PATOLOGIA DE ARTERIAS Y VENAS (1)

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ARTERIAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO
El sistema carotídeo, nace a partir de dos arterias carótidas comunes, una a cada lado y de origen distinto. La derecha, nace del tronco braquiocefálico, y la izquierda directamente del arco aórtico.
 La arteria carótida común izquierda, se relaciona por anterior con la vena subclavia; en cambio la arteria carótida común derecha no, ya que se origina a un nivel más cefálico que su homóloga. Cuando ambas arterias llegan al segmento cervical son bastantes rectilíneas. Ambas se relacionan por anterior con la glándula tiroides y en relación a ellas encontramos al nervio vago, constituyendo el paquete vasculonervioso del cuello, en conjunto con la vena yugular interna, la que se relaciona lateral y levemente anterior a esta arteria, se constituye la vaina carotídea que en síntesis es la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago.
La arteria carótida común, se va a encontrar dividida por el músculo omohioídeo, en una mitad superior e inferior. Esta arteria se bifurca en una externa y una interna, a la altura de C4 a nivel del borde inferior del cuerpo del hioides. La arteria carótida interna, sigue un ascenso prácticamente rectilíneo y va a terminar ingresando, por la porción petrosa del hueso temporal, en el canal carotídeo para ir a irrigar la porción cefálica del sistema nervioso central, en su trayecto cervical esta arteria no entrega ninguna colateral. La arteria carótida externa, Primer segmento Va desde que se produce la bifurcación en C4, hasta antes de profundizarse en relación al vientre posterior del m. digástrico
ARTERIA CARÓTIDA
La arteria carótida externa está más medial y anterior que la arteria carótida interna, encontrándose más próxima a los músculos de la faringe, y es así como este segmento se encuentra bien limitado siendo parte del contenido vascular del triángulo carotídeo (Vena yugular interna , tronco tirolinguofacial , Nervio Hipogloso).
Segundo segmento Lateral a ella, presenta un verdadero escudo muscular constituido por el m. estilohioídeo, vientre posterior del m. digástrico y el m. esternocleidomastoideo.
La arteria carótida externa, ingresa a la región parotídea para dar sus terminales: Arteria Temporal Superficial y Arteria Maxilar.
En el punto donde se divide la arteria carótida común, existe una dilatación llamada seno carotídeo, que cumple la función de ser un baroreceptor (presión).
Y en el borde superior-medial de la bifurcación se ubica el corpúsculo o cuerpo carotídeo, que es un quimiorreceptor que detecta el exceso de CO2. 
Colaterales de la arteria carótida externa.
Anterior – Medial - Posterior
- Anteiror - A. Tiroídea Superior - A Faríngea Ascendente - A. Occipital
- Medial - A. Lingual - A. Auricular posterior
- Posterior - A. Facial
ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA
Arteria carótida interna 
La carótida interna, proviene de la arteria carótida común, por bifurcación de esta en la arteria carótida externa e interna, a nivel del ángulo mandibular. Su principal función es irrigar la parte anterior y media del cerebro.
En su recorrido, atraviesa la base del cráneo por el canal carotídeo, luego atraviesa el seno cavernoso y la duramadre hasta llegar a la sustancia perforada anterior, donde se divide en sus dos últimas ramas: la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Sin embargo, esta arteria además da otras ramas, tales como: arteria oftálmica, arteria coroidea anterior y arteria comunicante posterior
ARTERIA CARÓTIDA 
RAMAS COLATERALES
FARINGEA ASCENDENTE
FACIAL
LINGUAL
TIROIDEA SUPERIOR
OCCIPITAL
IRRIGACIÓN DE CUELLO Y MIEMBRO SUPERIOR: SISTEMA SUBCLAVIO
Arteria subclavia
Arteria elástica (de conducción), encargada de la irrigación del miembro superior, además del envío de ramas al cuello, al encéfalo y a la pared anterior del tórax.
A. Subclavia Izquierda: nace del arco aórtico, siendo su tercera rama y la más posterior. Posee un 
trayecto intratorácico.
Subclavia Derecha: 
 Se origina a partir del Tronco Braquiocefálico. Se relaciona con el nervio laríngeo recurrente derecho, rama del Nervio Vago, el cual pasa por debajo y detrás de la arteria, girando en torno a ella a nivel de T1, ascendiendo por el surco traqueoesofágico.
Las arterias se dirigen hacia lateral tras alcanzar su punto más alto al pasar por detrás del m. escaleno anterior: el desfiladero de los escalenos (entre el anterior y el medio). De esta forma quedan ocultas detrás de la parte media de la clavícula.
Las arterias subclavias se pueden dividir con fines descriptivos en tres segmentos de acuerdo a su relación con el músculo escaleno anterior:
1. Primera porción, desde el inicio de cada una hasta el borde medial del músculo escaleno anterior; en este segmento nacen 3 ramas: Arteria vertebral, Arteria Torácica Interna, Tronco tirocervical.
2. Segunda porción de la A. subclavia, se ubica detrás del m. Escaleno anterior, y da origen a: 
Tronco Costocervical
3. Tercera porción de la A. subclavia, se extiende desde el borde lateral del m. escaleno anterior hasta el borde lateral de la primera costilla. De aquí nace: Arteria Dorsal de la escápula.
TRAYECTO Y DIRECCIÓN.
ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA
ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA
ARTERIA VERTEBRAL 
1.La primera porción se origina en la arteria subclavia, dirigiéndose cranealmente -entre el músculo largo del cuello y el escaleno anterior por detrás de la ACC. Está atravesada por el conducto torácico en el lado izquierdo y contralateralmente por el conducto linfático derecho.
2.La segunda porción se inicia a partir de la entrada de la AV en el agujero transversal de la sexta vértebra cervical, donde se relaciona con venas vertebrales.
3.La tercera porción de la AV se origina a nivel de la salida de ésta en la segunda vértebra cervical, relacionándose con el borde lateral del atlas. En esta posición entra a través de la membrana atlanto-occipital en el triángulo suboccipital.
4.La última porción de la AV asciende por el bulbo raquídeo para unirse con la AV contralateral, originándose así la arteria basilar a nivel del borde inferior del puente de Varolio.
ARTERIA VERTEBRAL
Rama de la Arteria Subclavia
Discurre por los agujeros TRANSVERSOS
(vértebras cervicales) 
Entra al cráneo (fosa posterior)
Atlas y Agujero Magno
FORMA el TRONCO BASILAR
ART. VERTEBRAL
PATOLOGIA DE ARTERIAS Y VENAS
LESIONES TRAUMÁTICAS DE VASOS DEL CUELLO 
Dentro de las lesiones penetrantes del cuello, la mayor parte de las lesiones afecta a la vena yugular (VY) y a la arteria carótida y sus ramas. La mortalidad global de estas lesiones se cifra en un 20–40 %.
La presentación clínica más frecuente está integrada por: shock, hemorragia activa, hematoma, déficit neurológico, soplo vascular. 
La exploración quirúrgica del cuello se inicia mediante una incisión estándar, comenzando en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM), desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión esternoclavicular; la extensión de esta incisión puede ampliarse hacia el origen del ECM si la lesión se encuentra en la zona III. Esta exposición quirúrgica inicial puede prolongarse con una esternotomía media para el manejo de la mayoría de las lesiones de la zona I
ZONAS ANATÓMICAS DEL CUELLO 
1. Zona I. Se inicia a nivel de la unión esternoclavicular y se extiende hasta el cartílago cricoides. En esta zona se encuentran la arteria carótida común (ACC), los vasos subclavios, los grandes vasos del tórax, el esófago y la tráquea.
2. Zona II. Se extiende desde el nivel del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las estructuras que se incluyen en esta zona son: la arteria carótida y sus ramas, Vena Yugular, laringe e hipofaringe.
3. Zona III. A partir del ángulo de la mandíbula se extiende hasta la base del cráneo, conteniendo la arteria carótida interna (ACI), Vena Yugular distal e hipofaringe.
ZONA II
ZONA I
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. Aplicación de presión directa para el control de la hemorragia activa.
2. Presionar el punto de hemorragia activa mientras seprepara el campo quirúrgico.
3. Elegir la incisión quirúrgica apropiada.
4. Obtener un control tanto proximal como distal de las arterias y venas.
5. Aislamiento idóneo de los vasos lesionados con meticulosa disección.
6. Retracción de las estructuras lesionadas e ilesas.
7. Retracción de las estructuras nerviosas, evitando su lesión iatrogenica.
8. Identificación de la lesión y manejo tras los controles —proximal y distal— previos.
9. Exponer el vaso lesionado intentando respetar, en la medida de lo posible, la anatomía arterial.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
10. Con excepción de algunas heridas en las que el vaso puede ser directamente anastomosado, se debe resecar la longitud apropiada del vaso lesionado. En el caso de las arterias, se debe evitar acrecentar la lesión de la capa íntima tras la resección.
11. Inspeccionar los extremos proximal y distal de la arteria para descartar lesiones de la capa íntima. En los casos en los que no es posible una resección apropiada de la capa íntima, se deberá realizar una sutura interna de Halsted mediante suturas de polipropileno, manteniendo las lazadas fuera de la luz vascular.
12. Irrigar los extremos proximal y distal del vaso seccionado con solución salina heparinizada, comprobando la permeabilidad distal a la anastomosis.
13. En las situaciones en las que sea necesario, se deberá emplear un catéter de Fogarty para la repermeabilización, debiendo aplicar al catéter la presión apropiada y sólo repetir la maniobra las veces estrictamente necesarias para conseguir un buen flujo sanguíneo. Si no se consigue una correcta circulación arterial, puede recurrirse al empleo de papaverina frente a la vasoconstricción.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
14. Las lesiones arteriales se pueden reparar a través de una sutura primaria, o mediante una anastomosis término-terminal. Asimismo puede ser que se necesite realizar una derivación vascular o la interposición de un injerto, el cual no debe ser suturado a tensión ni ser excesivamente largo con el fin de evitar que se acode la prótesis. Los injertos pueden ser bien de politetrafluoretileno (PTFE), bien injerto autólogo de vena safena; éste debe colocarse teniendo en cuenta que las válvulas de la vena safena no deben dificultar el flujo vascular arterial.
15. Las discrepancias de tamaño entre sendos extremos vasculares pueden ser solventadas mediante la realización de una "boca de pez" o por una sección oblicua del injerto. Las anastomosis término-terminales de vasos de pequeño calibre se realizan mediante una sutura circunferencial discontinua, con material irreabsorbible de polipropileno, y para aquellas de elevada dificultad se puede recurrir a la técnica de Carrel.
16. En las lesiones venosas puede realizarse una sutura primaria previniendo la estenosis de la vena suturada, o bien una doble ligadura.
17. Verificar la existencia de pulsos a nivel proximal, a nivel de la sutura (o del bypass) y a nivel distal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
18. Se debe individualizar, y el empleo de la arteriografía, aunque es altamente recomendable para comprobar de forma intraoperatoria la correcta reparación vascular o del bypass. En el caso de la arteria carótida, debe emplearse con criterios exhaustivos ya que rara vez se recurre a esta técnica.
19. Aunque estas maniobras críticas pueden ser aplicadas a la mayoría de las lesiones vasculares, la arteria carótida requiere maniobras especiales para evitar la isquemia cerebral. Resultan altamente recomendables las maniobras de derivación para las reparaciones complejas y para las situaciones que requieren la realización de un bypass, ya sea con vena safena o con PTFE. Se recomienda utilizar las derivaciones (o shunts) de Argyle que son más fáciles de implantar, sin olvidar otros shunts como el de Pruitt-Inahara o como el de Sundt y Javid. Durante la realización de estas maniobras se recomienda la heparinización sistémica como medida preventiva para evitar trombosis cerebrales. Del mismo modo, se recomienda la utilización bien de cualquiera de las pinzas individualizadas de Kitzmiller para control distal de la carótida derecha o izquierda, bien de las pinzas de Castañeda o las de De Bakey para un apropiado control vascular.
20. Tras la reparación de la arteria carótida se debe retirar en primer lugar el clamp de la ACE y posteriormente el clamp de la ACC, para, en último lugar, retirar el clamp de la ACI; de esta forma se evita la migración de coágulos o restos arteriales a la ACI. De modo complementario puede recurrirse a la administración de manitol como medida preventiva para disminuir el edema cerebral 
ANEURISMA
Un aneurisma, es una pequeña protuberancia o dilatación con forma de globo y llena de sangre que se forma en las paredes de los vasos sanguíneos de forma irreversible y con tendencia a aumentar de tamaño e involucra las tres partes de la pared de una arteria (íntima, media y adventicia).
PARED ARTERIAL 
CLASIFICACION
Macroscópicamente podemos distinguir 4 formas de aneurismas según su forma y según su mecanismo de formasion: 
	1- Aneurisma sacular
	2- Aneurisma fusiforme
	3- Aneurisma disecante 
	4- Pseudoaneurisma 
ANEURISMA SACULAR
Es el aneurisma más frecuente, generalmente congénito, llamado así por su forma sacciforme, con las correspondientes capas arteriales. Asienta en las grandes arterias de la base del cráneo, especialmente en las ramificaciones anteriores del polígono de Willis. Se asocia a enfermedades del tejido conectivo, coartación de la aorta y enfermedad poliquística renal del adulto.
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas en muchos de estos aneurismas no se producen, siendo su ruptura la forma de presentación, manifestándose por un cortejo sintomático meníngeo (cefaleas, rigidez de nuca, vômitos) sin hipertermia, pudiéndose demostrar por la punción lumbar la presencia de sangre. 
Diagnostico. Se confirma con la arteriografía
Tratamiento indirecto (consiste en la disminución del aporte arterial al saco aneurismático mediante el cierre de la carótida en el cuello)
Tratamiento directo (pinza de Olivecrona y los clips removibles)
ANEURISMA FUSIFORME 
Los aneurismas fusiformes son segmentos arteriales elongados, dilatados y tortuosos. El término dolicoectasia describe un vaso gigante ectásico de este tipo de aneurismas. Los aneurismas fusiformes se caracterizan por la ausencia de un cuello definido, por la afectación circunferencial de la arteria principal y por un trayecto largo.
por su morfología no puede tratarse con las técnicas habituales y suele requerir técnicas de reconstrucción arterial y el by­pass de alto o bajo flujo, resulta el tratamiento de elección en este tipo de aneurismas. .
ANEURISMA DISECANTE 
El aneurisma disecante, se produce por la aparición de un desgarro de la íntima de la arteria, generalmente de forma brusca, que da lugar al paso de sangre desde la luz arterial a la pared de la misma, destruyendo la capa media y separando la íntima de la adventicia en zonas y distancias variables a lo largo de la arteria comprometida.
La causa exacta se desconoce, pero los riesgos abarcan ateroesclerosis e hipertensión . Las lesiones traumáticas son la principal causa de la disección aórtica, especialmente los traumas por golpes contundentes al torax.
El tratamiento antihipertensivo, incluyendo los betabloqueantes.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, La cirugía debe incluir 3 principios básicos: resección del desgarro de la íntima, cierre de la puerta de entrada que produce la falsa luz y sustitución de la aorta por una prótesis sintética
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR, con el uso de un stent para cerrar la puerta de entrada de la disección.
PSEUDOANEURISMA 
El pseudoaneurisma o “falso aneurisma” es una lesión que puede afectar a la pared de una arteria. Se produce como consecuencia de algún estímulo lesivo contra esta estructura provocando la fuga de sangre hacia un compartimiento fibroso externo que contendrá el hematoma. (Causa traumática)
SIGNOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DE LA ROTURA DE UN ANEURISMA 
Dolor de cabeza repentinoy muy intenso
Vómitos
Rigidez en el cuello
Visión borrosa o doble
Sensibilidad a la luz
Convulsiones
Caída del párpado
Pérdida del conocimiento
Confusión
Coma 
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA CLINICO
ECOGRAGIA
TAC
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (punción lumbar)
ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA
ANGIOGRAGIA ARTERIAL
TRATAMIENTO 
GRAPADO QUIRÚRGICO es un procedimiento que cierra un aneurisma.
EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR es un procedimiento menos cruento, se inserta un catéter en una arteria (por lo general, de la ingle) y lo pasa a través del cuerpo hasta llegar al aneurisma.
DESVIADORES DE FLUJO, que consisten en implantes tubulares similares a los stents que desvían el flujo sanguíneo para que no llegue al saco del aneurisma.
BY-PASS ARTERIAL 
VENAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO 
VENA YUGULAR
La VYI constituye el drenaje venoso principal del cerebro, de la cara, de los músculos del cuello y del resto de las estructuras cervicales, originándose en el foramen yugular como continuación directa del seno sigmoideo. La VYI desciende por el cuello junto a la arteria carótida, localizándose la vena lateralmente a la arteria y anterior al nervio vago. La VYI abandona la región cervical por detrás del músculo ECM para terminar entre las inserciones esternal y clavicular de este músculo. A este nivel, la VYI confluye con la vena subclavia para formar el componente braquiocefálico o vena innominada.
FLEBECTASIA YUGULAR 
(del griego phleps, "vena"; y ectasis, "dilatación") es la dilatación anormal y persistente de al menos una vena yugular, se clasifica dentro de los aneurismas venosos, siendo una entidad relativamente benigna y muchas veces de diagnóstico temprano debido a que su presencia se hace más notoria en la vida infantil cuando son puestos en evidencia como una masa blanda, indolora, ubicada en la región anterolateral del cuello en relación con el esfuerzo, el llanto, el estornudo, la tos o la maniobra de Valsalva, y cuyo tamaño desaparece o se reduce con el paciente en calma .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO 
El tratamiento sigue siendo objeto de controversia. La opinión más generalizada es que, tratándose de un proceso benigno y autolimitado, la corrección quirúrgica es innecesaria en las formas asintomáticas o mínimamente sintomáticas
INGURGITACIÓN YUGULAR
La ingurgitación o presión yugular es el aumento de volumen (bulto) de esta vena provocado por una acumulación de sangre. Entonces se habla de distensión venosa yugular que se define por el abultamiento de la vena yugular interna a más de 5 cm por encima del ángulo esternal a 45 grados.
CAUSAS DE INGURGITACIÓN YUGULAR 
Insuficiencia cardiaca derecha.
Hipertensión pulmonar.
Estenosis de la válvula tricúspide.
Obstrucción de la vena cava superior.
Pericarditis constrictiva.
Taponamiento cardiaco.
 
DESCANSO