El control de tráfico aéreo falla o tiene errores. 
– 9%-Respuesta inapropiada de la tripulación durante 
condiciones anormales. 
– 8%-Insuficiente o incorrecta información del clima. 
– 8%-Pistas peligrosas. 
– 7%-Deficiente comunicación entre el control de tráfico 
aéreo/tripulación. 
– 6%-Impropia decisión para aterrizar. 
 
2.8.1 Consecuencia de los errores; accidentes. 
Vuelo 191 de American Airlines 
El vuelo 191 de American Airlines del 25 de mayo de 1979 era un vuelo regular 
desde el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago al Aeropuerto Internacional 
de Los Ángeles. El avión se estrelló a los 23 segundos del despegue en un parque 
de remolques matando a sus 271 ocupantes más 2 en tierra, siendo el mayor 
accidente aéreo individual en los Estados Unidos de América. 
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A las 15:00, el vuelo 191 ya estaba listo para despegar. El avión era un McDonnell 
Douglas DC-10-10, por aquel entonces el DC-10 ya había sufrido problemas por 
errores de diseño. 
El vuelo 191 estaba acelerando para despegar y cuando levantó el morro, el motor 
del ala izquierda se desprendió arrancando parte de la misma. El avión comenzó 
una dramática deriva hacia la izquierda y se estrelló. Todas las personas a bordo y 
dos más en tierra fallecieron en este accidente. 
Este es el primer caso registrado en que la investigación determinó que la causa 
fue un error de mantenimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El sitio donde se estrelló el DC-10. 
 
Las conclusiones de la investigación de la National Transportation Safety Board 
(NTSB) fueron mostradas al público el 21 de diciembre de 1979. En dicha 
investigación queda de manifiesto que la causa probable de los daños sufridos por 
pilón del motor del ala izquierda se produjeron por un error de mantenimiento, lo 
que hallaron fue que los mecánicos de American Airlines estaban usando métodos 
no autorizados por el fabricante de los DC-10, McDonnell Douglas, para 
mantenimiento de motores, los bajaban sin las debidas normas de seguridad y no 
solo era el avión siniestrado, varios DC-10 más de la flota de la aerolínea tenían 
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problemas en los soportes de los motores de las alas, los cuales se podían 
manifestar desastrosamente en cualquier momento. 
Este accidente fue el detonante para que la McDonnell Douglas, fabricante de toda 
la línea de aviones DC-10 mandara un aviso a todas las aerolíneas mundiales que 
poseían el modelo que los dejaran en tierra hasta que los ingenieros de la firma 
los revisaran y en su caso asesoraran a los mecánicos locales sobre los métodos 
correctos de mantenimiento a motores. 
 
Esta medida alcanzó a Aeroméxico que tenía aviones DC-10 serie 15 en sus flotas 
y no podrían volar hasta ser certificados por el fabricante, afortunadamente para la 
aerolínea mexicana no se hallaron problemas en sus aeronaves. 
Vuelo 243 de Aloha Airlines 
El 28 de abril de 1988, un Boeing 737-200 matriculado como N73711 deAloha 
Airlines, se dispone a cubrir la ruta entre el aeropuerto de Hilo y el aeropuerto 
Internacional de Honolulu. Al mando estaba el capitán Robert Schornsteimer y la 
co-piloto Madeleine Tompkins, una de las escasas mujeres pilotos 
estadounidenses con licencia para pilotar aviones comerciales.ç La triupulación de 
cabina se componía por las aeromozas Jane Sato-Tomita, Michelle Honda y la 
Jefe de Cabina, Clarabelle Lansing . 
A las 13:25 (HDT), el avión despega con 95 personas a bordo (90 pasajeros y 5 
miembros de la tripulación). 
Al llegar a la altitud de crucero (24000 pies-7.200 m), a las 13:46 horas, 20 
minutos despúes de despegar, sorpresivamente el avión sufre una descompresión 
explosiva, el techo y gran parte del fuselaje lateral de la parte delantera hasta la 
sección de alas se desprende dejando al avión completamente despresurizado y a 
un tercio de sus pasajeros expuestos a la cizalladura de vientos y a temperaturas 
de -20ºC, la Jefe de Cabina, Clarabelle Lansing sale expulsada fuera del aparato 
en el acto. La cabina de pilotaje queda unida solamente a los bastidores inferiores 
del compartimiento de carga e inclinada levemente hacia abajo, en cualquier 
momento puede desprenderse por las fuertes tensiones de lo que queda de 
estructura. Afortunadamente para los pasajeros, la indicación de cinturones 
abrochados estaba aún vigente debido a que se estaba en maniobra de ascenso y 
ningún pasajero salió despedido. 
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El piloto, solicita un aterrizaje de emergencia en el aeropuerto de Kahului en Maui, 
aeropuerto situado entre montañas y donde casi siempre sopla un viento muy 
fuerte. El 737 maniobra lentamente y cualquier tensión sobre la estructura 
debilitada puede desembocar en una catástrofe. 13 minutos después del 
accidente, se divisa el aeropuerto de Maui, las comunicaciones son muy difíciles 
para los tripulantes de cabina debido al viento, estos hasta ahora ignoran la 
magnitud de los daños tras ellos. El descenso se hace a gran velocidad ya que los 
mandos del avión quedan semitrabados. 
Al sacar el tren de aterrizaje de morro, el piloto se da cuenta que la luz de buen 
funcionamiento no se prende, el piloto teme y cree que deberá aterrizar con el 
morro a suelo, pero el controlador nota que el tren está desplegado 
completamente y le dice que todo el tren de aterrizaje está normal. Al momento de 
aterrizar, el avión podría colapsar por el golpe a la debilitada estructura. 
El avión consigue aterrizar, con todos los pasajeros con los que había despegado 
a excepción de la veterana azafata Clarabelle Lansing , que salió despedida 
cuando se desprendió el techo. El cuerpo de Clarabelle Lansing jamás fue 
encontrado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Causas 
Tras una larga investigación, se determinó que la causa del incidente se debió a 
una fatiga del metal, similar a lo ocurrido en el de Havilland Comet. 
El avión tenía 20 años de funcionamiento, una de las hipótesis más aceptadas de 
la causa del accidente fue que el 737 involucrado tenía un historial de vibraciones 
inusuales que se generaban al despegar, mucho ruido de motores, sumado a los 
constantes despegues y aterrizajes, el fuselaje actuaba como una especie de 
globo de metal que se expande y se contrae gracias a la presurización y 
despresurización, probablemente eso fue creando micro fracturas en los paneles 
superiores de la sección delantera del 737, además se hallaron que había signos 
de corrosión evidente. Esta cadena de sucesos probablemente debilitó la 
estructura en alguna parte de la sección delantera provocando el accidente al 
momento de presurizar la cabina. 
El avión había sido inspeccionado por dos técnicos de mantenimiento con 22 y 23 
años de servicios. A raíz de este accidente la FAA realizó un estudio detallado de 
la influencia de los factores humanos en el mantenimiento. 
 
Vuelo 5390 de British Airways 
El 10 de junio de 1990, el vuelo 5390 de British Airways, un BAC 1-11, que 
despegaría desde Birmingham, Reino Unido con destino a Málaga, España sufrió 
la rotura del parabrisas izquierdo a 5.000 m de altitud, succionando al capitán, que 
se quedó enganchado por las piernas en los mandos del aparato. A bordo se 
encontraban 81 pasajeros y 6 tripulantes. 
El capitán Tim Lancaster y el primer oficial Alistair Atchison comandan la 
aeronave. A las 7:20, hora local, el 1-11 despegó de Birmingham. Trece minutos 
después de despegar, el vuelo 5390 alcanzó los 5 km de altura. 
El servicio de comida comenzaba cuando el parabrisas del lado del capitán se 
desprende. Ocurre una descompresión explosiva que succiona al capitán hacia 
afuera y lo deja atorado en el agujero de la cabina de mando. 
Dos miembros de la tripulación sostienen a Lancaster. Mientras, Atchison debe 
volar el avión solo. Le informa al control de tráfico aéreo de la situación. 
http://es.wikipedia.org/wiki/De_Havilland_Comet
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Atchison decide aterrizar en Gatwick pero la torre le dice que lo haga en 
Southampton, que está más cerca. El primer oficial logra aterrizar el avión con 
éxito en Southampton. Increíblemente, Lancaster sobrevive al igual que todos los 
pasajeros. 
 
Aeronave BAC 1-11 de B. Airways 
Se descubre que el personal de mantenimiento colocó el parabrisas siniestrado 
con tornillos medio centímetro más pequeños de los que requiere un BAC 1-11. 
 
2.9 COMO PREVENIR EL ERROR. 
En ocasiones somos consientes de que seríamos capaces de eliminar ciertos 
factores contribuyentes al error y no lo hacemos. Los sistemas de prevención 
deben anticiparse para evitar y reducir los errores, pero para ello debe ser captado 
primeramente, identificado o localizado, después se intentara reducir o eliminar y 
por ultimo se intentara crear mecanismos de seguridad que puedan tolerar un 
error similar pero que no hay sido captado. 
Se trata de localizar y captar el posible error antes de que pueda suceder, para 
ello se utilizaran, entre otras las siguientes medidas: 
 Evaluaciones de riesgos en las condiciones de trabajo. 
 Control de las condiciones de trabajo. 
 Revisión de los procedimientos de trabajo 
 Revisión de tareas y verificación de sus etapas. 
 Ensayos funcionales y operacionales tras realizar o efectuar la tarea. 
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 Revisiones periódicas de salud 
 Reuniones para realizar una valoración de trabajo. 
 Entrevistas personales para detectar o informar sobre posibles problemas. 
 Implantación de procedimientos internos. 
Además de las medidas anteriores es necesario considerar los sistemas de 
gestión de calidad el círculo de Deming o circulo de calidad de Shewhart. 
Las aportaciones se basan principalmente, en la utilización de un control 
estadístico de procesos para la administración de la calidad. Promovió el cambio 
planeado y sistemático atraves del círculo de Shewhart. También rediseño los 
trabajos y los métodos de supervisión para darle mas protagonismo al trabajador y 
para que éste participe en el cambio que propone el sistema de calidad. 
El círculo de calidad consiste en 4 etapas: 
 Planificar 
 Hacer 
 Verificar 
 Actuar 
Si se logra el objetivo inicial y los resultados obtenidos se ajustan a las 
previsiones, se establecerá un segundo objetivo, y así sucesivamente de forma 
que la organización forma parte de un proceso continuo de mejora, ya que 
constantemente se esta planificando, haciendo, verificando y actuando. 
Norma ISO 9001:2000 
La adopción de un sistema de calidad debería ser una decisión estratégica de la 
organización. E l diseño y la implementación del sistema de gestión de la calidad 
de una organización están influenciados