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Grupo 1, Cirugía paraprotésica de tejidos blandos
Cirugía Bucal (Universidad de Concepción)
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Grupo 1, Cirugía paraprotésica de tejidos blandos
Cirugía Bucal (Universidad de Concepción)
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CIRUGÍA PARAPROTÉSICA
DE TEJIDOS BLANDOS
ASIGNATURA: Cirugía bucal II
DOCENTE: Dr. Eduardo Rozas Pérez
GRUPO: Grupo 1
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I. íNDICE DE CONTENIDOS
I. ÍNDICE DE CONTENIDOS……………………………………………………………….2
II. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………3
III. CIRUGÍA PARAPROTÉSICA DE TEJIDOS BLANDOS……………………………4
1. Definición y concepto…………………………………………………………………….4
2. Indicaciones…………………………………………………………………………….4-5
3.Consideraciones previas - Valoración del paciente…………………………………...5
4.Técnicas quirúrgicas……………………………………………………………………....6
4.1 Reducción de la tuberosidad……………………………………………………….6-7
4.2 Reducción de tejido blando palatino lateral……………………………………....7-8
4.3 Eliminación de tejido blando hipermovil sin soporte: Epulis fissuratum……...8-10
4.4 Frenectomía labial: Generalidades…………………………………………..…11-13
4.5 Vestibuloplastía localizada con epitelización secundaria………………………..14
4.6 Frenectomía lingual……………………………………………………………....14-16
4.7 Vestibuloplastía submucosa (Obwegeser)....................................................16-17
5 Consideraciones postquirúrgicas……………………………………………………....18
6. Casos clínicos………………………………………………………………………..19-23
IV. CONCLUSIÓN………………………………………………………..………………...24
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II. INTRODUCCIÓN
Antes de realizar algún tratamiento para una prótesis dental es necesaria una cirugía
paraprótesica de los tejidos blandos, la cual consiste en la intervención de los tejidos
blandos de la cavidad bucal con la finalidad de prepararlos para posteriormente
tener una colocación adecuada y duradera de la prótesis dental.
El odontólogo general está capacitado para realizar ciertos procedimientos
quirúrgicos, de igual manera debe reconocer sus limitaciones y derivar cuando sea
apropiado a un especialista como un cirujano maxilofacial el cual es el profesional
idóneo, para así poder brindarle una atención multidisciplinaria de calidad al
paciente.
La pérdida de piezas dentales que afecta por lo general a la población adulta
conlleva a la búsqueda de soluciones para mejorar la calidad de vida de aquellos
pacientes afectados, para esto surge como indicación primaria el uso de una
prótesis. Entre los aspectos más importantes al momento de indicar una prótesis
dental, en especial la removible es considerar la retención y la estabilidad de la
estructura protésica, estos aspectos pueden verse afectados por tejidos blandos
adyacentes. La indicación de las cirugías paraprotésicas de tejidos blandos está
indicada para estos casos y cumple un rol fundamental en el pronóstico y posterior
éxito del tratamiento rehabilitador.
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III. CIRUGÍA PARAPROTÉSICA DE TEJIDOS BLANDOS
1. DEFINICIÓN O CONCEPTO
La cirugía Preprotésica de tejidos blandos se encarga de preparar a los tejidos
blandos bucales (encía) para la colocación adecuada y duradera de una prótesis
dental.
Con este nombre llamamos a todos los procedimientos quirúrgicos que permite o
ayuda a su vez al asentamiento de la prótesis y mejorar las condiciones, generando
comodidad, funcionalidad, estética y confianza al paciente.
El objetivo es proveer la existencia de tejidos blandos fijos sobre el área de soporte
de la prótesis, crear vestíbulos faciales y linguales para las prótesis convencionales
y proporcionar unas relaciones intercrestales óptimas.
Dentro de la cirugía preprotésica, existen procedimientos quirúrgicos correctivos,
con preparaciones iniciales; para tejidos blandos, como son frenillos, cicatrices e
inserciones musculares altas, para el Epullis fisuratum con fisuras y cicatrices,
hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar, extensión del reborde y aumento
del reborde en maxilar superior e inferior.
Igualmente incluye la atrofia excesiva (disminución de la altura alveolar), cicatrices
residuales de la cirugía periodóntica, endodóntica o traumatizante; la incisión
transversal a través de la inserción; la disección supraperióstica; el desplazamiento
hacia abajo o nueva posición de los tejidos.
Los frenillos interfieren en la extensión en exceso de la periferia de la dentadura, la
técnica de Obwegeser se emplea cuando existen tres o más inserciones altas de
frenillos, mediante la vestibuloplastía submucósica en maxilar superior o
vestibuloplastía con injerto cutáneo en maxilar inferior; la plastia en Z, la plastia en
V-Y para alargar el tejido, la plastia en Y-V o la escisión de diamante cruzado de
frenillos.
Fuentes de información:
- https://percano.mx/blog-percano/la-cirugia-preprotesica-definicion-indicacione
s-principales-y-patologias-que-trata/
2. INDICACIONES
Es indicada en todos aquellos casos de pacientes que presenten déficit o problemas
de tejidos blandos (encía), siendo los más frecuentes casos como:
Frenillos que comprometen la estabilidad protésica que suelen ocasionar migración
parodontal y bolsas parodontales; sellado periférico inadecuado o desplazamiento
mecánico de la prótesis. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de
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https://percano.mx/blog-percano/la-cirugia-preprotesica-definicion-indicaciones-principales-y-patologias-que-trata/
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frenillos largos, prominentes y voluminosos y/o la Zetaplastía para frenillos cortos,
invalidantes del movimiento.
El Epullis fisuratum, es tejido blando generalmente atrapado entre los tejidos y una
prótesis mal ajustada, puede ocasionar también por la oclusión traumática de
dientes naturales, hay pacientes que tienen la costumbre de morderse la mucosa
yugal de manera constante; también puede formarse por cicatrización traumática
aguda ya sea por accidentes,lesiones por avulsión, fragmentos de mortero o balas;
el procedimiento quirúrgico consiste en cortar el repliegue de la mucosa, mediante
un colgajo submucósico, cortando el Epullis y suturar.
La hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar se caracteriza por
excrecencias enrojecidas nodulares o papilares, es decir elevación de la mucosa
palatina, del reborde o surco bucal o labial; ocasionada por el uso de dentadura las
veinticuatro horas del día; por el uso prolongado de dentadura total o parcial mal
ajustada; por mala higiene oral o por revestimiento o remodelación de dentadura
sobre una papilomatosis preexistente; el procedimiento quirúrgico consiste en
resecar el tejido hasta el plano submucoso.
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE
En las intervenciones quirúrgicas de cirugía preprotésica se debe realizar una
valoración local y general del paciente, acompañado de un estudio clínico y
radiológico que establezca un diagnóstico adecuado y permita realizar un plan de
tratamiento de acuerdo a la necesidad del paciente.
Esta valoración la debe realizar el cirujano y empezará con la historia clínica en la
que se investigará la molestia que presenta el paciente, el tiempo transcurrido, los
posibles riesgos para el paciente, su motivación y sus condiciones psicológicas.
Por otro lado el estudio clínico comprende realizar un examen clínico intraoral, la
inspección visual, palpación que consista en ver el estado de la mucosa oral, y el
relieve del maxilar superior, la altura de las crestas su regularidad su forma y bridas
móviles.
Es necesario que este examen bucal sea completado por un examen radiográfico
que permitirá apreciar con claridad la estructura ósea y la posible presencia de
procesos patológicos según sea el caso.
Este examen previo servirá para diagnosticar las alteraciones mucosas, musculares
u óseas que impidan la normal confección de una prótesis, también para elegir la
terapéutica quirúrgica apropiada valorando las posibilidades de éxito o fracaso, así
como eliminar los casos que fracasan por aplicar una mala técnica protésica.
Fuentes de información:
- Ana Gabriela Vaca Angulo(2012). TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A
LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO. 2021, de FACULTAD
PILOTO DE ODONTOLOGÍA, UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
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4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
4.1. REDUCCIÓN DE LA TUBEROSIDAD
Concepto
Aumento de tamaño del tejido blando de la tuberosidad que puede interferir en el
espacio libre intermaxilar y dificultar la construcción de la prótesis.
Técnica
Recesión en cuña del tejido redundante. Previa anestesia infiltrativa perilesional y/o
anestesia troncular al nervio palatino, se efectúan 2 incisiones elípticas que llegan
hasta el hueso, de forma que el exceso de tejido es eliminado con periostótomo. A
continuación, se extirpa el tejido submucoso remanente, se recorta la mucosa
sobrante y se sutura el tejido blando en íntimo contacto con el hueso subyacente. Si
existe exceso de hueso, se puede eliminar con instrumental rotatorio o con gubia,
siempre con control radiográfico de la posición del seno maxilar.
A. Vista oclusal de las tuberosidades sobrantes
B. Visión oclusal de las incisiones elípticas que se extienden de la zona desde la
tuberosidad hasta la zona de premolares
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C. Visión transversal de diseño de la incisión convergente hasta el hueso por
vestibular y palatino.
D. Recesión en cuña del tejido sobrante.
E. Sutura de los bordes de resección.
F. Visión oclusal de la sutura.
4.2. REDUCCIÓN DE TEJIDO BLANDO PALATINO LATERAL
El exceso de tejido blando en la cara lateral de la bóveda palatina interfiere con
frecuencia en la construcción apropiada de la prótesis. Al igual que sucede con las
anomalías óseas de esta área, la hipertrofia de tejido blando estrecha con frecuencia
la bóveda palatina y crea unas ligeras concavidades que interfieren en la
construcción e inserción de la prótesis.
Otra técnica indicada para la extirpación de tejido blando palatino lateral comprende
la resección submucosa del exceso de tejido de modo similar que en la reducción de
la tuberosidad de tejido blando. Sin embargo, la cantidad y extensión de la
extirpación de tejido blando debajo de la mucosa es mucho más extensa y crea el
riesgo de daño de los grandes vasos palatinos, con posible hemorragia o
desprendimiento del área de tejido blando palatino lateral.
La técnica de elección requiere la extirpación del exceso de tejido blando. Es
suficiente un anestésico local infiltrado en el área del palatino mayor y anterior a la
masa de tejido blando. Con la hoja de un bisturí afilado en el modo tangencial se
pueden extirpar las capas superficiales de la mucosa y del tejido fibroso subyacente
en la medida necesaria para eliminar las socavaciones en la masa de tejido blando
(fig. 13-19). Después de haber extirpado este tejido, se puede insertar una férula
quirúrgica recubierta con un acondicionador de tejido durante 5-7 días para ayudar a
la curación.
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4.3. ELIMINACIÓN DE TEJIDO BLANDO HIPERMOVIL SIN SOPORTE: EPULIS
FISSURATUM
Según Donado, el término EPULIS FISURATUM, lo considera incorrecto,
denominando esta entidad como hiperplasia del surco vestibular, fibroma o
fibromatosis protésica.
Hiperplasia fibrosa: Este término englobaría el épulis fibroso, el épulis fisurado, las
lesiones fibroepiteliales y el fibroma odontogénico primitivo. Histológicamente se
componen de tejido conectivo colágeno denso, con una reacción inflamatoria crónica
y con ligera vascularización. Es necesario mencionar que el épulis fisurado consiste
en un crecimiento seudotumoral localizado sobre los tejidos blandos que componen
el surco vestibular (fondo del vestíbulo), provocado por los bordes de una prótesis
completa, que está mal adaptada y con diversos grados de hipertrofia e hiperplasia.
La lesión aparece en forma de pliegues o agrandamientos alargados del tejido en la
zona del surco mucovestibular al que se adapta la prótesis.
Epulis fisurado en una paciente portadora de una prótesis completa.
Etiología
Los épulis fisurados aparecen en los bordes de las prótesis mal ajustadas y
sobreextendidas debido a la reabsorción ósea alveolar y/o a su incorrecto
asentamiento. Suele ser una lesión exofítica, asintomática, frecuentemente
elongada, que presenta, al menos, una fisura en la que penetra y se ajusta el
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reborde de la prótesis, junto con la proliferación de tejido a ambos lados. La
localización más frecuente es la región anterior del maxilar superior.
*Factores traumáticos irritativos. Se debe a la irritación por prótesis:
- Defectuosas.
- Desajustadas.
- Reacciones alérgicas.
- Reacciones químicas.
Cuadro Clínico
- Son más frecuentes en la parte anterosuperior.
- Bandeleta de tejido adherido a la mucosa alveolar.
- Coloración normal.
- Base ancha.
- Puede ser único o múltiple.
- Cuando son múltiples tienen base ancha y varios pedículos.
Diagnóstico
Se realiza por la observación de la mucosa que hace un repliegue por vestibular al
reborde.
Tratamiento
Quirúrgico:
- Se realiza con bisturí o electrocauterio.
- Se puede colocar injerto de piel o mucosa cuando el epulis es grande y al realizar
su exéresis nos disminuye la altura del reborde alveolar.
- Láser quirúrgico. Evita hemorragia, pero la cicatrización es más lenta.
- Se recomienda la sutura, no borde a borde de la herida, sino suturar la mucosa al
periostio y dejar zonascruentas, para epitelización por segunda intención.
- Colocamos cemento quirúrgico sobre la prótesis, previo remodelado de la aleta de
la prótesis y con ello modelamos el surco.
Si elegimos el láser como tratamiento quirúrgico, el manejo es de la siguiente forma:
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- Proteger los dientes próximos a la lesión a tratar con un instrumento de plástico (no
deben utilizarse instrumentos metálicos ya que, si el rayo incide sobre éstos, es
reflejado y cambia de dirección pudiendo ocasionar daños oculares y cutáneos,
entre otros).
- Anestesiar la zona a intervenir.
- Se elige potencia del Láser (4-6W) y se procede a la cirugía.
- Recomendar el uso de clorhexidina tanto en gel bioadhesivo aplicado en la zona
intervenida como en colutorio, insistiendo en el mantenimiento de una buena higiene
bucal postoperatoria por parte del paciente.
- Generalmente se realiza la exéresis con bisturí frío, con una hoja nº 12 para
trabajar en la zona palatina/lingual ó del nº15 para la cirugía del lado vestibular,
siempre montadas en el mango del nº3
- Se deben realizar controles a los 7, 15 y 30 días para comprobar la cicatrización y
la evolución de la herida y a los 3, 6 y 12 meses para verificar si se había producido
la recidiva de la lesión.
Complicaciones
a. Inmediatas:
- Hemorragias.
- Edema.
- Dolor.
b. Mediatas:
- Aparición de tejido cicatricial.
- Disminución de la altura del surco vestibular.
Fuentes de información:
- https://www.researchgate.net/publication/278244446_Cirugia_Preprotesica_y
_generalidades_de_Implantologia_Oral.
- https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-444720050002
00009#f3
- “Cirugía oral y maxilofacial contemporánea”, James R.Hupp, Edward Ellis III,
Myron R.Tucker.
- Cirugía oral e implantología 2° edición, Guillermo Raspall. Capítulo 7: Cirugía
preprotesica.
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https://www.researchgate.net/publication/278244446_Cirugia_Preprotesica_y_generalidades_de_Implantologia_Oral
https://www.researchgate.net/publication/278244446_Cirugia_Preprotesica_y_generalidades_de_Implantologia_Oral
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472005000200009#f3
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472005000200009#f3
4.4. FRENECTOMÍA LABIAL: GENERALIDADES
A continuación, se revisarán aspectos generales relacionados al procedimiento de
frenectomía labial tales como: aspectos morfológicos del área anatómica del frenillo
labial, indicación del procedimiento y a la técnica de frenectomía propiamente tal.
Las estructuras que forman el frenillo pueden ser de tipo:
a. Fibroso: El frenillo estará compuesto por tejido conectivo y membrana mucosa.
b. Muscular: Puede estar conformado por distintos músculos:
- Músculo elevador propio del labio superior. Tiene dos orígenes, por encima
del canino y del incisivo lateral y se inserta en el espesor de las fibras del
músculo orbicular de la boca. Su función es tensar el labio.
- Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la parte
más baja del maxilar superior y su función es accionar el ala de la nariz.
- Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa canina del
maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del ángulo de la boca.
Cuando se contrae junto con el elevador del labio superior, se acentúa el
surco nasolabial.
El frenillo bucal, raramente es de tipo muscular y casi siempre es un pliegue
mucoso.
En el caso de ser muscular es un componente importante pudiendo actuar como de
riendas flexibles que limitarían el movimiento del labio.
c. Mixto o fibromuscular
Morfología del frenillo labial:
Por otro lado, también se pueden clasificar según su forma o morfología y son
importantes, ya que a partir de estas descripciones se elige la técnica a implementar.
1. Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales
- Base ancha en forma de abanico en el labio.
- Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
- Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos.
- Amplio frenillo difuso adiposo.
2. Monti distingue tres tipos de frenillos:
- Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo
paralelos.
- Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular.
- Frenillo triangular de base inferior
Placek y Cols. proponen una clasificación basada en criterios clínicos que también
puede proporcionarnos una guía de su tratamiento:
- Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival.
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- Frenillo gingival con inserción en la encía adherida.
- Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva.
- Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interincisiva pero que penetra
hasta la papila palatina.
Indicación
El tratamiento quirúrgico del frenillo labial o lingual es la frenectomía. La frenectomía
es la remoción completa del frenillo incluida su adherencia al hueso alveolar, este
procedimiento se indica cuando la inserción del frenillo ocasiona:
- Diastema interincisal medial superior: El diastema medial superior designa un
espacio de 1 a 6 mm. o mayor entre los incisivos centrales del maxilar
superior. Los ejes longitudinales de los incisivos centrales con diastema
medial suelen ser divergentes o paralelos.
- Dificultad de autolimpieza vestibular por la lengua: Un frenillo demasiado
hipertrófico puede provocar acumulación de alimentos, y dificultar la autoclisis
de la zona. También puede dificultar el cepillado dental al no existir el fondo
de saco vestibular.
- Retracción gingival con alteraciones periodontales (esta alteración es más
frecuente en frenillo labial inferior).
- Presencia de labio corto que limita el movimiento del labio superior e impide
un correcto sellado labial imposibilitando la capacidad de respirar únicamente
por la nariz.
- Alteraciones en relación con la prótesis: El frenillo labial superior en una
arcada desdentada puede oponerse a la normal ubicación de una prótesis
removible parcial o completa, al desplazarse ésta en los movimientos del
labio superior.
TÉCNICA SIMPLE
a. Escisión simple del frenillo con inserción vestibular
En este tipo de escisión el frenillo es pinzado con dos pinzas hemostáticas en la
zona de su inserción en el labio y en el proceso alveolar. Luego, se remueve el
frenillo con un bisturí o tijeras quirúrgicas finas.
Quedará una herida con forma de rombo al quitar las pinzas. Las inserciones
musculares presentes en la base de la herida se deben eliminar mediante
movimientos de abertura con tijeras. Esto permite favorecer su futuro cierre sin
tensiones.
Para obtener la hemostasia, procede a hacer un taponamiento con gasa mojada.
Luego, se sutura.
El primer punto de la sutura se da a la máxima profundidad del vestíbulo, por debajo
de la espina nasal y pasa por los dos márgenes de la herida y el periostio
subyacente. Se continúa la sutura con puntos simples.
b. Escisión simple del frenillo con incisión palatina
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El frenillo se aísla con dos incisiones verticales paralelas que se extienden hasta la
papila retroincisiva, se hace también una incisión horizontal que une a los dos
precedentes en la inserción palatina del frenillo. Cuando queda pedunculado en
relación con su límite superior se procede a su escisión y posterior sutura.
c. Frenectomía lingual
Antes de comenzar, se realiza un punto de sutura que pasa a través de la punta dela lengua, permitiendo elevarla y extruirla para facilitar las maniobras quirúrgicas.
Se aísla el frenillo con dos pinzas hemostáticas posicionadas en la inserción de la
lengua y en el suelo de la boca, teniendo siempre la precaución de no pinzar los
conductos de wharton.
Se continúa seccionando los tejidos blandos del frenillo con un bisturí o tijeras
quirúrgicas. Se remueven las pinzas y queda una herida romboidal. Sus bordes
laterales son despegados por vía roma, se separa la capa mucosa de las
musculares subyacentes; se realiza para poder suturar sin tensión.
Se verifica que haya aumentado la movilidad de la lengua para luego proceder a
suturar con puntos simples solo la capa mucosa superficial.
d. Frenectomía mediante técnica quirúrgica Z plastia
La frenectomía es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se procede a
seccionar el frenillo que une la lengua o labios a la encía con la remoción del
segmento carnoso. Este procedimiento es indicado en los frenillos orales, en los
cuales este repliegue de tejido conectivo o muscular limite la funcionalidad de la
región afectada por su retracción o tamaño pequeño. Es la técnica de elección más
utilizada en el frenillo labial y lingual, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz
mucosa en otra dirección a la del frenillo inicial.
Pasos quirúrgicos de la técnica:
1. Anestesia de la zona.
2. Incisión: primer tiempo operatorio en la práctica quirúrgica, la formación y diseño
de un colgajo el cual debe ser total cuando implica la incisión de la encía marginal y
limitante con el fin de conservar el margen gingival.
En la Z plastia se procede a levantar el labio para tensar el frenillo, realizándose una
incisión vertical en el centro de su eje mayor, posterior a ésta, se realizan incisiones
laterales paralelas que formarán un ángulo de 60° con la incisión central, puesto que
de esta forma se consigue extender al labio en un 75%. La incisión inferior debe
alejarse de la encía adherida.
3. Despegamiento de la mucosa: Corresponde a la disección de los colgajos
mucosos, con bisturí o con tijeras de punta roma. Se levantan dos colgajos con
bisturí o con tijeras de disección de punta roma que serán transpuestos.
4. Desinserción de las inserciones musculares: Este paso se realiza con la ayuda del
periostótomo de Freer, procurando no lesionar el periostio.
5. Síntesis o sutura: Para evitar el dolor durante el retiro de los puntos se prefieren
suturas reabsorbibles.
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Fuentes de información
- Cirugía oral, texto y atlas a color. Matteo Chiapasco.
- https://odontopromoxivunerg.files.wordpress.com/2013/01/17.
4.5. VESTIBULOPLASTIA LOCALIZADA CON EPITELIZACIÓN SECUNDARIA
Aunque su indicación primaria es mejorar la estabilidad de las prótesis
convencionales, la colocación de implantes dentales para solucionar los problemas
de retención conlleva en numerosos casos la realización previa, simultánea o
consecutiva de técnicas de plastias vestibulares o linguales.
Su objetivo es aumentar de manera indirecta el reborde alveolar por medios
quirúrgicos al desinsertar los músculos y llevarlos, junto a la mucosa en la mayoría
de los casos, a una situación anatómica más apical. Así, es posible confeccionar
una prótesis removible «implantorretenida» que tenga mayor estabilidad y menor
irritación de los tejidos blandos y mejorar la higiene y la pérdida ósea de las prótesis
fijas «implantosoportadas». Si el reborde alveolar sufre una gran reabsorción serán
necesarias las plastias de aumento
Vestibuloplastia con epitelización secundaria
Se usa para la corrección del fondo de vestíbulo corto en presencia de una cresta
residual con un perfil óseo adecuado.
Según Clark, debe realizarse en el surco vestibular y en el suelo de la boca. Se
efectúa una incisión horizontal a lo largo del reborde alveolar y una disección
supraperióstica de la mucosa y de la inserción muscular, con cuidado de no lesionar
el periostio. El colgajo mucoso, rechazado hacia el fondo se sutura al periostio, la
herida se deja cruenta para que cierre por segunda intención colocando cemento
quirúrgico y la prótesis rebasada al nivel de la profundización.
Una variante es el colgajo de transposición labial de Kazanjian; consiste en realizar
la incisión en la mucosa labial a 3 o 4 cm de la cresta alveolar. El colgajo se sutura al
fondo del vestíbulo y la zona cruenta labial cicatriza por segunda intención. En el
maxilar pueden interferir la espina nasal anterior y el cartílago nasal, que se cortan
con una pinza gubia, y el borde inferior de la cresta cigomático-alveolar, que se
elimina o rechaza hacia el seno maxilar.
Según Trauner, la técnica puede practicarse para el descenso del suelo bucal, en la
que, si es necesario, se secciona la cresta y el músculo milohioideo y las apófisis
geni.
4.6 FRENECTOMÍA LINGUAL
Frenillo lingual, definición:
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Parte de la mucosa de la cavidad oral, que nace desde la base de la lengua y se
extiende hasta las cercanías de la encía, en la zona posterior de dientes
anteroinferiores. En algunos casos, este frenillo puede ser corto, (pudiendo limitar la
movilidad lingual) comprometiendo funciones importantes.
Causa: frenillo corto:
La causa de esta alteración, llamada anquiloglosia, es aún desconocida y es más
frecuente en hombres y en personas con parientes que padecen la misma
alteración. Según estudios clínicos publicados, la prevalencia estimada varía entre el
0.1 al 10.7% de la población.
Tratamientos:
Realizar una terapia de fonoarticulación, a cargo del fonoaudiólogo, o una
intervención quirúrgica, llamada frenectomía lingual, en algunos casos también es
necesario hacer una combinación de ambas.
a. Frenectomía lingual:
Procedimiento quirúrgico destinado para extirpar o desinsertar el frenillo que altera
mecánica o funcionalmente la dinámica lingual. Dependiendo de la edad del
paciente, se puede realizar bajo anestesia general o local. La frenectomía, a veces
llamada frenuloplastia, es un procedimiento de cirugía menor que consiste en aliviar
o eliminar las bandas de tejido redundante, con tensión o mal posicionado que están
situadas en el interior de la boca, en labios, mejillas, suelo de la boca (este es el
frenillo lingual) y que causan alteraciones en la dicción, deglución y otros aspectos
de las funciones orales. Esta situación puede alterar la alimentación y, en niños
mayores, adolescentes y adultos, ser una causa de respiración oral y de malestar
diario por tensiones musculares.
A la hora de identificar alteraciones en el frenillo lingual pueden surgir ciertas dudas,
pues son varios los aspectos que hay que observar. Lo más llamativo en un frenillo
lingual alterado suelen ser las características fibrosas del tejido del frenillo y el
tamaño de la lengua. Sin embargo, en muchos casos podemos observar lenguas de
tamaño medio a pequeño con frenillos adecuados, que permiten una buena
movilidad y, por otro lado, lenguas de tamaño aparentemente normal con frenillos
muy limitantes. La técnica utilizada en estos casos consiste en realizar una sección
transversal del frenillo que previamente se ha delimitado con el uso de unas pinzas
hemostáticas o una sonda acanalada, previa tracción mediante sutura de la punta de
la lengua. Se realiza sección de la parte carnosa hasta el músculo, y, comprobando
la liberación de la lengua conseguida, se sutura la herida en dirección vertical, con
cuidado de no lesionar los conductos de Wharton. La herida quirúrgica se sutura con
puntos sueltos de material reabsorbible (Vycril rapid®3/0). En el acto quirúrgico se
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https://www.studocu.com/cl?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=grupo-1-cirugia-paraprotesica-de-tejidos-blandospromueve el bloqueo de los nervios linguales de ambos lados por medio de
anestesia local.
b. Cuidados postoperatorios:
Se recomienda dieta líquida las primeras 24 horas, tras las cuales el niño puede
comenzar a comer una dieta en forma de purés preferiblemente fríos durante dos o
tres días. Es importante llevar a cabo una meticulosa higiene oral durante los
primeros días del postoperatorio realizando enjuagues orales con agua y sal o con
antisépticos bucales.
c. Indicadores de resultado favorable:
● Contacto adecuado de la lengua con el paladar duro y con los labios superior
e inferior, así como una perfecta movilidad de esta en los planos del espacio
sin ninguna deformación.
● Adecuada articulación de las palabras.
Fuentes de información:
- https://odontologia.uc.cl/frenillo-lingual-corto-un-problema/.
- https://www.gonzalezycampos.es/frenectomia-lingual/.
- Donado, cirugía bucal. Patología y técnica (4ta edición).
4.7 VESTIBULOPLASTIA SUBMUCOSA
Se conoce también como vestibuloplastía de Obwegeser. Se indica casi
exclusivamente en el maxilar, cuando la altura ósea es correcta pero las inserciones
que son mucosas y/o musculares están demasiado cerca de la cresta alveolar por lo
que básicamente se extirpa y reposiciona el tejido submucoso para permitir la
aposición directa de la mucosa labiovestibular al periostio del maxilar.
La técnica quirúrgica se realiza bajo sedación y anestesia local. Lo que propone es
despegar las inserciones musculares y exige una superficie mucosa que sea
suficiente, y que posea la capacidad de estirarse sin tensionar y fijarse en el fondo
del vestíbulo. La disección de la submucosa y la desinserción de los músculos se
realizan mediante una incisión sagital mucosa en línea media y por tunelización
submucosa, con bisturí y tijeras. Esto se extirpa en parte o se llevan a fondo
vestibular. La mucosa que es despegada se debe aplicar sobre la superficie que se
encuentra osteoperióstica manteniéndose con punto en U transfixivos. La
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profundidad que se consigue se debe estabilizar mediante el rebase extendido de la
prótesis.
La cicatrización se demora alrededor de 3 semanas y la mucosa queda adaptada
íntimamente a la pared anterior y lateral del maxilar. Así aumentamos la profundidad
vestibular y la inserción de la mucosa sobre el área de soporte de la prótesis.
El problema que tiene este procedimiento quirúrgico es que, al aumentar la
profundidad vestibular del labio superior, este puede verse anormal, por lo que la
estética correría riesgo. Esto se puede corroborar mediante una prueba que se le
hace al paciente, hay que elevar con el espejo por el fondo del vestíbulo hasta la
altura postoperatoria deseada, si el labio no se invierte o acorta tenemos la mucosa
suficiente para no causar algún problema de índole estético.
Fuentes de información:
- Cirugía Bucal, patología y técnica. M. Donado y J.M. Martínez. 4ta
Edición,Editorial Elsevier 2014.
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- Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. J. Hupp, E. Ellis y M. Tucker.
Editorial Elsevier 2014.
5. CONSIDERACIONES POSTQUIRÚRGICAS
El postoperatorio de este tipo de procedimientos es muy similar al de cualquier otro
tipo de cirugía oral convencional.
Como indicaciones generales, durante los primeros días se indica:
- Analgesia habitual.
- Anti-inflamatorios.
- Terapia de profilaxis antibiótica.
Se le debe indicar al paciente:
- Que sea riguroso con el horario indicado para la toma de sus medicamentos.
- Que lleve una dieta blanda sin grasas ni irritantes.
- Reposo relativo los primeros 2 o 3 días tras la intervención.
- No tomar líquidos con objetos de succión ni bebidas gasificadas.
- No enjuagarse bruscamente, especialmente en la zona intervenida.
- Evitar usar el área tratada para comer, etc.
- No fumar por al menos 3 días post cirugía.
- Utilizar hielo el primer día para favorecer la vasoconstricción y a partir del
segundo día calor, para generar vasodilatación.
Consideraciones específicas:
- En casos de exceso de tejido blando palatino lateral, luego de la cirugía
correctiva se debe aplicar una férula por 5-7 días más acondicionador de
tejidos. Es esperable dolor, hemorragia y edema mínimos.
- En caso de correcciones de tejido hipermóvil sin soporte, será necesario
esperar hasta la 3era o 4ta semana para tomar las impresiones de
desdentado.
- En casos de una vestibuloplastia con epitelización secundaria, se espera
dolor y edema normales los primeros días luego de la cirugía.
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CASO: VESTIBULOPLASTÍA CON LÁSER
Paciente femenino de 56 años, quien asiste a consulta por inconformidad estética y
funcional, sin antecedentes sistémicos relevantes; refiere portar prótesis totales
desde hace 14 años, las cuales se encuentran desadaptadas y con malas
condiciones estéticas.
Al examen estomatológico se observa ausencia clínica de todos los órganos
dentarios, reborde alveolar superior grueso y con altura óptima; rebordes inferiores
colapsados y con avanzada reabsorción. La mucosa del paladar se presenta
inflamada, de color rojo intenso y con aspecto papilar. Las impresiones clínicas
fueron anodoncia falsa y estomatitis subprotésica tipo 3.
Como plan de tratamiento se propuso la rehabilitación bucal mediante prótesis
totales superior e inferior; debido a la falta de retención por el estado de reabsorción
de los rebordes inferiores, se programó una cirugía preprotésica de
profundización del vestíbulo con láser.
Procedimiento clínico
Se procede a colocar anestesia local con la técnica infiltrativa en la zona de
intervención entre los órganos dentarios 3.6 y 4.6. Posteriormente se realiza una
incisión, utilizando láser quirúrgico diodo de AsGaAl de 4 w, con equipo Pocket
Láser de Orotig Med aiming beam class 3R Laser 3mW CW (MAX) 635 nm, power
beam class 4 Laser 6 w cw (MAX) con compromiso de onda de 915 nm realizando
las frenilectomías de los frenillos laterales, central y a la vez profundizando el
vestíbulo; simultáneamente se realiza refrigeración con jeringa triple, se utilizan seis
gasas en todo el procedimiento para inducir hemostasia; debido al escaso sangrado
no hay necesidad de suturar. Finalmente se procede a utilizar láser de baja
intensidad de AsGaAl de 685 nm durante tres minutos para estimular la
cicatrización. El tiempo quirúrgico fue aproximadamente de 10 minutos. Al culminar
el procedimiento se prescribió analgésico tipo nimesulida de 100 mg cada 24 horas y
no se utilizó antibioticoterapia; se indica aplicar hielo extraoral durante el primer día.
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Se realiza primer control a las 24 horas, en donde se observa ausencia de edema y
al aplicar valoración del dolor con escala EVA, de 0 a 10, el paciente refiere un
puntaje de tres, se procede a realizar una segunda aplicación del láser terapéutico.
Para el día ocho se realiza un segundo control, con notable recuperación y ausencia
de dolor, posteriormente se instaura tercera aplicación de láser terapéutico.
Transcurridos los 18 días se realiza el tercer control en donde se observa tejido
completamente cicatrizado, en óptimas condiciones para tomar las impresiones
preliminares y registro para la prótesis total, en el sector anterior y posterior del
vestíbulo una recuperación de 6 y 4 mm de profundidad respectivamente (Figura 6).Finalmente se rehabilita el paciente con prótesis totales bimaxilares a los 28 días de
la cirugía, a la evaluación durante los controles no se refirió molestia.
La cirugía preprotésica del vestíbulo con láser ofrece resultados clínicos favorables
intra- y postoperatorios que se evidencian en periodo operatorio relativamente corto,
poca cantidad de anestesia, buena hemostasia, acción analgésica, antiinflamatoria,
no requiere la colocación de sutura y periodo corto de cicatrización que facilita la
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pronta toma de impresiones para obtención de modelos de trabajo y confección de
prótesis.
CASO: FRENECTOMÍA SUPERIOR
Paciente femenino de 52 años acude al Servicio Dental de la Clínica de San Lorenzo
de la UAM-Xochimilco, su motivo de consulta fue “quiero arreglarme los dientes”. En
el interrogatorio no refirió ninguna implicación sistémica, por lo que se catalogó
como paciente ASA1. En el análisis facial presenta tercios desproporcionados y
protrusión labial. En la exploración clínica intrabucal presentó cálculo dental supra y
subgingival, movilidad dentaria generalizada y frenillo bucal superior con inserción
baja (Fig. 1).
En el análisis radiográfico se observa pérdida ósea entre 69-90% casi de forma
generalizada, el diente 1.8 y 4.8 completamente mesializado.
El plan de tratamiento consistió en cuatro fases:
1. Evaluación periodontal y análisis de modelos
2. Cirugía preprotésica (extracciones múltiples, regularización de procesos
alveolares y frenectomía) superior y colocación de prótesis inmediata
3. Cirugía preprotésica (extracciones múltiples, regularización de procesos
alveolares y frenectomía) inferior y colocación de prótesis inmediata
4. Elaboración y colocación de prótesis definitivas
Evaluación periodontal y análisis de modelos
El diagnóstico periodontal para la paciente fue de periodontitis crónica severa
generalizada y de periodontitis estadio 4 grado A. Se ferulizaron los dientes
superiores con arco de acero y resina fluida para tomar impresión y realizar modelos
de estudio, en los que se elaboró la placa base con rodillos para establecer
dimensión vertical (Fig.2).
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Cirugía preprotésica superior y colocación de prótesis inmediata
Se realizan cirugías preprotésicas, iniciando con la arcada superior en la cual se
realizan extracciones múltiples, regularización del proceso y frenectomía del frenillo
labial (Fig. 3). Al finalizar se colocó acondicionador de tejidos a la prótesis superior
con el fin de producir presión en el proceso alveolar, disminuir la inflamación y
acondicionar tejidos para las prótesis definitivas.
Cirugía preprotésica inferior y colocación de prótesis inmediata
Una semana después se realizó la cirugía preprotésica en la arcada inferior y se
retiraron los puntos de la arcada superior (Fig. 4). Al finalizar se colocó
acondicionador de tejidos a la prótesis inmediata para producir presión en el proceso
alveolar, disminuir la inflamación, acondicionar los tejidos para la prótesis definitiva y
establecer la oclusión entre ambas prótesis.
Elaboración y colocación de prótesis definitivas
Cuatro meses después se procedió a realizar las prótesis totales definitivas. Se
inició valorando los rebordes (Fig. 5) y después se procedió a tomar impresiones.
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En las placas bases se colocaron los rodillos y se procedió a la orientación de éstos
para tomar las relaciones intermaxilares fisiológicas, que se transportaron al arco
facial para el posterior montaje de los dientes en el articulador y la prueba de dientes
en cera.
Se colocaron las prótesis y se rectificó la oclusión bibalanceada en movimientos
excéntricos (Fig. 6). Los controles de ambas prótesis totales se hicieron tres días
después de la colocación, a la primera y tercera semana, y luego cada tres meses.
En las siguientes imágenes se muestran las fotos comparativas en la transición del
tratamiento integral (Fig. 7).
Fuente de información:
- https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2021/od212h.pdf
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https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2021/od212h.pdf
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IV. CONCLUSIÓN
Actualmente la sociedad va encaminada al envejecimiento de la población, siendo
este el porcentaje mayor de habitantes. Por lo que es común relacionar la pérdida de
estructuras dentarias a la edad a pesar de no tener una relación directa, esto afecta
directamente al aumento de la utilización de prótesis. Debido a esto también es
común observar la precaria calidad de vida que presentan estos pacientes ya que en
muchas ocasiones presentan otros tipos de patología.
Es en este punto donde el odontólogo como profesional de la salud oral, debe velar
por la disminución de la mayor parte de complicaciones en el uso de estructuras
protésicas, mejorando calidad de vida a través de la estética, mejoras en la
masticación, alimentación y fonación. Es por esto que resulta importante el análisis y
estudio minucioso de las distintas técnicas que existen para poder brindar el mejor
tratamiento según cada paciente.
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