Gonorrea - Israel Mata Soto

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Referencias	en	
escritos	chinos	de							
la	antigüedad	y	en	el	
Antiguo	Testamento	
(Levítico	15:1–3).)	
Galeno		
(Año	130	a.C.)	
Albert	Neisser	
(1855-1916)	
Marrazzo	J	et	al.	Neisseria	gonorrhoeae	(Gonorrhea)	In:	John	E.	Bennett,	Raphael	Dolin,	Martin	J.	Blaser,	Eds.	Mandell,	Douglas,	and	Bennett's	
Principles	and	Practice	of	Infectious	Diseases,	8th	Edition.	Elsevier	Saunders.	Philadelphia,	PA.		2015;	Chapter	214,	Pages:	2446-2462	
Levítico	15:1-3		
	
Habló	el	Señor	a	Moisés	y	a	Aarón,	
diciendo:	Hablad	a	los	hijos	de	
Israel	y	decidles:	“Cuando	
cualquier	hombre	tenga	flujo	de	su	
cuerpo,	su	flujo	será	inmundo.	
	
“Esta	será,	por	tanto,	su	
inmundicia	en	su	flujo:	será	su	
inmundicia,	ya	sea	que	su	cuerpo	
permita	su	flujo	o	que	su	cuerpo	
obstruya	su	flujo.		
		
	
	
	
Cada	año	ocurren	en	el	mundo	357	millones	de	Infecciones	de	Transmisión	Sexual	
Gonorrea		
(78	millones)	
Chlamydia		
(131	millones)	
Sífilis		
(5.6	millones)	
Más	de	500	millones	
de	personas	viven	con	
herpes	genital	
Más	de	290	millones	
de	personas	tienen	
infección	por	VPH	
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/rtis/en/.	Consultado	el	20	de	Junio	de	2018	
Bolan	GA,	Sparling	PF,	Wasserheit	JN.	The	emerging	threat	of	untreatable	gonococcal	infection.																							
N	Engl	J	Med	2012;366(6):485–7.	
Ta
sa
		(
po
r	1
00
	0
00
	d
e	
po
bl
ac
ió
n)
	
A	ñ	o	
Tasa	de	Gonorrea,	1941-2007		
Centro	de	Control	de	Enfermedades,	USA	
250 000 
1 000 000 
468 casos 
por 100 000 
población 
118 casos por 
100 000 
población 
Centers	for	Disease	Control	and	Prevention.	Sexually	Transmitted	Disease	Surveillance,	2007.	Atlanta,	GA:	
U.S.	Department	of	Health	and	Human	Services,	2008.	
2011	 2012	 2013	 2014	 2015	 2016	 2017	
Incidencia*	 1.29	 1.20	 1.35	 2.14	 ND	 1.95	 4.73	
Número	de	Casos	 1,404	 1,400	 1,299	 2,087	 2,081	 1,953	 4,794	
Grupo	de	Edad	
10-14	 0.19	 0.18	 0.21	 0.46	 ND	 0.32	 0.81	
15-19	 1.46	 1.37	 1.15	 1.88	 ND	 1.77	 5.17	
20-24	 2.94	 2.63	 2.36	 3.76	 ND	 3.67	 9.62	
25-44	 1.89	 1.96	 1.79	 2.55	 ND	 2.34	 5.68	
45-49	 1.63	 1.35	 1.26	 2.58	 ND	 2.34	 5.83	
50-59	 1.18	 1.10	 0.97	 1.48	 ND	 1.57	 3.09	
60-64	 0.61	 0.65	 0.99	 2.18	 ND	 1.78	 2.51	
>65	 0.68	 0.49	 0.48	 1.39	 ND	 0.78	 1.42	
*por	100,000	población	
Anuario	de	Morbilidad	1984	-2017.	Dirección	General	de	Epidemiología,	Secretaría	de	Salud,	México.		
No	existe	una	evaluación	confiable	de	la	carga	de	gonorrea	en	países	como	
México,	a	pesar	de	que	la	enfermedad	seguramente	se	tiene	una	
prevalencia	elevada	
Causas	
Sistema	de	
vigilancia	limitado	
Nulo	autoreporte	
de	los	casos	de	
enfermedades	de	
transmisión	sexual	
Expedientes	
médicos	
incompletos	y/o	
acceso	limitado	a	la	
información	
disponible	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.	
Diplococo	gram	negativo	con	marcado	
tropismo	por	las	mucosas	
Aeróbico	
Inmóvil	
No	forma	esporas	
Solo	crece	en	un	medio	selectivo	(Medio	
de	Thayer-Martin)	que	contiene	
antibióticos	que	inhiben	el	desarrollo	de	
otras	bacterias	y	hongos	
Morgan	MK,	et	al.	Gonorrhea.	Dis	Mon.	2016;62:260-8.		
Ng	LK,	et	al.	The	laboratory	diagnosis	of	Neisseria	gonorrhoeae.	Can	J	Infect	Dis	Med	Microbiol.	2005;16:15-25.	
Cuatro	nichos	ecológicos	
con	muy	diferentes	tipo	
de	tejido	epitelial:	
	
Quillin	SJ,	et	al.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.		
Adherencia	
al	epitelio	
urogenital	
Competencia	con	la	
microbiota	residente,	
adquisición	de	
nutrientes	y	formación	
de	microcolonia	
Colonización	
e	invasión		
del	epitelio	
Microbiota	
Trancitosis	
Exudado	purulento	a										
base	de	neutrófilos	que	
facilitan	la	transmisión	
Neutrófilo	
Macrófago	
Célula	dendrítica	
Liberación	de	
citocinas	y	
quimocinas	que	
desencadenan	
una	respuesta	
inflamatoria	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.		
Pilis	
Epitelio	urogenital	
Síntomas	
Tinción	de	Gram	en	un	Paciente	con	Uretritis	
por	N.	gonorrhoeae	
Principal	factor	de	riesgo:	relación	sexual	con	
una	pareja	infectada	
Riesgo	de	Transmisión	de	Mujer	a	Hombre	
•  20%	de	riesgo	por	cada	episodio	de	
relación	vaginal	no	protegida	
•  60%	a	80%	de	riesgo	por	>4	exposiciones	
Riesgo	de	transmisión	de	Hombre	a	Mujer	
•  50-70%	de	riesgo	por	cada	contacto	
Hooper	RR	et	al.	Cohort	study	of	venereal	disease.	I:	The	risk	of	gonorrhea	transmission	from	infected	
women	to	men.	Am	J	Epidemiol	1978;	108:	136-144.	
Factores	de	Riesgo	para	Infección	por	N.	gonorrhea	
Edad	<	25	años	
Nueva	pareja	sexual	
Pareja	sexual	con	parejas	concurrentes	
Pareja	sexual	con	alguna	enfermedad	de	transmisión	sexual	
Uso	irregular	de	condón	en	personas	que	no	tienen	un	relación	
mutuamente	monógama	
Infección	de	transmisión	sexual	previa	o	coexistente	
Intercambio	de	sexo	por	dinero	o	drogas	
Internos	de	reclusorios,	militares,	personas	que	demandan	atención	médica	
en	clínicas	de	infecciones	de	transmisión	sexual	
Comunidades	o	grupos	de	alto	riesgo	
Morgan	MK,	et	al.	Gonorrhea.	Dis	Mon.	2016;62:260-8.		
Genital	 Orofaringe	 Recto	
Hombres	 Mujeres	
20-30%	 50-75%	 90%	 70-90%	
	Lin	JS,	et	al.	Transmission	of	Chlamydia	trachomatis	and	Neisseria	gonorrhoeae	among	men	
with	urethritis	and	their	female	sex	partners.	J	Infect	Dis.	1998;178:1707-12.		
	
Infección	No	Complicada	en	el	Hombre	
Periodo	de	incubación:																																																																							
2-5	días	(rango	1-10	días)	
La	infección	puede	ser	asintomática	
Uretritis	aguda:																																																																																							
es	la	manifestación	más	frecuente	en	el	hombre	
Síntomas:																																																																																														
-	Secreción	uretral	mucoide	y	escasa	o	purulenta	y	abundante																																																																																						
-	Disuria	
Puede	evolucionar	a	la	resolución	en	ausencia	de	tratamiento	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.	
Las	complicaciones	se	originan	por	el	ascenso	de	la	
bacteria	a	otros	sitios	del	área	urogenital	
Morgan	MK,	et	al.	Gonorrhea.	Dis	Mon.	2016;62:260-8.		
Infección	No	Complicada	en	la	Mujer	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.	
No	infecciosas	
Fisiológica	
Ectopia	cervical	
Cuerpos	extraños.	Ejemplo:	tampón	retenido	
Dermatitis	vulvar	
No	relacionadas	a	infecciones	de	transmisión	sexual	
Vaginosis	bacteriana	
Infecciones	por	Candida	
Relacionadas	a	infecciones	de	transmisión	sexual	
Chlamydia	trachomatis	
Neisseria	gonorrhoeae	
Trichomonas	vaginalis	
Spence	D	et	al.	Vaginal	discharge.	BMJ	2007;	335:	1147-51	
Complicaciones	de	la	Gonorrea	Genital	
•  	Enfermedad	Pélvica	Inflamatoria	
•  Infertilidad	
•  Embarazo	ectópico	
•  Transmisión	de	la	madre	al	niño	durante	el	parto	
•  Ceguera	neonatal	
•  Infección	gonocócica	diseminada	
•  Artritis	infecciosa	
•  Endocarditis	bacteriana	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.	
Sitios	menos	frecuentemente	
afectados:	mucosa	del	recto,	
orofaringe	y	la	conjuntiva		
Oftalmitis,	incluyendo	oftalmia	
neonatorum	
Infección	sistémica:						
•  Artritis			
•  Dermatitis		
•  Endocarditis	
Russ		S	et	al.	Disseminated	Gonococcal	Infection.		New	Engl	J	Med	2005;	16:	e15	
	
Asintomática	o	Sintomática	
Hombre:	
– Uretritis	
– Disuria	y	secreción	uretral	
mucoide,	en	moderada	cantidad	
Mujer:																	
– Manifestación	clínica	más	
frecuente:	Leucorrea		
– Cervicitis/uretritisèEnfermedad	
Pélvica	InflamatoriaèInfertilidad	
	Lee	MJ,	White	J,	Sexually	transmitted	causes	of	urethritis,	proctitis,	pharyngitisand	cervicitis,	Medicine	(2018).	
	
•  Tinción	de	gram	en	la	secreción	de	uretra	
–  Especificidad:	95%	
•  La	tinción	de	gram	no	es	útil	en	otras	
situaciones	
•  Estándar	de	oro:	aislamiento	del	germen	en	el	
cultivo	
•  Método	barato	y	relativamente	sensible	
•  Facilita	las	pruebas	de	sensibilidad	bacteriana	y	
la	epidemiologia	de	la	enfermedad	
•  Único	método	validado	para	la	gonorrea	rectal	
y	faríngea	
Morgan	MK,	et	al.	Gonorrhea.	Dis	Mon.	2016;62:260-8.		
•  El	diagnóstico	de	la	infección	
urogenital	puede	hacerse	mediante	
la	prueba	de	amplificación	de	
ácidos	nucleicos.	
•  La	sensibilidad,	la	especificidad	y	la	
facilidad	de	obtención	y	transporte	
de	muestras	es	mayor	que	el	de	
cualquiera	de	las	otras	pruebas	
disponibles	para	el	diagnóstico	de	
las	infecciones	gonocócicas.	
•  Sin	embrago,	en	México	la	prueba	
no	está	ampliamente	disponible	
	
Morgan	MK,	et	al.	Gonorrhea.	Dis	Mon.	2016;62:260-8.		
1.	Obtenga	una	muestra	humana	para	análisis	
Gonococo	
ADN	
ARN	
2.	Lisis	de	la	bacterias	para	obtener	rRNA	
3.	Lavado	del	lisado	sobre	perlas	
recubiertas	con	ADN	para	hibridación	
con		el	rARN	de	interés	
Detección	de	Ácidos	Nucleicos	de											
N.	gonorroheae	en	una	muestra	
humana	
4.	Deseche	las	perlas,	aislando	
el	rARN	de	interés	
5.	Obtenga	una	copia	de	ADN	de	
doble	cadena	del	rARN	
6.	Transcripción	del	
ddADN	en	millones	de	
moléculas	de	rARN		
7.	Hibridación	de	las	
moléculas	de	RNA	con	una	
sonda	de	DNA	
fluorescente.	
Cuantificación	de	
fluorescencia	
Cefalosporinas	
Tetraciclinas	
Fluoroquinolonas	
Penicilina	
Tetraciclinas	Sulfonamidas	
Fluoroquinolonas	
Sulfonamidas	 Penicilina	
Plásmidos		
β-lactamasas		
Alto	nivel	de	resistencia	
Cefalosporinas	
20
10
	
20
18
	
19
30
	
19
40
	
19
50
	
19
60
	
19
70
	
19
80
	
19
90
	
20
00
	
¿Gonorrea	
intratable?	
Desarrollo	de	Resistencia	Antimicrobiana	en	Neisseria	gonorrhoeae	
MIC	Ceftriaxona	0.5	mg/L		
MIC	Azitromicina	>256	mg/L		
(Resistencia	de	alto	nivel	a	
azitromicina)	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.		
Update	on	investigation	of	UK	case	of	Neisseria	gonorrhoeae	with	high-level	resistance	to	azithromycin	and	resistance	to	ceftriaxone	
acquired	abroad.	Health	Protection	Report		Vol	12	No.	14;	20	Apr	2018		
Aislado	clínico	obtenido	en	
Enero	de	2018	en	un	
hombre	usuario	de									
servicios	de	salud	sexuales	
en	el	sudeste	asiático	
Se	le	prescribieron	los	
antibióticos	que	se	
emplean	tradicionalmente	
en	el	tratamiento	de	esta	
enfermedad,		
una	combinación	de	
azitromicina	y	ceftriaxona,	
pero	no	dieron	resultado.	
MIC	Ceftriaxona					0.5	mg/L		
MIC	Azitromicina			>256	mg/L		
(Resistencia	de	alto	nivel	a	
azitromicina)	
Tratamiento	Ertapenem	IV	
Eyre	DW,	et	al.	Gonorrhoea	treatment	failure	caused	by	a	Neisseria	
gonorrhoeae	strain	with	combined	ceftriaxone	and	high-level	azithromycin	
resistance,	England,	February	2018.	Euro	Surveill.	2018l;23(27).		
Destrucción	o	modificación	de	los	
antibiótico	mediante	enzimas	
Modificación	o	protección	de	sitio	blanco			
para	reducir	la	afinidad	de	los	antibióticos	
Disminución	en	el	ingreso	de	los	
antibióticos	
Incremento	en	la	expulsión	activa	del	
antibiótico	
Unemo	M,	et	al.	Antimicrobial	resistance	in	Neisseria	gonorrhoeae	in	the	21st	century:	past,	evolution,	and	future.		
Clin	Microbiol	Rev.	2014;27:587-613.	
MtrE	
MtrD	
MtrC	
Cefalosporinas	
PorB	
PBP2	
Periplasma	
Membrana	interna	
Membrana	externa	
MtrR	
mtrC	 mtrD	 mtrE	
Quillin	SJ,	Seifert	HS.	Neisseria	gonorrhoeae	host	adaptation	and	pathogenesis.	Nat	Rev	Microbiol.	2018;16:226-240.		
β-lactamasa	
penA	Plásmido	
porB	
DNA		
cromosómico	
Infección	Gonocócica	No	Complicada	de	la	Uretra,	Cérvix,	
Recto	y	Faringe:	
	
Ceftriaxona,	250	IM,	dosis	única	+	
Azitromicina,	1.0	g,	vía,	oral,	dosis	única	
	
•  En	infección	diseminada,	infección	conjuntival	y	
endocarditis	se	recomiendan	dosis	más	elevadas	de	
ceftriaxona	(1.0	g)	y	por	un	tiempo	prolongado.		
•  Debido	a	la	emergencia	de	resistencia	a	cefalosporinas	y	
por	la	elevada	incidencia	de	coinfección	con	C.	trachomatis	
el	tratamiento	combinado	es	ahora	el	recomendado.	
•  Debido	a	la	emergencia	de	organismos	resistentes	a	
cefalosporinas,	el	uso	de	cefalosporinas	orales	ya	no	está	
recomendado.	
MMWR	64(RR-3):1,	2015.	
¡Santo Dios! 
¡Que cansado estoy! 
¡¿Cuánto falta para 
que lleguemos a las 
trompas de Falopio?! 
¡Falta mucho! 
¡Acabamos de 
pasar las 
amígdalas!