Técnica de Alemán y Pico para la profundización del surco vestibular inferior

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MEDISAN 2018; 22(4):433 
ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA 
 
 
Técnica de Alemán y Pico para la profundización del surco vestibular inferior 
 
Alemán and Pico technique for deepening the inferior vestibular edge 
 
 
Dr. Otto Alemán Miranda y Dr. Yandy Lenin Pico 
 
Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora Torres”, Universidad de 
Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba. 
RESUMEN 
 
A pesar de los avances en la tecnología para preservar la dentición, aún se requiere la 
rehabilitación del sistema masticatorio en pacientes desdentados parcial o totalmente, lo 
que resulta difícil y frustrante -- tanto para los afectados como para los protesistas -- si 
existe atrofia grave del hueso alveolar. Este problema se puede solucionar mediante una 
intervención quirúrgica denominada “profundización del vestíbulo”, dirigida a lograr el 
aumento de la cresta alveolar y, con ello, el soporte de las prótesis dentales. A tal 
efecto, en el presente trabajo se propone y describe una nueva opción terapéutica: la 
técnica de Alemán y Pico, para la profundización del surco vestibular inferior, la cual no 
es tan invasiva y resulta factible cuando no se cuenta con las condiciones necesarias para 
colocar implantes, ya sea por escasez de recursos materiales o por situaciones propias 
del paciente. 
 
Palabras clave: pérdida del hueso alveolar, proceso alveolar, aumento de la cresta 
alveolar, vestibuloplastia, prótesis dental de soporte implantado. 
 
ABSTRACT 
 
In spite of the advances in technology to preserve the eruption of teeth, the 
rehabilitation of the masticatory system is still required in partial or totally toothless 
patients, what is difficult and frustrating--either for those affected patients or for the 
prosthesists--if serious atrophy of the alveolar bone exists. This problem can be solved 
by means of a surgical procedure denominated "deepening of the vestibule", directed to 
achieve the increase of the alveolar crest and, with it, the support of the dental 
prosthesis. To such an effect, this work intends and describes a new therapeutic option: 
the Alemán and Pico technique, for deepening of the inferior vestibular edge, which is not 
so invasive and it is feasible when the necessary conditions to place an implant are not 
available, either due to shortage of material resources or due to situations of the patients 
themselves. 
 
Key words: loss of the alveolar bone, alveolar process, increase of the alveolar crest, 
vestibuloplasty, dental prosthesis of implanted support. 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
A pesar de los enormes avances de la tecnología para preservar la dentición, aún se 
requiere la restauración protésica y la rehabilitación del sistema masticatorio en los 
pacientes parcial o totalmente desdentados. La variación en la cantidad de piezas 
MEDISAN 2018; 22(4):434 
dentarias y las características de reabsorción del hueso alveolar se deben a determinados 
factores sistémicos y locales generales.1 
 
El reborde ideal para el soporte de la prótesis debe presentar las siguientes 
características: 
– Ausencia de procesos patológicos intra- o extrabucales. 
– Una apropiada relación interarcada en las dimensiones anteroposterior, transversal y 
vertical. 
– Sostén óseo adecuado. 
– Apófisis alveolares que sean lo más grande posible y de configuración apropiada (la 
forma ideal de la apófisis alveolar es un reborde ancho en forma de U, con ausencia de 
protuberancias óseas o de tejidos blandos o concavidades). 
– Buena forma de la bóveda palatina. 
– Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada. 
– Suficiente mucosa queratinizada insertada en el área primaria de soporte de la 
prótesis. 
– Suficiente profundidad vestibular para la extensión de la prótesis. 
– Resistencia adicional donde pueda producirse una fractura de la mandíbula. 
– Protección del paquete neurovascular. 
– Soporte óseo y tejido blando adherido de cobertura suficientes para facilitar la 
colocación de implantes cuando sea necesario; los componentes verticales tan 
paralelos como sea posible. 
– Ausencia de neoplasias. 
– Inserciones frénicas y musculares adecuadas. 
 
Resulta válido referir que después de las extracciones dentales en el paciente de edad 
avanzada, el hueso de los maxilares donde se encontraban las piezas dentarias: el hueso 
alveolar, comienza un proceso crónico, progresivo, acumulativo e irreversible, 
denominado “reabsorción del reborde residual” o “reducción fisiológica de las apófisis 
alveolares”, el cual ocurre más rápidamente durante el primer año de uso de la prótesis 
removible, hasta que al llegar a determinado punto se habla de atrofia alveolar, por lo 
general, cuando se dificulta la construcción de una dentadura completa a causa de la 
pérdida ósea extrema.2 
 
Además de la pérdida dental, existen diversos factores relacionados que influyen en la 
reabsorción alveolar, especialmente los trastornos sistémicos y endocrinos, metabólicos, 
traumáticos; la enfermedad periodontal preexistente; los factores dietéticos; los 
estructuras anatómicas y mecánicas; el sexo y la forma facial; por tanto, se puede 
indicar que este proceso posee una causa multifactorial, inducida primariamente por la 
carga funcional alterada que se transmite a los tejidos con el transcurso del tiempo. 
Cuando se ha generado la reabsorción del reborde residual, los surcos vestibulares se 
tornan disminuidos y se produce interferencia de los músculos que se encuentran en esa 
zona.1,3,4 
 
Con referencia a lo anterior, el objetivo de la cirugía preprotésica es crear estructuras de 
soporte apropiadas para la colocación posterior de los dispositivos protésicos. 
 
Seguidamente se mencionan los diferentes tipos de vestibuloplastias: 
– Vestibuloplastia submucosa 
– Vestibuloplastia con epitelización por segunda intención 
MEDISAN 2018; 22(4):435 
– Colgajo de transposición labial 
– Injerto de piel parcial 
– Injerto de mucosa palatina 
– Injertos libres 
– Osteotomías deslizantes e injertos pediculados 
– Materiales aloplásticos 
– Regeneración ósea guiada 
– Distensión ósea 
– Vestibuloplastia con injerto de piel y descenso del piso de la boca 
– Plasma rico en plaquetas (PRP). 
 
Tras los estudios de Breine y Bränermark sobre osteointegración, los implantes han 
devenido elementos más utilizados cada día. Sin embargo, existe una limitación para su 
colocación en cuanto a la anchura y altura maxilomandibulares; así, en los rebordes 
atróficos es preciso realizar técnicas de ganancia del reborde hasta conseguir un volumen 
suficiente para colocar la prótesis.2,5,6 
 
Cuando existe una reabsorción grave, la colocación de fijaciones en el hueso se complica, 
no solo por la fragilidad y delgadez óseas, sino por la existencia de un paquete 
vasculonervioso en el cuerpo mandibular. En este contexto, son necesarias las técnicas 
quirúrgicas que posibiliten el aumento de la altura y anchura de los rebordes atróficos, a 
fin de obtener una base favorable que soporte una futura prótesis.6 
 
Tomando en cuenta todos los argumentos anteriores, los autores de este trabajo 
proponen una opción terapéutica que no es tan invasiva y que resulta factible, dado que 
se puede realizar cuando no se cuenta con las condiciones necesarias para colocar 
implantes, ya sea por escasez de recursos materiales o por situaciones propias del 
paciente. 
 
 
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA 
 
1. Realizar una incisión en la mucosa del tercio inferior del reborde alveolar por el área 
vestibular. 
2. Disecar dicha mucosa hasta el fondo del surco vestibular; al final se logra un colgajo 
de la mucosa labio-vestibular, pediculizado a nivel del carrillo. 
3. Luego se realiza una disección supraperióstica de los tejidos que cubren la cara 
externa del maxilar inferior, para profundizar el surco vestibular. 
4. Se sutura el colgajo a la porción más inferior del carrillo, con ácido poliglicólico de 4,0 
o 5,0. 
5. Se utiliza un fragmento de una sonda Foley, previa medición del espacio que se 
cubrirá (figura1). 
 
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Fig. 1. Colocación de la sonda 
 
6. Se le realizan unos cortes a la sonda para darle forma acanalada; de ahí se sutura el 
fragmento al reborde alveolar por la parte vestibular, y al carrillo, con sutura de seda 
3.0. 
7. En caso de ser una intervención total, se debe colocar un fragmento de sonda por 
fuera del labio (figura 2) y suturarlo al que se encuentra dentro para mantener el 
contorno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. La sutura junto con el fragmento de sonda Foley se retira a los 7 o 10 días. Se sigue 
en consulta la evolución del paciente (figura 3). 
 
 
 
Fig. 3. Evolución a los 30 días (aumento 
del reborde en 10 mm): A) intervención 
unilateral, B) intervención total. 
 
A B 
Fig. 2. Colocación del fragmento 
de sonda por fuera del labio 
 
MEDISAN 2018; 22(4):437 
Ventajas 
 
− Se logra la rehabilitación del paciente en un período relativamente corto. 
− No hace falta incidir en otra región para llenar el espacio, como en el caso de los 
injertos. 
− La sonda protege a los tejidos expuestos a traumas externos, actúa como mantenedor 
de espacio y contribuye a formar el contorno. También actúa como un vendaje 
evitando hemorragias secundarias, pues protege la herida contra el impacto 
masticatorio y los traumas externos. 
− Se facilita la higiene de la zona. 
− El tiempo de cicatrización es más corto y menos traumático para el paciente. 
− Se incrementa la probabilidad de rehabilitación protésica en el paciente. 
− El aumento de la profundidad y el grosor del surco permite la colocación y estabilidad 
de la prótesis. 
 
Desventajas 
 
1. Es incómoda para el paciente. 
2. No permite realizar muchos movimientos de la cavidad bucal. 
3. Pueden presentarse desgarros de la mucosa. 
4. Puede presionarse o desgarrarse el nervio mentoniano. 
5. Puede existir dolor durante el período posoperatorio. 
 
Indicaciones 
 
Se puede aplicar en pacientes desdentados parcial o totalmente, rehabilitados 
protésicamente o no, que presenten el maxilar inferior reabsorbido; también en 
pacientes con inserciones frénicas o musculares patológicas, o ambas, en el maxilar 
inferior. 
 
Contraindicaciones 
 
• Absolutas 
1. Alergia al látex 
2. Retraso mental 
 
• Relativas 
1. Enfermedades crónicas descompensadas o no controladas (o ambas) 
2. Discrasias sanguíneas 
3. Epilepsia 
 
 
Complicaciones con el empleo de la técnica 
 
− Alergia al látex 
− Inflamación 
− Dolor 
− Edema pronunciado 
− Hematoma 
− Hemorragia 
− Infección 
− Cicatriz hipertrófica 
− Lesiones nerviosas 
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COMENTARIOS 
 
La técnica para corregir la atrofia consiste en aumentar el reborde mediante la 
sustitución del hueso perdido. Este procedimiento es el de elección si la altura ósea es 
inadecuada. Al respecto, se ha planteado que cuando existen menos de 15 mm de altura 
en la región premolar es necesaria alguna forma de aumento. Así, para el reemplazo 
óseo se han empleado numerosas técnicas y materiales.1-3,7 
 
Según Hupp et al 1 y Laskin,2 la exploración del hueso de soporte debe incluir la 
inspección visual, la palpación, el examen radiográfico y, en algunos casos, la evaluación 
de modelos. 
 
Con frecuencia las anomalías en el hueso remanente se pueden evaluar durante la 
inspección visual, aunque debido a la reabsorción ósea y la localización de las inserciones 
musculares o de tejidos blandos, muchas pueden volverse poco visibles.8,9 
 
Se requiere la palpación de todas las áreas del maxilar superior y del inferior, incluidas el 
área primaria de soporte de la prótesis y el área vestibular. 
 
La evaluación del área de soporte de la prótesis del maxilar superior incluye una general 
de la forma del reborde óseo. No se debe permitir que queden concavidades o 
protuberancias óseas. Los estudios radiográficos más sofisticados, como la tomografía 
computarizada (TC), proporcionan mayor información. Las exploraciones por TC son 
particularmente útiles para evaluar la estructura transversal del maxilar superior, 
incluidas las formas del reborde y sinusal, pues puede apreciarse de modo más preciso la 
estructura transversal de la mandíbula, así como la configuración del hueso basal junto 
con el reborde alveolar y la localización del nervio alveolar inferior; no obstante, los 
autores de este artículo creen que la radiografía panorámica ofrece suficiente información 
para una adecuada planificación quirúrgica. Además deben inspeccionarse con 
profundidad los tejidos blandos.1,10 
 
A modo de conclusión, cabe reiterar que la técnica propuesta no es tan invasiva para el 
paciente y resulta factible si no se cuenta con las condiciones necesarias para colocar 
implantes; además, esta permite mejorar la calidad de vida de los pacientes. 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Cirugía preprotésica. En: Cirugía oral y maxilofacial 
contemporánea. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2014. 
 
2. Laskin DM. Cirugía bucal y maxilofacial. Buenos Aires: Editorial Médica 
Panamericana; 1988. p. 316-46. 
 
3. Feuille F, Knapp CI, Brunsvold MA, Mellonig JT. Clinical and histological evaluation of 
bone-replacement grafts in the treatment of localized alveolar ridged defects. Part 1: 
Mineralized freeze dried bone allograft. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003; 
23(1): 29-35. 
 
4. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Tratado de cirugía bucal. Madrid: Ergón; 2010. p. 1-
316. 
MEDISAN 2018; 22(4):439 
 
5. García-Roco Pérez O, Arredondo López M. Evolución en el tratamiento de la atrofia 
alveolar. Rev Cubana Estomatol. 2002 [citado 12 Dic 2017]; 39(2). 
 
6. Jenkins WS, Brandt MT, Dembo JB. Suturing principles in dentoalveolar surgery. 
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2002; 14(2): 213-29. 
 
7. Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Experimental alveolar ridge augmentation by distraction 
osteogenesis using a device that permits secondary implant placement. Int J Oral 
Maxillofac Implants. 2000; 15(1): 95-102. 
 
8. Bartee BK. Extractions site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 1: 
rationale and materials selection. J Oral Implantol. 2001; 27(4): 187-93. 
 
9. Altamirano K, Pertuiset Gatica J. Vestibuloplastía mandibular con la técnica de 
incisión labial/técnica de Kazanjian más la colocación de dos implantes mandibulares 
para la posterior rehabilitación con sobredentadura. Reporte de un caso clínico. 
Fundación Juan José Carraro. 2011 [citado 12 Dic 2017]; 33. 
 
10. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full 
thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ 
Dent. 1983; 4(5): 437-53. 
 
 
 
Recibido:19 de diciembre de 2017. 
Aprobado:20 de marzo de 2018. 
 
 
 
Otto Alemán Miranda. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora 
Torres”, avenida de los Libertadores s/n, entre calles 4ta y 6ta, reparto Sueño, Santiago 
de Cuba, Cuba. Correo electrónico: oaleman@infomed.sld.cu 
mailto:oaleman@infomed.sld.cu
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	Distensión ósea
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	Plasma rico en plaquetas (PRP).
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	Disecar dicha mucosa hasta el fondo del surco vestibular; al final se logra un colgajo de la mucosa labio-vestibular, pediculizado a nivel del carrillo.
	Luego se realiza una disección supraperióstica de los tejidos que cubren la cara externa del maxilar inferior, para profundizar el surco vestibular.
	Se sutura el colgajo a la porción más inferior del carrillo, con ácido poliglicólico de 4,0 o 5,0.
	Se utiliza un fragmento de una sonda Foley, previa medición del espacio que se cubrirá (figura 1).
	Fig. 1. Colocación de la sonda
	Se le realizan unos cortes a la sonda para darle forma acanalada; de ahí se sutura el fragmento al reborde alveolar por la parte vestibular, y al carrillo, con sutura de seda 3.0.
	En caso de ser una intervención total, se debe colocar un fragmento de sonda por fuera del labio (figura 2) y suturarlo al que se encuentra dentro para mantener el contorno.
	La sutura junto con el fragmento de sonda Foley se retira a los 7 o 10 días. Se sigue en consulta la evolución del paciente (figura 3).
	Fig. 3. Evolución a los 30 días (aumento del reborde en 10 mm): A) intervención unilateral, B) intervención total.
	Fig. 2. Colocación del fragmento de sonda por fuera del labio
	Ventajas
	Se logra la rehabilitación del paciente en un período relativamente corto.
	No hace falta incidir en otra región para llenar el espacio, como en el caso de los injertos.
	La sonda protege a los tejidos expuestos a traumas externos, actúa como mantenedor de espacio y contribuye a formar el contorno. También actúa como un vendaje evitando hemorragias secundarias, pues protege la herida contra el impacto masticatorio y l...
	Se facilita la higiene de la zona.
	El tiempo de cicatrización es más corto y menos traumático para el paciente.
	Se incrementa la probabilidad de rehabilitación protésica en el paciente.
	El aumento de la profundidad y el grosor del surco permite la colocación y estabilidad de la prótesis.
	Desventajas
	Es incómoda para el paciente.
	No permite realizar muchos movimientos de la cavidad bucal.
	Pueden presentarse desgarros de la mucosa.
	Puede presionarse o desgarrarse el nervio mentoniano.
	Puede existir dolor durante el período posoperatorio.
	A modo de conclusión, cabe reiterar que la técnica propuesta no es tan invasiva para el paciente y resulta factible si no se cuenta con las condiciones necesarias para colocar implantes; además, esta permite mejorar la calidad de vida de los pacientes.