Cap 26 - Israel Mata Soto

Vista previa del material en texto

Capítulo 26. Anestésicos locales
Introducción: Se caracteriza por la pérdida de a sensibilidad en una región limitada del cuerpo. Mediante la interrupción del tránsito neuronal aferente a través de la inhibición de la generación o propagación de impulsos. En consecuencia produce parálisis muscular y supresión de los reflejos somáticos y viscerales
Deben proporcionar una perdida completa de todas las modalidades sensitivas, en la anestesia local el fármaco es aplicado directamente en el órgano elegido y la circulación periférica solo sirve para disminuir o terminar su efecto
Aspectos químicos: La mayoría consta de un grupo lipófilo (anillo aromático) conectado a un grupo ionizable (amina terciaria) por una cadena a través de un éster o una amida. Como los enlaces éster son más propensos a la hidrolisis que los enlaces de amidas, los esteres suelen tener una duración de acción más breve
Farmacocinética: Cuando se utilizan anestésicos locales para la anestesia local, periférica y medulares centrales, la absorción, distribución y eliminación solo sirven para reducir y terminar su efecto.
A. Absorción: Del anestésico local inyectado en la zona de administración está determinada por dosis, lugar de la inyección, unión del fármaco a los tejidos, flujo en tejidos locales, empleo de un vasoconstrictor (adrenalina) y propiedades del propio fármaco. Los anestésicos más liposolubles son más potentes, tienen duración de acción más prolongada y tardan en alcanzar su efecto clínico
Aplicación de un anestésico en una zona muy vascularizadas, como mucosa de la tráquea o tejido de los nervios intercostales, da a lugar a una absorción más rápida y concentraciones más altas. Lo contrario en zonas poco vascularizadas como en el tejido subcutáneo (Menor absorción y menor concentración)
B. Distribución:
1. Circunscrita: Se inyecta directamente en le zona del órgano objetivo, la distribución es esencial para lograr el efecto. Anestésicos que se aplican en el espacio subaracnoideo se diluyen en el LCR y la distribución depende de factores como la densidad del LCR y posición del paciente.
2. Sistémica: Las concentraciones sanguíneas máximas casi no se afectan por la velocidad de administración o concentración. Tienen un modelo bicompartamental: Fase alfa- Refleja la distribución rápida en la sangre y en órganos con flujo sanguíneo considerable (cerebro, hígado, corazón y riñón))
Fase beta- de reducción más lenta que refleja la distribución hacia los tejidos con menor flujo (musculo e intestino)
el efecto protector que proporciona la absorción por los pulmones, sirve para atenuar la concentración arterial.
C. Metabolismo y excreción: Los anestésicos locales amídicos se convierten en metabolitos más hidrosolubles en el hígado (tipo amida) o en el plasma (de tipo éster), los cuales se excretan por la orina
Los de tipo éster se hidrolizan con rapidez en la sangre por la butirilcolinesterasa para formar metabolitos inactivos. Por ejemplo la semivida de la procaína y la cloroprocaína en plasma son inferiores a un minuto
La velocidad del metabolismo hepático de los tipo amídicos individuales es muy variable y su orden decreciente. Toxicidad de los tipos amídico tienen más posibilidad de ocurrir en pacientes con hepatopatía
El retraso del metabolismo a consecuencia de las alteraciones del flujo sanguíneo hepático también puede ocurrir en caso de insuficiencia cardiaca congestiva
Farmacodinámica: 
A. Mecanismo de acción:
1. Potencial de membrana: El principal mecanismo de los anestésicos locales, es el bloqueo de los canales de sodio
2. Isoformas del conducto del sodio: Cada conducto de Na consta de una sola subunidad alfa que contiene un poro central de conducción iónica asociado a subunidades beta accesorias. La subunidad alfa formadora de poro es suficiente para la expresión funcional. En cambios las subunidades beta modifican la cinética y el control. Se han clasificado (9)
3. Bloqueo del conducto: Toxinas como… batracotoxina, aconitina, venenos de escorpión. Se unen a receptores en los conductos y evitan su inactivación. Da por resultado una afluencia prolongada de Na a través del conducto
Las toxinas marinas… tetrodotoxina (TTX) y saxitoxina tienen efectos parecidos a los anestésicos (bloquean conducción sin un cambio del potencial en reposo) Su lugar de unión se sitúa en la superficie extracelular
Al administrar dosis progresivas a una fibra nerviosa, el umbral para excitación aumenta la conducción del impulso se enaltece, velocidad de elevación de PA disminuye, amplitud de PA disminuye, capacidad de generar PA se anula por el resultado de la unión de un anestésico a un conducto de Na. Si bloquea el conducto ya no es posible la propagación
El Ca extracelular se incrementa y antagoniza parcialmente la acción de anestésicos locales por el aumento del potencial de membrana (favorece el estado de reposo de escasa afinidad). Incrementos de potasio extracelular despolarizan el potencial de membrana y favorecen el estado inactivo, intensificando el efecto de los anestésicos.
4. Otros efectos: Ya que son inespecíficos, pueden activar otros conductos (K y Ca), enzimas (ADC) y receptores (NMDA)
+Pueden mitigar la respuesta a lesión y mejorar los resultados perioperatorios
-Pueden mostrar efectos antitrombóticos que tienen repercusión en la coagulación, agregación plaquetaria y microcirculación como modulación de la inflamación 
B. Características de estructura-actividad de los anestésicos locales: Los anestésicos más pequeños y más lipófilos tienen velocidad de interacción más rápida con el receptor del conducto de NA
Lidocaína, procaína y mepivacaína son más hidrosolubles que la tetraciclina, bupivacaína y ropivacaína. Estos últimos son más potentes y tienen duraciones más prolongadas. Se unen a proteínas y pueden ser desplazadas por otros farma.
C. Factores neuronales que afectan al bloqueo:
1. Bloqueo diferencial: Tienen la propiedad de bloquear todos los nervios, sus acciones no se limitan a la perdida de sensibilidad en lugares nociceptivos. Con las técnicas neuraxiales, la parálisis de los nervios motores puede alterar la actividad respiratoria y el bloqueo nervioso autonómico puede favorecer la hipotensión, la debilidad motora a consecuencia de la anestesia epidural durante el parto puede limitar al paciente para pujar. Cuando se utiliza la analgesia posoperatoria, la debilidad puede dificultar la capacidad para deambular y provocar caídas. 
El bloqueo autonómico residual puede interferir con la funcional vesical, produciendo retención urinaria 
2. Susceptibilidad intrínseca de las fibras nerviosas: Las fibras nerviosas tienen diferencia en la susceptibilidad al bloqueo anestésico. Bloquean primero fibras de diámetro pequeño porque es más corta la distancia a través de la cual las fibras pueden propagar. Los nervios mielinizados tienen a bloquearse antes de lo que no lo están
Fibras sensitivas (dolor) tienen una velocidad de descarga alta y un PA prolongado. Fibras motoras emiten descarga de velocidad más lenta y PA breve
3. Disposición anatómica: La organización anatómica del haz nervioso periférico puede repercutir en el inicio y susceptibilidad de sus componentes. El anestésico aplicado fuera del haz nervioso llegara y anestesiara primero las fibras proximales situadas en la porción externa del haz y el bloqueo sensitivo ocurrirá en forma sucesiva desde la porción próximas hasta la distal
Farmacología clínica de los anestésicos locales: Proporcionan analgesia en regiones bien definidas. Las vías habituales son; mucosa nasal, bordes de la herida, inyección cercana a las terminaciones periféricas, troncos nerviosos mayores, inyección en los espacios epidural y subaracnoideo que rodean la ME
Características clínicas del bloqueo: Existe una evolución de los componentes del bloqueo que comienza con la trasmisión simpática y progresa al bloqueo de la temperatura, dolor, tacto leve y finalmente motor.
Se aprecia durante el inicio de la anestesia subaracnoidea, la perdida de sensibilidad al frio, ocurre aproximadamente 2 segmentospor arriba del nivel analgésico para la punción, a su vez, será casi 2 segmentos rostrales para la pérdida del reconocimiento del tacto leve, el inicio del bloqueo periférico es más variable y la debilidad motora proximal puede anteceder al inicio de la perdida sensitiva distal. También la solución del anestésico por lo general no se deposita de manera uniforme alrededor de un haz nervioso y la propagación dista mucho de ser uniforme.
Puede precisar la pérdida del tacto, no solo la abolición del dolor
A. Efecto de los vasoconstrictores añadidos: Existen ventajas al añadir un vasoconstrictor a un anestésico local. 
Primero, la absorción neuronal se intensifica a causa de las concentraciones sostenidas en el tejido y se observa una duración más prolongada del bloqueo
Cuando se incorpora la epinefrina a un anestésico, contribuye a prolongar el efecto anestésico a través de sus propiedades vasoconstrictoras, también ejercen un efecto analgésico mediado por receptores a2 de la ME. Pero también puede tener más efectos adversos, ya que potencia la neurotoxicidad de los anestésicos que se utilizan en los bloqueos de nervios. El uso de la clonidina (agonista a2), complementa al anestésico en la anestesia subaracnoidea
B. Uso intersticial de anestésicos locales sistémicos: El empleo principal de estos anestésicos, es para lograr anestesia en una zona restringida, pero algunas veces se administran por vía sistémica para aprovechar los efectos supresores de procesamiento del dolor. Por lo que se ha utilizado en el tratamiento del dolor crónico
Controlar el dolor mediante la administración sistémica, deriva de la supresión de una descarga ectópica anormal, un efecto observado a concentraciones de a anestésico local, por lo cuándo muestra efectos adversos
Los anestésicos ejercen las siguientes acciones sistémicas: 1- Concentraciones bajas suprimen impulsos ectópicos en nervios periféricos con lesión neuronal. 2- Concentraciones moderadas pueden suprimir la sensibilidad central, lo que explica la utilidad terapéutica 3- Concentraciones altas producen efectos analgésicos generales y toxicidad grave
Toxicidad: Deriva en 2 procesos
A. Toxicidad sistémica: A dosis de anestésico, utilizada para la anestesia epidural o los bloqueos periféricos, es suficiente para producir toxicidad clínica o incluso la muerte. Por lo que se han recomendado dosis máximas en cada fármaco por cada aplicación. Sin embargo, no protegen contra la toxicidad provocada de la inyección intravascular inadvertida (En ocasiones arteria o vena)
1. Toxicidad en el SNC: Todos los anestésicos locales pueden producir sedación, mareo, alteraciones visuales y auditivas e inquietud cuando las concentraciones plasmáticas altas se deben a absorción rápida o la administración intravascular inadvertida. El síntoma inicial es el entumecimiento peribucal y de la lengua y sabor metálico 
A concentraciones mayores ocurre nistagmo y espasmos musculares, seguidos de convulsiones tónico clónico. Pueden producir depresión de las vías inhibidoras corticales permitiendo actividad de las vías neuronales excitadoras, siguiéndole una depresión generalizada del SNC
A dosis altas para un bloqueo de nervio periférico, la premeditación con una benzodiazepina parenteral (midazolam o diazepam) proporciona cierta profilaxia contra la toxicidad del SNC causado por un anestésico local. Pero tiene un efecto mínimo contra la cardiotoxicidad y retrasa el reconocimiento de una sobredosis que puede ser letal.
Se deben controlar las ocurren convulsiones por los anestésico para evitar exacerbar a la hipoxemia y la acidosis, que potencian la toxicidad del anestésico. La intubación traqueal facilita la oxigenación y ventilación y es indispensable para evitar la broncoaspiración del contenido gástrico. 
Se recomienda una benzodiazepina para controlar las convulsiones (midazolam de 0.03 a 0.06 mg/kg) o como alternativa (propofol a dosis pequeñas de 0.25 a 0.5 mg/kg)
2. Cardiotoxicidad: complicaciones sobre la conducción y función cardiaca son las más temidas. Los anestésicos lipófilos tenían más potencial de cardiotoxicidad y el paro cardiaco puede presentarse de manera simultánea o inmediatamente después de las convulsiones, aun sin que hubiese hipoxia y ácidos
Dosis de bupivacaína y etidocaína pueden ocasionar arritmias, en menor grado para la lidocaína. Por ello la FDA prohibió la bupivacaína al 0.75% en obstetricia.
Los enantiómeros de la bupivacaína no eran equivalentes con respecto a la cardiotoxicidad de manera que el S (-) enantiómero tenía más ventajas terapéuticas, lo que llevo a la levobupivacaína y también a la ropivacaína
3. Neutralización de la toxicidad de la bupivacaína: El tratamiento es sencillo, práctico y eficaz, consiste en el empleo de una infusión IV de lípido
A. Toxicidad circunscrita:
1. Lesión neural: Estudios mostraron que la procaína al 10% causaba lesiones neuronales en gatos. 
Informes de lesión neurológica por la cloroprocaína para la anestesia epidural. Pero existían indicios que el anestésico se administraba de forma inadvertida en el espacio intratecal, la lesión al parecer fue resultado de la exposición excesiva de los elementos neuronales subaracnoideo más vulnerables.
La presentación de lesión neurotóxica con la CSA y la administración subaracnoidea de dosis epidurales de lidocaína sirvieron para establecer la vulnerabilidad cuando se administraba un anestésico excesivo por vía intratecal, independientemente del anestésico especifico. Pruebas de lesión con la lidocaína subaracnoidea administrada en el extremo alto de la dosis clínica recomendada, lo que dio lugar a recomendaciones para reducir las dosis máximas.
Efectos nocivos como deficiencia de la conducción, lesión de membrana, filtración de enzimas, destrucción del Citoesqueleto, acumulación de calcio dentro de las células, alteración del transporte axonal, colapso del cono de crecimiento y apoptosis.
2. Síntomas neurológicos transitorios (TNS): Se ha vinculado un síndrome de dolor transitorio o disestesia al uso de la lidocaína para la anestesia subaracnoidea. Los síntomas no se relacionan con perdida sensitiva, debilidad motora o disfunción intestinal y vesical, el dolor puede ser muy intenso, superando a menudo el provocado por el procedimiento quirúrgico. Los TNS se presentan inclusos con dosis moderadas de anestésico y en 1/3 de los pacientes.
La frecuencia solo se reduce un poco con procaína o la mepivacaína, pero al parecer es insignificante con la bupivacaína, prilocaína y cloroprocaína.
Los TNS contribuyeron a la insatisfacción de la lidocaína como anestésico raquídeo, dando por resultado su abandono. La cloroprocaína en un tiempo se consideró el anestésico más toxico y en la actualidad se está valorando para la anestesia subaracnoidea de duración breve como alternativa
Anestésicos locales de uso frecuente y sus aplicaciones:
Articaína: Aprobada como un anestésico dental. Es un anestésico aminoamídico que está provisto de un tiofeno de lugar de un benceno, así como de un grupo éster. La modificación del anillo mejora su lipofilicidad por lo que mejora la penetración en los tejidos, la inclusión del éster da por resultado semivida más breve (20 min), lo que le confiere un mejor índice terapéutico con respecto a la toxicidad sistémica.
Existen problemas de aparición de parestesias persistentes aunque pocos comunes, sin embargo la prilocaína se relaciona con mayor incidencia. Estos 2 son los únicos que formulan con soluciones al 4%, todos los demás se formulan con menos. Por consiguiente es posible que la intensificación del riesgo se derive de la formulación más que de una propiedad intrínseca del fármaco. La articaína al 4% ya no se usa para el bloqueo del nervio mandibular 
Benzocaína: Debido a su potencial para provocar metahemoglobinemia (semejante a la prilocaína). Las concentraciones elevadas pueden deberse a malformaciones congénitas o pueden presentarse con la exposición a un compuesto oxidante. La metahemoglobina no transporta oxígeno, plantea un riesgo importante
Bupivacaína:Dados los problemas de cardiotoxicidad, se evita en casos que exigen grandes volúmenes de anestésico, como los bloqueos epidurales o de nervios periféricos. 
Suelen utilizarse concentraciones <25% para lograr la anestesia periférica prolongada y la analgesia para el control del dolor posoperatorio y se utiliza cuando se emplea la infiltración de anestésico para controlar el dolor de una incisión quirúrgica. Es el fármaco de elección para las infusiones epidurales utilizadas para controlar el dolor posoperatorio y la analgesia durante el parto. También se utiliza como anestésico raquídeo por su efecto favorable en TNS
No es muy favorable en operaciones ambulatorias o pacientes externos, pies su duración de acción relativamente prolongada puede retrasar el restablecimiento posanestésico.
Cloroprocaína: Se comenzó a utilizar como anestésico epidural en anestesia obstétrica, donde su hidrolisis rápida sirvió para disminuir el riesgo de toxicidad sistémica o exposición fetal.
Reportes negativos de lesión neurológica llevo a su abandono desafortunadamente. Sin embargo plantea escasos TNS, por lo que h servido para remplazar a la lidocaína y se ha utilizado para la anestesia raquídea
Aun se utiliza como anestesia epidural en circunstancias donde existe catéter de uso prolongado y la necesidad de obtener anestesia con rapidez, como para operaciones de cesáreas en mujeres en trabajo de parto con feto en riesgo
Cocaína: Se restringe a la anestesia tópica para procedimientos de oído, nariz y faringe, donde su vasoconstricción intensa sirve para reducir la hemorragia. Su uso se ha disminuido debido a sus efectos tóxicos sistémicos
Etidocaína: Se comenzó a utilizar junto con la bupivacaína y ha tenido aplicación limitada por sus deficientes características de bloqueo. Produce un bloqueo diferencial inverso (Es decir, produce un bloqueo motor excesivo en relación con el sensitivo) lo cual raras veces presenta atributos favorables
Levobupivacaína: Como ya se mencionó el enantiómero S (-), es poco menos cardiotóxico. Así mismo es menos potente y tiene duración de acción más prolongada, aunque la magnitud de estos efectos es demasiado pequeña para tener importancia clínica. Tiene ventaja en la reanimación con lípido, ya que se fija en el vertedero de lípidos
Lidocaína: Además del problema de TNS con la administración subaracnoidea, ha tenido un historial sedante como anestésico de duración intermedia y sigue siendo el patrón de referencia 
Mepivacaína: Se caracteriza por propiedades que son equivalentes a las de la lidocaína, difiere en lo referente en la actividad vascular, ya que tiene tendencia a la vasoconstricción más que a la vasodilatación, esto explica su duración de acción más prolongada, lo que lo ha convertido en una opción para los bloqueos periféricos mayores
Se metaboliza lentamente por el feto, por lo que es una opción insatisfactoria para la anestesia epidural en la mujer en trabajo de parto. En la anestesia subaracnoidea se relaciona con una frecuencia de TNS menor que la lidocaína
Prilocaína: Compuesto que tiene el aclaramiento más intenso de los alimentos aminoamídicos, conlleva menos riesgo de toxicidad sistémica, pero puede provocar metahemoglobinemia que debe a la acumulación de su metabolitos, el orto-toluidina, es un compuesto oxidante. Como anestésico subaracnoideo, la duración de acción es un poco más prolongada que la lidocaína y con menos NTS. Cada vez se utiliza más para la anestesia subaracnoidea
Ropivacaína: Es un S (-) enantiómero de la bupivacaína y mepivacaína, que se distingue por su quiralidad del grupo propil. Su reducida cardiotoxicidad, ha llevado su uso generalizado de bloqueos periféricos de gran volumen. Es una opción frecuente para las infusiones epidurales en el control del parto y el dolor posoperatorio. Aunque podría provocar un bloqueo diferencial más favorable que la bupivacaína 
EMLA: Es una mezcla de la lidocaína (2.5%) y la prilocaína (2.5%), Suele utilizarse en pediatría