OFIDISMO 2022

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OFIDISMO 
ACCIDENTE 
BOTRHOPICO - LECHESICO
DR. FAVIO O. SARMIENTO LOPEZ 
MEDICO INFECTOLOGO
DEFINICION
El Ofidismo es el estado mórbido accidental, un síndrome, producido por la mordedura o inoculación de veneno de una especie de serpiente venenosa, cuyas manifestaciones clínicas dependen de la serpiente agresora (Ayala, 2001; Lama, 1991).
Constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial desatendido en muchos países tropicales y subtropicales (Ayala, 2001).
DEFINICION
El envenenamiento es el resultado de la interacción de una serie de factores:
Principios tóxicos del veneno.
Susceptibilidad del paciente.
Edad o tamaño de la serpiente.
Cantidad de veneno inoculado. 
Villanueva et al, 2004.
EPIDEMIOLOGIA
Cada año se producen unos 5,4 millones de mordeduras de serpiente, que causan entre 1,8 y 2,7 millones de casos de envenenamiento, entre 81 410 y 137 880 muerte, y aproximadamente el triple de amputaciones y otras discapacidades permanentes. 
OMS, mayo 2021. 
EPIDEMIOLOGIA
Las mordeduras de serpientes venenosas constituyen una emergencia médica:
Por parálisis grave de los músculos respiratorios.
Trastornos hemorrágicos potencialmente mortales.
Insuficiencia renal irreversible.
Grave destrucción local de los tejidos que causen discapacidades permanentes y la amputación de un miembro. 
La mayoría de las muertes y las consecuencias graves por mordeduras de serpiente son totalmente prevenibles si se logra una mayor disponibilidad y accesibilidad de antídotos seguros y eficaces. 
SERPIENTE DE IMPORTANCIA MEDICA
Las especies de serpientes de importancia médica están agrupadas en dos familias: 
 Viperidae Elapidae
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DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU
Campbell y Lamar, 1989; Campbell y Lamar, 2004, Carrillo de Espinoza e Icochéa, 1995; Pesantes, 2000 y Yarlequé, 2000.
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS
MINSA , PERU 2000.
EPIDEMIOLOGIA
Los géneros Bothrops, Bothriopsis y Bothriechis son los responsables del 90-95% de los accidentes ofídicos.
Bothrops atrox causa la mayoría de accidentes en el Perú.
Mas frecuente en varones, y un tercio de los pacientes suelen ser niños. 
La mordedura ocurre frecuentemente en miembros inferiores y manos. 
Una proporción variable de los pacientes que sobreviven a la mordedura (5 a 30%) queda con secuelas.
Loja et al, 2000; Zavaleta, 2004.
MICROBIOTA BACTERIANA ORAL DE LAS SERPIENTES
Estudios realizados en Costa Rica, Zimbabue, Sudáfrica, Tailandia, Brasil, India, China, Corea, Nigeria, Irán, Malasia, Croacia, Francia, EEUU, España y Taiwán:
No sólo el veneno es un factor determinante en la letalidad de un accidente ofídico, sino también lo son las bacterias grampositivas y gramnegativas asociadas a las cavidades bucales de las serpientes.
Géneros más comunes Proteus, Pseudomonas, Bacillus, Staphylococcus, Escherichia, Citrobacter, Salmonella, Serratia, Clostridium, Klebsiella, Aeromonas, Enterobacter, Morganella, Enterococcus, Micrococcus, y Providencia.
MICROBIOTA BACTERIANA ORAL DE LAS SERPIENTES
Autores como Ferreira et al., (2009), Garg et al., (2009), Shek et al., (2009), Lam et al., (2010), Campagner et al., (2012), Babalola y Balogun (2013), Dipineto et al., (2014), Ajit y Ajay (2016), Artavia et al., (2017), Shaikh et al., (2017), y Résière et al., (2018), realizaron pruebas de sensibilidad a antibióticos, encontrando que bacterias patógenas como Escherichia coli, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Bacillus sp, Staphylococcus spp., y Pseudomonas aeruginosa, son resistentes a amoxicilina, ampicilina, y penicilina. 
VENENO
De acuerdo al género de la serpiente, el veneno puede tener diferentes acciones fisiopatológicas. 
La complejidad de las fracciones tóxicas ocasiona que los pacientes puedan desarrollar diversos efectos, que dependen de muchos factores:
La cantidad de veneno inoculado.
Zona del cuerpo.
Tamaño de herida.
Tamaño de la serpiente .
Edad del paciente. 
La absorción de las toxinas se realiza por vía linfática, y los venenos neurotóxicos y hemolíticos se absorben más rápido que los proteolíticos y hemorrágicos.
Norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Lima, Perú: Minsa; 2019.
ACCIONES DE LOS VENENOS SEGÚN GÉNERO
Manrique H. Ofidismo. Lima: Ministerio de Salud 2000. (Citado el 29 de enero del 2020) Disponible en http://bvs.minsa.gob.pe/local/ogei/807_ms-oge115.pdf
Tratado de Cuidados Críticos y Emergencias Tomo II. Luis M. Torres 2002.
	COMPONENTES DE LOS VENENOS DE SERPIENTES	
	Glucoproteínas. 
Proteínas de alto peso molecular.	Reacciones anafilácticas.
	Polipéptidos 
Neurotoxinas. 
Cardiotoxinas.	Parálisis respiratoria. 
Depresión cardiovascular.
	Enzimas 
Proteasas 
Fosfolipasa A 
Fosfomonoesterasa 
Fosfodiesterasa 
Exopeptidasa 
L-aminoacidooxidasa 
Nucleotidasa 
Ribonucleasa 
Desoxirribonucleasa 
Adenosín-trifosfatasa 
Nucleótido-pirofosfatasa 
Acetilcolinesterasa 
Hialuronidasa 
Colagenasa 
Elastasa	 
Hipotensión arterial 
Citolisis y hemólisis 
Citolisis y hemólisis 
Citolisis y hemólisis 
  
  
  
  
  
  
  
Disgregación del tejido conectivo 
Disgregación del tejido conectivo 
Disgregación del tejido conectivo
COMPONENTES ENZIMATICOS DEL VENENO DE VIPEROS Y SU ACCION
ACCIDENTE BOTHROPICO
Ocasionado por mordeduras de serpiente del género Bothrops.
Los signos típicos se manifiestan en los primeros 10 minutos. 
El primer síntoma es el dolor intenso, que es constante cuando se produce envenenamiento. Si es leve o está ausente nos hará sospechar que no se ha producido inoculación. 
Posteriormente a la aparición del dolor comienza un edema en la zona. 
La evolución de la inflamación y el edema puede correlacionarse con la gravedad del envenenamiento.
ACCIDENTE BOTHROPICO
La ausencia de signos o síntomas locales pasadas 4 h puede considerarse como falta de inoculación de veneno. 
Las alteraciones vasomotoras provocadas por el veneno producen con frecuencia modificaciones en la coloración cutánea, con máculas violáceas o cianóticas alternando con otras zonas pálidas. 
El daño intersticial puede ser tan severo que aparezcan vesículas o hemorragias intersticiales y acompañarse de equimosis, linfangitis y adenopatías. 
El edema y la equimosis, siguiendo un patrón linfático, pueden abarcar todo el miembro y, en casos severos, incluso traspasar la extremidad y alcanzar el tronco. 
ACCIDENTE BOTHROPICO
Los síntomas generales muchas veces pasan desapercibidos si no les damos la importancia debida. 
La presencia de síntomas generales, aunque estos sean banales, indican gravedad en el envenenamiento. 
Pueden aparecer vómitos, malestar general, hipotensión arterial, diarrea o dolores abdominales. 
Las complicaciones sistémicas, tales como fracaso renal, rabdomiolisis, hemorragias o CID, derivadas de una mala evolución de un cuadro grave de envenenamiento.
CLASIFICACION DEL ACCIDENTE BOTHROPICO
ACCIDENTE LACHESICO
Es provocado por un único género y especie (Lachesis muta).
A nivel local, el cuadro clínico es poco diferenciable de aquel provocado por serpientes del género Bothrops: dolor, edema, equímosis, flictenas y necrosis.
Por la cantidad de veneno inyectado, si la evolución es larga, tienden a ser más graves y extensas.
A nivel sistémico, las alteraciones hematológicas, gastrointestinales, cardiocirculatorias y neurológicas, dominan el cuadro clínico estableciendo el diagnóstico diferencial con el accidente bothrópico.
Pesantes, 2000. 
Ministerio de Salud del Perú, 2000.
ACCIDENTE LACHESICO
Los trastornos de la coagulación se deben al consumo de fibrinógeno y disminución de la protrombina provocando incoagulabilidad sanguínea.Los trastornos gastrointestinales se manifiestan tempranamente con la aparición de cólicos abdominales y diarrea, la cual en la medida que aparecen los trastornos de coagulación se torna sanguinolenta. 
Los trastornos cardiocirculatorios se hacen evidentes con la aparición de hipotensión arterial severa, lipotimias, bradicardia y ruidos cardíacos hipofonéticos. 
Pesantes, 2000. 
Ministerio de Salud del Perú, 2000.
CLASIFICACION DEL ACCIDENTE LACHESICO
«Todo accidente por Lachesis debe considerarse accidente grave»
DIAGNOSTICO
El diagnóstico definitivo requiere:
De la identificación de la serpiente agresora y 
Cuadro clínico compatible que varía de acuerdo al tipo de serpiente agresora. 
Villanueva et al, 2004.
TRATAMIENTO
«OFIDISMO EMERGENCIA MEDICA»
Por lo cual debe darse un tratamiento adecuado y oportuno basado en el suministro de suero antiofídico, que evite o reduzcan las complicaciones en el paciente, generando incapacidad en algunos casos, y en otros más graves la muerte.
ACCIONES QUE DEBEN EVITARSE
Usar torniquetes.
Realizar cortes en la herida para succionar veneno.
Inyectar antiveneno en el sitio de la mordedura.
Suministrar bebidas alcohólicas para mitigar el dolor.
La colocación de sustancias como vinagre alcohol, kerosene, etc., en la zona de la mordedura.
MEDIDAS GENERALES INMEDIATAS
Internación para realizar tratamiento y control de la evolución del paciente.
Disponer de un plan de contingencia ante la necesidad de traslado a UCI.
Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulación sanguínea.
Mantener en reposo absoluto al paciente.
 Inmovilizar y elevar el miembro afectado.
Colocar 2 acceso venoso y asegurar las medidas generales de sostén.
Realizar asepsia del área injuriada.
Utilizar analgésicos si fuese necesario. 
Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.
Evitar la administración de inyecciones innecesarias ya que existe el riesgo de hemorragias por defecto de coagulación.
Vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodinámico, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal.
Marcar el edema del miembro afectado para la evaluación de la progresión la cual debe evaluarse cada 60 minutos.
“Nunca es tarde para la aplicación del Suero Antiofídico cuando hay envenenamiento sistémico, aun después de varios días del accidente”
SUERO ANTIOFIDICO
El suero antiofídico neutraliza específicamente el veneno circulante contra el cual fue elaborado, mas no tiene acción sobre las lesiones ya producidas antes de su aplicación. 
El suero debe ser aplicado rápidamente, dentro de las primeras 24 horas del envenenamiento, de persistir alterado las pruebas de coagulación y deterioro clínico se puede usar el suero más días. 
El uso del suero tiene indicación absoluta en caso de embarazadas, síndrome compartimental y las dosis en los niños es igual que en los adultos. 
SUEROS ANTIOFIDICOS PRODUCIDOS EN EL INS - PERÚ
Rev Med Hered. 2020; 31:48-55
SUERO ANTIOFIDICO
El uso de suero antiofídico específico administrado en dosis suficiente y dentro de las primeras horas reduce el riesgo de muerte. 
En caso de accidente botrópico, además, disminuye la tasa de necrosis.
El suero antiofídico se aplica por vía IV, en 15 minutos, diluido en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% o en dextrosa al 5%. 
En los niños, el volumen diluyente debe reducirse a 100 ml.
Durante la aplicación del suero se debe observar al paciente. 
El suero antiofídico es un producto biológico heterólogo elaborado a partir de plasma equino, se debe tener el equipo y materiales necesarios para manejar reacciones de hipersensibilidad: adrenalina, corticoides y antihistamínicos.
MANEJO DEL DOLOR
En caso de dolor administrar analgésicos de acción central: 
Paracetamol. 
Dipirona.
Tramadol. 
Considerar opiáceos de alta potencia en casos de dolor severo, de acuerdo al nivel de atención.
Bajo ningún concepto usar AINE (por ejemplo: ketorolaco, diclofenaco).
USO DE CORTICOIDES
El uso de corticoides es controversial, se recomienda dexametasona (0,3 a 0,5 mg/kg peso), por dos días. 
PROFILAXIS ANTITETANICA
Aplicar toxoide tetánico intramuscular (IM) cuando las pruebas de coagulación se encuentren en parámetros normales. 
Siempre debe indagarse el estado de vacunación del agredido. 
Se administrará toxoide tetánico 0,5 ml IM o gammaglobulina antitetánica a todos los pacientes que no estén vacunados o desconocen su estado de inmunización.
Organizacion Panamericana de la Salud. Prevención del Tétanos en el manejo de heridas [Internet]. 2010 [cited 2017 May 23]. 
ANTIBIOTICOS
Las complicaciones infecciosas, aunque relativamente infrecuentes (<15%), tienden a ser las directas responsables de la consecuencia más seria del accidente, la amputación. 
No existe evidencia sólida a favor del uso de antibióticos profilácticos, también se carece de estudios confiables y concluyentes que demuestren la ausencia de beneficio al utilizarlos. 
En ausencia de evidencia sólida sobre el punto, el uso temprano de antibióticos en accidentes por mordedura de serpiente venenosa pareciera obedecer más a temores médicos infundados o protocolos institucionales. 
Porras AM. Profiláctica en el Accidente Ofídico : Evidencia actual. 2010;(593):251–4.
RESUMEN DE LOS ESTUDIOS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Y LA FRECUENCIA DE INFECCIÓN DESPUÉS DE ACCIDENTES OFÍDICOS Y LA EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 
https://www.researchgate.net/publication/317511950
ANTIBIOTICOS
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. 
Ciprofloxacino + Clindamicina.
Ciprofloxacino + Metronidazol.
Ceftriaxona + Clindamicina.
Ceftriaxona + Metronidazol.
Ampicilina/Sulbactam.
Otero-Patiño R. Epidemiological, clinical and therapeutic aspects of Bothrops asper bites. Toxicon. 2009;54(7):998–1011.
Porras AM. Profiláctica en el Accidente Ofídico : Evidencia actual. 2010;(593):251–4.
ALGORITMO DE LA MORDEDURA DE SERPIENTE: TRATAMIENTO
Fernández & De Castro, 2005
SEGUIMIENTO
Vigilancia continua del paciente por parte del personal hospitalario. 
Reevaluar a las 12 horas con: 
Clínica: manifestaciones hemorrágicas, condiciones sistémicas, edema por segmentos. 
Nueva prueba de coágulo: si la prueba indica que no coagula, revela la presencia de veneno. 
Evaluar el uso de nueva dosis de Suero Antiofídico según condición clínica.
En caso de que el paciente presente progresión de la gravedad del cuadro clínico en el transcurso de las primeras 12 horas, debe ser tratado en UCI. 
COMPLICACIONES
Hemorragias.
Shock hipovolémico.
Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculación intraarterial.
Evento cerebro vascular hemorrágico.
Insuficiencia renal aguda.
Síndrome compartimental.
Infecciones del área mordida.
PRONOSTICO
Factores que condicionan un peor pronóstico:
Mayor longitud del animal atacante.
Administración más tardía de la sueroterapia específica.
Paciente menores de edad.
Inicio del tratamiento después de ocho horas del accidente.
El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
La mortalidad en el Perú es baja, menos de 1 a 2%.
GRACIAS
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