Curva de Aprendizaje de Pediatras para Realizar Oftalmoscopia Indirecta de Retina

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25/10/2022

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
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La presente tesis es publicada a texto completo en virtud de que el autor
ha dado su autorización por escrito para la incorporación del documento a la
Biblioteca Digital y al Repositorio Institucional de la Universidad de Guadalajara,
esto sin sufrir menoscabo sobre sus derechos como autor de la obra y los usos
que posteriormente quiera darle a la misma.

Universidad de Guadalajara
División de Estudios de Posgrado

Secretaría de Salud Jalisco
Hospital General de Occidente
División de Pediatría

“Curva de Aprendizaje de Pediatras para Realizar
Oftalmoscopia Indirecta de Retina con Dispositivo
Móvil, en Recién Nacidos de UCIN y UCINEX del
Hospital General de Occidente”

TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRIA

INVESTIGADOR PRINCIPAL:
Dra. María Daniela Ruiz Núñez
Residente 3er año de Pediatría Médica. Hospital General de Occidente.

DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Aldo Arturo Oregón Miranda.
Especialidad en Oftalmología. Especialidad en Vítreo y Retina. Médico adscrito al servicio de
neonatología. Hospital General de Occidente.

TITULO.

“Curva de Aprendizaje de Pediatras para Realizar Oftalmoscopia Indirecta de Retina con Dispositivo
Móvil, en Recién Nacidos de UCIN y UCINEX del Hospital General de Occidente”

_______________________________________________________
Dr. Efrain Andrade Villanueva
Jefe de enseñanza, investigación, ética, capacitación y calidad
Hospital General de Occidente

________________________________________________
Dra. María Teresa Guadalupe Martínez González
Jefa de la división de Pediatría
Hospital General de Occidente

________________________________________________
Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza
Coordinador de enseñanza del servicio de Pediatría
Hospital General de Occidente

________________________________________________
Dr. José Manuel González Sánchez
Coordinador de investigación clínica del servicio de Pediatría
Hospital General de Occidente

INVESTIGADORES.

______________________________________________________
TESISTA
Dra. María Daniela Ruiz Núñez
Residente de Tercer Año de la Especialidad en Pediatría Médica.
Hospital General de Occidente.

___________________________________________________________
DIRECTOR DE TESIS
Dr. Aldo Arturo Oregón Miranda.
Especialidad en Oftalmología. Subespecialidad en Vítreo y Retina.
Médico adscrito al servicio de neonatología. Hospital General de Occidente.

INDICE
DEDICATORIAS…………………………………………………………………………………….….. 5
RESUMEN…………………………………………………………………………………………........ 6
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………….…………….. 8
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………….….… 9
MARCO TEORICO…………………………………………………………………………………….. 10
HISTORIA……………………………………..……………………………………………….……. 10
EPIDEMIOLOGÍA……………………………….…………………………………….………….… 11
REVISIÓN OFTALMOLÓGICA………….…………………………………………….…….……. 12
RETINOPATIA DEL PREMATURO…….…………………………………………….……….…. 14
TAMIZAJE DE ROP…………………………………………………………………….………..… 15
FISIOPATOLOGIA………………………………………………………………………………….. 16
ZONAS Y CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA ROP………………………………..... 18
TRATAMIENTO ROP…………………………………………………………………………….... 20
GLAUCOMA……………………………………………………….………………………..…….… 21
PATOLOGÍA INFECCIOSA…………………………………………………………………..…… 22
SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO……………………………….………………………….…. 24
TELEMEDICINA…………………………………………………….…………….……………..…. 25
TELEOFTALMOLOGÍA………………………………………….………………………….……... 26
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………..…… 29
HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………….….. 30
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………….…….. 31
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………………………… 32
TIPO DE ESTUDIO…………………………………………………………………………………….. 32
MUESTRA DEL ESTUDIO…………………………………………………………………………….. 32
CRITERIOS DE INCLUSION………………………………………………………………………….. 32
CRITERIOS DE EXCLUSION………………………………………………………………...…….… 33
VARIABLES……………………………………………………………………………………………… 33
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES…………………………………………………......…… 33
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO………………………………………………..………… 33
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTO……………………………………………………………… 34
ANALISIS ESTADISTICOS………………………………………………………………………….… 35
RESULTADOS……………………………………………………………………………………..…… 36
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………...… 39
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………….....…… 42
CRONOGRAMA……………………………………………………………………………………..….. 43
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………..… 44
ANEXOS…………………………………………………………………………………………....…… 47

DEDICATORIAS
Agradezco a Dios, por ponerme siempre en el lugar y momento indicado, por guiarme
para cumplir todas las metas que me he propuesto hasta el momento.

Agradezco a mis padres y hermanos, por todo su apoyo, paciencia y confianza en mí.
Los amo.

Gracias infinitas a todas esas personas en mi vida que me han ayudado en el camino,
tanto profesional, como personal, que me han hecho crecer en todos los aspectos de
la vida y que, sin ellas, yo no habría llegado hasta donde estoy. Siempre con su apoyo
incondicional, confianza y amor. Hermanas que la vida me regalo: Sandra, Selma, Ilse
y Arusame; así como a mi segunda familia, Edna y Andrea Luna.

Mis hermanos de generación, que han sido un pilar muy importante en este camino,
con los que he compartido lo mejor y lo peor de mis años como residente, y que sin su
ayuda habría sido un camino más difícil de sobrellevar. Siempre escuchando,
aconsejando y siendo solidarios, y deseando que así sea por el resto de nuestras
vidas.

Agradezco a mis maestros, por todas sus enseñanzas y dedicación a nuestra carrera,
que con todas sus enseñanzas han formado excelentes pediatras, pero sobre todo,
excelentes personas, con una gran calidad humana.

A mi asesor de tesis, Dr. Aldo Arturo Oregon Miranda, gracias por todo su tiempo
dedicado y sus enseñanzas para poder lograr este trabajo.

Y por último, pero los más importantes, nuestros pequeños pacientitos, que siempre
tienen la confianza en nosotros para ayudarlos a salir de la enfermedad. Que siempre
te regalan una sonrisa, sin importar su dolor. Ellos me han enseñado las cosas más
importantes, ser luchadores de vida, perseverantes, creer, amar y agradecer. Gracias
por todas sus enseñanzas.

RESUMEN
ANTECEDENTES: Se han reportado un número importante de patología oculares, ya
sea congénitas o adquiridas, que pueden afectar a recién nacidos.1 A nivel
internacional, las causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo son
múltiples y varían de una zona geo-económica a otra, entre estas: Retinopatía del
prematuro (ROP), glaucoma congénito, catarata congénita, defectos de refracción,
estrabismo, retinoblastoma y otras, como toxoplasmosis. En nuestro medio, existe un
gran número de niños con discapacidad visual irreversible, ya que no tuvieron acceso
a un diagnóstico e intervención oportuna de su patología, esto como resultado de falta
de programas y recursos tanto humanos, como de equipo, para una revisión
oftalmológica oportuna.2 La teleoftalmología es un método que contribuye a la
examinación, investigación, monitorización y tratamiento de pacientes con patologías
relacionadas con el ojo; con el proveedor de salud y el paciente localizados en distintas
áreas geográficas.27
OBJETIVO: Capacitar a un grupo de pediatras a capturar imágenes en video digital
del polo posterior de la retina en recién nacidos, por medio de oftalmoscopiaindirecta
utilizando un dispositivo móvil integrado con cámara de video y luz directa continua.
METODOLOGÍA: Se realizó un estudio transversal, observacional, descriptivo,
prospectivo, tipo curva de aprendizaje. Se incluyeron médicos adscritos, residentes de
pediatría y neonatología, pertenecientes a UCIN y UCINEX del Hospital General de
Occidente. Se realizaron sesiones de capacitación impartidas y supervisadas por un
médico oftalmólogo especialista en retina y vítreo. Se utilizó un dispositivo móvil que
contara con cámara de video y luz continua directa. Se examinaron a recién nacidos
hospitalizados en UCIN y UCINEX del HGO, que tuvieran algún riesgo de retinopatía.
Se tomaron como variables el número de sesiones y número de intentos, en minutos,
que se requirieron para lograr que los participantes tomaran una imagen adecuada del
polo posterior de la retina. Se realizó una base de datos en el programa Microsoft Excel
Office Profesional Plus 2016, y se obtuvieron máximas y mínimas del tiempo necesario
para lograr obtener imágenes adecuadas.
RESULTADOS: Durante el periodo de noviembre a diciembre del 2018 se realizaron
un total de 6 sesiones de capacitación a 12 pediatras, pertenecientes a los servicios
de UCIN y UCINEX del HGO. Se eligieron para las sesiones, examinar a recién nacidos
7

hospitalizados en estos servicios, que tuvieran algún factor de riesgo para retinopatía.
El oftalmólogo con especialidad en retina, mostró el procedimiento, posteriormente
observó y evaluó a los participantes. Los 12 participantes (100%) lograron obtener una
imagen adecuada del polo posterior de la retina, con un máximo de 4 sesiones. El
tiempo mínimo fue de 3’41’’ y el tiempo máximo fue de 35’43’’. El tiempo promedio fue
de 9’56’’. 9 de los 12 participantes (75%) lograron obtener una imagen adecuada de la
retina posterior en la primera sesión, es decir, en menos de 10 minutos.
CONCLUSIONES: Es posible que médicos pediatras del Hospital General de
Occidente realicen oftalmoscopia indirecta y obtengan imágenes adecuadas de la
retina posterior de recién nacidos, con uso de un dispositivo móvil integrado con
cámara de video y luz directa continua, obteniendo imágenes nítidas. Además, la
capacitación fue realizada en un corto periodo de tiempo, mayoritariamente en menos
de 10 minutos.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Es posible que pediatras del HGO realicen oftalmoscopia indirecta con ayuda de
dispositivo móvil y sean capaces de obtener imágenes de la retina de recién nacidos?

INTRODUCCIÓN

La vista es considerada por muchos, como el sentido básico más importante y la
pérdida de esta puede tener una gran repercusión en la calidad de vida. Se han
reportado un número importante de patología oculares, ya sea congénitas o
adquiridas, que pueden afectar a recién nacidos.1

A nivel internacional, las causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo
son múltiples y varían de una zona geo-económica a otra, entre estas: Retinopatía del
prematuro, glaucoma congénito, catarata congénita, defectos de refracción,
estrabismo, retinoblastoma y algunas alteraciones de la retina como toxoplasmosis.
En nuestro país, según la encuesta Latinoamericana de Ceguera y Déficit Visual
incluyen: retinopatía del prematuro (34.7%), glaucoma congénito (14.6%) y distrofia
retiniana (5.6 %).1

Es importante realizar una revisión temprana ocular, que incluya desde exploración
anatómica externa, hasta las estructuras internas, realizándose oftalmoscopia, ya que
el pronóstico de ciertas patologías del ojo, dependen en la detección e intervención
temprana, para prevenir complicaciones a largo plazo.

En nuestro medio, existe un gran número de niños con discapacidad visual irreversible,
ya que no tuvieron acceso a un diagnóstico e intervención oportuna de su patología,
esto como resultado de falta de programas y recursos tanto humanos, como de equipo,
para una revisión oftalmológica oportuna.2 Por lo cual se decidió realizar este
protocolo, en el que se pretende capacitar a pediatras y neonatólogos, para que
puedan realizar oftalmoscopia indirecta de los recién nacidos, con la cámara de un
teléfono móvil y captar imágenes de la retina posterior. En este estudio se pretende
observar la curva de aprendizaje de los pediatras, para realizar dicho procedimiento, y
con esto poder considerar realizar más adelante telemedicina.

MARCO TEÓRICO

HISTORIA
La retinopatía de la prematurez (ROP) fue descrita por primera vez por Theodore
Lasater Terry en 1940, como fibroplasia retrolental y fue definida como un trastorno
progresivo, exclusivamente en prematuros con bajo peso al nacer, donde se forma un
tejido fibroso detrás del lente, lo que resulta en ceguera y deficiencia visual severa.
Cuando se describió por primera vez, no era una patología común, pero 10 años más
tarde se convirtió en un importante problema para todos los pediatras y oftalmólogos.3
Muchos estudios se realizaron en todo el mundo desde 1951, para determinar el
mecanismo exacto de este trastorno. El personal de enfermería administraba oxígeno
generosamente a todos los bebés, y por lo tanto, hubo una epidemia a finales de los
años 40´s e inicio de los 50´s. Heath introdujo el termino ¨Retinopatía de la
prematurez¨. Un estudio clínico-patológico hecho en Australia por Ryan, entre 1948 y
1950 se revelaron 23 casos de RLF. Se concluyó que ningún caso de RLF fue
informado antes de la introducción de una cuna de oxígeno. En 1950, el oxígeno se
restringió solo a los bebés con cianosis y desde entonces una caída en el número de
RLF fue visto. Con este estudio se entendió que lo normal es que el feto humano está
en un estado de cianosis, ya que la sangre arterial pura no es transportada por ninguna
de las arterias. Por lo que la concentración normal de oxígeno es tóxica para los tejidos
inmaduros. Por lo tanto, se concluyó que RLF podía prevenirse dando oxígeno solo
para aquellos bebés prematuros que lo requirieran.3
La segunda gran epidemia se produjo entre los años 70´s a 80´s, ya que los avances
técnicos y científicos en el cuidado neonatal, aumentaron la sobrevida de prematuros
más pequeños y de más bajo peso.3
La tercera epidemia se dio en India y otros países en desarrollo, que se caracterizó
por ROP severa en prematuros más grandes, la razón nuevamente fue por la
inapropiada administración de oxígeno a los neonatos.3
Día a día los avances en la neonatología mejoran el cuidado de los pacientes y
aumenta la supervivencia de niños prematuros cada vez más pequeños, lo que
determina que vamos a encontrar más bebes con desarrollos vasculares retinianos
incompletos.4
11

Desde el año 2007, México cuenta con el lineamiento técnico para la detección y
tratamiento de la retinopatía del recién nacido prematuro, el cual indica valoración de
retina a todo paciente prematuro nacido en semana ≤34 y/o con peso al nacer ≤1,750
g, y prematuros de mayor peso y/o edad gestacional a criterio del médico tratante,
debido a su evolución clínica5
El Diario Oficial de la Federación publicó en el año 2013, el decreto que modifica el
artículo 61 de la Ley General de Salud, obligando la revisión de retina del paciente
prematuro en la cuarta semana de vida extrauterina.6
Una gran limitante para cubrir la totalidad de los nacimientos prematuros, es la
cantidad insuficiente de oftalmólogos entrenados en ROP, problema que otros países
han solucionado con diferentes estrategias, como la utilización de cámaras digitales
de fondo, portátiles, operadas por personal técnico entrenado o por neonatólogo, con
identificación inmediata de la patología y confirmación oftalmológica a través de
telemedicina.7 El acceso a la tecnología adecuada,ofrece un cambio en la estrategia
de detección de casos, el tamizaje podría realizarlo el neonatólogo, llamando al
oftalmólogo en los casos de duda o en necesidad de tratamiento.8

EPIDEMIOLOGIA
Hay 36 millones de ciegos en el mundo, 1.6 millones de niños con compromiso visual
severo y actualmente ocurren 500,000 casos nuevos por año.9
La ROP constituye un grave problema de salud pública, siendo la principal causa de
ceguera infantil en Latinoamérica. En nuestro país existen pocos datos
epidemiológicos debido a la escasez de programas para la prevención, detección y
tratamiento de la misma, sin embargo, se ha reportado en el recién nacido prematuro
del 6.1 al 15%.10
En los países de bajos y medianos ingresos, la carga de la enfermedad puede tener
grandes variaciones de un país a otro e incluso dentro del mismo país. La ROP puede
afectar hasta al 34% de los prematuros con menos de 1,500 gramos de peso al nacer,
de los cuales del 6 al 27% requerirán tratamiento. Una revisión sistemática identificó
las prevalencias de ROP en Latinoamérica: Argentina (2010): 26,2% de todos los niños
prematuros; Bolivia (2002): 14,3%; Brasil (2010) 9,3%; Chile (2004): 12,3%; Cuba
(2010): 5,1%; Guatemala (2010): 13%; Nicaragua (2004): 23,8%; Perú (2007): 19,1%.
12

Datos provenientes de México (2011) reportan una prevalencia del 9,4% y otros
provenientes de Colombia (2016) muestran 3,19% por cada 10 000 nacidos vivos.11
En México, la retinopatía del prematuro ha sido causa de ceguera infantil en el 34.7%
de los asistentes a las escuelas para ciegos de grandes ciudades, 46% de estos niños
sin haber recibido tratamiento durante las primeras semanas de vida.3
Aproximadamente el 60-80% de los prematuros con peso menor a 1,250 gramos,
presentarán ROP entre el primero y segundo mes de vida.12
En Guadalajara, no se conoce el impacto en la población general, aunque ha sido
reportado que el 35% de los ingresos a escuelas para ciegos son secundarios a ROP,
seguido por lesiones del nervio óptico (17.4%) y glaucoma (14.6%). 10
A nivel mundial, para el 2011, la incidencia de catarata congénita se estimó entre 1 y
13 casos por cada 10,000 y la prevalencia de ceguera que resulta de esto es de entre
0.1 a 0.4 por 10,000 contribuyendo a aproximadamente a10% de los casos de ceguera
infantil en todo el mundo. Se ha reportado que los casos de catarata asociada con
alteraciones oculares, la presentación es unilateral en 66%, en cambio la catarata
asociada con alteraciones sistémicas fue predominantemente bilateral (89%).
Infecciones intrauterinas que involucran cataratas congénitas en su presentación
clínica incluyen rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV), sífilis y virus de la
varicela zoster (VZV).13
EL glaucoma congénito primario es un trastorno ocular raro que explica 0.01% -0.04%
de ceguera total. Su incidencia varía de 1:10 000 a 1:20 000 en los países occidentales.
PCG se presenta en el nacimiento o durante la primera infancia (<3 años) con 80%
diagnosticado antes del primer año de vida.13
El citomegalovirus es una de las principales causas de infecciones congénitas en
Estados Unidos y Europa, y se reporta que del 10 al 20% de estos pacientes, tendrán
secuelas neurológicas, auditivas y alteraciones oculares. De las manifestaciones
oftálmicas incluyen coriorretinitis, cataratas, microftalmia, retinopatía pigmentada,
estrabismo y atrofia óptica.13
Herpes Virus Simple tiene una incidencia neonatal de aproximadamente 1 en 3000-
20,000 recién nacidos, siendo poco común, sin embargo, muy severa. La principal
manifestación es queratitis y blefaroconjuntivitis.13
13

La incidencia de síndrome de varicela congénita, causada por Virus de Varicela Zóster,
puede ocurrir en alrededor del 2% de los hijos de madre con infección en el primer o
segundo trimestre. Puede manifestarse con catarata, microftalmia, coriorretinitis y
atrofia óptica.13
Se puede encontrar hemorragias retinianas severas en recién nacidos con parto difícil,
ya sea extracción con uso de fórceps o maniobras tipo Kristeller a la madre; Así como
en menores en abuso o síndrome del niño sacudido, se puede encontrar hemorragias
retinianas, frecuentemente bilaterales y numerosas, hasta en un 78% de los casos de
trauma de cráneo.13
La incidencia de toxoplasmosis congénita por 10,000 nacimientos vivos, varía entre
las diferentes localizaciones geográficas. La retinocoroiditis es la manifestación más
común. Se considera que el riesgo de retinocoroiditis después de infección prenatal es
de un 20 % hasta los seis años. Estimando que la proporción de individuos infectados
que tienen o tendrán afectación ocular es del 2 %.14

REVISIÓN OFTALMOLÓGICA
Según la Asociación Americana de Oftalmología, Asociación Americana de Pediatría
y Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, el pediatra, médico
familiar u otro proveedor de atención médica debidamente capacitado debe examinar
los ojos de un recién nacido para determinar la salud general de los ojos y realizar una
prueba de reflejo rojo en la sala de recién nacidos. Cualquier bebé con un reflejo rojo
anormal requiere una consulta urgente, además, se debe solicitar a un oftalmólogo que
examine a todos los bebés de alto riesgo15:
➢ Cualquier recién nacido con riesgo de desarrollar retinopatía del prematuro
(ROP)
➢ Antecedentes familiares de retinoblastoma, glaucoma, cataratas en la infancia
o distrofia retiniana / degeneración.
➢ Recién nacidos detectados o con sospecha de enfermedades sistémicas,
infecciosas o retrasos del desarrollo neurológico asociados con problemas
oculares.
➢ Recién nacidos con algunas anomalías cromosómicas asociadas, como
síndrome de Down, Síndrome de Edwards.
14

➢ Quienes se detecte alguna opacidad de los medios oculares o aquellos con
nistagmo.
El Diario Oficial de la Federación publicó en el año 2013, el Decreto que modifica el
artículo 61 de la Ley General de Salud, obligando la revisión de retina del paciente
prematuro en la cuarta semana de vida extrauterina6.

RETINOPATÍA DEL PREMATURO
La retinopatía del prematuro es un trastorno proliferativo de los vasos sanguíneos
retinianos en desarrollo en bebés prematuros.1
Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la aparición de retinopatía del
prematuro:
1. Asistencia respiratoria mecánica.
2. Exanguinotransfusión / Transfusión con hemoglobina adulta.
3. Hipoxia – Hiperoxia.
4. Choque, hipoperfusión.
5. Apneas.
6. Maniobras de reanimación.
7. Acidosis.
8. Sepsis.
9. Esteroides prenatales.
10. Uso de eritropoyetina recombinante, albúmina, dopaminérgicos, bicarbonato,
nutrición
parenteral
11. Persistencia de conducto arterioso.

El incremento en los niveles de oxígeno potencializa el daño producido por radicales
libres de éste. Esto puede ocurrir con niveles de saturación de oxígeno considerados
normales para recién nacidos de término. La retina de los recién nacidos prematuros
presenta una capacidad antioxidante reducida, lo cual puede conllevar daño celular
endotelial, apoptosis y vasoconstricción capilar de la red vascular existente. Este tipo
de daño micro celular puede contribuir a la falla del crecimiento vascular normal.16

TAMIZAJE DE ROP
En México, la Secretaria de Salud y el Grupo ROP México, en el 2012; sugieren
tamizaje a la siguiente población:
• Todos los recién nacidos pretérmino de ≤34 semanas de edad gestacional y/o
<1750gr de peso al nacimiento
• A criterio del médico tratante, los recién nacidos pretérmino >34 SDG y con
peso al nacimiento ≥1750gr que hayan recibido oxígeno suplementario
• A criterio del médico tratante, los recién nacidos pretérmino que tengan factores
de riesgo asociados.
Según la Academia Americana de Pediatría, Academia Americana de Oftalmología,
Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, y Asociación
Americanade Optometristas, en el 2013, debe realizarse revisión de retina
oftalmoscopía indirecta para detectar retinopatía del prematuro, a los recién nacidos:
• Con peso de ≤1500 al nacimiento o edad gestacional de ≤30 semanas
• Lactantes seleccionados con peso al nacimiento de entre 1500 y 2000gr o edad
gestacional de >30 semanas con curso clínico inestable
• Que requieren apoyo cardiorrespiratorio y aquellos considerados en alto riesgo
por su médico tratante.17
Datos de dos ensayos clínicos grandes, el ensayo multicéntrico de crioterapia para
ROP y los efectos de la reducción de la luz en ROP, se han utilizado para sugerir un
programa basado en la evidencia para el primer examen ocular18:
Edad de primera revisión, semanas
Edad gestacional al nacimiento, semanas Edad postmenstrual Edad cronológica
22 31 9
23 31 8
24 31 7
25 31 6
26 31 5
27 31 4
28 32 4
29 33 4
≥30 ≥34 4
16

FISIOPATOLOGIA.
Alon y colaboradores demostraron que la hiperoxia causaba una regulación negativa
de VEGF y muerte de las células endoteliales, sugiriendo que el VEGF era un factor
endotelial sobreviviente. En el tiempo que sigue al cierre de este crecimiento vascular,
la retina diferenciada se vuelve cada vez más isquémica e hipóxica y el VEGF se
incrementa.19
La patogénesis de ROP claramente envuelve dos fases distintas. La fase I se
caracteriza por un proceso de vaso-obliteración relacionado a la exposición de la retina
inmadura y en desarrollo de los bebes prematuros a cambios importantes en la
concentración de oxígeno. Mientras que la saturación de oxígeno fetal se encuentra
entre 50-70%, la saturación de oxigeno inmediatamente después del nacimiento se
incrementa de 80 al 100%. Este incremento en la saturación de oxígeno, resulta en un
decremento de los niveles del factor inducible de hipoxia tipo I y un marcado
decremento en la secreción del VEGF, llevando a la hipoxia de la zona avascular en
la retina. La hiperoxia asociada con el oxígeno suplementario aumenta la regulación
negativa de la angiogénesis. Este proceso inicia al nacimiento y continua hasta
alrededor de las 32 semanas de edad post menstrual.19
Actualmente se cree que también intervienen factores ambientales distintos del
oxígeno. Por ejemplo, Brooks y asociados encontraron que el óxido nítrico puede
contribuir a la fase vascular obliterativa de ROP, mientras que Alon et al encontraron
que reducir VEGF puede dar lugar a la muerte de células endoteliales debido a su
papel como un factor de supervivencia.19
La segunda fase inicia a partir de las 33 semanas de edad post menstrual, se
caracteriza por una sobreproducción de VEGF que lleva a la vasoproliferación. Los
niveles de VEGF se elevan en pacientes con enfermedad neovascular. Sin embargo,
la angiogénesis presenta una regulación negativa en la fase I de ROP, el desarrollo
programado, proliferación y la diferenciación de las células neuronales retinianas
continúan incrementando las demandas metabólicas de la retina. Después de esta
lesión en el endotelio vascular, el mesénquima y las arterias y venas maduras
sobreviven y se fusionan a través de los pocos canales vasculares restantes para
17

formar un shunt arteriovenoso mesenquimal que reemplaza al lecho capilar destruido
o dañado.19
La derivación arteriovenosa mesenquimal se localiza en la demarcación entre la retina
avascularizada y la vascularizada. Consiste en un nido de células endoteliales
primitivas mesenquimales que son alimentadas por arterias y venas maduras. No hay
capilares en la región de la derivación. Flynn sugirió que esta estructura representa la
lesión patognomónica de ROP aguda.19
Flynn describió un período inactivo después de la lesión (días a meses), durante el
cual los hallazgos de la retina son relativamente estables. Los tejidos que comprenden
la derivación pueden engrosar y el color inicial blanco grisáceo de la estructura pasa
de rosa a salmón a rojo. Afirmó: "Durante este período cuando la actividad
vasculogénica se reanuda en la retina, se decide el destino del ojo". Flynn señaló que
cuando las células dentro de la derivación se dividen y se diferencian en endotelio
capilar normal, forman tubos endoteliales primitivos que envían un borde cepillado de
los capilares que crece anteriormente en la retina avascular. Esto representa la
involución de ROP, que observó que ocurrió en más del 90% de los casos en esta
etapa temprana. En la enfermedad progresiva, sin embargo, las células primitivas
dentro de la derivación proliferan y entran en erupción a través de la membrana
limitante interna, creciendo en la superficie de la retina y en el cuerpo vítreo. Flynn
afirmó: “es la falta de diferenciación y la proliferación destructiva de las células y su
invasión en los espacios y tejidos donde no pertenecen que es el principal
acontecimiento en el proceso de proliferación de membrana que conduce al
desprendimiento de la tracción”.19
La vasculogénesis normal se inicia en la semana 16 de vida intrauterina mediante un
precursor mesenquimal que aparece en la cabeza del nervio óptico, que va avanzando
hacia la periferia en todas direcciones, y la alcanza a las 36 a 38 semanas en el lado
nasal y a las 40 a 45 semanas en el lado temporal. La retina en desarrollo carece de
vasos sanguíneos y los astrocitos migran para formar una red interrelacionada que
recubre la retina. Los astrocitos secretan una seria de factores que incluye el VEGF y
el factor de crecimiento parecido a la insulina 1 (IGF-1). Estos factores estimulan la
migración y desarrollo de la red vascular retiniana.19
18

Aunque son conocidos los factores que determinan si la evolución será en un sentido
o en otro, no pueden ser bien controlados. Lo que sí está claro es que, cuanto más
posterior sea la detención de los vasos y mayor extensión, peor será el pronóstico.
Este concepto es tan importante que condiciona el sistema de clasificación de la ROP.9
Casi la totalidad de los niños que desarrollan algún estadio de ROP grados I – II, luego
completan su vascularización sin problemas, con una resolución total de la
enfermedad. El signo de regresión del ROP es cuando los vasos continúan su camino
superando la línea de demarcación, o sea cuando se vasculariza la zona avascular,
evento que puede ocurre hasta 20 semanas después de que se vieron los primeros
signos de la enfermedad. Un porcentaje pequeño de estos prematuros que tienen ROP
puede evolucionar a grados peores y si no es tratado, llegar al desprendimiento de
retina y la ceguera.9

ZONAS Y CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ROP
La ROP se clasifica de acuerdo a la ubicación y el grado de cicatrización que ha
ocurrido en la retina. Es importante subrayar que no todos los niños que padecen ROP
empeorarán hasta la etapa 5 y algunos pueden recuperarse súbitamente de la etapa
1 o 2 de ROP. Los números de zona se refieren al diagrama de clasificación
internacional de retinopatía del prematuro que designan tres zonas en la retina.9
ZONAS:
1 ó Polo posterior: centrado en la papila, es un círculo cuyo radio es el doble de la
distancia papila – macula. Con la lupa de 28 dioptrías, si se coloca en el borde nasal
de la papila, el campo que se observa con la lupa corresponde a esta zona.9
2 ó Retina periférica: centrado en la papila abarca una zona entre el círculo interior de
la zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal.9
3 ó Extrema periferia: zona residual en forma de medialuna entre el círculo exterior de
la zona II y ora serrata del lado temporal.9
19

GRADOS:
I. Línea de demarcación de una zona avascular con bordes nítidos, pero sin elevación.
II. Línea de demarcación con elevación de la zona avascular o ¨cordón¨. Cresta o
muralla.
III. Proliferación fibrovascular extrarretinal con vasos terminales en “abanico”, con
“ovillos¨ vasculares y hemorragias sobre el “cordón¨.
IV. Desprendimientotraccional de retina periférico:
IV a. El desprendimiento no llega a la zona macular o fóvea.
IV b. El desprendimiento llega hasta la zona macular o fóvea.
V. Desprendimiento total de retina (fibroplasia retrolental) que, a su vez, se clasifica
según la conformación que adopte la retina desprendida en forma de un ¨túnel abierto
o estrecho.

ENFERMEDAD PLUS: Incremento de dilatación vascular y tortuosidad de los vasos
de la retina posterior en al menos dos cuadrantes.
ENFERMEDAD PREPLUS: Mas dilatación y tortuosidad vascular que lo normal, pero
no suficiente para hacer el diagnóstico de Plus.

ROP tipo 1:
Zona I- cualquier estadio ROP con enfermedad Plus, y estadio 3 sin enfermedad PLUS
Zona II- estadio 2 o 3 con enfermedad Plus.
ROP tipo 2:
Zona I- estadio 1 o 2 sin enfermedad Plus
Zona II- estadio 3 sin enfermedad Plus.
20

TRATAMIENTO DE ROP
Las indicaciones actuales para el tratamiento se basan en los resultados del ensayo
Tratamiento temprano para la retinopatía de la prematuridad (ETROP) (5) y son9:

El tratamiento convencional es ablación de retina, directo a la parte avascular de la
retina, con la finalidad de disminuir la producción de factores de crecimiento
angiogénicos. La efectividad de fotocoagulación con láser está bien establecida.
Idealmente, el tratamiento debería iniciarse para ROP tipo 1 en las primeras 72 horas
de detección.24
El factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF por sus siglas en inglés),
es una terapia desarrollada recientemente para ROP. Existen estudios multicéntricos,
en los que la inyección intravitrea con Bevacizumab o Ranibizumab, han mostrado
mayor efectividad que la terapia láser convencional. La mayor desventaja para la
21

terapia con anti-VEGF intravítreo es la posibilidad de efectos sistémicos a largo plazo;
incluso en ensayos aleatorizados no existe el sustento suficiente para probar o
responder esta pregunta con evidencia científica. Por otro lado, la mayor ventaja de
los agentes anti-VEGF sobre el uso de láser convencional es evitar la destrucción
permanente de la
retina periférica. Esto proporciona una oportunidad para la vascularización de la retina
periférica y
su campo visual.24
La cirugía vítreo retiniana puede indicarse en los estadios IVA o IVB pero la decisión
para operar y la naturaleza de la intervención quirúrgica necesita ser basada en una
valoración cuidadosa del ojo y del niño, efectuada por un cirujano experimentado, en
colaboración con el anestesiólogo y pediatra o neonatólogo. No hay consenso acerca
del tiempo de tratamiento ni evidencia de los ensayos clínicos acerca del número de
intervenciones óptimas.9

GLAUCOMA
Glaucoma congénito primario es caracterizado por una trabeculodisgenesia aislada,
obstructiva de la salida acuosa sin otra anomalía ocular o sistémica.
La causa más común es la mutación genética, que constituye hasta el 25% de todos
los casos, que suelen ser autosómicos dominantes. Otras causas incluyen anomalías
cromosómicas, trastornos metabólicos y como parte del síndrome de infección
congénita. Las anomalías cromosómicas asociadas con cataratas congénitas incluyen
el síndrome de Down y síndrome de Edwards. La galactosemia, un trastorno
metabólico, causa cataratas congénitas que se caracterizan por su morfología
específica de gotas de aceite central. Otros trastornos metabólicos comprenden la
enfermedad de Wilson, la hipocalcemia, la hipo / hiperglucemia y el síndrome de Lowe.
Las infecciones intrauterinas que involucran cataratas congénitas en sus síntomas de
presentación incluyen rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV), sífilis y virus de
la varicela zoster (VZV).
La presentación clínica clásica incluye la triada de epifora, fotofobia y blefaroespasmo,
también en algunos casos presentan, tamaño grande del globo ocular, ojo rojo u ojos
nublados.
22

Tratamiento médico incluyendo bloqueadores beta, Inhibidores de la anhidrasa
carbónica y análogos de la prostaglandina, proporcionan un papel de apoyo
solamente. El tratamiento quirúrgico primario más efectivo es la goniotomía,
trabeculotomía o trabeculectomía.
El pronóstico se ve afectado por la edad de aparición del glaucoma y su diagnóstico,
defectos oculares asociados y tratamiento. El peor pronóstico es para pacientes que
se presentan al nacer o después de uno año de edad. 25

TOXOPLAMOSIS
La toxoplasmosis incluye coriorretinitis, atrofia óptica y microftalmia. La mayoría de las
veces se presenta como una retinitis necrotizante focal. Generalmente se asocia con
vitritis y con frecuencia
con uveítis anterior. Con menor frecuencia, puede presentarse como una papilitis. La
severidad de la uveítis anterior puede variar, de una reacción tranquila de la cámara
anterior a una uveítis anterior intensa, enmascarando la inflamación del segmento
posterior. Pueden ser inflamaciones granulomatosas o no granulomatosas. Las
cataratas pueden aparecer como una complicación de la retinocoroiditis y pueden
seguir a una iridociclitis severa, que puede causar ambliopía severa en los niños y
puede ser necesario extirparla quirúrgicamente. Un reflejo blanco brillante visto cuando
se aplica la luz del oftalmoscopio indirecto en la parte posterior del ojo se llama "faro
en la niebla" que resulta de vitritis severa. 26
Las complicaciones de la toxoplasmosis ocular incluyen la iridociclitis crónica,
formación de cataratas, glaucoma secundario, banda queratopatía, edema macular
cistoide, desprendimiento de retina, y atrofia óptica secundaria a afectación del nervio
óptico. La neovascularización coroidea se ha descrito como una complicación tardía
de la toxoplasmosis ocular. 26
Hay muchas opciones de tratamiento, pero la quimioterapia clásica con pirimetamina
y sulfadiazina con corticosteroides sigue siendo el método más utilizado. 25

RUBEOLA
Anormalidades oculares incluyen catarata congénita (aproximadamente 15%),
microftalmia, glaucoma, retinopatía, atrofia del iris, queratitis y uveítis. Los bebés
23

infectados son tratados sintomáticamente, ya que no hay cura para la rubéola
congénita, por lo tanto, el mejor tratamiento es la prevención (vacunación). 25

CITOMEGALOVIRUS
El citomegalovirus (CMV) es la infección viral congénita más común en el mundo
desarrollado, con una prevalencia general de aproximadamente 0.6%.
La infección por CMV incluye coriorretinitis, catarata, microftalmia, retinopatía
pigmentaria, estrabismo y atrofia óptica. Las opciones de tratamiento incluyen el uso
de medicamentos potencialmente tóxicos como el ganciclovir y el valganciclovir que
proporcionan reducción en la pérdida de audición y mejora el desarrollo de las
personas tratadas al nacer. 25

HERPES SIMPLEX VIRUS
Puede incluir blefaroconjuntivitis o queratitis, una coriorretinitis con vitritis y atrofia
óptica.
La coriorretinitis característicamente involucra la retina periferica y cicatrices
hiperpigmentadas bien circunscritas. Puede producirse una recurrencia en estas
cicatrices a una edad más avanzada, en la necrosis retiniana aguda. En raras
ocasiones, puede desarrollarse una retinitis fulminante necrotizante que involucra toda
la retina. El tratamiento implica altas dosis de aciclovir y terapia de soporte. 25

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de madre a hijo
ahora se ha reducido significativamente a menos del 1% si se sigue el régimen de
tratamiento correcto.
Las manifestaciones oftalmológicas del VIH incluyen infecciones oportunistas de la
coroides y la retina, también se ha encontrado desarrollo de cataratas nucleares
congénitas, microvasculopatía retiniana y uveítis. Se encontró que la infección por VIH
interfiere con el desarrollo normal del epitelio de la lente en el embrión.
La mejor estrategia preventiva es la detección temprana y el tratamientode las madres
durante el embarazo. Si se descubre que el bebé está infectado después del
nacimiento, el tratamiento requiere una terapia antirretroviral altamente activa. 25
24

VARICELA ZÓSTER VIRUS
El síndrome de varicela congénita puede ocurrir en aproximadamente el 2% de los
bebés después de la infección de la madre en el primer o segundo trimestre. Se
caracteriza por lesiones cutáneas, defectos neurológicos, deformidades de las
extremidades esqueléticas y enfermedades oculares. Este último incluye cataratas,
microftalmia, coriorretinitis y atrofia óptica.
Para prevenir la varicela neonatal, se debe aislar al recién nacido de la madre hasta
que todas las lesiones maternas se hayan costrado y secado. Cuando la infección
ocurre en el período de cinco días antes y dos días después del parto, el recién nacido
tiene un riesgo considerable de desarrollar varicela neonatal. El bebé debe ser tratado
inmediatamente con inmunoglobulina +/- terapia antiviral (aciclovir). 25

SINDROME DEL NIÑO SACUDIDO
El síndrome del bebé sacudido (SBS) es una forma de abuso físico que se produce
como resultado de fuerzas físicas graves que dañan el sistema nervioso. Las
hemorragias retinianas están altamente asociadas con traumatismos craneales
abusivos, especialmente en niños menores de 6 meses.
El aumento de la gravedad de la hemorragia retiniana se correlaciona con una mayor
probabilidad de abuso. Las hemorragias retinianas se observan en hasta el 78% de
los casos de traumatismo craneal abusivo. La patogenia de los hallazgos oculares es
la misma que la de las manifestaciones intracraneales, es decir, las fuerzas repetitivas,
de aceleración y desaceleración, que provocan un desplazamiento del volumen vítreo
y una tracción resultante en la retina y los vasos retinianos, lo que provoca rotura y
hemorragia.
Se manifiesta distintivamente como una tríada de daño cerebral, sangrado subdural /
subaracnoideo y hemorragia retiniana. Las hemorragias retinianas en traumatismos
craneales abusivos son frecuentemente bilaterales, numerosas y extensas. Otras
manifestaciones oculares incluyen cavidades llenas de sangre y pliegues
perimaculares circumlineares.
La vitrectomía quirúrgica rara vez es necesaria para las hemorragias vítreas, el agujero
macular o el desprendimiento de retina, que no desaparecen. La importancia de
25

observar estas lesiones, es apoyar el diagnóstico de maltrato. El pronóstico puede
variar significativamente para las víctimas, dependiendo de la gravedad del trauma.25

TELEMEDICINA
La telemedicina se describe como llevar los servicios de salud en la distancia o tiempo,
usando tecnología de comunicación electrónica y sirve para mejorar el acceso, calidad
y llegada al paciente los servicios de salud.
El concepto de telemedicina se ha aplicado mucho antes de las primeras inversiones
y esfuerzos sustanciales en la implementación de la medicina de larga distancia. En
teoría, la telemedicina era posible desde que se podía utilizar el equipo de
comunicación de larga distancia más simple, lo que permitía una discusión del caso
por teléfono o incluso a través de cartas. Sin embargo, la atención telemática integral
requiere información extensa y una comunicación clara, lo que exige un soporte,
equipo y personal capacitados adecuados. Los continuos avances en tecnología de la
comunicación han conquistado la sociedad moderna. Combinando tecnología y
medicina, la telemedicina ha aumentado para ofrecer nuevas posibilidades para
favorecer la educación médica, la investigación, la comunicación y la prestación de
atención médica. La telemedicina se ha vuelto cada vez más popular desde finales de
la década de 1960. En la década de 1980, la era digital emergente estuvo marcada
por la digitalización y los avances informáticos. La integración de estas tecnologías
permitió la transmisión simultánea de datos de voz, video y datos biométricos, lo que
representa un importante incentivo para el desarrollo. La mejora continua y el
crecimiento de la tecnología de la comunicación llegaron a la era de Internet,
produciendo una red global económica de tecnología generalizada. Además, se ha
demostrado que las consultas electrónicas cuestan menos que las consultas cara a
cara, lo que representa un ahorro significativo. La información completa del paciente
disponible en la evaluación también puede minimizar la necesidad de replicación de
exámenes o pruebas, reducir el costo y el tiempo extra para establecer el diagnóstico
y la administración, y evitar referencias innecesarias, lo que representa una ventaja de
tiempo efectivo.
A medida que la telemedicina se introdujo gradualmente, se evaluó simplemente con
estudios descriptivos y solo a fines de la década de 1990 se comenzó a evaluar la
26

aplicación de la teleoftalmología a través de estudios analíticos. A pesar de que siguen
existiendo limitaciones con respecto al equipo de telecomunicación disponible, la
tecnología ha avanzado rápidamente desde los primeros intentos de aplicación de
teleoftalmología, desconcertando la incredulidad del pasado en su capacidad para
proporcionar exámenes adecuados.27
A pesar de las innovaciones y los avances, la telemedicina sigue siendo desafiada por
los obstáculos habituales que enfrenta la tecnología en materia de acceso, proceso de
comunicación, calidad del servicio y seguridad. Para fines de investigación, la
telemedicina representa un medio extremadamente útil para facilitar y expandir los
ensayos multicéntricos y consolidar nuevos modelos de educación médica, ya que
permite el acceso a métodos de transferencia de habilidades y actualizaciones de
avances médicos.27

TELEOFTALMOLOGÍA
La teleoftalmología es un método que contribuye a la examinación, investigación,
monitorización y tratamiento de pacientes con patologías relacionadas con el ojo, con
el proveedor de salud y el paciente localizados en distintas áreas geográficas. Se
espera que la evaluación adecuada para el diagnóstico, la detección y la
administración se ejecuten desde sitios distantes y exigen equipos capaces de
proporcionar una alta calidad de imagen digital con alta resolución y fidelidad de color.
Esta última característica es especialmente relevante para la evaluación del nervio
óptico y la retina.27 Hasta ahora, la teleproyección ha sido probada en el Reino Unido,
Dinamarca, Alemania, Irlanda y Republica Checa.28
Según la literatura, la teleoftalmología puede ser un método eficiente y conveniente,
en el cual un sistema de imagen digital es usado para diagnóstico e intervención. Con
la contribución de la teleoftalmología, “la información viaja, en lugar del paciente”. De
esta manera, juega un importante papel en el cribado de enfermedades oftalmológicas
y apoya a la medicina preventiva. Además, las ventajas de sistemas de imagen digital
incluyen corto tiempo de examinación, imágenes médicas electrónicas y la habilidad
de no-oftalmólogos en el cribado de enfermedades. Provee consejería de otros
especialistas para el diagnóstico y manejo de casos difíciles.28
27

En una revisión sistemática realizada en el 2017, mayormente de estudios Europeos.
Su mayor contribución fue en el diagnóstico y cribado de las enfermedades
oftalmológicas más comunes, como retinopatía diabética, glaucoma y ROP. Se
incluyeron estudios descriptivos y comparativos. Todos los estudios indicaron que la
telemedicina provee resultados comparables cuando son comparados con métodos de
examinación convencional dentro de hospitales. La aplicación de telemedicina con
imágenes digitales de campo amplio fue descrita en algunos estudios. Cámaras
digitales con fondo fueron instalados en unidades de cuidados intensivos neonatales
para prematuros con riesgo de ROP. Oftalmoscopia binocular indirecta convencional
realizada por oftalmólogos fueron comparados con fotografía del fondo digital evaluadapor enfermeras, quienes probaron dar resultados comparables.(15,29)
Según la última actualización de la guía de práctica clínica para la detección,
diagnóstico y tratamiento de la retinopatía del prematuro en segundo y tercer nivel de
atención, con telemedicina utilizando imágenes digitales de campo amplio por personal
médico, la sensibilidad para la detección de casos que requirieron tratamiento fue de
100% y el valor predictivo positivo para ROP que requirió de tratamiento fue de 82.4%
al momento de la primera referencia. Todas las ROP que requirieron tratamiento fueron
detectadas a tiempo, mostrando el potencial de escrutinio del programa de
telemedicina.16
La teleoftalmología también ha sido valiosa en la detección y en proporcionar atención
oportuna y adecuada para la retinopatía del prematuro (ROP) y otras enfermedades
pediátricas de la retina. Aunque la oftalmoscopia indirecta binocular es aceptada como
el método estándar de oro actual para la detección de ROP, varios estudios han
informado de una buena confiabilidad y un mejor rendimiento al usar imágenes
digitales de campo amplio en comparación con la oftalmoscopia binocular tradicional.
También es valioso comparar las ID entre los exámenes y, por lo tanto, identificar la
progresión de la enfermedad. Sin embargo, aunque la evaluación de imágenes puede
proporcionar una mejor delimitación de la zona I (la región de la retina en la que la
mayoría de las enfermedades graves ocurren), no pudo detectar las sutilezas de los
hallazgos clínicos que aún requerían información de especialistas con experiencia. Los
investigadores notaron la necesidad de establecer protocolos de clasificación
mejorados para determinar la ubicación de la retinopatía y para describir claramente
28

qué conjuntos de imágenes son no calificables o esenciales para el desempeño de la
evaluación de ROP basada en telemedicina. Además, la calidad de imagen aceptable
alineada con un conjunto completo de imágenes retinales es crucial para la detección
de ROP.27
Aunque es controvertido al considerar las imágenes digitales como un método de
detección confiable, la teleoftalmología ofrece exámenes para bebés cuya condición
frágil limita la movilidad para la evaluación (y, por lo tanto, retrasa la intervención y
afecta negativamente la visión a largo plazo) y brinda atención por parte de un
especialista. Además, al analizar el aspecto financiero de un proyecto de 10 años con
telemedicina para la evaluación de ROP, los costos iniciales de inversión y
mantenimiento se devolvieron dentro de la mitad del período de ejecución del proyecto.
Para el seguimiento, la teleoftalmología puede ser útil para disminuir los
inconvenientes asociados con las visitas frecuentes de los pacientes y también en la
detección temprana de neovascularización.
Por lo tanto, La teleoftalmología representa un método beneficioso, ya que reduce la
necesidad de movilidad del paciente y / o especialista cuando se proporciona la
documentación apropiada para el examen de rutina.27

JUSTIFICACIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2010, existían 39 millones de
personas con ceguera, siendo el 80% evitables. Se estima que alrededor de 500,000
niños quedan ciegos cada año. La mayoría evolucionan a la ceguera dentro del primer
año de vida, sin embargo, el 40% de todas las causas de ceguera en la niñez son
prevenibles o tratables.
En nuestro país, según la encuesta Latinoamericana de Ceguera y Déficit Visual, las
principles causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo incluyen:
retinopatía del prematuro (34.7%), glaucoma congénito (14.6%) y distrofia retiniana
(5.6 %).1
Actualmente el número de oftalmólogos disponibles para realizar el examen es
limitado, aunado a esto, la cantidad de bebés que requieren pruebas de detección está
aumentando, ya que la evolución de las unidades de cuidados intensivos neonatales
mejora la tasa de supervivencia de los prematuros. Por lo que se necesita una prueba
alternativa, barata, confiable y factible para realizar revisión oftalmológica para
detección oportuna. Por lo tanto, es preciso que de manera sistemática el personal de
salud de primer contacto cuente con la metodología y herramientas clínicas que
incrementen la probabilidad del diagnóstico temprano a fin de limitar el daño y secuelas
a consecuencia de las mismas.
Por lo que se propone la capacitación a médicos de primer contacto, especialistas y
subespecialistas, no oftalmólogos, para la realización de oftalmoscopia indirecta, sin
necesidad de tener equipo especializado, con el uso de su dispositivo móvil que incluya
cámara con luz, para posteriormente, hacer uso de la telemedicina.

HIPÓTESIS
Los médicos pediatras, con adecuada capacitación, son capaces de realizar
oftalmoscopia indirecta y de tomar imágenes digitales del fondo de ojo de los recién
nacidos, con dispositivos móviles con cámara y luz integrada, con la finalidad de
detección temprana de patologías oculares.

HIPÓTESIS NULA
Los médicos pediatras, con adecuada capacitación, no son capaces de realizar
oftalmoscopia indirecta y de tomar imágenes digitales del fondo de ojo de los recién
nacidos, con dispositivos móviles con cámara y luz integrada, con la finalidad de
detección temprana de patologías oculares.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRIMARIO
Capacitar a un grupo de pediatras a capturar imágenes en video digital del polo
posterior de la retina en recién nacidos, por medio de oftalmoscopia indirecta utilizando
un dispositivo móvil integrado con cámara de video y luz directa continua.

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Conocer número de intentos necesarios que requirieron los médicos participantes para
realizar oftalmoscopia indirecta.

OBJETIVOS TERCIARIOS
• Asegurar que todos los recién nacidos con alto riesgo sean sujetos de una
revisión oftalmológica de forma oportuna.
• Asegurar el seguimiento de enfermedades detectadas que requieren un
manejo, con apego estricto.
• Realizar teleoftalmología con centros en comunidades de difícil acceso o que
no cuentan con oftalmólogo.
• Integrarlo al programa académico de especialidad en neonatología.

MATERIAL Y MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO
Por su finalidad: Descriptivo, tipo Curva de Aprendizaje
Por su control de asignación: Observacional
Por su secuencia temporal es: Transversal
Por su cronología: Prospectivo

POBLACIÓN DE ESTUDIO
Recién nacidos hospitalizados en UCIN y UCINEX del Hospital General de Occidente,
con factores de riesgo para presentar alguna retinopatía.

POBLACIÓN ELEGIBLE
Un grupo de residentes y médicos adscritos de pediatría y neonatología,
pertenecientes a UCIN y UCINEX del Hospital General de Occidente, que accedieron
a tomar las sesiones de capacitación para realizar oftalmoscopía indirecta.

UBICACIÓN DEL ESTUDIO
Servicios de UCIN y UCINEX de Hospital General de Occidente.

MUESTRA DE ESTUDIO
Se tomó un grupo de 12 pediatras pertenecientes al servicio de UCIN y UCINEX del
Hospital General de Occidente, entre ellos se incluyen residentes de pediatría,
residentes de neonatología y adscritos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pediatras, neonatólogos, residentes de pediatría y residentes de neonatología
pertenecientes al servicio de UCIN y UCINEX del Hospital General de Occidente, que
aceptaran realizar la capacitación y completaran las sesiones necesarias.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pediatras, neonatólogos, residentes de pediatría y residentes de neonatología
pertenecientes al servicio de UCIN y UCINEX del Hospital General de Occidente, que
no accedieron a realizar la capacitación o que no concluyeran con el número de
sesiones necesarias.VARIABLES
Variable Tipo de variable Unidad de medición
Numero de sesiones Numérica 1- 10
Tiempo necesario Numérica 1- 10

RECURSOS HUMANOS
Médicos adscritos y residentes de neonatología y pediatría, pertenecientes a UCIN y
UCINEX del Hospital General de Occidente.

RECURSOS MATERIALES
• Dispositivo móvil, integrado con cámara de video con luz directa continua
• Lente de 28 dioptrías
• Blefarostato
• Solución oftálmica de Tropicamida/fenilefrina

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Se realizaron sesiones de capacitación para realizar oftalmoscopia indirecta con un
dispositivo móvil integrado con cámara y luz directa continua, a grupos de 3-4 médicos
pediatras; se permitió un máximo de 10 sesiones para cada participante, cada sesión
con máximo 10 intentos de 1 minuto cada uno. Las sesiones fueron impartidas y
evaluadas por el Dr. Aldo Arturo Oregón Miranda, oftalmólogo especializado en retina,
adscrito al Hospital General de Occidente. Fueron realizadas en recién nacidos
hospitalizados en UCIN y UCINEX del Hospital General de Occidente, con riesgo de
alguna patología de retina. Se anotó en una hoja de recolección de datos el número
de sesiones e intentos, en minutos, que requirió cada participante para lograr obtener
imágenes del polo posterior de la retina.
34

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:
1. En la cuna del paciente, se administró de 1 gota de solución oftálmica con
tropicamida y fenilefrina (T-P), en cada ojo de los recién nacidos seleccionados.
2. Después de obtener efecto midriático, tras 30 minutos de la aplicación de T-P,
el oftalmólogo procedió a explicar a los médicos participantes, paso a paso la
técnica para observar y obtener imágenes en video de la retina posterior, con
un dispositivo móvil integrado con cámara y luz directa continua, un lente de 28
dioptrías y apertura ocular con blefarostato.
3. Posteriormente los médicos en capacitación, realizaron el procedimiento en el
ojo contralateral, videograbando durante cada intento.
4. Se realizó un registro del número de sesiones e intentos que cada médico en
capacitación, requirió hasta obtener una imagen adecuada del polo posterior de
la retina, acreditada por el oftalmólogo.
5. Posteriormente se seleccionaron tomas de cada video, con la mejor calidad.
(Imagen 1 y 2)

Imagen 1 y 2. Polo posterior de la retina tomada por uno de los participantes.

TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se realizó un calculó de tamaño de muestra necesaria, se incluyó un grupo de 12
médicos pediatras y neonatólogos, que pertenecen a los servicios de UCIN y UCINEX
del Hospital General de Occidente, que realizaron la capacitación.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó una base de datos en Excel Microsoft Office Plus 2016, con el número de
sesiones, el numero de intentos y el tiempo en minutos y segundos, en que los
participantes lograron obtener una imagen adecuada de la retina posterior. Se
obtuvieron los tiempos máximos y mínimos de cada participante, así como el tiempo
promedio y la media. Se graficaron los resultados.

RESULTADOS
Durante el periodo de noviembre a diciembre del 2019, en los servicios de UCIN y
UCINEX del Hospital General de Occidente, se realizaron un total de 6 sesiones, en
las que se capacitaron grupos de 3 a 4 pediatras en cada una. Se eligieron para las
sesiones, a recién nacidos hospitalizados, que tuvieran algún factor de riesgo para
presentar retinopatía. El Dr. Aldo Arturo Oregón Miranda, Oftalmólogo con
especialidad en retina, mostró el procedimiento y evaluó a los participantes. Se
incluyeron en el estudio un total de 12 médicos, entre ellos 4 residentes de pediatría,
2 residentes de neonatología, 2 pediatras y 4 neonatólogos (Tabla 1). Los 12
participantes (100%) lograron el objetivo principal, con un máximo de 4 sesiones.(Fig.
1) El tiempo mínimo que se requirió para tomar imágenes adecuadas del polo posterior
de la retina, fue de 3’41’’, en la primera sesión, lo realizaron 3 participantes; y el tiempo
mayor que se requirió fue de 35’43’’ minutos, en la cuarta sesión, esto en un
participante.(Fig. 2) El tiempo promedio que requirieron para obtener una imagen
adecuada del polo posterior de la retina fue de 9’56’’, esto se traduce que fue en la
primera sesión realizada. 9 de los 12 (75%) participantes lograron obtener una imagen
adecuada de la retina posterior en la primera sesión, es decir, en menos de 10 minutos
(Fig. 3).
Participante No. Sesiones No. Intento Minutos
1 4 5 35’43’’
2 1 6 6’36’’
3 1 6 6’24’’
4 2 1 11’57’’
5 1 3 3’41’’
6 1 4 4’47’’
7 2 5 15’12’’
8 1 8 8’20’’
9 1 9 9’55’’
10 1 7 7’33’’
11 1 3 3’56’’
12 1 3 3’45’’
Tabla 1. Hoja de recolección de datos.
37

Fig. 1. Total de
tiempo
requerido por
cada
participante.

Fig. 2. Tiempo máximo y mínimo requerido

0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M
in
u
to
s
Participante
Tiempo total
35'43''
3'41''
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tiempo Máximo Tiempo Mínimo
38

Fig. 3. Porcentaje de participantes que obtuvieron imágenes adecuadas en un tiempo menor de 10
minutos.

No se presentó complicación alguna durante el procedimiento. Algunos de los recién
nacidos requirieron administración de 2 ml de solución glucosada al 25% vía oral o se
estimuló a succión artificial, para disminuir irritabilidad durante el procedimiento.
Todos los médicos que se capacitaron lograron obtener al menos una imagen
adecuada del polo posterior de la retina. Un médico que inició la capacitación, no logró
completarla por motivos de disponibilidad de horarios, por lo que fue excluido del
estudio.

75%(9)
25% (3)
Menos de 10' Mas de 10'
39

DISCUSIÓN

En el año 2010, la OMS estimó que alrededor de 500,000 niños quedan ciegos cada
año, siendo el 40% de todas las causas de ceguera en la niñez son prevenibles o
tratables. En México, la ROP afecta al 7% de los 2 millones de nacimientos anuales
de carácter prematuro, especialmente en los bebés que pesan menos de 1,750
gramos.
Según el INEGI, en Jalisco en el 2017, se registraron 151,950 nacimientos y se estima
que 50,143 (33%) son prematuros, de los cuales más de la mitad requieren una
revisión oftalmológica por alto riesgo de ROP; Sin embargo, según el Consejo
Mexicano de Oftalmología, para octubre del 2018, existen solamente 323 oftalmólogos
certificados, de los cuales solamente son 21 especialistas en retina. Por lo cual se
cuenta con 1 oftalmólogo por cada 155 prematuros. Lo cual genera que no se realice
una revisión oftalmológica apropiada a todos los prematuros, como lo marca desde el
2013, el Diario Oficial de la Federación, en el artículo 61 de la Ley General de Salud,
obligando la revisión de retina del paciente prematuro en la cuarta semana de vida
extrauterina6.
Además de la ROP, existen otros padecimientos oftalmológicos que son padecidos por
los recién nacidos y pueden ser causa de ceguera, como es catarata congénita,
glaucoma, retinoblastoma, distrofia/degeneración retiniana, lesiones por infecciones
como Citomegalovirus, Toxoplasma, Herpes Virus, entre otras. En nuestro país, las
principales causas de ceguera en niños, según la encuesta Latinoamericana de
Ceguera y Déficit Visual en el 2016, incluyen: retinopatía del prematuro (34.7%),
glaucoma congénito (14.6%) y distrofia retiniana (5.6 %).
En Guadalajara, no se conoce el impacto en la población general, pero ha sido
reportado que el 35% de los ingresos a escuelas para ciegos son secundarios a ROP,
seguido por lesiones del nervio óptico (17.4%) y glaucoma (14.6%), siendo prevenibles
con tratamiento oportuno.
Según la Asociación Americana de Oftalmología, Asociación Americana de Pediatríay Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, se debe solicitar a
un oftalmólogo que examine a todos los bebés de alto riesgo15:
40

➢ Cualquier recién nacido con riesgo de desarrollar retinopatía del prematuro
(ROP)
➢ Antecedentes familiares de retinoblastoma, glaucoma, cataratas en la infancia
o distrofia retiniana / degeneración.
➢ Recién nacidos detectados o con sospecha de enfermedades sistémicas,
infecciosas o retrasos del desarrollo neurológico asociados con problemas
oculares.
➢ Recién nacidos con algunas anomalías cromosómicas asociadas, como
síndrome de Down, Síndrome de Edwards.
➢ Quienes se detecte alguna opacidad de los medios oculares o aquellos con
nistagmo.
Sin embargo, en nuestro medio, existe un gran número de niños con discapacidad
visual irreversible, que no tuvieron acceso a un diagnóstico e intervención oportuna de
su patología, esto como resultado de falta de programas y recursos tanto humanos,
como de equipo, para una revisión oftalmológica oportuna. Por lo que se ha ido
introduciendo, desde ya hace varias décadas, un nuevo método de realizar medicina,
siendo esto la telemedicina, la cual nos permite llevar los servicios de salud en la
distancia o tiempo, usando tecnología de comunicación electrónica y sirve para
mejorar el acceso, calidad y llegada al paciente los servicios de salud.
En este caso, hablamos de la teleoftalmología como herramienta de diagnóstico, con
los diferentes equipos digitales disponibles en la actualidad, ya que en algunos
estudios se ha reportado sensibilidad es del 82% y su especificidad del 92%.30 Su
implementación es de particular importancia para la población vulnerable en países,
como el nuestro, donde el rezago en la detección temprana y atención oportuna de
enfermedades oculares que causan ceguera es muy alto, tanto en áreas urbanas, y
sobre todo, en áreas rurales. Para poder lograr avanzar en este ámbito de la medicina,
es importante crear programas de fácil distribución y poco costosos, capacitando a
médicos de primer contacto a realizar teleoftalmología.
En este estudio se demuestra que es factible que médicos no oftalmólogos, realicen
una oftalmoscopia indirecta sin requerir equipo sofisticado y costoso, ya que es posible
realizarse con cualquier dispositivo móvil que tenga cámara de video con luz directa
continua, un lente de 28 dioptrías y un blefarostato. Además, se reporta un tiempo
41

promedio para lograr capacitar al personal corto, siendo en la mayoría menor de 10
minutos, lo que lo hace un método más eficiente y de menor costo, comparado con el
uso de oftalmoscopio binocular indirecto.
De esta manera cualquier médico, personal o pasante de medicina capacitado puede
revisar a recién nacidos y tomar imágenes de su retina, posteriormente, éstas son
enviadas vía internet a un oftalmólogo especializado que puede identificar qué niños
están en riesgo de ceguera y puedan ser enviados para tratamiento oportuno. Esta
estrategia nacional evita un gran número de complicaciones, entre estas, los recién
nacidos que deben estar en una incubadora y regularmente conectados a oxígeno,
tengan que desplazarse a otros lugares fuera de donde viven. Hacer más diagnósticos
de patologías subdiagnósticadas, y frecuentes como la catarata congénita; así como
apoyo diagnóstico de otras enfermedades sistémicas, autoinmunes o incluso en
“síndrome de niño sacudido”.
La atención prestada a los pacientes sería de mejor calidad de la habitual pues se
puede contar con la opinión de uno o varios especialistas, basados en las mismas
imágenes. Se puede lograr realizar un seguimiento periódico apropiado a los pacientes
de zonas remotas, evitar migración de paciente o justificar su traslado, permitiendo una
cobertura mucho mayor en zonas rurales y aisladas o en zonas urbanas con población
desprotegida o de escasos recursos, permitiendo el desarrollo de redes de salud
pública independientes de las redes de atención de salud. Así mismo, se puede tener
el récord de cada paciente de manera electrónica, logrando un mejor seguimiento.
A pesar de las innovaciones y los avances, la telemedicina sigue siendo desafiada por
los obstáculos habituales que enfrenta la tecnología en materia de acceso, proceso de
comunicación, calidad del servicio y seguridad.
Por lo tanto, es necesario, replantear las estrategias tradicionales de diagnóstico, al
menos en lo referente a las enfermedades que más frecuentemente son causa de
discapacidad visual y dar cabida dentro de dichas estrategias a tecnologías y métodos
no usados de manera tradicional.

CONCLUSIONES

✓ Es posible que médicos pediatras del Hospital General de Occidente, realicen
oftalmoscopia indirecta y obtengan imágenes en video de la retina posterior de
recién nacidos.
✓ Es posible obtener imágenes nítidas de la retina por medio de oftalmoscopia
indirecta realizada con un dispositivo móvil integrado con cámara de video y luz
directa continua, sin requerir equipo sofisticado.
✓ La capacitación a médicos pediatras para obtención de imágenes de la retina
adecuadas, fue realizada en un corto periodo de tiempo, mayoritariamente en
menos de 10 minutos.
✓ La realización del procedimiento no causó alguna complicación en los recién
nacidos.
✓ Se podría implementar un programa de teleoftalmología, para un diagnóstico y
tratamiento oportuno.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

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9

Búsqueda de literatura X X X
Elaboración de protocolo de
investigación
X X
Sesiones de capacitación X X
Procesamiento y análisis de datos X
Elaboración de Informe X
Presentación pública/entrega x

BIBLIOGRAFÍA

1. Detección oportuna de alteraciones visuales en el recién nacido y lactante en el
primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 17 de marzo de 2016.
2. Zepeda-Romero LC. ROP Screening by Non-ophthalmologists. Ophthalmic
Epidemiology, 18(6), 264–268, 2011.
3. Shah PK et al. Retinopathy of prematurity: Past, present and future. World J Clin
Pediatr 2016. February 8; 5(1): 35-46.
4. Secretaria de Salud Mexico. Manejo de la retinopatia del recien nacido prematuro.
Lineamiento Técnico Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
Segunda edicion 2010.
5. Organización Panamericana de la Salud. Pautas para el examen, detección y
tratamiento, de la retinopatía del prematuro en Latino America. Mexico 2007.
6. Juárez-Echenique JC. Tamizado oftalmológico neonatal. Acta Pediatr Mex
2015;36:361-363.
7. Sommer, C. et Al. Retinopathy of prematurity screening and follow-up with
Retcam120: expertise of a team of neonatologists concerning 145 patients. Arch
Pediatr. 2003,10(8):694-9
8. Vinekar A, Jayadev C, Mangalesh S, Shetty B, Vidyasagar D. Role of tele-medicine
in retinopathy of prematurity screening in rural outreach centers in India. A report of
20,214 imaging sessions in the KIDROP program. Semin fetal Neonatal Med 2015
Jun 16.
9. Secretaria de Salud Mexico. Manejo de la retinopatia del recien nacido prematuro.
Lineamiento Técnico Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
Segunda edicion 2010.
10. Sosa-López Sonia. Distribución del tipo de tratamiento para retinopatía del
prematurez en UCINEX del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde/
Revista Médica MD 2016;7(4):235-239.
11. Organización Panamericana de la Salud. Guía de práctica clínica para el manejo
de la retinopatía de la prematuridad. Washington, D.C.: OPS; 2018.
45

12. Santos E, De la Fuente, T. Resultados del tratamiento de la retinopatíadel
prematuro. Rev Mex Oftalmo; Septiembre-Octubre2004;78(5):215-218
13. Mansoor N, Mansoor T, Ahmed M. Eye pathologies in neonates. Int J Ophthalmol.
2016;9(12):1832-1838.
14. Toledo González, Yusimik. Toxoplasmosis Ocular. Rev Cubana Oftalmol.
2010;23(2).
15. Vision Screening for Infants and Children - 2013. AAPOS and AAO Hoskins Center
for Quality Eye Care. Noviembre, 2013.
16. Matthew K. Asano, MD, Philip B. Dray, MD. Retinopathy of Prematurity. Disease-a-
month 60 (2014) 282-291, Elsevier.
17. Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía del Prematuro en el Segundo
y Tercer Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 2 de julio de 2015.
18. Jefferies, Ann L and Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee.
Retinopathy of prematurity: An update on screening and management. Paediatr
Child Health. 2016 Mar; 21(2): 101–104.
19. Thomas C. Lee, Michael F. Chiang. Pediatric Retinal Vascular Diseases. Retinal
vascular disease/section 2/Chapter 61.
20. Toledo González, Yusimik. Toxoplasmosis Ocular. Rev Cubana Oftalmol.
2010;23(2)
21. Thomas C. Lee, Michael F. Chiang. Pediatric Retinal Vascular Diseases. Retinal
vascular disease/section 2/Chapter 61.
22. Vision Screening for Infants and Children - 2013. AAPOS and AAO Hoskins Center
for Quality Eye Care. Noviembre, 2013.
23. Matthew K. Asano, MD, Philip B. Dray, MD. Retinopathy of Prematurity. Disease-a-
month 60 (2014) 282-291, Elsevier.
24. Jefferies, Ann L and Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee.
Retinopathy of prematurity: An update on screening and management. Paediatr
Child Health. 2016 Mar; 21(2): 101–104.
25. Mansoor N, Mansoor T, Ahmed M. Eye pathologies in neonates. Int J Ophtalmol
2016;9(12):1832-1838.
26. Park and Nam. Clinical Features and Treatment of Ocular Toxoplasmosis. Korean
J Parasitol Vol. 51, No. 4: 393-399, August 2013.
https://www.aao.org/clinical-statement/vision-screening-infants-children
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jefferies%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27095887
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4807789/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4807789/
https://www.aao.org/clinical-statement/vision-screening-infants-children
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jefferies%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27095887
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4807789/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4807789/
46

27. Grisolia, Ana Beatriz. Teleophthalmology: where are we now? Arq Bras Oftalmol.
2017;80(6):401-5
28. Labiris G, Panagiotopoulou EK, Kozobolis V. A systematic review of
teleophthalmological studies in Europe. Int J Ophthalmol 2018;11(2):314-325
29. Walter M. Fierson, MD, FAAP, Antonio Capone Jr, MD. Telemedicine for Evaluation
of Retinopathy of Prematurity. PEDIATRICS Volume 135, number 1, January 2015.
30. I. Flores-González, D.H. Calonje. Telemedicina para detección de enfermedades
oculares con potencial de ceguera en México. Rev Mex Oftalmol. 2017;91(6):297--
-305.

ANEXOS.

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Participante No. Sesiones No. Intento Minutos
1 4 5 35’43’’
2 1 6 6’36’’
3 1 6 6’24’’
4 2 1 11’57’’
5 1 3 3’41’’
6 1 4 4’47’’
7 2 5 15’12’’
8 1 8 8’20’’
9 1 9 9’55’’
10 1 7 7’33’’
11 1 3 3’56’’
12 1 3 3’45’’