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Capítulo 2 El desarrollo de la conducta saludable: Un proceso segmentado por etapas Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la eje- cución de un comportamiento saludable no debe ser muy diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí la noción de comportamiento complejo a todos los compor- tamientos propositivos o acciones dirigidas al logro de metas, en este caso al logro de la salud. Bandura (1997, 2001) men- ciona la noción de "agenciar" la propia vida para referirse al hecho de que la persona se compromete con la realización de acciones que, de acuerdo con sus expectativas, conducen a un determinado resultado que ella valora. A esas acciones, que surgen del agenciamiento de la propia vida personal, es a las que se hace referencia en el presente escrito como accio- nes o comportamientos complejos, y al análisis de su desa- rrollo segmentado por etapas, como un proceso creciente que transcurre a través de la formulación de expectativas, de va- loraciones (actitudes), de toma de decisiones, de planifica- ción y de autorregulación, es a lo que se hace referencia como "escalera psicológica". 29 30 • Psicología social de la salud El análisis de la conducta saludable ha sido, desde el punto de vista de la psicología, un terreno especialmente fértil para el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol protagónico a unas variables o a otras, lo cual ha conducido a una extraordinaria riqueza de prácticas en el campo de la promoción y de la prevención, con el resultado, como era de esperarse, de hallazgos muy diversos y, en ocasiones, contra- dictorios sobre la potencia explicativa y predictiva de los modelos teóricos asumidos. Esos modelos buscan, en lo fun- damental, dar respuesta a la pregunta acerca del por qué una persona ejecuta o no ejecuta un determinado comportamiento favorable para su salud, por qué se involucra en comporta- mientos de riesgo, por qué elige unos cursos de acción y no otros que podrían ser racionalmente más justificables, por qué recae o retrocede luego de haber empezado a actuar en una determinada dirección, qué determina que recupere el curso de acción perdido o que definitivamente lo abandone, etc. Por eso se trata de modelos necesariamente emparentados con la psicología de la motivación humana, ya que se trata de preguntas eminentemente motivacionales, si se acepta que la motivación se refiere al proceso psicológico que busca explicar el curso que sigue el inicio, el mantenimiento y la consumación de la ejecución de una acción. El objetivo del presente capítulo no es hacer una presenta- ción de conjunto acerca de estos modelos particulares (para una revisión sistemática de esos modelos teóricos véase a Conner & Norman, 1995; Rodríguez Marín, 1995;Weinstein, Rothman & Sutton, 1998; Barra, 2003); menos aún es hacer un metaanálisis acerca de los mismos; tampoco es plantear un nuevo modelo. Más que un modelo, la DPPPS es un in- tento conceptual de armonizar lo que parece evidente: que los diversos modelos teóricos ya propuestos poseen una va- lidez relativa, relatividad que se manifiesta en la importan- cia diferencial que tienen las variables psicológicas centrales asumidas por esos modelos, la cual se acentúa en un mo- El desarrollo de la conducta saludable * 31 mentó o etapa particular del desarrollo de la conducta salu- dable. Al conceptualizar la motivación como un proceso que se ocupa de analizar variables que influyen en el inicio, direc- cionalidad, mantenimiento y coordinación del comportamien- to, implícitamente se está aceptando que esas variables no operan necesariamente de la misma manera, ni están presen- tes en todos los momentos del desarrollo de una acción, la cual es una de las razones para que surjan diversas hipótesis y teorías que buscan dar cuenta de este proceso (Madsen, 1980; Hernández González, 2002). Si se trata de la expectativa, variable fundamental en las hipótesis cognitivas acerca de la motivación (Mateos, 1996b), unas pueden ser las expectati- vas que explican el porqué se inicia un comportamiento (ej. las expectativas de resultado), otras las que explican la elec- ción y persistencia en un curso de acción frente a otros posi- bles (ej. las expectativas de autoeficacia), y otras las que explican la pérdida o el mantenimiento a futuro de la acción cuando ésta ya ha concluido (ej. las expectativas de resulta- do-consecuencia). Algo importante de este concepto acerca de la motivación es que lleva implícita la noción de fases su- cesivas en la génesis y el desarrollo de una acción (impulso, intención y volición son términos propios de la psicología motivacional referentes a distintos momentos en el desarro- llo de la acción), y la noción de procesos subyacentes que operan de manera diferente a través de esas fases. El presente capítulo se dedica de manera especial al análisis del tema relacionado con las fases o etapas, mientras que el capítulo 3 se dedica al análisis de los procesos operativos que marcan las diferencias entre unas etapas y otras. La importancia relativa de algunos procesos motivacionales, expresados en las variables incorporadas por los modelos con- ceptuales acerca del comportamiento saludable, se puede representar simbólicamente a través del diagrama en forma 32 » Psicología social de la salud de escalera de la Gráfica 2.1, cuya explicación es la esencia del presente libro. La representación en forma de escalera de la DPPPS resalta tres elementos de la conceptualización sobre el desarrollo en la probabilidad de ejecución de un comportamiento sa- ludable: a) La presencia de etapas sucesivas a través de las cuales aumenta la probabilidad de la ejecución, oscilando entre una mínima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al incumplimiento sistemático del comportamien- to (probabilidad cercana a 0.00), y una máxima proba- bilidad que coloca a la persona muy cerca al cumplimiento sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 1.00). b) La presencia de barreras entre una etapa y otra, barreras representadas por los procesos psicológicos de tipo cognoscitivo o de tipo conductual que deben cumplirse para que haya progresión de la probabilidad de ejecución del comportamiento. c) La idea de progresión en la probabilidad de ejecución del comportamiento, concebida como incremento de la dis- ponibilidad al cambio en la medida en que se dan res- puestas favorables a las preguntas que subyacen a las barreras, preguntas que hacen referencia a diversos aspec- tos de los que depende sucesivamente "hacer" o "no hacer" un comportamiento. El desarrollo de la conducta saludable 33 :2 o o C" o-o 1 0) 3 £ o T3 o-- 2.0, 111 < -C 0> o. cr'c •- o 2 i*- _i c CD •>> -O " S í0 o Ü 03 £ (0 Q. tf> CO ¥ Q cr £ 'o §) | 05, <l cb 2 m -o t | O o ü 05 UJ "D UJ O *£ DQ -o ¡p 11! §•§ g « 8 o- UJ — O a tí CD c '"g s M O Q) 5-1 -¿ O) <]) O -o S Z Q. c * o ^~, co ca lleoías • ¡IÍ si LU 2 8 T ü T3 C O ü ó en o o C •O 'ü o E o cx u I2 Q. CO CO O "en 2 oo 'en Q. _ CO o O) O) tí 3 1» re _o M ü 34 • Psicología social de la salud APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACIÓN DE LA CONDUCTA SALUDABLE La DPPPS asume una representación similar a la propuesta por los denominados "modelos de etapas", acerca del desa- rrollo del comportamiento saludable (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998). Entre estos modelos tienen una gran impor- tancia actual el Proceso de Adopción de Precauciones (PAP), denominado en inglés Precaution Adoption Process (Weinstein, 1988; Weinstein & Sandman, 2002); el Modelo Transteórico (MTT), denominado en inglés Transtheoretical Model (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; Prochaska & DiClemente, 1994; 1983), y la Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA), denominado en inglés Health Action Process Approach (Schwarzer, 2001; Schwarzer & Fuchs, 1995). La esencia de la representación de etapas radica en plantear que la conducta saludable no se desarrolla a lamanera de un proceso de forma lineal continua, sino a la manera de una secuencia de etapas sucesivas, en la que cada etapa aproxima más a la persona hacia la ejecución de la conducta de que se trate. Una de las consecuencias inmediatas de esta representa- ción es que la programación de una actividad promotora o preventiva debe arrancar a partir de la etapa particular en la que se ubique la persona, y debe basarse en la puesta en prác- tica de procesos psicológicos subyacentes específicos que se requieren para la superación de esa etapa. Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación por etapas es el de los criterios que se asumen para caracteri- zar las etapas, y otro es el de los procesos motivacionales sub- yacentes a las mismas. Para analizar el primero, se hará a continuación, en este mismo capítulo, una comparación en- tre la DPPPS, el PAP, el MTT, y el modelo HAPA. El segundo aspecto se analizará en detalle en el capítulo 3. El desarrollo de la conducta saludable 35 El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo, propues- to por Neil Weinstein en el Departamento de Ecología Hu- mana de la Universidad de New Jersey. La propuesta inicial del modelo (Weinstein, 1988) es que la adquisición de una conducta saludable se da a través de cinco etapas determina- das por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severi- dad de un riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al mismo. La Etapa 1, o de Susceptibilidad, es en la cual el sujeto posee una información global acerca del riesgo para la salud; la Etapa 2, o de Severidad, es en la cual el sujeto tiene información acerca de la probabilidad significativa del riesgo para otros; la Etapa 3, o de Efectividad, es en la cual el sujeto hace el reconocimiento de su susceptibilidad perso- nal al riesgo; la Etapa 4, o de Decisión Personal, consiste en llevar a cabo la acción; y la Etapa 5, o de Acción, es en la cual la persona efectúa la conducta saludable. La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó más adelante en una propuesta más específica de siete etapas (Weinstein & Sandman, 2002), tal como se describe en el gráfico 2.2, en el cual se representa el desarrollo de una con- ducta saludable cualquiera (X). Esas etapas van de la 1, caso en el que la persona desconoce la importancia de la conducta X, a la 6, caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su repertorio conductual, y se prolonga en el mantenimiento de su ejecución (etapa 7). Las etapas intermedias representan niveles en los cuales la persona no manifiesta un interés ex- preso por involucrarse en la conducta (etapa 2), o se interesa pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). Las dos etapas siguientes se caracterizan a partir de la decisión de actuar: la etapa 4, en la cual la persona decide no actuar, y la etapa 5, en la cual la persona ya ha decidido actuar, pero aún no comienza a hacerlo. 36 • Psicología social de la salud ¿Conoce usted la importancia de X? X= Una conducta saludable cualquiera ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO? NO PIENSO EN X AÚN NO TOMO LA DECISIÓN DE PRACTICAR X DECIDÍ NO PRACTICAR X DECIDÍ PRACTICAR X, PERO AÚN NO COMIENZO A HACERLO Etapa 2: Ausencia de interés por X Etapa 3: Ausencia de decisiones acerca de practicar X Etapa 4: Toma de decisión contraria a X Etapa 5: Toma de decisión favorable a X Gráfica 2.2. El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & Sandman, 2002). En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de las etapas se superponen con los procesos subyacentes al cambio, ya que son precisamente estos procesos los que se toman como argumento básico para caracterizar cada eta- El desarrollo de la conducta saludable 37 pa. Los procesos subyacentes a las etapas, especialmente a las etapas anteriores a la acción, consisten en fenómenos de tipo mental internos de la persona. Se trata de procesos cognoscitivos, como el conocimiento de la importancia de la acción, o de tipo motivacional, como el interés por la acción, y como la toma de decisiones de actuar o de no actuar. En ese sentido, el PAP es un modelo eminentemente cognoscitivo. El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona en alguna etapa está constituido por una serie de preguntas que hacen referencia a percepciones de la persona acerca de la conducta, o a la práctica de la conducta. Estos criterios son de los dos tipos que se describen a continuación: a) Un único criterio externo, practicar o no la conducta X (una conducta protectora cualquiera), que lleva a la clasi- ficación de la persona en las etapas 6 ó 7 en caso de res- puesta afirmativa, o en etapas inferiores a la 6, en caso de respuesta negativa. b) Criterios referentes,a procesos cognoscitivos internos de la persona, que se toman como base para clasificarla en alguna etapa, entre la 1 y la 5. Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera, con base en un conjunto específico de preguntas (Weinstein & Sandman, 2002): 1) ¿Usted ha oído hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acer- ca de X, o conoce la importancia de X? La etapa 1 corres- ponde a la situación en que la persona ignora la importancia de X; esa ignorancia acerca de la importancia de X puede significar desconocimiento de la severidad del riesgo que entraña X para la salud (ej. desconocimiento del riesgo que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios 38 • Psicología social de la salud El desarrollo de la conducta saludable para la salud inherentes a X (ej. desconocimiento de los beneficios de hacer ejercicio físico). 2) ¿Usted practica X? La respuesta afirmativa representa que la persona ya está en fase de acción, etapa 6. La respuesta negativa conduce a una serie de alternativas, de las cuales depende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5. Esas alternativas corresponden a diversas respuestas a una misma pregunta: ¿cuál de los siguientes es su caso? 3) No pensar en X: representa desinterés por X, característi- ca determinante de la etapa 2. 4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favora- bles o desfavorables a la práctica de X, característica de- terminante de la etapa 3. 5) Decidir que no desea practicar X, característica determi- nante de la etapa 4. 6) Decidir que sí desea practicar X, pero no empezar aún a hacerlo, característica determinante de la etapa 5. Las actividades que propone el PAP para la superación de las etapas son específicas para cada una de ellas, y hacen referencia a las barreras particulares entre una etapa y la siguiente: emisión de mensajes acerca de las precauciones y de los riesgos, por ejemplo mensajes a través de medios de comunicación masiva, para superar las barreras entre la eta- pa 1 y la 2. Mensajes provenientes de otras personas o pares significativos, y análisis de experiencias personales con los riesgos, para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3. Desarrollo de creencias (percepciones) acerca de la severi- dad de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos, desarrollo de creencias acerca de la efectividad de la precaución, de creencias favorables en relación con los I costos de la acción, y de temor por la severidad de los ries- gos, para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la 4 y la 5. Información detallada acerca del cómo hacer (how- to), así como asignación de recursos, tiempo y esfuerzo, para superar las barreras entre la etapa 5 y la 6. De especial inte- rés resulta el análisis que se hace en este modelo acerca de un proceso cognoscitivo, el Sesgo Optimista No-Realista, que subyace a las decisiones de no actuar, correspondientes a la etapa 4 (Weinstein, 1987). La conceptualización de las etapas y de las barreras entre etapas que se hace en la propuesta de la DPPPS (Gráfica 2.1) es muy similar a la propuesta del PAP (Gráfica 2.2), aunque también tiene diferencias en varios aspectos, a saber: En cuanto a la relación de dependencia entre las etapas y el comportamiento: En la DPPPSse propone, como lo hace el PAP, una progre- sión desde una etapa 1 (de incumplimiento sistemático de la acción) a una etapa homologa a la 6 (cumplimiento sistemá- tico de la acción). Sin1 embargo, esa progresión de las etapas se concibe como un aumento sistemático en la probabilidad del comportamiento, operacionalizada a través de la disponi- bilidad al cambio, más que como una sucesión de etapas im- prescindible para que ocurra el comportamiento. La representación de esta progresión de etapas y de los cambios en la probabilidad del comportamiento puede hacerse a la manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable, variación que se da en función de las propiedades del com- portamiento particular X al que se esté haciendo referencia. Por ejemplo, si se comparan las probabilidades de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la parte delan- tera de un vehículo y cuando se viaja en la parte trasera 40 * Psicología social de la salud del mismo, las escaleras resultantes son diferentes y las pendientes de sus líneas también son diferentes, tal como se representa en la Gráfica 2.3; la explicación de estas di- ferencias radica en los procesos psicológicos diferenciales que subyacen al hecho de portar el cinturón de seguridad en uno u otro caso. El solo conocimiento del riesgo de no practicar la conducta protectora puede llevar a una pendiente inicial muy aguda, similar a la de la escalera "a", de la Gráfica 2.3, pendiente que aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las primeras etapas, en casos de conductas cuyo incumplimiento entraña una alta amenaza, o sobre las cuales existe un fuerte control externo, como podría ser la de portar el cinturón de seguri- dad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo. En el PLANIFICACIÓN DECISIONES ACTITUDES 0.70 EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO ¡ ACTITUDES 0.30—• • EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO a) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo (barreras en linea continua) b) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo (barreras en línea intermitente) Gráfica 2.3. Dos escaleras representativas de una misma conducta, portar el cinturón de seguridad, en dos situaciones en las que es dife- rente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000). El desarrollo de la, conducta saludable 41 ejemplo suministrado en la gráfica 2.3, la sola expectativa de reforzamiento, dada por la evitación de la amenaza, lleva la probabilidad de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera del vehículo a un valor de 0.70, debido a que la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de susceptibilidad personal al daño, así como la exigencia legal de porte, es muy alta para quien viaja en la parte delan- tera de un vehículo; no así para quien viaja en la parte trase- ra. Mientras que en la situación de conductas protectoras cuyo incumplimiento genera una baja percepción de amenaza, o sobre las cuales existe un control externo débil, como el por- te del cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo, el conocimiento del riesgo puede llevar ape- nas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las primeras etapas, que se representa con una línea de pen- diente menos aguda, similar a la de la escalera "b" de la Grá- fica 2.3, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30 (en ambos casos se trata de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000). En cuanto a la progresión entre las etapas Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales de- terminantes de barreras entre las etapas, pero se particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan cuenta de la progresión entre etapas. De acuerdo con la DPPPS, esas barreras son: expectativa de reforzamiento-re- sultado como barrera esencial entre las etapas 1 y 2; contro- labilidad percibida como barrera esencial entre las etapas 2 y 3; actitudes normativas como barrera esencial entre las eta- pas 3 y 4; toma de decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5; planificación del autocontrol, como barrera esen- 42 • Psicología social de la salud cial entre las etapas 5 y 6. Este planteamiento se analizará con más detalle en el capítulo 3. En cuanto a la conceptualización de los retrocesos Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no obstante, la regresión (recaída) se concibe más como un he- cho determinado por el surgimiento de nuevas barreras, que suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el retroceso a etapas anteriores dentro del mismo ciclo, aunque esta última opción también es posible. En ese sentido, la progresión del comportamiento se conceptualiza más a la manera de espi- ral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska & Prochaska, 1993, ver la Gráfica 2.4), que a la manera en que lo hace el PAP. En cuanto al tipo de conductas a las que se aplica el modelo El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a accio- nes o conductas específicas discretas (ej. evaluar los niveles de gas radón presentes en la vivienda), más que a hábitos o a patrones habituales de comportamiento (ej. hacer ejercicio; hacer dieta). La acción más importante sobre la que se basa la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las emanacio- nes de gas radón que deben hacer las personas cuyas vivien- das se ubican en zonas de alta producción de este gas, debido a los riesgos que la exposición a dichas emanaciones tiene para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998). La DPPPS, por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de ac- ciones específicas, como al de patrones habituales de com- portamiento. El desarrollo de la conducta saludable 43 En la DPPPS el aprendizaje de patrones habituales comple- jos se conceptualiza como una combinación integrada de ac- ciones particulares, las cuales a la vez podrían subdividirse en respuestas o comportamientos más específicos aún. Ésta es una conceptualización del comportamiento similar a la que se hace en la Síntesis Experimental del Comportamien- to (Ardila, 1993), en la cual se define el comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice, definición clási- ca de Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hasta una conducta motora, una conducta emocional, o una cognoscitiva. Las conductas saludables deben entenderse como actos inte- grados (ej. hacer ejercicio) que tienen una meta o propósito (ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo, esos movimientos aislados más específicos también pueden constituir un objeto de análisis, en la medida en que pueden tener un propósito específico (ej. estirar los músculos como un movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden de- sarrollarse siguiendo la misma secuencia de la DPPPS que se aplica al acto más complejo del cual forman parte. Al momento de realizar predicciones, resulta de gran impor- tancia observar lo que Ajzen denomina el "Principio de Com- patibilidad" o de "Similitud", que consiste en que las variables predictoras -las actitudes- se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a predecir, en términos del objeti- vo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este comporta- miento se realiza (Ajzen, 2005). Si el comportamiento es un patrón general de conducta, las variables predictoras deben tomarse también a nivel general; si, por el contrario, el com- portamiento hace referencia a una conducta aislada, las va- riables predictoras deben tomarse también con ese nivel de especificidad. Por ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta laimportancia que una persona le atribuye a "hacer ejercí- 44 • Psicología social de la salud ció", que la importancia atribuida a "caminar". En el primer caso el comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio, y las variables predictoras deben referirse tam- bién a ese comportamiento general (importancia atribuida a hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.). En el segundo caso, si el comportamiento de interés es caminar, las variables predictoras deben referirse a él (importancia atribuida a caminar, interés en caminar, deci- sión de caminar, etc.). La incompatibilidad, de manera simi- lar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitudes y conducta, surge cuando variables (actitudes) de un nivel se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad. La compatibilidad de actitudes y comportamiento no es el único aspecto que determina el potencial predictivo de las primeras sobre el segundo; cuentan también otros aspectos, como la estabilidad de la actitud a través del tiempo, la faci- lidad de la persona para recordarla y la experiencia de la per- sona con la actitud (Glasman & Albarracín, 2006). En cuanto al algoritmo de clasificación en etapas Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPPS, a diferencia del PAP, las preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en que la persona cumple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser: a) ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforza- miento). ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena el El desarrollo de la conducía saludable • 45 resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado). b) ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesi- ble resulta para mí hacer esto? (controlabilidad). c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me intere- sa lo que piensan los demás? (actitudes normativas). d) ¿Estoy decidido a hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de no hacer esto? (balances decisionales). e) ¿Cómo voy a hacer esto? (planificación del autocontrol). f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? (ac- ción) . g) ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Man- tengo el manejo? (mantenimiento de la acción o recaída en la inacción). El Modelo Transteórico (MTT) El MTT surge a partir de los análisis comparativos realizados por James Prochaska (Prochaska, 1979, citado por Prochaska & DiClemente, 1994) acerca de las divergencias y las conver- gencias en el campo de las psicoterapias, y de la existencia de evidencia a favor de los más diversos sistemas psico- terapéuticos. Esta observación lo condujo a centrar su análi- sis en la efectividad de los procesos de cambio que se practican al interior de los dieciocho enfoques psicoterapéuticos que tomó en consideración, con el fin de hacer una síntesis sobre procedimientos efectivos de cambio del comportamiento. Sin 46 • Psicología social de la salud embargo, fue el trabajo de tres autores (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) el que llevó a proponer un conjunto de hipótesis acerca de los cambios en la conducta. En esta hipótesis proponen que los cambios en el comportamiento, tanto los espontáneos como los que se evidencian después de una intervención terapéutica, están guiados bajo una se- rie de etapas que, se puede decir, son estandarizadas. Este modelo, que también se conoce con el nombre de Modelo de las Etapas del Cambio, ha sido utilizado con mayor fre- cuencia a partir del inicio de la década de los años noventa, época en la cual capturó más seguidores debido a la facili- dad que presta el modelo para ser aplicado a una amplia gama de conductas. Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multi- dimensional al cambio, el cual incluye la integración avanza- da de los procesos y de los principios del cambio derivados de las principales teorías del comportamiento. El MTT se define en términos de varias dimensiones que son: etapas del cambio, procesos del cambio y variables psicosocíales inter- mediarias. Las etapas del cambio son la dimensión tempo- ral que representa cuándo ocurren los cambios. Los procesos del cambio son las actividades iniciadas o experi- mentadas por una persona para modificar el afecto, la con- ducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Las variables psicosociales son las tentaciones, la autoeficacia y los balances decisionales. El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la dismi- nución de comportamientos excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar más en términos de prevención se- cundaria, que a pensar en el incremento de comportamien- tos deficitarios (ej. hacer ejercicio, usar el condón, etc.), propios de las acciones de prevención primaria o de promo- ción de la salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la "invitación" a pensar en términos de prevención secunda- El desarrollo de la conducta saludable 47 ría no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de pre- vención primaria o de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, et al., 1994). Las etapas de cambio según el MTT El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fun- damentada en la prospección temporal o plazos que la per- sona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente, et al., 1991). Esa secuencia de etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): cuando la perso- na no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica en una etapa de precontemploción; cuando se propo- ne cambiar en algún momento dentro de los próximos 6 meses, se la ubica en etapa de contemplación; cuando se pro- pone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más, se la ubica en la etapa de preparación; cuando ya ha empeza- do a cambiar, pero no cumple aún 6 meses de persistencia en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva más de 6 meses continuos persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de mantenimiento; cuando lleva más de 6 meses persistiendo, y considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de terminación. La precontemplación es la etapa en la cual la persona no pre- senta la intención de cambiar la conducta en el inmediato futuro. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una carencia de conocimiento sobre el comportamiento específi- co (ej. sobre el comportamiento de consumo excesivo de al- 48 • Psicología social de la salud cohol); otros, en cambio, están enterados de las consecuen- cias de su comportamiento, pero lo justifican gracias a racionalizaciones erróneas que usualmente realizan. Por esto, en términos de prevención, el trabajo que se debe realizar en esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización de los sujetos en cuanto al problema y a la necesidad de mo- dificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta les pueda ocasionar. La contemplación es una etapa durante la cual la persona está consciente de la existencia de un problema y está pensando seriamente en él; conoce las ventajas y desventajas de su com- portamiento, pero todavía no ha hecho el compromiso para actuar. Sin embargo, existe ya una intención de cambio que, en términos operativos, se suele establecer en la intención de modificar su conducta en los próximos 6 meses. En esta eta- pa es importante prestarle atención adicional al sujetoy uti- lizar técnicas de motivación para persuadirlo a que pase a la siguiente etapa, pero este paso lo debe dar voluntariamente y en el momento que se encuentre totalmente listo para ello. En términos de prevención, cuando los sujetos se encuentran en esta etapa se puede realizar una evaluación que permita mostrar claramente al individuo las distintas habilidades con las que cuenta para empezar a actuar y la relación costo- beneficio que esto implica. La determinación o preparación es una etapa en la cual los individuos se proponen cambiar el comportamiento dentro del próximo mes, y ya han hecho, por lo menos, un intento fallido anterior de realizar una modificación conductual. Es una etapa que combina intención y criterios de conducta; los sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero aún no han adoptado una acción clara y efectiva frente al problema. Lo ideal en esta etapa es que el profesional de la promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del ambiente, en tanto sea necesario para hacerlo compatible con El desarrollo de la conducía salúdatele 49 el cambio deseado. El "ambiente" se refiere tanto a condicio- nes externas al individuo, en especial condiciones sociales, como a condiciones internas a él, tales como pensamientos y sentimientos. La actuación o acción es una etapa en la que se observa la modificación de la conducta que presentan los sujetos con respecto al problema. Es así como se hacen cambios a escala personal y ambiental, y se ve involucrado aquí el compromi- so y la energía por parte de cada sujeto. Igualmente se puede considerar como la etapa más visible, y la que recibe el reco- nocimiento externo más grande. El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir la recaída y consolidar las ganancias logradas durante la actuación; implica una continuación del cambio; se deben implementar aquí procedimientos que permitan desarrollar el autocontrol y que fortalezcan la autoconfianza. Comienza a los seis meses de producirse el cambio, y se ca- racteriza porque en el sujeto aún hay tentaciones de incurrir en el comportamiento indeseado. La etapa de terminación hace referencia a la fase en la cual el individuo ha adoptado permanentemente un comportamiento deseable, lo cual implica el grado máximo de autoconfianza, y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de recaer. Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en espiral, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala de forma relativamente irre- versible (Gráfica 2.4). El algoritmo para la clasificación de una persona en una eta- pa del MTT también supone una secuencia de preguntas del siguiente estilo: 50 Psicología social de la salud El desarrollo de la conducía saludable PRECONTEMPLACIÓN PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN Gráfica 2.4. Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). 1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos 6 meses? (no = precontemplación); en caso afir- mativo, 2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (no = contemplación); en caso afirmativo, 3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? no = contemplación); en caso afirmativo, 4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (no = prepara- ción); en caso afirmativo, 5) ¿Lleva más de 6 meses sin recaer? (no = acción); en caso afirmativo, 6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaída? (no = mante- nimiento, si = terminación). En este caso debe notarse que la secuencia de preguntas im- plica una caracterización precisa de X. El algoritmo no resul- ta igualmente aplicable a un comportamiento como "beber alcohol", que a uno como "beber 5 unidades por ocasión". En una experiencia en la que se aplicó el MTT a la imple- mentación de un programa de cambio de ese comportamien- to con jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez Alarcón, 2001a), se observó que una secuencia como esa aplicada al comportamiento "beber" llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento especí- fico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasión en que se bebe, eliminando el crite- rio de 24 horas de cambio. Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la precontemplación, a dos cla- ses diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que decidieron no cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aún no contemplan la posibili- dad del cambio (no-contempladores). Los segundos, más que precontempladores o no-contempladores, son anticontem- pladores, pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una decisión contraria al mismo. Algunos autores han sugerido el uso de éstas y de otras categorías, en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman & Dolan, 2001; Freeman, página web). Los procesos de cambio según el MTT En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y pro- cesos de cambio, se observa un alto desarrollo en el MTT, en comparación con el PAP. De acuerdo con el MTT, los proce- sos constituyen la auténtica variable independiente, respon- 52 • Psicología social de la salud El desarrollo de la conducta saludable 53 sable por el movimiento del comportamiento en uno u otro sentido. En la búsqueda de explicaciones acerca de una es- tructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido, los autores del MTT postularon algunos princi- pios básicos acerca de esa estructura, principios que empie- zan a valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio. El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manera continua, sino de una manera secuen- cial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar conciencia de la etapa en que se ubica. El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente hacia la acción, difieren según la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas estra- tegias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del modelo han postulado un con- junto de procesos, derivados del análisis de los principales enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo, no asistido, que la mayoría de personas efectúan en sus vidas cuando tienen éxito en el logro de alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En la postulación de estos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de sistemas psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la determi- nación individual de las personas para cambiar algunos com- portamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una manera decidida. La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entre diferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los postulados de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe cambiar. Las diferencias entre las teo- rías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse por el qué cambiar que por el cómo cambiar. La pregunta acerca del cómo los diversos sistemas de psicote- rapia explican el cambio, lleva a un conjunto reducido de res- puestas, que es lo que los autores del MTT denominan procesos. Un proceso de cambio es definido como "cualquier actividad que la persona emprende para ayudarse a modificar sus pensa- mientos, sentimientos, o conductas" (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés). La explicación de estos procesos abunda en la literatura acer- ca del MTT (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992;Flórez Alarcón, 2005b), por lo cual aquí solamente se hará una bre- ve descripción de los mismos, los cuales son: a) procesos experienciales; se refieren a aumento de la conciencia, libe- ración social, alivio por dramatización, autoreevaluación y reevaluación social y b) procesos conductuales, los cuales se refieren a contracondicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias, apoyo social (relaciones de ayuda) y auto-liberación (compromiso). A continuación analizare- mos cada uno de dichos procesos. Procesos experiendales El aumento de la conciencia es un proceso cognitivo, ya que se trata de una intensificación, por parte del sujeto, del procesa- miento de información respecto a los problemas que trae consigo la conducta excesiva (adictiva) y los beneficios de modificarla. Las técnicas más utilizadas para facilitar la toma de conciencia son las educativas, de confrontación, de obser- vación, las interpretativas y el video. 54 • Psicología social de la salud El desarrollo de la conducta saludable 55 El alivio por aromatización consiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales provocadas por la ob- servación o advertencia respecto a los aspectos negativos, es- pecialmente en el área de la salud, asociados con la conducta excesiva (adictiva). La liberación social es un proceso que se caracteriza por un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, y por una toma de conciencia de la representación social de la conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por medio del aumento de alternativas adaptativas disponibles. La autoreevaluación ocurre cuando el individuo involucrado hace una valoración o un reconocimiento afectivo y cognitivo del impacto de la conducta excesiva sobre sus principios y su manera de ser, y un reconocimiento de la mejoría significati- va que representaría para su vida el abandonar la conducta en cuestión. La reevaluación del entorno, o reevaluación social, es un pro- ceso en el cual la persona hace una valoración del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir, cómo ha influido la conducta excesiva sobre las relaciones que tiene con las personas más allegadas y un reconocimiento de las consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones ínter- personales (como las familiares y las de amistad) si modifica el hábito adictivo. Procesos conductuales La autoliberoción representa un compromiso personal en el cual aumenta la capacidad del sujeto para decidir y elegir, requiriendo además la convicción de que él puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta excesiva, pues ya posee, o puede desarrollar, las habilidades !¡i necesarias para cambiar. Su fundamento está en la expectati- va de autoeficacia que perciba el sujeto. El manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la posibilidad de que ocurra una conducta determi- nada referente al cambio; se refiere principalmente al auto y/ o hetero-refuerzo de dicha conducta. El control de estímulos consiste en evitar la exposición a si- tuaciones consideradas de alto riesgo para la conducta ex- cesiva; en este proceso es habitual hablar sobre la reestructuración del ambiente físico o del ambiente social para que la probabilidad de que ocurra un determinado estí- mulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca signi- ficativamente. En el contracondicionamiento se trata de modificar la respues- ta, cognitiva, motora o fisiológica provocada por los estímu- los condicionados que se asocian con la conducta excesiva o con otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarro- llando conductas alternativas. Este proceso es esencialmente conductual. Las relaciones de ayuda hacen referencia a la existencia y uti- lización del apoyo o soporte social (familiares, amigos, co- munidad) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta en cuestión. El autor de este libro diseñó y validó dos formas paralelas de un instrumento de evaluación de los procesos de cambio en estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez Alarcón, 2005b), el cual ha permitido establecer cuál es la situación de dichos procesos al inicio de las actividades pre- ventivas de dicho consumo, y cuál es su estado luego de los talleres de prevención, lo cual ha servido de fundamento para explicar los cambios en el comportamiento de consumo de rt> 5' r^ *** . 3 i I im plem entación de procesos no lo hay en cuanto a la secu distintos en etapas di enciación de los proce CO H-io rir en i-> ' 3 ñTjn sim ultáneam ente. E n otras p en que el cam bio de com port alabras, m ientras hay .am iento es consecuen ^ S § í »— C1-(a O go los com portam entales, m ié m ientos (ej. ejercicio, dieta) es ntras que para otros ce m ejor program ar estos tm porta- procesos concluyó a este respecto que com portam ientos (ej. tabaqui se program an inicialm ente los en la m odificación de ism o) hay m ayor efect ; procesos experiencial ™ £ £L ^ plcfcT. , v> eF ^ p ? Í2. 8 revisión 47 estudios sobre aplic (Un o' men O-rs I í«o enm P 'KJ ooo m n<^ CD F-l Se"^o a ^ CT- ^1 Cí PK-t ^p p 3 ^si£ rt> 0 2. Cu. i-)ríL C/D &j 3 g ÍLS 2 3 £- cT on S ID rp rr C/1 fO o *o i 8 ^-'S(T> tJn >-( (D O "i S g (u Crq D iC lem ente & C arbonari, lí sugerido diversos cuestionarais rt> y-1 3 <£> 0 Sen - fe p srg 2 ^•g s D <-»•Bis (U 3 CU o- Cu rB:ru *-t>— * O en en (T) ^ tr ? g las prim eras etapas, previas a ductuales d u ran te la acciór la acción, y los proce i y el m an ten im ien tl u en O t — ̂ en ?83 v ^ 5? % $ g,sr e. p <T £¡3 £L P. trp S P- M S B. í ̂ »-Í C/3 ^en O^3 ^e em pírico, que sugier rocesos experienciales cu° S w"p 1-1» 3 7? ¥ O fu K) Ln co9. rt> n> rt- P £ $P Q_ <T> re L a integración que propone el bio y los procesos requeridos < el progreso a la siguiente eta ? S 2 S IH rr •" n> ^ PÍ S21 3 C? Sí J° n> 3 P 5^ £?s S c^^n n> pj K' -b « P 2 a-3 re W g n ^ ^ p '-i i Integración entre etapas y pro cesos de cam bio Ia © Editorial ei manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Aumento de la conciencia Liberación social Alivio por dramatización • Autoreevaluación Reevaluación social- Autoliberación Manejo de contigencias Contracondicionamiento Control de estímulos Relaciones de ayuda Gráfica 2.5. Integración entre las etapas y los procesos del Modelo Transteórico (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). hl o S I- s- 58 • Psicología social de la salud acuerdo con el MTT, las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales intermediarias, den- tro de las cuales se destacan los balances decisionales, las ten- taciones y la autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su estado se considera variable, en función de las etapas (CPRC, página web). Los balances decisionales son decisiones explícitas o implíci- tas de la persona frente a la ejecución de la conducta saluda- ble, decisiones consecuentes a la contraposición de los beneficios y de los costos de hacer o de no-hacer dichas con- ductas. El MTT se aplica al cambio intencional, es decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones voluntarias de la persona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavora- bles (contras) del comportamiento. Para el caso de compor- tamientos indeseables, como el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan más que los pros. Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recípro- cos de factores. Las tentaciones constituyen un conjunto de situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera de estímulos discriminativos que incrementan la probabili- dad de que se emita la conductasaludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para con- sumir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997; ver el capítulo 3) que hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas cir- cunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser bio- lógicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales. El desarrollo de la conducía saludable 59 Comparación de la DPPPS con el MTT La DPPPS guarda algunas similitudes con el MTT, aunque tam- bién propone diferencias sustanciales, como las siguientes: En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicoló- gica (DPPPS) asume una posición muy similar a la de la espi- ral; la representación ideal de la DPPPS es la de una escalera en forma de espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños sucesivos, se quiere hacer un mayor énfa- sis en el carácter progresivo del cambio, en el cual el acceso a niveles superiores implica haber transitado antes por los in- feriores, hecho en el que reside el aumento de la probabili- dad de que se emita el comportamiento en un momento determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de que no se pueda discriminar con preci- sión la transición entre precontemplación-contemplación-pre- paración-acción. En otras palabras, de acuerdo con la propuesta de la DPPPS, en cualquier peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento, independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a medida que se pasa de una etapa a la siguiente; la mayor probabilidad se refleja en los aumentos de la disponibilidad al cambio. En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPPS hace énfa- sis en una secuenciación de procesos psicológicos conducen- tes a la acción, y no en una secuenciación de plazos temporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma de decisiones y autocontrol de la acción. De esta manera, en la DPPPS se enfatiza en la importancia de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de 60 • Psicología social de la salud El desarrollo de la. conducta saludable 61 las que depende el comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los plazos tem- porales del cambio. En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPPS, como metodología para diseñar e implementar pro- gramas de promoción y de prevención en salud, coincide con la del MTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio en las primeras fases (fase motivacional hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). Lo que se busca esencialmente es que los pro- cesos de cambio, variable independiente, afecten a las va- riables psicológicas intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una de las fases o etapas. No debe confundirse la denominación "proceso de cambio" que propone el MTT, que hace referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales, con la denomi- nación "proceso psicológico" que se ha venido utilizando en el marco de la DPPPS para referirse a las barreras entre eta- pas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el capítulo 3). Los procesos psicológicos de la propuesta hecha en la DPPPS coinciden parcialmente con las variables inter- mediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas variables intermediarias, en la propuesta del MTT, son las tentaciones, la autoeficacia, la percepción de beneficios (pros), y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto de "procesos" se utiliza para referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promo- ver el cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas o técnicas que se implementan en la ejecución de los talleres emanados de la DPPPS. •o .§ Desde ese punto de vista, los "procesos de cambio" del MTT se utilizan, mediante el uso de dinámicas particulares, para afectar a los "procesos psicológicos" que subyacen a las eta- pas en la propuesta de la DPPPS. Aunque la DPPPS adopta el uso de los procesos experienciales de cambio en la fase motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un proceso conductual, de entre los propuestos por el MTT, puede contribuir al fomento de una expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable de decisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio (etapas iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al autocontrol, resulta conveniente imple- mentarlo en la fase conductual o de acción (etapas finales, posteriores a la toma de decisión). La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) Resulta interesante comparar la propuesta de la DPPPS so- bre la presencia de etapas en el desarrollo de la acción salu- dable, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina Aproxi- mación de Procesos a la Acción Saludable (sigla HAPA, del inglés Health Action Process Approach). En la terminolo- gía que se asume dentro de la DPPPS, para caracterizar las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saluda- ble, es evidente el acuerdo con la propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (metaintención); una fase de preacción del cambio (planifi- cación) y una fase final, volitiva o de control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, la recuperación de la acción. Esa propuesta se representa en la Gráfica 2.6. r n rt o P : S 3 II nO t3 O O 3 ^ 2. n rt en rten 3 g 8 puS. rs§11-1 3 o>1-1 p, óV b rt 3 P Ken rt O" H rt rt rt P rt >1 en o P> _ i-t„- Xj !— ' n> r"E n P 3 P n ro n o 3 o ÍB-Ü" ^jj [J¡ rh 3 ' Q P' P v a ria l u rt \ rt rt' rl » C¿ en' O 3 ^*^•. 51P Cu p^ o _Q tí rt rt 3- U3 3 rt 3 o' P Cu o X) 51 P^ rt rt rt O p Cu O en rt O rt en O Cu rt rt rt £ P rt en rt P rt n O o'- en rt Cu rt & 0 p P> p, P 3_ »—* en en' Cu rt tí 3 3 3 <-K o en rt rt o- ooí Cu rt i en rt O d.e n cia n^ 3' Cu rt- ^ P 3 cr o' rt 3 i~ 3 O p 1-1 p 3'P £rí N p rt en rt rt n p t3 e rt 3 1 ' ,-Q rD en ro yP Ñ' P ^_^ O^ en 3 CU P ! 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La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) (Schwarzer, 2001) Oí 64 • Psicología social de la salud importancia del concepto se relaciona en parte con el rol que se le asigne a este proceso, como variable independiente cau- sal del comportamiento, o como variable dependiente de otros factores que permiten predecirla y controlarla. Una de las críticas más frecuentes al uso del concepto de motivación se refiere a la circularidad en sus definiciones, ya que se apela al comportamiento para inferir que hay motivación, como agen- te causal, a la vez que se apela al mismo comportamiento para probar la existencia del concepto inferido. Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se ob- serva en el planteamiento del Modelo de Creencias en Salud (MCS) (ver el capítulo 3), el cual propone la motivación por la salud como uno de los factores antecedentes a la acción saludable. Ello lleva a pensar en que se hacen conductas salu- dables porque hay "motivación por la salud", al tiempo que se sustenta la "motivación por la salud" en el hecho de que se realizan conductas saludables. Sería diferente si se tomara la motivación por la salud como variable dependiente, en la medida en que el interés por la salud suele ser más frecuente cuando se dan ciertas condiciones, como lo es la condición de género femenino [las mujeres se interesan más por la sa- lud), o la condición de edad (las personas mayores se intere- san por la salud más que las personas jóvenes). Si se analizan las contingencias -variable independiente- que conducen a las mujeres y a las personas mayores a interesarse más por la salud -variable dependiente- sería posible realizar manipu- laciones para controlar dicho interés en cualquier persona. La DPPPS está ampliamente impregnada de una conceptua- lización en la que la motivación, que lleva al individuo a eje- cutar un comportamiento saludable, se propone como factor dependiente de otros procesos, que son justamente los pro- cesos psicológicos que constituyen barreras entre una etapa y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del comportamiento. Lo que se busca en la presente sección es El desarrollo de la conducta saludable 65 operacionalizar el proceso motivacional, de tal manera que se puedan tener de él indicadores objetivos, cuyo uso per- mita evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los procesos psicológicos mencionados en la escalera cognitivo- conductual. Algo que caracteriza la sucesión de etapas que se dan en la evolución de la ejecución de un comportamiento es que, en- tre más avanzada sea la etapa, mayor es la probabilidad de que la persona emita ese comportamiento. Eso es válido en cualquiera de los modelos de etapas a los que se ha hecho referencia en este escrito (el PAP, el MTT y la HAPA), y, por supuesto, también es válido en el planteamiento de la DPPPS. La operacionalización de esa probabilidad se ha formulado a través de la "disponibilidad al cambio" (en inglés, readiness to changé); en otras palabras, las diferencias entre una etapa y otra son, esencialmente, diferencias en la disposición que la persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento. El instrumento cuyo uso se ha reportado más en la literatu- ra experimental sobre este tema es el Úrica, sigla de University of Rhode Island Changé Assessment Scale (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983), y el compor- tamiento al cual se ha aplicado con mayor frecuencia es el consumo de sustancias. El Úrica evalúa cuatro etapas de cam- bio (precontemplación, contemplación, acción, y manteni- miento), y tiene 8 preguntas para cada una de las etapas; así mismo identifica un perfil actitudinal característico de cada etapa. Además de ese perfil, Blanchard et al., (2003) han pro- puesto dos procedimientos adicionales de calificación: un puntaje global de disponibilidad al cambio, y una caracteri- zación de los subtipos motivacionales propios de cada etapa. Los anteriores autores señalan que hasta la fecha ambos ti- pos de medición de la disponibilidad al cambio han resulta- do más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento, que para predecir los cambios de comportamiento inducidos pc Resaltado 66 Psicología social de la salud por el tratamiento. Eso cuestiona la meta de los modelos de etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas que se ubican en etapas motivacionales distintas. Sin embar- go, anotan que debe explorarse más la posibilidad de que la disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de un tratamiento sea un factor predictivo del éxito del mismo. En las aplicaciones que el autor del presente libro ha realiza- do acerca de la DPPPS (programas Tipica y Cema-Pema), no se han hecho asignaciones diferentes de intervención, en fun- ción de las evaluaciones de disponibilidad al cambio, para los estudiantes que han participado en los programas de promo- ción de la salud en las escuelas, ni en los de prevención pri- maria del consumo excesivo de alcohol. La meta que se ha fijado para estos programas ha consistido en tomar en cuenta durante la intervención, de manera progresiva y sistemática, todos los factores relevantes o procesos psicológicos que se incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-conductual, para fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar las acciones. La meta no ha sido la de prescribir intervencio- nes que incluyan procesos psicológicos diferenciales en fun- ción de la etapa o disponibilidad al cambio de los participantes, lo cual incrementaría significativamente los costos de la in- tervención. No obstante, en algunos análisis del consumo de alcohol en estudiantes universitarios, sí se ha observado que la ubicación de los sujetos en las diversas etapas de cambio se asocia con diferencias significativas de disponibilidad al cam- bio (Flórez Alarcón, 2000b). En la Gráfica 2.7 se ilustra la alta asociación que se observó en ese estudio entre la dispo- nibilidad y las etapas de cambio, la cual se refleja en el incre- mento sistemático de la disponibilidad al cambio a medida que la persona se ubica en una etapa más próxima a la ac- ción; hay una mínima disponibilidad en la etapa de precon- templación, intermedia en la etapa de contemplación, y superior en la etapa de preparación. El desarrollo de la conducta saludable 67 O Puntajes porcentuales de disponibilidad al cambio Etapas H PRECONTEMPLACIÓN D CONTEMPLACIÓN • PREPARACIÓN Gráfica 2.7. Disponibilidad al cambio en el consumo de alcohol, en fun- ción de ¿as etapas del MTT (precontemplación, contemplación y prepa- ración). N= 488 estudiantes universitarios de Bogotá. Fuente: Flórez Alarcón, 2000b. El autor de este libro diseñó y validó un instrumento espe- cializado para la evaluación de la disponibilidad al cambio en estudiantes que consumen alcohol excesivamente, el cual ha resultado de gran utilidad para evaluar el impacto de los pro- gramas de prevención secundaria del consumo excesivo de alcohol (Flórez Alarcón, 2003). Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptuali- zación de la motivación como disponibilidad al cambio, es que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de la acción no implica que el comportamiento sea ejecutable únicamente si se han transcurrido por todas las etapas. Lo que implica es que la probabilidad de ejecución es diferen- cial y progresiva a medida que se avanza de etapa, tal como se muestra en la Gráfica 2.1 (escalera cognitivo-conductual); pero no niega que la acción pueda presentarse aunque la per- sona se encuentre en una etapa motivacional muy baja. La tarea de la persona que se decide por cambios de estilo de vida, con o sin ayuda experta, es involucrarse en procesos pc Resaltado 68 • Psicología social de la, salud psicológicos que fomenten la superación de las barreras en- tre una etapa y otra, con lo cual aumentará la disponibilidadal cambio, progresará de etapa motivacional, y, de esta forma, aumentará la probabilidad de la acción. En el siguiente capítulo se realizará un análisis en detalle acer- ca de esas barreras que la persona debe superar para pasar de una etapa a otra, incrementando así la probabilidad de ejecu- ción de una acción preventiva o promotora de la salud.
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