1700-2007-ESM-MAESTRIA-ortiz-rivera-rosa

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
LA PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA GENERACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS AL PACIENTE HOSPITALIZADO, DESDE LA 
PERSPECTIVA BIOÉTICA.
Tesis que para obtener el grado de
Maestro en Ciencias en Bioética
Presenta:
Lic. Enf. Rosa Ortiz Rivera.
Directores de Tesis
D. en C. Maria Asunción Álvarez del Río.
M. en C. Ricardo Juan García Cavazos.
México, D.F, mayo de 2007.
RECONOCIMIENTOS.
Ninguna labor académica es obra exclusiva del estudiante, ya que siempre hay 
detrás de él una serie de personas e instituciones que participan en el proceso de 
culminación de sus estudios. Es necesario, por consiguiente, otorgar el debido 
reconocimiento a todos ellos. En primer lugar, quiero reconocer y también agradecer al 
Comité Técnico de Prestaciones a Becarios Nacionales e Internacionales de la 
Secretaría Académica del Instituto Politécnico Nacional (IPN), por haberme otorgado 
licencia de tiempo completo para dedicarme al estudio de la maestría. Es muy 
importante para la actualización de los profesores del IPN, la labor de este comité, ya 
que favorece que llevemos a cabo estudios, sin descuidar grupos u otras tareas de 
descarga académica. La confianza que depositan en nosotros es importante, ya que los 
beneficios no solamente serán hacia los alumnos que estudian en el instituto, sino para 
quienes sean receptores de sus servicios cuando apliquen los conocimientos
adquiridos.
Deseo también expresar mi agradecimiento a las autoridades de la Escuela 
Superior de Enfermería y Obstetricia del IPN (ESEO), ya que han dado su apoyo para 
que los profesores que en ella impartimos clases, incrementemos nuestros 
conocimientos. Enfermería tiene la característica particular de ser una profesión joven 
dentro del universo de la educación superior, por lo que es necesario que quienes 
inicialmente efectuamos estudios técnicos, nos hayamos nivelado primero al grado de
licenciatura, como fue mi caso, y luego incursionemos en posgrado. La directora de la 
escuela, M. C. Elisa L. Parera González con su equipo más cercano de trabajo, y 
algunos profesores, han dado ejemplo de ello; al haber acudido y terminado la 
Maestría en Ciencias en Enfermería. Mi reconocimiento a las subdirectoras anteriores y 
actuales: Cristina Reyes R., Ma. Elena Martinez M., Angela González J., Silvia 
Cárdenas, Teresa Castro, y los jefes de departamento que laboran con ellas, cuya 
visión emprendedora ha sido parte importante en esta tarea impulsora. Su contribución 
es digna de ser reconocida, en el progreso de la enfermería politécnica y nacional.
Además de ellas, ahora somos un amplio grupo de enfermeras, médicos, 
microbiólogos, psicólogos, pedagogos y otros profesionales que impartimos clases en 
la ESEO, en los últimos diez años hemos estudiado diplomados, maestrías, dentro y 
fuera del politécnico, para ofrecer un mejor nivel académico a los egresados. 
Pero nuestros esfuerzos no serían suficientes sin la amable recepción que nos 
han dado los profesores y personal de las escuelas donde hemos acudido a cumplir la 
meta que cada quien se ha propuesto. En mi caso, ha sido la Escuela Superior de 
Medicina (ESM) del IPN, la que me ha dado la formación y apoyo necesario, para 
lograr mi objetivo, de estudiar bioética. Mi reconocimiento a la dirección de la escuela a 
cargo del Dr. Carlos Castillo Henkel, y los diferentes departamentos que de alguna 
manera, también tuvieron alguna contribución. En particular, expreso mi reconocimiento 
al H. Colegio de Profesores de la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación 
(SEPI) de la escuela por haber iniciado la Maestría en Ciencias en Bioética en el 
politécnico, de la cual me tocó ser parte de la primera generación. Los coordinadores 
de la maestría, Dr. Onofre Rojo Asenjo, Dr. Nelson Álvarez L. y Dra. Ma. de la Luz 
Sevilla G., dieron todas las facilidades para que los alumnos cursáramos las 
asignaturas y lleváramos a cabo nuestra investigación. Al lado de ellos, los profesores 
de la sección de posgrado, los investigadores y varios otros profesores de la escuela y 
del instituto, y también los docentes invitados externos, tuvieron una participación 
fundamental para concluir la maestría. La presencia de egresados de posgrados de 
bioética de otras instituciones, maestros y doctores, ha sido importante para el 
perfeccionamiento en los contenidos y métodos apropiados en bioética.
Un reconocimiento especial al Dr. Ricardo García Cavazos, médico genetista y 
profesor de la escuela en la SEPI, por haber aceptado participar en la dirección de esta
tesis. En todo momento mostró su interés y apertura de criterio, ante la problemática 
específica de enfermería que he abordado en ella, desde una perspectiva bioética. Al 
Dr. Octaviano Domínguez Márquez, médico bioeticista y profesor de la maestría, mi 
reconocimiento por sus valiosas enseñanzas y su perseverancia en el saber en 
bioética, que generosamente transmite a las futuras generaciones.
Esta tesis no hubiera sido sólidamente encauzada, sin la muy atinada dirección 
de la Dra. Asunción Álvarez del Río, psicóloga clínica y doctora en bioética, 
actualmente miembro del Consejo de la Comisión Nacional de Bioética. Gracias a su 
paciencia y tiempo dedicado a la lectura minuciosa de cada frase que yo escribía, este 
documento ha adquirido un toque más íntimo, para tratar de transmitir experiencias, 
observaciones e ideas propias, pertinentemente entrelazados con los conocimientos 
que adquirí, en los seminarios de investigación en la ESM, y en todas las asignaturas 
de la maestría. Cuando inició la dirección de la tesis, me instruyó para que el informe 
final no fuera solamente dirigido al personal clínico típico en los hospitales, ámbito en el 
que llevé a cabo la investigación. La bioética, es una interdisciplina que se ha 
conformado y nutrido de las aportaciones de diferentes profesionales interesados en 
los valores y principios aplicados a la promoción de la vida humana digna, además de 
médicos y enfermeras. En la bioética mexicana y en el resto del mundo, colaboran una 
amplia gama de científicos y expertos de las áreas de biología, medicina veterinaria, 
odontología, psicología, sociología, antropología, filosofía, derecho, nutrición, entre 
otros. Esta tesis, me señaló siempre la Dra. Álvarez, tiene que estar dirigida a todos 
ellos, porque forman parte del universo de bioeticistas, que afortunadamente, cada día 
crece más.
Finalmente, un reconocimiento muy especial a todas las enfermeras y 
enfermeros con quienes en algún momento dialogué en torno a la problemática que 
abordo en la tesis, porque sin sus palabras, unas veces orales y otras escritas, no 
hubiera podido tratar los temas que me inquietaron. Cuando hace tiempo atendí 
pacientes hospitalizados, no sabía si lo que sucedía u observaba me generaba
solamente inquietudes personales, o a quiénes más afectaban los hechos adversos. 
Gracias a mis compañeros profesores de la ESEO, a los alumnos y exalumnos, supe 
que no eran situaciones personales las que abordé en la tesis, sino que son problemas 
compartidos, frecuentes y humanos. La memoria que ellos conservan, hoy en día 
puede emerger, arropada por la bioética, un saber en que se conjugan las ciencias con 
las leyes y los valores, fórmula imprescindible para el cuidado y dignidad de la vida.
Es justo también dar un reconocimiento, a quienes tuvieron participación 
importante, a quienes dan apoyo especialmente emocional y moral, con su compañía y 
ánimo incansable. Son los amigos con quienes se comentan los temas tratados, 
quienes refuerzan la idea de que lo que se investiga o estudia, es algo que vale la 
pena, y tendrá aplicación en algún momento. La familia es también parte importante sin 
cuyo apoyo, que no se limita a lo sentimental, sino que en ocasiones también es 
práctico, es digna de recibir un reconocimiento.En una palabra esta tesis no es una 
tarea individual, ya que se ha nutrido de muchas personas, y es por ello que expreso 
un profundo agradecimiento, y el deseo de que sus esfuerzos se vean compensados.
INDICE GENERAL
RECONOCIMIENTOS.
 GLOSARIO................................................................................................................ i
 RELACIÓN DE CASOS ........................................................................................ vi 
 GRÁFICAS. ............................................................................................................viii
 RESUMEN .............................................................................................................. ix
 ABSTRACT ............................................................................................................ xi.
INTRODUCCIÓN...................................................................................................... 1
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 12
OBJETIVOS ........................................................................................................... 17
1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS. El HOSPITAL Y LA MEDICINA. .................. 18
 1.1 El hospital antiguo. ..................................................................................... 19
 1.2 Los modernos hospitales............................................................................ 24
 1.3 La clínica, atención personal al enfermo. ................................................... 28
1.4 La medicina alópata.................................................................................... 30
1.5 El modelo médico hegemónico................................................................... 33
1.5.1 Aspectos económicos del modelo médico hegemónico. .................. 35
1.5.2 Iatrogenia, un concepto tradicional. ................................................. 38
2.- LA FILOSOFÍA CUESTIONA EL ACTO HUMANO ......................................... 43
2.1 Categorías éticas en el pensamiento de Aristóteles. ................................. 44
 2.2 Visión tomista de los actos morales y su actualidad.................................. 48
2.3 La herencia deontológica de Kant. ............................................................. 52
 3.- EL RIESGO, ETERNO ACOMPAÑANTE DEL HOMBRE.. ............................ 55
3.1 Iatropatogenia............................................................................................ 59
 3.2 Riesgo asistencial...................................................................................... 63
 3.2.1 ¿Qué es un evento adverso?........................................................... 72
 3.3 Los fatales accidentes de los pacientes en el hospital. ............................. 76
 3.4 Presencias indeseables: los microorganismos y la infección. ................... 80
4.- EL ERROR Y LA ADVERSIDAD ¿SE PUEDEN EVITAR? ............................... 86
4.1 “Casi”error. ............................................................................................... 94
4.2 Error sin daño o sin evento adverso. ......................................................... 98
4.3 “Error” por imprudencia o acto inseguro. ................................................. 103
4.4 Error de medicación................................................................................. 107
 4.5 Otras denominaciones al error. ............................................................... 115
4.6 Evento adverso sin error previo. .............................................................. 117 
5.- EVENTOS ADVERSOS Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL. ................ 119
5.1 Impericia. ................................................................................................ 121
5.2 Negligencia. ........................................................................................... 133
5.2.1 Negligencia administrativa y error latente. .................................... 136
5.2.2 Negligencia en enfermería............................................................ 142
5.3 Mala práctica. .......................................................................................... 149
5.4 Dolo y actitud dolosa. .............................................................................. 157
6.- EN BUSCA DE SOLUCIONES........................................................................ 161
6.1 Las investigaciones y registros de los países industrializados. ............... 162
6.2 La Organización Mundial de la Salud actúa. ........................................... 167
6.2.1 La seguridad de los pacientes, prioridad internacional. ................. 168
6.2.2 Farmacovigilancia.......................................................................... 170
6.3 Acciones gubernamentales en México. ................................................... 171
 6.4 Leyes y aspectos penales básicos. ......................................................... 174
 6.5 Arbitraje médico....................................................................................... 179
 6.6 Normatividad técnica. .............................................................................. 183
6.7 Los pacientes cuentan sus experiencias. ................................................ 185
7.- ENFERMERÍA COMO PRÁCTICA DEL CUIDADO. ....................................... 193
7.1 Ética del cuidado. .................................................................................... 194
7.2 Relación profesional de ayuda. ............................................................... 199
7.3 Valores éticos en enfermería. .................................................................. 201
7.4 Responsabilidad: un compromiso ético. .................................................. 204
7.5 Situación laboral de enfermería. .............................................................. 208
7.5.1 Causas extremas de estrés y crisis. .............................................. 215
8.- LA EXPERIENCIA DE EVENTOS ADVERSOS POR ENFERMERAS HACIA 
SUS PACIENTES. ENCUESTA EN HOSPITALES PÚBLICOS DEL DISTRITO 
FEDERAL. .................................................................................................................. 219
8.1 Metodología. ............................................................................................ 220
8.1.1 Selección de la muestra. ............................................................... 222
8.1.2 Cuestionario................................................................................... 226
8.2 Confidencialidad y consentimiento informado. ....................................... 230
8.3 Resultados............................................................................................... 234
8.3.1 Errores de medicación por enfermería detectados ........................ 239
8.3.2 Taxonomía de los eventos adversos captados.............................. 242
 9.- APRENDIENDO DE LOS HECHOS............................................................... 243
9.1 Las escasas inconformidades oficiales................................................... 243
 9.2 Responsables de ocasionar eventos. ..................................................... 245
 9.3 Errores de medicación ¿son diferentes de impericia y negligencia? ..... 248
 9.4 Negligencia, categoría poco reconocida................................................. 251
 9.5 Pacientes fallecidos por los eventos adversos. ...................................... 254
 9.6 La ética de los causantes y del personal testigo..................................... 255
 9.7Sanciones y penas impuestas. ............................................................... 259
10.- PLANTEAMIENTOS RELEVANTES PARA DISCUSIÒN.............................. 261
 10.1 Mala praxis, el enemigo a vencer. ........................................................ 266
 10.2 Recomendaciones. ............................................................................... 268
 CONCLUSIONES................................................................................................ 273
RECOMENDACIONES
 BIBLIOGRAFÍA
 ANEXOS.
No. 1 - Cuestionario aplicado.
No. 2 - Gráficas de resultados de la encuesta.
i
GLOSARIO
1.- ACCIDENTE.- Es el hecho súbito que ocasione daños a la salud y que se 
produzca por la concurrencia de situaciones potencialmente prevenibles (*concepto 
registrado en la NOM-017-SSA2-1994 para la Vigilancia Epidemiológica).
2.- AGENTE.- es la entidad biológica, física, química, psicológica o social, la cual 
en interacción con otros factores de riesgo del huésped y del ambiente, es capaz de 
causar daño a la salud. (* los conceptos señalados con el asterisco han sido 
consultados de la norma oficial mexicana para la vigilancia epidemiológica).
3.- ATENCIÓN MÉDICA.- conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, 
con el fin de promover, proteger y restaurar la salud. (** conceptos tomados de la NOM-
168-SSA1-1998, del Expediente clínico).
4.- CASI ERRORES.- es un acto de comisión u omisión que pudo haber dañado 
al paciente, pero que no se ocurrió así. (Definición propuesta por el Institute of 
Medicine, cuyas siglas en inglés son IOM, en E.U.).
5.- CASO.- se denomina así al individuo de una población en particular que, en 
un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigación 
(*).
6.- CAUSA RAÍZ.- es la razón fundamental de una falla o una situación donde ha 
ocurrido un desempeño, que no cumplió los requisitos esperados (*).
7.- DIMENSIÓN TÉCNICA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS.- es el atributo 
del proceso de prestación de servicios que consiste en ofrecer a los individuos los 
mayores beneficios con los menores riesgos, a partir del empleo de las mejores normas 
de la práctica profesional (en el glosario del Programa Nacional de Salud 2001-2006).
ii
8.- EFECTO.- es el resultado de una causa, o el fin por el que se realiza una 
acción (*).
9.- ENFERMEDAD.- es la disfunción fisiológica, psicológica o social que 
presenta un individuo, la cual puede ser identificada y clasificada de acuerdo con 
signos, síntomas o estudios auxiliares de diagnóstico (*).
10.- ERROR MÉDICO.- es la falla en la consecución de un resultado en salud, o 
bien, el uso de un plan equivocado para alcanzar un objetivo. (Definición aceptada en 
México por la CONAMED, propuesta por el IOM).
11.- EVENTO.- es el suceso imprevisto y de cierta duración, que puede estar 
asociado o no a un riesgo para la salud (*).
12.- EVENTO ADVERSO.- es la situación indeseable que afecta seriamente en 
corto o largo plazo, la salud del paciente a causa del proceso de atención clínica y no 
por la evolución de su padecimiento (*).
13.- EXPERIENCIA ADVERSA.- cualquier ocurrencia médica desafortunada en 
un paciente o sujeto de investigación clínica a quien se le administró un medicamento, 
y que puede o no tener una relación causal con este tratamiento (***también se 
denomina evento adverso relacionado a medicamentos, según la NOM- 220-SSA 1-
2002, Instalación y operación de la farmacovigilancia).
14.- EXPEDIENTE CLÍNICO.- conjunto de documentos escritos, gráficos e 
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá 
hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, 
con arreglo a disposiciones sanitarias (**).
15.- EXPOSICIÓN A RIESGO.- es la característica o condición que existe en el 
hombre, al estar en contacto con situaciones de riesgo (*).
iii
16.- FARMACOVIGILANCIA.- es la ciencia que trata de recoger, vigilar, 
investigar y evaluar la información sobre los efectos de los medicamentos, productos 
biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar 
información acerca de nuevas reacciones adversas y prevenir daños en los pacientes 
(*** los conceptos señalados así, han sido tomados de la NOM para la 
farmacovigilancia).
17.- FACTOR DE RIESGO.- es el atributo o exposición de una persona, una 
población o el medio, que están asociados a una probabilidad mayor de aparición de un 
proceso patológico o de evolución específicamente desfavorable de ese proceso (*).
18.- HOSPITALIZACIÓN.- es el servicio de internamiento de pacientes para su 
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación (**).
19.-INFECCIÓN NOSOCOMIAL.- es la multiplicación de un organismo 
parasitario dentro del cuerpo, que puede o no dar sintomatología, y que fue adquirido 
durante la hospitalización del paciente (de la NOM-’26-SSA2-1998 para la Vigilancia 
epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales).
20.- LESIÓN POR CAUSA EXTERNA.- es todo daño físico producto de cualquier 
agente externo, que produce un cambio pasajero o permanente, en uno o varios de los 
tejidos u órganos producto de un hecho de presentación rápida, imprevista, no repetido 
(*).
21.- MEDICAMENTO.- es toda sustancia o mezcla de substancias de origen 
natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo y rehabilitatorio, que se 
presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad 
farmacológica, características físicas, químicas y biológicas. Cuando un producto 
contenga nutrimentos será considerado como medicamento, siempre que se trate de 
un preparado que contenga de manera individual o asociada: vitaminas, minerales, 
electrólitos, aminoácidos o ácidos grasos, en concentraciones superiores a las de los 
alimentos naturales y además, se presente en alguna forma farmacéutica definida, y la 
indicación de uso contemple efectos terapéuticos, preventivos y rehabilitación (***).
iv
22.- NEGLIGENCIA.- es la falta de cuidado, aplicación o exactitud de un hecho u 
omisión que perjudica a otro (*). Para Valle Cano, es también el incumplimiento de una 
obligación, conociéndola y teniendo los recursos necesarios para llevarla a cabo1. 
Moctezuma Barragán agrega, que la negligencia implica el descuido de precauciones y 
atenciones tenidas como necesarias.2
23.- PACIENTE.- es el beneficiario directo de la atención médica (**). La palabra 
proviene del latín pati que significa padecer, sufrir, soportar. Se utiliza específicamente 
para denominar a la persona enferma y/o con algún tratamiento.
24.- PERSONA EN RIESGO.- es aquélla susceptible, con ausencia de 
sintomatología, en la cual se verifica el antecedente de permanencia en áreas 
endémicas, o la presencia de otros factores de riesgo, y tiene cierta probabilidad de 
desarrollar una enfermedad específica durante un periodo definido (*).
25.- PROFESIONALES DE LA SALUD.- los profesionistas con título o certificado 
de especialización legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas 
competentes, que ejercen actividades profesionales para proveer cuidados a la salud 
en humanos (**).
26.- REACCIÓN ADVERSA.- es cualquier efecto perjudicial y no deseado que se 
presenta a las dosis empleadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico, la 
terapéutica o la modificación de una función fisiológica (***).
27.- REACCIÓN ADEVERSA INESPERADA.- es una reacción adversa cuya 
naturaleza o severidad no está descrita en la literatura, ni en la información contenida 
en la etiqueta o en la información para prescribir, ni en la documentación presentada 
para su registro, además que no es posible inferirla de su actividad farmacológica (***).
28.- RIESGO.- es la probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un 
accidente o un evento dañino (*).
1 Valle-Cano Fernando. Percepciones acerca de la medicina y el derecho. Fac. de Medicina/ Instituto deInvestigaciones 
Jurídicas (UNAM) México. 2001 p. 142.
2 Moctezuma-Barragán Gonzalo (2000). Ibid. p. 127.
v
29.-SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA.- a cualquier manifestación clínica 
no deseada que dé inicio o apariencia de tener una relación causal con uno o más 
medicamentos (***).
30.- USUARIO.- es toda persona, paciente o no, que requiera y obtenga la 
prestación de servicios de atención médica (**).
31.- VALORACIÓN DE CAUSALIDAD.- es la metodología empleada para 
estimar la probabilidad de atribuir a un medicamento la reacción adversa observada. 
Ubica a las reacciones adversas en categorías probabilísticas (**).
32.- VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.- es el estudio permanente y dinámico del 
estado de salud, así como de sus condicionantes, en la población (**).
33.- VULNERABILIDAD.- es la probabilidad de evitar o controlar un problema 
colectivo de salud, mediante acciones de intervención (**).
34.- SUSCEPTIBLE,- es la persona o animal que no posee suficiente resistencia 
contra un agente patógeno determinado, que le proteja contra la enfermedad, si llega a 
estar en contacto con el agente (**).
vi
RELACIÓN DE CASOS,
CASOS APORTADOS POR ENFERMERAS, PARA EJEMPLIFICAR CATEGORÍAS
EN EL MARCO CONCEPTUAL
Caso Núm. 1.- Desconexión accidental de tubos de fluidoterapia.
Caso Núm. 2.- Caída accidental de bebé de la camilla por convulsión intensa.
Caso Núm. 3.- Laceración accidental en el brazo a paciente al movilizarla. 
Caso Núm. 4.- Error al puncionar a paciente con aguja cambiada en el equipo.
Caso Núm. 5.- “Casi error” al evitarse inyectar insulina a paciente equivocada.
Caso Núm. 6.-“Casi error” el evitase entregar dos recién nacidos confundidos.
Caso Núm. 7.- “Casi error” al evitarse inyectar medicamento por vía equivocada.
Caso Núm. 8.- Error de medicación al dar a dos pacientes grageas confundidas. 
Caso Núm. 9.- Error al entregar a dos mujeres sus recién nacidos cambiados.
Caso Núm. 10.- Corte negligente de dedo de paciente al quitarle la fluidoterapia.
Caso Núm. 11.- Error de medicación al inyectar suspensión que debía ser oral.
Caso Núm. 12.- Error de medicación al favorecer el goteo rápido de solución.
Caso Núm. 13.- Evento adverso a paciente sin error ni negligencia, por alergia.
Caso Núm. 14.- Impericia por mal manejo de bomba para goteo lento venoso.
Caso Núm. 15.- Impericia al inyectar dosis multiplicada de insulina.
Caso Núm. 16.- Impericia al lesionar rama de nervio en inyección intramuscular.
Caso Núm. 17.- Impericia al inyectar calcio en el glúteo, que debía ser por vena.
Caso Núm. 18.-Negligencia de camillero al colocar a paciente sonda desprendida.
Caso Núm. 19.- Negligencia por ausentismo durante fiestas navideñas.
Caso Núm. 20.- Negligencia administrativa en el abastecimiento de gases.
Caso Núm. 21.- Negligencia administrativa por extravío de radiografía con cáncer.
vii
Caso Núm. 22.- Negligencia de enfermería al no revisar una quimioterapia.
Caso Núm. 23.- Negligencia de enfermería al desechar fragmento óseo en cirugía.
Caso Num. 24.- Negligencia de enfermería al no reportar insulina inyectada.
Caso Núm. 25.- Negligencia de enfermería al no evitar quemadura en cuna térmica.
Caso Núm. 26.- Mala práctica de enfermería por sujeción contraindicada de bebé.
Caso Núm. 27.- Mala práctica de enfermería al retirar indebidamente catéteres.
Caso Núm. 28.- Mala práctica de enfermería al lavar con agua los tubos venosos.
Caso Núm. 29.- Mala práctica de enfermería por falta de control de líquidos.
Caso Núm. 30.- Evento centinela por desconexión de tubos de trasfusión y abundante
pérdida de sangre. 
Caso Núm. 31.- Evento centinela por quemadura con líquido muy abundante o mal 
diluido, al hacerse la asepsia quirúrgica.
viii
GRÁFICAS DE RESULTADOS DE ENCUESTA A ENFERMERAS
Gráfica 1.- Enfermeras que generaron eventos adversos al paciente, según género.
Gráfica 2.- Enfermeras que generaron eventos adversos, según grupos de edad.
Gráfica 3.- Enfermeras que generaron eventos adversos, según antigüedad laboral.
Gráfica 4.- Enfermeras que generaron eventos adversos, según puesto laboral.
Gráfica 5.- Enfermeras que generaron eventos adversos, según turno en que ocurrió.
Gráfica 6.- Enfermeras que generaron eventos adversos, según nivel académico.
Gráfica 7.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según género.
Gráfica 8.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según edad.
Gráfica 9.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según causa de
internamiento.
Gráfica 10.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según servicio
del hospital donde ocurrió.
Gráfica 11.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según días de
hospitalización previos al evento.
Gráfica 12.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según tipo de evento
que les fue ocasionado.
Gráfica 13.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según resultado
final del hecho.
Gráfica 14.- Pacientes afectados por eventos adversos de enfermería, según testigos
del hecho.
Gráfica 15.- Enfermeras que generaron eventos adversos a sus pacientes, según actitud
ética asumida posterior al hecho.
Gráfica 16.- Enfermeras que generaron eventos adversos a sus pacientes, según 
tipo de sanción recibida por el hecho.
Gráfica 17.- Enfermeras que generaron eventos adversos a sus pacientes, según alcance
legal de la inconformidad del paciente.
ix
RESUMEN.
Los pacientes hospitalizados no solamente pueden ser beneficiados, sino que en 
ocasiones resultan afectados involuntariamente, cuando no se cumplen los requisitos 
técnicos y éticos deseables al atenderlos Los autores pueden ser cualquier trabajador 
del hospital, pero a médicos y enfermeras corresponde prevenir cometer actos de mala 
práctica, que son específicos para sus competencias. Los médicos, a lo largo de la 
historia, han conocido y atendido el problema, pero en enfermería apenas se han dado 
los primeros pasos.
La Organización Mundial de la Salud tiene conocimiento de lo frecuente que se 
cometen diversos tipos de eventos adversos a los pacientes, y ha propuesto acciones 
para controlar el problema, entre ellas, estudiar tales eventos para clasificarlos y 
aprender de ellos. El tipo de trastorno que más frecuentemente sucede es el 
denominado “error de medicación”, en cuyo proceso enfermería tiene la mayor parte de 
responsabilidad. Se confunde a los pacientes, las vías de aplicación de medicamentos 
o las dosis se multiplican en más de lo que debería darse. El Consejo Internacional de 
Enfermeras tiene en su página del espacio cibernético, la información correspondiente, 
y se ha detectado que el 10% de los pacientes hospitalizados son víctimas de algún 
tipo de evento adverso. En Estados Unidos, estudios epidemiológicos de estos casos, 
han conducido a la definición de muerte por causas hospitalarias, como la octava causa 
de muerte en sus estadísticas sanitarias. Estas abarcan a estas confusiones de 
medicamentos, pero también a otros trastornos como lesiones por caídas, infecciones 
adquiridas en el hospital, o errores en los diversos tratamientos que se aplican. 
Enfermería debe conocer su participación y su ámbito de responsabilidad, para 
mejorarla. Como profesional de la salud, también incurre en la llamada “mala práctica”, 
cuando sus acciones generan daños y no beneficios a los enfermos. En esta 
investigación se realizó una encuesta en tres hospitales generales de la Ciudad de 
México, para hacer una exploración de la frecuencia estadística y el tipo de eventos 
que más suceden a los pacientes internados, ocasionados por enfermeras. De 150 
cuestionarios distribuidos, se recuperaron el 71%, y los datos revelaron que en todos 
ellos hubo alguna clase de evento adverso por enfermería que clasificar. El 53% 
correspondió a la incorrecta aplicación de medicamentos, seguidos en el 23% de 
daños, cuyos mecanismos fueron por lesiones al caer los pacientes, al rasparse o 
cuando se les hacen traumatismoscomo cortaduras, quemaduras, y otras. En el 26% 
de los casos aunque se cometieron pasos erróneos, no hubo trastornos al paciente. 
La comparación de testimonios captados durante años con los obtenidos a partir 
de esta encuesta, muestran que en esos hospitales también son frecuentes los errores 
de medicación, pero se detecta un uso frecuente de la palabra “error”, como si no se 
conocieran bien las otras categorías como la negligencia, impericia y dolo, que también 
generan mala práctica. 
x
Se concluye que los eventos adversos por enfermería son más frecuentes de lo 
que se quejan oficialmente los pacientes, por lo que es necesario estudiarlos más. Para 
ello se recomienda seguir la estrategia que se ha iniciado ya en países industrializados. 
Esta consiste en abrir registros anónimos para que las enfermeras informen lo que les 
ocurre, sin exhibirse públicamente y proteger así su honor, como autoras no 
deliberadas de los trastornos. Esto permite saber lo que sucede y advertir a las demás 
enfermeras, para que aprendan de los errores que todas pueden cometer, en su 
responsabilidad de cargo y no sólo como actos individuales. El error puede ser 
moralmente excusable, pero constantemente se comete en combinación con la 
negligencia, que es omisión y descuido, o con el no saber lo que se hace, que es la 
impericia. 
El hospital sigue siendo una institución apreciada éticamente por la sociedad, ya 
que es donde los pacientes esperan la solución a sus enfermedades, pero las 
enfermeras no pueden hacerlo todo por sí solas. Deben contar con el apoyo de los 
familiares de los pacientes, de sus compañeras, de los médicos y las autoridades, en la 
atención de este problema que atañe a toda la sociedad.
xi
ABSTRACT
Hospitalized patients may not only benefit from their stay, they can also be 
negatively affected, involuntarily, when the appropriate technical and ethical 
requirements in taking care of them are not fulfilled. Any hospital worker can be at fault 
but it is the responsibility of physicians and nurses to prevent malpractice from 
occurring. Throughout history physicians have been aware of the problem and have 
corrected it, but in nursing it is only now that initial steps are being taken to address the 
situation.
The World Health Organization is aware of the high rate of different kinds of 
incidents adverse to the patient and has proposed actions to control the problem, 
among them studying such incidents to classify them and learn from them. The most 
common negative incident that occurs is the so-called “medication error,” in which 
nursing holds the greatest responsibility. Nurses confuse prescriptions, giving patients 
the wrong medication; methods to apply medication are switched or dosages are 
increased to more than they should be. On its webpage the International Council of 
Nurses offers information about the topic, and it has been found that 10% of 
hospitalized patients are prey to some kind of adverse situation. In the United States 
epidemiological studies of such incidents have led to the definition of death by in-
hospital causes as the eighth cause of death in health statistics. Such incidents include 
switching medications, but also other adverse incidents such as falls, infections 
acquired while they stay at the hospital, or mistakes in different kinds of treatments.
Nursing must be aware of its role and the breadth of its responsibility to improve 
the situation. As health professionals nurses also incur in what is known as “negligence” 
when actions cause harm rather than increase the welfare of the patient. During this 
investigation a survey was carried out in three general hospitals in Mexico City, to 
explore the statistical rate and kinds of incidents that most frequently occur involving 
hospitalized patients, caused by nurses. Of 150 questionnaires distributed, 71% were 
returned, and the information revealed that in all of them some kind of type of adverse 
incident related to nursing occurred. Of these 53% had to do with the incorrect 
application of medications; 23% of the cases were related to harmful incidents such as 
injuries sustained when patients fell, or scraped themselves or when they suffered 
injuries such as cuts, burns or others. In 26% of the cases, even though errors were 
committed, there were no negative consequences for the patient.
 A comparison of interviews with patients collected over a period of several years 
with those obtained in this survey, shows that in hospitals medication errors are also 
frequent, but the use of the word “error” is most prevalent, as if professionals were not 
fully aware of other categories such as negligence, lack of skill and deceitfulness, which 
also lead to malpractice.
xii
The conclusion is that negative incidents due to nursing are more common than 
what appears from official patient complaints, and therefore more study of them is 
needed. To this end it is recommended that a system already being implemented in 
industrialized nations be followed. This involves using anonymous records so that 
nurses can report on what has occurred to them, without having it made public, and 
thus protect their honor, as the involuntary perpetrators of medical problems. This would 
allow what is occurring to be known and furthermore to warn other nurses, so that they 
can learn from errors that anyone can commit, assume their responsibility, and the 
incidents be understood not just as individual actions. Human errors can be morally 
pardonable, but they are constantly being committed together with negligence, that is 
omission and carelessness, or with want of skill in the tasks being performed, or 
ignorance. Hospitals continue to be institutions that society views ethically as places 
where patients expect a solution to their illnesses, but nurses cannot achieve everything 
on their own. They need to the support of families of patients, their colleagues, 
physicians and the authorities, to address this problem that is of concern to all of 
society.
1
INTRODUCCIÓN.
Hasta hace relativamente pocos años en los estudios de enfermería el tema del 
error profesional estaba ausente, ya que sólo se le mencionaba en las conversaciones 
personales. Sin embargo era probable que las enfermeras, aún desde su etapa de 
estudiantes en las prácticas de campo clínico o ya en el ejercicio laboral, se enfrentaran 
con esta realidad de manera fortuita, como fue mi caso.
Con el paso del tiempo me doy cuenta de que la forma en que cada error sucede 
y sus consecuencias son muy variadas, desde los que pasan desapercibidos hasta los 
que provocan la muerte. Ello depende de muchos factores, entre ellos, de los órganos y 
funciones corporales que se vean involucrados, y de la magnitud del estímulo nocivo 
aplicado (medicamento, traumatismo, etc.).
En el año de 1982, cuando yo era pasante de la carrera técnica de enfermería y 
cumplía mi servicio social en el área de Nefrología de un instituto de alta especialidad, 
en el turno matutino, participé (por supuesto que de manera involuntaria) en un acto 
profesional negligente en grupo. El personal de enfermería provocamos una hemólisis 
(destrucción de los glóbulos rojos) masiva a un paciente durante la hemodiálisis –
extracción de los desechos tóxicos acumulados en la sangre, que es posible efectuar 
mediante un aparato electrónico con un líquido especial, hacia el que se hace llegar la 
sangre del enfermo—, reacción que yo desconocía que se podía producir3. Se trataba 
de un hombre joven (no tenía aun treinta años de edad), que se presentó para su 
sesión ambulatoria como lo hacía tres veces a la semana, como tratamiento sustitutivo 
ante la insuficiencia renal crónica que padecía. No había transcurrido mucho tiempo del 
inicio de la hemodiálisis, cuando empezó a manifestar trastornos respiratorios, 
3 Los procedimientos de especialidad como la hemodiálisis no están incluidos en los programas de enseñanza de 
enfermería a nivel técnico, por lo que enesos años los alumnos los aprendíamos directamente en el hospital. Esa es una de 
las muchas razones por las que el tiempo de estudio de la carrera de enfermería se ha prolongado, y se ha hecho más 
completa en el nivel licenciatura. Actualmente incluso la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, Para la 
práctica de Hemodiálisis, exige que el personal que efectúa esa técnica reciba adiestramiento por un plazo no menor de un 
año, y un curso de hemodiálisis avalado por la Secretaría de Salud, la Secretaría de Educación Pública, por la Universidad 
Nacional Autónoma de México y por el Consejo Mexicano de Nefrología, A.C. 
2
hipotensión arterial, palpitaciones y síntomas de evidente malestar general por falta de 
oxigenación. Se suscitó una situación de desestabilidad metabólica que tuvo que ser 
atendida de emergencia, de la que afortunadamente se recuperó, pero tuvo que 
quedarse hospitalizado unos días hasta su solución segura. Para ello se requirieron
medicamentos, soluciones intravenosas y trasfusión sanguínea, es decir, factores que 
eran imprevistos para el paciente. Evidentemente, eso significó para él un desequilibrio 
en su enfermedad crónica como paciente ambulatorio, costos económicos inesperados, 
pero sobre todo, sufrimiento físico y moral.
A consecuencia de ese error, tanto al personal del turno de noche, por haber 
tenido la responsabilidad de dejar preparado el riñón artificial4, como al personal del 
turno matutino porque éramos los encargados de instalarlo al paciente, la jefatura de 
enfermería nos levantó una amonestación escrita en el expediente laboral de cada uno. 
El hecho es que no se había vaciado el garrafón con solución dializante al agua, y 
nadie lo había notado, hasta que el paciente presentó los síntomas que se 
desencadenaron. En cuanto la sangre se puso en contacto con agua pura y no con la 
solución química que se requería, que también era incolora, se provocó la lisis o 
destrucción de los glóbulos rojos, por la presión del agua sobre ellos. Por fortuna en la 
actualidad la hemodiálisis se ha perfeccionado, y ya no requiere el contacto con agua ni 
la misma forma de preparación5. Los modernos aparatos utilizan soluciones 
prefabricadas y ya no se hace la misma intervención manual para elaborar la dilución, 
que es la que efectúa la diálisis en sí. Además, son más pequeños y tienen avanzados 
controles electrónicos.
4 Es el nombre con que se conocía entonces al dializador. En la unidad había cuatro aparatos para hemodiálisis 
extracorpórea, muy grandes, del tamaño de una lavadora casera de ropa, que al terminar de utilizarse en el turno vespertino 
eran aseados por el personal de guardia durante la noche, y ellos mismos los preparaban para hacer la hemodiálisis. 
También dejaban arregladas las camas y preparaban el instrumental y fármacos que se utilizaban para el procedimiento. El 
turno matutino recibía a los enfermos y efectuaba la técnica, que duraba cuatro horas, para que al paciente se le extrajeran 
los desechos químicos acumulados en la circulación sanguínea, por la falta de función renal. Es un trabajo en equipo que 
requiere la eficiencia de cada uno de los participantes, además de la colaboración del paciente, para que se tengan los 
resultados benéficos esperados.
5 El contacto directo de agua pura con la sangre es peligroso, ya que se producen cambios en las presiones y dilución de 
sustancias que esta última contiene, por lo que para intervenir dichas estructuras corporales es necesario el conocimiento 
de su anatomofisiología. Ello justifica el nacimiento reciente, de cada vez más especialidades en medicina y enfermería.
3
Fue un descubrimiento impactante saber que con las acciones que aprendemos 
a ejecutar las enfermeras tratando de ofrecer alivio a los pacientes, podemos causar 
daños de diversa índole y severidad, aunque ello no sea, de ninguna manera, la 
intención. Cuando ví por primera vez un evento adverso6 ocurrido a un paciente en el 
hospital, me pareció una situación seria, digna de atención y estudio. Fue por ello que 
empecé desde hace varios años, a poner interés a cuanto caso llegara a mi 
conocimiento; a recolectar información para saber hasta qué punto eran hechos que 
correspondían a enfermería, y qué particularidades tenían que los distinguieran del 
trabajo médico, con el fin de encontrar alguna manera en que se pudieran evitar.
Los primeros testimonios me llegaron mediante conversaciones con colegas, por 
confidencias, y cuando empecé a dar clases en la escuela de enfermería, también por 
referencias de alumnos y maestros. Posteriormente encontré que algunos medios de 
comunicación reconocidos, aunque escasamente, han publicado algunos casos que 
han llegado al ámbito penal; por fortuna, hoy se pueden consultar revistas técnicas y 
libros especializados que tratan el tema. Revisando literatura científica me he dado 
cuenta que en la actualidad la comisión de errores ya no es algo tan oculto, sin 
embargo, los datos están muy dispersos, poco analizados, y no han llegado a ser parte
de la bibliografía usual de enfermería.
A lo largo de veinticinco años de trabajo en el área de enfermería, he reunido
información acerca de errores sucedidos a enfermeras, comunicados por ellas mismas, 
y otros que se han publicado a partir de otras fuentes. Estos casos, según mi 
experiencia, requieren orden y ser estudiados académicamente, para contribuir a la 
solución de un problema. Es necesario tener profunda conciencia de que el primer 
afectado por los eventos adversos es el paciente, pero también deben advertir que
tienen consecuencias en el personal que los lleva a cabo.
6 En esta tesis, utilizaré el concepto de evento adverso para referirme a cualquier suceso que ocurra dentro del hospital por 
el que se genere un daño al enfermo, en el que puede participar cualquier miembro del personal que labora en él, y no 
únicamente el equipo de salud. En el capítulo tres explico con amplitud el significado de este término, y en el cuatro y 
cinco, los diferentes tipos en que se clasifica. Algunas de estas categorías son error, impericia, negligencia y mala práctica, 
entre las más importantes.
4
Los actos ya pasados en los que cada quien haya sido protagonista o testigo, 
están guardados en la memoria de quienes participaron7. No obstante, considero que 
podrían tener alguna utilidad ética si se les da la oportunidad de expresarlos para 
analizarlos en su más justa y equilibrada dimensión, esto es, como actos humanos. De 
acuerdo con Mélich, “dar testimonio de la propia experiencia también supone dar 
testimonio de otro, de un ausente, porque siempre hay otros en las experiencias, (los 
que fueron nuestros pacientes, o alumnos), otros que padecen conjuntamente con 
nosotros nuestras acciones. No hay vida humana en soledad” 8.
He elegido el hospital como escenario para estudiar los eventos adversos al 
enfermo, porque es el lugar donde se reúnen en abundancia tanto enfermeras como 
pacientes con objetivos comunes de dedicación a la recuperación de la salud. En el 
capítulo uno empiezo con una breve semblanza histórica del hospital, que considero 
indispensable para ubicarlo en el significado moral y el simbolismo cultural que esta 
institución ha consolidado con el paso del tiempo. El hospital es el ámbito donde se 
puede encontrar enfermeras que trabajan organizada e institucionalmente; también
porque todo hospital es considerado por la sociedad como un recinto abierto a la 
disponibilidad de quien lo necesite. Pero además de eso, el hospital está sujeto a 
influencias agregadas a su misión terapéutica fundamental dadas por aspectos 
políticos y económicos, de los que ninguna obra humana está exenta. De estos 
elementos conformadores del hospital ligados a su misión clínica, trata también el 
capítulo uno.
Los eventos adversos en la atención del enfermo son resultados negativos de 
situaciones humanas, por lo que es imprescindible buscar la fundamentación que losfilósofos han aportado, que nos permita aproximarnos a su entendimiento. Para ello ha 
sido muy útil la filosofía aristotélica y la tomista, que se han ocupado de desglosar 
éticamente el obrar humano, a partir de la libertad y voluntad con que éste se 
7 Los casos de eventos adversos que me fueron comunicados hasta antes de esta tesis, los menciono para ejemplificar las 
diferentes categorías de lo que puede suceder al atender al paciente, y la variedad de personas que en ellos participan, 
además de enfermeras. Más adelante me referiré a la encuesta que realicé ex profeso, en esta investigación, con el objeto 
de conocer el problema, a partir de casos que aporten más datos que se puedan analizar.
8 Mélich, Joan-Carles. (2002) Filosofía de la finitud. Ed. Herder. Barcelona, p. 108.
5
emprende. El filósofo Emmanuel Kant no puede dejar de consultarse al tratar el tema 
del deber, porque éste se encuentra en la sustentación de los actos profesionales. El 
deber es una categoría ética que se relaciona con el compromiso moral que asume 
todo el que estudia y ejerce una profesión, de cumplir los objetivos benéficos que se 
propone la aplicación de sus conocimientos. La parte filosófica, que es inherente a la 
bioética para el análisis de cualquier tema desde su perspectiva, es el contenido del 
capítulo dos.
Reconociendo que en la vida existe la imperfección por la presencia, en muchos 
casos inevitable, del peligro y del infortunio, es importante ubicar estas características 
en su dimensión antropológica y cultural. Existe la categoría de iatrogenia, un término
tradicional muy difundido y arraigado entre médicos y enfermeras para referirse a las 
acciones perjudiciales hacia los pacientes, pero este significado no es exacto. Por ello
es la primera categoría que analizo, revisando textos clásicos en el tema y también 
documentos recientes. Sin embargo, su conceptualización ha evolucionado. En los 
últimos años las instancias normativas han establecido nuevas categorías para 
denominar a las formas patológicas de la iatrogenia, y a otras maneras de trastornar a 
los pacientes. Se pretende con ello comprenderlas de manera más concreta y exenta 
de juicios históricos y culturales pasados. Estas categorías las desgloso y ejemplifico
en el capítulo tres, en el que me refiero a fenómenos que los afectan durante la 
hospitalización, pero en los que ejercen influencia factores que no dependen
únicamente del comportamiento humano. Es así como sucede en ciertos accidentes o 
infecciones. Las particularidades de cada evento son importantes, y por eso he 
agrupado a este tipo de eventos y los factores asociados que pueden tener mayor 
asociación causal en ellos, como se notará en los casos.
El hombre es un ser imperfecto, ya que sus acciones están impregnadas de la 
posibilidad de error, desde cualquier perspectiva integral de observación y 
entendimiento. Medicina y enfermería, como tareas humanas, no están exentas de 
falibilidad, por lo que son también parte de los agentes que involuntariamente pueden 
generar perjuicios a sus pacientes. Esto significa que el daño que ocasionen con sus 
actos ya no es considerado solamente como un acontecimiento perverso donde se 
6
deba buscar a quien culpar y castigar, antes que esforzarse por prevenir o remediar.
Con estas reflexiones inicio el capítulo cuatro, en el cual me refiero a un tipo de eventos 
adversos que comparten una característica común: la de provenir de actos erróneos 
cuyos autores consideran que están haciéndolos bien. Sin embargo, al leer los 
testimonios, se percibe que a pesar de ese mecanismo común en ellos, están inmersos 
en una serie de factores que no condujeron al resultado esperado. Es por ello que los 
he dividido en temas en el capítulo, y he señalado algún aspecto que establezca una 
característica especial en cada uno, como se está haciendo en su clasificación actual.
La atención que el tema está teniendo en los últimos años, permite conocer más 
de lo que se sabía de los eventos adversos en el pasado. Ahora sabemos que no son 
solamente las enfermeras o los médicos quienes dan origen a esos daños, y que hasta 
el personal que no proporciona atención clínica directa, --como quienes se encargan 
del traslado de pacientes, de abastecer al hospital de insumos o, en los laboratorios y 
gabinetes radiológicos—, pueden ser causantes de un evento que resulta adverso, y 
que nadie desearía. Sabemos también que debido a la multitud de agentes que pueden 
ser autores y las circunstancias en que los pacientes se encuentran, los mecanismos 
que influyen en el daño que se produzca al paciente pueden tener una amplia 
diversidad que llega, incluso, a superar la imaginación 9. Compartiendo mis inquietudes 
9 Muchos casos podrían ilustrar las variedades de presentación de errores en situaciones que parecerían inverosímiles para 
el sentido común, de no ser por la seriedad de las personas que me aportaron sus testimonios. Enfermeras y estudiantes de 
enfermería, con la confianza de saber que son casos que se comentan con intenciones de conocer la realidad, me han 
compartido sus experiencias, como la del estudiante que al cambiar la ropa de cama de la madre mientras ella se había 
levantado a bañar, sin darse cuenta envolvió con las sábanas que iba a quitar, al recién nacido que dormía ahí. Fue así 
como el bebé accidentalmente llegó a la ropa sucia, y su llanto y movimientos fueron lo que permitió localizarlo y evitarle 
lesiones o que llegara a la lavadora. También llama la atención el caso del estudiante de medicina, que al ver que el 
monitor de una paciente que dormía no registraba latidos cardiacos, se lanzó a darle maniobras de reanimación 
cardiopulmonar con el intenso masaje torácico, pensando que estaba presentando un paro. El joven no había tenido el 
cuidado de verificar antes, clínicamente, si ella respiraba o tenía pulso, y lo único que había sucedido es que se habían 
desconectado los cables de los electrodos sobre el pecho, por eso no se registraba la señal en la pantalla. Este caso sucedió 
en un hospital particular, y los familiares que estaban fuera del cuarto, al ver la escena se escandalizaron y gritaron que el 
estudiante quería matar a la paciente. Es también increíble lo que le pasó a una enfermera, que llegó al lado de la cama de 
un paciente diciéndole “le traigo sus medicamentos”. Ella llevaba una charolita en la que también estaban los analgésicos, 
antibióticos, antihipertensivos por vía oral, que iba a dar después a los otros pacientes (no especificó cuántos eran ni de 
qué tipo). La colocó sobre el buró del paciente mientras se dirigió a la central de enfermeras del mismo piso, a contestar 
una llamada telefónica que en ese momento le avisaron que tenía. Cuando regresó, el paciente confiadamente se había 
tomado las pastillas de todos los demás ¡creyendo que solamente eran para él! Probablemente estaba muy distraído, los 
vasos no estaban etiquetados con los números de camas, y no se aclaró por qué el paciente pensó que todo lo que llevaba la 
enfermera eran únicamente sus medicamentos. Se le tuvo que aplicar un lavado gástrico inmediatamente para evitar la 
absorción, y gracias a ello se logró impedir trastornos que se desconoce qué grado hubieran alcanzado. Este último caso se 
7
en torno al tema, en conversaciones informales pero también en sesiones académicas, 
es la manera real mediante la cual, durante años he reunido casos fiables y dignos de 
analizar con detenimiento.
Escuchando y leyendo la variedad y complejidad de los casos que me han 
compartido enfermeras en las aulas, me he dado cuenta de la necesidad de tratarlos y 
clasificarlos técnicamente, pero también de definir las implicaciones éticas que no son 
las mismas en cada uno. Estos testimonios contribuyen a comprender el problema, 
debido al detalle y amplitud con que me fueron transmitidos. Proporcionan información 
imprescindible para identificar hechos, en los cuales, quienes intervienencomo 
generadores del evento adverso tienen niveles específicos de responsabilidad que 
asumir. El desglose de los eventos ha seguido una lógica que va desde los que pueden 
ser éticamente más comprensibles por la mayor dificultad para impedirlos, hasta los 
que no se evitaron por falta de voluntad. Con esto quiero decir que no todos los 
eventos adversos tienen los mismos antecedentes éticos, porque las acciones 
humanas no fueron igualmente previstas o concientizadas como para que el resultado 
fuera el idóneo.
No todos los eventos han tenido esa especie de sorpresa o “ingenuidad” con que 
se actuó, ya que hay algunos en los que no se puede hablar de un error que,
escudriñándolo con imparcialidad, pueda ser justificable. Son eventos adversos que 
podrían evitarse con un mejor desempeño técnico y ético, porque dependen en mayor 
medida de la dedicación, del esfuerzo en la precaución y atención de quien atiende al 
enfermo, o proporciona alguna clase de servicio en el hospital. A ellos me refiero en el 
capítulo cinco, en el que también trato el concepto de responsabilidad, con el que van 
íntimamente ligadas las conductas que dan lugar a este tipo de eventos.
clasifica dentro del denominado tipo de “errores de medicación”, en el que quizá hubo corresponsabilidad del paciente y la 
enfermera en la forma como sucedió, y como se verá más adelante, este tipo de errores no son raros y tienen gran 
importancia por el riesgo que implican. Por fortuna todos estos casos sólo provocaron susto y horas de angustia mientras 
se descartaban daños por el evento, y aunque en ellos aparentemente no los hubo, realmente esto no se puede comprobar 
con toda certeza. Pienso que pudieron haberse presentado alteraciones internas a las que el cuerpo aplicó por sí solo 
mecanismos de compensación eficientes, gracias a los cuales no se apreciaron síntomas.
8
Sean errores o sean faltas de responsabilidad, al fenómeno de producir 
trastornos al paciente por personas que estudiaron académicamente y fueron 
entrenadas en la práctica (médicos y enfermeras), se denomina mala práctica. En los 
casos del capítulo cinco, hubo además de exceso de confianza y perceptible falta de 
cuidado, extremos en que sus autores llegaron en algunos casos a hacer acciones 
totalmente proscritas. La categoría de mala práctica tiene una enorme importancia, ya 
que es la que sintetiza que las acciones de quienes han estudiado una profesión para 
la salud que no se hicieron como debieron, y fueron causa de alteraciones, pero no es 
sencillo determinarla. Por esta razón, al finalizar este capítulo, incluyo un cuadro donde 
sintetizo todos los casos tratados en los tres capítulos que abarca la descripción de las 
categorías, que fueron treinta, desglosando lo que tuvieron de error, impericia o 
negligencia. En otro cuadro presento los casos donde se podría dictaminar como 
veredicto final, el que la o las enfermeras, hicieron mala práctica profesional. Considero 
que es un ejercicio útil para el conocimiento certero de lo que esta categoría significa, 
porque es la que finalmente corresponde a quienes nos hemos capacitado para dar un 
buen servicio por la salud.
Es importante señalar, desde este momento, que al leer algunos casos 
clasificados como errores, inmediatamente pueden inducir al total desacuerdo en 
considerarlos como tales. La revisión detallada conduce a detectar una acción, una 
sola dentro de la serie que incluye un procedimiento en su totalidad, que haga pensar
que el error no lo es tanto. Trataré se ser tan clara como mis experiencias, 
observaciones y la información que he recibido, me lo permitan para expresar el motivo 
por el que los eventos adversos se han clasificado en grupos definidos. Por estos 
aspectos delicados, en todos los capítulos efectuaré el análisis tan cuidadoso y 
completo, como lo exigen las situaciones humanas que trato.
Como ya lo he señalado, en esta investigación me he propuesto abordar de 
manera detallada y específica el problema de los eventos adversos a los pacientes, 
9
que las enfermeras10 pudieran ocasionar. No me ocupo de los eventos adversos 
efectuados por médicos, y los menciono cuando se requiere establecer su diferencia 
con el trabajo de enfermería11. De la misma manera, sólo hago referencia a eventos
atribuibles a personas que no son enfermeras ni médicos, cuando es conveniente 
aclarar la participación de ellos.
Las leyes y las normas que se refieren a la atención a la salud humana, desde 
las instancias internacionales hasta el marco normativo nacional, constituyen una
referencia muy importante en la argumentación bioética de los servicios de salud. Se 
proponen la regulación de las instituciones, de sus procesos y de las relaciones 
sociales en su interior, con apego a los valores y principios éticos que tienen consenso 
en la sociedad. Por eso se van adecuando a las circunstancias cambiantes de la vida 
humana moderna, tratando de dar respuesta a las necesidades emergentes y 
establecer lo que es legal llevar a cabo .
Cuando es necesario, médicos y enfermeras intervienen de manera 
instrumentalizada (utilizando jeringas, catéteres, entre muchos otros objetos) e 
invasiva12, los órganos y sistemas de los pacientes. Esto convierte a dichas acciones 
en el posible factor desencadenante de una situación nociva, que se puede prever para 
10 Aunque cada vez se observa que más hombres se inscriben en las escuelas de enfermería, se percibe que sigue 
siendo mayoritario el género femenino, me parece importante aclarar que al referirme a “las enfermeras”, hago 
alusión a todos en conjunto con la consideración que merecen como grupo, y ahorrar así las especificidades de 
género.
11 Haré referencia a eventos atribuibles a personas que no son enfermeras (ni médicos), sólo cuando es conveniente 
determinar la participación de ellos. Los casos en que yo incurrí posteriormente al que ya mencioné en la introducción, 
fueron otros dos que están escritos en la tesis en los siguientes capítulos, en el tema correspondiente a su tipo. Los he 
incluido con todos sus detalles, pensando que tienen algo útil que ofrecer al conocimiento del problema que estudio.
12 La palabra “invasiva” se utiliza en la atención a la salud para referirse a la característica que tienen muchos 
procedimientos clínicos, que para su realización requieren penetrar los tejidos y órganos que naturalmente están cerrados 
al exterior. Para ello se abren accesos, desde los diminutos orificios con la aguja hipodérmica para inyectar, hasta la 
intervención quirúrgica de órganos a través de grandes incisiones. También se refiere a la penetración física y mecánica 
que se hace al cuerpo, utilizando instrumentos diseñados y preparados para su uso clínico, como los catéteres y sondas. 
Como resultado de su instalación, se producen cambios en las estructuras corporales, que no es lo que se quiere hacer pero 
que si no se recurre a estos métodos no es posible acercarse a las partes dañadas para repararlas. En las últimas décadas la 
medicina se ha estado esforzando por disminuir cada vez más esta manera de trabajar, su carácter invasivo, tanto desde los 
estudios diagnósticos como en el tratamiento que se prescribe, y hasta las operaciones en grandes cavidades; ejemplo de 
ello es la cirugía laparoscópica, --que se hace mediante un instrumento esterilizado, largo y delgado (endoscopio) que 
puede penetrar cavidades para visualizarlas internamente y llegar hasta la parte a intervenir—, sin que se hagan aberturas 
ni cortes excesivamente traumáticos de tejidos adyacentes.
10
tratar de evitarla13. Es, por lo tanto, imprescindible considerar factores como el marco 
jurídico que respalda la intervención del organismo, con la responsabilidad que ello 
implica. Cada país elabora sus leyes, reglamentos y códigos para su situación 
particular, conformando así una extensa y compleja instancia legal que considerar. Es 
por ello que en el capítulo seis elaboré una selección y comentariosen torno a las 
leyes, normas y códigos mexicanos e internacionales, que considero indispensables en 
el análisis del evento adverso al enfermo durante su atención. El marco legal depurado 
para el tema en estudio, debe ser parte imprescindible en su visón, desde la 
perspectiva bioética integral.
Enfermería ocupa el lugar protagónico en este estudio por ser en la que he 
participado, el ámbito laboral que conozco, pero también porque es el grupo mayoritario 
del sector salud. Las enfermeras han sido formadas profesionalmente en un espíritu de 
colaboración y solidaridad hacia el paciente, en el alivio de su sufrimiento. Sin 
embargo, en las décadas más recientes se ha incrementado el riesgo de privilegiar la 
dimensión técnica, como claramente lo advierte Diego Gracia, si no se continúa 
desarrollando la fundamentación moral de la enfermería, a la par de los avances 
científicos que aplica. “El panorama de la bioética no estará completo hasta que no se 
acabe de desarrollar debidamente el tema de la ética de enfermería”14. El desglose de 
la situación profesional y laboral de la enfermería actual es el tema del capítulo siete, 
en el que explico los datos más destacados que permitan ubicar a la enfermería en el 
universo social.
13 En el caso en que me vi relacionada cuando empezaba mi ejercicio profesional, que referí al inicio de la introducción, la 
hemólisis no habría ocurrido si se hubiera verificado oportunamente que no se había diluido previamente el galón de 
solución dializante al recipiente del riñón artificial, que contenía 120 litros de agua corriente. Esta verificación se hacía 
utilizando un aparato pequeño de medición (osmómetro), en el que, después de colocarle una muestra de la solución, una 
aguja señalaba que el agua ya tenía las partículas químicas agregadas (y en qué proporción), que harían el proceso de 
diálisis (selección y extracción), de las sustancias acumuladas peligrosamente en la sangre del paciente. Con ello se evita 
que el paciente sufra estados de desequilibrio o intoxicación por no poder eliminar sus propios desechos urinarios, con lo 
que se logra una sustitución efectiva de una función vital deteriorada o extinguida. Esa verificación no se efectuó en 
aquella ocasión, y nadie se asumió como autor de la omisión, en una técnica que es efectuada casi en su totalidad por 
enfermeras de más experiencia que la de una principiante o pasante que inicia su servicio social, como era mi caso.
14 El bioeticista español contemporáneo Diego Gracia propone estas ideas en el prólogo del libro escrito por una 
enfermera, también española, Lidia Feito Grande, titulado Ética profesional de la enfermería. Filosofía de la enfermería 
como ética del cuidado. (P P C Editora y Distribuidora, Madrid, 2000) Este texto es una lectura indispensable en el 
establecimiento del vínculo bioética-enfermería, que comentaré ampliamente en el capítulo correspondiente.
11
Con el objeto de tener una aproximación a la incidencia del problema en nuestro 
contexto social con elementos determinados para tratar de conocer, he emprendido un 
estudio de tipo exploratorio. Elaboré y apliqué un cuestionario en el que las enfermeras 
con las que no hubiera yo tenido comunicación profesional previa. aceptaran 
contestarlo de manera individual y anónima. El objetivo era logar que narraran hechos 
verídicos lo más completos posible, acerca de eventos adversos al enfermo 
hospitalizado, que a ellas les constara. Traté de consultar a la mayor cantidad de 
enfermeras que permitiera el tiempo disponible para la captación de datos, para tener 
una idea del número y del tipo de eventos adversos que han ocurrido en los últimos 
años, en algunos hospitales públicos. En el capítulo ocho explico esta encuesta 
aplicada a enfermeras que trabajan en hospitales generales ubicados en la Ciudad de 
México, seleccionados por su accesibilidad e importancia sanitaria. En ese capítulo 
desgloso los resultados obtenidos, los ilustro con gráficas, y al final de la tesis presento 
el cuestionario como fue aplicado.En el capítulo nueve elaboro el análisis de los 
resultados obtenidos de este estudio, cotejándolos con las ideas fundamentales de los 
capítulos precedentes. A partir de las conclusiones a las que llegué, expondré
propuestas que considero pueden ser útiles para dar atención a la situación de eventos 
adversos por enfermería y las conclusiones finales, que integrarán el capítulo diez.
Las experiencias son una rica fuente de conocimiento que, si se queda 
reservada sólo para quienes las han vivido, las futuras generaciones, se pueden privar 
de elementos prácticos y objetivos de aprendizaje. Estoy segura que hay que rescatar 
la herencia ética que puedan transmitir las enfermeras que nos han antecedido.
“Enfermeras antiguas”, fotografía obtenida del buscador de imágenes Google.
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JUSTIFICACIÓN.
En la misma medida en la que he herido, por mi acción,
una vida aparentemente ajena, he herido mi propia vida;
la vida en cuanto vida no se distingue de la vida;
la vida herida surge frente a mí como destino.
G.W.F. Hegel, en Escritos de juventud.
La bioética como disciplina integradora del saber de las ciencias 
biológicas, de la salud y de las humanidades, tiene un campo fértil de trabajo en cuanto 
a los actos sanitarios se refiere. La misión que la bioética tiene directamente ante el 
cuidado enfermero, es reflexionar en el buen resultado que se obtiene a partir de las 
acciones del personal de salud, para ofrecer la atención humanística y digna que el 
paciente merece. Este imperativo ético durante su hospitalización, ante enfermería 
plantea su primer reto, en que, toda persona de las que se encuentran alrededor del 
paciente, no le agreguen alteraciones a la condición en la que llega. Por el contrario, se 
trata de demostrar la importancia de la dedicación y enfoque de precaución en la 
busqueda del alivio de los síntomas, por los que el paciente acude a solicitar el servicio. 
Esta intención de beneficio debe estar claramente interrelacionada con los objetivos 
administrativos de eficacia y calidad de toda la institución, que se observarán durante 
toda la estancia del paciente.
Al emprender estudios de posgrado en bioética, me motivó gran interés el 
encontrar el tema (o los temas) en que el razonamiento y argumentación científica, 
filosófica y legal que caracterizan a esta disciplina, tienen las más impostergables
aportaciones concretas en el campo de enfermería. Pienso que existen temas que hoy 
en día plantean los grandes dilemas que atraen la atención de las comunidades 
científicas, de los gobiernos, de los sectores legislativos, y también de la opinión 
13
pública, porque son asuntos apropiados para el diálogo social abierto15. No obstante la 
actualidad e importancia de esos temas, no son directamente relativos al quehacer 
cotidiano de enfermería. Con esto quiero decir que no se debe perder de vista que lo 
esencial en esta profesión es su trabajo directo y constante al cuidado del enfermo16 a 
su cargo. Cuando en esta labor diaria se da lugar a un evento adverso, esta debe 
considerarse, a mi juicio, una situación en la que las tareas de enfermería requieren de 
la argumentación bioética, ya que es la disciplina que propone una valoración integral 
de la vida y de las acciones de las personas. Esta valoración es indispensable en todo 
momento, como cuando los pacientes se ponen en manos de las enfermeras en una 
actitud de confianza y esperanza en los conocimientos que ellas les van a aplicar, pero 
no hay un resultado terapéutico de ello como se esperaba.
Al revisar la literatura en torno a los eventos adversos por enfermería, es notorio 
que los testimonios de las enfermeras no han sido utilizados como método de 
investigación de los eventos sucedidos, y es por eso que en este estudio, les he 
preguntado a ellas. Las conclusiones giran en torno a desmitificar el error en 
enfermería como un acto eminentemente punible y reprobable,que por lo mismo tiende 
a ser temido y ocultado. En lugar de eso, mi interés es mostrar su frecuencia, pero 
sobre todo, analizar su posibilidad de control. Desde hace algunos años en países 
desarrollados se han comenzado a estudiar detenidamente los errores en la atención al 
enfermo, empezando por su incidencia, lo que ha permitido cuantificar una gran 
cantidad de ellos. Sin embargo, muchos reportes manejan cifras globales que 
aumentan indiscriminadamente su magnitud, y los equiparan como si tuvieran más 
características semejantes de lo que en realidad tienen. Esto quiere decir que en 
muchas publicaciones se han sumado todo lo que les ocurre a los pacientes, 
15 Con el concepto de dilemas en bioética me refiero a las profundas inquietudes humanas que plantean experiencias como 
la enfermedad terminal y la opción por la eutanasia, o la del embarazo, que se puede enfrentar a la posibilidad de elegir su 
interrupción, o las dificultades orgánicas para la concepción, embarazo y parto naturales, que han encontrado una solución 
en la reproducción asistida. Estos se han convertido en los grandes temas del cuestionamiento bioético, sin embargo, en 
enfermería no forman parte de sus tareas más frecuentes en la práctica, excepto como áreas especializadas en las que son 
una minoría de enfermeras las que laboran.
16 Feito-Grande, Lidia. (2000) Op. Cit. p. 30. La autora explica que “habitualmente se ha venido denominando enfermo al 
sujeto receptor de la asistencia sanitaria. Este término proviene del latín infirmus, que significa “débil”. Con él se designa a 
aquélla persona que padece una enfermedad, que tiene algún tipo de patología o deficiencia fisiológica por la que sufre 
malestares.
14
independientemente de quienes hayan sido los agentes principales para que el daño se 
originara. Es importante señalar esto último, ya que en las cifras totales se han 
equiparado actos erróneos con otros deliberados, pero evidentemente, estos últimos 
responden a motivaciones y mecanismos de acción diferentes a los primeros.
No sólo quienes dan atención, sino los mismos pacientes se han descrito como 
autores de eventos adversos hacia sí mismos, --sin que esa fuera su intención—, como 
cuando deciden tomar más dosis de medicamentos de las que el médico indicó, o 
seguir el tratamiento por más tiempo del prescrito. Con la esperanza de prolongar su 
alivio y ante el desconocimiento de los efectos patógenos a los que se exponen, en vez 
de mejorar ejecutan acciones que podrían ser lo que los dañe. Hay pacientes que sin 
cuestionar aceptan lo que las enfermeras y médicos les ofrezcan, de la misma manera 
que otros desconfían y lo rechazan, aun en el hospital. La condición humana es 
imposible de encuadrar en límites y definiciones exactas. Mediante conversaciones 
informales y despreocupadas, algunos pacientes platican a sus interlocutores sus 
pensamientos, y la manera como aplican sus ideas en su vida, aunque se trate del 
tratamiento a su enfermedad o del control de sus trastornos crónicos17.
Los analistas de los costos económicos y administrativos de los eventos 
adversos a los pacientes en el hospital, han cuantificado diversas situaciones como si 
fueran un mismo problema, por lo que considero indispensable desglosarlo para 
entender lo que concierne específicamente al evento adverso por enfermería18.
17 De esta manera directa y franca, también recibí la información de una mujer con una enfermedad crónica del sistema 
cardiovascular, que estando hospitalizada después de una operación que se le practicó, desconfiaba de que le dieran “tantas 
pastillas juntas, alrededor de cinco, en una sola toma”. Su solución era pedir a la enfermera cada vez que le llevaba los 
medicamentos, que se los dejara sobre su buró al alcance, para que ella se las tomara un poco después. Si la enfermera lo 
hacía, la paciente aprovechaba para esconderlas y tirarlas posteriormente, y de esta manera ella creía que se protegía de 
tomar tantos medicamentos, porque suponía que eso le haría daño, en vez de aliviarla. Esto sucedió en un hospital de 
seguridad social, en el Distrito Federal, donde muchos pacientes tienen un nivel educativo y socioeconómico regular.
18 Las cifras dadas por las instituciones mundiales como el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), están muy 
elevadas, en parte porque incluyen eventos adversos originados por todas las fuentes posibles. Por ejemplo, se sabe que 
aproximadamente el 77% de los casos reportados de utilización de medicamentos falsificados por los vendedores, o 
fabricados con calidad inferior a la normalizada se dan en los países en desarrollo, y estos hechos no se trata de actos 
erróneos o imputables a enfermería. Este dato se publica en la página del CIE, disponible en español: 
http://www.icn.ch/matters_ptsafetysp.htm , que se titula Seguridad de los pacientes. Hoja de datos de la Alianza Mundial 
de Profesiones de Salud. Comunicado de prensa del 29 de abril de 2002. En este tipo de daños a los pacientes están 
involucradas acciones fraudulentas de la industria y el comercio de los fármacos, que son ámbitos diferentes a los cuidados 
personales. No obstante, en las cifras globales se suman todo tipo de eventos independientemente del origen. Es, por lo 
15
El interés administrativo fue en gran medida el motivo inicial que condujo al 
registro de los eventos adversos, como ha sucedido en Estados Unidos, donde las 
tasas estiman cantidades que parecen exorbitantes. Esta abundancia de casos ha 
conducido a definir la denominada muerte por causas hospitalarias19. La elevada 
incidencia de este fenómeno ocasiona, además, enormes gastos para solucionar los 
trastornos que sufren los pacientes. Este es un factor que preocupa, principalmente a 
las compañías aseguradoras, por las grandes cantidades de dinero que tienen que 
erogar. También han llamado la atención a los gobiernos e instancias normativas, las 
enormes cifras de dólares requeridos ante las imponderables pérdidas materiales que
afectan a los hospitales y a las instituciones en general, para tratar de resolver los 
perjuicios ocasionados a los pacientes en quienes se han cometido los eventos 
adversos. Estos costos son debido a que las acciones correctivas involucran una 
variedad de necesidades, tales como más medicamentos o procedimientos 
terapéuticos diversos, que llegan incluso a requerir una o más cirugías.
De este estudio he excluido acciones en contra de los pacientes que se hacen 
intencionalmente. He recibido testimonios de hechos como el abuso sexual, el robo de 
medicamentos y material del hospital u otras conductas inmorales y delictivas, 
cometidas dentro del hospital. Estos hechos, que aunque son graves, tienen 
connotaciones morales y humanas diferentes a las que se hacen de manera no 
deliberada. Estas últimas pueden ser producto de la prisa, del olvido, de la impericia no 
conciente, o incluso de la negligencia, pero, quienes las cometieron, nunca las hubieran
querido hacer. Esto me conduce a plantear las siguientes preguntas: ¿De qué manera 
podría darse la participación de enfermería como agente causal de eventos adversos a 
sus pacientes? ¿Todas las acciones erróneas son generadoras de daños al enfermo?
tanto, necesario que cada sector que participa en la atención a la salud revise sus procedimientos y los respalde con la ética 
correspondiente a su quehacer específico.
19 En un documento muy citado en el tema del evento adverso al paciente causado por el personal de salud, titulado en 
español Errar es humano, elaborado por el Instituto de Medicina (IOM por sus siglas en inglés) en Estados Unidos, se han 
cuantificado números que pueden parecer exagerados. Se han reportado entre 50 000 a casi 100 000 muertes al año, de los 
pacientes internados en los hospitales de ese país, no por la causa que los condujo al internamiento, sino por eventos 
adversos ocasionados por alguien al atenderlo, médicos y enfermeras, principalmente. Los datos completos de este