Unidad 3 Aspectos actuales perfil del psicólogo clínico

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MÓDULO 0516 - PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 1 
 
 
UNIDAD III. PERFIL ACTUAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y ASPECTOS ÉTICOS Y PROFESIONALES 
 
 
 
 
 
L e c t u r a 1 
Phares, J. (1999). Psicología Clínica. Conceptos, 
métodos y práctica. México: El manual 
moderno. (Cáp. 13). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
ASPECTOS ACTUALES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA ..................2 
Modelos de entrenamiento en psicología clínica.......................2 
UU NN II DD AA DD II II II .. 
 
PP EE RR FF II LL AA CC TT UU AA LL DD EE LL 
PP SS II CC ÓÓ LL OO GG OO CC LL ÍÍ NN II CC OO YY 
AA SS PP EE CC TT OO SS ÉÉ TT II CC OO SS YY 
PP RR OO FF EE SS II OO NN AA LL EE SS 
 
 
Científico-practicante. Modelo de entrenamiento...................2 
El debate continúa..............................................................3 
Título de doctor en psicología (PSYD)...................................4 
Escuelas profesionales ..........................................................4 
Modelo científico clínico.........................................................5 
Programas combinados de entrenamiento profesional-científico
...................................................................................................6 
Programas de posgrado: pasado y futuro..............................7 
Reglamentación profesional...................................................7 
American board of professional psychology (ABPP)..........8 
Certificación........................................................................8 
Licencia ..............................................................................8 
Registro nacional................................................................9 
Práctica privada..................................................................9 
Independencia y aspectos económicos ...............................10 
Sensibilidad en los servicios de salud menta.......................11 
La revolución en salud mental .............................................11 
Privilegios de extender recetas ............................................13 
Antecedentes....................................................................13 
Argumentos en favor ........................................................14 
Argumentos en contra ......................................................14 
Implicaciones para el entrenamiento ...................................15 
Normas éticas ......................................................................15 
Aptitud ..............................................................................16 
Confidencialidad...............................................................16 
Bienestar del cliente .........................................................17 
 
 
 
 
MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 2 
 
AASSPPEECCTTOOSS AACCTTUUAALLEESS EENN PPSSIICCOOLLOOGGÍÍAA CCLLÍÍNNIICCAA 
 
En el capítulo 2 se revisó la historia y desarrollo del 
campo de la psicología clínica a través del análisis de los eventos 
importantes en las áreas del diagnóstico y evaluación, 
intervenciones y psicoterapia, investigación y la profesión. Esa 
revisión ayudó a apreciar las raíces de la psicología clínica, así 
como a colocar a las actividades actuales dentro del contexto 
histórico apropiado. 
En este capítulo se discute una variedad de aspectos 
contemporáneos en psicología clínica: ¿Cuáles son los mejores 
modelos de entrenamiento para un psicólogo clínico? ¿Cuál es la 
mejor manera de asegurar la competencia profesional? ¿Cuáles 
son los problemas que enfrentan en la actualidad los psicólogos 
clínicos que se desempeñan en la práctica privada? ¿Cómo 
puede la psicología clínica conservar su independencia y su 
viabilidad económica? ¿Cómo debería responderla psicología 
clínica al aumento en la diversidad de la población a la que 
presta servicios? ¿Cómo afectará a los psicólogos clínicos la 
revolución en la atención de la salud? ¿Los psicólogos clínicos 
deberían buscar y obtener los privilegios de extender recetas? 
¿Cuáles son las normas éticas contemporáneas para los 
psicólogos clínicos? 
De estos asuntos, uno de los más discutidos es el que se 
refiere a los modelos apropia-dos de entrenamiento para los 
psicólogos clínicos futuros. Por tanto, permítasenos comen-zar 
con este tema. 
 
Modelos de entrenamiento en psicología clínica 
Científico-practicante. Modelo de entrenamiento 
La psicología clínica comenzó en las universidades como 
una rama de la psicología científica. Surgió dentro de la 
estructura de las universidades para humanidades y artes, donde 
la enseñanza, investigación y otros esfuerzos académicos eran 
las actividades recompensadas. Las preocupaciones acerca de la 
práctica quedaron injertadas dentro de este cuerpo principal y el 
injerto no siempre pegó bien. Las nietas del profesionalismo no 
siempre eran las nietas del director o, inclusive, de los propios 
compañeros. 
Ante tal conflicto, algunos profesores de psicología clínica 
sí llevaban a cabo investigaciones y sí publicaban. Pero sus 
críticos (con frecuencia estudiantes de posgrado o clínicos dentro 
del campo) se quejaban de que gran parte de la investigación era 
trivial, poco útil o simplemente una pérdida de tiempo, cuya única 
utilidad era obtener recompensas económicas y títulos. Peor que 
esto, para los profesores parecía ser que su propia investigación 
se alejaba del entrenamiento que daban a sus estudiantes de 
clínica en cuanto a las habilidades de la profesión. Algunos de 
ellos se quejaban de que aprendían demasiado acerca de 
análisis de varianza, teorías de condicionamiento o principios de 
psicología fisiológica y muy poco en cuanto a psicoterapia y 
pruebas diagnósticas. 
Otro problema era que el cuerpo docente no 
proporcionaba a los estudiantes de clínica una variedad de 
modelos de rol profesional. Los únicos modelos presentes 
realizaban investigación, publicaban o practicaban en otros 
sentidos el juego académico. ¿Dónde se encontraban los 
verdaderos clínicos dentro del mundo académico cuyo punto 
fuerte fuera la terapia o las pruebas diagnósticas, que obtuvieran 
un enorme placer de atender a pacientes o que se 
enorgullecieran en gran medida de su sensibilidad en la 
interpretación de un protocolo de prueba psicológica? El "valor 
verdadero" de las actividades clínicas se demostraba con 
nombramientos para enseñar práctica clínica. Con frecuencia, 
este trabajo lo realizaban profesores asistentes que, en muchas 
ocasiones, tenían unos meses de haber salido del posgrado. Los 
titulares, los admirados y los poderosos miembros del cuerpo 
docente siempre parecían estar enseñando seminarios de 
investigación. 
Entonces, éste era el lado problemático del modelo 
científico-practicante de Boulder. Estos fueron los tipos de 
eventos que condujeron a hacer demandas de cambio. Pero 
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éstos no fueron los eventos que imaginaron los arquitectos de 
Boulder. 
El modelo de Boulder consideraba a la profesión como un 
grupo de practicantes hábiles que podían producir sus propias 
investigaciones al igual que consumir la investigación de otros. 
La meta consistía en crear una profesión diferente a cualquier 
otra que hubiera existido antes. El clínico en psicología 
practicaría con habilidad y sensibilidad, pero también contribuiría 
al cuerpo del conocimiento clínico al entender la forma de traducir 
la experiencia en hipótesis que pudieran someterse a prueba y el 
modo en que, subsecuentemente, se pudieran probar dichas 
hipótesis. La visión de Boulder era ele unión sistemática entre clarte de la intuición clínica y el empirismo lógico de la ciencia: 
separar al practican-te de la fuente del conocimiento era crear a 
una persona que consume en forma pasiva la información o que 
le compra técnicas a un vendedor ambulante de psicología. 
El modelo científico-practicante es más un estado mental 
que un análisis cuantitativo de las actividades cotidianas del 
profesional. Nadie tuvo nunca la intención de lograr que todos los 
clínicos dedicaran 50% de sus actividades a la práctica clínica y 
50% a la investigación formal. Algunos serán principalmente 
investigadores y otros serán principalmente clínicos. Aunque es 
cierto que los clínicos practicantes no tienen mucho que ver con 
la investigación, esto se debe en gran medida a que sus 
ambientes laborales no lo permiten y no porque no deseen 
hacerlo (Haynes, Lerosky y Sexton-Radek, 1987). 
Lo que es más, el modelo científico-practicante es tan 
aplicable al investigador como al practicante en clínica. El 
primero puede producir investigación sólida y significativa sólo si 
conserva al día su sensibilidad y habilidades clínicas al continuar 
viendo pacientes. De la misma manera en que los practicantes 
no deben olvidar su entrenamiento e intereses de investigación, 
tampoco los investigadores deben ignorar sus fundamentos 
clínicos. 
 
 
El debate continúa 
 
Una serie de conferencias de entrenamiento que 
culminaron en Salt Lake City, Utah, en 1987, han desgastado 
cualquier interpretación estricta del modelo científico-practicante. 
Estas conferencias han reconocido rutas alternativas para la 
capacitación profesional; específicamente han aceptado 
enfoques que restan énfasis a la experiencia en investigación en 
favor de un entrenamiento más amplio y directo en habilidades 
clínicas. 
El modelo de Boulder ha sitio duradero, pero el debate 
continúa. El estado de ánimo ele la profesión parece aumentar 
año con año. Es cada vez más frecuente que los psicólogos 
clínicos se separen en dos grupos: aquellos que se interesan 
principalmente por la práctica clínica y aquellos que se interesan 
de manera primordial por la investigación (Peterson y Knudson, 
1979). Lo que es más, muchos de quienes sc encuentran en la 
práctica muestran indiferencia hacia la investigación (Barlow, 
1981). Quizás parte del problema se derive del fracaso para 
poner en práctica de manera adecuada el modelo científico-
practicante. Por ejemplo, Drabman (1985) describe a estudiantes 
que llegan a su internado sin un conocimiento adecuado de cómo 
aplicar, calificar c interpretar pruebas psicológicas. En ocasiones, 
estos estudiantes también muestran una sorprendente falta de 
experiencia con poblaciones clínicas. Mientras que saben mucho 
acerca de los aspectos mecánicos de la investigación, tienen 
poca habilidad en la aplicación práctica de su conocimiento. En 
relación con lo anterior, Goldfried (1984) ha señalado que, 
aunque la investigación sobre la efectividad de la psicoterapia en 
entornos clínicos reales es tanto emocionante como necesaria, 
no siempre se enseña. 
Muchos consideran que el modelo científico-practicante 
nos ha satisfecho bien y con éxito (Marston, 1989); otros aun 
concluyen que es un modelo educativo deficiente que merece la 
ira de sus críticos (Frank, 1984). Sin embargo, el prospecto de 
abandonar del todo el modelo de Boulder produce angustia en 
muchos profesionales dentro del campo. Como lo expresó 
Meltzoff (1984): 
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Enfrenar a une nueva cepa de psicólogos puramente 
aplicados que se verán obligados a aceptar como acto de fe lo 
que se les dé, sin ser capaces de evaluarlo o avanzar en ello, es 
el camino certero hacia la mediocridad. El entrenamiento en 
investigación trasmite un modo de pensamiento. Enseña cómo 
ser inquisitiva y escéptica, cómo pensar con lógica, cómo 
formular hipótesis y cómo probarlas, cómo reunir datos en lugar 
de opiniones, cómo analizar estos datos y extraer inferencias de 
ellos y cómo hacer una presentación equilibrada de los hallazgos. 
Éstas son habilidades que ayuden... a los psicólogos 
profesionales a elevarse por encima del nivel de técnicos. 
(página 209) 
Título de doctor en psicología (PSYD) 
La controversia anterior ha dado por resultado el 
surgimiento del título de Doctor en Psicología (PSYD). Las 
características especiales de este título son un énfasis en el 
desarrollo de las habilidades clínicas y un menor hincapié en las 
capacidades de investigación. No se requiere una tesis de 
maestría y, en general, la tesis de doctorado se transforma en un 
informe profesional acerca de un sujeto más que en una 
contribución original de investigación. 
El primero de estos programas se desarrolló en la 
Universidad de Illinois en 1968 (Peterson, 1971), aunque esa 
escuela canceló después dicho programa. El título que 
habitualmente se extiende para los psicólogos. El doctorado en 
Filosofía, que es diferente al de Doctor en Psicología el cual se 
explica en la presente sección subsecuente se desarrollaron 
programas similares en Rutgers, Baylor y otros sitios. Según la 
idea de Peterson (1968), los programas de PsyD no tienen 
suficientes diferencias con respecto a los programas de PhD 
durante los prime, dos años de entrenamiento. La verdadera 
divergencia comienza en el tercer año. En ese momento, el 
aumento en la experiencia dentro de la práctica y evaluación 
clínicas se vuelve la norma. El cuarto año continúa con el énfasis 
clínico a través de una serie de internados. Más reciente, en los 
programas de PsyD ha habido una tendencia a comprimir el 
trabajo formal de cursos dentro del primer año y a elaborar la 
experiencia clínica al requerirse cuestiones tales como cinco 
años de prácticas. McConncll (1984) ha proporcionado una 
buena descripción e historia de los programas de PsyD. De los 
2200 doctorados concedidos en psicología clínica cn 1993, 544 
(24.5%) fueron títulos de PsyD (ODEER, 1993). 
Los programas de PsyD han obtenido un lugar cada vez 
más firme dentro de la profesión. Snepp y Peterson (1988) 
afirman incluso que, en esencia, los estudiantes en PsyD y en 
PhD no pueden diferenciarse en cuanto a preparación para sus 
internados. La investigación de Peterson, Eaton, Levine y Snepp 
(1982) pinta a los practicantes egresados del PsyD como 
satisfechos con sus carreras e inclusive como más satisfechos 
con su entrena-miento de posgrado que los clínicos entrenados 
en programas tradicionales. Ellos enfrentan menos problemas 
para obtener la licencia e informan que el título de PsyD es una 
ventaja cuando compiten por puestos clínicos. Sin embargo, les 
es difícil encontrar trabajos académicos. Lo que es más, cuando 
lo permiten los recursos e incentivos en los sitios de trabajo, los 
graduados de PhD participan con mayor frecuencia en 
actividades académicas que los graduados ele PsyD (Barrom, 
Shadish y Montgotnery, 1988). Una reciente encuesta de 
graduados de la Universidad Baylor (Hershey, Kopplin y Corren, 
1991), don-de se estableció uno de los primeros programas de 
PsyD, indicó que la mayoría de los graduados de este programa 
(82%) se identificaban como practicantes, mientras que pocos de 
ellos se identificaban como educadores o como investigadores. 
Quienes respondieron estaban muy satisfechos con su educación 
de posgrado y con su elección de carrera. 
Escuelas profesionales 
Aunque el modelo del PsyD representa un claro 
rompimiento con la tradición, una innovación aún más radical es 
el desarrollo de escuelas profesionales. Muchas de estas 
escuelas no tienen afiliación con universidades, son autónomas, 
con sus propios esquemas financieros y organizacionales. Con 
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frecuencia se les denomina escuelas "autocontroladas", aunque 
unas cuantas confieren el PsyD. La mayoría de las escuelas 
destacan las funciones clínicas y en general tienen poca o 
ninguna orientación hacia la investigación. El cuerpo docente 
tiene una orientación principalmente clínica y, por tanto, se dice 
que proporcionan mejores modelos de rol par: los estudiantes. La 
primera de estas escuelas profesionales autónomas fue la 
California School of Professional Psychology (Dórken, 1975). La 
fundó la California State Psychological Association y ofrece 
varios títulos en salud mental (Dórken y Cummings, 1977). 
En 1987 había 45 escuelas profesionales en operación y 
sólo algunos cientos de los 3000 egresados anuales de 
doctorados clínicos se graduaron de estas escuelas (Strickland, 
1988). En contraste, en 1993, cerca de la mitad, 1 107 de entre 
2220 (49.9%), ele los doctorados en psicología clínica ¡los 
otorgaron las escuelas profesionales! Es claro que se ha 
incrementado en forma espectacular la proporción de doctorados 
en psicología clínica. Con frecuencia tienen que depender en 
gran medida de maestros de tiempo parcial cuyo principal empleo 
se encuentra en otro sitio. Esto da un fundamento poco firme a la 
estructura, lo cual dificulta que los estudiantes tengan el contacto 
frecuente y sostenido con sus profesores que es tan indis-
pensable para una experiencia educativa satisfactoria. Aunque 
algunas escuelas profesionales tienen una total acreditación de la 
APA (24 en 1994), éstas son más bien la excepción que la regla. 
Ello representa uno de los principales impedimentos que dichas 
escuelas tendrán que superar si es que sus graduados han de 
encontrar aceptación profesional en otros silfos. 
Algunas conferencias recientes sobre entrenamiento 
parecen sugerir que tanto los pro-gramas de PhD como de PsyD 
han encontrado nichos seguros y llegaron para quedarse. Pero 
también se recomendó que todos los programas de doctorado 
estén dentro de universidades acreditadas a nivel regional o que 
se afilien a ellas (Fox y Barclay, 1989). 
 
 
Modelo científico clínico 
A lo largo del último decenio, los psicólogos clínicos con 
orientación empírica se han preocupado cada vez más de que la 
psicología clínica, como se practica en la actualidad, no se 
fundamenta en bases científicas. Según esta perspectiva, no se 
ha demostrado la efectividad de muchos de los métodos que 
emplean los practicantes en sus tratamientos en estudios clínicos 
controlados. En algunos casos, no se han llevado a cabo 
estudios empíricos acerca de estas técnicas; en otros, la 
investigación se ha terminado, pero los resultados no han 
prestado apoyo para continuar utilizando la técnica. En un 
sentido similar, se ha puesto en duda el uso de técnicas de 
evaluación que no se han demostrado como confiables, válidas y 
exitosas para conducir a un resultado positivo ele tratamiento. 
En 1991, apareció el Manifesto for a Science of Clínica! 
Psychology (McFall, 1991), que representó un llamado a la 
acción para los científicos clínicos. En este documento, McFall 
discutió los siguientes puntos: 
La psicología clínica científica es la única forma legítima y 
aceptable de psicología clínica (página 76) No deben 
proporcionarse servicios psicológicos al público (excepto bajo 
estricto control experimental), hasta que hayan satisfecho estos 
cuatro criterios mínimos: 
a) Debe describirse con claridad la naturaleza exacta del servicio. 
b) Deben enunciarse de manera explícita los supuestos 
beneficios del servicio. 
c) Dichos supuestos beneficios deben validarse de manera 
científica. 
d) Deben descartarse a nivel empírico los posibles efectos 
secundarios negativos que superen cualquier beneficio. 
 
Los objetivos primordiales y preponderantes de los 
programas de entrenamiento doctoral en psicología clínica deben 
ser el producir los científicos clínicos más competentes que sea 
posible. 
 
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Se instó a los psicólogos clínicos que pensaban de 
manera similar a que ayudaran a construir una ciencia de la 
psicología clínica a través de la integración de los principios 
científicos a su propio trabajo clínico, diferenciando entre técnicas 
científicamente válidas y técnicas pseudo científicas y enfocando 
el entrenamiento de posgrado en métodos que produzcan 
científicos clínicos, individuos que "piensan y funcionan como 
científicos en todo sentido v entorno en sus vidas profesionales. 
Este documento ha resultado ser bastante provocativo. Un 
producto de este modelo de entrenamiento es la recientemente 
formada Academy of Psychological Clinical Science (APCS). La 
Academia se integra de programas de posgrado que se 
comprometen al entrenamiento en métodos empíricos de 
investigación y a la integración de este entrenamiento con el 
entrenamiento clínico y se encuentra afiliada a Ia American 
Psychological Society (APS). En agosto de 1995 había 26 
programas miembros. Las metas prinnrdiales de la Academia 
son: 
 
• Fomentar el entrenamiento de los estudiantes para carreras 
de investigación en ciencia clínica, quienes producirán y 
aplicarán de manera habilidosa el conocimiento científico. 
• Promover el avance del rango completo de la investigación y 
teoría en ciencia clínica y su integración con otras ciencias 
relacionadas. 
• Fomentar el desarrollo de recursos y oportunidades de 
entrenamiento, investigación, subsidios y carreras en ciencia 
clínica y el acceso a éstos. 
• Fomentar la aplicación general de la ciencia clínica a los 
problemas humanos en formas responsables e innovadoras. 
• Fomentar la diseminación oportuna de la ciencia clínica a los 
grupos responsables de la creación de políticas, a los 
psicólogos y a otros científicos, practicantes y consumidores. 
 
En esencia, se ha desarrollarlo una red de programas de 
posgrado que se suman al modelo del científico clínico. Éstos 
comparten entre sí ideas, recursos c innovaciones de entrena-
miento. Además, colaboran en proyectos dirigidos a incrementar 
la obtención de fondos de instancias gubernamentales, atender 
los requisitos de licencias estatales para la práctica de la 
psicología y aumentar la visibilidad de los programas de ciencia 
clínica en la educación de pregrado. Aún está por verse el éxito e 
influencia que alcance finalmente este nuevo modelo de 
entrenamiento. 
Programas combinados de entrenamiento profesional-
científico 
 
Un último modelo de entrenamiento alternativo que se 
analizará de manera breve implica una especialidad combinada 
en orientación psicológica, psicología clínica o psicología es-
colar. Corno establecieron Beutier y Fisher (1994), este modelo 
de entrenamiento se basó en dos suposiciones: 1) estas 
especialidades comparten varias áreas centrales de 
conocimiento y 2) las prácticas reales de los psicólogos que se 
gradúan de cada una de estas especialidades son bastante 
similares. El currículo en estos programas de entrenamiento 
combinado se en-foca en las áreas centrales dentro de la 
psicología y expone a los estudiantes las subespecialidades de 
orientación psicológica, psicología clínica y psicología escolar. 
El modelo de entrenamiento combinado acentúa la 
amplitud más que la profundidad del conocimiento psicológico. 
Sin embargo, esta característica también puede considerar-se 
como una debilidad potencial del modelo. Puede ser que quienes 
se gradúan de este tipo de programa de entrenamiento no 
desarrollen una subespecialidad o área de pericia específica para 
el final de su entrenamiento de doctorado (Beutler y Fisher, 
1994). Más que eso, este modelo de entrenamiento parece más 
adecuado paya el futuro practicante que para el futuro académico 
o científico clínico (Beutier y Fisher, 1994).Para finales de 1994, había cinco programas acreditados 
por la APA en psicología profesional-científica combinada. 
 
 
 
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Programas de posgrado: pasado y futuro 
En muchas formas, los cambios en el entrenamiento de 
posgrado que hemos atestiguado durante los últimos 30 años 
reflejan el mercado de los psicólogos clínicos (Ellis, 1992). 
A mediados del decenio de 1960, comenzó a ocurrir un 
cambio de los trabajos académicos basados en la universidad 
hacia trabajos dentro de la práctica privada. No es de sorprender 
que poco después hayan surgido quejas en cuanto a las 
limitaciones del modelo de entrenamiento del científico-
practicante. Estas quejas se enfocaron principalmente en la per-
cepción de que el modelo de entrenamiento para los futuros 
practicantes era inadecuado. Según los críticos, el entrenamiento 
en habilidades clínicas era deficiente y el cuerpo docente estaba 
ajeno a las necesidades de entrenamiento de los futuros 
practicantes. 
De la Conferencia de Entrenamiento de Vail en 1973 
provino un respaldo para los modelos alternativos de 
entrenamiento que pudieran satisfacer las necesidades del futuro 
practicante. Se puede rastrear el origen del título alternativo de 
PsyD y de los modelos de entrenamiento de las escuelas 
profesionales en las posturas adoptadas por quienes asistieron a 
esta conferencia. Es claro que estos programas alternativos de 
entrenamiento tienen cada día una mayor influencia, como lo 
indica el número de nuevos doctorados que otorgan. Además, en 
forma reciente han surgido argumentos que prestan apoyo a la 
necesidad de nombrar con un título de PsyD a cualquier 
psicólogo clínico que practique trabajo clínico (Shapiro y Wiggins, 
1994). 
Sin embargo, varias tendencias recientes pueden afectar 
la viabilidad y éxito de los diversos modelos de entrenamiento 
que hemos analizado. Primero, algunos consideran que puede 
haber un exceso en la producción de psicólogos orientados hacia 
la práctica (Robiner, 1991). Si esto es cierto, en última instancia 
podría afectar al número de estudiantes que ingresan y culminan 
programas de posgrado en psicología clínica. En años recientes 
ha habido muchos más solicitantes para los puestos en 
internado, que los lugares disponibles. El resultado neto ha sido 
que algunos estudiantes de posgrado no han podido asegurar un 
puesto en internado. Si se restringen los internados y los 
mercados laborales, es probable que los programas que 
entrenan principalmente a practicantes (por ejemplo, las escuelas 
profesionales y las escuelas que otorgan un título de PsyD) sean 
las que sufran el mayor perjuicio. Esto será especialmente cierto 
en el caso de las escuelas profesionales cuya viabilidad 
económica depende en gran medida de las cuotas por 
colegiatura y de grandes cantidades de estudiantes. En segundo 
lugar, es probable que la revolución en cuidado administrado de 
la salud en los Estados Unidos afecte la demanda de psicólogos 
clínicos en el futuro, al igual que el currículo de los programas de 
entrenamiento. En cuanto a esto último, se dará mayor énfasis a 
los cursos que incluyan intervenciones psicológicas breves y 
evaluación focal con validación empírica. Los programas de 
entrena-miento que no emplean un profesorado con dominio de 
estas áreas, pueden producir graduados sin las habilidades 
requeridas para competir en el mercado de trabajo. Por último, 
varios autores (Robincr, 1991; Schncidcr, 1991) han señalado 
que podría haber una "baja producción" de psicólogos clínicos 
académicos y con orientación hacia la investigación. De ser 
cierto, los programas para científico-practicante y para científico 
clínico podrían estar en una mejor posición para satisfacer dicha 
necesidad. 
Reglamentación profesional 
A medida que creció la psicología clínica y se multiplicó el 
número de sus practicantes, comenzaron a surgir problemas 
acerca de la competencia profesional. ¿Cómo ha de saber el 
público quién está bien entrenado y quién no lo está? Muchas 
personas no tienen el tiempo, la inclinación ni la preparación 
como para distinguir al profesional del charlatán. Por tanto, la 
reglamentación profesional se ha vuelto un método para tratar de 
proteger el interés público mediante el desarrollo de normas 
explícitas de competencia parí los psicólogos clínicos. 
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American board of professional psychology (ABPP) 
 
Debido al fracaso de cada uno de los estados para tomar 
las riendas en el asunto, en 1947 se estableció la American 
Board of Examineis in Professional Psychology (ABEPP) como 
una corporación independiente. Su nombre se acortó al de 
American Board of Professional Psychology (ABPP) en 1968. 
LaABPP ofrece ccrtilicación de la aptitud profesional en los 
campos de la psicología clínica, orientación psicológica, 
psicología industrial y organizacional, psicología escolar, 
neuropsicología clínica, psicología forense, psicología de la salud 
y psicología conductual. Se aplican exámenes orales, se observa 
el manejo de casos y se presentan registros de casos previos 
para revisión. 
Los candidatos para los exámenes de Ia ABPP deben 
haber tenido cinco años de experiencia posterior al doctorado. En 
general, los requisitos son más rigurosos que aquellos implicados 
en la obtención de licencia o certificación. Por tanto, en esencia 
el público puede tener la seguridad de que un clínico con 
aprobación de la ABPP es una persona que se ha sometido al 
cuidadoso escrutinio de un jurado integrado por sus colegas. 
Certificación 
 
La certificación es, en la mayoría de los casos, una forma 
relativamente débil de reglamentación. Garantiza que las 
personas no se pueden llamar psicólogos cuando ofrecen 
servicios al público a cambio de honorarios, a menos de que una 
junta estatal. Con frecuencia, tal certificación implica un examen, 
pero en ocasiones sólo consiste de una revisión del 
entrenamiento y experiencia profesional del solicitante. La 
certificación es un intento por proteger al público a través de la 
restricción del uso del título de psicólogo. Su debilidad estriba en 
que no evita que cualquier persona —desde un franco charlatán 
hasta alguien con un entrenamiento deficiente— ofrezca sus 
servicios psicológicos al público, en tanto dicha persona no 
certificada que ofrece estos servicios no utilice el título de 
psicólogo. Algunos cínicos han discutido que la certificación 
protege más a los psicólogos que al público. 
Con frecuencia, las leyes de certificación se establecieron 
debido al cabildeo efectivo de la psiquiatría en las legislaturas 
estatales. Dado que muchos psiquiatras deseaban reservar a la 
psicoterapia como terreno especial de la medicina, resistieron 
cualquier ley que reconociera la práctica de la psicoterapia de 
parte ole cualquier especialidad no médica. Como resultado, las 
leyes de certificación eran la mejor reglamentación que podían 
obtener los psicólogos. 
Licencia 
 
La licencia es una forma más fuerte de legislación que la 
certificación. No sólo especifica la naturaleza del título y 
entrenamiento requeridos para obtenerla, sino que, en general, 
también define qué actividades profesionales específicas pueden 
ofrecerse al público a cambio de honorarios. Por ejemplo, con la 
certificación los individuos pueden denominar-se "terapeutas" y 
entonces proceder a proporcionar con impunidad servicios 
"psicoterapéuticos". Muchas leyes estatales ele licencias lo 
evitarían, dado que estas leyes definen la psicoterapia y la hacenun campo específico a la psiquiatría, psicología clínica, etcétera. 
Sin embargo, es difícil controlar a charlatanes con determinación 
y tales personas pueden ser muy listas para disfrazar la 
verdadera naturaleza de sus actividades. 
La mayoría de los estados y provincias requieren que los 
solicitantes de licencia presenten un examen. Además, en 
general la junta de licencias examina los antecedentes 
educativos del solicitante y en ocasiones requiere de varios años 
ele experiencia supervisada más allá de un doctorado. Muchos 
estados también tienen requisitos ele educación continua 
subsecuente. Parece ser que las juntas de licencias se vuelven 
cada día más restrictivas y en ocasiones requieren cursos 
específicos, excluyendo a candidatos (le maestría y demandando 
títulos de programas aprobados por la APA. Algunas veces tam-
bién han comenzado a inmiscuirse con las actividades de 
psicólogos académicos e investigadores. Para ayudar a fortalecer 
MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 9 
 
el sistema actual, la APA ha desarrollado un modelo de ley para 
otorgar licencias a los psicólogos (APA, 1987a). 
La licencia y certificación continúan siendo ternas de 
sumo interés profesional. Algunas personas siguen insistiendo en 
que no deberían ponerse en práctica las normas para el 
otorgamiento de licencias hasta que se demuestre su utilidad y 
se pueda demostrar que los resultados positivos en el cliente se 
relacionan con la aptitud de quien ha recibido la licencia 
(Bernstein y Lecomte, 1981). Otros han señalado que la 
certificación y la licencia no son en ningún sentido medidas 
válidas de aptitud profesional (Koocher, 1979). Sin embargo, 
inclusive otros sugieren que las licencias no deberían diseñarse 
para regular los niveles de aptitud, sino para asegurar que el 
público no sufrirá ningún daño (Danish y Smyer, 1981). Kane 
(1982) refuerza esta conclusión cuando discute que,-en el 
momento actual, los exámenes para otorgar la licencia ayudan a 
proporcionar una protección en contra de la práctica deficiente. 
Por último, algunos psicólogos clínicos académicos están 
preocupa-dos por el hecho de que los requisitos ele licencias 
violen la libertad académica, porque dichos requisitos dictan en 
esencia los cursos que se ofrecen en los programas de psicolo-
gía clínica. Estos psicólogos argumentan que cl personal docente 
que participa en los programas de entrenamiento en psicología 
clínica tiene una mejor idea de cuál es el tipo de cursos que se 
necesitan para producir psicólogos clínicos bien entrenados. 
A pesar de las dudas y problemas anteriores, continuará 
habiendo reglamentación de la práctica profesional en EE.UU. 
Hasta la fecha es el único método que se posee, por imperfecto 
que sea, para proteger al público de individuos con 
entrenamiento deficiente. 
Registro nacional 
 
En años recientes, las compañías de seguros han 
extendido cada vez más su cobertura para incluir los servicios de 
salud mental. Al mismo tiempo, los psicólogos clínicos han 
obtenido reconocimiento como prestador competente de servicios 
que incluyen la prevención, la evaluación y la terapia. En 1975, 
se publicó por vez. El Registro era una especie de 
autocertificación, dado que listaba sólo a aquellos practicantes 
que tenían licencia o certificación en sus propios estados, que 
habían presentado sus nombres para que se les incluyera y que 
habían pagado para estar en la lista. Pero, junto con el número 
cada vez mayor de clínicos dentro de la práctica privada y su 
reconocimiento como prestadores de servicios de atención a la 
salud por parte de compañías de seguros como Bine Cross y 
libre Shield, el Registro es una indicación más de la creciente 
profesionalización de la psicología clínica. 
 
Práctica privada 
 
Antes se observó que en la actualidad grandes cantidades 
de clínicos ingresan a la práctica privada. Esta parece ser una 
tendencia en aumento, que se refleja en las aspiraciones de 
muchos estudiantes en entrenamiento clínico. Su meta es, 
esencialmente, abrir un consultorio y colgar un letrero con su 
nombre. Esto sugiere que el médico funge ahora como modelo 
ele rol para estos clínicos aspirantes, un modelo que crea ciertos 
peligros. 
Por ejemplo, actualmente la profesión médica 
experimenta tina gran cantidad (le criticas y la pérdida de su 
imagen de "buen samaritano" porque con frecuencia parece pre-
ocuparse más etc los privilegios económicos que del bienestar (le 
los pacientes. Los médicos operan un fuerte cabildeo tanto en el 
Congreso de los Estados Unidos como en las legislaturas 
estatales. Han logrado que se aprueben leyes que no sólo 
restringen el ingreso de otros profesionales a lo que perciben 
como su campo profesional, sino que también los protegen a 
ellos y a sus intereses ocultos. Con frecuencia se percibe a la 
American Medical Association corno la protectora de los 
derechos y privilegios del médico más que como un guardián del 
público. 
Lo que alarma a muchos psicólogos es que la psicología 
clínica parece moverse en la misma dirección. El énfasis en la 
legislación restrictiva, los diplomas y el activismo político y la falta 
UNIDAD III. PERFIL ACTUAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y ASPECTOS ÉTICOS Y PROFESIONALES 
 
MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 10 
 
de interés en la investigación, les parece erróneo a muchos. 
Temen que lo que comenzó corno un intento sincero y dedicado 
de mejorar el entrenamiento, proporcionar un desarrollo 
profesional continuo, proteger al público y mejorar el bien común, 
terminará en una postura egoísta de intereses ocultos. Es obvio 
que la práctica privada no es el único lugar donde pueden 
desarrollarse dichas tendencias. Pero el peligro existe. Una 
pregunta social más importante es si el entrenamiento de clínicos 
para la práctica privada es una respuesta económica, eficiente, 
para las necesidades de salud mental del país. Sin embargo, la 
práctica privada, con todas sus preocupaciones acerca de la 
cobertura de seguros, la rivalidad profesional con la psiquiatría y 
los estatutos de reglamentación, parece haber llegado para 
quedarse. 
En un artículo que mueve a la reflexión, Schneider (1990) 
concluyó que la práctica privada tendrá que ceder el lugar a 
posturas que destaquen los sistemas administrados (le 
prestación de servicios. De ser cierto, esto significa que estamos 
entrenando clínicos para la obsolescencia. Incluso puede 
suceder que, debido a los costos, los clínicos actuales con PhD 
se vean reemplazados por los profesionales de salud mental a 
nivel maestría del mañana! Se dirá más al respecto riel impacto 
del cuidado administrado sobre la práctica de la psicología 
clínica, posteriormente dentro de este capítulo. 
Independencia y aspectos económicos 
La oposición inicial de parte de la profesión psiquiátrica 
evitó que los clínicos participaran en la práctica independiente de 
la psicoterapia. En un momento (lado, la psicología clínica superó 
al poderoso cabildeo de la psiquiatría que operaba en la mayoría 
de los congresos estatales a lo largo de EE.UU. y ganó el 
derecho a practicar por su cuenta. Finalmente había triunfado la 
lógica; el argumento psiquiátrico de que la psicoterapia es una 
forma de intervención médica se desvaneció en la oscuridad. Los 
psiquiatras llegaron a aceptar el nuevo estatus legal concedido a 
los clínicos y los psicólogos clínicos comenzaron a ocupar con 
rapidez la práctica privada para llenar el vacío en el campo de la 
salud mental. Ahora se habían vuelto profesionales totalmente 
independientes. 
De hecho, hoy en día se podría pensar que psiquiatras y 
psicólogos clínicos son competidores, y justo ése es el problema. 
Lo que alguna vez había sido una guerra ideológica, se convirtió 
en una escaramuza económica. Al mismo tiempo en que los 
clínicos comenzarona asentarse en su independencia de 
reciente cuño, comenzaron a operar más y más planes de 
seguros de salud, privados. Se comenzó a incluir la psicoterapia 
dentro de estos planes y los profesionales se volvieron elegibles 
para obtener reembolso por sus servicios. Las personas que 
antes no podían pagar la terapia o que no deseaban hacerlo, 
estaban ahora cubiertas. Rápidamente la profesión médica inició 
campañas para excluir a los psicólogos clínicos, a menos de que 
los médicos fueran quienes les refirieran a los pacientes. Antes 
ya se había perdido la vieja batalla sobre la práctica 
independiente. El campo de batalla se cambió ahora hacia el 
reembolso directo de los psicólogos por parte ele las compañías 
de seguros sin la participación del médico. 
Un buen ejemplo es el de la compañía de seguros Bloc 
Shield de Virginia (BSV). Durante varios años, BSV requería que 
los psicólogos presentaran sus recibos de honorarios a través de 
un médico. Hubo intentos repetidos y fallidos de obtener 
reembolso directo para los psicólogos por servicios prestados a 
los miembros de BSV. En un momento dado, la Virginia Academy 
of Clinical Psychology (VACP) presentó una demanda 
antimonopolios en contra de BSV. El tribunal falló en favor de 
BSV. Pero después de una apelación, un tribunal superior revirtió 
la decisión y sostuvo la demanda de VACP. Toda esta acción 
legal comenzó en 1978 y finalmente se llegó a un acuerdo hasta 
1982, cuando un tribunal federal concedió a la VACP más de 405 
000 dólares para el pago de los honorarios de representación 
legal. Esto implicó una victoria significativa para los psicólogos 
clínicos en su búsqueda por establecer una profesión totalmente 
independiente que pudiera competir en el mercado profesional 
bajo los mismos términos que la psiquiatría (Resnick, 1985). 
Una profesión que comenzó cautelosamente en los 
sagrados recintos del saber, se encuentra ahora luchando por el 
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MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 11 
 
mercado laboral; el psicólogo tiene cada vez menos ele estudioso 
y más de empresario. 
Sensibilidad en los servicios de salud menta 
En una sociedad pluralista como la de EE.UU., es urgente 
que se desarrollen servicios de salud mental que satisfagan de 
manera efectiva las necesidades de las minorías culturales, 
raciales y étnicas (Sue, 1990). Se podría discutir esta cuestión a 
casi cualquier nivel: ético (por ejemplo, Pedersen y Marsella, 
1982); económico y así sucesivamente. Pero es esencial que se 
desarrollen programas de entrenamiento que produzcan 
terapeutas que hayan aprendido a tomar en consideración los 
factores culturales apropiados dentro ele su trabajo clínico con 
clientes de diversas culturas (Allison, Crawford, Echemendia, 
Robinson y Knepp, 1994; C oteas-Diaz, 1992; Lopez y col., 1989; 
Mio y Morris, 1990). Por ejemplo, se deben encontrar formas para 
que los tratamientos exitosos estén más a la disposición de 
personas de origen latino, tratamientos que sean sensibles a los 
rasgos característicos de la cultura hispanoamericana (Rogler, 
Malgady, Costantino y Bluelcnlhal, 1987). Podían hacerse 
comentarios similares en el caso de los indígenas 
estadounidenses (Willis, 1989) y de los afroestadounidenses 
(Jones, 1991). De la misma manera, co años recientes han salido 
a relucir problemas de género (por ejemplo Good, Bdrst y 
Wallace, 1994). Cada día se escucha un mayor número de 
informes acerca de explotación sexual de los clientes. Desde los 
días de Freud hasta la actualidad parece tenerse problemas para 
entrenar a terapeutas sensibilizados hacia las experiencias de 
vida especiales del sexo opuesto (Gilbert, 1987). Esto es particu-
larmente cierto con respecto a la relativa falta de entrenamiento 
que reciben muchos psicólogos clínicos (varones y mujeres por 
igual) en cuanto a las necesidades y experiencias únicas de las 
mujeres. En el futuro, se deberá entrenar a los psicólogos 
clínicos para que reconozcan y comprendan tanto las diferencias 
de género y la diversidad cultural, cono la forma en que ambas 
se relacionan con la prestación de servicios de salud mental. 
Por último, un grupo al que se han dado servicios 
ineficientes y que ha recibido poca atención es la población rural 
del país. Los Estados Unidos es una nación con una fuerte 
herencia rural y en años recientes la crisis de las granjas ha sido 
particularmente maligna en cuanto a sus efectos sobre las 
comunidades rurales. Sin embargo, el gobierno federal y la 
profesión clínica han sido lentos en responder con servicios 
específicos de salud mental (<biblio>). 
La revolución en salud mental 
Los costos de la atención a la salud han aumentado en 
forma astronómica en la mayor parte del mundo. Por ejemplo, en 
los Estados Unidos estos costos representaron 4.5% del 
Producto Nacional Bruto (PNB) en 1950. De manera más 
reciente, esos mismos costos se han inflado a más de 14% del 
Producto Interno Bruto (antes PNB) con un costo total en dólares 
que supera los 898 mil millones anuales (Frank y VandenBos, 
1994). Hace unos cuantos años se esperaba un programa 
nacional de seguros de salud en los Estados Unidos. Lo que se 
obtuvo fue una industria corporativa de atención a la salud, 
dirigida a obtener ganancias, que bien podría revolucionar todos 
los rincones de la atención a la salud (Zimet, 1989). El enfoque 
del cuidado \administrado para satisfacer las necesidades de la 
atención a la salud no sólo atiende a los altos costos de los 
servicios de salud física, sino también de los servicios de salud 
mental. Es cada vez más frecuente que las compañías ele 
seguros, o terceros que pagan por los servicios, sean quienes 
determinen la cantidad de las remuneraciones para los servicios 
de salud mental. Esencialmente, aquellos que en última instancia 
pagan la factura (por ejemplo, los patrones) han tomado el 
control económico de manos de los profesionales (Cummings, 
1995). 
Aunque esta revolución en la atención a la salud ha 
venido ocurriendo por más de dos decenios (Broskowski, 1991), 
sus efectos son más notables ahora. El centro de atención se 
coloca en el control de costos, la expansión del tamaño de una 
corporación a una especie de complejo médico-industrial y una 
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MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 12 
 
mentalidad de mercado (Kiesler y Morton, 1988). Así, puede 
esperarse que continúe la presión sobre el profesional 
independiente. 
Los servicios psicológicos disponibles para los pacientes 
están en función de la categoría diagnóstica a la que pertenezca 
el paciente y el programa de remuneraciones que se considere 
apropiado para dicha categoría. En cierto sentido, se ha 
reemplazado el tratamiento "ideal" por cualquiera que pueda 
pagarse bajo las pautas de la aseguradora. Por ejemplo, es 
frecuente que la terapia a largo plazo se vuelva terapia a corto 
plazo. En efecto, una compañía, en lugar de un profesional 
independiente, es la que maneja la atención a la salud del 
paciente (Cummings, 1986). Se prefieren intervenciones breves, 
de manejo efectivo del tiempo, y ahora se pide a los 
profesionales que demuestren en términos empíricos su 
efectividad y que documenten su eficacia en la prestación de 
servicios (Cummings, 1995). 
Existen varios modelos de cuidado administrado, todos los 
cuales intentan controlar los costos y reducir la utilización de 
servicios, mientras que, al mismo tiempo, aseguran la calidad del 
servicio. Se mencionarán en forma breve dos de los principales 
sistemas de cuidado administrado: OCS y OPP. La organización 
de conservación de la salud (OCS) emplea un número restringido 
de proveedores para satisfacer a aquellos inscritos enel plan; los 
costos de todos los servicios son fijos. Las organizaciones de 
proveedor preferido (OPP) tienen contratos con proveedores 
externos con tasas con descuento para satisfacer las 
necesidades de sus miembros; a cambio del descuento en los 
honorarios, teórica-mente los proveedores reciben un mayor 
número de referencias. 
Estos sistemas relativamente nuevos de prestación de 
servicios están cambiando el concepto de lo que constituye un 
tratamiento psicológico, al igual que las modalidades de práctica 
de los psicólogos clínicos. En forma reciente, Cummings (1995) 
analizó algunos de estos "cambios paradigmáticos esenciales": 1) 
se verá a los clientes durante unas cuantas sesiones y por año 
se verá a un mayor número de clientes: 2) el tratamiento será 
breve (menos sesiones) e intermitente (es decir, es posible que 
no se vea a los clientes en semanas consecutivas; 3) el terapeuta 
servirá como catalizador para que los clientes efectúen cambios 
en sus vidas; 4) la mayoría de los cambios ocurrirán fuera del 
tratamiento; 5) el tratamiento no se terminará ("Está usted 
curado"), más bien se "interrumpirá" después de que el progreso 
del cliente sea evidente; 6) se utilizarán los recursos comunitarios 
en mayor grado (Alcohólicos Anónimos, Padres sin Pareja y 
demás); y 7) la mayor parte del tratamiento se proporcionará en 
un formato de grupo y en él se incluirán programas 
psicoeducativos estructurados (por ejemplo, entrenamiento en 
manejo de estrés). Cada uno de estos cambios pronosticados es 
bastante espectacular y el efecto neto será un estilo de 
intervención psicológica que difiere en gran medida de la 
psicoterapia "tradicional". 
De hecho, el cuidado administrado puede tener un 
impacto directo sobre las perspectivas de empleo de los 
psicólogos clínicos a nivel doctorado que planeen hacer una 
carrera en la práctica privada (Frank y Vandenbos, 1994): 
Los sistemas integrados de prestación administrada de 
atención se caracterizaron por depender de guardianes de 
atención primaria, integración clínica a lo !ergo de un continuo de 
servicios proporcionados a cada paciente y repartición del riesgo 
económico entre proveedores (pago capitalizado). La práctica 
módica girará huelo In atención prime-da y habrá un incremento 
en el uso de ayudantes médicos, como enfermeras calificadas y 
asistentes médicos. Es probable que ocurra una tendencia similar 
en el área de la salud mental, con un mayor uso de proveedores 
de todo tipo a nivel maestría. 
Puede utilizarse a los profesionales a nivel maestría y a 
los paraprofesionales a menor costo para los mismos servicios y, 
por tanto, se considerarán como más atractivos económicamente 
para las compañías de cuidado administrado (Cummings, 1995; 
Sleek, 1995a). 
Pero el entrenamiento del científico-practicante o del 
científico clínico ofrece de hecho las mismas oportunidades para 
este ambiente de cuidado administrado. Por ejemplo, los 
psicólogos clínicos tienen una orientación empírica que acentúa 
el estudio de resultados, lo cual puede ayudar a evitar los 
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prejuicios profesionales; tienen habilidades diferentes de aquellas 
de los médicos; pueden dar énfasis a la prevención de los 
problemas de salud mental de los individuos y enfocarse en su 
bienestar más que en su enfermedad; y conocen los efectos del 
ambiente sobre la conducta (Kiesler y Mortmm, 1988). Todas 
estas habilidades pueden impresionar a un sistema impulsado 
hacia las ganancias y con una dirección hacia el corporativismo. 
Sin embargo, hasta la fecha la profesión clínica no ha logrado 
hacer un trabajo particularmente bueno en publicitar la eficacia 
demostrada de las intervenciones psicológicas (Barlow, 1994). 
Algunos han sugerido, quizás de manera irónica, que los 
psicólogos clínicos pueden, de hecho, beneficiarse del cuidado 
administrado. Estos beneficios "ocultos" incluyen una mayor 
educación y asistencia técnica proporcionadas por las compañías 
de cuidado administrado, aumento en las oportunidades de 
colaboración interdisciplinaria y supervisión clínica "gratis" de 
parte de los encargados de caso en las compañías de cuidado 
administrado (Anónimo, 1995). 
Broskowski (1995) destacó varias implicaciones para el 
entrenamiento y las carreras de los psicólogos que son el 
resultado de las tendencias en la reforma a la atención de la 
salud. Primero, es probable que el mercado de trabajo para los 
profesionales independientes (es decir, aquellos en la práctica 
privada) continúe disminuyendo. En contraste, es probable que 
aumenten en forma espectacular las oportunidades para los 
psicólogos clínicos que se especializan en psicología de la salud, 
debido a que estos individuos, en virtud de su entrenamiento, 
están más capacitados para proporcionar una gama más amplia 
de servicios, incluyendo aquellos relacionados con la atención 
médica. Segundo, una atención que se enfoque en la 
responsabilización y en los resultados para el paciente, abrirá las 
puertas para los psicólogos clínicos que tienen experiencia en la 
investigación clínica y psicométrica. Se pedirá a estos individuos 
que diseñen y evalúen estudios acerca de resultados para el 
paciente, satisfacción ele éste y también sobre la eficacia de 
diversas intervenciones psicológicas. Por último, los programas 
de entrenamiento en psicología clínica necesitan dar un mayor 
énfasis a las intervenciones psicológicas efectivas en términos de 
costos, proporcionar entrenamiento clínico dentro de ambientes 
de cuidado administrado e incorporar al currículo la instrucción 
didáctica de la investigación aplicada en servicios para la salud. 
Se espera que se atiendan dichas sugerencias, de modo que los 
psicólogos clínicos del futuro reciban el entrenamiento necesario 
para progresar en un ambiente de cuidado administrado. 
Privilegios de extender recetas 
Un problema actual, debatido de manera acalorada, tiene 
que ver con la búsqueda de los privilegios de extender recetas 
para los psicólogos clínicos. En forma reciente, Ia American 
Psycological Association dio su apoyo a esta búsqueda (Martin, 
1995), al igual que sus dirigentes ele mayor rango (por ejemplo, 
véase Nickelson, 1995; Fox, 1988; Decon y col., 1991). Por otro 
lado, muchos psicólogos continúan siendo neutrales o 
francamente se oponen a la obtención de los privilegios de 
recetar (DeNelsky, 1991; Handler, 1988). La decisión de buscar 
dichos privilegios tendrá implicaciones de largo alcance para los 
psicólogos clínicos, en términos ele la definición de su papel, del 
entrenamiento requerido y de su práctica real. 
Antecedentes 
 
Como señalaron Brenlar y McNamara (1991), los 
psicólogos clínicos de años recientes han expandido su área de 
interés de la salud mental hacia los problemas de salud en 
general. Redefinición de la psicología clínica como un campo que 
se ocupa ele la salud general (incluyendo a la salud mental) hace 
surgir varias cuestiones interesantes con respecto a cuál es la 
mejor manera de asegurar que los psicólogos clínicos puedan 
funcionar en forma autónoma y no estén bajo el control o 
regulación ele la profesión médica o de otras profesiones (Fox, 
1982). Varias personas han discutido que obtener los privilegios 
de recetar asegurará la autonomía de los psicólogos clínicos 
como prestadores ele servicios de salud y permitirá una 
continuidad en la atención que falta cuando un psiquiatra le 
receta fármacos al paciente y un psicólogo le proporciona 
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MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 14 
 
psicoterapia a este mismo. Así también, DeLeon (1988) ha 
discutido que mejorar y ampliar los serviciosofrecidos por la 
profesión clínica, de modo que se puedan satisfacer las 
necesidades de la sociedad, es un deber profesional y ético. En 
este sentido, los psicólogos clínicos que posean el privilegio de 
extender recetas podrían satisfacer las necesidades de 
poblaciones a las que no se da la aleación adecuada (por 
ejemplo, residentes rurales y pacientes geriátricos). 
Sin embargo, se ha cuestionado la búsqueda del privilegio 
de extender recetas con base en argumentos filosóficos. Handler 
(1988) discutió que la necesidad de límites profesionales entre la 
psicología clínica y la psiquiatría dicta que no deberían 
incorporarse las intervenciones médicas (es decir, los 
medicamentos) en nuestro repertorio de tratamientos. Lo que es 
más, Handler afirmó que la orientación no farmacológica de la 
psicología clínica es lo que la identifica como una profesión única 
en el campo de la salud y lo que es responsable de la atracción 
que ejerce el campo. Por ejemplo, DcNclsky (1991) señaló que, 
inclusive sin tener el privilegio de extender recelas, cada día más 
psicólogos prestan servicios de atención externa, mientras que la 
tendencia opuesta ocurre en psiquiatría. A continuación se 
destacan algunos de los principales argumentos en favor y en 
contra ele los privilegios de extender recetas. 
Argumentos en favor 
 
Aunque se han dado varios argumentos en favor de los 
privilegios de extender recelas, se presentarán brevemente 
algunas de las ventajas que se citan con mayor frecuencia, como 
lo establece una entrevista reciente con el director ejecutivo de la 
Dirección de Prácticas de la American Psychological Association 
(Nickclson, 1995). En primer lugar, el privilegio de recetar 
permitiría que los psicólogos clínicos proporcionaran una 
variedad más amplia de tratamientos y atendieran a un rango 
más amplio de clientes o pacientes. Ahora se tendría la opción de 
tratamiento que incluye el uso de fármacos y esto conduciría a 
una mayor participación de los psicólogos clínicos en el 
tratamiento de condiciones en las que los fármacos son la 
principal forma de intervención (por ejemplo, esquizofrenia). Una 
segunda ventaja de poseer el privilegio ele extender recelas es el 
aumento potencial en eficacia y efectividad relacionada con el 
costo para los pacientes que necesitan tanto un tratamiento 
psicológico como el uso de fármacos. Como se señaló antes, es 
frecuente que estos individuos requieran de más de un 
profesional de la salud mental (por ejemplo, un psiquiatra para 
los fármacos y un psicólogo clínico para tratamiento cognoscitivo-
conductual). Sin embargo, desde un punto de vista tanto práctico 
como económico, podría ser deseable un solo profesional de la 
salud mental que pudiera proporcionar todas las formas de 
tratamiento. También existe la creencia de que los privilegios de 
recelar darían a los psicólogos clínicos una ventaja competitiva 
en el mercado de la atención a la salud. El campo del cuidado de 
la salud se vuelve cada día más competitivo y los privilegios de 
recetar proporcionarían una ventaja a los psicólogos clínicos por 
encima de otros profesionales ele la atención a la salud (por 
ejemplo, enfermeras y trabajadores sociales). Asimismo, como se 
mencionó antes, algunas personas consideran que obtener cl 
privilegio ele recetar es una progresión natural en la búsqueda de 
la psicología clínica por convertirse en una profesión de la 
atención a la salud con todas las ele la ley, en lugar ele ser 
solamente una profesión de atención a la salud mental. 
Argumentos en contra 
 
Por otro lado, varios profesionales han expresado 
preocupaciones relacionadas con la posibilidad de obtener el 
privilegio de recetar (Brentar y McNamara, 1991; DeNelsky, 1991; 
Handler, 1988). Los críticos señalan que el privilegio de recelar 
puede conducir a una falta ele interés en las formas 
"psicológicas" de tratamiento, debido a que, con frecuencia, los 
fármacos son de acción más rápida y potencialmente más 
redituables que la psicoterapia. Además, muchos temen que 
podría ocurrir un cambio conceptual, de modo que las explica-
ciones biológicas tomarían un lugar preponderante por encima 
ele las psicológicas. Además, la búsqueda de los privilegios de 
extender recelas podría dañar la relación de la psicología clínica 
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con la psiquiatría y con la medicina en general. Por último, la 
concesión del privilegio de recetar conduciría a un incremento 
espectacular en los costos de responsabilidad por negligencia. 
Estas nuevas cargas económicas serían a costa de los 
programas existentes que se apoyan en la actualidad; en pocas 
palabras, podría no valer la pena. 
Implicaciones para el entrenamiento 
Si los psicólogos clínicos obtienen el privilegio de recetar, 
ello impactaría en gran medida sobre el entrenamiento de los 
futuros psicólogos clínicos. En forma reciente, el Grupo especial 
de trabajo sobre psicofarmacología de la American Psychological 
Association publicó sus recomendaciones sobre los criterios de 
aptitud necesarios para entrenar a los psicólogos para que 
proporcionen servicios a individuos que reciben fármacos 
psicotrópicos (Smyer y col., 1993). En esencia, este grupo de 
trabajo estableció tres niveles de competencia y entrenamiento 
en psicofarmacología. Éstos se presentan en orden de los niveles 
ascendentes de habilidad y entrenamiento. 
Nivel 1: entrenamiento farmacológico básico. La aptitud a 
este nivel incluiría un conocimiento de las bases biológicas de la 
neuropsicofarmacología y un dominio de las clases de fármacos 
utilizados para tratamiento, al igual que un conocimiento de las 
sustancias que conducen al ahuso (por ejemplo, alcohol y 
cocaína). Para lograr este nivel de entrenamiento, se recomienda 
un curso general de un semestre en psicofarmacología. 
Nivel 2: práctica de colaboración. La aptitud a este nivel, 
que en esencia permite que se funcione como consultor en 
psicofarmacología, implicaría un conocimiento más a fondo de 
ésta y de los fármacos de abuso; capacitación en evaluación 
diagnóstica, evaluación física, interacciones de fármacos y 
efectos secundarios de los mismos y un entrena-miento práctico 
en psicofarrnacología. En términos específicos, el comité 
recomendó cursos en las áreas señaladas antes, al igual que 
experiencia práctica bajo supervisión. 
Nivel 3: privilegios de extender recetas. A este nivel debe 
demostrarse la aptitud a fin de practicar en forma independiente 
como psicólogo que puede recetar. El comité recomendó fuertes 
antecedentes en el pregrado en ciencias biológicas (por ejemplo, 
múltiples cursos en biología, química, matemáticas y 
farmacología), dos años de entrenamiento de posgrado en 
psicofarrnacología (26 horas de crédito) y una residencia 
posdoctoral en psicofarmacología. 
De ponerse en práctica, estas recomendaciones tendrán 
un impacto en varios sentidos sobre el entrenamiento de 
posgrado en psicología clínica. Primero, debido a los requisitos 
de cursos adicionales (para los Niveles 2 y 3), se necesitaría un 
mayor tiempo para terminar el posgrado. Segundo, en muchos 
casos sería necesario contratar personal docente adicional para 
la enseñanza de estos nuevos cursos requeridos, dado que la 
mayoría no se ofrecen en la actualidad dentro de los programas 
de posgrado en psicología clínica. Y, por último, es probable que 
los antecedentes de cursos en pregrado de los solicitantes a pro-
gramas de posgrado en psicología clínica se sometieran a un 
escrutinio más cuidadoso para asegurar que el solicitante tenga 
fuertes antecedentes en ciencias biológicas. 
Normas éticas 
Una vara con la cual puede medirse la madurez de una 
profesión es su compromiso con un conjunto de normas éticas. El 
campo de la psicología fue de los primeros entre las profesiones 
de saludmental en establecer un código ético formal. Ya desde 
1951, la APA publicó un código tentativo, y en 1953 se publicaron 
formalmente los Ethical Standards of Psychologists (APA, 1953). 
Las revisiones para estas normas aparecieron en 1958, 1963, 
1968, 1977, 1979, 1981, 1990 y 1992. Además se publicó un 
manual de normas éticas (APA, 1976) y se formuló una 
declaración de principios éticos que incluye a la investigación 
psicológica con participantes humanos (APA, 1982). Desde 
principio se desarrollaron normas para materiales de prueba 
(APA, 1966) y posteriormente se actualizaron (APA, 1985). Por 
último, Kcith-Spicgel y Koocher (1985), Eyde y colaboradores 
(1993) y ilersoff (1995) analizaron un amplio conjunto de 
problemas éticos. 
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MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 16 
 
La publicación en 1992 de los Ethical Principies of 
Psvchologists and Conduct (APA, 1992) presenta seis principios 
generales además de normas éticas específicas pertinentes a 
diversas actividades de los psicólogos clínicos (por ejemplo, 
evaluación, intervención, terapia, actividades forenses y demás). 
Los principios generales son: 
 
• Aptitud. 
• Integridad. 
• Responsabilidad profesional y científica. 
• Respeto por los derechos y dignidad de las personas. 
• Preocupación por el bienestar de los demás. 
• Responsabilidad social. 
 
Aunque no existen reglas que se puedan imponer 
técnicamente, estos principios sirven como pautas para las 
acciones de los psicólogos. Por otro lado, las normas éticas 
específicas que se presentan a continuación son reglas de 
conducta que pueden imponerse. La aceptación de la membresía 
en la APA compromete a los miembros a someterse al Código 
ético. Por supuesto, la práctica clínica real y sus demandas 
cotidianas pueden generar decisiones y dilemas éticos que 
pondrían a prueba el juicio del individuo más experimentado en el 
campo. También, los cambios en la propia cultura a través del 
tiempo pueden proporcionar una base poco sólida que desafía la 
capacidad del psicólogo clínico para hacer las evaluaciones 
apropiadas. 
Aptitud 
 
Existen varios aspectos importantes relacionados con los 
problemas de aptitud (Pipes y Davenport, 1990). En primer lugar, 
los clínicos siempre deben señalar en forma precisa su 
entrenamiento. Así, los clínicos que están en un nivel inferior al 
doctorado nunca deben conducir a nadie a creer que lo poseen. 
El ignorar simplemente el hecho de que alguien siga refiriéndose 
a tal persona como "Doctor" no es suficiente. Si los clínicos 
tienen un entrenamiento en orientación psicológica, así es como 
deben presentarse, no como psicólogos clínicos. Los clínicos 
tienen una obligación de presentarse de manera correcta en 
términos tanto de su entrenamiento como de todos los aspectos 
de capacitación. Esto también quiere decir que los clínicos no 
deben intentar tratamientos o procedimientos de intervención 
cuando no tienen un conocimiento específico ni previa 
supervisión en los procedimientos. Cuando pueda existir duda 
acerca de capacidades específicas, es prudente buscar 
supervisión de parte de clínicos más experimentados. 
Tiene igual importancia la sensibilidad ante las cuestiones 
del tratamiento o de evaluación que pudieran estar bajo la 
influencia del sexo del paciente, de sus antecedentes étnicos o 
raciales, de su edad o preferencia sexual. Además, en relación 
con el hecho de que los clínicos pudieran tener problemas 
personales o puntos sensibles en su propia personalidad que 
pudieran afectar su desempeño, deben protegerse de permitir 
que dichos problemas influyan en forma adversa en sus 
encuentros con los pacientes. Todos los aspectos de aptitud son 
importantes, ya sea que impliquen conocimiento, habilidad 
clínica, juicio clínico o habilidad interpersonal (Overholser y Fine, 
1990). 
Confidencialidad 
 
Los clínicos tienen el claro deber ético de respetar y 
proteger la confidencialidad de la información del cliente. Esto es 
vital, dado que la confidencialidad es un aspecto central de la 
relación cliente-psicólogo. Cuando se revela información sin 
consentimiento del cliente, puede dañarse de manera irreparable 
la relación de confianza. Los clínicos deben ser claros y abiertos 
en relación con las cuestiones de confidencialidad y sobre las 
condiciones bajo las cuales ésta puede violarse. En el clima 
actual, no toda la información puede considerarse como 
privilegiada. Por ejemplo, puede ser que terceros (como 
compañías de seguros) sean quienes paguen por la terapia del 
cliente y pueden demandar un acceso periódico a los registros 
con propósitos de revisión. En ocasiones puede ocurrir que, bajo 
ciertas condiciones, los registros escolares que incluyen datos de 
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evaluación sean accesibles para otras personas fuera del 
sistema escolar (por ejemplo, cuando existe orden de una corte). 
Cada vez más clínicos tienen menos seguridad ele su capacidad 
para prometer una confidencialidad absoluta. 
Otra cuestión es si toda la información debe ser 
confidencial. Tómese como ejemplo el famoso caso Tarasoff en 
1976. Los eventos que condujeron a este caso comenzaron 
cuando un cliente en el centro de orientación de la universidad le 
dijo a su terapeuta que planeaba matar a su novia. El terapeuta 
informó a la policía universitaria de las intenciones del cliente y 
ésta rápidamente arrestó al cliente. Pero dado que la novia 
estaba de vacaciones fuera del lugar, la policía decidió liberar al 
cliente. De manera subsecuente, el cliente de hecho mató a su 
novia. Después, los padres de la mujer demandaron al terapeuta, 
a la policía y a la universidad, argumentando que estas tres 
partes fueron negligentes por no informarles de la amenaza. 
Finalmente, la Suprema Corte de California falló en favor de los 
padres y estableció que el terapeuta tenía el deber legal ele 
haber informado a todas las personas apropiadas, de modo que 
pudiera haberse evitado el acto violento. Es obvio que tal 
decisión hace surgir problemas que impondrían una carga sobre 
el juicio de casi cualquier clínico. Lo que hace que todo esto sea 
aún más ambiguo es que los precedentes legales difieren en 
varios estados de EE.UU. No sólo los clínicos deben decidir 
cuando y a quién informar y bajo qué circunstancias, sino que 
también deben tratar de determinar si la decisión Tarasoff se 
aplica en su estado. A pesar ele los varios años desde que se 
falló el caso Tarasoff, aún existe confusión c incertidumbre entre 
los clínicos acerca de cuándo se debe violar la confidencialidad y 
poner en práctica el "deber de advertir" (Fulero, 1988). 
Existen muchas complicaciones en el campo de la 
confidencialidad. Por ejemplo, ¿qué sucede cuando se trabaja 
con niños? En ocasiones, la obediencia a reglas estrictas de 
confidencialidad podría significar que no se integrara de manera 
útil a los padres en el plan de tratamiento (Taylor y Adelman, 
1989). Pueden surgir problemas relacionados de confidencialidad 
cuando los clínicos tratan a pacientes que sufren SIDA (Lamb, 
Clark, Drumhcller, Frizzell y Surrey, 1989; Knapp y VandeCreek, 
1990; Morrison, 1989; Scott y Borodovsky, 1990). 
En apariencia, el público en general cree en el principio y 
en la importancia de la confidencialidad. Pero también 
comprende que se puede violar una confidencia en los casos ele 
maltrato infantil, suicidio u homicidio potencial y en otras 
situaciones potencialmente amenazantes (Rubanowitz, 1987). La 
mayoría de los clínicos están de acuerdo; sin embargo, sólo en 
situaciones en las que han sentido la necesidad de consultar con 
un colega o que han tenido un clientepotencialmente peligroso 
es que están más dispuestos a considerar la revelación ele 
información sin consentimiento del cliente (Baird y Rupert, 1987). 
Bienestar del cliente 
 
Las relaciones duales presentan muchas preguntas 
éticas. Las actividades sexuales con los clientes, darle un 
empleo, venderle un producto o, inclusive, hacerse su amigo 
después de la terminación de la terapia, son conductas que 
pueden conducir con facilidad a la explotación y daño del cliente. 
Aunque quizás no son tan comunes, dichos eventos son 
obviamente problemáticos para la profesión (Borys y Pope, 
1989). La vinculación sexual puede causar igual daño en las 
relaciones de supervisión (Rubia, 1990). 
Las peores de estas relaciones duales son las relaciones 
sexuales entre cliente y psicólogo. No hay duda, los principios 
éticos condenan tal conducta en términos muy claros. Lo que es 
alarmante en este caso es el notable incremento en el número de 
quejas presentadas en contra de psicólogos por conducta sexual 
impropia (Gottlieb, Sell y Schoenfeld, 1988). Una encuesta 
reciente reveló que cerca de 45% de los clínicos sentían que las 
relaciones íntimas con los clientes eran poco éticas. ¡Pero lo que 
atemoriza es que más de 31% dije-ron que sentían que dichas 
relaciones no eran éticas ni poco éticas y casi 24% consideraron 
que la intimidad es sólo un poco contraria a la ética (Akamatsu, 
1988). Estas estadísticas son perturbadoras e indican la 
necesidad de un mayor énfasis ele los programas de 
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entrenamiento en cuanto al daño que se produce al tener 
relaciones íntimas con los clientes. 
Otro aspecto del bienestar del cliente implica la 
disposición del clínico a terminar la terapia cuando ésta ya no lo 
ayuda. En un caso referido a un comité de ética, un psicólogo 
clínico había estado tratando en forma continua a un niño durante 
dos amos y había informado a tino de los padres que se 
necesitarían dos años adicionales de terapia. Un comité de 
revisión decidió que el tratamiento no era consistente con el 
diagnóstico y que no había evidencia de progreso razonable 
(APA, 1981). 
Aunque dichos principios éticos no requieren que se 
informe explícitamente a los clientes de sus derechos, esta 
situación ha recibido mucha atención ele modo reciente (Pope, 
1990). Al menos nueve aspectos (le los derechos del cliente son 
adecuados (Thibert y Pipes, 1988) e incluyen: 
 
• El derecho a cambiar de terapeuta. 
• Posibilidades de referencia a otros psicólogos. 
• Mención de servicios comunitarios como otra opción. 
• Derecho a finalizar la terapia. 
• Riesgo de experimentar emociones desagradables durante 
terapia. 
• Riesgo de cambios en relaciones personales (por ejemplo, 
con un cónyuge). 
• Límites de la confidencialidad. 
• Otros riesgos, derechos e información. 
 
Se regresará otra vez a este tema en capítulos posteriores 
cuando se comience la discusión acerca de la terapia. 
 
¿Qué tipos de dilemas éticos enfrentan con mayor 
frecuencia los psicólogos? Esta pregunta se atendió en un 
reciente estudio de Pope y Velter (1992). Para evaluar los 
"incidentes éticamente problemáticos" que se enfrentan de 
manera más común, los autores realizaron una encuesta con una 
muestra aleatoria ele miembros de la American Psychological 
Association. Aproximadamente 80% de los encuestadores 
indicaron que se habían enfrentado con al menos uno de dichos 
incidentes en el último año o en los dos años anteriores. El tipo 
de dilema ético que se informó con mayor frecuencia implicaba la 
confidencialidad (por ejemplo, violarla debido a riesgos reales o 
potenciales para terceras personas, sospecha de maltrato infantil 
y demás). Los incidentes que implicaban relaciones confusas, 
duales o conflictivas fueron el problema que obtuvo el segundo 
lugar de frecuencia (por ejemplo, mantener los límites 
terapéuticos con los clientes y las relaciones personales contra 
las profesionales con los clientes). La categoría que se citó en 
tercer lugar de frecuencia de incidentes éticamente problemáticos 
incluyó las fuentes de pago de honorarios, planes, ambientes y 
métodos (por ejemplo, cobertura inadecuada de seguros para 
clientes con necesidades urgentes). Otras categorías de 
incidentes éticamente problemáticos se localizaron en las áreas 
de: entrenamiento y dilemas de enseñanza, psicología forense, 
investigación, conducta de colegas, problemas sexuales, 
evaluación, intervenciones cuestionables o dañinas y 
capacitación profesional. 
Los psicólogos, ya sean investigadores de laboratorio o 
clínicos practicantes, cada día están más bajo el escrutinio en 
busca de evidencia de violaciones éticas. Los problemas éticos 
en investigación o en la práctica no son siempre fáciles de 
resolver, como tampoco las violaciones son fáciles de registrar. 
Pero si la psicología clínica ha de sobrevivir como profesión, 
debe encontrar formas de asegurar que se respeten las más 
altas normas de conducta que sean posibles. 
 
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