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MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 1
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 9.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
L e c t u r a 2
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000)Intervención
psicológica en trastornos de salud.
Madrid, Dynkynson. Capítulo 9.
Intervención psicológica en trastornos de salud ..................................... 2
Introducción........................................................................................ 2
Factores Psicosociales que afectan el inicio y curso del cáncer ......... 4
Hábitos de conducta y cáncer ......................................................... 4
Variables de personalidad asociadas al cáncer ............................... 4
Apoyo social y cáncer .................................................................... 6
El estrés y el cáncer ........................................................................ 6
Estrategias de afrontamiento ante el estrés y cáncer ...................... 8
Evaluación de los efectos del cáncer y sus tratamientos en la calidad
de vida del paciente oncológico ......................................................... 9
Intervención psicológica en pacientes con cáncer............................ 11
Líneas de intervención psicológica en el área del cáncer a)
Intervenciones prevent ivas ......................................................... 12
Información al paciente de cáncer ................................................ 14
Preparación para intervenciones quirúrgicas en pacientes de cáncer
...................................................................................................... 16
Intervención psicológica para mejorar la adaptación, prevenir y
tratar trastornos psicopatológicos, ................................................ 17
Tratamiento psicológico de las reacciones condicionadas a la
quimioterapia ................................................................................ 20
Control del dolor........................................................................... 22
Intervención en la fase terminal ................................................... 23
Período prequirúrgico ................................................................... 25
Evaluación .................................................................................... 26
Tratamiento................................................................................... 27
Período postquirúrgico ................................................................. 28
Tratamiento de los efectos colaterales inducidos por la
quimiote rapi a .............................................................................. 30
Conclusiones..................................................................................... 33
UU NNII DDAADD II ..
Á R E A S D E A P L I C A C I Ó N E N E L
CA M P O D E L A P S I C O L O G Í A D E L A
S A L U D
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trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 9.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN PPSSIICCOOLLÓÓGGIICCAA EENN TTRRAASSTTOORRNNOOSS DDEE SSAALLUUDD
Introducción
Los trastornos oncológicos afectan a una gran parte de la poblac ión,
en los países occidentales una de cada tres personas padecerá cáncer a
lo largo de su vida. La incidencia y prevalencia de estas enfermedades
aumentan paulati namente. En España, al igual que en los países
occidentales, los tras tornos oncológicos constituyen, tras los trastornos
cardiovasculares, la segunda causa de mortalidad y de años potenciales
de vida perdidos (González, 1999). A pesar del avance espectacu lar en
el tratamiento de determinados tipos de tumores y de la difusión pública
que se hace de ellos, el cáncer es en la actualidad la enfermedad más
temida, tres veces por encima de las enfermedades cardiovasculares
(aunque éstas presenten una mortal idad más alta), y sigue estando
considerada como la enfermedad incurable asoc iada a muerte, daño y
desfiguración por excelencia. Esta idea es compartida por el entorno del
indi viduo afecto y por buena parte del personal sanitario que le atiende,
del mismo modo que lo es la mitificación de la enfermedad y su asociación
inmediata con la muerte. Sólo así se puede justificar el temor que la
palabra inspira, y que ha conducido a que sea postergada en el lenguaje
médico, siendo sustituida con frecuencia por expresiones acaso más
«inocuas» como neoplasia, tumor malig no, «una cosa mala», etc.,
palabras que, aunque pueden tener un mismo significado biológico para
el enfermo, no han adquirido las connotaciones socia les del cáncer. De
ello se deduce que el cáncer se ha convertido en una especie de
enfermedad innombrable, dado el tremendo impacto psicológico que
provoca en la población general. Holland en 1979 (ver Gili y Roca, 1996)
recoge tales reacciones bajo el epígrafe de las «6D» que aparecen en la
tabla 9.1. El cáncer no es una enfermedad única, al contrario de la idea
más extendida de la población, ya que bajo esa denominación se
agrupan una mult itud de diferentes procesos clínicos, con un
comportamiento absolutamente diferente de unos a otros, y que tienen
como caracterís tica común el que son procesos debidos a un
crec imiento incontrolado de los tej idos y órganos en los que se origina.
Aunque hay más de 150 tipos de cáncer, podemos decir que hay cuatro
tipos principales:
 Carc inomas: neoplasmos mal ignos de la piel y órganos,
como el aparato respirator io, digestivo o trac to respirator io,
que vienen a representar el 85% de los cánceres humanos.
 Lin fomas: cánceres del sistema linfático.  Sarcomas:
neoplasmos mal ignos del tej ido muscular, óseo o conectivo.
 Leucemias: cánceres de los órganos que forman la sangre,
tal como la médula ósea, que conduce a una extrema
proliferación de glóbulos blancos.
Los clínicos uti lizan un sistema clasif icatorio indicat ivo del
avance de la enfermedad cancerosa, dividido en estadios . Así, por
ejemplo, un cáncer de mama puede ser clasif icado como de estadio
1, que indica que es un tumor pequeño, confinado en la mama, no
extendido al sistema linfát ico, hasta de estadio IV , que es el más
grave, y en el que las células tumorales, confinadas inicia lmente en
la mama, se han extendido a través del sistema linfát ico o de la
corriente circulatoria a otras áreas corporales , lo que se denomina
metástas is .
Los tipos de cánceres más comunes son diferentes según el sexo
y la edad. En los adultos varones los tipos más frecuentes, en orden
ascendente son los de próstata, pulmón, colon y recto y vej iga,
mientras que, para las mujeres, lo son el de mama, pulmón, colon y
recto, seguidos de los de útero y ovar io. El cáncer que produce
mayor mor tal idad para los dos sexos es el de pulmón, ya que, si
bien pudiera ser altamente prevenible pues depende en gran
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medida del consumo de tabaco, una vez que se presenta no exis ten
tratamientos tan efectivos como en el caso de muchos otros
cánceres.
A pesar del gran número de personas diagnosticadas de cáncer,
en el momento actual, no está justificada la creencia popular de que
cáncer es sinónimo de muerte, ya que, dependiendo del tipo de
cáncer y la precoc idad del diagnóstico, un 50% de las personas
logran recuperarse grac ias a los tratamientos disponibles (véase
tabla 9.2) .
En los últimos veinte años ha habidoun crec iente interés en
temas sociales y comportamentales relac ionados con el cáncer, lo que
ha llevado a la constitución de una disc iplina denominada
Psicooncología u Oncología Psicosocial (Holland, 1992; Holland, 1998) .
El interés creciente en el estudio y aplicación de la Psicología al
cáncer se debe a los siguientes factores:
El hecho de que el comportamiento determina o inf luye en un
gran número de cánceres, de forma que en un 80% de ellos
se da una contribución ambiental que determina su aparición
o curso; los hábi tos como el tabaquismo, patrones de
alimentación, peso, etc., tienen una importante influencia en la
aparición del cáncer (Heller, Bailey y Pattison, 1992; American
Cancer Society, 1994; Pérez, Arranz, Lara y Calvo, 1994). El
control de hábitos de riesgo y la adopción de estilos de vida
saludab les pueden salvar más vidas que todos los
procedimientos de quimioterapia exis tentes (Bayés, 1990).
La detección precoz de determinados tipos de cáncer, como el
de mama, de cérvix o el de prós tata , determina la
supervivencia (Pérez et al., 1994; Miller, Shoda y Hurley, 1996;
DiPlacido, Zauber y Redd, 1998; Galdón, 1998). La adopción de
comportamientos habituales tales como autoexamen de senos,
acudir a hacerse las pruebas de screening o cri baje
per iódicamente, etc., depende del adecuado diseño de
programas de educación para la salud.
 Los avances en psicofis iología y psiconeuroinmunología han
revelado vías a través de las cuales el estrés y las emoc iones
pueden contribuir a la génesis, pronóst ico v supervivencia de los
pacientes de cáncer (Bovberg, 1991; Cooper, 1991; Andersen,
Kiecolt-Glaser y Glaser, 1994).
 La necesidad de informar correctamente al paciente sobre el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su enfermedad, hace
que sea precisa la contribución de conocimientos y
procedimientos especial izados para tomar decisiones sobre los
contenidos de la información, las vías más adecuadas, la
secuenciación y el esti lo de emisión de esta información (Ibáñez,
1988; Dura, 1990; Gómez-Sancho, 1998).
 El desarrol lo de procedimientos de evaluación de la calidad de
vida de los pacientes es necesario para la orientación y toma de
decisión sobre los tratamientos médicos y psicológicos a seguir.
Esta evaluación incluye el estado psicológico (ansiedad, estado
de ánimo, ajuste a la enfermedad, etc.), síntomas físicos
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asociados al curso de la enfermedad o de los trata mientos
aplicados, tales como dolor , efectos de la quimioterapia (náuseas,
vómitos, alopecia...), imagen corporal, problemas sexuales, etc.
(Aaronson y Beckman,1987; Barofski y Sugarbaker, 1990;
Fallowied, 1990) .
 El impacto emoc ional asoc iado al diagnóstico y curso del cáncer
hace necesar ia la evaluación y el tratamiento adecuado tanto
del paciente como de sus familiares.
 El campo de la Modificación de Conducta ha desarrollado
técnicas que permiten un tratamiento adecuado de síntomas
asociados a los tratamientos y curso del cáncer que afectan
gravemente la cal idad de vida del paciente, tales como
reacciones condicionadas a la quimioterapia, problemas
sexuales, dolor, etc.
La contribución de la Psicología al campo de la Oncología se puede
dividir en dos grandes áreas: a) el estudio de factores psicosoc iales que
pueden afectar la etiología o el curso del cáncer y b) la intervención para
la mejora de la cal idad de vida de los pacientes de cáncer.
Factores Psicosociales que afectan el inicio y curso del
cáncer
La investigación en tomo a los factores psicosociales que afectan al
cáncer se ha centrado fundamentalmente en las variables que se discuten
a continuación.
Hábitos de conducta y cáncer
La exposición ambiental a carcinógenos, tales como el tabaco, el
alcohol, la ingesta de dietas ricas en grasas y bajas en fibras, el
sedentarismo, las exposic iones solares o la exposición a
cardinógenos ocupac ionales, así com o la combinación de estos
factores, son importantes variables que contribuyen al inicio y
progresión del cáncer (Bayés, 1990; Sanson-Fisher , 1993) .
En concreto, el tabaco causa el 30% de todos los cánceres (75-80%
de los cánceres de pulmón) (González et al., 1994); la combinación del
tabaco con la exposición a asbestos o a alcohol aumenta en 4 ó 5 veces
la probabilidad de contraer cáncer respecto a grupos de no fumadores
(Pérez et al., 1994). Según el Colegio de Cirujanos Generales de
EEUU, el tabaco es la causa de muerte evitable más importante en
nuestra sociedad y, también, el prob lema de salud más importante en
nuestro tiempo.
Así mismo, la obesidad, el incremento de grasa en la ingesta, el
inade cuado conten ido en fibra y def iciente ingesta de micronutr ientes
(vi tam inas y minera les) en la alimentación se asocian a la presencia
de cánceres locali zados en el aparato gastro intest ina l y otros tumores
hormonodependientes (mama, prósta ta, ovario, endometr io) . Se
est ima que aproximadamente un 35% de los cánceres están inf luidos
por la alimentación (Gonzá lez et al., 1994; Pérez, et al., 1994; Wil let,
1994; World Cancer Research Fund, 1997).
Se han constatado otros factores de riesgo, tales como la exposición a
rayos ultravioleta, responsable del 90% de los cánceres de piel , la
exposic ión ocu pacional a carcinógenos, que representa el 4 a 6% de la
morta lidad por cán cer e, igualmente, en el caso de mujeres jóvenes, la
promiscuidad sexual es un fac tor de riesgo de cáncer de cérvix.
Teniendo en cuenta lo anterior, resulta evidente que un buen
número de casos de cáncer podrían evi tarse si se adoptasen las
normas de compor tam iento que el Programa Europe o de Lucha Contra
el Cáncer propone en su célebre decálogo (véase tab la 9.3).
Variables de personalidad asociadas al cáncer
Una importante cuest ión es si existen diferencias de personal idad
que hagan a unos ind ividuos más propensos a desarrollar algunos
tipos de cán cer o que afecten su curso o pronóstico. En este sent ido se
han llevado a cabo múlt iples investigaciones (véase Contrada, Leventhal
y O'Leary, 1990; Green y Shellenberger, 1991; .Ibáñez, Romero y
Andreu, 1992) .
En concreto , Grossarth -Mat ticek , Bas tians y Kanazi r (1985)
informan de un estudio prospecti vo rea lizado en Crvenka (Yugos lav ia) ,
en el que se tornaron medidas de var iab les psicosociales a 965
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hombres y 388 mujeres, que fueron selecc ionados por su mayor riesgo
de contraer enfermedades debido a su edad o a puntuaciones altas en
medidas de indefensión crónica o ira .
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Se evaluó a los part icipantes en dist intas var iables psicosocia les
en 1965 y, en 1976, se valoró su estado de salud, con el objetivo
de comprobar si éste se podía predecir a través de las var iables
psicosociales. En 1976 habían muerto 166 personas de cáncer ;
los resultados mostraron que la variable psicosocial con mayor
valor predictivo era la escala de racionalidad/antiemocional idad.
Suc edía que 158 de las 166 muertes de cáncer, y el total de las
38 personas muertas de cáncer de pulmón, puntuaban 10 u 11
sobre la puntuación máxima de 11 de dic ha escala; la incidenciadel cáncer era 40 veces más alt a para personas que respondían
posi tivamente a 10 u 11 de las preguntas, que para las personas
que respondían posi tivamente a 3 o menos. La dimensión de
racionalidad/antiemocionalidad se refiere a una tendencia a la fa lta
de expresión y la negación de emociones y a tratar de responder
ante todos los acontecimientos de forma puramente racional.
Temoshok y Dreher, 1992 han creado un constructo, la
Personalidad Tipo C, que caracteriza a la persona propensa al cáncer
como tendente a evitar o negar emociones, falta de expresión
emocional, en especial de emociones negativas, inaser tiv idad,
cooperatividad y aceptación de la autoridad externa,
característ icas opuestas al Patrón de Personalidad Tipo A. La
expres ión de emociones tales com o tristeza e ira parecen ser
beneficiosas para el pronóstico del cáncer.
Otras características de personalidad que se han asociado al
cáncer son la presencia de altos niveles de depresión,
sentim ientos de indefensión y pes imismo (Carver et al., 1994) (ver
en la tabla 9.4 un resumen de las características de personal idad
tipo C).
Apoyo social y cáncer
El apoyo soc ial percibido es un importante predic tor del estado de
salud y de la morta lidad, así como de la adaptación ante
acontecim ientos est resantes, ya que las personas que tienen escasos
lazos sociales presentan menor frecuencia de conductas prevent ivas,
buscan ayuda médica con un nivel más avanzado de enfermedad,
presentan menos adherencia al tra tamiento y el impacto de la
enfermedad sobre ellas es mucho más est resante (Funch y Marshall,
1983; House, Landis y Umberson, 1988). En concreto, Levy et al. (1990) ,
en personas diagnost icadas de cáncer de mama (estad ios I y II) ,
encontraron que el apoyo soc ial percibido predecía el afrontamiento
adecuado de la enfermedad, así como la act ividad de las células
letales. Estos datos apoyan la importancia de evaluar el apoyo soc ial en
el diagnós tico, tratamiento y superv ivencia.
El estrés y el cáncer
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El est rés puede afectar el inicio o curso del cáncer mediante : a) los
cambios biológicos propios de la respues ta de estrés, especialmente en
los cánceres más influ idos por factores hormonales y b) los cambios en
las conductas de salud o est ilos de vida que pueden predisponer a
estas enfermedades .
Las respues tas de estrés incluyen cambios en el sistema
autonómico, endo crino e inmunológico. En concreto, la act ivac ión del eje
hipofisario-corticoadrenal (Eje III) (Labrador, Crespo, Cruzado y Vallejo,
1996) se acompaña de liberación de cort isol y glucocorticoides, así como
de opiáceos endógenos que inh iben las respuestas inmunológ icos. Así ,
se ha consta tado que los aconte cimientos est resantes, tales como el
estrés ante los exámenes (Glaser et al. , 1985; Glaser et al., 1987), el
desempleo (Arnetz et al., 1987), pérdidas familia res (Irwin, Daniels,
Bloom, Smith y Weiner, 1987), carencia de apoyo social y depresión (Levy
et al., 1985), o el propio diagnóstico de cáncer ginecológico (Andersen et
al. , 1994), producen déficit inmunológico que incluye la disminuc ión de
la act ividad de las células letales.
Los fal los inmunológicos se constatan con mayor frecuencia ante
estreso res crónicos de larga duración, asociados a relac iones
interpersona les (Herber t y Cohen, 1993), que suscitan con mayor
probab ilidad depres ión e indefensión, asociadas a la respuesta
psicof isiológica que coinc ide con la act ivación del Eje III (hipof isa rio-
cor ticoadrenal). El estrés agudo, de cor ta duración, controlable, que se
acompaña de respuestas de los Ejes I y II, incluso produce una
act ivac ión positiva del sistema inmunológico (véase Contrada et al.,
1990). En la figura 9.1 se expone el modelo explicativo, propuesto por
Contrada et al. (1990) , de la relación entre est rés , personalidad y
respuesta inmuno lóg ica en cáncer .
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Además, como hemos indicado anteriormente, el estrés puede ser
un factor determinante en el inicio o curso del cáncer a través de la
interferencia con hábitos de conducta saludables, ya que puede suceder
que bajo los efectos del estrés las personas lleven a cabo conductas
como fumar, beber, patrones de alimentación inadecuados, abandono
del ejercicio físico regular, etc., que son altamente perjudic iales.
Estrategias de afrontamiento ante el estrés y cáncer
El estudio correcto de los efectos del estrés en el cáncer ha de
inclu ir tanto los acontecimientos estresantes como los recursos y esti los
de afrontamiento que util izan los sujetos para hacer frente a las
situaciones problemáticas. En este sentido, es muy relevante el estudio
de Moorey y Greer (1989) sobre los tipos de estrategias de
afrontamiento que pueden adoptar los pacientes de cáncer ante su
diagnós tico. Estos autores distinguen cinco tipos de estrategias, que
pueden evaluarse mediante entrevista y a través de la escala de
Ajuste Mental al Cáncer (MAC) (Watson et al., 1988); los cinco tipos
propuestos, que determinan la valoración subjetiva del diagnóstico, la
percepción de control y el pronóstico de la adaptación del sujeto, son
los siguientes: a) espíritu de lucha, b) negación, c) fatalismo,
estoicismo o aceptac ión pasiva, d) indefensión y desesperanza y e)
preocupación ansiosa, (ver tabla 9.5) .
Pettingale, Morris, Greer y Haybittle (1985) evaluaron estas estrategias de
afrontamiento en pacientes de cáncer de mama en estadio I y llevaron a
cabo un seguimiento de 5 y 10 años. Los resultados mostraron que las
personas que adoptaban la estrategia de espíritu de lucha tenían un mejor
porcentaje de supervivencia (sólo un 10% murió en 5 años y un 30% en 10
años), mientras que el 80% de los que adoptaban la
indefensión/desesperanza morían en los 5 primeros años. No obstante, la
muestra utilizada es muy pequeña y es necesario su replicación.
Se ha invest igado si las intervenciones psicológicas pueden modificar las
estrategias de afrontamiento y, a través de ello, mejorar las respuestas
inmunológicas o aumentar la supervivencia. En este senti do, Fawzy et al.
(1990a, 1990b) encontraron que una breve intervención (10 sesiones)
compuesta de educación para la salud, aumento de habilidades de
solución de problemas, manejo del estrés y apoyo psicológico, llevada a
cabo en pacientes con melanomas malignos de estadio I y II, producía un
aumento en las estrategias generales de afrontamiento conductuales y
cognitivas más activas y positivas, una disminución en medidas de
depresión, fat iga y perturbaciones de humor, así como un incremento de
la act ividad de los natural killers en el grupo tratado frente al control (sin
tratamiento). Así mismo, en un período de seguimiento de 6 años, se
observó una menor recurrencia de la enfermedad y menor mortal idad en
el grupo tratado, que mostraba estrateg ias de afrontamiento con-
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ductuales act ivas (Fawzy et al., 1993; Fawzy y Fawzy, 1994a).
En este mismo sentido se ha de citar el importante trabajo de
Spiegel y Bloom (1983) y Spiegel, Bloom, Kraemer y Gottheil (1989) en
el que se evaluaron los efectos de un tratamientopsicológico en la
supervivenc ia, en un intervalo de 10 años, en una muestra de 86
pacientes con cáncer de mama extendido. Los resu ltados mostraron que
la supervivencia en el grupo tratado era de 36.6 meses, mientras que en
el control era sólo de 18.9 meses. Aunque estos hal lazgos no se han
replicado en pacientes con otros tipos de cánceres, como el de pulmón
que tiene peor pronóst ico que el de mama, la evidencia empírica
conjunta muestra que la adopción de estilos de afrontamiento adecuados
y el manejo del estrés mejora la cal idad de vida de los pacientes de
cáncer, así como el hecho de que tales factores pueden influir incluso en
la supervivencia, al menos en algunos tipos de cáncer.
No obstante, aunque existe una asociación entre factores
psicosociales y cáncer, no se puede concluir que exista una relación
causal importante entre variables psicológicas y el desarro llo del cáncer,
tal como se pone de mani fiesto en revisiones metaanalít icas , tal como la
llevada a cabo por McKenna, Zevon, Corn y Rounds (1999); ello se debe
a dos factores:
 La carencia de modelos teóricos adecuados de la relación entre variables
psicológicas y cáncer. Estas relaciones dependen del tipo de cáncer; así, el
estrés puede ser más determinante en cánceres influidos por factores
hormonales (como el cáncer de mama), mientras que aquel los cánceres
que dependen de la exposición a carcinógenos (como el de pulmón con
respecto al tabaco), se relacionan con hábitos comportamentales. El estadio,
la edad y otros muchos factores son variables igualmente relevantes.
 Problemas metodológicos, tales como ausencia de estudios prospectivos,
falta de grupos de control adecuados o carencia de datos sobre fiabilidad y
validez de instrumentos de medida de afrontamiento, calidad de vida y
sucesos estresantes.
Evaluación de los efectos del cáncer y sus tratamientos en la
calidad de vida del paciente oncológico
La evaluación del paciente de cáncer ha de comprender las
dimensiones psicológicas, socia les, funcionales y sintomatología
física que están asociadas a esta enfermedad y su tra tamiento. Esta
evaluación es diferente según los objetivos y áreas de que se tra te.
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El término cal idad de vida representa el efecto de la enfermedad y
de las terapias aplicadas (quim ioterapia, cirugía, etc. ) en el paciente, tal
como es percibido por éste (Schipper, Clinch, McMurray y Levitt , 1984).
Cel ia y Tulsky (1993) def inen la calidad de vida como «la valoración y la
satisfacción de los pacientes con el nivel de funcionamiento actual
comparado con lo que ellos perciben como posible o ideal». Las
dimensiones de calidad de vida tal como las def ine la Organización
Mundial de la Salud se incluyen en la tabla 9.6 (Power et al., 1999).
La eva luación de la cal idad de vida en cáncer tiene dos
importantes funciones:
 Identificar a aquellos pac ientes que requieren intervenc ión
psicológica, así como cuá les son las áreas y necesidades
especí ficas de rehabil itación que han de ser objetivo de la
intervenc ión (Ce lla y Tulsk y, 1993).
 Valorar los efectos de los tra tam ientos apl icados en oncología ,
ya que a la hora de aplicar un pro tocolo de quimioterapia, una
terapia hor monal, etc., es preciso conocer , no sólo los efec tos en
la supervivencia, sino también en la cal idad de vida, dado lo
agresivo que pueden llegar a ser estos tratamientos (Aaronson,
1987; Barofsky y Sugarbaker, 1989; Fallowied, 1990).
La evaluación es especí fica de la fase o momento de intervención
médica en que se encuentre el pac iente, del tipo de cáncer, estadio y
contexto, de forma que ha de orientarse al anál isis de las variables que
son relevantes a los problemas de cada fase, ya que es muy diferente el
caso de un paciente que está en proceso diagnóst ico, esperando
hacerse una biopsia; de aquel que acaba de ser sometido a cirugía, del
que va a emprender quimioterapia o de quien se encuentra en una fase
terminal .
La eva luación ha de ser multidimensional y ha de hacer uso de
procedimientos de ent rev ista, regis tro y autorregistro, medidas
objetivas y cuest ionar ios e inventarios. Los instrumentos psicométricos
más comúnmente util izados en cáncer de adu ltos, se inc luyen en la
tab la 9.7. En este lis tado se incluyen tests y cuestionar ios que se han
desarro llado para la población general, pero que se util izan
frecuentemente en psicooncología, o que tienen datos normat ivos para
pacientes de cáncer, junto con otros ideados específ icamente para este
tipo de pacientes. La European Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) ha desarrollado un sis tema de medic ión integrado
para la evaluac ión de la cal idad de vida en oncología (QLQ) (Aaronson
et al., 1993) que se uti liza en dis tin tos países y que posee datos
normativos y una adecuada invest igación sobre sus propiedades
psicométr icas (ver apénd ice inc luido al final del capítu lo) .
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Intervención Psicológica en pacientes con cáncer
El tratamien to psicológico del paciente de cáncer tie ne como
objetivo mejorar la calidad de vida y la adaptación, tanto del paciente
como de los miembros de su entorno familiar (Aaronson y Beckman,
1987). Por otro lado, la intervenc ión psicológ ica ha de estar integrada,
en todo momento, con el servicio de atención médica de un modo
inter/mult id iscipl inar.
El estilo de afrontamiento y el nivel de ajuste o adaptación del paciente
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Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 9.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ante el cáncer va a depender: a) del grado de patología a nivel clínico, b) de
los efectos de los tratamientos (cirugía, quimioterapia, radioterapia,
etc.), c) del nivel y modo de información que reciba, d) del apoyo soc ial
y de los recursos ambientales y e) de las competencias del paciente para
hacer frente al estrés y de la disponibil idad de tratamiento psicológico.
En la figura 9.2 se exponen los principales problemas a los que está
expuesto el paciente de cáncer.
Líneas de intervención psicológica en el área del cáncer
a) Intervenciones preventivas
En este caso el objetivo es la adquisición de conductas adecuadas
de salud y eliminación de hábitos de riesgo. Es necesar io llevar a cabo
programas de educación para la salud a través de los cuales las
personas, desde la infancia y adolescencia, adquieran información
sobre los factores de riesgo, aprendan hábitos saludables y evi ten
comportam ientos per jud iciales.
La detecc ión precoz del cáncer puede determinar la superv ivencia
en algunos tipos de cáncer, especialmente en el cáncer de mama,
cánceres ginecológicos, piel, esófago, estómago, colorrecta l, vej iga y
próstata, ya que para estos tumores existen tra tam ientos adecuados
en niveles precoces.
La participac ión en los programas de screening de cáncer de mama
se estima que debería ser del 70 -80% para considerarse efect ivos; sin
embargo, a pesar de los niveles tan altos de incidencia y mor tal idad de
este tipo de cáncer, existe una amplia proporción de mujeres, entre el
35% y el 45% de las convocadas, que no par tic ipa en dichos
programas de atención precoz. En esta línea, se están llevando a cabo
importantesestudios acerca de los factores psicosociales asociados al
cumplimiento adecuado de los compor tam ientos de detecc ión precoz.
En concreto, de dichas invest igaciones se puede concluir que las
intervenciones deben incluir : información sobre la necesidad de
screening en ausenc ia de síntomas, información sobre la seguridad de
estas técnicas y su eficacia en la detección temprana del cáncer de
mama con los bene ficios potenciales que conl leva en cuanto al
tratamiento y curación, seña lando que en la mayoría de los casos , el
screening va a permit ir conf irmar que todo va bien con las
consiguientes ventajas en la reducción de la ans iedad y la
incert idumbre (Galdón, 1998).
Los mensajes de salud no deben cen trarse en la inducción de miedo y
ans iedad, ya que se ha comprobado que esta ape lac ión al miedo
interf iere, más que benefic ia, la adopción de los comportamientos
adecuados. Los mensajes deben subrayar que la mayoría de las
personas que hacen estas pruebas podrán tranqu ili zarse respec to a su
estado de salud (además de los beneficios de la detección precoz para
una minoría de ellas), en lugar de focalizarse en posibles amenazas.
Las campañas deben ir dir igidas a aumentar la preocupac ión y un nivel
moderado de ans iedad acerca de esta pos ible enfermedad, más que a
la inducción de miedo. Los distintos estudios demuestran que un fuerte
apoyo por parte del médico, y la recomendación realizada por éste, es
una de las intervenciones más importantes para fomentar los com-
por tamientos de detecc ión precoz.
Los comportamientos saludab les no sólo dependen de la
información que se administr e, sino de la presencia de condiciones
ambientales que los promuevan y los incent iven; la presencia
constante de recordatorios, horarios, accesibilidad y recompensas en
los medios de trabajo, así com o la eliminación de barreras, son
elementos necesarios para la implantación y práctica de estos
comportam ientos .
La información adecuada y el apoyo psicológico se han de
potenc iar en las personas que reciben consejo genético y que
presentan un alto riesgo hereditario, ya que en muchas de estas
personas la percepción de vulnerabi lidad y las reacc iones
emociona les negativas pueden produc ir fal ta de adherencia a las
medidas de detecc ión precoz y trastornos desadaptativos (Kash y
Lerman, 1998) .
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b) Información adecuada al paciente
Informar adecuadamente a los pac ientes y sus fam iliares es un
aspecto fundamenta l para la adherencia y confianza en el tra tamiento
médico y la adaptación del paciente. Hay que determinar los aspectos
idóneos en cuanto a contenidos , tipos de información, est ilo, vías de
administrar la información al pac iente y familiares, así como el
momento y la secuenciación más oportuna (ver Ibáñez, 1988; Dura,
1990; Arranz et al., 1997).
c) Preparación para la hospitalización y los tratamientos
Preparar al paciente para reducir la ansiedad y el impacto
estresante que conllevan la hospitalización y los tratamientos
subsiguientes. En este caso el objetivo es con tro lar las reacc iones
emociona les y reper tor ios de afrontamiento ante la hospitalizac ión y la
cirugía.
d) Tratamiento para prevenir respuestas emocionales desadaptativas y
trastornos psicopatológicos
Intervenciones psicológicas con el objetivo de reducir la ansie dad,
depresión y reacciones emociona les desadaptativas, promover un
sentido de contro l personal y par tic ipación act iva, dotar al sujeto de
estrategias para hacer frente al estrés y faci litar la comunicación del
paciente con su pareja y su familia (Moore y y Greer , 1989; Fawzy y
Fawzy, 1994b) .
e) Tratamientos asociados a la patología del cáncer o tratamientos médicos
del cáncer
En este apartado las áreas de mayor aplicación de intervención
psicológica son :
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 Contro l de reacciones condicionadas y otros efectos asociados
a la quimioterapia : ansiedad, náuseas y vómitos ant icipator ios
asociados, fat iga, cambios en aspecto físico (e.g. alopecia), etc.
(Redd, 1989; Morrow, Lindke y Black, 1991); o a la radioterapia:
miedo a posibles quemaduras, efectos de fatiga y malestar
(Johnson, Lauver y Nai l, 1989).
 Afrontamiento del transp lante de médula ósea: un tra tam iento
altamente agresivo que implica muchos est resores fís icos y
psicológicos , inc luyendo ais lamiento en un ambiente libre de
gérmenes, fluctuac iones en el estatus médico, proced imientos
médicos invasivos, infecc iones repetidas , etc . (Andrykowsk i,
1994; Andrykowski, Brady y Henslee-Downey, 1994) .
 Dolor agudo asociado a procedim ientos diagnóst icos tales
como punciones lumbares, endoscopias, biopsias, etc. (Jay,
Elliot, Katz y Siegel, 1987).
 Dolor crónico produc to de la patología del cáncer (Turk y
Fernández, 1990).
 Anorex ia, que puede ocurrir secundariamente a las tres
principales modalidades de tra tamiento (cirugía , quimio terapia
y radiación) (Lesko, 1989), o por la propia patología de cáncer .
 Problemas sexuales: cierta proporción de los pac ientes de
cáncer adquieren , como resultado, o en asociación con el
tra tamiento, algún tipo de disfunción o problema sexual
(Auchincloss, 1989; Pellicer, Creus y Soler, 1991), esto es
particularmente cierto en algunas localizaciones tumorales tales
como las colorrectales, gineco lóg icas, uro lóg icas y mamarias.
 Adaptación a amputaciones (Tebbi, Stern, Boyle, Met tling y
Mindel l, 1985) , ostomías y otros efectos de intervenc iones
quirúrgicas.
f) Intervención en la fase terminal
La intervenc ión en cuidados palia tivos tiene como objetivo el
manteni miento de la cal idad de vida y asegurar al pac iente una muerte
digna, así como asisti r a la fam ilia y prevenir reacciones
desadapt ativas a largo plazo mediante la asistencia psicológica en el
duelo (Arranz, 1991; Bayés y Barreto 1992; Bayés, 1998; Die-Trill y
López, 2000) .
g) Selección y entrenamiento de personal voluntario que sirve de
apoyo social y ayuda a las intervenciones médicas y psicológicas
h) Entrenamiento en afrontamiento del estrés para personal médico y de
enfermería
Intervenciones dirig idas al entrenamiento de habil idades para la
relación terapéutica, así como a dotar de estrategias para el manejo de
situaciones problemáticas ante el paciente oncológico, y prevención del
burnout.
Información al paciente de cáncer
Un tema prioritar io de la intervención psicológica en el ámbito del
cáncer es la información que se administra al paciente acerca del
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Aunque hasta la década de los 60 la
mayor parte de los médicos tendía a informar escasamente o no informar
a los pacientes de cáncer del trastorno que padecían (Ibáñez, 1988; Dura,
1990), la tendencia en los últimos años se ha invertido; en algunos países,
como EEUU, por imperativos legales, en otros, por razones diversas, entre
las que se incluyen la demanda de los propios pacientes y la adopción de
un modelo de atención médica más centrado en el papel activo de éstos
(Dura, 1990). Probablemente también sea importante el haber constatado
que los pacientes informados correctamente muestran una mejor
adaptación social a largo plazo, aunque no de forma inmediata (Dura,
1990).
Las reglas básicas de la información en el cáncer deben hacer
explícitas las siguientes variables: el contenido de la información, quién
debe ser informado, quién debe informar, cuándo se ha de informar y
cómo se ha de informar.Los efectos positivos de la información al
paciente de cáncer dependen del contenido de la información, de cómo y
de cuándo se emita.
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Respecto al contenido de la información ésta debe incluir, al menos:
 El diagnóstico y características clínicas del cáncer.
 Las características de los procedimientos de diagnóstico y del
tratamiento, las razones por las que se aplican y los efectos
beneficiosos que comportan.
 Los efectos colaterales de los tratamientos y los tipos, incidencia
y estrategias o medios para disminuir o paliar los efectos
negat ivos (prótesis, posible caída del cabello, náuseas y vómitos,
etc.) .
Los contenidos han de estar ajustados a la información que el paciente puede
procesar y admitir, según su estado y condición, pero, en cualquier caso debe
ser siempre verídica y realista (la verdad soportable»).
Respecto a quién debe ser informado:
Se ha de informar tanto al paciente, como a su pareja o familiares más cer-
canos; la información conjunta, sobre todo en la acogida en el centro, es fun-
damental para establecer una vía de comunicación clara y abierta entre
médico, paciente y familia, así como para crear una sensación de soporte
de equipo en el que el paciente toma una parte activa, en lugar de ser
una víctima pasiva. Así mismo se debe tener en cuenta que lo que se le
diga al paciente a tra vés de los distintos canales de información sea
similar . Por eso, es importante que la información, tanto del diagnóstico
como del pronóstico y efectos de los tratamientos, sea dada al paciente
al mismo tiempo que a su pareja y a los familiares más allegados.
En cuanto a quién ha de informar:
La información debe estar impartida por el especia lista del área en
cuestión. Así, los aspectos acerca de las caracterís ticas y curso de la
enfermedad han de ser comunicados por el médico, mientras que los
aspectos psicoso cia les han de ser comunicados por el psi cólogo .
Inicialmente, la información se dará verbalmente, pud iendo
complementarse mediante fol letos, películas o datos provenientes de
otras personas que hayan pasado por una experiencia similar (en este
caso es imprescindible un entrenamiento especí fico de esas personas) .
La adecuada comunicac ión entre los miembros del equipo de
intervención (oncólogos , cirujanos, enfermeros, psicológos) asegurará la
congruenc ia de la información administrada; por ello, es importante
que, en la entrevista de acogida, cuando el paciente ingresa en la
planta, esté presente el médico de referencia y el psicólogo junto con el
pac iente y sus familiares.
En cuanto a cuándo se ha de informar:
Se ha de tener en cuenta que la información ha de ser secuencia],
es dec ir, depende de los diferentes momentos o fases del proceso
asistencial, de forma que sea especí fica y concreta para la situac ión en
que se encuen tre la persona; por ejemplo, una paciente con cáncer de
mama puede pasar por fases sucesivas de hospi talización, biopsia,
mastectomía, quimioterapia, etc., el adminis trar , al comienzo,
información general de todas las fases sólo creará confusión y
ans iedad, por el contrario, se ha de ir informando al pac iente según
sea necesario enf ren tarse a cada fase del proceso, asegurándon os que
asimila la información necesaria para afrontar cada una de estas fases
(Dura, 1990).
En cuanto a cóm o se ha de informar: .
Hay que adecuar la información al estilo de afrontamiento de cada persona.
La investigación ha revelado distintos estilos de afrontamiento por parte de
los pacientes, algunos prefieren olvidar, negar o evitar la evidencia de
enfermedad, en este caso, una información reiterada y exhaustiva puede
serles negativa; sin embargo, otros prefieren buscar cuanta más información
mejor, por lo que se les debe facilitar la máxima posible (Miller y Mangan,
1983; Miller, Brody y Summerton, 1987).
El estilo y las reglas básicas de comunicación que han de seguirse están
expuestas en Arranz et al. (1996), Bayés (1996) o González-Barón (1997)
(ver, en este mismo volumen, el apartado 10.1 del capítulo 2, dedicado a
las habil idades sociales de los profesionales sanitarios). La estrategias
básicas consisten en mostrar empatía , evaluar en cada momento la
información que el paciente puede asimilar y está preparado para
escuchar, así como su atención y comprensión de lo que se va diciendo, ir
haciendo preguntas para asegurarnos del adecuado seguimiento de la
información, escuchar al paciente, permitir y faci litar que el enfermo y sus
familiares expresen sus preocupaciones y emociones (no utilizar
expresiones tales como «no se preocupe», «eso no es nada», «no diga eso»,
ya que eso impide que el paciente se exprese), rect ificar errores
conceptuales o de comprensión y graduar la información negativa que se
le proporciona.
En la entrevis ta inic ial conviene:
 Comenzar identif icando lo que sabe el paciente: «¿Qué es lo
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que sabe de su enfermedad?» «¿qué le han dicho previamente?»,
etc.
 Rectif icar los errores que puedan exis tir en su información.
 Asegurarse de que la información se ha comprendido.
 Después de dar el diagnós tico, preguntar: «¿Cómo se siente?».
 Identif icar temores y preocupaciones: «¿Qué es lo que más le
preocupa? ¿Qué es lo que más teme?».
 Ayudar a afrontar los temores y preocupaciones: «Por lo que me
habéis dicho, lo que más os preocupa es Para ello es útil
observar ».
 Prevenir respues tas desadaptat ivas: orientar sobre cuáles son
los problemas y reacciones más comunes y su adecuado modo
de superación o pal iación.
 Preguntar cómo piensan afrontar las dif icultades y proporc ionar
la información que sea necesar ia.
 Ofrecer recursos: hablar con otras personas con experiencias
similares, dar direcciones y teléfonos de contacto de
asociaciones y grupos de autoayuda, dar fol letos y material
escrito.
 Identif icar apoyos: abuelos , hermanos , etc.
Es aconsejable terminar esta entrevista enfat izando al propio paciente y a
su familia que están haciendo frente a una enfermedad crónica que
supone siempre un esfuerzo de adaptación, durante el cual siempre estará a
su lado el equipo de atención para apoyarlos deforma constante.
Así mismo, es muy importante cuidar el comportamiento no verbal, ya que se
pueden ocultar las palabras, pero los mensaje de pesimismo o esperanza
también se leen en la expresión del rostro o del cuerpo, en especial, debe
cuidarse: a) la expresión facial, a través de la que el profesional sanitario
comunica el grado de interés y comprensión a su interlocutor, b) la mirada,el
contacto ocular, el cual puede transmitir un deseo de compartir,
indiferencia, distanciamiento o aversión y c) la postura, es decir, el
modo como el pro fesional se sienta o permanece de pie; el mero hecho
de sentarse comunica al enfermo la sensación de que el profesional va a
dedicarle, de forma personal e individualizada todo el tiempo que precise.
La información del diagnóstico o de los tratamientos a seguir,
inic ialmente puede hacer sentir al paciente mayor ansiedad; sin
embargo, a medio y largo plazo, los pacientes informados y sus
familia res logran desarro llar una mejor adaptac ión al proceso. La
ausencia de información puede producir una mejor adaptación pero sólo
a cor to plazo. Ha de tenerse en cuenta que el dar información puede
Ilevar a un mayor estado de est rés sólo sí no se acompaña de
entrenamiento en est rateg ias para afrontar los problemas quese
originarán. Conviene, por lo tanto, registrar los efectos de la información,
así como la precis ión y compresión por el pac iente de lo que se ha
comunicado.
Preparación para intervenciones quirúrgicas en pacientes de cáncer
La apl icación de cirugía, con el propósito de elim inar las fuentes
tumorales, es uno de los primeros y más efectivos tra tamientos en
oncología . Sin embargo, al mismo tiempo, es un fuerte estresor para
muchos pac ientes , ya que provoca en ellos, y en sus familiares
cercanos , reacciones de miedo a la muerte o a la desfiguración, dolor,
pérdida de control, etc. Según Contrada, Leventhal y Anderson (1994)
se deben dis tinguir cuatro áreas que afectan a la adaptac ión del
paciente a la cirugía: a) el pel igro representado por la cirugía en sí
misma, esto es, la amenaza de la anestesia genera l, inc isión,
amputación, etc.; b) los efectos postoperatorios del procedimiento, tales
como dolor , malestar o reducida capacidad para la act ividad física y la
ambulación; c) la incapacidad para reasumir los roles sociales
deseables, como son actividades recreativas, deberes fam iliares y
ocupac ionales y d) aspectos asociados a la condic ión médica a largo
plazo, registro de síntomas y signos de enfermedad, así como la
expectativa de próximas intervenc iones médicas (radio terapia,
quimio terapia, etc .).
Las intervenciones adecuadas para la preparación quirúrgica
incluyen las siguientes áreas (ver López-Roig, Pastor y Rodríguez-Marín,
1993; Contrada et al., 1994):
 Información sobre el procedimiento: se ha de aportar información
precisa de lo que se va a hacer al paciente, el momento en que
se va a llevar a cabo y las razones por las que se realiza, lo que
contribuirá a reducir el malestar y minim izará la incert idumbre.
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 Información sobre impresiones subjetivas y sensaciones: se ha de
ofrecer información al paciente sobre las sensaciones somáticas
producidas por la operación, en qué se dist inguen de aquellas
producidas por la enfermedad, así como sobre las reacciones
emocionales que probablemente exper imentará ante sucesos
específicos. Se trata de que el paciente haga interpretaciones
ben ignas de estas sensac iones y que sean percibidas
correc tamente y no como signos de alarma.
La información, ya sea sobre el procedimiento o sobre
impr esiones subjet ivas , se ha de dar personalmente y de manera
secuenc iada, para no sobrecargar al paciente, mediante
entrevista directa y con la ayuda de folle tos informativos o
medios aud iov isuales.
 Estrategias de afrontamiento especificas: dotar al cliente de
estrategias orientadas al problema y al control de la emoción.
Entre las estrategias orientadas al problema se apl ican,
frecuentem ente, entrenamiento en respiración profunda,
relajación, toser, movil ización de extrem idades y ejercic ios de
ambulación para facilitar la recuperación de capacidades fís icas.
Entre las estrategias de afrontamiento centradas en las emociones
se encuentran la pet ición apropiada de la medicación,
dis tracción cogni tiva, visual ización, atención orientada a los
aspectos pos itivos , interpretac ión pos itiva de sensac iones y
contro l autoinstrucc ional.
Los pacientes han de ser entrenados en estas técnicas y
expuestos, en imaginación o en vivo, de manera gradual a
estímulos que permitan la práctica y habituación a los estímulos
estresantes relacionados con la cirugía.
Intervención psicológica para mejorar la adaptación, prevenir y tratar trastornos
psicopatológicos ,
El diagnóstico, el tratamiento y las secuelas de las enfermedades
oncológicas constituyen un acontecimiento vital altamente estresante. Las
demandas a las que se ve sometido el paciente y las personas de su entorno
social son múltiples (véase figura 9.2), por lo que se da una situación de
riesgo para el desarrollo de reacciones emocionales negativas y trastornos
psicopatológicos. Los estudios epidemiológicos (véase Holland, 1998;
Ledeberg y Holland, 1998; Olivares y Cruzado, 1998) con población
mixta, ambulatoria y hospitalizada, revelan que el 51% de los pacientes con
cáncer presentan alteraciones mentales, la mayoría, trastornos de adaptación
con estado de ánimo depr imido (68%), seguido de depresión mayor
(13%) y trastornos mentales orgánicos (8%). En los pacientes con cáncer
avanzado los trastornos depresivos oscilan entre el 25% y el 77% y los
trastornos mentales orgánicos van del 25% al 40%, e incluso hasta el 85%
en las fases terminales. Estas cifras son similares a las descritas en otras
enfermedades graves, y contradicen el mi to de que los pacientes de
cáncer sufren más, así como la idea de que la depresión y la
psicopatología son una reacción normal tras el diagnóstico del cáncer, ya que
cerca de la mitad de los pacientes no presentan ningún trastorno mental.
Además, se ha de tener en cuenta que existen dificultades de
diagnóst ico, ya que en el caso de la depr esión muchos síntomas
están causados por el cáncer o consti tuyen una reacción funcional,
por lo que los cri terios de la DSM -IV (American Psychiatric Association,
1994) no son válidos para el diagnóstico, sobre todo en el caso de pacientes
con cáncer avanzado.
Las intervenc iones preventivas y el tra tamiento de los trastornos
psicopatológicos en pacientes de cáncer es un aspecto fundamental en
la atención psicológica y psiquiátr ica. Se ha comprobado que
intervenciones breves, apl icadas tras el proceso diag nóst ico, son
altamente efectivas para mejorar la adaptación y prevenir los
trastornos psicopatológicos. Estos tratamien tos implican: a) reduci r la
ans iedad, depresión y otras reacc iones emocionales desadapta tivas;
b) fac ili tar la adaptación al cáncer induc iendo un est ilo de
afrontamiento pos itivo; c) promover en los pac ientes un sen tido de
contro l personal sobre sus vidas y una participac ión activa en su
tratamiento; d) desarro llar estrategias de resolución de problema para
ocuparse de las dif icu ltades rel acionadas con el cáncer ; e) fac ili tar la
comunicac ión del pac iente con su pareja y con otros miembros de la
familia ; f) est imular la partic ipación en actividades y mejorar las
relaciones sociales.
Los proced imientos de intervención que se han aplicado con
mayor pro fus ión han sido fundamentalmente programas cognit ivo -
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conductuales (Moorey y Greer, 1989; Golden, Gersh y Robbins, 1992;
Fawzy y Fawzy, 1994b). Uno de los programas más extendido y que ha
rec ibido mayor atención ha sido el propuesto por Moorey y Greer
(1989) , denominado Terapia Psicoló gica Adyuvante (Adjuvant
Psychological Therapy; APT), que es una adaptación de la Terapia
Cognit iva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) al tratamiento de
pacientes de cáncer (ver tabla 9.8).
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Brevemente, esta intervención se est ruc tura según el siguiente
esquema:
a) Comienzo de la terapia (2-4 ses iones)
 Alivio de sín tomas: el terapeuta enseña al pac iente a
desarrollar est rategias de afrontamiento para los problemas
inmediatos, como malestar emociona l, depres ión, ansiedad o
crisis vitales. Se uti lizan técnicas como resoluciónde
problemas, técnicas de dis tracción, relajación, asignación de
tareas graduales y secuenciación de act ividades.
 Viv ir una vida ord inaria: el terapeuta exp lica los principios para
maxim izar la cal idad de vida. Se tra ta de ayudar al pac iente y a
su pareja a planif icar y usar el tiempo disponib le tan act iva y
recompensantemente como se pueda. Se apl ican técnicas de
secuenciación y planif icación diaria, que inc luyen act ividades
de dominio y placer , que ayudan a est imular el sentido de
contro l del pac iente, al observar que puede rea li zar un amplio
rango de act ividades, y a increm entar su motivación y disfrute,
puesto que se eligen act ividades agradables para el sujeto .
 Enseñar el modelo cognit ivo: los problemas y objetivos
anteriores se formulan de acuerdo con una base cognit iva; se
enseña al paciente la conexión entre los pensamientos
automáticos, los estados de humor y la conducta, con ejemplos
de la vida diaria. Con algunos pac ientes com ienza el reg ist ro
de pensam ientos automáticos en esta fase.
 Est imu lar la expres ión manif ies ta de sentim ientos : se est imula
al paciente a expresar y aceptar emoc iones negativas tales
como la ira y la desesperac ión antes de estar sujeta a cualquier
prueba de realidad, las emoc iones no son «buenas» o «malas»,
simplemente se sienten, su identif icac ión correcta permite
conocer cuáles son sus causas y, poste riormente, la forma de
hacerles frente .
b) Fase intermedia (3-6 sesiones)
Disminuido el primer impacto est resor y conocido el modelo
cognit ivo por el paciente, la intervención se puede centrar más en los
aspectos cognit ivos siguiendo estos pasos:
 Enseñar al pac iente a desaf iar sus pensamientos automáticos
e ins tru irlo en principios básicos de pruebas de realidad, para
que apl ique estas est rategias a sus problemas emocionales.
 Continuar el uso del proceso de resolución de problemas:
ahora, a diferencia del primer nivel, el objetivo se centra en
reducir el estrés emo cional ante temas menos urgentes , pero
igualmente importantes, por ejemplo, aislamiento social,
problemas de comunicación con la pareja, dif icu ltades para
afrontar pos ibles consecuencias del cáncer , etc . El paciente y
su pareja adoptan un rol act ivo en resoluc ión de problemas
conforme la terapia avanza.
 Continuar el proceso de lucha contra el cáncer: mejorar la
cal idad de vida es aún una meta, pero ahora las técnicas
cognitivas se añaden a las técnicas conductuales.
c) Terminación de la terapia (1-3 ses iones)
Esta fase se compone de los siguientes elementos:
 Prevención de recaídas: se discuten y entrenan las
estrategias a uti lizar ante el pos ible retomo de problemas
emociona les.
 Planif icar el futuro: según progresa la terapia se abordan metas
a más largo plazo. Se estimula a las parejas a establecer metas
realistas para 3, 6 ó 12 meses por delante y a hacer planes
prácticos para alcanzarlas.
 Identif icar supuestos subyacentes : al seleccionar a los
pacientes es apropiado explorar las creencias que dan lugar a
sus problemas emocionales y ayudarlos a cambiar reglas y
supuestos que se relac ionan su modo de estar en el mundo.
Creer, Moorey, Baruch y Watson (1992) y Moorey et al. (1994) han
llevado a cabo una evaluac ión experimenta l de la eficacia de la APT, en
la que 134 pacientes de cáncer fueron asignados aleatoriamente a un
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grupo en el que se apl icaba el tratamiento (APT) o a un grupo contro l
sin tratamiento. La intervención se componía de seis sesiones aplicadas
semanalmente, ampliables, si era necesario, a otras seis. Los resultados
reflejan una mejor ía en medidas de ansiedad, depresión y adopción de
estrategias de afrontamiento positivas en el grupo tratado frente al
control. La investigación acerca de los tratamientos cognitivo -
conductuales en cáncer, aunque escasa, muestra consistentemente que
las intervenciones cortas (de menos de 10 sesiones), aplicadas tras el
diagnóstico de cáncer, son altamente benef iciosas, tanto a corto plazo
como a largo plazo, para producir un afrontamiento positivo de este
acontec imiento estresante, que lleva a los pacientes a disminuir
problemas de ansiedad y depresión y a mantener su calidad de vida
(Fawzy et al., 1990a, 1990b, 1993; Ander sen, 1992).
Tratamiento psicológico de las reacciones condicionadas a la quimioterapia
Si bien el tratamiento con quimioterapia es enormemente eficaz para
impedir el desarrollo de nuevos tumores, lleva consigo efectos
colaterales, los más comunes de los cuales son ansiedad, náuseas y
vómitos. Los estudios epidemiológicos revelan que entre el 25 y el 65% de
los pacientes tratados con quimioterapia se sensibilizan al tratamiento,
desarrollando reacciones de ansiedad y presentando náuseas antes del
tratamiento. Hay pacientes que comienzan a vomitar nada más entrar al
centro de oncología, o cuando la enfermera les prepara para la infusión,
incluso en algunos casos sólo el pensar en el tratamiento les hace sentir
náuseas. En total, aproximadamente un 25-33% de los pacientes
experimenta náuseas moderadas o intensas, el 11-20% presenta vómitos
anticipatorios y el 60% reacciones de ansiedad anticipatoria (Carey y
Burish, 1988; Morrow y Dobkin, 1988). Estas reacciones, en reali dad, no
son sino respuestas aprendidas producto de procesos de condicionamiento
clásico y, si no son adecuadamente controladas, pueden conducir a mayores
complicaciones, tales como anorexia y desequilibrios metabólicos, además
de contribuir a un deterioro general de la condición física y psicológica del
paciente. Por estas razones, la etiología y el tratamiento psicológico de las
náuseas y vómitos anticipatorios es una de las áreas de la
psicoonconcología que mayor atención ha suscitado (Morrow y Dobkin,
1988; Carey y Bur ish, 1988; Redd, 1989; Vaster ling, Jenkins, Tope, y
Bur ish , 1993).
Tan frecuentes y conoc idos son estos fenómenos, que los
pacientes que comienzan la terapia generalmente presentan ya una
cierta aprensión por este tipo de procedimientos. Para la mayor parte
de los pacientes la primera infu sión es realmente más fácil de tolerar
de lo que ellos esperaban; a excepción de los protocolos más tóxicos,
los pacientes experimentan náuseas y vómitos de nivel medio
siguiendo la primera infusión, pero, conforme se continúa el curso del
tratamiento con infusiones semanales o quincenales, comienzan a
notar los efectos colaterales (e.g. pérdida de pelo, náusea y vómito) .
Desafor tunadamente, con las infusiones posteriores estos efectos
colatera les se hacen más severos, aproximadamente a la cuarta
ses ión sue len aparecer las reac ciones condicionadas. Para algunos
pacientes la situación puede ser hasta tal punto problemátic a que
cualquier suceso o estímulo repetidamente asoc iado con los efectos
colaterales pos tratamiento se convierte en un elicitador de reacciones
ant icipatorias. La probabil idad de que un est ímulo par ticular adquiera
capacidad para evocar náuseas anticipator ias depende de hasta qué
punto esté estrechamente asociado con el tratamiento. Así, el olor del
alcohol usado para limpiar la piel antes de la infusión puede ser muy
poderoso, pero, después de cuatro o cinco infusiones, estímulos como
el perfume o la voz del personal sanitar io relacionado con esta tarea,
así como estímulos visuales y auditivos (la música de la sala de
espera, la vis ta del hospital) o el mero recuerdo de estas situaciones,
pueden conver tirse en est ímulos elicitadores de estas reacciones
cond icionadas.
La investigación ha revelado una fuerte asociación entre la intensidad,
duración y frecuencia de náuseas y vómitos anticipatorios y el
desarro llo de reacciones en el pretratamiento y postratamiento (Carey y
Burish, 1988; Morrowy Dobk in, 1988; Redd, 1989), de forma que
aquellos pacientes que informan de episodios de náusea y vómito más
largos, frecuentes o severos, tras cada sesión de tratamiento, es más
probable que desarrol len náuseas anti cipatorias. Dos correlatos se
siguen de este hecho; primero, que los pacientes que reciben drogas
altamente emét icas tienen un mayor riesgo de desarro llar reacciones
anticipator ias y, segundo, que los pacientes que entran en proto colos
que incorporan gran cantidad de diferentes agentes quimioterapéuticos
causantes de náusea y vómito tienen un mayor riesgo, dado que tales
pro tocolos están asociados con más efectos colaterales . Cualquier
variable que incremente los efectos farmacológicos, también
incrementará la probabil idad de que el paciente experimente efec tos
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Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
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colaterales no farmacológ icos (Carey y Burish, 1988; Redd, 1989).
Algunas investigaciones han apuntado también la importancia de
aspectos cognitivos, al constatar que los pacientes que esperan
experimentar nauseas y vómitos con el tratamiento es más probable
que lo hagan que aquellos que tienen unas expectativas más realistas.
Así mismo se ha destacado que los pacientes más ansiosos es más
probable que desarro llen reacciones anticipator ias (Andrykowsk i y
Redd, 1987; Morrow y Dobkin, 1988). En mediciones psicofis iológicas,
se ha encontrado que los pacientes con mayor reactividad autonómica
poseen una mayor condicionabilidad para estas reacciones (Kvale et al.,
1991), por lo que la evaluación psicofisiológica puede ayudar a predecir qué
pacientes es más probable que desarrollen este problema.
Las técnicas de tra tamiento psicológ ico más comúnmente
apl icadas en esta área han sido los siguientes:
a) Hipnosis
Consis te en la inducc ión de la hipnos is, con sugest iones de
relajación profunda y visual ización de escenas placen teras, que han de
apl icarse durante la quimio terapia, normalmente mediante una cin ta
(Redd, 1989) . Para asegurar su eficac ia se ha practicar fuera de la
ses ión. Los dis tin tos estudios han revelado que ésta es una técnica
efecti va para reducir náuseas y vómitos pre y postquimiotererap ia, así
como las reacciones de ans ie dad; en concreto, se ha informado de
reducc iones de un 50% de media en la frecuencia de vómitos y en la
ans iedad pre y postqu imioterapia (Ze lzer, Kel lerman, Ellenberger y
Dash, 1983; Zelzer, LeBaron y Zelzer , 1984; Redd, 1989) .
b) Relajación muscular progresiva con imaginación
Consis te en aplicar Relajación Muscular Progresiva (Berns tein y
Borkovek, 1983) e imaginac ión de escenas relajantes, antes y durante la
infusión. El terapeuta debe apl icar la relajación durante las cua tro
primeras infusiones, después debe apl icarla el sujeto solo y practicar
fuera de la ses ión. Mediante este procedimiento se ha informado de
resultados de eficac ia del 50% en la reducc ión de náuseas y vómitos
(Carey y Bur ish, 1987; 1988) .
c) Biofeedback-EMG con imaginación
Consis te en la apl icación de bio feedback de tensión muscu lar , en
localizac iones múltiples, en conjunción con entrenamiento en relajación
e imaginación durante las infusiones. Se comienza con el entrenamiento
en biofeedback y, una vez reducida la act ivación fis iológica, se
int roducen imágenes distractoras. También en este caso exis ten datos
de eficacia que avalan la utilidad del proced imiento (ver Carey y Bur ish,
1988).
d) Desensibilización sistemática
Se construye una jerarquía de est ímulos ans iógenos relacionados
con la quimioterapia y se expone en imaginación a los sujetos al mismo
tiempo que se apl ica relajación. Un aspecto importante es que la
efectividad de la desensibilización se mantiene aunque no se adminis tre
al mismo tiempo que la quimioterapia. Existe evidencia exper imental de
la eficacia de este procedimiento (Morrow y Dobkin, 1988) .
e) Técnicas de control atencional
Durante la ses ión de quimioterap ia se uti lizan técnicas de
dis tracción mediante est ímulos externos, mediante videojuegos u otras
act ividades dis tractoras (te levisión, contar historias, etc.), con el
objetivo de impedir que se produzca el condic ionamiento clásico
(Redd, 1989) . En este punto hay que indicar que el uso de
videojuegos, al implicar act ividades motrices y cognit ivas y una
atención sos ten ida, que se puede aumentar según se eleva la
dif icul tad del mismo, resulta especialmente útil para dificultar la
formación de las reacciones condicionadas; además, esta act ividad es
muy atract iva para los niños y adolescentes, y es una intervención muy
económica, ya que requiere poco entrenamiento. Vasterling et al. (1993.)
han probado que la distracción y la relajación muest ran una eficac ia
sim ilar.
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Control del dolor
Además de estar ligado a aspectos somáticos, el dolor en cáncer
esta fuer temente inf luenciado por dimensiones cognit ivas, afect ivas y
conductuales (Turk y Fernández, 1990), por lo cual el tratamiento
adecuado debe implicar tanto intervenciones médicas, como
psicológicas. En pacientes de cáncer, el dolor es un problema usual, si
bien su prevalenc ia e intens idad aumenta a medida que lo hace la
enfermedad, de forma que el dolor moderado a seve ro puede afectar al
40-45% de los pacientes en el diagnóstico inicial, al 35-40% en estados
intermedios y, en el cáncer avanzado, al 60 -85% de los pacientes
(Bonica, 1985).
La etiología del dolor en el cáncer puede clasif icarse en: a) dolor
agudo, provocado por los tra tam ientos y pruebas diagnósticas del
cáncer , b) dolor del cáncer y c) dolor crónico de origen no maligno.
La evaluación del dolor ha de comprender (Cleeland y Syr jala,
1992): a) dimensiones conductuales (niveles de act ividad o hábitos
que se ven inte rrumpidos o deteriorados), b) dimens iones sensoria les
y fisio lóg icas (in ten sidad y característ icas del dolor), c) dimensiones
cognitivas (patrones de pensam iento y aspectos atenciona les que
sirven para aumentar o disminuir el impacto de los aspectos
sensoriales) y d) el impacto del dolor en el func iona miento fís ico , la
interacción soc ial y sín tomas afecti vos concurrentes.
Las intervenciones psicológ icas que se han util izado con mayor
frecuencia para el tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico, han
apl icado técnicas de hipnosis (ver Golden et al., 1992; Barber, 2000),
relajación progresiva y bio feedback. También se han llevado a cabo
programas de condic ionamiento operan te (Fordyce, 1976) que se han
mostrado úti les para aumentar niveles de act ividad motri z y soc ial del
pac iente, disminuir conductas de queja y aumentar la frecuenc ia de
conductas cooperat ivas con el personal san itario.
Por últ imo, los programas que rec ientemente han adquir ido mayor
desarro llo son los cognit ivo -conductua les, en especial los programa de
Inoculación de Estrés (Turk y Fernández, 1991), que abordan la
modif icación de aspectos sensoriales, motores, afectivos y cognit ivos
implicados en el dolor. Tales intervenciones se componen de los
siguientes elementos: 1) educación, consis tente en aportar información
al pac iente acerca de los aspectos sensoriales, motores , afec tivos y
cognitivos impl icados en el dolor; 2) adquisición y consol idac ión de
habilidades de afrontamiento, tales como relajación y res piración
controlada, entrenamiento en control de la atención (con el objeto de
disminuir aspectos sensoriales), dist racc ión, imaginacióno
reinterpretación de sensaciones, graduac ión de tareas y habilidades
sociales (para tratar aspectos motores y afecti vos) y detención de
pensam iento, resolución de proble mas y control del diálogo interno
(para modificar aspectos cognitivos y afectivos); 3) ensayo y aplicación
de las habil idades entrenadas y 4) entrenamiento en generali zac ión y
mantenim iento.
A la hora de diseñar las técnicas de intervenc ión hay que tener
presente la magni tud y características del dolor y los recursos y
capacidades cognit ivas que posee el paciente. En el dolor asociado al
cáncer estas técnicas han de aplicarse en combinación con las
intervenciones farmacológ icas, ya que en el caso de dolor continuo, y/o
de alta intens idad, las técnicas de relajación o redirección de la
atención no son apl icables.
Con el objeto de disminuir la ans iedad y el est rés ante
procedimientos diagnóst icos o de tratamiento que imp lican dolor
agudo, tales com o punciones lumbares o aspirac iones de médula ósea,
sobre todo en niños se han aplicado: técnicas operantes de
reforzamiento pos itivo contingente a la conduc ta cooperat iva (Jay, Elliot,
Ozolins, Olson y Pruitt, 1985; Jay et al., 1987; Manne y Andersen, 1991);
técnicas de modelado filmado o en vivo e información preparatoria (Jay,
Elliot y Varni, 1986) y ensayo conductual (Jay et al., 1985, 1987);
imaginación emotiva (McGrath y Weber, 1986); dis tracción imaginaria y
visual izac ión (Manne y Andersen, 1991); hipnosis, generalmente
combinada con procedimientos de redirección y control de la atención
(Hi lgard y LeBaron, 1982; Zelzer y LeBaron, 1982) y técnicas de
relajac ión y respiración (Jay et al. , 1985; Zelzer y LeBaron, 1982) .
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Intervención en la fase terminal
Los cuidados pal iativos son el conjun to de intervenciones médicas,
sociales y psicológicas encaminadas a mantener o mejorar la cal idad
de vida de los pac ientes en la fase terminal, cuando la enfermedad ya
no responde por más tiempo a tratamientos específ icos y es
potencialmente fatal en un la pso corto de tiempo. Como caracterís ticas
de la situación terminal se han señalado las siguientes: a) enfermedad
avanzada, incurable y en fase de progres ión rápida, claramente
diferenciada de una situac ión de cronic idad alta relat iva mente estable;
b) ausencia razonable de respuesta a tratamientos especí ficos; c)
pronóstico de vida probable inferior a seis meses; d) impacto
emociona l intenso sobre el enfermo, sus fam iliares y los propios
terapeutas, suscitado por la proximidad de la muerte, y modulado por el
sufrimiento físico, el ais lam iento y la soledad.
La atención puede dispensarse mediante unidades de cuidados
pal iat ivos que son servicios hospita lar ios especializados en este tipo de
atención; estas unidades han de estar integradas por equ ipos
multidisci plinares que inc luyan personal médico (siendo muy
importantes los consulto res de los servi cios de oncología y unidad del
dolor) , personal de enfermería, trabajadores soc iales, psicólogos y
asesores espirituales, pudiendo también incluirse tera peutas
ocu pacionales y fis ioterapeutas, así como voluntar ios. De forma
alter nat iva, la atenc ión puede ser domici liaria, en la propia casa del
pac iente, mediante equipos de apoyo o unidades de asis tenc ia
domici liar ia, trabajando en colaboración con la asistencia en centros de
día, consultas externas y servic ios de hospital.
En este apar tado, el obje tivo de las intervenciones es mantener la
máxima cal idad de vida en el pac iente y en sus fam iliares más
cercanos. En primer lugar los cuidados paliativos han de orientarse al
control de los síntomas fís icos: dolor, fatiga, deb ilidad, problemas del
sueño, anorex ia, etc . De modo sim ilar a com o expone Bayés (1998) en
el pac iente terminal, es necesario:
 Identi ficar y eva luar aquel los sín tomas fís icos, psicológicos,
soc iales y ambienta les que se valoren como una amenaza
importante para el pac iente.
 Eliminar, atenuar o com pensar los sín tomas negativos.
 Descubri r y potenc iar los propios recursos del enfermo, con el
objeto de reducir la indefensión e incrementar su autonomía y
percepción de contro l sobre el entorno.
 Mejorar el estado de ánimo del enfermo, mediante técnicas
psicológicas y/o farmacológ icas, evi tando que se produzcan
trasto rnos psicopatológicos crónicos y reduc iendo la soledad y
el ais lamiento del pac iente.
 Aumentar, en lo pos ible, el grado de sat isfacc ión del pac iente,
potenciando los estados de humor positivos, las relaciones
sociales y la autoest ima.
Respecto a la fam ilia del enfermo terminal los objet ivos
fundamentales son:
 Apoyo emocional para el afrontamiento de la situación actual y
para la pérdida inminente (Comas, 1991).
 Apoyo informativo de los recursos que pueden usar (Comas,
1991).
 Asistencia durante el due lo, para impedir reacciones
desadapta tivas y reduc ir el impacto negat ivo (Worden, 1997).
Por últ imo, respecto al abordaje del personal sanitar io, hay dos
objetivos (Comas, 1991) :
 Ayudar al manejo de sus propias emociones ante la situac ión
terminal e impedir el burnout.
 Formación en la detecc ión de las necesidades rea les del
pac iente terminal.
Según Barreto, Mart ínez y Pascual (1990) el pape l del psicólogo
puede resumirse en tres puntos: a) fomentar los recursos del paciente
(capacidad de relajac ión, distracción, imaginación); b) detectar
necesidades psicológicas y problemas específ icos del enfermo
(soledad, ansiedad, miedo, ira, pérdida de interés, dependencia,
depresión, insatis facción con la apar ienc ia fís ica, problemas de
concentración), del equipo terapéutico (habil idades de comunicación,
de autocontrol, de resolución de problemas y de afrontamiento del
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estrés) y de la familia y c) dar apoyo emocional.
Para conseguir estos objet ivos ha de hacerse uso de técnicas
cognit ivo-conductuales, tales como adaptaciones de la APT o de la
Inoculación de Estrés, así como de componentes de relajación e
hipnosis, para controlar niveles de ansiedad, y de técnicas operantes
para reforzar conductas apropiadas, tanto del paciente com o de las
personas de su entorno. La cooperación de voluntarios que hayan
tenido familiares con cáncer, bien entrenados y seleccionados, es un
elemento de aprendizaje vicario de respuestas de afrontamiento que
resulta muy útil.
El objetivo general de la intervención es aumentar la adaptación y
cal idad de vida de las pac ientes con cáncer de mama, adiestrando y/o
potenc iando los recursos de los que disponen. En la fase prequirúrgica
la intervención está dir igida a dotar de est rategias de contro l de
ans iedad y est rés ante la hospi tal izac ión y la intervención quirúrgica;
en la fase postquirúrgica el objetivo es minimizar el impacto estresor de
la mastectomía y del diagnóstico de cáncer y, por últ imo, en la fase de
quim ioterapia la intervención tiene por objeto prevenir la apar ición de
náuseas y vómitos condicionados. De este modo, el cumplim iento de los
objetivos en cada una de las fases potenciarán los efec tos en las
sucesivas etapas, obteniendo de esta forma resultados más sat is -
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