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MEDICINA IV COLUMNA VERTEBRAL PROFESORA A CARGO: Dra. MONICA MERCADO ENFERMEDADES DE LA COLUMNA ANATOMÍA Para facilitar la comprensión del tema se hará un breve repaso anatómico, teniendo en cuenta los reparos que guarden relación con las alteraciones que se verán mas adelante. La columna vertebral, constituida por una serie de huesos impares e irregulares, que se extienden desde el cráneo hasta la cola, es un elemento de sostén para músculos y ligamentos y un excelente medio de protección para la médula espinal y sus envolturas. Anatómicamente la columna vertebral se divide en cinco regiones que se designan de acuerdo a la topografía corporal en cervical, torácica, lumbar, sacra, y coccígea. La columna vertebral está formada por: a- VERTEBRAS Cada especie tiene en general un número fijo de vértebras, siendo la zona mas variable la correspondiente a la cola. Fórmula vertebral: Caninos: C7 T13 L7 S3 Co20 a 23 Equinos: C7 T18 L6 S6 Co10 a 21 Si bien cada región tiene una morfología especial la mayoría de las vértebras presenta un patrón común. Están formadas por: a.1.- Cuerpo : Tiene forma cilíndrica. Su superficie dorsal forma el piso del canal vertebral. En la zona torácica se articula con las costillas. a.2.- Arco : Consta de dos porciones, la ventral denominada pedículo y la dorsal, lámina. El cuerpo y el arco forman el foramen vertebral. a.3.- Procesos : Favorecen la articulación entre vértebras adyacentes y suministran inserción a músculos y ligamentos. Se denominan espinosos, transversos, articulares, mamilares y accesorios. b- ARTICULACIONES Se diferencian dos tipos de articulaciones, las que unen los cuerpos vertebrales, llamadas articulaciones intercentrales, y las que se unen por medio de sus arcos, llamadas articulaciones interneurales. b.1.- Articulaciones intercentrales Las superficies articulares están formadas por las extremidades craneal y caudal de los cuerpos vertebrales. Los medios de unión son: b.1.1.- Discos Intervertebrales o fibrocartílagos :Se encuentran a todo lo largo de la columna excepto entre el atlas y el axis y las últimas vértebras sacras, fijándose íntimamente a las placas terminales de las vértebras adyacentes. Los discos están formados por dos porciones bien diferenciadas. El anillo fibroso, formado por láminas fibrocartilaginosas y el núcleo pulposo de estructura gelatinosa. La función de estos discos es absorber y minimizar el shock, actuando como distribuidor de presiones. Los fibrocartílagos son órganos que sufren degeneración, pudiendo el núcleo pulposo romper el anillo que lo contiene. b.1.2.- Ligamento longitudinal dorsal : Se extiende desde el axis hasta el sacro en dorsal del cuerpo vertebral. Refuerza el piso del canal vertebral. b.1.3.- Ligamento longitudinal ventral :Une la cara ventral de los cuerpos vertebrales y los fibrocartílagos desde la zona torácica hasta el sacro. b. 2.- Articulaciones interneurales Las superficies articulares varían su desarrollo de acuerdo a la zona. En la región cervical son bien evidentes y en la torácica son simples facetas. Los medios de unión son: b.2.1.- Ligamento capsular b.2.2.- Ligamentos amarillos : Unen los arcos. b.2.3.- Ligamento interespinoso :Conecta los procesos espinosos b.2.4.- Ligamento nucal :Se extiende desde el occipital hasta la cruz donde se continúa con el ligamento supraespinoso. b.2.5.- Ligamento supraespinoso :Ubicado sobre los procesos espinosos. Además de los ligamentos descriptos y si bien no corresponde a las articulaciones vertebrales es importante describir el Ligamento Intercapital. Este se origina en la cabeza costal, penetra en el canal vertebral, y se inserta en dorsal del cuerpo de la vértebra y en la costilla del lado opuesto. Es muy importante porque refuerza el piso del canal vertebral en la zona torácica. c- MÉDULA La médula espinal se extiende desde el foramen magno hasta L5-L6 en el perro, L6 en el gato y mitad del sacro en el equino. Está protegida por membranas llamadas menínges. Su diámetro no es uniforme presentando dos engrosamientos o intumescencias. La cervicotorácica, que origina el plexo braquial, y la lumbosacra, que forma el plexo lumbosacro. Es de destacar que el desarrollo de la base ósea y de médula no ocurren simultáneamente, lo que hace que en algunas regiones no concuerde numéricamente el segmento medular con la vértebra. Las menínges son tres membranas que a su vez delimitan espacios. Topográficamente y desde la profundidad a la superficie se diferencian en: 1.- Piamadre : Es una capa muy delicada con abundantes vasos y nervios. 2.- Espacio subaracnoideo :Contiene Líquido Cefalorraquídeo. 3.- Aracnoides :Está formada por tejido conectivo laxo, es poco vascularizada. 4.-Espacio subdural :Es un intersticio capilar. 5.- Duramadre :Es una capa fibrosa, gruesa, poco vascularizada. 6.- Espacio epidural :En él se encuentra grasa y plexos venosos. Es muy importante como medio de protección mecánica, evita que la médula sea traccionada ante los movimientos normales. d- NERVIOS ESPINALES De cada lado de la médula se desprenden los nervios espinales que se disponen de a pares. Se los denomina según la zona de la columna donde emergen, cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos. Están formados por la raíz dorsal, que contiene los componentes sensitivos y la raíz ventral por la cual salen los componentes motores. Las dos raíces se unen por fuera de los forámenes vertebrales constituyendo un nervio mixto. NEURONAS MOTORAS Todas las funciones motoras de los miembros están provistas por las Neuronas Motoras Inferiores (NMIs), cuyos cuerpos se encuentran en la sustancia gris del asta ventral medular de las intumescencias. La intumescencia cervicotorácica aloja las NMIs de los miembros anteriores y la lumbosacra las de los miembros posteriores. Las NMIs son neurotróficas para los músculos que inervan. La disfunción de las NMIs se caracteriza por: *Hipotonía o atonía muscular. *Paresia-Parálisis fláccida. *Reflejos deprimidos o ausentes. *Atrofia muscular severa y rápida. Las NMI reciben los axones de las neuronas del encéfalo y tallo cerebral que se denominan Neuronas Motoras Superiores ( NMS ).Estas últimas regulan inhibitoriamente a las NMIs, y sus cuerpos neuronales se encuentran en la sustancia gris encefálica, núcleos grises, y tallo cerebral. La disfunción de las NMSs se caracteriza por: *Hipertonía muscular. *Paresia-Parálisis espástica. *Reflejos conservados o aumentados. *Atrofia muscular lenta y progresiva. *Presencia de reflejos anormales (ref. extensor cruzado). ESQUEMA DEL ENCÉFALO Y REGIONES MEDULARES *División anatómica de la médula espinal en el canino: C1-C8 Región cervical T1- T13 Región torácica L1-L7 Región lumbar S1-S3 Región sacra Co1-Co5 Región coccígea *División funcional de la médula espinal en el canino : C1-C5 Región cervical C6-T2 Región cervicotorácica T3-L3 Región tóracolumbarL4-S3 Región lumbosacra Co1-Co5 Región coccígea ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL QUE PRODUCEN COMPRESIÓN MEDULAR Congénitas : - Espondilomielopatía cervical caudal. (malformación ósea congénita). Adquiridas : * Degenerativas : - enfermedad discal intervertebral - espondilosis deformante - Espondilomielopatía cervical caudal (discopatía degenerativa) * Traumáticas : - subluxación - luxación - fractura *Inflamatorias : -mielitis -meningitis -discoespondilitis Tumorales : -medulares -vertebrales -metastásicos La lesión medular depende del grado de compresión que se produzca, de la inflamación del tejido medular y de la relación existente entre el diámetro del canal vertebral y el diámetro medular. La médula al ser comprimida puede sufrir desde aplastamiento hasta sección total y secundariamente a ésto pueden producirse lesiones por trastornos vasculares, bioquímicos, electrolíticos, etc. Al poco tiempo de ocurrida la compresión se produce hemorragia en la sustancia gris y edema en la sustancia blanca. Las alteraciones vasculares se pueden revertir hasta cuatro horas después de producido el trauma. Los trastornos bioquímicos se presentan por el fenómeno isquémico que dispara la cascada del ácido araquidónico produciendo tromboxanos y radicales hidroxilos que destruyen la membrana celular. En cuanto a los electrolitos la principal alteración es el aumento de la entrada de Ca a la célula, lo que altera la función mitocondrial e induce la degeneración de miofilamentos y axones. ALTERACIONES CONGÉNITAS ESPONDILOMIELOPATIA CERVICAL CAUDAL Sinonimia: síndrome de tambaleo, espondilolistesis, síndrome de inestabilidad vertebral cervical, síndrome de compresión cervical caudal progresiva, sind. de wobbles o wobbler. En los equinos se lo conoce también como ataxia de los potrillos. Esta enfermedad está dividida en 5 síndromes según el tipo de lesión : -Discopatía degenerativa crónica -Compresión en "reloj de Arena" -Enf. del ligamento amarillo y/o malformación del arco vertebral -Malformación ósea congénita -Inclinación vertebral En los caninos cerca del 80% de los casos ocurren en razas Doberman y Gran Danés. En los equinos, si bien puede presentarse en cualquier raza, dentro de la poca frecuencia que tiene en esta especie, se lo puede observar en razas de tiro y mulas. Por lo que puede observarse, esta enfermedad no está caracterizada por un solo tipo de alteración osteoarticular; por el contrario, tiene varias formas de presentación y cada una tiene características morfológicas diferentes y, a su vez, afecta a animales de edades diferentes. Además, hay alteraciones que no se modifican radiológicamente en las distintas posiciones que pueda adoptar el raquis cervical (lesiones estáticas) y otras donde se evidencian en alguna posición particular, por ejemplo, en la hiperextensión del cuello (lesiones dinámicas). La causa exacta de esta enfermedad es desconocida, pero se sabe que se debe a una alteración biomecánica donde intervienen multiples factores como ser la nutrición (altos niveles de proteínas, altos niveles de calorías, excesivo aporte de calcio y otros minerales), los traumas (ejercicios forzados para la edad), la genética, etc. Se describirán a continuación las lesiones mencionadas anteriormente en las razas caninas. 1)Discopatía degenerativa crónica: se observa en general en el Dobermann de edad media e avanzada. La lesión puede originarse por inestabilidad (esfuerzo) vertebral o degeneración primaria del disco intervertebral (tipo Hansen II). La compresión medular es ventral provocada por la protrusión del anillo fibroso. La mielocompresión en este caso es dinámica ya que se exacerba al extender el cuello del animal (el anillo fibroso protruye hacia dorsal) y disminuye al flexionarlo (queda mayor espacio entre los cuerpos vertebrales y el anillo no protruye). También la tracción lineal del cuello puede aliviar los signos provocados por la compresión medular cervical. Las lesiones de la enfermedad discal degenerativa crónica por lo general asientan en los espacios intervertebrales C5-C6 o C6-C7. Esta forma puede ser llamada Inestabilidad Vertebral Cervical ya que la mielocompresión se modifica con la posición del cuello del animal. 2)Compresión en "Reloj de Arena": se observa en general en el Gran Danés joven. La mielocompresión se produce en todos los sentidos: a nivel dorsal por hiperplasia e hipertrofia del ligamento amarillo, a nivel ventral por hiperplasia e hipertrofia del anillo fibroso, y a nivel lateral por la enfermedad articular degenerativa o malformación/ malarticulación de las facetas articulares. Esta forma puede encontrarse en cualquier nivel de la columna cervical y existir mielocompresión dinámica. 3)Enfermedad del Ligamento Amarillo o Malformación del Arco Vertebral: se encuentra en general en el Gran Danés joven (desde los 5 meses hasta los 2 años). La mielocompresión es dorsal producida por el ligamento amarillo o una malformación del arco vertebral. La lesión es dinámica aumentando la compresión a la extensión del cuello y reside en general en C4 a C7. 4)Malformación ósea congénita: se observan en Doberman y Gran Danés desde cachorro hasta los dos años de edad. La malformación puede ocurrir en los arcos vertebrales, facetas articulares o pedículos vertebrales de varias vértebras en cualquier punto del raquis cervical. Estas malformaciones pueden relacionarse con fenómenos osteocondróticos disecantes y epifisiarios. Las dietas abundantes en calcio han demostrado exacerbar las malformaciones en cachorros de Gran Danés. La lesión es estática o dinámica. 5)Inclinación Vertebral: se asocia generalmente con la discopatía degenerativa crónica y se observa frecuentemente en el Doberman de edad media o avanzada. Se caracteriza por la inclinación de la superficie craneodorsal del cuerpo vertebral (C6 o C7) dentro del canal medular provocando mielocompresión. La lesión es dinámica exacerbándose los signos al extender el cuello. Diagnóstico: los animales afectados en general tienen antecedentes de ataxia progresiva de los miembros posteriores o de los cuatro miembros, que da una marcha tambaleante característica, de ahí el nombre de wobbles ( que en inglés significa tambaleo). Si los signos son leves puede intentarse exacerbarlos mediante la marcha al trote o en círculos. El animal en general lleva el cuello en flexión para disminuir la mielocompresión. También se pueden encontrar animales que manifiesten sólo dolor a los movimientos del cuello y hasta algunos que presenten tetraparesia grave. La radiografía simple de cuello LL en extensión y semiflexión son las indicadas en primera instancia para buscar las alteraciones de esta enfermedad (malformaciones óseas, disminución del diámetro del canal vertebral, discopatía degenerativa crónica o disminución del espacio intervertebral, inestabilidad vertebral en flexión). La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante mielografía (LL estándar, en extensión, en semiflexión, tracción y ventrodorsal). Con este método se evalúa el nivel anatómico (n° de espacio o vértebra), localización de la compresión (ventral, dorsal, lateral), grado de compresión y tipo de compresión (estática o dinámica). Diagnóstico diferencial: en los animales que presenten ataxia del tren posterior se debe diferenciar de displasia de cadera o cualquier otra causa de inestabilidad articular, de mielopatía primaria o secundaria, y compresioneslentas y progresivas en la zona toracolumbar, lumbar o lumbosacra. Tratamiento: se comienza con un tratamiento médico que consiste en confinamiento estricto, vendaje cervical rígido, uso de pretales (no usar collar), medicación antiinflamatoria (esteroide y no esteroide), y relajantes musculares para eliminar la contractura que empeora el cuadro clínico. Si hay mejoría el animal debe ser reincorporado progresivamente a su actividad normal. Si la respuesta es mínima o el animal empeora, debe considerarse el tratamiento quirúrgico que consistirá en la descompresión del canal medular y la estabilización de la columna ósea. La técnica quirúrgica utilizada dependerá del tipo de mielocompresión . Si es estática se utiliza la laminectomía dorsal, si es dinámica se utilizan técnicas que faciliten la tracción vertebral (estabilización con clavos o placas). ALTERACIONES ADQUIRIDAS DEGENERATIVAS ENFERMEDAD DISCAL INTERVERTEBRAL Los discos intervertebrales sufren alteraciones en todas las especies, pero es en los caninos donde están más estudiadas. Debido principalmente a su distinta composición química (es diferente la relación entre el condroitín sulfato, el ácido hialurónico y la galactosamina) los discos se comportan de diferentes formas. A los caninos es dable dividirlos, debido a este diferente reaccionar, en distintos tipos: a)los denominados condrodistróficos o mejor dicho hipoosteocondrodisplásicos (H.O.C.D.) por la alteración que sufren los cartílagos. Están representados por razas como el Pekinés, Dachshund, Basset Hound, Bulldog, Shih-tzu y sus mestizos. El Cocker Spaniel, el Bretón Español, el Beagle y el Caniche Toy y Miniatura, sin ser H.O.C.D., sus discos intervertebrales se comportan como si lo fueran. b)los no H.O.C.D.: representados por el resto de las razas. Debido al comportamiento del disco, Hansen ha clasificado las discopatías en: Tipo 1: el disco sufre una metaplasia condroide, que luego por depósito de sales cálcicas termina calcificándose. Esta alteración suele comenzar desde los 4 meses de vida, completándose alrededor de los 12 a 18 meses. Este disco calcificado deja de cumplir su función amortiguadora y, ante un esfuerzo o trauma, el núcleo pulposo rompe las fibras del anillo fibroso e irrumpe en el canal medular. Al extruir el disco en forma abrupta provoca lesiones primero por concusión y luego debido a la permanencia del material nuclear en el canal, llevando a fenómenos compresivos dañando severamente a la médula. El 75% de las extrusiones suceden entre los 2 y los 7 años de vida. La enfermedad se produce a lo largo de toda la columna pero con una distribución diferente según la zona. El mayor porcentaje se encuentra a nivel de la unión toracolumbar, siguiéndole la cervical y por último la torácica,(recordar el ligamento que refuerza el piso del canal medular). Los signos clínicos pueden ser variables, dependiendo principalmente de tres factores: primero, el sitio de la protrusión, segundo la velocidad y la energía cinética con que se produjo, y tercero el tamaño de la hernia. Cuando el disco extruye hacia el canal vertebral aparecen los déficit neurológicos. El material discal puede quedar reducido a su espacio intervertebral o migrar hacia los lados. El grado de alteración neurológica depende del grado de compresión; en lesiones medulares leves puede haber fallas propioceptivas y paresias, en las graves, parálisis. Algunos animales se presentan con dolor (originado en el disco y en las meninges) y una posición antiálgica típica: en discopatías cervicales mantienen la cabeza descendida, el cuello rígido y un caminar dificultoso; en las toracolumbares se presentan con xifosis; y en las lumbosacras, se puede negar a caminar o presentar alteraciones en la marcha. Si la lesión reviste mayor intensidad, aparecen algunos déficit neurológicos como trastornos propioceptivos o signos de irritación radicular. Diagnóstico y tratamiento: El diagnóstico se realiza en base a los signos clínicos y para decidir el tratamiento nos orienta cierta estadificación del cuadro médico: Estadio I 1er. episodio del dolor Tratamiento médico Estadio II Episodios repetidos de dolor. Tratamiento médico con cirugía (fenestración). Estadio III Déficits Neurológicos (paresia o parálisis) Tratamiento médico con descompresión quirúrgica. Estadio IV Déficits Neurológicos (no hay sensibilidad prof.). Curso menor de 48 hs Curso mayor de 48 hs Tratamiento médico con descompresión quirúrgica. Tratamiento médico y observación. Si hay mejoría, cirugía. Pronóstico: Las compresiones cervicales suelen tener mejor respuesta que las toracolumbares. Si se ha realizado cirugía, el pronóstico es alentador en animales que a las 96 horas postquirúrgicas han tenido recuperación. Si luego de 2 semanas de la cirugía no caminan el pronóstico comienza a empeorar. Hansen Tipo II : Es el tipo de degeneración que ocurre en las razas caninas no condrodisplásicas y en los equinos. Se trata de una metaplasia fibrosa, que comienza al igual que en el caso anterior cerca del nacimiento, pero los cambios avanzan con lentitud y se manifiestan a edad tardía. Los cambios ocurren a nivel del núcleo, en un principio aumenta la concentración de agua y proteoglicanos y disminuye el colágeno y luego se fibrosa. Esa fibrosis hace que se produzca una rotura parcial del anillo fibroso y avance el núcleo pulposo formando una zona abultada en la superficie dorsal del disco o sea a nivel del piso del canal vertebral. Este mal funcionamiento de la articulación intervertebral lleva a una enfermedad articular degenerativa produciéndose osteofitosis, que en el caso particular de la columna se denomina espondilosis. Este tipo de degeneración, al ser lenta y progresiva produce signos clínicos mucho menos severos que la degeneración tipo I. El dolor puede ser el único hallazgo y luego se le pueden asociar ataxias y paresias. Es muy raro que se produzcan parálisis agudas. El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en los hallazgos de los exámenes complementarios. El tratamiento en casi todos los casos es médico, siendo poco frecuente recurrir a la cirugía. DISCO NORMAL HANSEN TIPO I HANSEN TIPO II COMPRESIÓN MEDULAR ESPONDILOSIS DEFORMANTE Como se mencionó anteriormente, la espondilosis es una enfermedad articular degenerativa que se produce por inestabilidad articular, ya sea producida por alteraciones discales o por procedimientos quirúrgicos. Se produce osteofitosis marginal, llamados vulgarmente "picos de loro". Es sabido que son proliferaciones sub y endocondrales. Una forma especial de espondilosis aparece en los gatos que son alimentados exclusivamente con hígado crudo bovino que les produce intoxicación por vitamina A, manifestada también por las exóstosis descriptas y que asientan con predilección sobre la columna cervical. Los signos clínicos serán diferentes si los osteofitos se presentan en dorsal del cuerpo vertebral o en ventral; en el primer caso producirán signos de irritación meningea y en el segundo dolor y contracturas musculares. Se diagnostica esta enfermedad por radiografía simple. Algo interesante a tener en cuenta es la falta de correlación entre la frecuencia de las lesiones anatómicas y la escasez de signos. TRAUMATICAS FRACTURAS - LUXACIONES. En general se asocian las fracturas con luxaciones. El mecanismo de producción es en general por acción indirecta, en general por flexión forzada. En los pequeños animales las causas mas comunes son accidentes automovilísticos y caídas de altura. En los equinos se producen por caídas y golpes en los transportes o por malos movimientos al voltearlos para cualquier tratamiento. Clasificación : Según su localización : del cuerpo de la lámina de las apófisis : espinosas transversas articulares Según su forma : completa incompleta Según su complejidad : simples (sin signos neurológicos) complejas (con signos neurológicos) La signologíavaría según el tipo de fractura y el grado de compromiso neurológico. El tratamiento es conservador si no existe desplazamiento, en base a analgésicos y antiinflamatorios. Se realiza tratamiento quirúrgico cuando existen deficits neurológicos, siempre y cuando el desplazamiento no comprometa mas del 50% del canal vertebral y el animal no presente el síndrome de Schiff-Scherington. INFLAMATORIAS : Las alteraciones inflamatorias que suelen observarse son mielitis, meningitis y discoespondilitis. La mielitis suele afectar a la médula toracolumbar, provocando ataxia y paresis de los miembros posteriores, la cual puede progresar a cuadriplegía si alcanza la médula cervical. La meningitis es de rara presentación en los animales. La discoespondilitis es la infección de las vértebras y discos intervertebrales, generalmente producida por bacterias (vía hematógena) o cuerpos extraños. La edad de presentación es entre los 5 meses y 10 años de edad. Aparece dolor cervical, torácico o lumbar de acuerdo a la zona afectada, dificultad para incorporarse y deambular, depresión, anorexia y en algunos animales hipertermia. El diagnóstico se realiza mediante RX, donde se buscan signos de lisis vertebral y acortamiento del espacio intervertebral. También es aconsejable realizar un análisis de orina, urocultivo, análisis de sangre y hemocultivo (estafilococcus hemolítico, estreptococcus hemolítico, brucella canis y estafilococcus epidermidis). Es posible realizar serología para Brucella canis. El análisis del líquido cefalorraquídeo por lo general suele dar negativo. El tratamiento es conservador mientras no haya deficiencias neurológicas serias. Se realiza antibioticoterapia específica (de lo contrario los recomendados son el cloranfenicol, ampicilina, sulfas y tetraciclinas). Si los signos neurológicos son severos, se debe indicar la descompresión quirúrgica. El pronóstico dependerá del grado de disfunción neurológica, del microorganismo presente y la sensibilidad a la terapia. Puede haber recurrencia luego de un tiempo. NEOPLÁSICAS Estas se clasifican en : Incidencia Pronóstico Extramedulares : Neurinomas Neurofibromas frecuente reservado Neurofibrosarcomas Meningiomas Intramedulares : Astrocitomas Ependimomas ocasional grave Gliomas Metastásicos : Linfosarcoma ocasional grave Vertebrales : Osteosarcoma Fibrosarcoma Condrosarcoma ocasional grave Mieloma Múltiple Adenocarcinoma EXAMEN CLÍNICO Todo examen de columna debe ser precedido por un examen clínico general completo, debido a que ciertas enfermedades primarias de otros sistemas pueden dar signos neurológicos, como por ejemplo las encefalopatías de origen hepático, micosis de las bolsas guturales (que en el equino se confunden con alteraciones de los pares craneanos), y alteraciones musculoesqueléticas. Los desórdenes miopáticos son más comunes en perros y en gatos, y las alteraciones esqueléticas, en los caballos. Examinar la columna vertebral debe formar parte del examen neurológico. Este, debe seguir una secuencia ordenada. Los especialistas en neurología difieren en el orden elegido, pero en general se llega a las mismas conclusiones. Los objetivos finales de todos los métodos son : 1)Precisar si hay enfermedad neurológica. 2)Determinar cual es su ubicación anatómica y 3)Establecer la causa. El plan básico de exploración consiste en : Reseña: En los caninos existen razas con alteraciones específicas de la médula y columna vertebral, por ejemplo, las razas condrodisplásicas, el Ovejero Alemán (síndrome de cauda equina), Gran Danés y Doberman, (espondilomielopatía cervical caudal). En los equinos, en general la raza no orienta hacia enfermedades específicas como en los caninos, lo que ayuda es la actitud, ya que los animales de salto suelen presentar mas trastornos en zona lumbar. Anamnesis: Es relevante realizar una cuidadosa y minuciosa anamnesis, recogiendo no sólo los datos sobre la lesión presente sino también sobre enfermedades y tratamientos anteriores. En general estos datos pueden orientar sobre el curso de la enfermedad. Por ejemplo, si los signos son progresivos pueden hacer pensar en una enfermedad degenerativa y no en una traumática, pero siempre teniendo presente que esta no es una regla de oro, ya que hay enfermedades primarias (por ejemplo degeneración discal) que se desarrollan progresivamente pero su manifestación clínica puede ser de aparición súbita. Inspección: En la inspección se evalúa la: 1)Actitud postural. 2)Postración versus capacidad de marcha. 3)Movimientos de cuello y cabeza. Si el animal está en estación, desde lateral se deberá observar la serie de curvas normales de la columna. La alteración de éstas se conoce como xifosis (desviación hacia dorsal), lordosis(desviación hacia ventral), escoliosis (hacia los costados). Si el animal puede deambular, se lo examinará al paso, en línea recta, de frente y de perfil, al paso y al trote, en círculos pequeños y grandes. Un animal normal presenta adecuación en tiempo y espacio, es decir armonía de movimiento. El enfermo puede manifestar marcha rígida, tambalearse y caer, o negarse directamente a caminar. Las diferencias pueden desde ser apenas detectables hasta evidencias de tropiezos y caídas. Palpación: La palpación conjuntamente con la inspección permite detectar defectos óseos groseros, asimetrías, atrofias musculares y zonas dolorosas. La palpación se realiza desde craneal a caudal, primero con el dedo pulgar sobre las apofísis espinosas y luego con los dedos índice y pulgar en forma de gancho para evaluar los procesos transversos. El dolor en la columna tiene diferentes orígenes. Si se produjo una fractura el dolor es de origen perióstico y por ruptura de ligamentos o irritación radicular; en las discopatías, es de origen discogénico o por compresión meníngea, al igual que en los tumores. Otro componente que contribuye es el muscular, causado por el daño de los puentes osteofíticos o por la contractura refleja que aparece en la musculatura epiaxial cuando el animal siente dolor. Examen de los reflejos: Dado que cada reflejo tiene una vía específica, ubicada en una zona anatómica determinada en la médula, su exploración resulta útil para la localización topográfica de las lesiones. Anatomía de los reflejos del canino Región Reflejo Nervio periférico Sensitivo Motor Segmento medular de NMI eferente Nivel del canal vertebral Perro Gato Miembro Anterior Bíceps Tríceps Extensor carporradial Flexor Panículo Musculocutáneo Radial Musculocutáneo Cubital Mediano Nervios segmen- tales T2-L3 Musculocutáneo Radial Todos los nervios del miembro Torácico lateral C6-C8 C7-T2 C6-T2 C8-T1 C5-C7 C6-T1 C5-T1 C7-T1 ídem ídem ídem ídem Cuadríceps Tibial craneal Gastrocne-mio Femoral Peróneo Tibial Medial : Femoral Peróneo Tibial L4-L5 L3-L4 ídem Miembro Posterior Flexor Perineal Femoral (L3-L5) Lateral : Ciático (L6-S1) Pudendo Ciático Pudendo L6-S1 S1-S3 L4-L5 L5 ídem L5-L6 ó L6 Anatomía de los reflejos del equino No es sencillo realizar los reflejos en el equino adulto. Como regla se necesita que el paciente esté en decúbito y relajado, pudiéndose evaluar solamente el lado contralateral al decúbito. Miembro Anterior : Reflejo flexor de los miembros torácicos : Se evalúa pinchando la piel con una aguja, de distal a proximal. La respuesta es la flexión del dedo, carpo, codo y hombro. Con este reflejose evalúan las fibras sensitivas del nervio mediano y ulnar, los segmentos medulares C6 a T2 y las fibras motoras del nervio axilar, musculocutáneo, mediano y ulnar. Reflejo del bíceps : Se realiza con el martillo neurológico, percutiendo sobre los músculos braquiales y apoyando dos o tres dedos firmemente sobre los músculos, en craneal de la articulación del codo. La respuesta positiva es la contracción de los músculos y la flexión del codo. Este reflejo tiene sus eferentes y aferentes en el nervio musculocutáneo e involucra los segmentos espinales : C7 y C8. Es difícil de realizar en animales grandes y pesados. Reflejo del tríceps : Con el miembro relajado y en flexión parcial se dan pequeños golpes con el martillo sobre el tendón del tríceps a nivel de la cabeza larga y su tendón de inserción. La respuesta es la extensión del codo. El reflejo del tríceps involucra el nervio radial en su vía aferente y eferente y los segmentos medulares C7 a T1. Este nervio brinda también sensibilidad a la superficie lateral del brazo y antebrazo. La lesión de este nervio o sus metámeras, hará que el animal apoye el miembro con la cara dorsal del casco y no pueda soportar peso sobre él. Miembro pelviano: Reflejo flexor de los miembros pelvianos : Este reflejo requiere de la integridad del nervio ciático y los segmentos medulares L6-S1 y S2. Se realiza utilizando fórceps o pinchando desde el rodete coronario hacia proximal. Si sólo se estimula la región dorsal del metatarso se evalúa al nervio peróneo, mientras que si se estimula la región plantar metatarsiana se evalúa al nervio tibial. El rodete coronario y los talones son inervados por ambos nervios (tibial y peróneo). La respuesta positiva de este reflejo es la flexión de la babilla, garrón y el dedo ; es mediada por el nervio ciático y sus ramas tibial y perónea. Reflejo patelar : Se realiza con la rodilla parcialmente flexionada golpeando sobre el ligamento patelar intermedio. La respuesta normal es la contracción del cuádriceps que extiende la articulación fémorotibial. Este reflejo tiene sus metámeras en los segmentos medulares L4 L5 y es mediado por el nervio femoral. Reflejo del panículo : Es útil para localizar las lesiones localizadas en la médula toracolumbar. Se evalúa pinchando a lo largo de la columna, en dorsal y lateral. La respuesta normal consiste en contracciones del músculo cutáneo. Este reflejo es mediado por las ramas dorsales de los nervios espinales y por las ramas ventrales de los nervios torácico largo, toracodorsal y torácico lateral. Reflejo perineal : Se evalúa punzando suavemente la piel del periné. La respuesta es la contracción refleja del esfínter anal y la flexión de la cola. En este reflejo están involucrados el nervio pudendo y los tres últimos sacros. Si bien pueden realizarse conjuntamente los reflejos espinales y las pruebas de sensibilidad, no se debe confundir la respuesta del reflejo, (movimientos de retirada, extensión, etc.) con la percepción del dolor, esta requiere la integridad de los tractos espinales ascendentes y descendentes de la corteza cerebral. La percepción del dolor se puede manifestar por dilatación pupilar, movimientos oculares, de orejas, cabeza, etc. EXPLORACIÓN DEL TONO MUSCULAR El tono muscular es el estado de semicontracción muscular que mantiene la actitud postural. Se evalúa mediante palpación (presión con la yema de los dedos). Si se detecta escasa resistencia a los movimientos y la consistencia es blanda es posible lesiones de la N.M.I., encargada de mantener el tono muscular. EXAMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFIA SIMPLE Para poder evaluar correctamente lesiones de la columna vertebral es importante solicitar la Rx del foco a evaluar, ya que la distorsión provocada por la divergencia de los rayos X no permite examinar con exactitud mas de dos espacios intervertebrales hacia cada lado del foco central. Las incidencias que se utilizan son : latero-lateral y ventrodorsal. MIELOGRAFIA La Mielografía es una técnica radiológica para la médula espinal que utiliza inyección de contraste en el espacio subaracnoideo. A pesar de que en la actualidad los medios de contraste son muchos mas seguros, la mielografía no es un procedimiento inocuo. Esta técnica en las pequeñas especies sirve para visualizar lesiones a todo lo largo de la columna vertebral y en los equinos solo es posible utilizarla en la zona cervical. Se indica un mielograma cuando la lesión observada en la radiografía simple no es compatible con los signos clínicos y cuando es necesario determinar la localización precisa de la lesión para elegir el abordaje quirúrgico. Está siempre contraindicada cuando el análisis de líquido cefalorraquídeo demuestre inflamación y/o infección. El mielograma normal evidencia dos delgadas columnas de sustancia radioopaca paralelas. En el anormal se pueden evidenciar, dependiendo del grado de compresión, el espacio subaracnoideo adelgazado o completamente vacío de material de contraste. EPIDUROGRAFÍAS Dado que en algunos perros el saco dural puede terminar antes de la zona lumbosacra, , el epidurograma puede resultar de mayor utilidad que la mielografía en lesiones del canal lumbosacro. La técnica consiste en la inyección del medio de contraste en el espacio epidural. Se reconocen las lesiones compresivas al visualizar la obstrucción completa del flujo craneal del material radioopaco o la desviación dorsal del mismo. TOMOGRAFÍA COMPUTADA La Tomografía Computada (TC) es el proceso de producción de imágenes transversales por medio de rayos X y computación. La principal ventaja de la TC sobre las técnicas radiológicas convencionales es que permite realizar cortes transversales de los tejidos. Se diferencian mejor los tejidos duros. En todos los casos para realizar un correcto diagnóstico todo estudio debe ir precedido por una exploración radiológica. En el caso de la columna vertebral la TC proporciona información adicional después de realizado el examen radilógico estándar. Principalmente en el nivel lumbar y sacro se puede evaluar la remodelación ósea, evidencias de compresión de la cauda equina y el tamaño de las foraminas que indican el grado de compresión de las raíces de los nervios espinales. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica de avanzada. Los componentes del sistema producen un campo magnético y alrededor de la zona a explorar se coloca una serpentina de metal cuya función es la de detectar señales de radiofrecuencia producidas por las modificaciones en el campo magnético del animal. Con la computadora se seleccionan los parámetros para el estudio. La I.R.M. está indicada principalmente para estudios del sistema nervioso central. Su principal ventaja es el mejor detalle anatómico de las imágenes (tejidos duros y blandos) y en varios planos. Cabe aclarar que hace poco tiempo que se están desarrollando estas dos últimas técnicas en nuestro país, y que la utilización de las mismas permite la mejora del procedimiento diagnóstico en los casos que otras técnicas de uso frecuente no lo pueden hacer. ANALISIS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO El líquido cefalorraquídeo (LCR) tiene como función nutrir y proteger al SNC. El mismo se produce en los plexos coroideos y ocupa el sistema ventricular internamente (vetrículos cerebrales laterales, 3er. Ventrículo, 4to. Ventrículo y canal central medular) y el espacio subaracnoideo externamente. El análisis del LCR brinda gran ayuda diagnóstica cuando se encuentran valores alterados y un método seguro y de bajo costo. En caninos la extracción se realiza bajo anestesia e intubación. En general se procede a punción de la Cisterna Magna aunque en algunos casos se realiza en la zona lumbar (L4-L5- y L5-L6). Se extrae 1 ml c/20kg de peso (cantidad suficiente). Se inclina la cabeza a 90° con respecto al raquis cervical y se introduce una aguja con mandril en el espacio subaracnoideo. La muestra se obtiene por goteo (no por aspiración).En los equinos la toma de muestra suele realizarse en el espacio lumbosacro en el punto determinado por el borde craneal de ambas tuberosidades sacras, proceso dorsal de la 6° vértebra lumbar cranealmente y la 1° vértebra sacra caudalmente. Los parámetros normales del LCR son: Presión : 100 mm (gatos) 170mm(perros) 150 y 500 (equinos) Color : Transparente Bioquímica : Ph 8 glucosa: trazas a 1 + proteínas : trazas a 30 sangre: negativo Células : número: menos de 8 tipo: linfocitos Significado de parámetros anormales Presión: aumenta en hemorragias, neoplasias, abscesos o edema cerebral. Color: amarillo, en hemorragias anteriores y en infecciones. Rosado o rojo, puede ser por contaminación durante la recolección. Aspecto: turbio, en infecciones bacterianas. LOCALIZACION DE LESIONES MEDULARES A PARTIR DE LOS SINDROMES NEUROLOGICOS SINDROME CERVICAL La lesión se presenta en los segmentos medulares C1-C5, los signos observados se deben a la afección de la sustancia blanca medular, siendo los mas característicos: *Fallas propioceptivas en los miembros posteriores o de los cuatro miembros, pudiendo llegar en casos raros a la parálisis espástica. *Reflejos y tono muscular normales o aumentados en los cuatro miembros. *Deficiencias en la reacción postural de los miembros posteriores o en los cuatro miembros. *Espasmos, dolor o rigidez de los músculos cervicales (los animales afectados pueden resistirse a las maniobras de extensión o flexión del cuello). Las principales causas de este síndrome son el trauma cervical, la enfermedad discal, meningitis, subluxación atlantooccipital, etc. SINDROME CERVICOTORACICO Los segmentos medulares afectados son C6-T2, presentándose aquí la lesión de la sustancia gris correspondiente a la intumescencia cervicotorácica: *Parálisis fláccida en los miembros anteriores y parálisis espástica en los posteriores (ya que se afectan las fibras de sustancia blanca de la N.M.S. que controla los miembros posteriores). *Reflejos y tono muscular disminuidos en los miembros anteriores con atrofia segmentaria de presentación rápida (4 a 7 días), y reflejos y tono muscular normales o aumentados en los miembros posteriores, sin atrofia o atrofia de presentación lenta por desuso (dos semanas). *Deficiencias en las reacciones posturales en los miembros anteriores y posteriores. *Sensibilidad local aumentada a nivel de la región de la columna afectada. *Reflejo del panículo deprimido o ausente. Las causas posibles, son tumores (neurofibromas), embolización fibrocartilaginosa por enfermedad discal, y traumas. SINDROME TORACOLUMBAR Los segmentos medulares comprometidos T3-L3, provocan los siguientes signos: *Parálisis espástica en los miembros posteriores. *Reflejos y tono muscular normales o aumentados en los miembros posteriores (pueden observarse movimientos clónicos),con atrofia de presentación lenta. *Deficiencias en las reacciones posturales en los miembros posteriores. *Sensibilidad local aumentada (hiperestesia) a nivel de la lesión. *Sensibilidad reducida (hipoestesia) por detrás de la lesión. *Incontinencia urinaria (micción forzada de corta duración al vencerse la presión del esfínter uretral externo espástico). *Ocasionalmente puede presentarse el Síndrome de Shiff-Sherrington al ocurrir un trauma muy severo en la región correspondiente a las metámeras medulares T11-L2, donde se encuentra el grupo de neuronas limitantes reguladoras de la función de los cuerpos neuronales de la intumescencia cervicotorácica. Las causas más comúnmente apreciadas en la práctica diaria son trastornos de los fibrocartílagos vertebrales, fracturas espinales, mielopatías degenerativas, mielitis por distemper, discoespondilitis, linfosarcoma primario en gatos y anomalías vertebrales (por ej. hemivértebra). SINDROME LUMBOSACRO Están involucrados los segmentos medulares L4-S3. Los signos observados se deben a la lesión en los cuerpos neuronales de la intumescencia lumbosacra: *Parálisis fláccida en los miembros posteriores y la cola. *Reflejos disminuidos en los miembros posteriores y falta de tonicidad muscular. *Atrofia muscular segmentaria en los miembros posteriores de presentación rápida. *Deficiencias en las reacciones posturales de los miembros posteriores. *Esfínter anal dilatado. *Sensibilidad reducida (hipoestesia) en la zona perineal, miembros posteriores o cola. *Incontinencia urinaria por rebalsamiento (vejiga repleta con esfínter uretral externo fláccido). *Incontinencia fecal. Las causas de este síndrome son las fracturas pélvicas y luxaciones, estenosis lumbosacra, y enfermedad discal. SINDROME DE CAUDA EQUINA Este cuadro neurológico se manifiesta con signos de disfunción sensorial y /o motora resultado de alguna alteración en los nervios que forman la cauda equina (L6, L7, S1, S2, S3, Co1 - Co5). La médula en perros grandes termina a nivel de la vértebra L4 y en los mas chicos a nivel de la vértebra L6. Por lo tanto, los nervios que emergen de los segmentos medulares lumbares, sacros y coccígeos, formarán la cola de caballo para poder emerger del foramen intervertebral correspondiente. Existen diversas causas que conducen a este síndrome: - Alteraciones congénitas: -Sindrome del canal estenótico congénito (razas acondroplásicas o idiopático en las no H.O.C.D) - Lesiones óseas congénitas. - Alteraciones adquiridas: - Extrusión discal aguda (L6-L7, L7-S1) - Espondilosis (Discopatía degenerativa crónica) - Síndrome de canal estenótico adquirido.(*) - Neoplasias Oseas - Neoplasias medulares (neurofibromas - ependimoma) -Trauma (fracturas y luxaciones de pelvis)(*) - Neuropatías inflamatorias (*) -Artropatía lumbosacra (*) Enfermedades encontradas más frecuentemente en la clínica diaria (*). Las razas mas afectadas son las acondroplásicas (canal estenótico congénito), y el Ovejero Alemán (espondilosis y enf. discal degenerativa crónica). Signos clínicos: Si la causa es por espondilosis: se manifiestan generalmente en animales de edad media o avanzada. El signo clínico encontrado en todos los casos es el dolor lumbar, evidenciado por el animal como dificultad para incorporarse, sentarse o saltar. La aparición de trastornos neurológicos es rara. Si la causa es por traumas, de acuerdo a la gravedad de la lesión, los signos pueden variar de leves a graves. Puede encontrarse parálisis fláccida de los miembros posteriores, vejiga, esfínter anal y cola. Reflejo ciático y de retirada deprimidos o ausentes. El tono muscular también podrá encontrarse disminuido o ausente, al igual que la sensibilidad dolorosa en los miembros posteriores, la cola y el periné. Si la parálisis es completa el animal presentará incontinencia urinaria por rebasamiento e incontinencia fecal. Una o dos semanas luego de la aparición de los síntomas puede apreciarse la atrofia muscular segmentaria por desnervación. Métodos complementarios: la radiografía simple es utilizada para evidenciar espondilosis, pero es necesario la correcta correlación entre la evolución clínica-neurológica y los signos radiográficos ya que muchas veces el sitio de la espondilosis no se corresponde con el locus dolenti del paciente. La estenosis de los interespacios discales, espondilosis y discos calcificados no son signos radiológicos de un canal con estenosis congénita, pero puede evaluarse un canal evidentemente estrechado, facetas bullosas y en ocasiones un aumento de la angulación (hiperflexión) a nivel L7-S1. La mielografía es el otro método complementario utilizado con mayor frecuencia cuando está decidido el tratamiento quirúrgico en caso de estar indicado. No siempre es útil, ya que el canal no se llena con regularidad a nivel de L7-S1. Es frecuente utilizar las placas de contrastede esfuerzo que brindan muchas veces información valiosa para diagnosticar la causa del estrechamiento del canal. Diagnóstico diferencial: Displasia de cadera: (o cualquier otra enfermedad músculo-esquelética que cause inestabilidad de esta articulación). Tratamiento: se debe intentar la cirugía descompresiva SINDROME DE SCHIFF-SCHERINGTON Se caracteriza por : *Rigidez extensora de los miembros anteriores pero con reacciones posturales normales y, si se induce al animal puede producir movimientos voluntarios normales pero que al terminar el estímulo vuelve a la rigidez extensora. *El miembro posterior se presenta en semiflexión y fláccido. Se produce por una seria lesión medular a nivel T2-L4, principalmente entre T11-L2. En esta zona los cuerpos neuronales cumplen una regulación inhibitoria de las neuronas motoras inferiores de la intumescencia cervicotorácica en una función complementaria a las neuronas motoras superiores. Este síndrome hay que diferenciarlo de la rigidez de descerebelación y la de descerebración. Su pronostico es siempre grave. BASES DE TRATAMIENTO PARA LESIONES MEDULARES COMPRESIVAS Las variantes terapéuticas tienen como objetivos: 1) Disminuir el dolor. 2) Disminuir el edema medular y mejorar la conducción axonal. 3) Evitar o combatir la necrosis medular. 4) Evaluar necesidad de descompresión quirúrgica y estabilización de la columna. 5) Proveer terapéutica de apoyo al paciente. 6) Terapia de rehabilitación (fisioterapia). 1)Disminución del dolor: *Reposo estricto: colocar al animal en un espacio reducido. Si la enfermedad lo requiere y la zona lo permite se pueden utilizar yesos, férulas, collares de palos, etc.. * Opioides: son drogas analgésicas por excelencia. Se utiliza la morfina, meperidina, butorfanol, nalbufina, etc. *Antiinflamatorios: se pueden usar glucocorticoides ya que, al desinflamar las raíces nerviosas, disminuyen el dolor originado en estas estructuras. Se pueden administrar en forma oral, parenteral, y epidural. Son drogas que se utilizan durante corto plazo para evitar la presentación de los efectos colaterales. Se pueden utilizar los antinflamatorios no esteroides como el ácido acetil salicílico, el ketoprofeno, el flunixín, etc. *Relajantes musculares: se utilizan el diazepán, y el midazolam. 2)Disminución del edema medular y mejoramiento de la conducción axonal: Se utilizan diuréticos, vitaminas E y del grupo B, gangliósidos de buey. Los corticoides ya descriptos poseen una importante acción sobre el edema inflamatorio del tejido nervioso. 3) Evitar o combatir la necrosis medular: La necrosis puede producirse por isquemia, hemorragia, y por trastornos a nivel bioquímico. En el primer caso, el tratamiento médico utilizado en la descompresión permitirá normalizar el flujo sanguíneo en los tejidos. En el caso de sospechar una hemorragia puede utilizarse el ácido épsilon amino capróico en goteo intravenoso. Para disminuir la necrosis bioquímica son útiles en general las drogas que actúan inhibiendo la acción de las prostaglandinas. 4) Descompresión quirúrgica: La descompresión quirúrgica necesaria en algunos casos agudos debe realizarse con celeridad dado que de esta manera se obtienen mejores resultados. ENFERMEDADES DE LA COLUMNA
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