Juan-Jose-Monrreal-Alanis

•

ITESM

Todo para Aprender

1/11/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Anatomía I

135.408 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

PROTOCOLO DE TESIS DE POSTGRAGO

“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LESIÓN DE VÍA BILIAR EN
PACIENTES CON COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL Y
LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL METROPOLITANO DR. BERNARDO
SEPÚLVEDA”

Programa Multicéntrico de Residencias Médicas
ITESM – SSNL
Especialidad de Cirugía General

Dr. Juan José Monrreal Alanís
Residente del Departamento de Cirugía General.
Programa Multicéntrico de Residencias Médicas.
Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
Teléfono domicilio: 83838998
Teléfono celular: 811 004 63 81
Correo electrónico: dr.monrreal@gmail.com
mailto:dr.monrreal@gmail.com

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LESIÓN DE VÍA BILIAR EN
PACIENTES CON COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL Y
LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL METROPOLITANO DR. BERNARDO
SEPÚLVEDA

Juan J. Monrreal-Alanís (1,2), José A. Díaz-Elizondo (2), José Pulido-
Rodríguez. (1), Eduardo Flores-Villalba (2).

(1) Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”. Secretaría de Salud del
Estado de Nuevo León. Monterrey, Nuevo León.
(2) Tecnológico de Monterrey. Tec Salud, Escuela de Medicina y Ciencias de la
Salud.

INDICE

Resumen 4-5
Introducción 6-7
Marco teórico 8-17
Metodología 18,19
Resultados 20-33
Discusión 34-36
Conclusiones 36
Referencias 37-44

RESUMEN

La lesión de vías biliares en una complicación muy seria que puede
ocurrir durante una colecistectomía. Lo anterior se asocia a una mayor
morbilidad y mortalidad en el postoperatorio así como una calidad de vida
disminuida, especialmente cuando la lesión pasa desapercibida (1).
El porcentaje mundial de lesión de la vía biliar es del 0.4%.
La finalidad de éste estudio es demostrar la prevalencia de lesión de vía biliar
en colecistectomías, así como encontrar los factores de riesgo relacionados de
dicha patología, en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepulveda”.
Se analizaron 215 pacientes que fueron sometidos a
colecistectomía en el departamento de Cirugía General del Hospital
Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, durante el periodo de enero de 2012 a
julio de 2012.
La edad mínima fue de 15 años y la máxima de 88 años, con una media
de 38 años y una desviación estándar de 14 años.04.
La mayoría de los pacientes fue del sexo femenino, 92.6% (199) y 7.4%
del sexo masculino (14).
La colecistolitiasis fue el diagnóstico de ingreso más frecuente,
representando el 67.4% de los casos (145), colecistitis 21.4% (46), pancreatitis
biliar resuelta 6% (13), coledocolitiasis 4.2% (9), pólipo vesicular 0.5% (1) y
discinesia vesicular 0.5% (1).
Se realizaron grupos dependiendo del grado académico del residente que
realizó la cirugía: R2 8.8% (19), R3 72.6% (156), R4 13% (28), R5 1.9% (4),
Médico externo 3.7% (8).

Se encontró una lesión de la vía biliar St E3, la cual representó el 0.5%
de los casos, la cual se reparó en un segundo tiempo después de la cirugía
inicial con una derivación bilio-entérica.
Se compararon variables con la lesión de la vía biliar, no siendo
significativo estadísticamente por el tamaño de la muestra. Posteriormente se
realizan dos grupos en donde se comparan sangrado mayor de 50 ml (si-no) y
las siguientes variables: menor de 40 años (si-no), género (Masc-Fem) , IMC
mayor de 25 (si-no), cualquier grado de inflamación de la vesícula biliar (si-
no), cirugía con duración mayor a 60 minutos (si-no) y rango de residentes
(mayor r4-r5) y menor (r2 y r3), encontrando significancia estadística para las
variables grado de inflamación (p 0.001), tiempo (p 0.009) . El grado del
residente no se relacionó con mayor tasa de sangrado.
Es importante conocer los factores de riesgo preoperatorios y
transoperatorios para prevenir una lesión de la vía biliar. En nuestro hospital el
rango de residente no se relacionó con mayor tasa de complicaciones.

INTROODUCCIÓN

Los pacientes con lesión de la vía biliar se encuentran con un riesgo
importante del desarrollo de complicaciones, que van desde el desarrollo de
biliomas derivadas de figas biliares contenidas de pequeños conductos biliares,
así como el desarrollo de abscesos intraabdominales, colangitis, cirrosis biliar,
cirrosis biliar e hipertensión portal, estas últimas derivadas de la fuga u oclusión
de un conducto biliar de mayor tamaño. (15). El desarrollo de una lesión de vía
biliar implica un impacto negativo en la calidad de vida de dichos pacientes.
(16). Esto no se limita a un incremento en la morbilidad y en la mortalidad, sino
que también afecta la economía del paciente. La estancia hospitalaria
relacionada a una lesión de la vía biliar es de 32 días (17). Según cifras
estadounidenses el costo promedio en materia de cuidados de la salud de un
paciente con lesión de las vías biliares en general es de 50,000 dólares. Así
mismo, la lesión de la vía biliar iatrógena es una de las causas más frecuentes
de demandas en el rubro de salud en dicho país, con un costo de 40-100
millones de dólares anuales por dicho apartado. (18).
En México, la colecistolitiasis constituye una de las enfermedades más
comunes, y aunque no contamos con estadísticas que puedan generalizarse a
nivel nacional algunos estudios arrojan una prevalencia global del 14% con un
incremento hasta del 35% en pacientes ancianos, (6) lo cual coloca a nuestro
país entre las 10 naciones con mayor número de casos.(7,8).
Actualmente la colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro en el
tratamiento de la colecistolitiasis. La colecistectomía laparoscópica (CL) ha

demostrado tener grandes beneficios tales como una menor morbilidad, menor
estancia hospitalaria, integración más rápida a las actividades cotidianas. (10)
La frecuencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar ha aumentado,
desde un rango de 0.1 a 0.2% durante la era de la colecistectomía abierta, a un
0.4 % en la era de la colecistectomía laparoscópica, probablemente por la
curva de aprendizaje en los inicios de la laparoscopía (11,12) lo cual repercute
en el ámbito clínico, laboral, económico y legal.
Existen pocos estudios en nuestro país acerca de la lesión de las vías
biliares de manera iatrógena, la mayoría de los cuales son publicaciones del
centro del país en hospitales de concentración y centros nacionales (21,60,61).
No hay ninguna publicación en la región noreste en donde se refleje esta
problemática tan importante, motivo por el cual la importancia de la realización
del presente protocolo.
En los hospitales de la zona norte de nuestro país, al igual que en la
mayoría de los hospitales de México, la información epidemiológica, tanto de la
litiasis biliar como de las complicaciones iatrogénicas asociadas a su
tratamiento laparoscópico, no es suficiente como para poder compararla con
otros estudios y tomar medidas preventivas

MARCO TEÓRICO
La lesión iatrógena de la vía biliar representa cerca del 95% de todas las
estenosis benignas del árbol biliar (14). Existen múltiples factores asociados
con un riesgo incrementado de lesión de la vía biliar iatrogénica. La inflamación
aguda o crónica alrededor de la vesícula biliar y del ligamento Hepato-duodenal
puede aumentar la dificultad de un procedimiento quirúrgico. Otros factores
como la obesidad, grasa en el ligamento hepatoduodenal, poca exposición y
sangrado en el área quirúrgica también aumentan el riesgo de lesión iatrógena
de la vía biliar. Factores de mal pronóstico también son: sexo masculino y
larga duración de la sintomatología antes de la colecistectomía. Anomalías
anatómicas de la vía biliar y dela vasculatura hepática también incrementan el
riesgo. La causa más frecuente de lesión de vía biliar es la identificación
errónea del conducto cístico en casos de anomalías de la inserción del
conducto cístico en el conducto hepático común. Entre el 70-80% de todas las
lesiones iatrogénicas de la vía biliar son consecuencia de una identificación
errónea de la vía biliar antes de la colocación de “clips”, ligado y división de
estructuras (13).
La disección excesiva alrededor del conducto colédoco en la
colecistectomía convencional puede conllevar a una estenosis por el daño del
plexo pericoledociano (ramas terminales a las 3 y a las 9 del reloj). De acuerdo
a la literatura, la lesión iatrogénica de la vía biliar distal se acompaña de un
daño de las arterias axiales del colédoco (15%) y la lesión proximal se asocia
usualmente a daño de la arteria hepática y de sus ramas (40-50%).
La lesión de vías biliares continúa siendo una entidad poco común, con
una incidencia reportada entre el 0.1 y 0.4% según las cifras mundiales (6).

Se ha hecho énfasis de manera continua a lo largo del tiempo en los
mecanismos de reconocimiento de las lesiones para marcar la importancia de
la prevención de dichas lesiones, así como disminuir la extensión de esta
temida complicación (7). Este elevado estado de alerta y el nivel de experiencia
en la colecistectomía han contribuido a la disminución progresiva de la
incidencia de lesiones (8).
Las consecuencias de una lesión de la vía biliar pueden ser
devastadoras. La mortalidad en general de una lesión de la vía biliar es de
hasta el 9% dependiendo del mecanismo de la lesión y de la existencia o
ausencia de lesiones vasculares concomitantes (9).En los comienzos de la
cirugía laparoscópica, Hunter et. al describieron algunas técnicas muy útil para
reducir la tasa de incidencia de lesión de la vía biliar, tales como utilizar de
rutina lente laparoscópico de 30 grados, tracción firme del fondo de la vesícula
biliar para reducir la redundancia en el infundíbulo de la vesícula biliar y
exponer mejor el conducto cístico, tracción lateral del infundíbulo de la vesícula
biliar para colocar la vesícula biliar en una posición perpendicular al conducto
colédoco, además de la utilización de rutina de la colangiografía
transoperatoria, haciendo énfasis que si los pasos anteriores no proporcionan
al cirujano una orientación anatómica adecuada, el procedimiento debe
convertirse a colecistectomía abierta. (10). Las guías actuales de la Sociedad
de Cirugía Europea (19), agregan algunos consejos clave para evitar dichas
lesiones:
La identificación visual del colédoco supraduodenal sin disecarlo. La
disección debe comenzar en el peritoneo del infundíbulo de la vesícula biliar,
no directamente en lo que se supone es el conducto cístico. La disección se

procede a realizar de manera alternativa hacia la porción lateral y medial de la
vesícula biliar más allá del conducto cístico, con la alternativa de movilizar la
bolsa de Hartmann con el grasper, sosteniéndolo en ambos lados (técnica de la
bandera). La disección se puede lograr con cualquier instrumento dependiendo
de la experiencia del cirujano. Para evitar el daño térmico el electrocauterio
monopolar se debe de utilizar poco, y con descargas cortas (1 a 2 segundos).
Se debe de prestar particular atención a no colocar algún instrumento
con energía alterna activa cerca del árbol biliar para evitar lesión térmica. Se
debe de separar por completo el infundíbulo. El siguiente paso es liberar el
triángulo de Calot de grasa, pequeños vasos y linfáticos, exponiendo el
conducto y la arteria cística. La vista crítica de Strasberg se completa cuando
solo dos estructuras tubulares (el conducto y la arteria cística) son
identificadas. El ganglio de Calot puede ser utilizado como referencia para
identificar la arteria cística (19). En caso de no lograr la visión crítica de
Strasberg: Reevaluar las estructuras anatómicas. Proceder a la disección con
la vesícula biliar separada del lecho hepático. Realizar colangiografía
transoperatoria o ultrasonido trasoperatorio en caso de alguna duda acerca de
la anatomía. Considerar la técnica de fondo a cístico (o retrógrada). Considerar
también la colecistectomía parcial en caso de inflamación importante y
disección difícil. Considerar conversión.(19).
En nuestro país la colecistectomía abierta sigue siendo un procedimiento
habitual (74.8%). Los motivos de esto son variados, puede ser la falta de
equipo laparoscópico, de entrenamiento en laparoscopia, o por los costos que
este abordaje representa en algunos casos (20). En un estudio publicado en el
2007 por Torres Cisneros et. al, al observar el número de colecistectomías,

abiertas o laparoscópicas, realizadas por los encuestados, resulta que en
promedio el cirujano mexicano ha realizado 84 colecistectomías al año; 63 de
forma abierta y 21 de forma laparoscópica. Al expresarlo por mes, se obtiene 7
colecistectomías/ mes, número razonable considerando que la mitad del tiempo
está dedicado a la práctica pública, donde el número de procedimientos es muy
elevado y constante. (21). De acuerdo a los datos de la encuesta en relación a
la colangiografía transoperatoria, en nuestro país se realiza de forma rutinaria
en menos del 8% (21). Se ha observado en algunos estudios que cuando no se
lleva a cabo rutinariamente el estudio de colangiografía transcística, el riesgo
de lesión puede aumentar hasta 2.8 veces (22).
El reconocimiento y diagnóstico adecuado de una lesión de la vía biliar
tiene muchas ventajas y previene complicaciones serias , con altas tasas de
éxito en su reparación. En 10-30 % de las veces, la lesión de un conducto biliar
es reconocida al momento de la cirugía. La lesión es sospechada cuando hay
salida de bilis, cuando se observa durante la colangiografía intraoperatoria. Una
vez reconocida la lesión, el cirujano debe valorar la severidad del problema y
buscar la existencia de lesiones vasculares concomitantes. La mayoría de los
cirujanos tienen la posibilidad de reparar lesiones simples como fuga del
muñón cístico, fuga del lecho hepático y laceraciones parciales de algún
conducto biliar (23).
Para lesiones más complejas, múltiples estudios han mostrado que una
referencia temprana a un cirujano hepatobiliar con experiencia en dichas
lesiones mejora el diagnóstico. Un retraso puede llevar a un incremento en la
tasa de complicaciones después de la reparación definitiva y un 1.5 % de tasa
de mortalidad (24). La tasa de éxito de la reparación en una primera instancia

de un cirujano hepato-biliar es superior a la de un cirujano general (79% vs
27%). A pesar de estos valores, cerca del 87 % de las reparaciones en la
actualidad son realizadas por un cirujano general. (25). Si la lesión fue
realizada en un hospital que no tiene la capacidad para tratar estas lesiones, la
colocación de un drenaje en el lecho hepático es el tratamiento de elección. Si
el abordaje inicial es laparoscópico no es adecuado convertir a cirugía abierta
para realizar alguna otra intervención diagnóstica o terapéutica. Una
transferencia rápida a un centro especializado en tratar dichas lesiones
previene retrasos en el manejo y disminuye la necesidad de reoperaciones. En
un estudio publicado por Fisher et. al encontró que el 49% de las
intervenciones realizadas inicialmente fueron inapropiadas. (26).
La mayoría de las lesiones no son reconocidas de manera
intraoperatoria, y la mayoría de los pacientes son enviados a casa
inmediatamente después o en las primeras 24 hrs. Pacientes que no presentan
una recuperación en los primeros días de postoperatorio o que desarrollan
dolor abdominal vago se les debe de descartar una lesión de la vía biliar. Los
pacientes con obstrucción se presentan con dolor abdominal vago, anorexia,ictericia y elevación de las transaminasas. Por alguna razón que se desconoce,
el neumoperitoneo por sí mismo puede ocasionar una elevación de las
transaminasas de manera temporal así como hiperbilirrubinemia. Por lo
anterior, los valores de exámenes de laboratorio elevados no es un factor
predictor de una lesión posterior a una colecistectomía laparoscópica. (28)
La colangiografía es el estándar de oro para la evaluación de las
lesiones biliares. La colangiografía se puede realizar de manera percutánea

transhepática, por CPRE, o por colangioresonancia. Cuando la CPRE no es
posible realizarse, se realiza una colangiografía percutánea transhepática.
Hay muchos sistemas de clasificación propuestos para estandarizar la
lesión de la vía biliar. Sin embargo, ninguna se acepta universalmente como
estándar. La primera fue propuesta por Bismuth en 1982. Se diseñó para
categorizar las estenosis secundarias a una lesión biliar de acuerdo con su
localización anatómica.
1: A más de 2 cm de la confluencia hepáticos
2: A menos de 2 cm de la confluencia hepáticos
3: Coincide con la confluencia
4:Destrucción de la confluencia
5: Afección de la rama hepática derecha o con el colédoco
Tabla 1
Posteriormente Strasberg propone una nueva clasificación que abarca
las lesiones más frecuentemente encontradas en la laparoscopía, incluyendo
lesiones parciales, fugas y lesiones completas. La clasificación de Strasberg
incluye cinco variantes de lesión:
A. Fuga del muñón del conducto cístico o fuga de un canalículo en el lecho
hepático.
B. Oclusión de una parte del árbol biliar, casi invariablemente un conducto
hepático derecho aberrante
C. Transección sin oclusión del conducto hepático derecho aberrante.
D. Daño lateral a un conducto hepático mayor.
E. Lesión circunferencial. Subdividida por la clasificación de Bismuth.
Tabla 2

Tratamiento dependiendo del tipo de lesión según la clasificación de Strasberg.
Lesiones tipo A: El tratamiento endoscópico (papilotomía y prótesis) en
las fugas biliares del CC es muy eficiente, en cambio, si las fugas son más
proximales el porcentaje de resolución del cuadro es inferior (49).
Lesiones tipo B y C: No existe continuidad con la vía biliar principal por lo
que el uso de prótesis no será efectiva. Si el conducto es pequeño, se puede
ligar, evolucionando hacia una atrofia (53), o bien dando episodios de
colangitis. Si es un conducto de mayor calibre (2 o más segmentos) se debería
reconstruir mediante hepato-yeyuno anastomosis (H-Y). Con respecto a las
resecciones hepáticas, hay que reservarla para el fallo de la H-Y previa o si hay
sintomatología persistente (55).
Lesiones tipo D: Pueden abordarse por: 1) Cierre primario con sutura
absorbible y un drenaje subhepático. La colocación de una sonda T es
opcional. 2) Anastomosis término-terminal: Su realización va a depender de
una serie de factores como la presencia de los extremos proximales y distales
intactos, similitud de diámetro entre los extremos, lesión menor de 1cm longitud
y ausencia de tensión excesiva, signos de infección o inflamación. Las ventajas
son la simplicidad y la preservación de la longitud de la vía biliar, pero
aproximadamente un 50% sufre estenosis durante el seguimiento. Se describe
un refuerzo mediante un parche de la vena umbilical y del tejido adiposo del
ligamento redondo (46).
3) Hepaticoyeyunostomía: es el método más utilizado y más seguro. La
anastomosis bilio-entérica con la anastomosis latero-lateral es superior al

preservar mejor la vascularización, minimizar la disección detrás de los
conductos (47).

Lesiones tipo E: La hepático-yeyuno anastomosis es la técnica ideal
para lesiones E1, E2 y E3. Para las lesiones E4 y E5 la anastomosis es
técnicamente más demandante, especialmente cuando existe una interrupción
amplia entre el conducto hepático derecho e izquierdo, y se extiende
longitudinalmente la estenosis a un conducto sectorial. Generalmente se asocia
a daño vascular, atrofia hepática, colangitis de repetición e intentos previos de
reparación. En este contexto, se recomienda considerar la hepatectomía antes
del trasplante (56).

JUSTIFICACIÓN
La colecistectomía es una cirugía que se realiza con mucha frecuencia.
Las indicaciones para dicha cirugía generalmente se asocia a la presencia de
litiasis vesicular y puede ser un procedimiento urgente o electivo, dependiendo
de la severidad del problema. Dicho abordaje, ya sea abierto o laparoscópico,
no es inocuo, y puede relacionarse a complicaciones, que generalmente son
infrecuentes, y van desde infecciones de sitio quirúrgico, íleo postoperatorio,
sangrado del lecho quirúrgico, neumonía, complicaciones cardiacas, lesión de
vía biliar y muerte. La lesión de la via biliar tiene una incidencia que varía de
0.1 a 0.4. La mortalidad global de una lesión de la vía biliar es de 0.06% en
cirugía electiva y de un 6% en cirugía de urgencia (61). Hay pocos estudios en
nuestro país que refleje dicha problemática y las publicaciones disponibles han
sido elaboradas en hospitales de concentración del Distrito Federal. (21,60,61).
Es de vital importancia identificar los factores de riesgo asociados a
dichas cirugías, para poder posteriormente prevenir alguna complicación.
La lesión de la vía biliar conlleva una elevada morbilidad y mortalidad, y se
asocia a una importante cantidad de recursos financieros, debido a que se
acompaña de estancia intrahospitalaria prolongada y múltiples intervenciones
médicas y quirúrgicas.
No existe alguna publicación acerca de lo descrito en la región noreste,
por lo cual se considera que tendrá un impacto social importante.

OBJETIVO PRIMARIO GENERAL

Definir la incidencia de lesión de vía biliar en el Hospital Metropolitano “Dr.
Bernardo Sepúlveda” en el año 2012.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

- Identificar los factores de riesgo que predisponen a una lesión de vía
biliar.
- Analizar la mortalidad en casos de lesión de vía biliar.

HIPÓTESIS

En el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” la incidencia de
lesiones de la vía biliar es mayor a lo reportado en la literatura.
Hipótesis nula: En el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” la
incidencia de lesiones de la vía biliar es menor a lo reportado en la literatura.
Hipótesis alterna: En el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”
La lesión de la vía biliar es igual a lo reportado en la literatura.

METODOLOGÍA

LUGAR DONDE SE REALIZÓ EL ESTUDIO
- Hospital Metropolitano “Bernardo Sepúlveda”.
Ave. Adolfo López Mateos #4600. Colonia Bosques del Nogalar. CP
66480. San Nicolás de los Garza, Nuevo León, México.

UNIVERSO, MUESTRA Y TAMAÑO DE LA MUESTRA
- Pacientes con diagnóstico de colecistolitiasis, operados de manera
convencional y laparoscópica recopilados de la base de datos del
Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda durante el año 2012.
MÉTODOS DE SELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y SUSPENSIÓN DE LOS
PARTICIPANTES

INCLUSIÓN:
- Pacientes de cualquier sexo, mayores de 15 años con diagnóstico de
colecistitis, colecistolitiasis, pancreatitis biliar resuelta, discinecia
vesicular.
EXCLUSIÓN:
- Pacientes con coledocolitiasis.

VARIABLES DEL ESTUDIO
Las variable dependiente fue el presentar lesión de vía biliar (si-no),
posteriormente se agregó cantidad de sangrado transquirúrgico mayor a 50 ml
(si-no).
Las variables independientes cualitativas fueron edad, género, diagnóstico
de ingreso, tiempo de evolución con el padecimiento (mayor o menor a una
semana) tipo de cirugía (urgente o electiva), técnica quirúrgica (abierta o
laparoscópica) conversión, parámetros de ultrasonidocomo pared de vesícula
biliar mayor a 3 mm, diagnóstico ultrasonográfico de hidrocolecisto, drenaje en
lecho hepático y grado del residente.
Las variables independientes cuantitativas fueron edad, IMC, los serie roja de
la BH, glucosa, BT,BD, BI, Fosfatasa alcalina, GGT, TP,TTP, INR y duración de
la cirugía en minutos.

TÉCNICAS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó una descripción de las variables, para aquellas categóricas se
utilizó totales y porcentajes, mientras que para las continuas se expresan en
medianas y rangos intercuartiles.
Se realizó un análisis para evaluar las complicaciones y la mortalidad
relacionada a la cirugía en función al año en que se encuentra el residente de
cirugía. Se analizaron las variables dicotómicas utilizando una chi cuadrada, las
categóricas con la U de Mann Withney. Se considera como significativa una

p<0.05. Se utilizó el programa SPSS versión 20.

RESULTADOS

Se analizaron 215 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía en
el departamento de Cirugía General del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo
Sepúlveda”, durante el periodo de enero de 2012 a julio de 2012.
La edad mínima fue de 15 años y la máxima de 88 años, con una media
de 38 años y una desviación estándar de 14. Posteriormente se dividen las
edades en dos grupos: Menores de 40 años y mayores de 40 años.04

La mayoría de los pacientes fue del sexo femenino, 93.2% (192) y 6.79%
del sexo masculino (14).

La colecistolitiasis fue el diagnóstico de ingreso más frecuente,
representando el 70.39% de los casos (145), colecistitis 22.33% (46),
pancreatitis biliar resuelta 6.311% (13), pólipo vesicular 0.485% (1) y discinesia
vesicular 0.485%
(1).

Se excluyeron de éste estudio los pacientes con diagnóstico de
coledocolitiasis ya mencionados (9) debido a que a dichos pacientes
posteriormente se les realizó una una exploración de las vías bilares
convencional, Este tipo de patología y de intervenciones no son elementos
considerados en este estudio.
La estancia máxima fue de 32 días con una media de 1.44 días con una
desviación estándar de 1.
Los índices de masa corporal (IMC) de los pacientes estudiados
oscilaron entre 17.3 y 48.8, con una media de 28.3 y desviación estándar de 5.
Posteriormente se dividen en dos grupos, los pacientes con IMC mayor a 25 y
con IMC menor a 25.

.2.
Las comorbilidades de los pacientes se buscaron intencionadamente en caso
de estar presentes, las más frecuentes fueron diabetes mellitus tipo 2 en un
8.8% de los pacientes (14), hipertensión arterial sistémica en un 5.1% de los
casos, y otros 1.4% (3). El 84.47% (174) de los pacientes no presentaba
comorbildades.

En cuanto a las cirugías abdominales previas, el 85.1%(183) no las
presentaba, y el restante 14.9 (32) sí presentaba.

El tiempo de evolución con su diagnóstico inicial se dividió en dos
grupos, los cuadros de menos de una semana y más de una semana;
encontrando 14.08%(29) para el primer grupo, 85.92% (177) para el segundo
grupo. grupo.

Las variables continuas se tomaron de los análisis de laboratorios que se
encontraron en el expediente clínico de cada paciente antes de operarse.

Variables
Continuas

x Desv.Est.
Hemoglobina 13.3 1.3
Leucocitos 9.3 4.3
Plaquetas 261.8 60.4
Glucosa 98.7 31.4
BT 0.7 1.1
BD 0.3 0.7
BI 0.4 0.4

Albumina 4.2 0.5
TGO 42.6 78.3
TGP 60.7 127.1
FA 96.7 77.3
GGT 70.1 137.2
TP 13.4 1.2
TTP 30.4 3.8
INR 1.1 0.1
Tabla 3
Las cirugías realizadas con carácter de urgente representaron un 26.2%
(54) y las electivas un 73.8% (152).

La técnica laparoscópica se utilizó en un 78.3% (152) con una tasa de
conversión del 0.5% (1), mientras que la técnica abierta en 26.2% (54).

Posteriormente se analizaron datos ultrasonográficos, tales como la
presencia de litos en vesícula biliar, pared de vesícula biliar engrosada, datos
de hidrocolecisto, colédoco mayor de 6 mm y esteatosis hepática. Se encontró
que el 95.5% de los pacientes presentaban litos en el interior de la vesícula
biliar, 18.1% (39) de los pacientes presentaban pared engrosada, 9.2% (19)
con datos de hidrocolecisto y 10.2% (22) con datos de esteatosis hepática.

Los hallazgos transoperatorios se agruparon en 6 grupos, siendo el más
frecuente la colecistolitiasis sin datos de agudización en un 70.87%(154), el
resto de los hallazgos fueron: colecistitis 14.56% (30), hidrocolecisto 4.85%
(11), piocolecisto 5.82% (12), colecistitis con focos de gangrena 2.42% (5),
vesícula biliar escleroatrófica 1.45% (3).

Se valoró la presencia de adherencias firmes a estructuras
vecinas: Epiplón, duodeno, Sindrome de Mirizzi, encontrándose
lo anterior en un 9.3% de los casos.

(20).
Se realizó colangiografía transoperatoria en 9.3% (20).

El sangrado transquirúrgico más frecuente fue de 5 ml en un 74% (159),
con una media de 32.69, mediana de 5, con un máximo de 600 ml, u una
desviación estándar de 88.3
La duración de la cirugía en minutos la moda fue de 60, una media de
87, mediana de 80, el tiempo mínimo de 25 y el máximo de 240, la desviación
estándar de 38.

2.
Se realizaron grupos dependiendo del grado académico del residente
que realizó la cirugía: R2 8.8% (19), R3 72.6% (156), R4 13% (28), R5 1.9%
(4), Médico externo 3.7% (8).

Se encontró una lesión de la vía biliar Strasberg E3, la cual representó el
0.5% de los casos, la cual se reparó en un segundo tiempo después de la
cirugía inicial con una derivación bilio-entérica.
Posteriormente se realiza el análisis estadístico utilizando la U de Mann
Withney para las variables cuantitativas discretas y continuas.
La prueba de Chi cuadrada para las variables cualitativas nominales y
ordinales.
Se compararon las siguientes variables con la lesión de la vía biliar
utilizando la prueba de chi cuadrada:
Menor de 40 años (si-no) p 0.398
Género(Masc-Fem) p 0.932
IMC mayor de 25 (si-no) p 0.019
Tiempo de evolución con diagnóstico p 0.859

de enfermedad litiásica biliar ( más de
una semana: si-no)
Cirugía urgente/electiva p 0.738
Ultrasonido pared engrosada (si-no) p 0.816
Ultrasonido hidrocolecisto (si-no) p 0.908
Ultrasonido colédoco >6 mm (si-no) p 0.947
Adherencias firmes de vesícula biliar
a estructuras vecinas
p 0.002
Hallazgos transoperatorios p 0.032
Ultrasonido esteatosis hepática (si-no) p 0.893
Cualquier grado de inflamación de a
vesícula biliar (si-no)
p 0.291
Colangiografía transoperatoria p 0.908
Conversión p 0.995
Sangrado mayor a 50 ml p 0.022
Rango de residentes (mayor r4-r5) y
menor (r2 y r3)
p 0.194
Tiempo de cirugía mayor a 60 minutos p 0.592
Se identificó lesión durante la cirugía p 0.005
Complicaciones postoperatioras p 0.995
Estancia intrahospitalaria p 0.001
COMPARATIVO CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR – Chi Cuadrada(tabla 4)

Se comparan las variables ordinales o continuas con la prueba de Mann

Whitney:

Mann Whitney vs. Lesión de vía biliar
Menores de 40
años
0.398
Peso 0.019
Talla 0.369
Hemoglobina 0.107
Leucocitos 0.020
Plaquetas 0.566
Glucosa 0.696
BT 0.990
BD 0.689
BI 0.592
Albumina 0.790
TGO 0.312
TGP 0.439
FA 0.859
GGT 0.810
TP 0.429
TTP 0.234

INR 0.618
Duración de la
cirugía en minutos
0.01
Sangrado0.044
COMPARATIVO CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR – Mann Whitney(tabla 5)

En el análisis multivariante de las variables estadísticamente significativas los
resultados son los siguientes.
IMC mayor de 25 (si-no) p 0.094
Peso p 0.019
Leucocitos p 0.020
Ultrasonido pared engrosada (si-no) p 0.630
Adherencias firmes de vesícula biliar
a estructuras vecinas
p 0.002
Hallazgos transoperatorios (cualquier
grado de inflamación: si-no)
p 0.006
Sangrado mayor a 50 ml p 0.022
COMPARATIVO CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR – Análisis Multivariante(tabla 4)

DISCUSIÓN
La frecuencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar ha aumentado,
desde un rango de 0.1 a 0.2% durante la era de la colecistectomía abierta, a un
0.4 % en la época laparoscópica. (6).
Se ha hecho énfasis de manera continua a lo largo del tiempo en los
mecanismos de reconocimiento de las lesiones para marcar la importancia de
la prevención de dichas lesiones, así como disminuir la extensión de esta
temida complicación (7). Este elevado estado de alerta y el nivel de experiencia
en la colecistectomía han contribuido a la disminución progresiva de la
incidencia de lesiones (8).
En el presente estudio sólo se encontró un evento de lesión de la vía
biliar, que representó un 0.5%, lo que representa una prevalencia de dicha
patología por dentro del rango de las cifras internacionales. Sin embargo se
requiere una mayor muestra de pacientes enrolados, ya que en este estudio la
muestra fue no tan amplia.
Las consecuencias de una lesión de la vía biliar pueden ser
devastadoras. La morbilidad en general de una lesión de la vía biliar es de
hasta el 9% dependiendo del mecanismo de la lesión y de la existencia o
ausencia de lesiones vasculares concomitantes (9). En nuestro Hospital no se
presentaron defunciones derivadas de lesión de vía biliar.
Existen múltiples técnicas para evitar una lesión de la vía biliar, entre
ellas las descritas por Hunter et. al, el uso de colangiografía transoperatoria
entre otras. Los factores de riesgo preoperatorios que se mencionan en la
literatura son: sexo masculino, malformaciones congénitas, anomalías

anatómicas de la vía biliar, error de percepción cístico-colédoco y experiencia
del cirujano (21-23).
En el presente estudio se encontraron significativas las variables de
índice de masa corporal en nuestro estudio se encontró la lesión en una
paciente delgada con IMC inferior a 20.
La cifra de leucocitos preoperatoria elevada se relacionó con la
presencia de lesión de vía biliar en el análisis univariante, sin embargo en la
literatura no hay estudios que sustenten este hecho.
Los hallazgos transoperatorios con respecto al grado de inflamación de
la vesícula biliar tuvo valor significativo (p: 0.006), según lo descrito en la
literatura éste factor predispone a un mayor riesgo de lesión hasta tres veces
más que cuando no la hay con una incidencia de 0.77-5% (23).
El sangrado transoperatorio demostró ser un factor de riesgo para lesión
de vía biliar, existen reportes acerca de que la lesión de estructuras vasculares
vecinas al árbol biliar (la arteria hepática derecha es la más comúnmente
lesionada) se asocia a mayor comorbilidad como sangrado profuso, lesión
hepática, formación de abscesos, hemobilia y lesión de la vía biliar hasta en un
32%, lo cual dificulta también la reconstrucción bilio-entérica por la
desvascularización concomitante (64).
Las adherencias firmes a estructuras vecinas fue otro factor que resultó
ser significativo en el análisis estadístico. De acuerdo con un estudio publicado
por Lawrence Way et. al, la inflamación, exceso de tejido conectivo y el
infundíbulo adherido hacia el colédoco fue un factor de riesgo para las lesiones
de la vía biliar en un 63% de sus pacientes (65).

Se identificó la lesión visualmente durante la cirugía en nuestro estudio,
en contraste con el 34.5% de lesiones encontradas intraoperatoriamente según
el estudio de Regoly-Me´rei et al.(63) .
CONCLUSIÓN
La incidencia de lesión de la vía biliar en nuestro hospital es similar a la
reportada mundialmente. Existen factores de riesgo preoperatorios y
transoperatorios que se deben de tomar en cuenta para prevenir una lesión de
la vía biliar.

REFERENCIAS

1. Guidelines CoSfDTCP, Medicine Io (2011) Clinical practice guidelines we
can trust. The National Academies Press, Washington.
2. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract , Seventh Edition.
3. Valdivia-Gómez GG. Colecistitis aguda y crónica. En: Morales Saavedra
JL. Tratado de cirugía general; 2ª ed; México, D. F., Manual Moderno,
2008: 941
4. Osuna-Rubio J, Hermosillo-Sandoval JM, López-Guillén G, Marciel-
Miranda A, Fuentes-Orozco C, Álvarez-Villaseñor AS, et al. Efecto del
tamaño de la incisión en la gravedad de la lesión de la vía biliar
iatrogénica posterior a colecistectomía abierta. Gac Méd Méx 2008; 144:
213-8.
5. Méndez-Sánchez N, Jessurun J, Ponciano-Rodríguez G, Alonso De-
Ruiz P, Uribe M, Hernández-Ávila M. Prevalence of gallstone disease in
Mexico. A necropsy study. Dig Dis Sci 1993; 38: 680-68.
6. Vecchio R, MacFadyen BV, Latteri S. Laparoscopic cholecystectomy: an
analysis of 114,005 cases of the United States series. Int Surg
1998;83:215-9.
7. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct
injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases.
Br J Surg 1996;83:1335-60.
8. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, et al. Ten-year trend in the national
volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc
2005;19:967-73.

9. Mathisen O, Soreide O, Bergan A. Laparoscopic cholecystectomy: bile
duct and vascular injuries: management and outcome. Scand J
Gastroenterol 2002;37:476-81.
10. Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 1991;162(1):71–6.
11. 11. Braasch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries. Surg Clin
North Am 1994; 74:731-740.
12. Beal JM. Historical perspective of gallstone disease. Surg Gynecol
Obstet 1984; 158: 181-189.
13. 13. Blumgart LH. Hilar and intrahepatic biliary enteric anastomosis. Surg
Clin North Am 1994; 74: 845-863.
14. 14. Jarnagin WR, Blumgart LH. Benign biliary strictures. In: Blumgart LH,
Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract. Philadelphia: WB
Saunders Company, 2002: 895-929.
15. Connor S, Garden OJ: Bile duct injury in the era of laparoscopic
cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:158-168.
16. Bauer TW, Morris JB, Lowenstein A, et al: The consequences of a major
bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg
1998;2:61-66.
17. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, et al: Ten-year trend in the national
volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc
2005;19:967-973.
18. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, et al: Ten-year trend in the national
volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc
2005;19:967-973.

19. M. Eikermann • R. Siegel • I. Broeders. Prevention and treatment of bile
duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice
guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)
Surg Endosc 2012.
20. Pérez Morales A, Morales Guzmán M, Huerta Jiménez M, Roesch
Dietlen F. Resultados del Tratamiento Quirúrgico de la iatrogénica de las
vías biliares. Experiencia de 25 años. Cirujano General 2005; 27: 52-6.
21. Juan Roberto Torres Cisneros. Entrenamiento y curva de aprendizaje en
colecistectomía laparoscópica y abierta. Resultados de la Encuesta
Nacional de Lesiones de la Vía Biliar. Cirujano General Vol. 29 Núm. 2 –
2007.
22. Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV. Iatrogenic bile duct injury: thescourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2002; 72: 83-8.
23. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the
culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005;201(4):604–11.
24. Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical
outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford)
2009;11(1):32–7.
25. Carroll BJ, Birth M, Phillips EH. Common bile duct injuries during
laparoscopic cholecystectomy that result in litigation. Surg Endosc
1998;12(4):310–4.
26. Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical
outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford)
2009;11(1):32–7.

27. Kaldor A, Akopian G, Recabaren J, et al. Utility of liver function tests after
laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2006;72:1238–40.
28. Saber A, Laraja R, Nalbandian H, et al. Changes in liver function tests
after laparoscopic cholecystectomy: not so rare, not always ominous. Am
Surg 2000;66(7): 699–702.
29. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bile
duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy:
perioperative results in 200 patients [article]. Proceedings of the 116th
Annual Meeting of the Southern Surgical Association. December 2004.
Ann Surg 2005; 241(5):786–92.
30. Branum GD, Schmitt C, Baillie J, et al. Management of major biliary
complication after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg
1993;217(5):532–41.
31. Halasz N. Cholecystectomy and hepatic artery injuries. Arch Surg
1991;126(2):137–8.
32. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, et al. Right hepatic artery injury
associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and
consequences. J Gastrointest Surg 2004;8(5):523–30.
33. Lau WY, Lai EC. Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary
Pancreat Dis Int 2007;6(5):457–63.
34. Stewart L, Way LW. Bile duct injuries during laparoscopic
cholecystectomy. Factors that influence the results of treatment. Arch
Surg 1995; 130: 1123e9.
35. Yuhsin V. Bile Duct Injuries in the Era of Laparoscopic
Cholecystectomies. Surg Clin N Am 90 (2010) 787–802.

36. Frilling A, Li J, Weber F, Fru¨hauf NR, Engel J, Beckebaum S, et al.
Major bile duct injuries after laparoscopic cholecys- tectomy: a tertiary
center experience. J Gastrointest Surg. 2004;8:679–85.
37. MercadoMA,ChanC,OrozcoH,Cano-Gutie´rrezG,ChaparroJM,
GalindoE,etal.Tostentornottostentbilioenteric anastomosis
afteriatrogenicinjury:adilemmanotanswered? ArchSurg.2002;137:60–3.
38. Al-Ghnaniem R, Benjamin IS. Long-term outcome of hepa-
ticojejunostomy with routine access loop formation follow- ing iatrogenic
bile duct injury. Br J Surg. 2002;89:1118–24.
39. Gómez NA,AlvarezLR,MiteA,AndradeJP,AlvarezJR,VargasPE, et
al.RepairofbileductinjurieswithGore-Texvasculargrafts: experimental
studyindogs.JGastrointestSurg.2002;6:116–20.
40. Li J, L ¨ u Y, Qu B, Zhang Z, Liu C, Shi Y, et al. Application of a new type
of sutureless magnetic biliary-enteric anastomosis stent for one-stage
reconstruction of the biliary-enteric continuity after acute bile duct injury:
an experimental study. J Surg Res. 2008;148:136–42.
41. Kram HB, Garces MA, Klein SR, Shoemaker WC. Common bile duct
anastomosis using fibrin glue. Arch Surg. 1985;120: 1250–1256.
42. Mortensen FV, Ishibashi T, Hojo N, Yasuda Y. A gallbladder flap for
reconstruction of the common bile duct. An experimental study on pigs. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:112–5.
43. Fernández JA.Laparoscopic iatrogeny of the hepatic hilum as an
indication for liver transplantation. Liver Transpl. 2004;10: 147–52.
44. De Santibañes E, Pekolj J, McCormack L, Nefa J, Mattera J, Sivori J, et
al. Liver transplantation for the sequelae of intra- operative bile duct

injury. HPB. 2002;4:111–5. 90. De Santiban˜ es E, Sı´vori J, Pekolj J,
Ciardullo M.
45. MercadoMA,ChanC,Salgado-NesmeN,López-RosalesF. Intrahepatic
repair of bile duct injuries.A comparative study. J
GastrointestSurg.2008;12:364–8.
46. Cai JX, Liu FX, Ying DJ. Pedicle umbilical vein flap for repairing the bile
duct (in Chinese). J Pract Surg. 1990;10:663–4.
47. Winslow ER, Fialkowski EA, Linehan DC, HawkinsWG, Picus DD,
Strasberg SM. „„Sideways‟‟: results of repair of biliary injuries using a
policy of side-to-side hepatico-jejunostomy. Ann Surg. 2009;249:426–34.
48. Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic
biliary lesions: the French connection. World J Surg. 1985;9:507–11.
49. Weber A, Feussner H, Winkelmann F, Siewert JR, Schmid RM, Prinz C.
Long-term outcome of endoscopic therapy in patients with bile duct injury
after cholecystectomy. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:762–9.
50. Marks JM, Ponsky JL, Shillingstad RB, Singh J. Biliary stenting is more
effective than sphincterotomy in the resolution of biliary leaks. Surg
Endosc. 1998;12:327–30.
51. Rauws EA, Gouma DJ. Endoscopic and surgical management of bile
duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2004;18:829–46
52. Bjorkman DJ, Carr-Locke DL, Lichtenstein DR, Ferrari AP, Slivka A, Van
Dam J, et al. Postsurgical bile leaks: endoscopic obliteration of the
transpapillary pressure gradient is en- ough. Am J Gastroenterol.
1995;90:2128–33.

53. Pottakkat B, Vijayahari R, Prasad KV, Sikora SS, Behari A, Singh RK, et
al. Surgical management of patients with post- cholecystectomy benign
biliary stricture complicated by atrophy-hypertrophy complex of the liver.
HPB (Oxford). 2009;11:125–9.
54. Chapman WC, Halevy A, Blumgart LH, Benjamin IS. Post-
cholecystectomy bile duct strictures. Management and out- come in 130
patients. Arch Surg. 1995;130:597–602.
55. Nishio H, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Kanai M, Sano T, et al. Right
hepatic lobectomy for bile duct injury associated with major vascular
occlusion after laparoscopic cholecys- tectomy. J Hepatobiliary Pancreat
Surg. 1999;6:427–30.
56. 56. Laurent A, Sauvanet A, Farges O,Watrin T, Rivkine E, Belghiti J.
Major hepatectomy for the treatment of complex bile duct injury. Ann
Surg. 2008;248:77–83.
57. Winslow ER, Fialkowski EA, Linehan DC, HawkinsWG, Picus DD,
Strasberg SM. „„Sideways‟‟: results of repair of biliary injuries using a
policy of side-to-side hepatico-jejunostomy. Ann Surg. 2009;249:426–34.
58. Mercado MA, Orozco H, Chan C, Quezada C, Barajas-Olivas A, Borja-
Cacho D, et al. Bile duct growing factor: an alternate technique for
reconstruction of thin bile ducts after iatro- genic injury. J Gastrointest
Surg. 2006;10:1164–9.
59. Starzl TC, Iwatsuki S, Shaw Jr BW. A growth factor in fine vascular
anastomoses. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:164–5.

60. Dr. Jorge Octavio Gutiérrez Pérez. Lesiones de la vía biliar: Prevalencia
en pacientes con colecistectomía laparoscópica en un Hospital de
Especialidades. Cirujano General Vol. 33 Núm. 1 – 2011.
61. García-Rodríguez JH, Palacio-Vélez F, Castro-Mendoza A. Incidencia de
lesiones de vía biliar en pacientes de colecistectomía laparoscópica en
el Hospital “Ignacio Zaragoza” en 12 años. An Med Asoc Med Hosp ABC
2008; 53: 69-73.
62. Drs. Attila Csendes J. y cols.Causas de mortalidad por colecistectomía
tradicional y laparoscópica 1991-2010 Rev Chil
Cir vol.64 no.6 Santiago dic. 2012
63. Rego¨ly-Me´rei J, Iha´sz M, Szeberin Z, Sa´ndor J, Ma´te´ M (1998)
Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy: a multicenter
study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations. Surg Endosc.

64 Lygia Stewart et. al. Right Hepatic Artery Injury Associated With
Laparoscopic Bile Duct Injury: Incidence, Mechanism, and
Consequences. 2004 The Society for Surgery of the Alimentary Tract.
65 Lawrence Way et. al. Causes and Prevention of Laparoscopic Bile DuctInjuries Analysis of 252 Cases From a Human Factors and Cognitive
Psychology PerspectiveANNALS OF SURGERY Vol. 237, No. 4, 460–
469 © 2003.