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MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 1 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y Lectura 1 Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica. México, D.F: Manual Moderno. pp. 3-32. Psicología Clínica: Introducción ..................................................... 2 Psicología Clínica: Introducción ..................................................... 2 Otras Profeciones De Salud Mental ............................................ 3 UUNNIIDDAADD IIIIII.. PPEERRFFIILL PPRROOFFEESSIIOONNAALL DDEELL PPSSIICCÓÓLLOOGGOO CCLLÍÍNNIICCOO El Psiquiatra ............................................................................ 3 El Trabajador Social Psiquiátrico............................................ 4 Psicólogos Orientadores.......................................................... 5 Psicólogos Ebcolares............................................................... 5 Psicólogos En Rehabilitación.................................................. 5 Psicólogos de la Salud............................................................. 5 Otro Personal De Salud Mental............................................... 6 El Psicólogo Clínico.................................................................... 6 Actividades Clínicas................................................................ 6 Psicoterapia ......................................................................... 7 Evaluación/diagnóstico ....................................................... 7 Enseñanza............................................................................ 8 Supervisión clínica .............................................................. 8 Investigación ....................................................................... 8 Consultoría .......................................................................... 9 Administración.................................................................... 9 Sitios De Empleo....................................................................... 10 Una Semana En La Vida De La Doctora Carmen C. ................ 10 Algunas Notas Demográficas.................................................... 12 Investigación Y Tradición Científica ........................................ 12 ¿Arte O Ciencia? ....................................................................... 13 Entrenamiento: Hacia Una Identidad Clínica ........................... 13 Perspectiva General............................................................... 14 Programas De Entrenamiento Clínico................................... 14 Un programa de muestra ................................................... 14 Cursos................................................................................ 15 Trabajo de práctica............................................................ 15 Investigación ..................................................................... 16 El internado ....................................................................... 16 práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 2 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y Exámenes de aptitud ..........................................................17 Admisión A Programas De Posgrado ........................................17 Primer Paso. Conocer Los Programas....................................17 Financiamienfo de la educación.........................................18 Acreditación de la APA .....................................................18 Cuándo hacer la solicitud...................................................18 Número de solicitudes a presentar .....................................18 Segundo Paso. Materiales de Solicitud de Ingreso ................19 Calificaciones en prueba ....................................................19 Copias del historial académico ..........................................19 Cartas de recomendación ...................................................19 Exposición de motivos .......................................................20 Experiencia.........................................................................20 Calificaciones Esenciales...........................................................20 Una Profesión En Movimiento ..................................................21 Tolerancia De La Ambigüedad ..................................................22 PSICOLOGÍA CLÍNICA: INTRODUCCIÓN Se dice que uno de los métodos comprobados y verdaderos para descubrir los sentimientos de una persona es la vieja técnica de asociación de palabras. La mayoría de las personas están familiarizadas con ella: "Voy a decir una palabra y quiero que usted responda con la primera palabra que le venga a la mente". Quizás este enfoque pueda encontrar lo que las personas piensan acerca de los psicólogos clínicos. En este sentido, en una ocasión se le pidió a cerca de 30 estudiantes de licenciatura en clases de psicología que dieran sus asociaciones al estímulo psicólogo clínico. Aquí se encuentra una muestra de sus respuestas: cabeza hueca raro ayuda loco psicoanálisis médico brujo una persona que ayuda a otras terapeuta mente loquero doctor diván miembro de la APA médico Es probable que esta lista sea una mezcla bastante representativa de los estereotipos, distorsiones, bromas y verdades que caracterizan a las percepciones públicas de los psicólogos clínicos (Peterson, 1995). Después de tantos años las personas aún los confunden con médicos. Algunos continúan creyendo que la psicología clínica y el psicoanálisis son sinónimos. Otros encuentran un poco de médico brujo en los psicólogos clínicos mientras que otros los consideran un tanto peculiares. Por fortuna, existen muchos que los consideran como investigadores, terapeutas o, inclusive, como miembros de sociedades profesionales. Quizás todas estas percepciones, por diversas que sean, detectan parte de la esencia de la psicología clínica. En un intento reciente por definir y describir la psicología clínica, Resnick (1991) propuso la siguiente definición y descripción: El campo de la psicología clínica comprende investigación, enseñanza y servicios relacionados con las aplicaciones de principios, métodos y procedimientos para la comprensión, predicción y alivio de la desadaptación, discapacidad e incomodidad intelectual, emocional, biológica, psicológica, social y conductual. aplicados a una amplia gama de poblaciones de clientes. (página 7) Según Resnick, las áreas de habilidad que se consideran esenciales para el campo de la psicología clínica incluyen: evaluación y diagnóstico, intervención o tratamiento, consultoría, investigación y aplicación de principios éticos y profesionales. Asimismo, Resnick afirma que los psicólogos clínicos son únicos en cuanto a su pericia en las áreas de personalidad y psicopatología y en su integración de ciencia, teoría y práctica. Aunque esta descripción expresa lo que hacen los psicólogos clínicos y las habilidades que poseen, no se puede olvidar el modo en que otros pueden ver a la profesión y tratar de corregir cualesquier imágenes falsas. Por ejemplo, muy pocos psicólogos clínicos son psicoanalistas o médicos. El campo no produce ni médicos brujos ni obradores de milagros ¡y se esperaría fervientemente que aún menos psicólogos clínicos estuvieran locos, fueran raros o, incluso, fueran cabezas huecas! En cualquier caso,el principal propósito de este primer capítulo consiste en aclarar la naturaleza de la psicología clínica mediante la descripción de lo que hacen los psicólogos clínicos y dónde lo hacen, cómo llegan a ser clínicos y en qué difieren de otros profesionales que también atienden las necesidades de salud mental de las personas. En el proceso, esto debería proporcionar una mejor comprensión del campo de la psicología clínica. práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 3 Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Otras Profeciones De Salud Mental Antes de que se analice la naturaleza de la psicología clínica se revisarán brevemente algunas de la otras principales profesiones dentro del campo de la salud mental. Después de esta revisión se podrán presentar mejor las características que dan a la psicología clínica su identidad única. El Psiquiatra El psiquiatra es un médico. La psiquiatría se encuentra enclavada dentro de la tradición médica y existe dentro del marco de la medicina organizada. Así, los psiquiatras comparten el poder y estatus de la profesión médica, aun cuando su herencia intelectual procede de las contribuciones no médicas de Freud, Jung, Adler y otros. A pesar de que eran médicos, se separaron de la tradición médica para desarrollar un sistema psicoanalítico de pensamiento que tiene poco que hacer con la medicina. La profesión psiquiátrica ha presionado verbal y efectivamente por obtener un papel superior dentro de la jerarquía profesional de la salud mental y gran parte del argumento de su profesión se ha basado en sus antecedentes médicos. Debido a su entrenamiento médico, los psiquiatras pueden funcionar como médicos. Pueden recetar fármacos, tratar afecciones físicas y efectuar exámenes físicos. Sin embargo, debido a su concentración en la psicoterapia y el diagnóstico psiquiátrico, sus habilidades médicas pueden de hecho atrofiarse con rapidez. Los psiquiatras hacen uso extensivo de una variedad de fármacos en el tratamiento de los problemas psicológicos de sus pacientes. Más que eso, su entrenamiento médico potencialmente los capacita mejor para reconocer problemas médicos que pueden contribuir a la angustia psicológica del paciente. Pero, como sugiere el apartado 1-1, aun estas líneas tradicionales que han servido para distinguir a los psiquiatras de los psicólogos clínicos pueden llegar a confundirse todavía más en el futuro. Después de obtener el título de médico y terminar el internado en medicina general que se requiere de todos los médicos, el típico psiquiatra en potencia recibe entrenamiento psiquiátrico durante una residencia de tres años. Esto implica trabajo supervisado con pacientes dentro de un ambiente de atención externa y en un hospital y un periodo de aprendizaje que en ocasiones se acompaña de seminarios, lectura, discusión y demás. Es variable la cantidad de trabajo dentro del curso formal de psiquiatría, pero existen pocas dudas acerca de que la experiencia central de entrenamiento consiste en el tratamiento de pacientes, bajo la supervisión de un psiquiatra con mayor experiencia. APARTADO 1-1 Pero ¿es la receta correcta para la psicología clínica? Recientemente, varios psicólogoe clínicos han expresado la esperanza de que, con el tiempo, se les conceda el mismo privilegio de extender recetas que han disfrutado durante mucho fiempo loe psiquiafree. En particular, desean recetar los llamados psicofrópicos que afectan la actividad mental, estado de ánimo o emociones. Como dice Handler (1988), parecen desear "hacer lo que hacen los psiquiatras, pero hacerlo mejor: un enfoque de compra en un mismo sitio, dentro de la mejor tradición de los supermercados...ypor tanto, ser más competitivos en el mercado, (salvando) a nuestra profesión de volverse obsoleta" (página 44). Handler añade que la respuesta de algunos a todo esto ea refunfuñar que "si deseare ser un psiquiatra, hubiera ido a la facultad de medícine".Pera otros es, "¿Realmente crees que pudiéramos?" En general, las respuestas de muchos parecen prestar apoyo al punto de vista. Pero otros advierten tener precaución. Rugieren que la principal razón Por la que la psicología clínica ha florecido es por el mero hecho de que es diferente de la psiquiatría. Los psicólogos clínicos han desarrollado habilidades únicas en la evaluación psicológica. Han creado una profesión fundada sobre une sólida base científica. Según su opinión, copiar a la psiquiatría mediante un intento erróneo de extender recetas ayudaría a destruir las mismas características únicas de la psicología clínica. Es frecuente que los psicólogos clínicos destaquen a los clientes angustiados su autonomía y la necesidad de que ellos, como clientes, colaboren con el terapeuta en el proceso de cambio. En contraste, loa psiquiatras pueden partir con demasiada frecuencia de una tradición autoritaria. El doctor es un experto que dice al cliehfe/paciente lo que tiene mal y después le receta un fármaco para que las cosas se compongan. Los psicólogos clínicos tredicionaknente ce han comprometido con el poder de las palabras ("la cura del habla") y con el proceso de pensamiento y aprendizaje social. No se atienen al credo de una "vida mejora través de la química" cuando se aplican a los problemas psicológicos. Mientras que pocos psicólogos clínicos discutirían quesos rnedicementos nunca son necesarios, muchos dirían que, en última instancia, la mayoría de los clientes debe aprender a aceptar psicológicamente sus problemas cotidianos. El punto esencial parece ser que, en la actualidad, el campo no ha llegado a una conclusión eoerca.de los privilegios de extender recetas. Como tal, no existe consenso (Massoth, Mo0rath, Bianchi y Ringar,1990),pero el próximo paso olerla psicología clínica bien podría resultar el de los privilegios de recetar (DeLeon, Fox y Grabare, 1991). Si se busca obtener el privilegio de extender recetas, habré importantes implicaciones para la investigación, el entrenemientoy la práctica. Por ejemplo, se requerirán cambios importantes en el entrenamiento de posgrado a fin de preparar a los psicólogos clínicos para este nuevo papel. ¿Cuál es la perspectiva de los directores de entrenamiento clínico acerca de esta cuestión? Ri eey, Elliott y nomas (19 92) llevaron a cabo una encuesta con una selección aleatoria de directores de entrenamiento en posgrado e internado en psicología en cuanto a los privilegios de recetar. Ante la pregunta: "¿Le psicología debería buscarla obtención del privilegio de extender recetas?', la mayoría de los directores de entrenamiento (66.4%) respondieron "definitivamente no", "probablemente no" o "no estoy seguro". Lo que es más, 66.3% de los directores de entrenamiento indicaron que el personal docente no estaría dispuesto a hacer loa cambios a sus programas respectivos si se concedieran los privilegios de extender recetas. Una mayoría (75%) de los directores de entrenamiento MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 4 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y también indicaron que sus programas tendrían que aumentarse en al menos un año si a los psicólogos se les concedieran los privilegios de recetar y 21.3% informaron que sus programas se tendrían que reformar por completo. Como indica esta encuesta, perece haber una gran cantidad de resistencia por parte de loa directores de entrenamiento hacia le idea deque lee psicólogos tengan el privilegio de extender recetas. 9e hablaré más acerca de este debate en el capítulo 3. ) Un editorial de 1977 que apareció en la American Psychologist resume el entrena-miento comparativo de psiquiatras y psicólogos clínicos: Los psiquiatras reciben entrenamiento médico tradicional, poco entrenamiento formal en el estudio de la conducta humana y casi ninguna experiencia en investigación. Por otra parte, los psicólogos clínicos reciben muy poco entrenamiento en medicina (aunque muchos tienen fuertes antecedentes en neurociencia), conjuntos más estandarizados y amplios de experiencias en investigación y participan por cinco años o más en un vasto estudio de la conducta humana. (Kiesler, 1977, página 107) La psiquiatría no disfruta más del prestigio que tuvo alguna vez. La proporción de estudiantes graduados en medicina que eligen volverse psiquiatras ha descendido de manera notable desde 1968. Algunos afirman que, en la actualidad, la psiquiatría se encuentra en una aguda crisis. Las razones son complejas, pero gran parte se reducen a cuestiones económicas. Los sistemas de atención de la salud han disminuido significativamente sus pagos para los servicios de salud mental y dan prioridad a la terapia a corto plazo. Esto reduce el ingreso profesional. En consecuencia, los salarios de los psiquiatras son relati- vamente bajos en comparación con otras especialidades médicas. Los viejos métodos psicoanalíticos se han visto eclipsados por el tratamiento con fármacos, terapias más breves y la terapia cognoscitiva. Todo esto ha fomentado una "remedicalización" de la psiquiatría, en la que, la psicofarmacología y una renovada creencia en el papel de los factores biológicos en la enfermedad mental han mostrado un resurgimiento (Dana y May, 1986). De hecho, esta perspectiva biológica parece ser la fuerza dominante en la psiquiatría estadounidense actual. El Trabajador Social Psiquiátrico Las actividades profesionales de los trabajadores sociales psiquiátricos con frecuencia - parecen similares a aquellas de los psiquiatras y de los psicólogos clínicos. Muchos trabajadores sociales psiquiátricos proporcionan psicoterapia individual o de grupo y contribu- yen también en el proceso diagnóstico. En años anteriores, los trabajadores sociales tendían a lidiar con fuerzas sociales y agentes externos que contribuían a los problemas de los pacientes. El trabajador social tomaba la historia de un caso, entrevistaba a patrones y familiares, hacía arreglos para asignación vocacional u orientaba a los padres; el psiquiatra conducía la psicoterapia con los pacientes, y el psicólogo clínico los evaluaba. Sin embargo, a lo largo de los años estos roles profesionales se han vuelto poco claros. Quizás fue la cercana vinculación con psiquiatras y psicólogos lo que condujo a muchos trabajadores sociales a enfocarse menos en los factores sociales o ambientales y a preocuparse, como sus colegas, de los factores internos, psicológicos. Aunque ahora parece ser que muchos trabajadores sociales se están alejando de las influencias psicoanalíticas y están regresando a este primer enfoque sobre los determinantes familia-res y sociales de la psicopatología. La profesión de trabajo social ha sido líder en la utilización de trabajo de campo bajo supervisión como mecanismo de aprendizaje para los alumnos. La asignación a trabajo de campo es parte del programa para el título de maestría (en general el título final para trabajadores sociales) que típicamente requiere dos años. En comparación con el entre- namiento de psicólogos clínicos y psiquiatras, el entrenamiento en trabajo social es bastante breve. Tiende a asegurar que las responsabilidades del trabajador social no sean tan grandes como aquellas del psiquíatra o del psicólogo clínico. La característica de los trabajadores sociales es su gran participación en las vidas y tensiones cotidianas de sus. pacientes. Es más probable que visiten el hogar, la fábrica o la calle; los lugares donde sus pacientes pasan gran parte de sus vidas. Su papel tiende a ser activo y como resultado se encuentran menos preocupados por las generalizaciones abstractas y teóricas que se derivan de un caso particular que por los asuntos prácticos de la vida diaria. Muchos de los trabajadores sociales psiquiátricos laboran en instituciones públicas de uno u otro tipo. Sólo unos cuantos tienen una práctica privada donde, con frecuencia, su trabajo en terapia individual o familiar es indistinguible de aquel del psiquiatra o del psicólogo clínico. Otros trabajadores sociales funcionan como parte del equipo de salud mental (psiquiatra, psicólogo clínico y trabajador social psiquiátrico) en hospitales, instituciones de asistencia social o clínicas de salud mental. práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 5 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y Psicólogos Orientadores Las actividades de los psicólogos orientadores se traslapan con aquellas de los psicólogos clínicos. Tradicionalmente los psicólogos orientadores trabajan con individuos normales o con desajustes moderados. Su trabajo puede involucrar orientación individual o grupal. Su principal método de evaluación es, en general, la entrevista, pero los psicólogos orientadores también aplican pruebas (por ejemplo, evaluación de capacidades, personalidad, intereses y aptitud vocacional). Históricamente han proporcionado gran cantidad de orientación educativa y ocupacional. En fecha más reciente muchos psicólogos orientadores han comenzado a utilizar técnicas cognoscitivo- conductuales y de biorretroalimentación. Los sitios más frecuentes de empleo para psicólogos han sido los entornos educativos, en especial institutos y universidades; con menos frecuencia trabajan en hospitales, centros de rehabilitación, clínicas de salud' mental y la industria. Un buen ejemplo del tipo de trabajo que realizan se sugiere en el encabezado que apareció sobre un artículo en un periódico universitario hace varios años: "Centro de Orientación Psicológica responde a las necesidades de estudiantes casados". El artículo describía sesiones grupales de orientación psicológica diseñadas para ayudar a los alumnos que tienen hijos a lidiar con los problemas especiales que el matrimonio y los niños les crean en la búsqueda de sus metas académicas. En general, los psicólogos orientadores consideran que su labor se encuentra en las siguientes actividades: a) tratamiento preventivo, b) consultoría, c) desarrollo de programas de superación, d) orientación vocacional y e) orientación psicológicalterapia a corto plazo que va de 1 a 15 sesiones (Tipton, 1983). Sin embargo, los orientadores más jóvenes parecen considerar cada vez más que su participación se ubica en actividades que se encuentran dentro del campo tradicional de la clínica, como la psicoterapia. Hoy día, es frecuente que existan menos interesados en la orientación vocacional o de carrera (Fitzgerald y Osipow, 1988) y más interesados en la práctica privada (Zook y Walton, 1989). El número de diciembre de 1994 del American Psychologist enumeró 64 programas de entrenamiento doctoral en orientación psicológica acreditados por la American Psychological Association (APA). Se estima que se otorgan anualmente más de 500 títulos de doctorado en orientación psicológica (Mayne, Norcross y Sayette, 1994a). Psicólogos Ebcolares Los psicólogos escolares trabajan con educadores y otras personas para promover el desarrollo intelectual, social y emocional de niños en edad escolar. Para lograr esto pueden ayudar en la planeación del ambiente de aprendizaje. Por ejemplo, pueden generar programaspara auxiliar al desarrollo del niño que tiene necesidades intelectuales, emocionales o sociales especiales. Con frecuencia evalúan a estos niños y recomiendan programas, tratamientos o asignaciones especiales, de ser necesario. También dan consultoría a maestros y autoridades escolares acerca de aspectos de política escolar o manejo del salón de clases. Sus entornos laborales van desde escuelas, guarderías y centros de salud, hasta hospitales, clínicas y, aun, instituciones penales. Unos cuantos realizan práctica privada. En 1994 había un total de 43 programas acreditados por la APA en psicología escolar y se estima que cada año se otorgan menos de 100 títulos de doctorado en psicología escolar (Mayne y colaboradores, 1994). Psicólogos En Rehabilitación Tanto en la investigación como en la práctica, el foco de atención de los psicólogos en rehabilitación se sitúa en las personas con impedimentos físicos o cognoscitivos. La discapacidad puede ser el resultado de un defecto de nacimiento o de enfermedad o lesión posterior. Los psicólogos en rehabilitación ayudan a los individuos a adaptarse a sus incapacidades y a las barreras físicas, psicológicas, sociales y ambientales que con frecuencia las acompañan. Sus sitios de trabajo más frecuentes se encuentran en institutos y hospitales de rehabilitación. Psicólogos de la Salud En años recientes ha surgido el campo de la psicología sanitaria y se encuentra en rápido crecimiento (Brannon y Feist, 1997; Gatchel, Baum y Krantz, 1989). Los psicólogos de la salud son aquellos quienes, a través de la investigación o práctica, contribuyen a la promoción y mantenimiento de la buena salud. También participan en la prevención y tratamiento de la enfermedad. Pueden diseñar, ejecutar y estudiar programas para ayudar a las personas para que dejen de fumar, controlar el estrés, pierdan peso o se mantengan en forma. Dado que es un campo nuevo, aquellos que se desempeñan en él provienen de diversas áreas como: psicología clínica, orientación psicológica, psicología social, de la personalidad y otros. Muchos psicólogos de salud práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 6 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y trabajan en centros médicos, pero cada vez más laboran como consultores en negocios e industrias, así como en cualquier organización que reconozca la importancia de mantener en buenas condiciones a sus empleados o miembros. Como se analizará en el capítulo 3, es probable que esta especialidad sea la que más se beneficie de los cambios radicales en la atención de la salud. Otro Personal De Salud Mental En años recientes se ha expandido la función de otro personal en salud mental. Desde hace mucho tiempo se ha tenido conciencia de la función de las enfermeras psiquiátricas. Dado que pasan muchas horas en contacto estrecho con los pacientes, no sólo se encuentran en posición de proporcionar información acerca de sus patrones de adaptación al hospital, sino que también es posible que representen un papel crucial y sensible en el fomento de un ambiente terapéutico apropiado. Al trabajar en estrecha colaboración con el psiquiatra o con el psicólogo clínico, pueden poner en práctica (junto con aquellos a los que supervisan: asistentes, auxiliares de enfermería, voluntarios y demás) las recomendaciones terapéuticas a través de su conducta y la de su personal. Muchos hospitales con gran cantidad de trabajadores emplean una variedad de otro personal terapéutico. Son terapeutas ocupacionales, terapeutas recreacionales, terapeutas horticultores y demás. En virtud de su entrenamiento y experiencia, estas personas pueden representar una función adjunta vital para incrementar los patrones de adaptación de los pacientes. Pueden enseñar habilidades que ayudarán a los pacientes en diversos entornos no hospitalarios. Pueden ayudar a que la hospitalización sea una experiencia más tolerable y proporcionar salidas que incrementen el valor terapéutico de las instituciones. Ya sea que su función consista en ayudar a que los enfermos entren en contacto con sus emociones a través del arte, música, jardinería o baile, o aumentar las habilidades personales y sociales de los mismos, las contribuciones de este personal terapéutico son significativas. Las personas con entrenamiento para asistir a los trabajadores profesionales de la salud mental se denominan paraprofesionales y su papel ha cobrado mayor importancia en los últimos años. Es frecuente que se proporcionen sesiones cortas de entrenamiento a los voluntarios, quienes entonces se vuelven el personal más visible en los centros de atención en crisis (tanto de atención personal como telefónica). Ciertas actividades paraprofesionales se han vuelto práctica aceptada. La investigación proporciona fuertes indicaciones de que los esfuerzos de los paraprofesionales pueden complementar con efectividad el trabajo de los profesionales (Hattie, Sharpley y Rogers, 1984). Se discutirá ampliamente este tema en el capítulo 16. Ahora que se han analizado brevemente algunas de las otras profesiones de ayuda, permítasenos volver la atención hacia el trabajo del psicólogo clínico. El Psicólogo Clínico Tratar de definir la psicología clínica en términos de los problemas con los que se enfrentan los clínicos es una causa perdida. El número y tipos de problemas son tan amplios que intimidan: depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, psicosis, deficiencia mental, adicciones, problemas de aprendizaje, delincuencia juvenil, problemas vocacionales y desviaciones y disfunciones sexuales, por nombrar sólo unos cuantos. Esta lista no cubre a los muchos individuos considerados "normales" a los que se trata de alguna u otra manera. Otro enfoque de la definición reside en las actividades en las que participan los psicólogos clínicos. Actividades Clínicas Gran parte de la información acerca de las actividades clínicas procede de una serie de estudios realizados entre 1973 y 1995. Cada estudio implicó una muestra aleatoria de los miembros de la División 12 —División de Psicología Clínica— de la American Psychological Association (APA). Garfield y Kurtz (1976) analizaron más de 800 cues- tionarios recolectados en 1973; Norcross y Prochaska (1982) estudiaron casi 500, reunidos en 1981; Norcross, Prochaska y Gallagher (1989b) pudieron analizar 579 cuestionarios de 1986; y finalmente Norcross, Karg-Bray y Prochaska (1995) encuestaron a 546 psicólogos clínicos en 1994 y 1995. Los resultados de estas cuatro encuestas se presentan en el cuadro 1–1. En el cuadro 1–1 se puede observar que la psicoterapia de un tipo u otro es la actividad en la que se participa con mayor frecuencia y la que ocupa el mayor tiempo, como ha ocurrido en todas las encuestas citadas desde 1973 hasta 1995. El diagnóstico y la evaluación le siguen como las principales actividades. La actividad en investigación ha crecido a través de los años (a cerca de 10% del tiempo de quienes respondieron en 1995) y esto es un tanto sorprendente dado que 40% de la muestra de 1995 trabajaba de tiempo completo en la práctica privada. Aun así, es importante señalar que algunos psicólogos clínicos nunca publican un práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 7 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y artículo de investigación y que sólo de 10 al 15% de todos los clínicos producen de 40 a 50% detodos los trabajos publicados por psicólogos clínicos (Norcross y colaboradores, 1989b). La enseñanza es otra actividad relativamente común entre los psicólogos clínicos. Por desgracia, el tiempo que se dedica a la administración continúa siendo significativo, lo cual quizás refleje la burocracia tan generalizada en la sociedad moderna. Ahora veánse de cerca las seis actividades representadas en el cuadro 1–1. Psicoterapia Es claro a partir del cuadro 1–1 que la terapia es la actividad en la que se emplean con mayor frecuencia los típicos esfuerzos de los clínicos y a la cual se dedica el mayor tiempo. Con frecuencia, el lego tiene una imagen de la situación terapéutica como aquella en la que el cliente se recuesta en un diván mientras que el terapeuta, barbado y misterioso, se sienta detrás con un cuadernillo de notas y la ceja fruncida. En realidad, la terapia viene en muchos tamaños y formas diferentes. Algunos terapeutas utilizan diván, pero con mayor frecuencia el cliente se sienta en una silla adyacente al escritorio del terapeuta. Es más frecuente que la terapia implique una relación uno a uno, pero en la actualidad la terapia de pareja, la terapia familiar y la terapia de grupo son también muy comunes. Por ejemplo, un grupo de seis u ocho clientes, que tienen problemas de alcoholismo, pueden reunirse con un terapeuta para trabajar sus problemas. Por último, una notable proporción de terapeutas son mujeres, no varones. Cuadro 1-1 Actividades de los psicólogos clínicos Actividad Porcentaje que participa en1995 Porcentaje medio de tiempo 1995 1986 1981 1973 Psicoterapia 84 37 35 35 31 Diagnóstico/Evaluación 74 15 16 13 10 Enseñanza 50 9 14 12 14 Supervisión clínica 62 7 11 8 8 Investigación/Publicación 47 10 15 8 7 Consultoría 54 7 11 7 5* Administración 52 11 16 13 13 * El porcentaje de Garfield y Kurtz es para "consulta comunitaria°. FUENTE: Basado en datos de Clinical Psychologists in the 1990's°, de J. C. Norcross, R. S. Karg-Bray, y J. O. Prochaska, 1995, manuscrito sin publicar. En algunos casos, la terapia implica principalmente una búsqueda de insight acerca de los orígenes de los problemas que uno sufre o de los propósitos que satisface la propia conducta indeseable. En otros, la terapia consiste, en primer lugar, de una relación entre cliente y terapeuta la cual se diseña para producir una atmósfera de confianza que ayudará a disolver las defensas debilitantes del cliente. Otras formas de terapia son ante todo conductuales, en el sentido de que el cliente aprende modos nuevos y más satisfactorios de adaptación. En ocasiones las metas de la terapia son generales: se realizan grandes cambios en la conducta. Por otro lado, algunos pacientes desean obtener ayuda sólo con un temor molesto que les impide el logro de ciertas metas. Entonces, la terapia varía a lo largo de muchas dimensiones diferentes. Evaluación/diagnóstico Todos los clínicos practicantes participan en evaluación de una u otra manera. Tómense, por ejemplo, los siguientes casos: • A un niño que reprueba en cuarto año se le aplica una prueba de inteligencia. ¿Existe un déficit intelectual? • Se aplican pruebas de personalidad a un cliente que se encuentra deprimido y ha perdido todo su entusiasmo por la vida. ¿Los resultados pueden arrojar alguna luz sobre los factores subyacentes de la personalidad? • Se ha decidido que un cliente se beneficiará de la terapia. Pero, ¿cuál tipo de terapia será la más adecuada? • Se ha acusado a un padre de maltrato infantil. Se le entrevista y se le somete a pruebas para determinar si debe recibir un diagnóstico de esquizofrenia o de algún otro trastorno. Común a todos estos ejemplos se encuentra el esfuerzo por comprender de la mejor manera al individuo, de modo que pueda tomarse una decisión más informada o se seleccione un curso más deseable de acción. La evaluación, ya sea como observación, prueba o entrevista, es una forma de reunir información para que se pueda solucionar un problema. Por supuesto, estos problemas tienen una variedad casi infinita, como lo sugieren los ejemplos anteriores. La evaluación ha sido desde siempre una parte crítica del papel del práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 8 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y psicólogo clínico. De hecho, por muchos años, la evaluación, en especial a través de pruebas, fue el elemento principal de la identidad profesional del clínico. Enseñanza Es obvio que los psicólogos clínicos que tienen compromisos académicos de tiempo completo o de medio tiempo dedican una considerable cantidad de tiempo a la enseñanza. Aquellos cuyas responsabilidades se sitúan principalmente en el área de posgrado enseñan cursos avanzados en psicopatología, pruebas psicológicas, entrevista, terapia, teoría de personalidad, psicopatología experimental y demás. Algunos de ellos pueden también dar clases en cursos a nivel licenciatura como psicología introductoria, personalidad, psicología anormal, introducción a la psicología clínica, psicología del envejecimiento y similares. En ocasiones, aun los clínicos cuyos compromisos principales se encuentran en clínicas u hospitales o que operan en la práctica privada dan cursos nocturnos en un colegio o universidad cercana o inclusive pueden tener compromisos de medio tiempo en programas de posgrado. Gran parte de la enseñanza actual es del tipo familiar de cátedra en un salón de clases. Pero una considerable cantidad de la enseñanza se realiza también con base en una supervisión individual. Los psicólogos clínicos dentro de ambientes de clínica pueden también dar clases informales o realizar trabajo de orientación con otros psicólogos, personal de salud mental, como enfermeras, auxiliares, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y demás. En algunos casos, el clínico puede ir hacia la comunidad y realizar talleres de temas diversos para oficiales de policía, voluntarios, ministros religiosos, oficiales de libertad condicional y otros. Supervisión clínica En realidad esta actividad es otra forma de enseñanza. Sin embargo, en ella participa típicamente la enseñanza individual, enfoques de grupo pequeño y otras variedades me-nos formales de instrucción fuera del salón de clase. Ya sea en la universidad, internado o ambientes clínicos generales, con frecuencia los psicólogos clínicos pasan partes signi- ficativas de su tiempo supervisando estudiantes, internos y otros. Volverse experto en los aspectos complejos de la terapia y de las técnicas de evaluación, requiere más que sólo leer libros de texto. También requiere atender a los clientes y después discutir sus casos con un supervisor más experimentado. En pocas palabras, uno aprende haciendo, pero bajo las condiciones controladas y seguras de una relación aprendiz-supervisor. El tipo de enseñanza y supervisión "prácticas" puede ocurrir tanto en la universidad como en internados y también bajo condiciones posdoctorales. Investigación La psicología clínica se deriva de una tradición académica de investigación. Como resultado, cuando inicialmente se establecieron los programas de entrenamiento clínico después de la Segunda Guerra Mundial, se adoptó el modelo de científico-practicante. Esto significó que, en contraste con otros trabajadores de salud mental como psiquiatras o trabajadores socia-les, a los clínicos se les entrenaba tanto como profesionales practicantes como científicos. Aunque este énfasis en la investigación puede no ser tan notable en los programas de entrenamiento como antes lo fue, continúa siendo un hecho que los psicólogos clínicos se encuentran en una posición única tanto paraevaluar la investigación llevada a cabo por otros como para realizar sus propias investigaciones. En virtud de su entrenamiento en investigación, su amplia experiencia con personas angustiadas y su conocimiento tanto de la terapia como de la evaluación, los psicólogos clínicos tienen la capacidad de consumir y producir nuevos conocimientos. Es enorme el rango de proyectos de investigación que llevan a cabo los clínicos. Los estudios tienen que ver con teoría de la personalidad, desarrollo y validación de instrumentos de evaluación, valoración de técnicas de terapia y así sucesivamente. Para proporcionar algo del tono de estos esfuerzos, la figura 1—1 muestra el cuadro de contenido de un número bastante reciente del Journal of Consulting and Clinical Psychology, una de las principales publicaciones de investigación realizada por psicólogos clínicos. April 1995 Volume 63, Number 2 Journal of Consulting and Clinical Psychology Copyright © 1995 by the Mteeican Psychological Association. tnc. Special Sectiont The Case lar Training in the Provision of Psychological Therapy Gocst Editor; Lan-y E Beutler and Phibp C. Kendall práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 9 Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: 179 Introduction to the Special Sectioii The Ciar for Training in the Provision of Psychological Therapy Larn E. Beutter and Philip C Kendall 182 Grnáuato Trauong in Psyd:otherapy: Arel-bes-ny Chuco-mes Enhanecd7 David M. Sren, and Mid+ael J. Larnbert 197 Maldog a Case for Training in Ethníc and Cultural Diversity in Increasing Treatment Efficacy Barban; A lútrzenka 207 Supervisioo: lis Conlributicros to 'Dominen Efficacy Elizaheth L lfolIcovo ami Susan Allrtener Neufeldt Special Feature 214 Hypnosis as an Adjunct to Cognitive-Behavioral Psychotherapy: A Meta-Analysis Irving Kirsch, Gur Montgoment and Guy Sapirstein Special Populations 221 Cognitive-Behavioral Intervention to Reduce African American Adolescente' Risk for HIV Infection Janet S. St. Lawrence, Ted L Brasfield, KennisW. Jeferson, Edna Allnae, Robert E. O'Bannon III, and Aaron Shirley RegularArticles 238 HIV Risk in Intravenous Drug Users and Crack Cocaine Smokers: Predicting Stage of Change for Condom Use Atine M. Bowen and Robert Trotter II 249 Salient Victim Suffering and the Sexual Responses of Child Molesters Terrr C. Chaplin. Marnie E. Rice. and Grant T. Harris 256 Marital Violence Before and After Alcoholism Treatment Timothy J. O'Farren and Christopher M. Murphy 263 Cognitive-Behavioral Body Image Therapy for Body Dysmorphic Disorder James C. Rosen. Jeff Reiter, and Pant Oraran 270 Optimal Scaling of HIV-Related Sexual Risk Behaviors in Edutically Diverse Homosexually Active Men Susan D. Cochran. Jan de Leeuw, and Vickie M. Mays 280 Distinguishing Homelessness From Poverty: A Comparative Study Paul A. Toro, Charles W. Bellavia. Chester V. Daeschler, Brion J. Owens, David D. Wall, lidie M. Panero. and David M. Thomas Figura 1-1. Muestra de la tabla de contenido del Joumal of Consulting and Clinical Psychology. Copyright © 1995 de la American Psychological Association. Reimpreso con autorización. Consultoría Tanto en la consultoría como en la enseñanza, la meta consiste en incrementar la efectividad de aquellos a los que se dirigen los propios esfuerzos mediante la impartición de cierto grado de conocimiento experto. Existen innumerables formas de consultoría y entornos en los que ésta ocurre. Por ejemplo, se podría dar consultoría a un colega que tiene dificultades con un caso en terapia. Esta consultoría podría ser una cuestión de una sola vez con alguien que simplemente necesita ayuda con un caso específico. Sin embargo, en otras situaciones puede mantenerse al clínico en una base relativamente permanente para proporcionar ayuda al personal de una institución. Quizás, por ejemplo, el clínico consultor es un experto en los problemas farmacodependientes. Al trabajar con el personal, el consultor puede incrementar la efectividad de toda la institución. La consultoría puede venir como un consejo caso por caso o se le puede pedir al consultor que discuta los problemas generales asociados con la farmacodependencia. Por otro lado, más departamentos policiales han comenzado a utilizar psicólogos clínicos como consultores en negociaciones en las que están de por medio rehenes (Fuselier, 1989). Por último, un creciente número de psicólogos clínicos sirven como consultores para médicos que prestan servicios de atención primaria (Pace, Chaney, Mullins y Olson, 1995). La consultoría puede atravesar la gama desde los casos clínicos hasta cuestiones de negocios, personal y ganancias. Puede tener que ver con individuos u organizaciones completas. En ocasiones proporciona un remedio; en otros casos se orienta a la prevención. La consultoría, independientemente del entorno en el que ocurra o del propósito particular que tenga, se ha vuelto una actividad significativa para muchos psicólogos clínicos de hoy día. Administración Se ha dicho medio en broma que ningún psicólogo clínico disfruta del trabajo administrativo excepto los masoquistas o aquellos con personalidades obsesivo-compulsivas. Sin embargo, casi todo clínico pasa cierto tiempo en tareas administrativas. Se deben mantener en orden los archivos de los clientes, deben llenarse cada mes esos MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 10 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y infernales informes de esfuerzo y se deben dar aclaraciones sobre proyectos de investigación ante comités diseñados para proteger los derechos de las personas. Es probable que los psicólogos clínicos que trabajan en organismos públicos o instituciones se presenten ante diversos comités: de personal, de investigación, de derechos de los pacientes o, aun, el comité para seleccionar las películas que se presentarán a los pacientes la noche del viernes. Algunas almas sacrificadas se vuelven administradores de tiempo completo. Lo hacen por diversas razones. En ocasiones los enrolan sus colegas quienes los consideran como personas hábiles en las relaciones humanas. Otros se cansan de la terapia o de la evaluación y desean un cambio. O bien pueden tener la fantasía de que la administración es el camino hacia el poder y la riqueza. En cualquier caso, los buenos administradores son aquellos que mantienen una marcha uniforme y eficiente en su organización. Ser sensible a las necesidades y problemas de las personas dentro de una organización y tener la paciencia para, en ocasiones, sufrir en silencio, son atributos útiles del buen administrador. También es importante la capacidad para comunicarse bien con aquellos bajo supervisión, como lo es también la habilidad para seleccionar a los individuos correctos para los puestos adecuados. Sería difícil hacer una lista de todos los tipos de puestos administrativos en los que trabajan los clínicos; sin embargo, existen unos cuantos ejemplos: jefe del departamento de psicología de una universidad, director de una clínica de la Administración de Veteranos, vicepresidente de una empresa de consultoría, director de la clínica psicológica en un departamento universitario de psicología, jefe de psicología en un hospital del estado y director de un centro regional de crisis. SitiosDe Empleo ¿Dónde trabajan los psicólogos clínicos? Los datos de las encuestas previamente señala-das ayudarán a responder esta pregunta. En el cuadro 1–2 se muestran los datos relativos a ambientes laborales de la encuesta de 1973 (Garfield y Kurtz, 1976) y de las encuestas de 1981, 1986 y 1995 (Norcross y Prochaska, 1982; Norcross y colaboradores, 1989a; y Norcross y colaboradores, 1995, respectivamente). Es evidente que la práctica privada ha tenido un crecimiento constante a través de los años y ahora es el ambiente laboral más frecuente para los psicólogos clínicos. Los ambientes universitarios son el segundo sitio más común de empleo. Aunque no se muestra en el cuadro 1–2, los datos de Norcross y colaboradores (1995) indican que, de todos los clínicos cuyo principal empleo era como profesores universitarios de tiempo completo, 66% participaban en alguna forma de práctica privada o supervisión de medio tiempo. A partir de la información proporcionada en los cuadros 1–1 y 1–2 se hace obvia la diversidad tanto de actividades como de ambientes de trabajo de los psicólogos clínicos. Esto también es evidente en el aumento a lo largo de los últimos años, de los números bajo la categoría de "Otros" en el cuadro 1–2. Esta diversidad se puede ilustrar en los antecedentes y actividades de una psicóloga clínica hipotética que se presentan en la siguiente sección. Esta categoría incluye escuelas, instituciones correccionales, organizaciones de cuidado administrado, asilos de ancianos, servicios infantiles y familiares, centros de rehabilitación, sistemas escolares, institutos psicoanalíticos y organizaciones de mantenimiento de la salud y demás. FUENTE: Basado en datos de "Clinical Psychologists in the 1990's", de J. C. Norcross, R. S. Karg-Bray y J. O. Prochaska, 1995, manuscrito sin publicar. Una Semana En La Vida De La Doctora Carmen C. Carmen C. comenzó su carrera en periodismo. Sin embargo, después de un curso en Psicología General, decidió cambiar a psicología. Después de satisfacer los requisitos para la licenciatura común de psicología (cursos en psicobíología, estadística, psicología cognoscitiva, historia y sistemas, personalidad, psicología social y demás) hizo solicitudes en siete escuelas de posgrado. Con promedios y calificaciones excelentes en el Examen de Registro de Posgrado, se le aceptó en cuatro escuelas. Eligió una universidad estatal grande en el práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 11 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y medio oeste y después hizo su internado en un hospital estatal local. Cinco años después de inscribirse se le otorgó el doctorado y comenzó su carrera como psicóloga en una clínica para pacientes externos pertenecientes a tres condados. Cuatro años después ésta es una típica semana en la vida de Carmen C. LUNES, MIÉRCOLES Y VIERNES 8:00-9:00 A.M.: Junta del personal. Este periodo se dedica a una variedad de actividades, incluyendo discusión de casos, políticas y problemas de la institución, aspectos sobre seguros y otros asuntos administrativos. 9:00-10:OOA.M.: Psicoterapia. El caso en turno es el de una mujer de 48 años de edad con depresión moderada que se divorció hace poco tiempo. La señora G. muestra mejoría gradual y parece haber pasado la posibilidad de hospitalización. La doctora C. utiliza lo que puede denominarse un tipo ecléctico de psicoterapia que tiene un tono general- mente psicodinámico. 10:00-10:30 A.M: Psicoterapia. Este paciente, Samuel E, tiene 19 años de edad. Tiene antecedentes de arresto por robo menor, faltas a la escuela e intoxicación en público. Tiene un potencial intelectual limitado y su historial de aprendizaje nos habla de grandes privaciones. La terapia empleada se puede describir como de carácter conductual. El centro de atención se coloca en aumentar el repertorio de habilidades sociales de Samuel F. y en disminuir la frecuencia de sus conductas desadaptativas. 10:30-12:00 P.M.: Este periodo está reservado para aplicación de pruebas psicológicas individuales, tanto para pacientes de la doctora C. como para los de otros terapeutas. Típicamente, se emplean pruebas de inteligencia, proyectivas y de autoinforme. En ocasiones también se realiza evaluación neuropsicológica. 1:00-2:00 P.M.: Supervisión clínica. La universidad local asignó varios internos a la institución de la doctora C. Este periodo se dedica a supervisar su trabajo en psicoterapia y diagnóstico. También se incluye aquí la supervisión de dos psicólogos a nivel maestría que empleó la institución. 2:00-3:00 P.M.: Psicoterapia. Roberto S. es un estudiante universitario. Su principal dificultad se podría describir como enajenación social. La doctora C. ha intentado una variedad de técnicas terapéuticas, pero ninguna parece funcionar. A pesar de que. el paciente ha podido continuar hasta la fecha con sus clases, parecen incrementar las posibilidades de hospitalización. 3:00-4:30 P.M.: Psicoterapia de grupo. Este periodo se dedica al tratamiento de un grupo de seis varones alcohólicos con antecedentes diversos. El enfoque del tratamiento es principalmente de apoyo. 4:30-5:00 P.M.: Este tiempo se dedica por lo común a redacción de informes, detalles administrativos y demás. MARTES, JUEVES 8:00-10:00 A.M.: La doctora C. realiza un proyecto de investigación para determinar si ciertas respuestas a pruebas psicológicas (por ejemplo, en el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota) se pueden utilizar para determinar la respuesta a varios tipos de terapia. La doctora C. está utilizando casos de su propia institución junto con los de otras cuatro clínicas e instituciones locales. 10:00-12:00 P.M.: Evaluación psicológica. 1:00-3:00 P.M.: La doctora C. presta servicios de consultoría a un sistema escolar local. Atiende cuatro escuelas y se reúne con maestros para discutir el manejo de niños problemáticos específicos. Proporciona también consultoría al psicólogo escolar. 3:00-5:00 P.M.: La doctora C. proporciona consejo a una institución local para personas con deficiencia mental acerca del establecimiento de un programa de economía de fichas. La meta es mejorar los hábitos de autocuidado de un grupo de niños y adultos jóvenes con deficiencia mental moderada que están en la institución. Se espera que el proyecto pueda servir como demostración prototípica para utilizarse en toda la institución. 7:00-8:30 P.M.: Dos noches a la semana la doctora C. imparte un curso de psicología anormal en la universidad local. Es un curso totalmente acreditado y en él participan estudiantes de tiempo completo y de medio tiempo. SÁBADO 9:00-1:00 P.M.: Durante este periodo, la doctora C. atiende a una serie de pacientes dentro de la práctica privada. Generalmente, éstos son pacientes con una variedad de las llamadas quejas neuróticas (por ejemplo, depresión, ansiedad). En general le son referidos por médicos locales y otros profesionales dentro de la comunidad, quienes conocen el excelente trabajo y reputación de la doctora C. Ella también realiza, durante este tiempo, algunas pruebas diagnósticas con base en referencias. práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 12 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y En contraste con la doctora C., un psicólogo clínico que enseña en una universidad grande puede tener un horario bastante diferente. El cuadro1–3 ofrece un vistazo a un día de este tipo para un nuevo profesor asistente. Algunas Notas Demográficas Norcross y colaboradores (1995) han señalado algunas características demográficas. Primero, en esta encuesta de 546 psicólogos clínicos seleccionados en forma aleatoria de la lista de la División 12 (psicólogos clínicos) de la APA, aproximadamente 28% eran mujeres. Lo que es más, sólo 7% eran miembros de minorías raciales. Aunque estos números parecen bajos, se les puede comparar de manera aproximada con aquellos publicados en 1993 por la Office of Demographic, Employment and Educational Research (ODEER) de la APA, lo cual sugiere que la muestra de Norcross y colaboradores era representativa de los miembros de la División 12. La edad promedio de los clínicos era de 50 años. Las diez principales universidades que produjeron el mayor número de doctorados en psicología clínica en esta muestra fueron: Universidad de Nueva York, Estatal de Pensilvania, Connecticut, Illinois, Iowa, Minnesota, Tennessee, Purdue, Estatal de Ohio y Estatal de Florida. En cuanto a la principal orientación teórica, 27% de la muestra se describió como ecléctico/integrativo, 24% como cognoscitivo, 18% como psicodinámico y 13% como conductual. El cuadro 1—4 presenta las orientaciones teóricas de los psicólogos clínicos en la encuesta de Norcross y colaboradores (1995), al igual que aquellas identificadas en cuatro encuestas diferentes que datan desde 1960. Como se puede observar, el porcentaje de clínicos que se adhieren a una orientación psicodinámica ha disminuido a través de los años, mientras que ha aumentado de manera espectacular el porcentaje correspondiente a una orientación cognoscitiva. La popularidad de la orientación ecléctica, aunque aún es fuerte, ha disminuido en cierto grado en años recientes. Por último, aunque difícilmente es una característica demográfica, es tranquilizante señalar que de todos los psicólogos clínicos en la muestra, sólo 9% expresaron algún tipo de insatisfacción con su elección de la psicología clínica como carrera (Norcross y colaboradores, 1995). Humanista incluye existencial y Gestalt. ** Psicodinámica incluye psicoanalítica y psicodinámica. Las cifras correspondientes de 1960 y 1973 son para psicoanálisis y neo-freudiana. FUENTE: Basado en datos de "Clinical Psychologists in the 1990'?, de J.C. Norcross, R.S. Karg-Bray y J.O. Prochaska, 1995, manuscrito sin publicar. Investigación Y Tradición Científica A pesar de que la psicología clínica se dedica a mejorar el bienestar humano, se deriva de una tradición de investigación que destaca la búsqueda del conocimiento. Esta tradición no implica que todo clínico deba estar fuertemente involucrado en investigación o en otras actividades del conocimiento. Lo que sí sugiere es que el entrenamiento en psicología clínica que incorpora cursos y experiencia en investigación y métodos estadísticos brinda a los clínicos habilidades únicas que ayudan a establecer su identidad profesional. Este entrenamiento metodológico ayuda a desarrollar una capacidad para la evaluación y una actitud de cuidado y escepticismo que permite que los psicólogos clínicos se vuelvan mejores y más perceptivos en el diagnóstico y la práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 13 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y terapia, así como en la investigación. ¿Arte O Ciencia? Dado que la psicología clínica tiene que ver con los problemas de los individuos, su atención frecuentemente se centra más sobre las diferencias individuales que sobre los aspectos comunes entre las personas. Consideremos un ejemplo, supóngase que uno de los autores realiza un experimento de los efectos de una actitud de control personal sobre la solución de problemas. Su meta consiste en desarrollar ciertos principios que indicarán de qué manera un sentimiento de tener el control de los resultados afecta la capacidad para solucionar problemas. Supongamos, además, que él induce un sentimiento de control por medio de instrucciones verbales. A algunos sujetos les indicó que tienen mucho control y a otros, que tienen poco control. Muchos sujetos pueden responder de manera muy diferente de otros dentro del mismo grupo. Esto, por supuesto, aumenta la discrepancia del grupo y, estadísticamente hablando, reduce la probabilidad de que se encuentren diferencias significativas entre los grupos experimentales. Como resultado, el investigador estudiará maneras de eliminar esa discrepancia. En la búsqueda de principios generales para la conducta (el enfoque nomotético), el psicólogo investigador generalmente está menos preocupado por las diferencias individuales. El centro de atención se sitúa en las diferencias grupales que ocurren en función de algún tratamiento o manipulación experimental. La meta es la abstracción de principios generales para la conducta a partir de la observación de muchas personas. El enfoque clínico o ideográfico busca la comprensión de las diferencias individuales. ¿Por qué este paciente está tan agobiado por la ansiedad? ¿Por qué este paciente no responde a ciertos reforzamientos? Este enfoque es, quizás, el responsable del continuo debate acerca de si la psicología clínica es un arte o una ciencia. Para los clínicos orientados de manera más empírica lo primero parece ser lo más frecuente. Dicho de otra manera, existen clínicos que sienten que cuando realizan juicios diagnósticos o toman decisiones terapéuticas, principal-mente lo hacen con base en su propia habilidad, experiencia y conciencia subjetiva o intuitiva. Consideran que de la misma manera que no se le puede enseñar a una persona a pintar una obra maestra, tampoco puede enseñársele a realizar interpretaciones altamente sensibles o profundas de una prueba proyectiva o del informe de un paciente acerca de un sueño. Por supuesto, los elementos rudimentarios de calificación de una prueba o los mecanismos básicos de la terapia pueden transmitirse de una persona a otra. Pero estas otras habilidades de alto nivel no pueden ser enseñadas como tales. Sin embargo, otros clínicos poseen una orientación más objetiva. Discuten que las respuestas residen en mayor investigación y en la aplicación objetiva de los principios de la conducta humana a cada caso. Mientras que los clínicos orientados en términos más subjetivos podrían buscar la respuesta a un problema diagnóstico en su propia intuición, los clínicos orientados más empíricamente podrían colocar su fe en la mejor fórmula estadística posible. Se espera que a través de investigación y del desarrollo de principios generales se obtendrá un mayor nivel de comprensión acerca de pacientes específicos. Al mismo tiempo, del mismo modo en que existen diferencias individuales entre los pacientes, también las hay entre los clínicos. Algunos son más listos, más experimentados o trabajan más que otros. La aplicación de principios generales a los casos individuales no es tarea fácil. El descubrimiento de igualdades dentro de la diversidad es algo difícil; pero también lo es la localización de las características únicas dentro de lo homogéneo. Más que eso, ver la relevancia de la investigación de laboratorio o de campo para una persona en desgracia es una tarea importante y difícil que requiere su propio tipo de sensibilidad e inteligencia. En última instancia, deben encontrarse formas para permitir que nuestro "arte" complemente a nuestra "ciencia". No es necesario que los papeles sean contrarios. Se hablará más al respecto en el capítulo 10. Entrenamiento: Hacia Una Identidad Clínica Las páginas anteriores han proporcionado un esbozo de algunas de las actividades,afiliaciones y orientaciones de los clínicos, han tocado el tema de la tradición científica y han sacado a relucir el aspecto del arte contra la ciencia dentro de la psicología clínica. Ahora la discusión se dirige hacia la formación profesional y habilidades únicas que separan a los psicólogos clínicos de otros profesionales de la salud mental. Por supuesto, nada de esto está grabado en piedra. El campo es cambiante y, como siempre, existen desacuerdos entre los psicólogos clínicos acerca del modo de entrenar a los estudiantes y en qué dirección debe avanzar el campo. Sin embargo, es útil recordar que la psicología clínica no es sino una aplicación especializada del núcleo más básico de la psicología (Matarazzo, 1987). práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 14 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y Perspectiva General El psicólogo clínico típico termina un bachillerato y después cinco años de trabajo universitario. Esto último incluye típicamente el entrenamiento en evaluación, investigación, diagnóstico y habilidades terapéuticas junto con un internado. En la mayor parte de las ocasiones, este esfuerzo termina en un grado de doctorado (Doctorado en Filosofía) del departamento de psicología de alguna universidad. En algunos casos, el título que se concede es de Doctor en Psicología otorgado por el departamento de psicología de alguna universidad o por una institución de entrenamiento no afiliada a alguna universidad. Existen también programas de dos años que conceden un título de maestría. Debido a las leyes actuales sobre licencias, las cuales dictan quién puede practicar en forma independiente como psicólogo, pocos individuos que se gradúan de estos programas de maestría pueden lograr algo en cuanto a independencia profesional; muchos esperan ingresar después a programas de doctorado y, de hecho, algunos tienen mucho éxito al hacerlo (Quereshi y Kuchan, 1988). La evidencia sugiere que existe menor demanda para los clínicos a nivel subdoctoral que para aquellos a nivel doctorado, reciben menores ingresos y se les percibe como menos capaces (Havens, Colliver, Dimond y Wesley, 1982). En 1987, sólo tres estados concedían licencia completa para practicar de manera independiente a psicólogos clínicos a nivel maestría mientras que se podía obtener licencia limitada en catorce estados (Dale, 1988). Sin embargo, parece haber un aumento en el número de programas de maestría, al igual que el número de títulos de maestría otorgados. Por ejemplo, en 1994 se otorgaron tres veces más títulos de maestría en psicología que títulos de doctorado (Murray, 1995). El entrenamiento en psicología clínica siempre ha provocado polémicas. Los psicólogos a nivel maestría afirman que la investigación indica que ellos son tan eficientes como los clínicos a nivel doctorado. Sin embargo la American Psychological Association sólo acepta el título de doctorado como aspecto clave para trabajar como profesional independiente. Los presidentes de la American Psychological Association continúan afirmando que el título de doctorado es un prerrequisito para denominarse "psicólogo" y que debe-ría ser un requisito para aquellos que desean practicar la psicología en forma independiente (Murray, 1995). No obstante, los clínicos a nivel maestría continúan trabajando en una variedad de ambientes de prestación de servicios (Perlman, 1985). Lo que es más, la in-fluencia cada vez mayor del cuidado administrado en el mercado de la atención a la salud mental puede conducir a un resurgimiento de la popularidad de los programas de maestría en psicología clínica (Sleek, 1995a). En general, los practicantes a nivel maestría cobran honorarios más bajos, lo cual los hace una alternativa atractiva (ante los ojos de los aseguradores del cuidado administrado) como sustituto para los clínicos de nivel doctorado. Será interesante ver cómo se desarrolla este polémico tema a medida que aumentan los esfuerzos de cabildeo por otorgar a los clínicos a nivel maestría el estatus de "psicólogos" y entren en juego presiones económicas cada vez mayores. Con esta breve descripción del entrenamiento en psicología clínica, ahora podrá analizarse de manera más cercana el contenido del entrenamiento para doctorado. Programas De Entrenamiento Clínico La filosofía predominante del entrenamiento en psicología clínica actual es aún la del modelo de científico-practicante (Raimy, 1950). Se dirá mucho más acerca de este modelo en el siguiente capítulo, y en el capítulo 3 también se discutirán modelos alternativos de entrenamiento para los psicólogos clínicos. Sin embargo, por el momento será útil una breve revisión del modelo de entrenamiento del científico-practicante. Los programas de entrenamiento que surgieron después de la Segunda Guerra Mundial se basaron en el principio de que los papeles del científico y del profesional practican-te se podían combinar en una persona. La meta era crear una profesión única. En fecha más reciente, este modelo de entrenamiento ha recibido ataques debido a que se le considera poco realista y no responde a las necesidades de los alumnos que aspiran sólo a la práctica clínica. Sin embargo, gran parte de los programas clínicos aún se atienen al modelo en una variedad de grados. En realidad, éste es un modelo que diferencia a los psicólogos clínicos del resto de los profesionales en salud mental. Un programa de muestra ¿Cómo se traduce esto a un programa actual para el entrenamiento de clínicos? El cuadro 1–5 presenta un típico programa de estudio. Se deben decir varias cosas acerca del. programa en el cuadro 1–5. Primero, es sólo una muestra. Algunos programas colocan menor énfasis en la investigación y mayor en técnicas clínicas. Algunos se estructuran de modo que se pueda terminar todo el trabajo en cuatro años, en especial si los veranos se pueden dedicar a cursos. En algunos programas el internado se realiza en el cuarto año, con frecuencia antes práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 15 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y de que se haya terminado la tesis doctoral. Unas cuantas escuelas aún requieren el conocimiento de un idioma extranjero, aunque muchas le permiten al estudiante que lo sustituya con cursos en estadística o tecnología en computación. También es cierto que cada escuela tiende a tener su propia personalidad. Es decir, algunos programas tienen una notable orientación cognoscitiva-conductual que tiende a destacar técnicas tales como la terapia cognoscitiva para la depresión. Otras tienen un tono psicodinámico y resaltan las pruebas proyectivas. Durante el tercer año (en general en el semestre de invierno) se espera que los estudiantes presenten exámenes de aptitud. Los intereses del cuerpo docente en algunos programas se centran en niños, mientras que otros se enfocan en adultos. A pesar de que existe diversidad entre los programas clínicos, también existen muchos aspectos comunes (O'Donohue, Plaud, Mowatt y Fearon, 1989). Un estudiante que se inscribe en la carrera debe investigar el énfasis del programa, de manera que tome decisiones con base en la información. Cursos Por lo común, los estudiantes de clínica deben tomar una serie de cursos básicos como estadística y diseño de investigación, bases biológicas de la conducta, psicología social, psicología del desarrollo y psicología cognoscitiva.El número y contenido exactos de estos cursos variarán en cierto grado de un programa a otro. La intención consiste en dar al alumno una comprensión de los elementos básicos que subyacen a la conducta humana o que permitirán investigar dicha conducta. Estos cursos proporcionan fuertes bases científicas para el entrenamiento clínico del alumno y dan vida al modelo de científico-practicante en psicología clínica. Dependiendo de los intereses del alumno, también es frecuente que se lleven varios cursos y seminarios optativos avanzados en estos mismos temas. Los estudiantes del área clínica también se inscriben en varios cursos que enseñan los aspectos fundamentales de la práctica clínica o que tienen que ver con temas clínicos a nivel avanzado. Por ejemplo, con frecuencia existen cursos en psicopatología, teoría e investigación en terapia, principios de intervención cognoscitivo-conductual o seminarios con temas como son esquizofrenia, métodos de terapia familiar y de grupo, psicología comunitaria o evaluación neuropsicológica. Trabajo de práctica Los libros y cursos son adecuados, pero en última instancia se debe aprender haciendo. Como resultado, todos los programas buscan formar las habilidades clínicas del estudiante a través de la exposición a la práctica clínica. El diccionario define la práctica como "trabajo realizado por un estudiante avanzado que implica la aplicación práctica de la teoría previa-mente estudiada". En muchos casos, la práctica combinará el contenido académico con experiencia práctica. Típicamente, existen prácticas o clínicas en evaluación (inteligencia, neuropsicología, personalidad y demás), terapia (desde tratamiento psicodinámico hasta intervenciones cognoscitivo-conductuales), entrevista y, aun, métodos de consultoría con encargados escolares, organismos comunitarios o industria. Cualquiera que sea la forma o contenido específicos de la práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 16 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y experiencia práctica, es un vehículo de suma importancia para la adquisición de habilidades clínicas específicas. Miembros del cuerpo docente de clínica o clínicos dentro de la comunidad que poseen habilidades especiales, supervisan el trabajo de prácticas del alumno. La mayor parte de las facultades de psicología con programas de entrenamiento en clínica también operan una clínica psicológica. Con frecuencia, esta clínica proporciona servicios de evaluación, terapia y consultoría a estudiantes universitarios, personal administrativo y docente, al igual que a las familias del personal universitario y a personas en la comunidad circundante. Se seleccionan los casos en términos de su valor para la enseñanza. Estas clínicas deben tener dentro de su personal una secretaria, un trabajador social y miembros de la docencia de tiempo completo. Investigación La ejecución del modelo de científico-practicante requiere que el alumno desarrolle capacidades en investigación. Esto se logra a través de cursos en estadística, métodos en computación y metodología en investigación y también a través de la participación activa en proyectos de investigación. Existen diferencias entre escuelas en cuanto al grado de su compromiso con el enfoque de científico-practicante para el entrenamiento. Por tanto, también existen diferencias entre facultades en cuanto al énfasis que ponen en el entrenamiento en investigación y en las recompensas que conceden a los alumnos por su devoción hacia la investigación. Sin embargo, gran parte de las facultades requieren la terminación de una tesis de maestría (por lo general para el final del segundo año). También se requiere una tesis que informe los resultados de un proyecto original de investigación (para el final del cuarto o quinto años, dependiendo del programa específico). La tesis es un proyecto más extenso que la tesis de maestría y se diseña para contribuir con información nueva y significativa al campo. La mayor parte de los programas continúan destacando investigación tradicional experimental o correlacional para la tesis (Shemberg, Keeley y Blum, 1989). En general, los programas que remarcan el compromiso con la investigación consideran que la experiencia en investigación no se confina a la tesis. Por ejemplo, en una facultad cada estudiante del área clínica se une al "equipo" de investigación de un miembro del cuerpo docente. El equipo consiste de 4 a 8 estudiantes de posgrado quienes están en diversos niveles anuales del programa. El equipo se reúne una tarde por semana durante dos o tres horas. Se discuten los temas de investigación y se diseñan los proyectos correspondientes. La propuestas de tesis deben discutirse y defenderse. Los alumnos más avanzados pueden proporcionar guía y también servir como modelos a seguir para los alumnos más jóvenes. En cualquier caso, el toma y daca vigoroso de tales reuniones puede producir un avance hacia el establecimiento del compromiso de investigación. El internado El internado es una parte vital de cualquier programa de entrenamiento y se le puede describir como un tiempo de "adolescencia profesional". Es el coronamiento de las experiencias previas del alumno en cursos y prácticas clínicas y proporciona la experiencia que comienza a consolidar el papel de científico-practicante (Lipovsky, 1988). Se requiere un internado de uno u otro tipo a todos los estudiantes en programas clínicos acreditados por la APA. En los años inmediatamente posteriores a la Segunda Guerra Mundial, el internado se tomaba de manera más común durante el tercer año de entrenamiento. Sin embargo, ahora muchos programas tienen, en esencia, una duración de cinco años, por lo que con mayor frecuencia el internado es más común al final del entrenamiento de posgrado (Davies, 1987). En unos cuantos casos, los alumnos pueden tomar un internado de medio tiempo durante un periodo de dos años. En general, un interno trabaja en una institución independiente fuera de la universidad. Sin embargo, algunos cursan el internamiento en servicios públicos universitarios como en los centros de orientación psicológica y faculta-des de medicina. En 1994 existían 429 lugares para internados predoctorales con la completa aprobación de la American Psychological Association; estos programas "aprobados" de internado se enumeran cada año en el número de diciembre del American Psychologist. Son muchos los valores del internado. Por ejemplo, permite que el estudiante trabaje tiempo completo en un ambiente profesional. Se pueden adquirir nuevas habilidades; pueden afinarse las ya aprendidas. La experiencia en un ambiente profesional da a los alumnos una probada real de las demandas de la vida profesional. Se expone también a los alumnos a psicólogos clínicos que pueden tener ideas y orientaciones diferentes de aquellas del cuerpo docente de su universidad. Así, la experiencia puede ayudar a des-aparecer cualquier provincialismo que pueda haber ocurrido dentro de la formación uni- versitaria del alumno. A su vez, la exposición a diversos tipos de clientes aumentará la capacidad del estudiante. Idealmente, el internado práctica. México, D.F: Manual Moderno. UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 17 Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra: Phares, E.J. & Trull, T.J. (1999). Psicología Clínica: conceptos, métodos y proporciona la oportunidad para ampliar los horizontes profesionales y para integrar lo que se ha aprendido en la universidad con las demandas
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