cirugia apical diplomado

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Principios de la Cirugía 
endodontica 
Dr. Eduardo Sosa 
Odontólogo – Universidad de Carabobo 2004 
Cirujano Maxilofacial – Pontificia Universidad Javeriana 2009 
Cirugía endodontica 
Concepto 
 Tratamiento o prevención de la patología perirradicular mediante un 
abordaje quirúrgico 
 Incluye: 
 Drenaje de absceso 
 Cirugía periapical 
 Cirugía correctora 
 Reimplante intencional 
 Hemiseccion – amputación radicular 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 Tasa de éxito elevada del TEC – 10 a 15% de los casos – persistencia de 
síntomas o recidiva de los mismos 
 
 La cirugía endodontica ha aumentado su tasa de éxito – nuevos materiales 
para retro obturación y preparación ultrasónica 
 Antes 60 a 70% 
 Ahora mas de un 90% en seguimientos entre 5 y 7 años 
 
 Esto hace que la CE actualmente sea mas predecible y una herramienta 
valiosa 
 
 La primera opción para el tratamiento – dientes sintomáticos tratados 
endodonticamente – retratamiento endodontico 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Generalidades 
 Serie de procedimientos – realizados para eliminar los síntomas 
 Incluye: 
1. Exposición adecuada de la superficie radicular y apical 
2. Exploración de la superficie radicular 
3. Curetaje de los tejidos apicales 
4. Resección del ápice radicular 
5. Preparación retrogada con puntas ultrasónicas 
6. Colocación de material de relleno 
7. Cierre adecuado del colgajo 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Cirugía apical 
 Problemas anatómicos que dificultan un adecuado debridamiento u 
obturación 
 
 Consideraciones protésicas que comprometen el tratamiento 
 
 Fractura radicular horizontal con necrosis apical 
 
 Material que no se puede retirar que impide el retratamiento 
 
 Errores de procedimiento durante el tratamiento 
 
 Lesiones periapicales grandes que no se resuelven con el tratamiento de 
conductos radiculares 
 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Indicaciones de la cirugía apical 
 Calcificaciones, curvaturas radiculares acentuadas, conductos estrechos 
 Pueden impedir la instrumentación/obturación 
 Un conducto no obturado – puede fracasar – filtración apical continua 
 A pesar del posible fracaso – se debería intentar EC o retratamiento previo a la 
cx apical 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Indicaciones de la cirugía apical 
Problemas anatómicos 
 Acceso en dientes con restauraciones conlleva un riesgo 
 Apertura a través de la restauración puede comprometer retención/ o 
perforar la raíz 
 Retiro de pernos – fractura radicular 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Consideraciones restauradoras 
 Necrosis del segmento apical 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Fractura radicular horizontal 
 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Material irrecuperable del 
conducto 
 Escalones en la instrumentación 
 Perforaciones 
 Sobreobturaciones 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Error de procedimiento 
 Present status and future directions: Surgical endodontics 
 Lesiones pueden aumentar de tamaño posterior a un TC 
 Generalmente resuelve posterior a descompresión y enucleación mas cirugía 
apical 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Lesiones grandes y no resueltas después del 
tratamiento de conductos radiculares 
CONTRAINDICACIONES 
 Causa no identificada del fracaso de tratamiento 
 
 Cuando es posible un tratamiento endodontico normal 
 
 Tratamiento de conductos radiculares y cirugía apical simultáneos 
 
 Consideraciones anatómicas 
 
 Proporción corona/raíz desfavorable 
 
 Compromiso sistémico 
 
 
 Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Contraindicaciones 
 Una cirugía con la que se pretende corregir el fracaso de un tratamiento cuya causa 
no se conoce suele ser infructuoso. 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Causa no identificada del fracaso 
de tratamiento 
 En pocos casos esta indicado el tratamiento simultaneo. 
 
 Mas beneficios en tratamiento EC solo 
 
 Síntomas pop suelen ser mas importantes en incidencia e intensidad posterior a cx 
apical 
 
 En algunos casos – TEC no consigue eliminar síntomas – aun con instrumentación y 
antibioticoterapia adecuada – persistencia de exudado purulento a través del diente – 
tratamiento simultaneo 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Tratamiento de conductos radiculares y 
cirugía apical simultáneos 
 La mayoría de las estructuras orales no interfieren en el abordaje quirúrgico 
pero deben tomarse en cuenta 
 
 Zona molar superior – seno maxilar 
 
 Zona premolar inferior – nervio mentoniano 
 
 Zona molar inferior – Nervio dentario 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Consideraciones anatómicas 
 Perforación no es una 
complicación sino una secuela 
 Evitar introducir materiales o 
cuerpos extraños 
 Precauciones sinusales 
 Diseño adecuado de colgajo 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Consideraciones anatómicas 
 Es mas seguro exponer el nervio a 
intentar hacer una estimación de 
su posición 
 
 Reflexión subperiostioca 
 
 Distancia de seguridad encima y 
delante del nervio - 2 a 4 mm – 
bucle anterior 
 
Stuart E. Lieblich, Endodontic Surgery Dent Clin N Am 56 (2012) 121–132 doi:10.1016 
Consideraciones anatómicas 
 Comenzar exposición tercio medio radicular 
 
 Curetear con cuidado la lesión apical – evitar 
lesión mecánica 
 
 No es necesario eliminar completamente el 
tejido de granulación o parte del quiste – suele 
desaparecer luego del selle y obturación a 
retro 
Consideraciones anatómicas 
Zona molar inferior 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
J Endod 2018;44:665–670 
 Dientes con raíces muy corta - Soporte óseo 
comprometido 
 
 Resección radicular puede comprometer la 
estabilidad 
 
 A pesar de ello raíces cortas – toleran coronas 
largas – si el periodonto cervical esta sano 
Proporción corona/raíz desfavorable. 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
PROCEDIMIENTO 
B. S. Chong*1 and J. S. Rhodes2. etic Surgey.BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 6 MAR 21 2014 
B. S. Chong*1 and J. S. Rhodes2. etic Surgey.BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 6 MAR 21 2014 
Microtransportadores de MTA 
Microespejos 
 Zona quirúrgica casi siempre presenta infección aguda y crónica mixta. 
 Antibioticoterapia profiláctica debido a la naturaleza de la lesión y/o diseminación a 
espacios adyacentes 
 Riesgo de infección del hematoma local pop 
 En zona de molares superiores muy común la perforación al seno maxilar 
 Stuart E. Lieblich recomienda el uso de penicilina V potásica (2gr) o clindamicina (600mg) 
1 hora antes 
 No se ha definido las dosis pop y puede que no sean útiles 
 Controversia del uso de corticoides previos – disminuyen el edema, acelera la 
recuperación pero aumentan el riesgo de infección. 
Antibióticos 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 Objetivo: lograr un acceso con adecuada visibilidad sin daño a las estructuras vecinas 
 
 3 tipos mas comunes: 
 Semilunar 
 Submarginal 
 Sulcular 
Diseño del colgajoJames Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 Es popular entre Cirujanos pero debe 
evitarse – limitaciones y posibles 
complicaciones 
 No permite la evaluación completa de 
la superficie radicular 
 Si existe fractura radicular – no puede 
realizarse la resección 
 Incisión sobre mucosa alveolar – 
cicatrización mas lenta y mas riesgo de 
dehiscencia – comparado con encía 
queratinizada} 
 Incisión adyacente al defecto óseo 
 Mayor riesgo de hemorragia 
Semilunar 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 Componente horizontal del colgajo – 
ubicado en encía insertada 
 Principales indicaciones: zona 
anterosuperior, premolares superiores 
con coronas 
 Requisitos previos: 4mm de encía 
insertada y salud periodontal 
 Ventaja principal: estética 
 Menor probabilidad de retracción 
gingival – ni reabsorción ósea cervical 
 Limita visibilidad – tercio cervical 
radicular 
Incisión submarginal 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
(Luebke-Ochsenbein) 
1 Semana pop 
Incisión submarginal 
S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
 Incluye elevación del margen gingival , 
papila dental, encía insertada y 
mucosa alveolar 
 
 Ventajas: Acceso y visibilidad 
adecuada, alejado del defecto óseo, 
menor riesgo de hemorragia 
 
 Desventaja: recesión gingival 
Incisión mucoperiostica total 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
Colgajo de base papilar 
B. S. Chong*1 and J. S. Rhodes2. etic Surgey.BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 6 MAR 21 2014 
 En algunos casos – se observa 
reabsorción de la cortical ósea 
 Se recomienda pieza de baja 
velocidad – evitar enfisema 
 Abundante irrigación – solución salina 
 Exponer tercio apical y tercio medio 
radicular 
 Precaución hueso mandibular – mayor 
densidad 
 Precaución incisivos inferiores – poca 
distancia interadicular 
 
Exposición periapical 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
Piezosurgery 
Francesc Abella,Applications of Piezoelectric Surgery in Endodontic Surgery:A Literature Review J Endod 2014;40:325–332 
 Eliminar mayoría de tejido 
granulomatoso e inflamado a nivel 
periapical 
 Mayor accesibilidad 
 Menor hemorragia 
 Obtener tejido para histopatología 
 Curetas de tamaño adecuada 
 En ocasiones el TEC expulsa detritus a 
nivel apical – favorece la infección 
local 
 El curetaje no debe comprometer la 
irrigación del ápice adyacente 
 No es necesaria la remoción completa 
de la lesión – zonas cercanas al seno 
maxilar – N dentario inf – N mentoniano 
 Uso de agentes hemostáticos o gasas 
con epinefrina - hemorragia 
 
Curetaje 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
 Esta indicada debido – mayor 
probabilidad de fallas en la obturación 
 Presencia de conductos accesorios 
aumenta en el ápice – dificultando su 
instrumentación – fuente continua de 
infección 
 Fresa cónica – bisel 
 Instrumentos ultrasónicos – se necesita 
bisel pequeño 
 Minimizando el bisel se exponen pocos 
túbulos dentinarios 
 Normalmente 2 a 3 mm – varia según el 
acceso, presencia de instrumentos 
rotos 
 
Amputación del extremo radicular 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
98% Ramificaciones apicales y 
93% de conductos laterales – 
Primeros 3 mm apicales 
 Angulación de bisel condiciona la profundidad de la preparación 
 
 
 Bisel de 0 grados – profundidad de 1 mm 
 Bisel de 30 grados – profundidad de 2.1 mm 
 Bisel de 45 grados – profundidad de 2.5 mm 
 Se recomienda profundidad de 3 mm 
S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
 Posterior a la resección – preparación del sistema de conducto 3mm 
 Por lo tanto – recesión mas preparación – mínimo 6 mm de exposición radicular 
S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
Stropko Irrigator 
 Puede ser usado con seguridad – aire solo o combinado con 
solución estéril – lavado de la preparación de la cavidad a retro. 
 Tanto la presión de aire como la irrigación deben ser disminuidas a 
4-7 lb 
 
 Propiedades ideales: biocompatibilidad, fácil manipulación, buen sellado, que no sean 
afectados por la humedad, visibles radiográficamente, estable y no sufra reabsorción 
 Amalgama sin cinc, materiales de restauración provisional, Súper – EBA, gutapercha, 
resina de composite, cemento de ionomero de vidrio, Cavit, MTA. 
 MTA: ha mostrado propiedades físicas y biológicas favorables 
 Conductor del crecimiento óseo a nivel apical 
 Tiempo de trabajo de 10 min, 2 a 3 horas en fraguar 
 Hidrófilo - No debe irrigarse después de su colocación – excesos deben eliminarse con bolitas 
de algodón húmedas 
 
 En casos de difícil acceso, hemorragia, preparación menor a 3 mm no debería utilizarse 
amalgama 
 Resinas de composite deben aplicarse en un campo estrictamente seco – pero pueden 
emplearse en preparaciones superficiales y cóncavas 
 
 
Materiales de obturación 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 MTA : puede emplearse en campos con cierta hemorragia – fraguado final no se ve 
afectado por la humedad 
 
 Von ARX 2010, metanalisis – alto índice de éxito MTA (91%) en comparación con otros 
materiales 
 
 Biodentine: material biocompatible de silicato tricalcico – mejor propiedades de 
manipulación y biocompatibilidad similar al MTA – desventaja es la poca radioopacidad 
– se necesitan estudios mas representativos 
 
 
Materiales de obturación 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
Materiales de obturación 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
B. S. Chong*1 and J. S. Rhodes2. etic Surgey.BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 6 MAR 21 2014 
 
 Irrigación profusa con solución estéril 
 
 Eliminar restos de tejido duro, blando, coágulos sanguíneos, material de 
obturación en exceso 
 
 En caso de MTA – irrigar previa a su colocación para evitar sacar la obturación 
de su preparación apical 
Irrigación 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 
 De ser necesario realizar correcciones antes de suturar 
Verificación radiográfica 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 S. Eliyas,*1 J. Vere, Micro-surgical endodontics BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 216 NO. 4 FEB 21 2014 
Reposición del colgajo y sutura 
 Curetaje de zona cervical radicular – eliminar tejido de granulación, calculo 
preexistente – acelerar la reinserción y disminuir la resección gingival 
 Posterior a la sutura debe mantenerse una leve presión digital con gasa 
húmeda – expulsar hemorragia 
 
 Frio local primeras 48 horas 
 
 Cepillado dental posterior a las 24 horas (precaución en zona quirúrgica) 
 
 Nutrición adecuada e ingesta de líquidos 
 
 Clorhexidina 2 veces al día 
 
 Analgésicos (la elección depende de la complejidad del procedimiento, 
paciente) 
 
Indicaciones postoperatorias 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 
 Evidencia clínica o radiográficade fractura 
 Relleno ortogrado escaso o ausente 
 Filtración marginal de la corona o el perno 
 Evidencia radiográfica de perforación postratamiento 
 Ausencia de neoformacion ósea posterior a la cirugía 
 Ausencia de resolución del dolor 
 Persistencia de fistula o recidiva 
Fracaso 
Factores postoperatorios 
James Hump, M Tucker, E Ellis, Contemporary Oral and Maxillofacil surgery, Mosby 2014. 
 Medline, Embase, and PubMed databases 
 Human subjects and publication in any of the 5 languages (English,French, 
German, Italian, and Spanish). 
 The electronic database search Covered the time frame from 1966 to the second 
week of October 2009. 
 (Journal of Endodontics, International Endodontic Journal, Oral Surgery Oral 
Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics, Journal of Oral and 
Maxillofacial Surgery, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery) 
J Endod 2010;36:1757–1765 
Resultado: 
 1152 publicaciones 
 98 publicaciones finales 
 Radio de riesgo relativo mostro que la probabilidad de éxito con 
microcirugía endodontica es 1.58 mayor 
 Ica convencional 
 El riesgo relativo de éxito fue 1.07 veces mayor en microcirugía endodontica 
con magnificación 
 Conclusión: la probabilidad de éxito de la microcirugía endodontica es 
mucho mayor que la cirugía endodontica convencional 
J Endod 2012;38:1–10 
PREGUNTAS? 
GRACIAS