IMSS-391-10-ER

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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
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DIRECTOR GENERAL 
 
Guía de Práctica Clínica 
 
 
 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis 
en el adulto. 
 
 
Evidencias y Recomendaciones 
Número de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENTEC 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez, 
Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF. 
Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx 
Publicado por CENETEC 
© Copyright CENETEC 
 
Editor General 
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 
 
 
 
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la 
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la 
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que 
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. 
 
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las 
variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea 
como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al 
momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica 
 
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del 
Sistema Nacional de Salud 
 
 
 
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. México; Secretaria de Salud, 2010. 
 
 
 
Esta Guía puede ser descargada de Internet en: 
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 
 
 
 
ISBN en trámite 
 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
G700 Miastenia Gravis 
 
Guía de Práctica Clínica 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
Autores 
 
Antonio Barrera Cruz Médico Internista y 
Reumatólogo 
Instituto Mexicano del Seguro 
Social 
División de Excelencia clínica
Alejandra González 
Martínez 
Médico Internista HGR 72, Delegación 15
Lorenzo Hernández 
Ordaz 
Neurólogo HGR 220, Delegación 16
Roberto Peralta Juárez Médico Internista HGZ 24 , Delegación 31
 
Validación Interna 
Humberto Juarez 
Jiménez Neurología Instituto Mexicano del Seguro 
Social 
UMAE Hospital Especialidades 
CMN “La Raza” 
Salvador Jose 
Santamaria Molina Neurología 
UMAE Hospital Especialidades 
CMN “La Raza” 
 
Validación Externa 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
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Índice 
 
1. Clasificación .................................................................................................................................................... 5 
2. Preguntas a responder por esta Guía ........................................................................................................... 6 
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................ 7 
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................... 7 
3.2 Justificación ............................................................................................................................................. 8 
3.3 Propósito ................................................................................................................................................. 9 
3.4 Objetivos de esta Guía ............................................................................................................................ 9 
3.5 Definición ................................................................................................................................................ 9 
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10 
4.1 Tratamiento .......................................................................................................................................... 11 
4.1.1 Tratamiento farmacológico sintomático de primera línea ....................................................... 11 
4.1.2 Intervenciones terapéuticas efectivas en el manejo de la crisis miasténica .......................... 13 
4.1.3 Eficacia y seguridad de agentes inmunosupresores en el tratamiento de miastenia ocular y 
miastenia gravis generalizada ............................................................................................................... 18 
4.1.4 Indicaciones, efectividad y desenlace de la timectomía .......................................................... 24 
4.2 Criterios de Referencia ........................................................................................................................ 28 
4.2.1 Técnico-Médicos .......................................................................................................................... 28 
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atención ......................................................................... 28 
Algoritmo ......................................................................................................................................................... 30 
5. Definiciones Operativas .............................................................................................................................. 31 
6. Anexos ......................................................................................................................................................... 32 
6.1 Protocolo de Búsqueda ........................................................................................................................ 32 
6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ....................................... 34 
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 36 
6.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 39 
7. Bibliografía ................................................................................................................................................... 44 
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 48 
9. Comité académico ...................................................................................................................................... 49 
10. Directorio .................................................................................................................................................. 50 
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica ............................................................................................. 51 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
5 
 
1. Clasificación 
 
 
Registro: ______________. 
PROFESIONALES DE LA SALUD Médico internista, Neurologo, Hematologo, Cirujano de torax,Neumologo, Medicina del enfermo critico. 
CLASIFICACIÓN DE LA 
ENFERMEDAD 
CIE10 G700 Miastenia Gravis 
NIVEL DE ATENCIÓN 
Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atención 
 
Tratamiento 
Vigilncia 
CATEGORÍA DE LA GPC 
Tratamiento 
Vigilancia 
USUARIOS Médico General, Médico Familiar, Médicos enformación, Médico Internista, Neurologo, Oftalmologo, Médico de Urgencias Médico-
Quirúrgicas, Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Cirujano General , Cirujano de torax 
POBLACIÓN BLANCO Hombres y Mujeres ≥ 18 años 
INTERVENCIONES Y 
ACTIVIDADES CONSIDERADAS 
Biometría hemática 
Tiempos de coagulación 
Química sanguinea 
Prueba de edrofonio 
Determinación de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina 
Determinación de anticuerpos anti-receptor de músculo específico de tirosina kinasa 
Pruebas de electromiografía: Estimulación nerviosa repetitiva/ Prueba de fibra única 
Radiografía de tórax, tomografía de tórax, resonancia magnética de tórax 
Pruebas de función respiratoria 
Educación nutricional 
Evaluación de alteraciones de la salud mental 
Ejercicio de rehabilitación 
Apoyo psicológico 
IMPACTO ESPERADO EN SALUD 
Tratamiento específico y oportuno 
Referencia oportuna y efectiva 
Satisfacción con la atención 
Mejora de la calidad de vida 
Actualización médica 
Uso eficiente de los recursos 
METODOLOGÍA 
Definición del enfoque de la GPC 
Elaboración de preguntas clínicas 
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia 
Protocolo sistematizado de búsqueda 
 Revisión sistemática de la literatura 
 Búsquedas de bases de datos electrónicas 
 Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores 
 Búsqueda manual de la literatura 
Número de Fuentes documentales revisadas: 77 
 Guías seleccionadas: 3 del período 2000 ó actualizaciones realizadas en este período 
 Revisiones sistemáticas 7 
 Ensayos controlados aleatorizados y no controlados 15 
 Cohorte, retrospectivo y transversales: 31 
 Revisiones narrativas y consensos: 16 
 Reporte y serie de casos: 5 
Validación del protocolo de búsqueda División de Excelencia Clínica 
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: 
 Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia 
Construcción de la guía para su validación 
 Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías 
 Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional 
 Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones 
 Emisión de evidencias y recomendaciones 
MÉTODO DE VALIDACIÓN Y 
ADECUACIÓN 
Validación del protocolo de búsqueda: División de Excelencia Clínica 
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos 
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social 
Revisión externa : 
CONFLICTO DE INTERES 
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y 
propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica 
REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años 
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a 
través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
6 
 
 
2. Preguntas a responder por esta Guía 
 
 
 
 
1. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea que debe emplearse en el paciente con diagnóstico 
establecido de miastenia gravis generalizada leve o con miastenia ocular? 
 
2. ¿En que situaciones se debe comenzar a administrar los corticoesteroides, en que dosis y cuál 
es su eficacia y seguridad en el manejo del paciente adulto con Miastenia Gravis? 
 
3. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de los inmunosupresores solos o en combinación para inducir 
mejoría y remisión de la enfermedad? 
 
4. ¿Cuál es la intervención terapéutica de primera elección, en el manejo del paciente adulto con 
crisis miasténica? 
 
5. ¿Cuál es la eficacia de la administración de inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis en el 
tratamiento de las exacerbaciones del paciente adulto con Miastenia Gravis? 
 
6. ¿Cuál es la conducta terapéutica ante el paciente con miastenia gravis y evidencia de timoma? 
 
7. ¿Cuál es la probabilidad de lograr remisión de la enfermedad en el paciente con Miastenia 
Gravis que se somete a timectomía? 
 
8. ¿Existe diferencia en el desenlace clínico de los pacientes con Miastenia Gravis seropositivos 
versus seronegativos, que son sometidos a timectomía? 
 
9. ¿Cuál es el seguimiento clínico que debe establecerse en el paciente adulto con Miastenia 
Gravis que es sometido a timectomía? 
 
10. ¿Cuál es la eficacia de rituximab en el manejo del paciente adulto con Miastenia Gravis 
refractaria? 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
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3. Aspectos Generales 
3.1 Antecedentes 
 
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune y crónica de la trasmisión neuromuscular, debido a 
una disminución o bloqueo del número de receptores de acetilcolina (AchR) en la placa motora. Los 
síntomas principales son debilidad muscular fluctuante y fatiga de músculos estriados voluntarios, los 
cuales generan un deterioro importante de las capacidades físicas, así como un grave impacto en la 
calidad de vida del paciente. La debilidad muscular aumenta durante los períodos de actividad y 
disminuye después de períodos de reposo. Los responsables de la alteración en la transmisión sináptica 
y que producen las manifestaciones clínicas son los anticuerpos dirigidos contra los receptores 
nicotínicos de acetilcolina de la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. (Schneider-Gold C, 
2007). Los músculos oculares, faciales y bulbares son los más frecuentemente afectados. (Meriggioli 
M, 2009/Conti-Fine B, 2006) 
 
La incidencia y prevalencia estimada es de 0.5 casos por 100.000 habitantes y de 5 -12 casos por 
100.000 habitantes, respectivamente. La tasa de incidencia varía con relación a la edad, sexo y grupo 
étnico (Alshekhlee A, 2009, Phillips LH, 2003). En México se desconoce la incidencia o prevalencia 
real, aunque se estima debe ser similar a lo reportado en otras latitudes (Cacho-Díaz B, 
2006/Echeverria-Galindo G, 2006) La miastenia gravis afecta a individuos de todas las edades, sin 
embargo, existe un incremento de incidencia bimodal, el primero involucra población en edad 
productiva, se presenta en la tercera década de la vida, con una relación mujer:hombre de 3:1 y el 
segundo pico, se manifiesta entre la sexta y séptica década de la vida, con predominio del sexo 
masculino (Osterhuis HJ, 1989/Thanvi B, 2004). 
 
La miastenia gravis se puede clasificar de acuerdo a la edad de inicio (neonatal o del adulto), la 
presencia o ausencia de anticuerpos anti-AchR (seropositiva o seronegativa), la gravedad (ocular, 
generalizada, crisis miasténica) y con base en su etiología (adquirida, neonatal transitoria, inducida por 
fármacos y congénita) (Thanvi B, 2004). Cerca de 85% de los pacientes con miastenia gravis 
generalizada y 50 a 60% de los pacientes con miastenia ocular tienen anticuerpos positivos, 
detectados mediante radioinmunoensayo, contra el receptor de acetilcolina (anti-AChR). 
Aproximadamente entre 10 y 20% de los casos con miastenia gravis adquirida no tienen estos 
anticuerpos por lo que se denominan seronegativos. Recientemente, se ha detectado la presencia de 
anticuerpos contra el receptor tirosinocinasa muscular específico (MuSK) en un subgrupo de pacientes 
seronegativos, en quienes se observa una enfermedad predominantemente localizada, en muchos 
casos bulbar, con inicio de la enfermedad a edad más temprana, limitada respuesta a inmunosupresores 
convencionales y atrofia muscular.(Bartoccioni E, 2006). 
El diagnóstico de esta enfermedad requiere un interrogatorio y exploración física orientada, dirigida y 
oportuna, es imprescindible identificar la debilidad de los movimientos del ojo o la debilidad muscular 
sin que se presenten cambios en la capacidad sensorial del individuo. Las principales manifestaciones 
clínicas incluyen:diplopía, ptosis unilateral, debilidad progresiva de los músculos masticatorios, 
debilidad de la musculatura bulbar (la disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar producen 
regurgitación nasal de líquidos y comidas), debilidad facial, disfonía de esfuerzo, debilidad de los 
músculos del cuello (casi siempre tardía, afecta a los extensores y aparece en los casos severos), 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
8 
debilidad de la musculatura de los hombros. Otros síntomas incluyen: dificultad para peinarse, sostener 
los brazos por encima de los hombros, debilidad en la cintura pélvica sin arreflexia ni amiotrofia, caídas 
frecuentes, así como afección de músculos respiratorios (disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia 
respiratoria aguda en los casos graves) (Conti-Fine B, 2006). Ante la sospecha clínica de miastenia 
gravis, existen pruebas farmacológicas, inmunológicas y electrofisiológicas que permiten confirmar el 
diagnóstico (presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, prueba de edrofonio, 
prueba de estimulación repetitiva y electromiografía de fibra simple). La realización de tomografía 
computada o la resonancia magnética constituyen estudios de imagen complementarios que son de 
utilidad en pacientes con diagnóstico confirmado de miastenia gravis con la intención de excluir la 
presencia de timoma (Meriggioli M, 2009) 
En la actualidad, existen estrategias terapéuticas de corto y largo plazo que contribuyen a reducir y 
mejorar los síntomas clínicos, así como inducir y mantener la remisión de esta enfermedad 
neuromuscular autoinmune y crónica. Es importante destacar que no existe un régimen terapéutico 
uniforme para todos los pacientes, de manera que éste debe ser individualizado. Hasta el momento, 
todavía se discute cuál es el tratamiento más eficaz. Los medicamentos utilizados para tratar la 
miastenia gravis incluyen los fármacos anticolinesterasicos, tales como la neostigmina y piridostigmina, 
inmunosupresores (prednisona, azatioprina, ciclosporina, metotrexate, mofetil micofenolato, 
ciclofosfamida, rituximab) e inmunoglobulina y plasmaféresis (Chadhuri A,2009/Donofrio P, 2009). 
 
La timectomía constituye parte del tratamiento integral del paciente con miastenia gravis. Los 
pacientes con síntomas graves y corta duración de la enfermedad, muestran un grado mayor de mejoría 
posterior al procedimiento (Takanami I, 2009/Skeie G, 2006). Este procedimiento se recomienda en 
pacientes con miastenia gravis sin evidencia de timoma, debido a que representa una opción 
terapéutica que incrementa la probabilidad de remisión o mejoría, mientras que constituye una 
indicación obligada en el paciente con miastenia y evidencia de timoma, independientemente de la 
gravedad de la enfermedad. (Skeie G, 2006) 
 
 
 
3.2 Justificación 
 
 
La miastenia gravis constituye una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica, que afecta a 
individuos de todas las edades y produce un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes. 
Existen dos picos de incidencia, el primero, involucra a población económicamente activa, con 
predominio del sexo femenino, entre la segunda y tercera década de la vida y, el segundo, involucra a 
individuos de edad mayor, entre la sexta y séptima décadas de la vida con predominio del sexo 
masculino y que habitualmente tienen comorbilidad asociada. La complejidad de esta entidad clínica es 
mayor debido a la posibilidad de asociación con otras enfermedades autoinmunes, tales como lupus 
eritematoso sistémico, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, asma, vasculitis, 
diabetes mellitus tipo I, psoriasis, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow y vitiligo, 
entre otras. (Blanco T, 2009), aspecto que influye directamente en la respuesta al tratamiento y el 
pronóstico de la enfermedad. 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
9 
El tratamiento más efectivo del paciente adulto con miastenia gravis autoinmune es aún motivo de 
discusión. Hasta el momento, ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz en estudios clínicos 
rigurosos, de manera que el tratamiento debe ser individualizado. 
 
 
 
3.3 Propósito 
 
 
El presente documento describe las estrategias terapéuticas más eficaces y seguras, actualmente 
disponibles, para el manejo de la miastenia gravis ocular y generalizada en el paciente adulto, con la 
finalidad de conocer sus indicaciones, ventajas y limitaciones en el corto y largo plazo; identificar 
aquellas que se asocian con un impacto positivo en el desenlace de la enfermedad; proporcionar 
información actualizada y de trascendencia al profesional de la salud, en los tres niveles de atención, así 
como ser un instrumento de apoyo para la toma de decisión en el manejo de la miastenia gravis, que 
contribuya a otorgar una atención integral con equidad, calidad y eficiencia. La implementación de las 
recomendaciones descritas pretende contribuir a disminuir la variabilidad de la práctica clínica en la 
atención integral de este grupo de pacientes. 
 
 
 
3.4 Objetivos de esta Guía 
 
 
1. Identificar las opciones terapéuticas de primera línea en el manejo del paciente con miastenia 
gravis generalizada y ocular 
 
2. Evaluar la eficacia y seguridad del uso de inmunosupresores en el tratamiento a corto y largo 
plazo del paciente adulto con miastenia gravis 
 
3. Evaluar la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis en el tratamiento de la 
exacerbación aguda de la miastenia gravis generalizada. 
 
4. Definir la conducta terapéutica más efectiva ante el paciente adulto con miastenia gravis y 
evidencia de timoma 
 
 
 
3.5 Definición 
 
 
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica, mediada por 
autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de acetilcolina, que se caracteriza por debilidad 
fluctuante de los músculos esqueléticos (voluntarios del cuerpo) y fatiga. 
 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
10 
 
 
4. Evidencias y Recomendaciones 
 
 
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información 
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las 
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible 
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y 
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas 
de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de 
acuerdo a su fortaleza. 
 
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se 
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna 
correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y 
fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de 
publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo 
siguiente: 
 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de 
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 
capacidad predictiva superior al juicio clínico 
del personal de salud 
2++ 
(GIB, 2007) 
 
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones 
fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, 
metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la 
evidencia y recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada. 
 
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes 
la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación,y posteriormente 
el nombre del primer autor y el año como a continuación: 
 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las 
complicaciones en 30% y el uso general de 
antibióticos en 20% en niños con influenza 
confirmada 
Ia 
[E: Shekelle] 
Matheson, 2007 
 
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en 
el Anexo 6.2. 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
11 
 
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.1 Tratamiento 
4.1.1 Tratamiento farmacológico sintomático de primera línea 
 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
 El tratamiento de los pacientes con miastenia 
gravis, debe ser individualizado, con base en el 
tipo de presentación clínica y una evaluación 
de los factores de mal pronóstico. Es prioritario 
realizar una evaluación integral del deterioro 
funcional e impacto de la enfermedad en la 
vida diaria del paciente (cuadro I, II y III) 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
 
 
El objetivo del tratamiento en el paciente con 
miastenia gravis, es reintegrarlo a la función 
normal lo antes posible y reducir al mínimo los 
efectos secundarios del tratamiento 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
 
 
Los inhibidores de acetilcolina son fármacos de 
primera línea en el manejo de todas las formas 
de miastenia gravis 
Nivel IV 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Estos fármacos inhiben la degradación de 
acetilcolina en la unión neuromuscular 
Nivel IV 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
E 
E 
E 
E 
E 
R 
Evidencia
Recomendación
/R Buena Práctica
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
12 
 Los inhibidores de acetilcolina no inducen 
mejoría completa o sostenida y no modifican la 
progresión de la enfermedad. Pueden ser 
utilizados en el manejo del paciente con 
enfermedad leve no progresiva o miastenia 
ocular 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
Schneider-Gold C, 2005 
 Se recomienda el uso de inhibidores de 
acetilcolina en el tratamiento sintomático del 
paciente con diagnóstico reciente de miastenia 
gravis y a largo plazo en el paciente con 
miastenia leve, especialmente en el paciente 
con enfermedad ocular 
Grado D 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
La dosis inicial de piridostigmina es de 15 a 30 
mg. cada 4 a 6 horas, posteriormente se debe 
incrementar y ajustar la dosis, hasta maximizar 
los beneficios y limitar los efectos secundarios 
(diarrea, dolor abdominal, sialorrea) 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
 
La piridostigmina debe ser administrada 30 a 
60 minutos antes de los alimentos en 
pacientes con síntomas bulbares 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
 
En el tratamiento sintomático del paciente con 
miastenia gravis, se debe preferir el uso 
piridostigmina sobre la efedrina 
Grado C 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
La presencia de bradiarritmia, enfermedad 
respiratoria reactiva y la hipertrofia prostática 
son contraindicaciones relativas para el uso de 
inhibidores de acetilcolinesterasa 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Luchanok U, 2008 
 
La sobredosis colinérgica se acompaña a 
menudo de síntomas muscarínicos, tales como 
hipermovilidad intestinal (diarrea, cólico 
abdominal), hiperhidrosis, bradicardia, 
lagrimeo, hipersalivación y miosis 
Nivel IV 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 Se debe evitar exceder dosis mayores a 450 
mg al día o incluso dosis más bajas, en 
pacientes con insuficiencia renal ya que puede 
producir empeoramiento de la debilidad 
muscular debido a bloqueo de la 
despolarización de la transmisión 
neuromuscular 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
 
E 
R 
R 
R 
R 
R 
E 
R 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
13 
 
4.1.2 Intervenciones terapéuticas efectivas en el manejo de la crisis miasténica 
 
 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado 
 La crisis miasténica es una emergencia médica 
que amenaza la vida, requiere diagnóstico 
temprano y asistencia respiratoria. Es causada 
por una debilidad grave de los músculos 
respiratorios, músculos de vía aérea superior 
(miastenia bulbar) o ambos 
 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Chaudhuri A, 2009 
 
Aproximadamente 15 a 20% de los pacientes 
con miastenia gravis, experimentan esta 
complicación y ocurre frecuentemente dentro 
de los primeros 2 años del diagnóstico 
 
Nivel IIb 
[E:Shekelle] 
Alshekhlee A, 2009 
 
 
La infección es el principal factor precipitante 
de la crisis miasténica, entre estos se incluyen 
respiratoria, urinaria o gastrointestinal (cuadro 
IV y V) 
 
Nivel III/IV 
[E:Shekelle] 
Thomas C, 1997 
Chaudhuri A, 2009 
 
 Otros factores precipitantes incluyen: 
enfermedad generalizada pobremente 
controlada, uso concomitante de ciertos 
antibióticos (aminoglucósidos, quinolonas, 
macrólidos), relajantes musculares, 
benzodiacepinas, beta bloqueadores, 
antiarritmicos, cirugía, estrés emocional, 
incremento de la temperatura e hiper o 
hipotiroidismo 
 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Chaudhuri A, 2009 
Inmunoglobulina intravenosa 
 
La inmunoglobulina intravenosa es una 
intervención terapéutica de primera elección 
en el tratamiento de la crisis miasténica 
Nivel I 
EFNS Guidelines for the use of intravenous 
immunoglobulin in treatment of neurological 
diseases, 2008 
 
La inmunoglobulina intravenosa es una 
intervención efectiva para el tratamiento de la 
exacerbación aguda, el manejo a corto plazo de 
la miastenia grave y previo a la realización de 
timectomía 
Grado A 
EFNS Guidelines for the use of intravenous 
immunoglobulin in treatment of neurological 
diseases, 2008 
 
Los ensayos aleatorios disponibles no aportan 
pruebas suficientes para determinar que la 
inmunoglobulina intravenosa es efectiva en el 
manejo crónico de la miastenia gravis 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 2009 
E 
E 
E 
E 
R 
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E 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
14 
 
La inmunoglobulina tiene una eficacia similar al 
recambio plasmático en el tratamiento de la 
exacerbación aguda de la miastenia gravis 
Nivel I 
EFNS Guidelines for the use of intravenous 
immunoglobulin in treatment of neurological 
diseases, 2008 
Ia /Ib 
[E:Shekelle] 
Gadjos B, 2008 
Dean Ferguson, 2005 
 
No existen pruebas suficientes para favorecer 
la inmunoglobulina intravenosa sobre los 
corticoesteroides en las exacerbaciones 
moderadas 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 2008 
 
La inmunoglobulina intravenosa es una 
intervención de alto costo, invasiva, segura y 
tolerable. No existe información concluyente 
respecto a su uso sistemático como ahorrador 
de esteroides 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2008 
 
Un ensayo clínico mostró que la reducción en 
los títulos de anticuerpos AChR es similar, 
entre el recambio plasmático y la 
inmunoglobulina intravenosa (p=0.036) 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Gadjos B, 1997 
 
No existe superioridad significativa entre 
inmunoglobulina intravenosa en dosis de 2 
g/kg. comparado con 1 g/Kg, en el 
tratamiento de la exacerbación aguda de la 
miastenia gravis 
 
Nivel I 
EFNS Guidelines for the use of intravenous 
immunoglobulin in treatment of neurological 
diseases, 2008 
 
El beneficio de la inmunoglobulina intravenosa 
se hace evidente después de 14 días de 
iniciado el tratamiento en un 25 % de los 
pacientes, manteniéndose hasta 28 días 
después 
 Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2008 
Zinman L, 2007 
 
 
No se ha demostrado beneficio clínico al 
administrar inmunoglobulina intravenosa en 
pacientes con manifestaciones leves de la 
miastenia gravis 
NivelIb 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2008 
 
Se recomienda el uso de inmunoglobulina 
intravenosa a dosis de 1 g/kg de peso en una 
sola aplicación 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 2009 
Gajdos P, 2005 
E 
E 
E 
E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
15 
 
Los pacientes con enfermedad leve no son 
candidatos idóneos para el tratamiento con 
inmunoglobulina intravenosa 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2008 
 
Puede ser útil el uso inmunoglobulina 
intravenosa en aquellos pacientes que tienen 
intolerancia grave al uso correcto de 
inmunosupresores 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2008 
 
Los pacientes con miastenia gravis y evidencia 
de timoma, así como los pacientes con 
presencia de anticuerpos anti-titin y anti-RyR, 
usualmente tiene un curso grave de la 
enfermedad 
Nivel III 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Los eventos adversos secundarios al uso de 
inmunoglobulina intravenosa habitualmente 
son leves y autolimitados. Los principales son 
fiebre, cefalea, transaminasemia e incremento 
en el nivel de la creatinina sérica 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 2005 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2008 
 
 
Se recomienda administrar previo al uso de 
inmunoglobulina intravenosa paracetamol 500 
mg y difenhidramina 50 mg vía oral 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Zinman L, 2007 
 
No existe diferencia significativa entre la 
inmunoglobulina intravenosa y el recambio 
plasmático, para el tratamiento de la 
exacerbación en la miastenia gravis 
Nivel I 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Debido a que la inmunoglobulina intravenosa 
produce una frecuencia menor de efectos 
secundarios en comparación al recambio 
plasmático, su uso debe preferirse en el manejo 
del paciente con crisis miasténica 
 
Grado A 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
Plasmaféresis 
 
No existen ensayos clínicos aleatorizados, con 
adecuada calidad metodológica que 
demuestren que el recambio plasmático 
produce mejoría en el desenlace a largo plazo 
en el paciente con miastenia gravis 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 2009 
 
R 
R 
E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
16 
 El estudio de Gadjos P y cols (1983), no logró 
sustentar el beneficio a largo plazo entre 
recambio plasmático y prednisona versus 
prednisona en monoterapia, debido a 
limitaciones metodológicas (pobre tamaño de 
muestra, grupos no balanceados, perdidas 
durante el estudio y heterogeneidad de los 
grupos) 
Nivel IIa 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 1983 
 
No se recomienda emplear el recambio 
plasmático en repetidas ocasiones, como una 
estrategia de tratamiento a largo plazo para 
obtener inmunosupresión continua y 
prolongada 
 
Grado B 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Un conjunto de estudios no aleatorizados, 
estudios abiertos y series de casos reportan 
beneficio clínico del recambio plasmático a 
corto plazo en pacientes con miastenia gravis, 
específicamente en crisis miasténica 
 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Gajdos P, 2009 
Nive IIa 
[E:Shekelle] 
Newsom –Davis J, 1979 
 
 
El recambio plasmático es un procedimiento 
seguro y efectivo en el control de síntomas en 
pacientes con miastenia gravis moderada a 
grave que no responden a tratamiento 
inmunosupresor 
 
Nivel IIb 
[E:Shekelle] 
Triantafyllou N, 2009 
 Existe evidencia de que la plasmaféresis 
preoperatoria en pacientes con miastenia 
gravis y timoma, es benéfica y mejora 
significativamente el desenlace postoperatorio, 
particularmente reduce el requerimiento de 
ventilación asistida y la estancia hospitalaria (p 
< 0.05) 
 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Sarkar BK, 2008 
 El efecto terapéutico de aféresis (recambio 
plasmático e inmunoabsorción) en 
enfermedades autoinmunes puede ser 
atribuido a tres mecanismos: Reducción 
intravascular inmediata de la concentración de 
autoanticuerpos, redistribución de auto 
anticuerpos y cambios inmunomoduladores 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Klingel R, 2009 
 
Los métodos de plasmaféresis, doble filtración 
y la inmunoadsorción, disminuyen de forma 
efectiva los signos y síntomas de la miastenia 
gravis 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Chiu HC, 2000 
 
 
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E 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
17 
 La inmunoadsorción remueve el titulo de 
anticuerpos contra el receptor de acetilcolina 
de forma más efectiva que la plasmaféresis de 
doble filtración sin embargo el beneficio clínico 
es similar en ambos procedimientos. El número 
óptimo de sesiones de plasmaféresis para cada 
curso es de 4 y los factores que correlacionan 
con una mejor respuesta clínica son un índice 
de actividad elevado, pacientes sin timoma y 
presentación de la enfermedad a edad 
temprana 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Chiu HC, 2000 
 
 
 Un estudio en México mostró resultados 
consistentes respecto al beneficio clínico de la 
plasmaféresis en pacientes con miastenia 
gravis, observándose respuesta completa en el 
69% y respuesta parcial en 21% 
 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Lazo- Lagner A, 2002 
 
 El recambio plasmático y la inmunoglobulina 
intravenosa constituyen intervenciones útiles 
cuando es deseable alcanzar una respuesta 
clínica rápida. El recambio plasmático reduce 
temporalmente la concentración de AChR 
circulantes 
Grado C 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
Carandina-Maffeis R, 2004 
 
El recambio plasmático es un tratamiento de 
primera línea en el manejo del paciente con 
exacerbación y en preparación para 
timectomía. Requiere emplearse como terapia 
adjunta a inmunosupresores 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Weinstein R, 2008 
 
El recambio plasmático es recomendado como 
terapia de corto plazo en la miastenia gravis, 
especialmente en casos graves para inducir la 
remisión y en la preparación para timectomía 
 
Grado B 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Los efectos secundarios comunes de la 
plasmaféresis incluyen hipotensión, 
parestesias, infecciones, eventos trombóticos y 
hemorrágicos 
Grado IV 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
Seguimiento post-crisis 
 
Los principales factores de falla en la 
extubación en pacientes con crisis miasténica 
son: edad avanzada, sexo masculino, historia 
de crisis miasténica recurrente, neumonía, 
atelectasia e intubación prolongada 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Seneviratne J; 2008 
Rabinstein AA, 2005 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
18 
 
 
4.1.3 Eficacia y seguridad de agentes inmunosupresores en el tratamiento de miastenia 
ocular y miastenia gravis generalizada 
 
 
 
La atelectasia es un factor de riesgo asociado 
que incrementa el riesgo de reintubación 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Seneviratne J; 2008 
 
El uso de inmunosupresores, particularmente 
azatioprina + prednisona, en pacientes con 
antecedente de crisis miasténica, disminuyó el 
número de ingresos a terapia intensiva 
(p=0.005) y el desarrollo de crisis miasténica 
recurrente (p < 0.001) 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Rózsa C, 2009 
 
Para alcanzar adecuados desenlaces en el 
paciente con crisis miasténica se debe 
disminuir la duración de la intubación, tratar de 
forma correcta procesos infecciosos, 
complicaciones asociadas e introducir en forma 
oportuna el uso de inmunosupresores 
Grado C 
[E:Shekelle] 
Murthy J, 2005 
Panda S, 2004 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado 
Miastenia ocular 
 
No existen datos provenientes de ensayos 
controlados aleatorios que permitan evaluar el 
impacto de cualquier forma de tratamiento 
sobre el riesgo de progresión de una miastenia 
ocular hasta la forma grave generalizada 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Benatar M, 2008 
 
La literatura disponible provenientede ensayos 
controlados aleatorios no permite establecer 
conclusiones importantes acerca de la eficacia 
de alguna forma de tratamiento para la 
miastenia ocular 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Benatar M, 2008 
Benatar M, 2007 
 
Los objetivos del tratamiento para la miastenia 
ocular son devolverle a la persona el estado de 
visión clara y prevenir el desarrollo o limitar la 
gravedad de la miastenia generalizada 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Benatar M, 2008 
 Estudios observacionales de calidad 
razonablemente buena sugieren que los 
corticosteroides y la azatioprina pueden ser 
benéficos para reducir el riesgo de progresión a 
una miastenia grave generalizada (cuadro VI) 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Benatar M, 2008 
E 
E 
E 
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E 
E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
19 
 
Aproximadamente la mitad de los pacientes 
con miastenia ocular desarrollan debilidad 
generalizada dentro de 6 meses y hasta un 
80% en el transcurso de 2 años 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Oosterhuis H, 1989 
Kupersmith MJ, 2003 
 
Un estudio retrospectivo concluyó que un 
incremento en la duración de miastenia 
puramente ocular se asocia con una 
disminución en el riesgo de síntomas 
generalizados 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Bever CT Jr, 1983 
 
Existe evidencia de que la administración de 
inmunosupresores en pacientes mayores de 60 
años con miastenia ocular reduce la 
probabilidad de desarrollar miastenia gravis 
generalizada 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Allen J, 2010 
 
Un estudio analítico sugiere que la 
administración de prednisona disminuye la 
incidencia de miastenia generalizada a 7% en 
comparación al 36% de los pacientes que no 
recibieron prednisona 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Kupersmith MJ, 2003 
 En pacientes con miastenia ocular, hasta el 
momento la evidencia no permite soportar o 
refutar el uso de esteroides y/o azatioprina 
para reducir el riesgo de progresión a miastenia 
gravis generalizada. Se deben considerar los 
efectos secundarios 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Benatar M, 2007 
 Evidencia de estudios retrospectivos 
observacionales sugieren el empleo de 
piridostigmina para el tratamiento de miastenia 
ocular, se puede iniciar a dosis de 30 a 60 mg 
tres veces al día e incrementar entre 90 - 120 
mg cada 4 horas por día, si se observa mejoría y 
existen mínimos efectos secundarios 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Luchanok U, 2008 
 Los principales efectos secundarios de los 
esteroides incluyen: incremento en el peso 
corporal, retención de líquidos, hipertensión, 
diabetes, ansiedad, depresión, insomnio, 
psicosis, glaucoma, catarata, hemorragia 
gastrointestinal, miopatía, incremento en la 
susceptibilidad a infecciones y necrosis ósea 
avascular 
 
Nivel IV 
Guidelines for the treatment of autoimmune 
neuromuscular transmission disorders, 2006 
 
E 
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R 
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E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
20 
 
 
En aquellos pacientes en quienes se decida el 
empleo de esteroides puede indicarse una dosis 
inicial de 10 a 20 mg/día e incrementar de 5 a 
10 mg cada tercer día hasta que la diplopía y la 
ptosis mejoren significativamente. La dosis 
maxima es de 60 a 80 mg/día. Después de la 
resolución de los síntomas realizar reducción 
gradual y lenta hasta 20 mg/día 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Luchanok U, 2008 
Miastenia gravis generalizada 
 Las pruebas limitadas a partir de ensayos 
controlados aleatorios indican que el 
tratamiento con corticoesteroides ofrece un 
beneficio significativo a corto plazo en la 
miastenia gravis, en comparación con placebo 
Nivel 1a 
[E:Shekelle] 
Schneider-Gold C, 2008 
 
 Estudios observacionales señalan que los 
pacientes tratados con esteroides orales 
preferentemente prednisolona logran remisión 
o marcada mejoría en el 70-80 % de los casos, 
su eficacia no ha sido documentada mediante 
ensayos clínicos aleatorizados doble ciego 
Nivel IV 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Los esteroides administrados por vía oral, 
pueden considerase como fármacos de primera 
línea, cuando se requiere el uso de 
inmunosupresores en el tratamiento de la 
miastenia gravis 
Grado D 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Se recomienda iniciar el tratamiento con 
esteroides a dosis bajas (10 a 25 mg. en días 
alternos) incrementándose gradualmente las 
dosis 10 mg. por dosis hasta 60 - 80 mg. en 
días alternos 
Grado D 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Cuando hay remisión (usualmente entre 4 y 
16 semanas) la dosis debe reducirse 
lentamente hasta alcanzar la dosis mínima 
efectiva en días alternos 
 
Grado D 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
Azatioprina, ciclosporina, metotrexate, ciclofosfamida, tacrolimus
 
Estudios clínicos controlados aleatorizados han 
demostrado la eficacia de azatioprina como 
ahorrador de esteroides 
Nivel I 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
En aquellos pacientes en los que es necesario 
emplear inmunosupresión a largo plazo, se 
recomienda iniciar azatioprina en asociación 
con esteroides con la intención de reducir al 
máximo la dosis de esteroide 
Grado A 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
R 
E 
E 
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R 
E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
21 
 
Hasta el momento no existen ensayos clínicos 
metodológicamente bien diseñados que 
documenten beneficio significativo de la 
azatioprina como monoterapia o en 
combinación con esteroides para el 
tratamiento de la miastenia gravis. 
 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Hart IK, 2008 
 
Un ensayo clínico demostró que la 
administración de azatioprina más 
prednisolona en días alternos en el tratamiento 
de la miastenia generalizada reduce la dosis de 
mantenimiento del esteroide y se asocia con 
menor falla a tratamiento, remisión 
prolongada y menores efectos secundarios. 
 
Nivel 1b 
[E:Shekelle] 
Palace J, 1998 
 Estudios retrospectivos indican que la 
azatioprina es efectiva en un 70 a 90% de los 
pacientes, los beneficios suelen observarse 
hasta 12 meses después de iniciado el 
tratamiento, puede utilizarse solo o combinado 
con esteroides. 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2009 
 
 
No existen ensayos clínicos que evalúen la 
eficacia clínica de metotrexate en el 
tratamiento de la miastenia gravis 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Hart IK, 2008 
 
El metotrexate debe emplearse en casos 
seleccionados con miastenia gravis que no 
responden a inmunosupresores de primera 
elección 
Buena práctica 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Existe evidencia de que la ciclosporina como 
monoterapia o con corticoesteroides y la 
ciclofosfamida con corticoesteroides mejoran 
significativamente la miastenia gravis 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Hart IK, 2008 
 
La ciclosporina tiene efectos secundarios 
significativos (hipertensión y nefrotoxicidad). 
Debe ser considerada únicamente en pacientes 
intolerantes o que no responden a azatioprina 
Grado B 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 La administración de ciclofosfamida 
intravenosa en bolo en pacientes con miastenia 
gravis generalizada severa demostró mejoría en 
la fuerza muscular y reducción de la dosis de 
esteroide a los 3 y 6 meses. Sin embargo, la 
mejoría fue estadísticamente significativa a los 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
De Feo lG, 2002 
E 
E 
E 
E 
E 
R 
E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
22 
12 meses comparado con placebo 
particularmente en músculos extraoculares, de 
la masticación y bulbares 
 
 Debido al riesgo de toxicidad elevado de la 
ciclofosfamida (supresión de médula ósea,infecciones, oportunistas, neoplasia, cistitis 
hemorrágica) se recomienda limitar su uso en 
pacientes intolerantes o que no responden a 
esteroides asociados con azatioprina, 
ciclosporina, metotrexate o mofetil 
micofenolato 
 
Grado B 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 El uso de tacrolimus, durante dos años en dosis
bajas (2 a 4.5 mg/día) fue seguro y efectivo 
en el tratamiento de 12 pacientes con 
miastenia gravis generalizada. Se observó 
mejoría en el 67% de los casos y reducción de 
en la dosis de prednisolona en el 58% de los 
casos 
Nivel IIa 
[E:Shekelle] 
Konishi T, 2005 
 La administración de tacrolimus en pacientes 
con miastenia gravis dependientes de 
prednisona y ciclosporina, permite reducir la 
dosis de esteroide hasta en el 98% de los 
casos, mejoría en la fuerza muscular en el 39% 
y disminución en el título de anticuerpos 
antiacetilcolina 
Nivel IIa 
[E:Shekelle] 
Ponseti JM, 2005 
Nagaishi A, 2008 
 
En pacientes con miastenia gravis, la presencia 
de timoma constituye un factor clínico 
asociado a respuesta al uso de ciclosporina y 
tacrolimus 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Nagane Y, 2010 
 
El tacrolimus se recomienda como fármaco de 
segunda línea en aquellos pacientes que no 
toleran o no responden a la azatioprina 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Hart IK, 2008 
 
Se debe considerar el uso de tacrolimus en 
pacientes con miastenia gravis pobremente 
controlada, especialmente en pacientes con 
anticuerpos anti RyR 
 
 
 
 
 
 
 
Grado C 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
E 
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
23 
 
Mofetil micofenolato 
 
Un ensayo clínico controlado, aleatorio, doble 
ciego, placebo controlado, en el que se 
incluyeron 176 pacientes con miastenia gravis 
generalizada, no demostró diferencia 
significativa en el índice de mejoría entre 
mofetil micofenolato (2 gr/día) más 
prednisona comparado con prednisona y 
placebo, posterior a 36 semanas de 
administración (p=0.541) 
 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Sanders DB, 2008 
 
 
Este estudio encontró que el tratamiento con 
mofetil micofenolato no es superior al placebo 
como ahorrador de esteroide. En el grupo que 
recibió mofetil se reporto con mayor frecuencia 
cefalea e infecciones 
 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Sanders DB, 2008 
 
 
Es importante señalar que el estudio de 
Sanders DB y cols., tiene importantes 
limitaciones en población no representativa y 
tamaño de muestra 
 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Sanders DB, 2008 
 
 Un ensayo clínico controlado, aleatorizado, 
doble ciego, placebo controlado y 
multicéntrico, no demostró diferencia en el 
control de la debilidad a 12 semanas entre 
mofetil micofenolato mas prednisona (20 
mg/día) versus prednisona sola (20 mg/día) 
en el tratamiento inicial de la miastenia gravis 
generalizada 
 
 
Nivel Ib 
[E:Shekelle] 
Muscle Study Group, 2008 
 
 Las pruebas limitadas de ensayos clínicos 
controlados no muestran beneficio significativo 
de mofetil micofenolato como monoterapia o 
con corticoesteroides o ciclosporina en el 
tratamiento de la miastenia gravis. Se 
requieren estudios con adecuada calidad 
metodológica así como un seguimiento y 
tamaño de muestra suficiente 
 
Nivel Ia/Ib 
[E:Shekelle] 
Hart IK, 2008 
Ciafaloni E, 2001 
 Estudios piloto, retrospectivos y series de caso, 
proporcionan información contradictoria 
respecto a ensayos clínicos con relación a la 
eficacia, seguridad y tolerabilidad de mofetil 
micofenolato. Por lo que la toma de decisión 
terapéutica requiere de una evaluación 
individualizada del caso 
 
Nivel III/IV 
[E:Shekelle] 
Meriggioli M, 2003 
Heatwole C, 2008 
E 
E 
E 
E 
E 
E 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
24 
 
 
 
4.1.4 Indicaciones, efectividad y desenlace de la timectomía 
 
 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
 
La timectomía constituye parte del 
tratamiento integral del paciente con miastenia 
gravis. Los pacientes con síntomas graves y 
corta duración de la enfermedad, muestran un 
grado mayor de mejoría posterior al 
procedimiento 
 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Takanami I, 2009 
 
 
 
La timectomía es superior al tratamiento 
conservador en el manejo del paciente con 
miastenia grave, produce una mayor sobrevida 
global, mejoría clínica y tasa de remisión 
 
Nivel IIb 
[E:Shekelle] 
Bachman K, 2008 
 
 
Los pacientes con miastenia gravis sometidos a 
timectomia tienen dos veces mas probabilidad 
de lograr remisión sin medicación, 1. 6 veces 
más de estar asintomático y 1.7 veces más de 
tener mejoría 
Nivel II 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Existe evidencia de que la timectomía es una 
intervención efectiva a largo plazo (80-88%) 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Huang C, 2005 
 
El mofetil micofenolato se recomienda como 
fármaco de segunda línea en los pacientes que 
no toleran o no responden a la azatioprina 
Grado A 
[E:Shekelle] 
Hart IK, 2008 
Rituximab 
 
Estudios de serie de casos describen que el 
rituximab puede ser una intervención útil en el 
tratamiento de pacientes con miastenia gravis 
generalizada refractaria. Se ha documentado 
remisión en pacientes con o sin timoma 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Nelson RP Jr, 2009 
Lindberg C, 2010 
Zebardast N, 2010 
 
Rituximab no esta necesariamente 
contraindicado en el manejo de pacientes con 
miastenia gravis que están siendo tratados por 
un timoma. Se requieren estudios controlados 
para definir el papel de rituximab en el manejo 
de los casos refractarios 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Lindberg C, 2010 
Nelson RP Jr, 2009 
Lebrun C, 2009 
E 
E 
E 
E 
R 
E 
E 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
25 
 
Existe una asociación positiva en múltiples 
estudios controlados no aleatorizados entre 
timectomía y remisión/mejoría de la miastenia 
gravis 
Nivel Ia 
[E:Shekelle] 
Gronseth G, 2000 
 
Un estudio retrospectivo documentó en el 
paciente con miastenia gravis sometido a 
timectomía, 34% de remisión y 32% de 
mejoría comparado con 8% y 16 % 
respectivamente, en controles pareados que 
recibieron tratamiento conservador 
Nivel III 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
En un estudio prospectivo, con seguimiento 
promedio de 9.8 años, a 252 pacientes con 
miastenia gravis se observó que los pacientes 
sometidos a timectomía versus tratamiento 
conservador mostraron mayores tasas de 
remisión y mejoría 
Nivel IIb 
[E:Shekelle] 
Backmann K, 2009 
 
La timectomía debe ser considerada como una 
estrategia terapéutica electiva en los pacientes 
con miastenia gravis generalizada 
Grado B 
[E:Shekelle] 
Bachman K, 2008 
 
Los pacientes con enfermedad grave tienen 3.7 
veces más probabilidad de lograr remisión 
posterior a timectomía versus aquellos 
pacientes sin cirugía (p < 0.0077) 
Nivel II 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Hay varias técnicas quirúrgicas de timectomía: 
esternotomía completa o parcial, transcervical 
y por toracoscopia; no hay estudios 
controlados aleatorizados que comparen los 
desenlaces de las diferentes técnicas 
quirúrgicas 
 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
Estudios observaciones señalan que la 
timectomía mediante abordaje abierto o 
mediante toracoscopia, son efectivas en el 
tratamiento del paciente con miastenia gravis. 
No existe diferencia estadísticamente 
significativa en tasa de remisión o mejoría 
entre ambos procedimientos 
 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Wagner A, 2006 
 
La timectomía mediante toracoscopia se asocia 
con beneficios estéticos, disminución el uso de 
narcóticos, analgesia epidural, estancia 
hospitalaria y pérdida sanguíneaNivel III 
[E:Shekelle] 
Wagner A, 2006 
E 
E 
R 
E 
E 
E 
E 
E 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
26 
 
La timectomía transesternal es un abordaje 
seguro y efectivo para el manejo de pacientes 
con miastenia gravis en todos los estadios, 
muestra una tasa elevada de mejoría y baja 
morbilidad quirúrgica 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Meyer D, 2009 
Takanami I, 2009 
 
La timectomía extendida es una intervención 
efectiva, en el tratamiento de la miastenia 
gravis y que se produce una morbilidad y 
mortalidad reducida. Los pacientes con estadio 
IIB de Osserman y títulos elevados de 
anticuerpos anticolinestersas muestran un 
mayor grado de mejoría postoperatoria 
Nivel IV 
[E:Shekelle] 
Hase R, 2006 
 La timectomía por abordaje transesternal o por 
técnicas mínimamente invasivas contribuyen a 
la mejoría de la miastenia gravis. Estudios 
observacionales sugieren que los 
procedimientos mínimanente invasivos 
disminuyen la estancia hospitalaria. Sin 
embargo, no existe diferencia en las 
complicaciones postoperatorias entre ambos 
procedimientos 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Bachman K, 2008 
Meyer D, 2009 
 
Existe evidencia de que los pacientes menores 
de 35 años y con una evolución de la 
enfermedad menor a 24 meses, se benefician 
con la timectomía 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Huang C, 2005 
 
La timectomía debe ser considerada como una 
estrategia de tratamiento efectiva en pacientes 
jóvenes e incluso en los mayores de 60 años, 
debido a que mejora los síntomas miasténicos 
en combinación con inmunosupresores 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Dohi-Iijima N, 2004 
 A pesar de las posibles complicaciones 
relacionadas con la edad (infarto del miocardio, 
infección, osteoporosis), la timectomía puede 
ser considerada como intervención útil que 
produce mejoría en el paciente mayor de 60 
años con miastenia gravis 
Grado C 
[E:Shekelle] 
Dohi-Iijima N, 2004 
 
En el paciente con miastenia gravis sin timoma, 
la timectomía es recomendada como una 
opción terapéutica que incrementa la 
probabilidad de remisión o mejoría 
Grado B 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
E 
E 
E 
E 
E 
R 
R 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
27 
 
Existe evidencia de que los timomas están 
presentes entre el 9 y 16% de pacientes con 
miastenia gravis y se asocian con mayor 
gravedad de la enfermedad 
Nivel III/IV 
[E:Shekelle] 
Hase R, 2006 
Soleimani A, 2004 
 
Los pacientes no sometidos a timectomía 
tienen un riesgo mayor de crisis miasténica 
(p= 0.001) OR 2.8 [IC 95% 1.5 a 5.2] 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Soleimani A, 2004 
 
Una vez diagnosticado el timoma, la 
timectomía esta indicada independientemente 
de la gravedad de la mistenia gravis 
Buena práctica 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 Las indicaciones para realizar timectomía en 
pacientes con miastenia gravis, incluyen: a) 
pacientes con miastenia gravis generalizada, de 
entre 15 y 60 años de edad, b) pacientes 
estables con miastenia gravis moderada a 
grave, c) pacientes con enfermedad ocular 
resistente, d) pacientes > 60 años de edad que 
no responden al tratamiento médico y tienen 
contraindicaciones para la terapia con 
esteroides. 
 
Grado D 
[E:Shekelle] 
Echeverría-Galindo G, 2008 
 
Un estudio descriptivo comparativo encontró 
una respuesta similar en la respuesta a la 
timectomía entre pacientes seropositivos 
versus seronegativos 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Guillermo GR, 2004 
 
El uso preoperatorio de esteroides para la 
timectomía transesternal en pacientes con 
miastenia gravis no ha demostrado un impacto 
negativo en la morbilidad y mortalidad de los 
pacientes. 
 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Zieliński M, 2004 
 
El uso de esteroides no debe considerarse una 
contraindicación para la timectomia 
transesternal. Es importante destacar que el 
uso de prednisona en dosis > 1 mg/kg por día, 
se asocia con incremento en problemas de 
cicatrización de la herida quirúrgica y 
morbilidad postoperatoria 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Zieliński M, 2004 
E 
R 
E 
E 
E 
R 
R 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
28 
 Un estudio descriptivo en pacientes mexicanos 
con miastenia gravis sometidos a timectomía, 
identificó como variables asociadas a remisión: 
Edad ≤ 60 años, síntomas preoperatorios 
menor a 2 años y uso de piridostigmina en 
dosis bajas. Los factores relacionados a pobre 
respuesta fueron: ≥ 60 años, uso de 
corticoesteroides, dosis elevadas de 
piridostigmina y presencia de atrofia timica o 
timoma en el estudio histopatológico 
 
Nivel III 
[E:Shekelle] 
Remes-Troche J, 2002 
 
Los pacientes con evidencia de timoma y 
miastenia gravis severa requieren de un manejo 
multidisciplinario. El pronostico depende de la 
resección tumoral oportuna y completa 
 
Grado C 
EFNS Guidelines for the treatment of 
autoimmune neuromuscular transmission 
disorders, 2006 
 
 
 
 
 
 
 
La timectomía no es una cirugía de urgencia; 
constituye una intervención electiva que 
requiere de un paciente en condiciones 
estables 
Buena Practica 
 
 
4.2 Criterios de Referencia 
4.2.1 Técnico-Médicos 
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atención 
 
 
 
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado 
Criterios de referencia al 2° nivel de atención
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacientes con miastenia gravis ocular con 
progresión a la afectación de músculos 
bulbares, así como aquellos con presentación 
aguda, afectación bulbar severa y crisis 
miasténica. 
Buena práctica 
 
 
 
 
 
 
 
Se ingresará a unidad de cuidados intensivos 
cuando se requiera de ventilación mecánica; 
debiéndose suspender fármacos 
anticolinesterásicos así como aquellos que 
favorezcan crisis miasténica. Es fundamental 
proporcionar tratamiento para comorbilidades 
(antimicrobianos dirigidos en caso de 
neumonía y profilaxis antitrombótica). 
 
Buena práctica 
/R 
/R 
R 
/R 
E 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
29 
 
Criterios de referencia a 3er nivel de atención
 
 
 
 
 
 
 
Se enviará a cirugía cardiotorácica aquellos 
pacientes candidatos a timectomía. Es 
necesario disponer de la valoración 
preoperatoria, paciente estable con 
tratamiento específico y estudios de rayos X e 
imagen complementarios (tomografía 
computada de mediastino o resonancia 
magnética) 
Buena practica 
 
 
 
 
 
 
 
Aquellos pacientes refractarios a tratamiento Buena practica 
Criterios de contrarrefencia a primer nivel 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente con miastenia gravis con remisión 
completa, remisión farmacológica y 
manifestaciones mínimas (MM-0) 
Buena practica 
 
/R 
/R 
/R 
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. 
 
 
30 
Algoritmo 
Manejo de la Miastenia Gravis en el paciente adulto 
 
 
31 
 
5. Definiciones Operativas 
 
 
Crisis miasténica: exacerbación de la debilidad muscular, comprometiendo el fuelle torácico, la 
deglución, o una de ellos, que requiere soporte respiratorio y/o nutricional 
 
Remisión estable completa: ausencia de síntomas o signos durante por lo menos un año, sin recibir 
terapia para miastenia durante este tiempo. No se observa debilidad de ningún músculo durante la 
exploración realizada por un experto. Se acepta debilidad aislada en el cierre del párpado 
 
Remisión farmacológica: Mismo criterios que la remisión completa, excepto que el paciente continua 
con alguna forma de terapia para miastenia gravis. Los pacientes que emplean inhibidores de 
colinesterasa se excluyen porque su uso sugiere la presencia de debilidad 
 
Manifestaciones mínimas (MM): Sin síntomas o limitaciones funcionales, pero existe debilidad de 
algunos músculos 
 
Mejoría: Disminución substancial de las manifestaciones clínicas pretratamiento o una reducción 
sostenida los medicamentos utilizados en el manejo 
 
Sin cambios: Ausencia de cambios substanciales en las manifestaciones clínicaspretratamiento o 
reducción substancial de los medicamentos utilizados en el manejo 
 
Deterioro: incremento significativo en las manifestaciones clínicas pretratamiento o un incremento 
substancial en los medicamentos utilizados en el manejo 
 
Exacerbación: paciente que cumple los criterios de remisión completa, remisión farmacológica o 
manifestaciones mínimas pero substancialmente desarrolla hallazgos clínicos mayores a los permitidos 
por estos criterios 
 
 
 
32 
 
 
6. Anexos 
6.1 Protocolo de Búsqueda 
 
Ejemplo de un protocolo de Búsqueda 
 
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA. 
Tratamiento de Miastenia Gravis 
 
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la 
biblioteca Cochrane y PubMed. 
 
Criterios de inclusión: 
Documentos escritos en idioma inglés o español. 
Publicados durante los últimos 10 años. 
Documentos enfocados a tratamiento. 
 
Criterios de exclusión: 
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés. 
 
Estrategia de búsqueda 
Primera etapa 
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema: 
Tratamiento de Miastenia Gravis en el Adulto en PubMed. 
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma 
inglés o español, del tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos validados 
del MeSh. Se utilizó el término MeSh: myasthenia gravis. En esta estrategia de búsqueda también se 
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): drug therapy, mortality, prevention and control, 
therapy y se limitó a la población mayor de 19 años de edad. Esta etapa de la estrategia de búsqueda 
dio 4276 resultados, de los cuales se utilizaron 3 guías por considerarlas pertinentes y de utilidad en la 
elaboración de la guía. 
 
Protocolo de búsqueda de GPC. 
Resultado Obtenido 
("Myasthenia Gravis/drug therapy"[Mesh] OR "Myasthenia Gravis/mortality"[Mesh] OR "Myasthenia 
Gravis/prevention and control"[Mesh] OR "Myasthenia Gravis/therapy"[Mesh]) AND 
("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice 
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR Comparative 
Study[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND 
"2000/04/24"[PDat] : "2010/04/21"[PDat]) 
 
 
33 
 
 
Algoritmo de búsqueda 
 
1. Myasthenia Gravis: [Mesh] 
2. Drug therapy [Subheading] 
3. Prevention and control [Subheading] 
4. Therapy [Subheading] 
5. #2 OR #3 OR #4 
6. #1 And #5 
7. “2000”[PDAT]: “2010”[PDAT] 
8. #6 And #7 
9. Humans: [MeSH] 
10. #8 and # 9 
11. English: [lang] 
12. Spanish: [lang] 
14. #11 OR # 12 
15. #10 AND # 14 
16. Clinical Trial[ptyp] 
17. Meta-Analysis[ptyp] 
18. Practice Guideline [ptyp] 
19. Randomized Controlled Trial[ptyp] 
20. Review[ptyp] 
21. Comparative Study[ptyp]) 
20. #16 OR #17 OR #19 OR #20 OR #21 
21. #15 AND #20 
22. Adult [MeSH] 
22. #21 AND #22 
23. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4) AND #7 
AND #9 AND (#11 OR #12) AND (#16 OR 
#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21) AND 
(#22) 
 
 
Segunda etapa 
 
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al haberse encontrado 
pocos documentos de utilidad, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web 
especializados. 
 
En esta etapa se realizó la búsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica 
clínica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos 
para la elaboración de la guía. 
 
 
No. Sitio Obtenidos Utilizados 
 
1 NGC 3 3
2 TripDatabase 0 0
3 NICE 0 0
4 Singapore Moh Guidelines 0 0
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 0 0
Totales 3 3
 
 
Tercera etapa 
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema 
de tratamiento de la miastenia gravis. Se obtuvieron 10 revisiones sistemáticas, 7 de las cuales tuvieron 
información relevante para la elaboración de la guía 
 
 
 
34 
 
6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación 
 
Criterios para gradar la evidencia 
 
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y 
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad 
McMaster de Canadái. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y 
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes 
individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). 
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de 
la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra 
Romero L , 1996) 
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según 
criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios 
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de 
una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) 
 
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del 
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de 
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado 
procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas 
de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. 
 
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia 
para la adopción y adaptación de las recomendaciones. 
 
Escala de evidencia y recomendación utilizada en las recomendaciones y evidencias 
elaboradas de novo en la Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la miastenia 
gravis en el adulto, IMSS 
 
Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendación 
Ia. Evidencia para meta análisis de estudios clínicos 
aleatorizados A. Directamente basada en evidencia categoría I. 
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico 
controlado aleatorizado 
 
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado 
sin aleatorización 
B. Directamente basada en evidencia categoría II ó 
recomendaciones extrapoladas de evidencia I. 
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o 
 
35 
 
estudios de cohorte 
III. Evidencia de un estudio descriptivo no 
experimental, tal como estudios comparativos, 
estudios de correlación, casos y controles y revisiones 
clínicas 
C. Directamente basada en evidencia categoría III o en 
recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías 
I ó II. 
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, 
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la 
materia o ambas 
D. Directamente basada en evidencia categoría IV o de 
recomendaciones extrapoladas, de evidencias categoría 
II ó III 
Fuente: Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-596 
 
Guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological 
diseases, 2008 
Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. 
2006 
Sistema de Clasificación de la evidencia empleado 
Fuente: Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS 
scientific task forces--revised recommendations 2004.Eur J Neurol 2004;11:577-581 
 
Clase I Ensayos clínicos controlados, aleatorizados, con cegamiento en la evaluación del 
desenlace, en una población representativa o una revisión sistemática de ensayos 
clínicos controlados aleatorizados, con desenlace cegado en población 
representativa 
Se requiere: 
a) Aleatorización cegada 
b) desenlace primarioclaramente definido 
c) criterios de inclusión/exclusión claramente definidos 
d) mínimo potencial de sesgos 
e) se presentan características basales representativas y son substancialmente 
equivalentes entre los grupos de tratamiento o existe ajuste estadístico 
apropriado entre las diferencias 
Clase II Estudio de cohorte prospectivo con grupo control pareado en una población 
representativa con evaluación cegada del desenlace, se requiere incisos a-e o 
ensayo clínico controlados en una población representativa que carece de uno de 
los criterios a-e 
Clase III Otros estudios controlados en una población representativa 
Clase IV Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, opinión de 
expertos 
Recomendaciones 
Nivel A Establecida como efectiva, inefectiva, o no útil. Requiere al menos un estudio de 
clase 1 convincente o al menos dos estudios consistentes de clase II 
Nivel B Probablemente efectivo, inefectivo, o inútil. Requiere al menos un estudio 
convincente de clase II o un estudio de clase III 
Nivel C Posiblemente efectiva, inefectiva, o inútil. Requiere al menos dos estudios 
convincentes de clase III 
Buena práctica clínica Recomendación de buena práctica basada en la experiencia del grupo que elaborar 
la guía. Usualmente basada en evidencia de clase IV 
 
36 
 
 
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad 
 
Cuadro I. Clasificación Clínica (modificada) de gravedad de la Miastenia Gravis 
Clasificación Osserman´s 
1 Enfermedad localizada no progresiva (miastenia ocular) 
2 Enfermedad generalizada de presentación gradual (involucra mas de un grupo de músculos estriados, 
esquelético y bulbar) 
3 Enfermedad generalizada aguda fulminante con involucro bulbar grave 
4 Enfermedad grave tardía (usualmente se desarrolla 2 años o más después de los síntomas en la categoría 1 o 
2) 
5 Atrofia muscular (no debido a desuso) en enfermedad generalizada tardía, restringida a músculos esqueléticos 
y usualmente relacionada con la duración de la enfermedad y severidad clínica (miopatía miasténica) 
Clasificación de la Fundación de America 
Clase I Miastenia ocular 
Clase II Debilidad leve de músculos no oculares 
Clase III Debilidad moderada de músculos no oculares 
Clase IV Debilidad grave de músculos no oculares 
Clase V Requiere intubación, con o sin ventilación mecánica 
Clases II – IV se dividen en subgrupos: a predomina debilidad de músculos de tronco y extremidades y b) predomina 
debilidad bulbar. La gravedad en la debilidad de los músculos oculares no afecta la clasificación o estadio 
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107 
 
Cuadro II. Subtipos clínicos de Miastenia Gravis 
 Edad de 
presentación 
(años) 
Histología 
tímica 
Autoanticuerpos Asociación 
HLA 
Comentarios
Presentación 
temprana 
< 40 Hiperplasia AChR DR3-B8, DR9 
(en Asia) 
Relación 
Hombre:Mujer 1:3 
Presentación 
tardía 
> 40 Normal AChR, titin, receptor 
ianodina 
DR2-B7 Anti-tinin y 
anticuerpos 
receptor rinodina 
se asocian con 
enfermedad grave 
Timoma 40 a 60 Neoplasia AChR, titin, receptor 
ianodina KCNA4 
No identificado Puede estar 
asociado con otros 
síndromes 
paraneoplásicos 
MUSK < 40 Normal MuSK DR14-DQ5 Predomino 
femenino, debilidad 
selectiva 
orofaringe, facial y 
respiratoria 
Seronegativa 
generalizada 
Variable Hiperplasia en 
algunos 
Anticuerpos contra 
receptor agrupado 
AChR en 66% 
No identificado 
Ocular Adultos (Estados 
Unidos de 
Norteamérica y 
Europa) Infancia 
(Asia) 
Desconocido AChR en 50% Bw46 (en 
China) 
Baja afinidad 
anticuerpos AChR? 
Fuente: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet 
Neurol 2009;8:475-490 
 
37 
 
 
Cuadro III. Comparación entre Miastenia gravis asociada a anticuerpos AChR y anti-MuSK 
Datos Clínicos AChR MuSK
Patrón de la debilidad muscular Extremidades > bulbar
Extensor de cuello > flexor de 
cuello 
Ptosis y debilidad de músculos 
oculares a menudo visibles 
Bulbar > extremidades 
Flexores de cuello > extensores 
de cuello 
Ptosis y debilidad de músculos 
oculares usualmente leve 
Pérdida de la masa muscular Extremidades proximales y 
músculos oculares únicamente 
en enfermedad crónica 
(miopatía miasténica) 
Pérdida temprana, más común 
en músculos faciales y lengua 
Hallazgos en timo 65% hiperplasia tímica, 15% 
timoma 
10 % hiperplasia tímica 
Riesgo de crisis recurrente Bajo Alto
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107 
 
Cuadro IV. Características demográficas de la crisis miasténica de presentación 
temprana y tardía en el adulto 
Características Presentación temprana 
(antes de los 50 años) 
Presentación tardía 
(después de los 50 años) 
Relación Mujer:Hombre 2:1 1:1 
Incidencia de crisis miasténica 15 a 20% Hasta 50% 
Duración promedio desde el 
primer síntoma de miastenia 
8 meses Desconocido (probablemente 
mayor) 
Factor precipitante Infección Enfermedad pobremente 
controlada 
Respuesta a tratamiento Usualmente rápida (75% se 
recupera en 4 semanas) 
Relativamente lenta (50% se 
recupera en 4 semanas) 
Tasa de recaída Baja (< 10%) Puede ser alta (hasta 33%)
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107 
 
Cuadro V. Fármacos que pueden exacerbar la Miastenia Gravis 
Contraindicados 
D-penicilamina 
Emplear con precaución 
Telitromicina (utilizar sólo en caso de que no exista otra opción disponible) 
Pueden exacerbar la debilidad en la mayoría de los pacientes
Curare y drogas relacionadas 
Toxina botulínica 
Aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina) 
Macrólidos (eritromicina, azitromicina, doxiciclina, tetraciclina. minociclina)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacino)
Cloroquina, hidroxiclorouina, quinina 
Antiarrítmicos Clase I (quinidina, procainamida)
Interferón alfa 
Sales de magnesio (reemplazamiento intravenoso)
Fenitoína, carbamazepina 
 
38 
 
Podrían exacerbar la debilidad en algunos pacientes 
Bloqueadores de los canales de calcio (verapamil, nifedipino)
Beta bloqueadores 
Litio 
Agentes de contraste yodado, anestésicos locales
Estatinas 
Fuentes: 
Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 
2009;8:475-490 
Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107 
 
Cuadro VI. Opciones de tratamiento para la Miastenia Gravis 
Tratamiento Dosis Comentarios 
Tratamiento sintomático 
Piridostigmina 30 a 90 mg cada 4 a 6 horas Ocasiona deterioro en algunos 
pacientes con anticuerpos anti-
MUSK 
Tratamiento de corto plazo 
Recambio plasmático 4 a 6 recambios en días alternos Tratamiento de elección en 
crisis miasténica 
Inmunoglobulina intravenosa 1 gr/kg (2 a 5 días) Tratamiento de elección en 
exacerbación 
Tratamiento de largo plazo 
Prednisona 0.75 a 1 mg/kg/día o 60 a 100 
mg en días alternos (incremento 
gradual9 o 20 a 40 mg/día en 
miastenia ocular 
Tratamiento de primera línea, se 
recomienda el uso de dosis altas 
en períodos cortos debido a sus 
efectos secundarios 
Azatioprina 2 a 3 mg/kg/día Tratamiento de primera línea, 
ahorrador de esteroide 
Mofetil micofenolato 2 a 2.5 g/día dividido en dos 
dosis 
Ciclosporina 4 a 6 mg día dividido en dos 
dosis 
Ahorrador de esteroide en 
pacientes intolerantes o que no 
responden a azatioprina o 
mofetil micofenolato 
Tacrolimus 3 a 5 mg/día Emplear en pacientes 
intolerantes o que no responden 
a azatioprina. mofetil 
micofenolato o ciclosporina 
Ciclofosfamida 500 mg/m2 de superficie 
corporal 
Uso en miastenia grave o 
refractaria 
Rituximab 2 x 1000 mg intravenoso (en 
intervalos de 2 semanas) 
Uso en miastenia grave o 
refractaria 
Fuente: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet 
Neurol 2009;8:475-490 
 
 
 
39 
 
6.4 Medicamentos 
 
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS