Cirugía maxilofacial

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Cirugía maxilofacial
angina de pecho - opresión precordial en el pecho
cardiopatía isquémica - se altera la vascularización. síntoma: angina de pecho
cuando se ocasiona el síntoma (ejercicio, estrés), que toma (aspirina por antiagregante
plaquetario), que lo provocó: niveles de triglicéridos y colesterol alto (ateroesclerosis),
nitroglicerina (vasodilatador central), medicamento para control de lípidos. si ha tenido
cirugía cardiaca, stent (desbloquean las arterias), bypass (se conecta una parte sana con la
otra parte sana y se salta la parte tapada). exámenes recientes de triglicéridos (química
sanguínea). síntoma clínico: angina de pecho o falta de aire. si no se controla desencadena
un infarto.
hipertensión - aumento de la presión
eventos hemorrágicos (derrame cerebral) o isquémicos por crisis hipertensiva. isquémico =
vasoespasmo, se cierra por completo el vaso o se genera un trombo. (infarto cerebral o
infarto al miocardio)
angina de pecho estable - requiere estímulo para que pase
angina de pecho inestable - se presenta sin un estímulo.
arterioesclerosis - se pierde la elasticidad de los vasos
arritmias - alguna alteración de la conducción nerviosa interna del corazón.
arritmia arritmica. descoordinación de los latidos, en las pausas se puede perder el
conocimiento
arritmia rítmica. tiene que ver con la frecuencia cardiaca
es importante saber si la arritmia causa síntomas
18 microgramos de epinefrina en un cartucho
síncope - no llega suficiente oxígeno al cerebro y se desmaya
incompetencia valvular - alteración de las válvulas (por infecciones, ej endocarditis
bacteriana: complicación de fiebre reumática.
fiebre reumática. sucede en la infancia, sucede por infecciones frecuentes de vías aéreas
superiores. Afecta articulaciones de gran tamaño y válvulas del corazón. Se maneja con
penicilinas. se necesita preguntar si se ha afectado permanentemente el corazón. Se
requiere profilaxis antibiótica para prevenir endocarditis bacteriana en la consulta.
amoxicilina uno o dos gramos antes de tx.
Diabetes - niveles de glucosa alta en sangre (entre 110 y 70)
Neuropatía diabética, microcirculación afectada, cicatrización afectada, retinopatía
diabética, se afecta el riñón, afecta al sistema inmune. no es necesario medicar con
antibiótico antes del tx.
cetoacidosis diabética o coma diabetico o shock hiperglucémico. arriba de 350.
shock hipoglucémico.
hipoglucemiantes - baja la glucosa
anti hiperglucémicos - que no suba más la glucosa
Principios del tratamiento de los dientes retenidos
INDICACIONES
● Terceros molares retenidos
Desarrollo normal
El tercer molar inferior comienza con una angulación horizontal, y a medida que se
desarrollan los dientes y la mandíbula crece, la angulación cambia de horizontal a
mesioangular y a vertical.
- La causa más común de que el tercer molar quede retenido es el fracaso en la
rotación de mesioangular a vertical.
- El segundo factor fundamental es que la dimensión mesiodistal de los dientes
con respecto a la longitud de la mandíbula es tal que el espacio en la apófisis
alveolar por delante del borde anterior de la rama de la mandíbula es
insuficiente para que el diente erupcione
Cuando la erupción es tardía = el diente no erupcionado suele estar recubierto únicamente
por tejido blando o ligeramente por hueso. En posición vertical y se encuentran colocados
relativamente superficiales con respecto al plano oclusal del segundo molar adyacente, y la
terminación del desarrollo de la raíz es tardía.
Si el tercer molar inferior no erupciona después de los 20 años, lo más probable es que esté
cubierto por hueso. Parámetros:
- probable que se trate de una retención mesioangular
- Localización en posición más baja en la apófisis alveolar, cerca de la zona
cervical del segundo molar adyacente.
La extracción temprana reduce
- la morbilidad postoperatoria y permite una mejor cicatrización.
Los pacientes más jóvenes
- toleran mejor el procedimiento y se recuperan antes
- La cicatrización periodontal es mejor y más completa regeneración de los
tejidos periodontales en la cara distal del segundo molar.
- La recuperación es mejor cuando hay una lesión nerviosa.
- El procedimiento es más fácil porque el hueso es menos denso y la formación
de la raíz está incompleta.
El momento ideal para la extracción de los terceros molares retenidos = es cuando
las raíces de los dientes se han formado en una tercera parte y antes de que se
formen
las dos terceras partes que faltan. Esto suele suceder durante los últimos años de la
adolescencia, entre los 16 y los 20 años.
● Prevención de enfermedad periodontal
Los dientes erupcionados adyacentes a dientes retenidos están predispuestos a sufrir
enfermedad periodontal
Puesto que la superficie más difícil de mantener limpia es la cara distal del último molar de
la arcada, los pacientes suelen tener inflamación gingival con migración apical de la
inserción gingival en la cara distal del segundo molar.
Los pacientes con terceros molares retenidos muchas veces tienen bolsas periodontales
profundas en la cara distal del segundo molar, incluso aunque tengan una profundidad de
sondaje normal en el resto de la boca.
La aceleración de los problemas periodontales derivados de un tercer molar retenido es
especialmente importante en el maxilar. Cuando una bolsa periodontal se expande
apicalmente, llega a involucrar la furca distal del segundo molar superior.
* Si los terceros molares retenidos se extraen pronto, se previene la
enfermedad periodontal y aumenta la probabilidad de cicatrización del hueso
y de un relleno óseo óptimo en la zona previamente ocupada por la corona
del tercer molar.
● Prevención de caries dental
Cuando un tercer molar está retenido o parcialmente retenido, las bacterias y otros factores
que causan la caries dental suelen quedar expuestos sobre la cara distal del segundo molar,
así como sobre la corona del tercer molar retenido.
Incluso en situaciones en las que no es visible una comunicación evidente entre la boca y el
tercer molar retenido, puede haber suficiente comunicación como para que se inicie la
caries.
● Prevención de pericoronaritis
Cuando un diente se encuentra parcialmente retenido con una gran cantidad de tejido
blando sobre las superficies axial y oclusal, el paciente suele presentar uno o más episodios
de pericoronaritis.
La pericoronaritis es una infección del tejido blando que rodea la corona de un diente
parcialmente retenido y suele estar causada por la flora oral normal.
Cuando puede aparecer:
- Si las defensas del huésped están afectadas ( ej. gripe o por fármacos inmunosupresores),
se puede producir una infección
- Tras un traumatismo repetido producido por el tercer molar superior. El tejido blando
que recubre la superficie oclusal de un tercer molar inferior parcialmente erupcionado
(conocido como opérculo ) puede traumatizarse e inflamarse..
- El atrapamiento de comida debajo del opérculo.
Como se presenta:
Leve → En su forma más leve, la pericoronaritis se presenta con inflamación y
dolorimiento localizados del tejido. Suele bastar la irrigación y el raspado por el
dentista, así como las irrigaciones en casa por el mismo paciente.
Grave → Si la infección es un poco más grave, con una gran inflamación localizada
del tejido blando agravada por causa del tercer molar
superior, el dentista debe plantearse la extracción inmediata del tercer molar superior
además de la irrigación local.
Casos donde:
- Inflamación local y dolor
- Inflamación leve de la cara
- ligero trismo o febrícula
Administración de un antibiótico sistémico junto con irrigación bajo presión y extracción.
El antibiótico de elección es la penicilina o, en caso de alergia a esta sustancia, la
clindamicina.
- trismo (con incapacidad para abrir la boca más de 20 mm)
- temperatura de más de 38,5 °C
- inflamación facial, dolor y malestar
Derivarse a un cirujano oral y maxilofacial -- hospital para la administración parenteral de
antibióticos, una monitorización estrecha y la extracción quirúrgica.
*Para evitar que sigasucediendo se debe realizar la extracción, pero no se debe extraer
hasta que los signos y síntomas de la pericoronaritis se hayan resuelto por completo.
● Prevención de la reabsorción radicular
El diente retenido puede causar la suficiente presión en la raíz del diente adyacente como
para provocar una reabsorción radicular externa.
*Similar al proceso de reabsorción que sufren los dientes temporales durante la erupción de
los permanentes.
La extracción del diente retenido puede dar lugar a la conservación del adyacente mediante
la reparación del cemento. Para salvar estos dientes es posible que se necesite un
tratamiento de endodoncia.
● Dientes retenidos bajo una prótesis
Si se deja en el espacio edéntulo, el diente retenido se puede acercar a la superficie del
hueso y parece que estuviera erupcionando. La prótesis puede comprimir el tejido blando
situado sobre el diente retenido, que ya no está cubierto de hueso; el resultado es la
ulceración de las partes blandas que lo recubren y el inicio de una infección odontogénica.
Deben extraerse los dientes retenidos antes de confeccionar una prótesis porque:
- Si se hace después de haberla fabricado, puede alterarse tanto el reborde alveolar debido
a la extracción que la prótesis se vuelve menos funcional
- Si la extracción de dientes retenidos en zonas edéntulas se realiza antes de confeccionar
la prótesis, es probable que el paciente se encuentre en buenas condiciones físicas. Si esta
se pospone, el paciente envejecerá y probablemente goce de peor salud.
- Es posible que la mandíbula se atrofie, lo que incrementa la probabilidad de fractura
durante la extracción del diente.
- Si se planea colocar implantes próximos a la posición de los dientes retenidos, la
extracción está justificada para eliminar el riesgo de interferencia con el procedimiento de
colocación de los implantes.
● Tratamiento del dolor de origen desconocido
En ocasiones, los pacientes acuden por dolor en la región retromolar de la mandíbula **
posible que el motivo del dolor no se haga evidente.
Se descartan enfermedades como:
- El síndrome de dolor
- Disfunción miofascial
- Otros trastornos dolorosos faciales
● Si el paciente tiene un diente sin erupcionar → la extracción de este da lugar a veces a la
resolución del dolor.
*Si se retrasa mucho la extracción = posibilidades de sufrir trastornos temporomandibulares.
● Prevención de fracturas de la mandíbula
Un tercer molar retenido en la mandíbula ocupa un espacio que suele estar relleno de
hueso, lo que debilita dicha mandíbula y la hace más vulnerable a las fracturas en la zona
del diente retenido.
Si la mandíbula se fractura en esa zona, se suele extraer el molar antes de reducir la
fractura y se coloca una fijación.
● Facilitación del tratamiento ortodóntico
Cuando es necesaria la retracción de los primeros y segundos molares mediante técnicas
ortodóncicas
→ La presencia de terceros molares retenidos puede interferir con el tratamiento.
Recomendación = extracción de los terceros molares retenidos antes del tratamiento
ortodóncico.
Algunos abordajes ortodóncicos de la mala oclusión podrían beneficiarse de la colocación
de implantes retromolares para proporcionar anclaje distal. Cuando se planifica esto, es
necesaria la extracción del tercer molar inferior retenido.
● Cicatrización periodontal óptima
Dos parámetros principales de la salud periodontal después de la cirugía del tercer molar,
que son:
1) la altura ósea
2) el nivel de inserción periodontal en la cara distal del segundo molar.
Los dos factores más importantes para cicatrización periodontal óptima son:
1) el alcance del defecto intraóseo preoperatorio por la cara distal del segundo molar
2) la edad del paciente en el momento de la cirugía.
Cuando se puede ver afectada:
- Si el paciente es mayor, la probabilidad de una cicatrización periodontal óptima disminuye.
- Si se tarda la erupción hasta los 25 debido a que el proceso de erupción se produce
lentamente, la posibilidad de desarrollar una pericoronaritis aumenta, al igual que la
cantidad de contacto entre el tercer y el segundo molar.
IMPORTANTE CONSIDERAR
Los terceros molares asintomáticos y completamente incluidos en el hueso en pacientes
mayores de 30 años probablemente deban dejarse como están a menos que desarrollen
alguna patología. La extracción de ese tipo de terceros molares en pacientes mayores
indudablemente da lugar a bolsas más profundas y una pérdida de hueso alveolar mayor
que si el diente se dejase en su sitio.
CONTRAINDICACIONES
1. Edades extremas
La extracción dentaria debe realizarse hasta que se pueda hacer un diagnóstico preciso de
la retención (no antes)
● Edad avanzada :
-Hueso muy calcificado, menos flexible
-Menos probable a la deformación del hueso ante fuerzas de la extracción
-Debe eliminarse más hueso quirúrgicamente para retirar el O.D de su alveolo.
-Respuesta menos favorable del px> suelen presentar más secuelas post operatorias.
Ej: Px de 18 años con presencia de molestias e inflamación por 1 o 2 días post extracción
vs Px de 50 años tiene un periodo de recuperación en 4 o 5 días.
● Ausencia de signos patológicos:
- Si el diente ha estado retenido mucho tiempo en boca y no ha presentado: Enfermedad
periodontal, caries, degeneración quística etc , es poco probable que aparezcan secuelas
desfavorables.
Diente retenido en un px de más de 35 años, sin signo patológico + capa de hueso
detectable que lo recubre: Se recomienda hacer rx dental cada 1 o 2 años para asegurarse
de que no presente secuelas adversas.
*En caso de que el diente retenido muestre signos de formación quística o enfermedad
periodontal en el diente adyacente o en el propio diente retenido, o bien si se trata de un
diente retenido único debajo de una prótesis con una capa fina de hueso que lo recubre o
que se vuelve sintomático como resultado de una infección, el diente debe extraerse.
2. Estado de salud deteriorado
● Estado de salud deteriorado
- Un estado de salud general deteriorado en ocasiones se asocia con la edad avanzada.
- Si el diente retenido es asintomático, su extracción quirúrgica debe considerarse opcional.
- El cirujano debe pensar en dejar el diente en la apófisis alveolar si:
1. La función cardiovascular, respiratoria o defensas del huésped están seriamente
comprometidas para combatir la infección.
2. Si el px tiene una coagulopatía adquirida o congénita grave
- Si el diente se vuelve sintomático, se deberá planificar la extracción con secuelas
quirúrgicas y postoperatorias mínimas
3. Probable daño excesivo a estructuras adyacentes
Sería prudente dejar el diente en su sitio, si este está en una zona donde se ponen en
peligro:
● Nervios
● Dientes
● Puentes previamente construidos
*Cuando el dentista toma la decisión de no extraer un diente debe valorar los motivos frente
a las posibles complicaciones futuras.
Riesgo beneficio.
● Px jóvenes:
-En el caso de pacientes más jóvenes que pueden sufrir las secuelas de los dientes
retenidos, puede ser prudente extraer el diente tomando medidas especiales para evitar el
daño de estructuras adyacentes.
● Px mayores:
-Si no presentan signos de complicaciones, y si se evalúa y la probabilidad de
complicaciones es baja; no debe extraerse el diente.
PLAN DE TRATAMIENTO
La mayoría de los problemas patológicos y sintomáticos que derivan de los terceros molares
retenidos se deben a dientes parcialmente erupcionados y se dan con menos frecuencia en
inclusiones completas en hueso.
● Para tomar una decisión sobre si debe extraerse o no un tercer molar retenido se deben
de tomar en cuenta algunos factores:
- Si hay espacio o no en la arcada donde el diente puede erupcionar > Si hay, se opta por
posponer la extracción hasta que el diente haya
erupcionado.
- Hay que considerar el estado del diente retenido y la edad del paciente.
* Es decisivo recordar que la media de edad para la erupción completa es 20 años, pero
que en ocasiones puede continuar hasta los 25 años.
En ocasiones, un diente que aparece retenido con una posición mesioangular a los 17 años
conel tiempo puede colocarse más vertical y erupcionar en la boca.
● No se puede predecir de forma MUY temprana si un diente va a estar retenido o no.
Sin embargo, en el momento cuando el px alcance los 18- 19 años, el dentista puede
predecir si va a haber espacio suficiente en el que pueda erupcionar en la parte anterior de
la rama ascendente y así evitar la formación de un tapón de tejido blando.
Si se elige la extracción quirúrgica, es una buena edad para realizarla, ya que la
cicatrización y el hueso estará en su nivel más alto.
Sistema de clasificación de los terceros molares retenidos
● La extracción de los dientes retenidos puede ser simple o extremadamente difícil, incluso
para cirujanos experimentados. Para determinar el grado de dificultad de forma
preoperatoria, el cirujano debe examinar las circunstancias clínicas.
● El factor principal que determina la dificultad de extracción es la accesibilidad, que viene
determinada por los dientes adyacentes u otras estructuras que dificulten el acceso o la vía
de extracción. Hay que evaluar qué tan difícil será exponer el diente, preparar el camino
para su extracción y preparar el punto de apoyo.
● El cirujano puede abordar la cirugía de mejor manera, previendo las complicaciones con
una clasificación de los dientes retenidos.
- Los esquemas de clasificación se basarán en las radiografías.
- La radiografía panorámica y en ocasiones la radiografía periapical , nos ayudan a planificar
la extracción de terceros molares retenidos.
- Cuando en la radiografía panorámica las raíces del tercer molar inferior aparecen muy
cerca del conducto dentario inferior, o superpuestas a él, suele ser útil realizar un cone
beam, el cual mostrará con exactitud las relaciones de las raíces con el conducto.
● El cirujano debe analizar cuidadosamente cada caso, y así valorar la dificultad de la
cirugía; de esta forma determinará si el caso está o no dentro de su nivel de destreza. En
caso de que se presente una situación quirúrgica muy difícil debe ser remitido con
especialista.
1. Angulación
● Determinación de la angulación del eje mayor del tercer molar retenido con respecto al eje
mayor del segundo molar adyacente. = Evaluación inicial útil de la dificultad de las
extracciones.
● Los dientes con una inclinación determinada tienen el camino preparado para la
extracción, mientras que la trayectoria de los dientes con otra inclinación requiere la
eliminación de cantidades considerables de hueso y/o la división del diente.
1. MESIOANGULAR:
-La retención con menor dificultad (particularmente cuando solo es parcial ).
-La corona del diente está inclinada hacia el segundo molar en dirección mesial.
-Se observa con más frecuencia, y constituye aproximadamente el 43% de todos los
terceros molares inferiores retenidos.
2. HORIZONTAL:
● El eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar, el diente retenido se
considera horizontal. La superficie oclusal de un tercer molar retenido horizontal suele estar
inmediatamente adyacente a la raíz del segundo molar, lo que habitualmente produce una
enfermedad periodontal temprana importante.
● Más difícil de extraer que la mesioangular.
● Las retenciones horizontales son menos frecuentes: se ven en aproximadamente el 3%
de todas las inferiores
3. VERTICAL
● El eje mayor del diente retenido se encuentra paralelo al eje mayor del segundo molar.
● La pieza suele estar cubierta por hueso de la parte anterior de la rama ascendente.
● Segunda más frecuente, ocurre en aproximadamente el 38% de todos los casos
● Es la segunda más difícil de extraer.
4. DISTOANGULAR
● Tiene la angulación más difícil para la extracción porque la superficie oclusal suele estar
incluida en la rama de la mandíbula y requiere mucha eliminación de hueso para la
extracción.
● El eje mayor del tercer molar está angulado en sentido distal o hacia atrás, alejándose del
segundo molar.
● Suceden de forma poco habitual
● 6% de todos los terceros molares retenidos.
● Los terceros molares erupcionados pueden estar también en posición distoangular.
Cuando esto ocurre, estos dientes son mucho más difíciles de extraer que otros dientes
erupcionados, porque la raíz mesial del tercer molar está muy cerca de la raíz del segundo
molar.
Los dientes también pueden estar angulados en dirección vestibular, lingual o palatina.
-Cuando se abordan los terceros molares inferiores, la posible presencia de un nervio
lingual en posición alta hace que el abordaje vestibular sea adecuado, incluso cuando el
diente está inclinado hacia el aspecto lingual.
-En raras ocasiones se produce una retención transversal, es decir, que el diente erupcione
en posición completamente horizontal en sentido vestibulolingual.
-Para determinar con precisión la posición vestibular o lingual, el dentista debe tomar una
placa oclusal perpendicular o hacer un cone beam. Sin embargo, este estudio no suele ser
necesario porque el cirujano realiza la identificación al comienzo de la cirugía, y la posición
lingual o vestibular del diente no influye de manera sustancial en el abordaje quirúrgico.
2. Relación con el borde de la rama ascendente
● Otro método para clasificar los terceros molares inferiores retenidos se basa en la
cantidad de diente retenido que está cubierto por el hueso de la rama ascendente de la
mandíbula: clasificación de Pell y Gregory/ clases 1, 2 y 3 de Pell y Gregory .
● Para esta clasificación es importante que el cirujano examine cuidadosamente las
relaciones entre el diente y la parte anterior de la rama ascendente.
CLASE 1:
-Cuando el diámetro mesiodistal de la corona está completamente por delante del borde
anterior de la rama ascendente
-El tercer molar inferior tiene suficiente espacio anteroposterior (es decir, por delante del
borde anterior de la rama) para erupcionar.
-Proporciona mayor accesibilidad y es más fácil de extraer.
CLASE 2:
- El diente se sitúa hacia atrás, de forma que aproximadamente la mitad está cubierto por la
rama. Aproximadamente la mitad está cubierta por la porción anterior de la rama de la
mandíbula.
- El diente no puede erupcionar en completa libertad porque hay hueso que cubre la corona
y la cara distal.
CLASE 3:
- El diente se localiza por completo dentro de la rama de la mandíbula. Está totalmente
incluido.
- Proporciona la menor accesibilidad y es la más difícil de extraer.
3. Relación con el plano oclusal
● La profundidad del diente retenido con respecto a la altura del segundo molar.
● . Este sistema de clasificación también fue propuesto por Pell y Gregory y se llama
clasificación A, B y C de Pell y Gregory.
● El grado de dificultad se mide por el grosor del hueso suprayacente. El grado de dificultad
aumenta a medida que se incrementa la profundidad del diente retenido, ya que al
aumentar la profundidad el diente, este se hace menos accesible, se vuelve más difícil
dividirlo y crear un punto de apoyo.
CLASE A: La superficie oclusal del diente retenido está al nivel o casi al nivel del plano
oclusal del segundo molar
CLASE B: La superficie oclusal entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar
CLASE C: La superficie oclusal del diente retenido está por debajo de la línea cervical del
segundo molar
Los tres sistemas de clasificación comentados se utilizan de forma conjunta para determinar
la dificultad de una extracción.
SIMPLE: Una retención mesioangular con una rama de clase 1 y una profundidad de clase
A suele ser simple de extraer
A medida que la relación de la rama pasa a ser una clase 2 y la profundidad de la retención
aumenta hasta una clase B, el grado de dificultad se vuelve mucho mayor.
MODERADA: Una retención horizontal con una relación de rama de clase 2 y una
profundidad de clase B es una extracción moderadamente difícil que la mayoría de los
dentistas generales con experiencia no desean abordar.
DIFÍCIL: Retención distoangular, con relación de rama de clase 3 y profundidad de clase C.
Incluso losespecialistas ven la extracción de este diente como un reto quirúrgico
MORFOLOGÍA RADICULAR
La morfologíaradicular juega un papel importante en la determinación de la dificultad de la
extracción de un diente retenido.
1. Longitud de la raíz
● Raíz debe estar formada de 1⁄3 a 2⁄3
● Romo
● Más fácil extraer que cuando no está completamente formada.
Despues de formación radicular⇒ Probabilidad de morfología radicular anormal⇒ Fractura
de ápices
Antes de formación radicular⇒ Corona rueda dentro de la cavidad (difícil)
2. Fusión de las raices
● Raíz única y cónica (+facil)
● Raíces separadas
3. Curvatura de las raíces
(+) difíciles de extraer: Raíces muy curvas/dilaceradas
ej: final de raíces con forma de gancho afilado
4. Dirección de la curvatura de las raíces
Una extracción de retención mesioangulada, y:
- Raíces curvadas hacia distal en trayectoria de erupción⇒ Extracción sin fuerzas
que fracturen
- Raíces rectas o curvadas hacia mesial⇒ Odontosección
5. Anchura de las raices
si anchura radicular > Anchura cervical = Difícil
(+) eliminación de hueso o odontosección
6. Valoración de espacio de LP
Ancho: Menos complicado
Estrecho: Complicado
A partir de los 40 años en adelante se ve más estrecho
Tamaño del saco folicular
★ Ayuda a definir la dificultad de la extracción
➔ Saco folicular ancho
◆ Se reduce cantidad de hueso a extraer (extracción más sencilla)
**Pacientes jóvenes : más propensos a folículos grandes⇒ menos complejas
➔ Saco folicular estrecho o inexistente
◆ Se deberá crear un espacio alrededor de la corona (Aumenta dificultad)
Densidad del hueso circundante
Cirugía preprotésica
Conjunto de procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo preparar los tejidos duros
y blandos para la colocación adecuada y duradera de la prótesis dental.
● Inmediatamente después de la pérdida de los dientes naturales, se producen cambios
óseos en los maxilares.
○ Hueso alveolar se reabsorbe → No hay estrés por los dientes ni LPO
● Patrón de reabsorción específico es impredecible en
cada paciente →
○ Se puede estabilizar después de un tiempo
○ Continuar hasta dar lugar a la pérdida total de hueso alveolar y hueso basal subyacente
● Reabsorción acelerada por el uso de prótesis
○ Mandíbula mayormente afectada que maxilar por menor área superficial y distribución
Implantes como plan de tratamiento
● Clínico debe saber si el paciente desea colocarse implantes inmediatamente
después de la extracción o en el futuro → Inmediata requiere diferente planificación
respecto a los procedimientos quirúrgicos pre protésicos.
○ Preservación máxima de los tejidos duros y blandos para así mantener altura y anchuras
alveolar y ósea.
■ En el momento de la cirugía debe procurarse preservación máxima del
reborde alveolar utilizando procedimientos de injerto.
● Aumento de uso de implantes → Se siguen usando técnicas de cirugía preprotésica y
variaciones para que la forma del reborde óseo sea ideal para implantes, prótesis completas
o parciales removibles.
Variación en cantidad y patrón de reabsorción del reborde alveolar
● Esta variación se debe a:
○ Factores sistémicos
■ Anomalías nutricionales
■ Osteopatía sistémica
○ Factores locales
■ Técnicas de alveoloplastia → usadas durante extracción dental
■ Traumatismo localizado asociado a la pérdida de hueso alveolar
■ Uso de prótesis → por una adaptación inapropiada del reborde de la prótesis o una
distribución inadecuada de las fuerzas oclusales
■ Variaciones en la estructura facial
● 1. Volumen real del hueso presente en los rebordes alveolares varía
● 2. Personas con ángulos bajos en el plano mandibular y ángulos goníacos más agudos
generan mayor fuerza de oclusión haciendo presión en las áreas del reborde alveolar
Resultado a largo plazo de factores combinados
● Pérdida del reborde alveolar óseo
● Aumento del espacio interarcada
● Aumento de la influencia del tejido blando circundante
● Menos estabilidad y retención de la prótesis
● Aumento de las molestias por una adaptación inapropiada de la prótesis
→ Casos con reabsorción del reborde alveolar intensa → Aumento del riesgo de fractura de
la mandíbula
Objetivos de la cirugia preprotesica
Objetivo: Crear estructuras de soporte apropiadas para la colocación de dispositivos
protésicos
→Es obligatoria la máxima preservación de los tejidos blandos y
duros durante la preparación quirúrgica preprotésica
Características de soporte de prótesis
- Ausencia de afecciones patológicas intraorales o extraorales
- Apropiada relación interarcada en las dimensiones anteroposterior, transversal y
vertical
- Apófisis alveolares grandes y de configuración apropiada (reborde ancho en forma
de U, con los componentes verticales paralelos)
- Ausencia de protuberancias óseas o de tejidos blandos o de concavidades
- Buena forma de la bóveda palatina
- Escotadura posterior a la tuberosidad
- Suficiente mucosa queratinizada insertada en el área primaria de soporte de la
prótesis
- Suficiente profundidad vestibular
- Resistencia adicional donde pueda producirse una fractura mandibular
- Protección del paquete neurovascular
- Soporte óseo y tejido blando adherido suficientes para colocar implantes cuando se
necesite
Principios de la evaluación del paciente y la planificación del tratamiento
EVALUACIÓN que delimite los problemas que se deben solventar y un plan de tratamiento
detallado → Antes de iniciar cualquier tratamiento quirúrgico o protésico
→ Para comenzar un tratamiento quirúrgico preprotésico:
● Elaboración de historia clínica y exploración física del paciente
○ Obtener idea del síntoma principal y sus expectativas del tx quirúrgico y protésico →
Determinar si si es posible satisfacer dichas expectativas
○ Valoración exacta del estado de salud general → Técnicas quirúrgicas protésicas más
avanzadas
○ Posibles enfermedades sistémicas que puedan llevar a un intenso grado de reabsorción
■ Análisis para delimitar problemas metabólicos potenciales que afecten la reabsorción
ósea: Concentraciones séricas de calcio, fosfato, hormona paratiroidea y fosfatasa alcalina.
○ Factores psicológicos y adaptabilidad de los pacientes → Capacidad para funcionar con
prótesis totales o parciales
○ Estado de riesgo del px en relación con la cirugía → Enfermedades sistémicas que
impacten curación del hueso o tejidos blandos
○ Exploración intraoral y extraoral
■ Valoración de tejido óseo y blando
EVALUACIÓN DEL TEJIDO ÓSEO Y BLANDO
Evaluación del tejido óseo de soporte
● Exploración del hueso:
○ Inspección visual
■ Anomalías de hueso remanente
■ Forma y contorno del reborde mandibular remanente, irregularidades, torus y exostosis
bucales reborde mandibular
■ Distancia interarcada → si hay exceso vertical de la tuberosidad por tejido óseo y blando
puede impactar en el espacio necesario para la prótesis
○ Palpación → Muchas anomalías poco visibles por reabsorción óseo e inserciones
musculares o de tejidos blandos → Se palpa maxilar inferior y superior, área primaria de
prótesis y área vestibular.
○ Examen radiográfico
■ Radiografía cefalométricas lateral y posteroanterior con maxilares en posición postural
para confirmar discrepancia esquelética
→ Evaluación de modelos → en algunos casos
Radiografías
● Parte importante del plan inicial del diagnóstico y tratamiento.
○ Radiografías panorámicas:
■ Valoración de conjunto de la estructura ósea subyacente y de las situaciones patológicas
● Lesiones patológicas óseas, dientes impactados, porciones de raíces remanentes, patrón
óseo del reborde alveolar y neumatización del seno maxilar
○ Radiografías cefalométricas
■ Configuración transversal del área anterior del reborde de la mandíbula y las relaciones
del reborde
○ Estudios radiográficos más sofisticados
■ Tomografía computarizada → Mayor información
● Evalúa anatomía transversal del maxilar superior, forma del reborde y anatomía sinusal.
● Anatomía transversal de la mandíbula, incluyendo configuración de hueso basal, reborde
alveolar y localización del nervio alveolar inferior.
Evaluación del tejido blando de soporte
● Valoración de la calidad del tejido blando en la zona de soporte primario de la prótesis
por encima de la cresta alveolar→ MÁXIMA IMPORTANCIA.
○ Base para prótesis estable:
■ Tejido queratinizado insertado en hueso subyacente en el área de soporte
■ NO tejido fibroso hipermóvil → Inadecuado
● Áreas vestibulares:
○ Libres de alteraciones inflamatorias (cicatrizaciones, ulceraciones)
○ Tejido en la profundidad debe ser elástico y sin irregularidades para máximo cierre de la
prótesis
■ Pérdida de cierre periférico: inserciones musculares o de tejido blando que se aproximan
a la cresta del reborde alveolar
● Cara lingual de mandíbula:
○ Determinar nivel de inserción del músculo milohioideo en relación a la cresta de la
mandíbula e inserción del músculo geniogloso.
○ Profundidad linguovestibular con lengua en diferentes posiciones
■ Causa habitual de desplazamiento de prótesis inferior
Planificación del tratamiento
→ Antes de cualquier intervención quirúrgica se debe formular un plan de tratamiento
contemplando todos los problemas orales del paciente.
● Prostodoncista debe solicitar consulta quirúrgica cuando sea necesario →
Responsabilidad del clínico
Plan de tratamiento más apropiado debe tener en cuenta la altura del reborde, su anchura y
su contorno
→ Planificación de tratamiento NO apresurada tomando SIEMPRE en cuenta los resultados
a largo plazo.
● Apresurada: Da lugar a pérdida innecesaria de hueso o tejido blando y funcionamiento
apropiado de la prótesis.
○ Ej: Tejido blando hipertrófico o laxo → MEJOR: Injerto óseo para mejorar contorno del
reborde alveolar óseo o soporte de implantes endoóseos. APRESURADO: Extirpación de
tejido; perdiendo oportunidad del mantenimiento a largo plazo de tejido óseo y blando.
● La cirugía de tejidos blandos se debe diferir hasta que se haya colocado injerto de tejido
duro y curación apropiada (suele ser deseable retrasar procedimientos definitivos de los
tejidos blandos hasta que se hayan resuelto los problemas del hueso subyacente) →
Conservación de encías y tejidos blandos queratinizados: mejor entorno para implante.
○ Cuando NO se necesita injerto extenso o tratamiento complejo para anomalías óseas →
Simultánea preparación de hueso y tejido blando.
RECONTORNEADO DE LOS REBORDES ALVEOLARES
Se puede realizar inmediatamente posterior a la extracción o después del proceso de
curación
Alveoloplastia simple: asociada a la extracción de múltiples piezas dentales
● Colgajo mucoperióstico a lo largo del reborde con extensión adecuada →
buena visualización, suficiente acceso, evitar desgarre del tejido
● Si es necesario, realizar incisiones verticales para ampliar colgajo
● Un colgajo muy extenso → áreas de hueso desvitalizado, mala adaptación
de tejido blando al reposicionar, cicatrización más lenta
● Irrigación constante con solución salina
○ Evitar sobre calentamiento y necrosis
○ Eliminar restos óseos
Dependiendo del grado de irregularidad ósea → pinza gubia, lima de hueso, pieza de mano
y fresa
Alveoloplastia simple asociada a la extracción de múltiples piezas dentales
● Reposicionar colgajo y palpar para verificar que se hayan retirado todas las
irregularidades óseas
● Sutura para mantener tejido en su posición
○ Continúa → en heridas extensas son más cómodas para el px y permiten mejor
higiene ya que hay menos nudos e hilos
○ Usualmente se utiliza sutura reabsorbible para eliminar necesidad de extraerlas
manualmente
● Si hay excedente de tejido blando creado por la reducción ósea, este se retrae y
se readapta
De igual manera se realiza alveoloplastia simple cuando hay un borde afilado en el hueso
mandibular
● Incisión del colgajo a 1 cm del área de trabajo
● Pinza gubia y lima de hueso o fresa
Alveoloplastia intraseptal… Técnica de Dean
Se puede realizar inmediatamente posterior a la extracción o después del proceso de
curación
● Consiste en la eliminación del hueso intraseptal y el reposicionamiento del hueso
labiocortical
● Ideal cuando se observa un reborde con contorno regular y altura adecuada pero una
concavidad hasta la profundidad del vestíbulo labial.
● Pinza gubia o fresa para retirar el hueso intraseptal
● Presión digital sobre para fracturar la cortical labial
● Realizar pequeños cortes c/ fresa u osteotomo en los extremos de la placa cortical puede
facilitar este paso
● Limar cualquier otro reborde irregular
● Sutura interrumpida o continua
● Colocar férula o prótesis inmediata rebasada para mantener la posición osea hasta que
cicatrice
Ventajas Desventajas
● Reducir prominencia labial sin
reducir altura del reborde
● Se mantiene el periostio del hueso
→ menor reabsorción post op
● No se alteran la inserciones
musculares
● Estudio por Michael y Barsoum →
alveoloplastia intraseptal después
de extracciones no qx mostró la
menor reabsorción y remodelación
ósea
● Disminución en el grosor del
reborde → puede interferir con la
colocación de implantes
Reducción de la tuberosidad maxilar
Eliminar exceso de tejido óseo que permita la adaptación adecuada de la prótesis superior
1. Valorar a través de rx o sonda selectiva con aguja de anestesia
→ ver tamaño y localizar piso de seno maxilar
2. Incisión crestal hasta cara posterior de tuberosidad con hoja de bisturi no 12
3. Colgajo mucoperióstico en dirección bucal y palatina
4. Eliminar hueso con pinza gubia o instrumento rotatorio (cuidado de no perforar seno)
5. Irrigar constantemente
6. Pulir con lima de hueso
7. Reposicionar colgajo y cortar de manera elíptica cualquier excedente
8. Sutura
Tiempos a considerar:
Suturas deben de permanecer por 7 días
Impresiones para prótesis se pueden comenzar a partir de la cuarta semana
En caso de perforar el seno:
● Antibiótico → amoxicilina primera elección
● Descongestivo → seudoefedrina con o sin antihistamínico
● Medicamentos de 7-10 dias
● Indicar al px que no debe generar presión en el seno (sonándose la nariz, usando popote,
etc) de 10-14 días
Exocitosis bucal y concavidades excesivas
1. Incisión crestal de 1 - 1.5 cm más allá del área que se trabajara
2. Colgajo mucoperióstico → realizar incisiones verticales cuando sea necesario
3. Exostosis pequeña → lima de hueso Exostosis extensa → Pinza gubia o
instrumentos rotatorios
4. Reposicionar colgajo y verificar con palpación
5. Sutura interrumpida y continua
1. Se puede rellenar concavidad con material de injerto autógeno o alogénico
2. Colgajo mucoperióstico o una incisión vertical para crear un túnel subperióstico
3. Se cubre con membrana reabsorbible
4. Impresiones a partir de la cuarta semana de curación
Exositosis palatina lateral
Estas son problemáticas para la colocación de prótesis y pueden generar úlceras
incómodas para el px
1. Incisión crestal desde cara posterior de tuberosidad hasta más allá de exostosis
2. Elevación de colgajo → cuidado de no seccionar irrigación palatina
3. Instrumento rotatorio o lima para eliminar el hueso
4. Irrigación y sutura
5. No es necesario colocar férula y los tejidos sobrantes se adaptan por sí solos
Reducción de la cresta milohioidea
En px edéntulos está zona puede generar molestias y desalojamiento de la prótesis
1. Incisión longitudinal sobre reborde posterior → no acercarse mucho hacia
lingual ya que se puede dañar el nervio lingual
2. Colgajo mucoperióstico para exponer cresta y inserciones musculares
milohiodeas
3. Se eliminan fibras musculares con una incisión en la inserción muscular que
está sobre el hueso
4. Lima de hueso o instrumento rotatorio
5. Preferible colocación inmediata de prótesis para ayudar en la recolocación
más inferior de las fibras musculares
Reduccion de tuberculos genianos
Está zona y la inserción del musculo geniogloso se hace más prominente a medida que se
reabsorbe el hueso
Sin embargo se debe de evaluar si es beneficioso retirarlos ya que está zona tambien sirve
como plataforma para la protesis
1. Incisión crestal desde los premolares hasta la línea media
2. Colgajo mucoperióstico hacia lingual
3. Eliminar inserción muscular a través de una incisión
4. Instrumento rotatorio, gubia o lima de hueso
5. Al igual que con el músculo milohioideo, se recomienda un
procedimiento para reinserción más inferior
EXTIRPACIÓN DE LOSTORUS
Extirpación de torus maxilares
Está zona y la inserción del musculo geniogloso se hace más prominente a medida que se
reabsorbe el hueso
Sin embargos se debe de evaluar si es beneficioso retirarlos ya que está zona tambien sirve
como plataforma para la protesis
1. Incisión crestal desde los premolares hasta la línea media
2. Colgajo mucoperióstico hacia lingual
3. Eliminar inserción muscular a través de una incisión
4. Instrumento rotatorio, gubia o lima de hueso
5. Al igual que con el músculo milohioideo, se recomienda un procedimiento para
reinserción más inferior
Procedimiento
1. Bloqueo bilateral de nervios palatinos mayores, nervio nasopalatino e infiltración local.
2. Incisión lineal en la línea media del torus con incisiones liberadoras verticales oblicuas
en uno o ambos extremos
3. En ocasiones se hace un colgajo palatino total para exposición de torus Si es
desdentado: Incisión a lo largo de la cresta del reborde. Si hay piezas dentales: Incisión
sulcular palatina
4. Torus de gran tamaño seccionarlos en fragmentos con fresa de mano rotatoria
5. Extirpar porciones individuales de los torus con martillo y osteotomo o pinza gubia
6. Alisar zona con fresa grande de hueso
→ No es necesaria la extirpación total de la proyección ósea, sino que debe de crearse un
área
regular lisa sin socavaciones, sin extenderse al área donde se colocará el sellado palatino
posterior.
7. Readaptación de tejido por presión digital
8. Inspección de la cantidad de exceso de mucosa que pueda ser necesario extirpar
→ Mantener tejido suficiente para permitir cierre sin tensión sin hueso expuesto
9. Reaproxima y sutura de la mucosa → sutura interrumpida por ser mucosa fina
10. Colocar vendaje compresivo sobre área de bóveda palatina para evitar hematoma
11. Se puede utilizar prótesis temporal o férula prefabricada con un rebase blando en el
centro del paladar
Principales complicaciones
● Formación de hematoma postoperatorio
● Fractura o perforación del suelo de la fosa nasal
● Necrosis del colgajo
→ Para un tratamiento adecuado:
● Irrigación
● Buena higiene
● Soporte con acondicionadores de tejido blando en la férula o prótesis
Extirpación de torus mandibulares
● Protuberancias óseas en la cara lingual de la mandíbula (área premolar)
● Origen incierto
● Pueden presentar ligero aumento de tamaño
● Interferencia con función normal del habla o al comer
→ Cuando hay piezas dentales, rara vez es necesario extirparlos
→ Después de una exodoncia, de dientes inferiores, y antes de confección de prótesis
parciales o completas, puede que sea necesario extirparlos
Procedimiento
1. Anestesia en N. Lingual y Alveolares inferiores bilaterales
2. Incisión en cresta del reborde (prolongar 1 a 1.5 cm del torus a reducir)
**Extirpación de torus bilaterales simultáneamente → dejar una pequeña banda de tejido
unido a la línea media entre la prolongación anterior de las dos incisiones
3. Elevar la mucosa cuidadosamente para exponer totalmente el área de hueso a
recontornear
4. Si hay una base pediculada, se puede usar un martillo y un osteotomo para separar los
torus de la cara medial de la mandíbula
5. Se puede dirigir la línea de desdoblamiento al crear una depresión con una fresa y p. de
mano
6. Retirar el torus → botador recto no81 para fracturar los torus y facilitar su extracción
7. Proteger al hueso y mucosa del suelo de boca con retractor (eg. Retractor Seldin)
8. Alisar la cortical lingual con fresa o lima de hueso
9. Palpar tejido para evaluar y retirar concavidades
10. Sutura interrumpida o contínua
11. Colocar gasa para reducir edema postoperatorio y hematoma
Anomalías de los tejidos blandos
● Tejido fibroso excesivo o hipermóvil
● Lesiones inflamatorias
○ Ej: Hiperplasia fibrosa inflamatoria del vestíbulo; hiperplasia papilar inflamatoria del
palatino
● Inserciones musculares
● Frenillos anómalas
→ Cuando la pérdida de piezas dentales requiere reconstrucción protésica → Alteración de
tejidos blandos
→ Inmediatamente después de extracción dental hay cambios en inserciones musculares y
frenillos que pueden interferir con la construcción de prótesis.
● Difícil reemplazar mucosa oral una vez que se ha retirado → Planificar
Reducción de la tuberosidad del maxilar (tejido blando)
Objetivo → proporcionar suficiente espacio interarcada para la construcción de una prótesis
apropiada en el área posterior y una base mucosa firme, de grosor consistente sobre el área
de soporte de la prótesis del reborde alveolar
Puede requerir de extirpación de tejido blando y hueso para lograr el resultado deseado
Tejido blando (grosor): evaluación radiográfica panorámica prequirúrgica / sonda afilada
después de anestesia local al momento de la intervención
Procedimiento
1. Infiltración anestésica local en área maxilar posterior
2. Incisión incisal elíptica sobre tuberosidad en zona de la reducción y se extirpa el tejido
3. Adelgazar bordes medial y lateral de la escisión para quitar exceso de tejido blando
4. Presión digital para aproximar el tejido → evaluar reducción vertical
5. Sutura interrumpida o continua
Reducción de la almohadilla retromolar de la mandíbula.
Es infrecuente la necesidad de retirar tejido hipertrófico retromolar en la mandíbula
Durante evaluación clínica, determinar que el px no esté adoptando posturas con la
mandíbula hacia adelante o sobre ocluida verticalmente
Ablación tisular permite la extirpación controlada de tejido en capas atendiendo la intensidad
y profundidad de la penetración
Otra opción para la extirpación del tejido → Láser (láser de
dióxido de carbono)
● Permite la reducción del exceso de tejido sin incisiones
● Reduce el periodo de curación postoperatorio
Procedimiento
1. Infiltración anestésica local
2. Incisión incisal elíptica para retirar el área de mayor grosor tisular el área posterior a la
mandíbula
3. Adelgazar ligeramente principalmente sobre la cara labial
4. Sutura interrumpida o continua
Exceso de tejido blando palatino lateral
Resección submucosa del exceso de tejido (similar a reducción de la tuberosidad de TB),
no obstante:
● Cantidad y extensión de la extirpación del tejido blando debajo de la mucosa son más
extensas → riesgo de daño a grandes vasos palatinos → hemorragia o
desprendimiento del área de tejido blando palatino lateral
Procedimiento
1. Infiltración anestésica local en área del palatino mayor y anterior a la masa de
tejido blando
2. Con la hoja de bisturí en el modo tangencial → extirpar capas superficiales de la
mucosa y del tejido fibroso subyacente para eliminar las socavaciones en la
masa del tejido blando
3. **Insertar férula quirúrgica recubierta con acondicionador de tejido (5-7 días)
para ayudar curación
Tejido hipermóvil sin soporte
El tejido hipermóvil excesivo y sin inflamación en el reborde alveolar → reabsorción del
hueso subyacente, dentaduras que ajustan mal, o ambas
Antes de la extirpación:
● Determinar si se debe aumentar el hueso con un injerto (caso)
○ Deficiencia ósea: aumento de hueso subyacente (tto de elección)
Si después de la reducción del tejido blando hipermóvil queda una altura alveolar adecuada,
puede estar indicada la extirpación.
Procedimiento
1. Infiltración anestésica local
2. Dos incisiones paralelas de grosor completo sobre caras bucal y lingual del tejido que
será extirpado
3. Extirpar exceso de tejido blando del hueso subyacente con elevador de periostio
4. *si se requiere* escisión tangencial de pequeñas cantidades de tejido en áreas
adyacentes (permitir adaptación adecuada durante el cierre)
5. Sutura contínua o interrumpida → Se pueden tomar impresiones para la prótesis 3 o 4
semanas después de la intervención
Complicaciones → obliteración del vestíbulo bucal por tunelización tisular necesaria para
obtener cierre tisular
El tejido hipermóvil en el área crestal del reborde alveolar de la
mandíbula frecuentemente con una pequeña banda de tejido (a
modo de cordón) → si no hay proyecciones óseas afiladas → escisión supraperióstica del
tejido blando
1. Anestesia local
2. Elevar banda del tejido conjuntivo fibroso conpinzas y tijeras
3. Extirpar tejido fibroso en la unión con el reborde alveolar con tijeras
4. Generalmente no requiere sutura
*Se puede reinsertar inmediatamente una prótesis con rebase blando
Hiperplasia fibrosa inflamatoria
Hiperplasia generalizada de mucosa y tejido fibroso en el reborde alveolar y el área
vestibular. También denominada epulis fisurata o fibrosis por prótesis mal ajustadas
○ Estadios iniciales → Tratamiento NO quirúrgico con prótesis en combinación con un
rebase blando para reducir o eliminar dicho tejido
○ Afección crónica (fibrosis excesiva) → Extirpación del tejido hiperplásico (Tratamiento
quirúrgico)
Tratamiento
1. Anestésico local en el área del tejido excesivo
● 3 técnicas:
○ Masa tisular mínimamente aumentada de tamaño → Técnicas electroquirúrgicas o de
láser
○ Masa tisular extensa → Escisión en la base del tejido fibroso hasta el periostio, extirpación
del tejido hiperplásico y reaproximación con suturas interrumpidas o continuas del tejido
remanente
○ Abundante tejido excesivo → Extirpación de tejido blando hiperplásico superficial al
periostio desde el área del reborde alveolar. Se crea un lecho supraperíostico sobre el área
del reborde y se sutura el borde no afectado de la extirpación a la cara más superior del
periostio vestibular con sutura interrumpida. Se inserta férula quirúrgica o prótesis recubierta
como acondicionador por 5-7 días de modo continuo.
Epitelización secundaria, y a las 4 semanas se pueden hacer impresiones para prótesis.
■ Extirpación con láser de tejidos grandes permite la extirpación completa sin hemorragias o
cicatrización.
■ Prótesis con rebase blando puede dar comodidad postoperatoria.
● Suele ser resultado de proceso inflamatorio → Necesario remitir SIEMPRE muestras de
tejido para su examen anatomopatológico después de la extirpación
A. Área pequeña y localizada de hiperplasia fibrosa.
Extirpación por escisión simple.
B. Cierre de bordes de herida.
C. Área extensa. Extirpación causaría pérdida de vestíbulo.
D. Sutura del borde de la mucosa al periostio del vestíbulo.
E. Postoperatorio.
Frenectomía labial
Inserciones de frenillos labiales → delgadas bandas de tejido fibroso cubierto por mucosa,
que se extiende desde el labio y las mejillas hasta el periostio alveolar
➔ Nivel de inserciones: varía desde la altura del vestíbulo hasta la cresta del reborde
alveolar / hasta el área de la papila incisal en la parte anterior del maxilar superior
➔ Generalmente no plantean problemas cuando la dentición está intacta
◆ Excepto → frenillo labial de la línea media en asociación con un diastema
Cuando el px va a recibir tto ortodoncia, muchos clínicos prefieren eliminar o reposicionar el
frenillo antes de cerrar el diastema (facilitar el alineamiento de dientes), otros prefieren
hacerlo después (prevenir tejido cicatricial denso)
Prótesis dental
El movimiento del tejido blando adyacente al frenillo puede crear:
● Molestias
● Ulceración
● Interferencias con el cierre periférico
● Desprendimiento de la prótesis
Técnicas para eliminación de inserciones de los frenillos
● Técnica simple de extirpación*
● Técnica de Z-plastia*
● Vestibuloplastia localizada con epitelización secundaria
○ Cuando inserción tiene base ancha
● Frenectomía asistida por láser
○ Extirpación local y ablación del tejido mucoso excesivo → epitelización secundaria
*Eficaces cuando el tejido mucoso y fibroso es estrecho
Procedimiento
Técnica de simple extirpación
1. Anestésico local (evitar infiltración excesiva)
2. Incisión elíptica estrecha alrededor del área del frenillo hasta el periostio
3. Disección liberadora del frenillo fibroso desde el periostio y tejido
blando subyacentes
4. Tunelizar y reaproximar los bordes de la herida
5. Primera sutura → en máxima profundidad del vestíbulo, incluir ambos bordes de la
mucosa y de periostio subyacente a la altura del vestíbulo por debajo de la espina nasal
anterior
6. Suturas interrumpidas
→ A veces no se puede aproximar la porción de la extirpación más próxima a
la cresta del reborde alveolar → epitelización secundaria
Técnica Z-plastia
→ Después de la extirpación de tejido fibroso
a) Dos incisiones oblicuas en forma de Z (una en c/extremo del área de extirpación previa)
b) Despegar ambos colgajos puntiagudos y se rotan para aproximar horizontalmente la
incisión vertical horizontal
i) También es necesario cerrar las dos extensiones oblicuas pequeñas
Puede disminuir la cantidad de ablación vestibular que en ocasiones se observa posterior a
la extirpación longitudinal de un freno
Vestibuloplastia localizada con epitelización secundaria
Ventaja → cuando base de la inserción del freno es extremadamente ancha (inserciones en
la mandíbula)
1. Anestésico local (supraperióstica a lo largo de los márgenes de inserciones frénicas)
2. Incisión a través del tejido de la mucosa y del tejido submucoso subyacente, sin
perforar periostio
3. Disección supraperiostica tunelizando el tejido de la mucosa y la submucosa con
tijeras o por presión digital sobre una esponja aplicada frente al periostio
4. Sutura el borde del colgajo mucoso al periostio a la máxima profundidad del vestíbulo
5. Se permite que el periostio expuesto cicatrice por epitelización secundaria
Para minimizar el dolor y mantener profundidad del vestíbulo → férula quirúrgica o prótesis
que contenga rebase de tejido blando (periodo de curación inicial)
Útil → inserciones musculares localizadas de base ancha (áreas laterales del maxilar
Láser
A) Seccionar inserciones del frenillo por medio de láser
B) No requiere reaproximación con suturas del tejido
a) Reepitelización a partir de los bordes de la herida
Tienen menos manifestaciones postoperatorias de inflamación y dolor
Frenectomia lingual
● Frenillo lingual: Inserción que une la punta de la lengua a la superficie posterior del
reborde alveolar del maxilar inferior.
● Inserción de frenillo lingual anormal → mucosa, tejido conjuntivo fibroso denso y fibras
superiores del m. geniogloso
○ Después de la pérdida de los dientes, esta inserción interfiere con la estabilidad de la
prótesis → Cuando la lengua se mueve, se tensa la inserción del frenillo y se desprende la
prótesis.
Procedimiento
1. Bloqueo lingual bilateral e infiltración local en el área anterior.
a. Para el control de la punta de la lengua → sutura a tracción
2. Incisión de la inserción de la mucosa y tejido conjuntivo fibroso a la base de la lengua
transversalmente → Liberación quirúrgica del frenillo lingual
3. Cierre longitudinal para liberación de la porción anterior de la lengua
4. Colocación de hemostato a través de la inserción en la base de la lengua por 3 minutos
para vasoconstricción
5. Retiro de hemostato, se crea una incisión a través del área previamente cerrada en el
interior del hemostato
6. Retraer lengua hacia arriba
7. Socavar bordes de la herida y cerrarlos paralelos a la línea media de la lengua
→ Tener cuidado con vasos sanguíneos de la cara inferior de la lengua y suelo de boca, así
como las aberturas del conducto submandibular → TRAUMA puede crear problemas
hemostáticos postoperatorios y obstrucción del flujo salival
A veces la liberación del frenillo lingual + proc. liberador de tejido blando entre la abertura
del conducto submandibular y la cara lingual de la mandíbula
Prótesis inmediatas
Se planifica previo a las extracciones para su colocación inmediata
● Se pueden extraer todas las piezas en una cita o en varias fases
● Se recomienda extraer primero las posteriores → -poder tomar modelos de estudio con
los anteriores restantes para fabricacion de protesis con dimensión vertical y estetica
-permite la curación del reborde posterior
● Se crea férula acrílica a partir de los modelos prequirúrgicos recontorneados en
laboratorio, para replicar forma deseada del reborde en el px
● Las extracciones deben de ser los más conservadoras posible → alveoloplastia simple o
intraseptal
● Con la guia acrílica, realizar la alveoloplastia necesaria para que la prótesis inmediata
quede adaptada
Preservación del reborde alveolar
● Esimportante ser conservadores del tejido óseo durante la extracción en la medida de lo
posible
● Se puede preservar el grosor y altura del reborde durante el mismo procedimiento
○ Aloinjertos y xenoinjertos
● La extracción debe de ser atraumática y se deben de mantener las corticales para
la colocación de injerto
● Curetaje e irrigación de alveolo previo al injerto
● Se comprime material hasta el nivel de la cresta
● Se puede colocar una membrana de colágeno para mantener el injerto en su lugar con la
sutura
● 2-6 meses para colocación de implante
Cirugía de sobredentaduras
● Ideal cuando existen piezas dentales con buen soporte periodontal → caninos bilaterales
son ideales
● Evaluar la posible existencia de dientes retenidos clínicamente y radiográficamente
Procedimientos quirúrgicos pre protésicos avanzados
Cirugía de tejidos blandos para la extensión del reborde de la mandíbula
● A medida que la reabsorción del reborde alveolar avanza, la inserción de la mucosa y
músculos afecta cada vez más la retención y la estabilidad de la prótesis.
● Puede mejorarse la estabilidad de la prótesis con Cx de tejidos blandos. (con o sin
aumentar hueso con anterioridad).
● El objetivo de la Cx preprotésica es aumentar la superficie de tejido adherido en el área de
soporte de la prótesis o del implante ( mejor extensión en el área de las aletas de la prótesis
tras eliminar efectos desestabilizadores de las inserciones musculares.)
Vestibuloplastia de colgajo transposicional (reconstrucción labial)
● Consiste en elevar un colgajo de mucosa pediculado desde el reborde alveolar y se sutura
a la profundidad del vestíbulo.
● Con altura adecuada de la mandíbula, el tx mejora la retención y estabilidad de la
prótesis.
● Indicaciones del procedimiento:
- Suficiente altura de la parte anterior del maxilar inferior (al menos 15 mm)
- insuficiente profundidad vestibular facial desde la mucosa e inserciones musculares en la
parte anterior de la mandíbula,
- suficiente profundidad vestibular en la cara lingual de la mandíbula
Estás técnicas tienen buenos resultados y generalmente no requieren hospitalización.
Procedimientos de extensión del vestíbulo y del suelo de boca
● La inserción de músculos labiales y de los tejidos blandos en el área de soporte prótesis
los m. milohioideo y geniogloso del suelo de la boca plantean problemas en la cara lingual
de la mandíbula.
● La técnica para la extensión del vestíbulo labial es una modificación del colgajo SP
labialmente pediculado.
● Después de la técnica se puede emplear un injerto cutáneo para cubrir el área de
periostio descubierto.
● El procedimiento elimina las fuerzas de desestabilización de las inserciones de la mucosa
y músculos (amplia base de tejido queratinizado adherido sobre el área primaria de soporte
de la prótesis).
● Los implantes endodónticos son generalmente un tratamiento más idóneo, por la cual la
vestibuloplastia no se usa con tanta frecuencia
Cirugía de tejidos blandos para la extensión del reborde del maxilar
● La resorción ósea alveolar del maxilar superior suele dar lugar a inserciones de
la mucosa y musculares que interfieren con la construcción, la estabilidad y la retención de
una prótesis.
● Debido a la gran superficie de soporte del maxilar, se puede lograr un buen diseño de
prótesis después de extensa pérdida ósea.
● El exceso de tejido blando puede acompañar a la resorción ósea.
● Existen técnicas que proporcionan mucosa fija y profundidad vestibular en el área de
soporte.
Vestibuloplastia submucosa
● Descrita por Obwesgeser como el procedimiento a elección para corrección de la
inserción de tejido blando en la cresta del RA o cerca de ella en el maxilar
superior.
● Se debe proporcionar suficiente profundidad vestibular sin que el labio superior se vea
anormal, se realizan pruebas para determinar la suficiencia de la mucosa labiovestibular.
● Se efectúa una incisión en la línea media en la porción anterior del maxilar, luego se
elabora un túnel supraperióstico por disección de las inserciones musculares y submucosas
del periostio. Se incide la capa intermedia creada en el área de inserción cerca de la cresta
del RA.
● Después del cierre de la incisión inicial se utiliza una prótesis preexistente o férula
prefabricada para afinazarla con tornillos palatinos por 7-10 días
● Tras curarse luego de 3 semanas, la mucosa se adapta estrechamente a la profundidad
requerida del vestíbulo.
Vestibuloplastia del maxilar superior con injerto tisular
● Indicada en casos donde hay un acortamiento del labio producido por una vestibuloplastia
submucosa.
● Se puede utilizar la técnica de Clark con mucosa pediculada del labio superior y suturada
en la profundidad del vestíbulo del maxilar superior tras una disección supraperióstica.
● Tiempo de cicatrización de 6-8 semanas
Corrección de las relaciones anómalas del reborde alveolar
● Aprox. El 5% de la población tiene discrepancia esquelética entre maxilares.
● Puede ocurrir debido a pérdida de piezas dentales
● La ausencia de fuerzas oclusales antagonistas puede permitir la supraerupción de
dientes, complicando la restauración de la prótesis
● La evaluación de las relaciones de los RA de incluir una exploración de la dirección del
plano oclusal y una determinación de las distancias entre arcadas.
● Se puede requerir la construcción de bloques de oclusión con soporte labial apropiado.
● Se confirma la impresión clínica con radiografías cefalométricas.
Cirugía alveolar segmentaria en el paciente parcialmente desdentado
● La supraerupción de dientes y de segmentos óseos disminuye el espacio entre arcadas
y dificulta la construcción de una prótesis.
● Se puede corregir con extracciones de piezas en el segmento mal posicionado o
reposicionando los dientes con cirugía segmentaria.
● Antes de la operación se debe considerar la calidad facial, exploración intraoral, rx
panorámicas y cefalométricas, modelos articulados.
● En ocasiones se puede requerir ortodoncia prequirúrgica. Después de la cirugía en el
modelo se fabrica un férula para localizar la colocación de los segmentos en el momento de
la intervención.
Corrección de las anomalías esqueléticas en el paciente totalmente desdentado
● Montar modelos en articulador tras evaluación clínica y radiográfica para determinar la
relación óptima entre rebordes.
● Tener en cuenta el resultado estético facial final en caso de reposicionar el maxilar.
● Una vez determinado la posición esquelética postoperatoria, se realizan las férulas que
posicionen a los maxilares en una relación apropiada.
● La construcción de la prótesis puede comenzar después de 3 meses del
reposicionamiento.
● La combinación de cirugía ortognática y rehabilitación protésica produce resultados
funcionales y estéticos satisfactorios.
Lesiones de los tejidos blandos y dentoalveolares
Abrasión
● Herida originada por la fricción entre un objeto y la superficie del tejido blando
● Superficial
● Desprende el epitelio
- Las raspaduras son las abrasiones más frecuentes
- Abrasión no profunda → reepitelización sin cicatriz
- Abrasión profunda → tejido cicatricial
Cuidados
Las zonas abrasionadas deben limpiarse para eliminar cuerpos extraños.
- Utilizar jabón quirúrgico de manos e irrigación abundante con solución salina
- Eliminarse partículas de materiales extraños.
- Las abrasiones profundas pueden estar contaminadas, por lo que, en ocasiones, es
necesario anestesiar y emplear un cepillo quirúrgico (o dental).
- Aplicar ungüento antibiótico de forma tópica.
- Si es profundo, aplicar un vendaje poco apretado.
- Si se descubre abrasión profunda, es necesario referir al Cirujano Maxilofacial, ya que
puede ser necesario un injerto de piel para evitar cicatrización excesiva.
Contusión
● Se denomina cardenal o moratón
● Indica que se ha producido un grado de rotura dentro de los tejidos, lo que da lugar a una
hemorragia subcutánea sin rotura de la superficie de tejidos blandos.
● Originados por:
○ Traumatismo por un objeto romo
○ Lesiones dentoalveolares
○ Fracturas de los huesos faciales
● Cuando seproducen deben buscarse fracturas óseas
Tratamiento
● No requieren tratamiento quirúrgico; cuando la presión hidrostática dentro de los
tejidos igual a la presión en el interior de los vasos sanguíneos, cesa el sangrado.
● En etapa inicial se puede aplicar hielo y un vendaje compresivo, que ayudará a cerrar
los vasos sanguíneos → se reduce la cantidad de hematoma.
○ Si un hematoma no deja de crecer, es probable que una arteria tenga una hemorragia.
○ Algunos hematomas pueden requerir exploración quirúrgica y ligadura del vaso.
➔ Con el tiempo se reabsorbe la hemorragia y se restablece el contorno normal.
➔ En días siguientes aparecen zonas de equimosis que van cambiando de color.
◆ Coloración violácea originada por la extravasación de la sangre en la piel o la
mucosa; una “marca entre negro y azul”.
➔ Se pueden expandir hasta por debajo de las clavículas, pero son inocuas.
➔ Si la contusión la origina un traumatismo dentoalveolar, puede que exista
comunicación entre la cavidad oral y el hematoma submucoso, se justifica el uso de
antibióticos, debido a que la sangre coagulada es un medio de cultivo ideal.
Laceración
● Desgarro de los tejidos epiteliales y subepiteliales.
● Lesión más frecuente de tejido blando.
● Originado por objeto afilado como:
○ Cuchillo
○ Un pedazo de cristal
● Objeto no afilado → borde irregular
● Profundidad variable
○ Pueden ser superficiales o tan profundas hasta seccionar nervios, vasos sanguíneos,
músculos y otras cavidades y estructuras anatómicas.
● Las heridas en los tejidos blandos asociadas a un traumatismo dentoalveolar siempre
se tratan después de abordar las lesiones de los tejidos duros.
● Si se sutura, puede que estas están demasiado tensas y se desprendan durante la
exploración intraoral necesaria para reimplantar un diente avulsionado o tratar una
fractura dentoalveolar.
● Después de la anestesia, la manipulación quirúrgica de las laceraciones comprende
cuatro pasos principales:
○ 1) limpieza,
○ 2) desbridamiento,
○ 3) hemostasia y
○ 4) sutura.
● Estos pasos se siguen ante una laceración en cualquier parte del cuerpo, incluida la
cavidad oral y las zonas periorales.
Limpieza de la herida
● Necesario limpiar la herida mecánicamente para que no queden restos.
● Se utiliza jabón quirúrgico y cepillo.
● Suele ser necesario anestesiar.
● Posterior se irriga con abundante solución salina para eliminar material hidrosoluble y
partículas.
○ Irrigación por pulsos.
Desbridamiento de la herida
● Eliminación del tejido contusionado o desvitalizado de una herida, así como la eliminación
de los fragmentos irregulares del tejido superficial para facilitar un cierre lineal.
● En la región maxilofacial, que tiene una rica vascularización, debe reducirse lo máximo
posible la extensión del desbridamiento.
● Solo se escinde el tejido que no muestra evidencias de vitalidad.
Hemostasia de la herida
● Antes de suturar se debe lograr hemostasia
○ El sangrado continuo podría poner en peligro la reparación, al originar un hematoma que
puede desestructurar los tejidos una vez que se ha realizado la sutura.
○ Si se ha identificado un vaso sangrante, debe pinzarse y ocluirse con una ligadura o bien
cauterizarse con una unidad de electrocoagulación.
■ Vaso de mayor calibre → arteria labial
Sutura de la herida
● Una vez realizados los pasos anteriores, se procede a suturar.
○ No todas las laceraciones se cierran con sutura.
Lesiones dentoalveolares
Originadas por traumatismos como:
● Caídas
● Accidentes de tráfico
● Lesiones deportivas
● Altercados
● Maltrato infantil
● Accidentes escolares
Una fuerza que impacta directa o indirecta sobre un diente, en su mayor parte transmitida
por el tejido blando externo, puede originar lesiones dentoalveolares.
● Estas casi siempre se ven acompañadas por lesiones del tejido blando circundante.
Tratamiento
Las lesiones de los dientes y la apófisis alveolar son frecuentes y deben considerarse una
situación de urgencia
Asistencia rápida de la lesión = buen resultado
1. Anamnesis
Es el primer paso de cualquier proceso diagnóstico. Debe interrogarse de forma
exhaustiva al paciente para conocer los antecedentes de la lesión, para obtener
información del paciente, y sobre cuándo, dónde y cómo se produjo la lesión
2. Exploración clínica
La exploración exhaustiva no debe centrarse únicamente en las estructuras
dentoalveolares, ya que también puede haber lesiones asociadas.. Deben medirse
las constantes vitales, es decir, el pulso, la presión arterial y la frecuencia
respiratoria.
3. Exploración radiográfica
La exploración radiográfica debe proporcionar información como: fracturas
radiculares, grado de extrusión o intrusión, enfermedad periapical preexistente,
grado de desarrollo radicular, tamaño de la cámara pulpar y del conducto
radicular, fracturas en los maxilares, fragmentos dentarios y cuerpos extraños.
Clasificación de las lesiones traumáticas de los dientes
● Fisura coronaria (fractura incompleta). Fisura o fractura incompleta del
esmalte, sin pérdida de estructura dentaria.
● Fractura coronaria (horizontal o vertical). Confinada al esmalte, con
afectación del esmalte y la dentina, con afectación del esmalte, la dentina y
exposición pulpar, u oblicua (que afecta al ángulo mesioincisal o distoincisal).
● Fractura coronorradicular. Sin afectación pulpar.
● Fractura radicular horizontal. Afectación del tercio apical,afectación del tercio
medio, afectación del tercio cervical, horizontal o vertical.
● Sensibilidad (Conmoción). Lesión en la estructura de soporte del diente,
sensibilidad al contacto o percusión, sin movilidad o desplazamiento del
diente.
● Movilidad (subluxación o aflojamiento). Lesión a la estructura de soporte del
diente, que da lugar a movilidad sin desplazamiento dentario.
● Desplazamiento dentario
- Intrusión
- Extrusión
- Desplazamiento labial
- Desplazamiento lingual
- Desplazamiento lateral
● Avulsión. Desplazamiento completo del diente de su alveolo
- Puede asociarse con fracturas de la pared alveolar.
● Fractura de la apófisis alveolar. Fractura del hueso alveolar en presencia o
ausencia de dientes
Tratamiento
Fisura coronaria (fractura incompleta)
Se limitan al esmalte, se detienen antes de la unión amelodentinaria por
lo que no suele estar indicado ningún tratamiento
● Exámenes periódicos de seguimiento
● Sellar múltiples fisuras con una resina sin relleno para
impedir que se manchen
Fractura coronaria (horizontal o vertical)
La profundidad determina el tratamiento.
● Fracturas que sólo atraviesen el esmalte o mínimamente la dentina → pulido de los
bordes cortantes.
● Si la remodelación del diente dejará una deformidad visible → técnicas de grabado ácido
y resina compuesta.
● Son necesarias exploraciones periódicas de seguimiento
● Si queda expuesta una cantidad considerable de dentina → debe protegerse la pulpa.
○ sellado de los conductillos dentinarios y estimulación del depósito de dentina secundaria
● Si existe exposición pulpar → recubrimiento pulpar cuando se dan cinco condiciones: la
exposición es pequeña, se atiende al paciente poco después del traumatismo, no hay
fracturas radiculares, no se ha desplazado el diente y no existen obturaciones grandes o
profundas que pudieran indicar una inflamación crónica en la pulpa
● La pulpotomía suele llevarse a cabo en → exposiciones grandes en las que el ápice aún
no se ha cerrado.
○ Medida temporal para mantener la vitalidad de la pulpa radicular hasta que se cierre el
ápice → realizar posteriormente tratamiento endodóntico.
● Seguimiento periódico después de cualquier procedimiento pulpar
● La restauración definitiva se basa en la salud pulpar del diente.
● Puede ser necesario tratamiento endodóntico si se degenera la pulpa.
❖ Otra técnica → sustitución del fragmento fracturado original del diente mediante la
técnica de grabado ácido o con los nuevos adhesivos para esmalte y dentina.
➢ Esta técnica resulta especialmente útil para las grandes fracturas.
Fractura radicular horizontal
➔ Pronóstico → determinado por la posición de la fractura respectoal surco gingival
◆ Por encima o proximal al surco → Extracción completa o solo del fragmento y proceder
con endodoncia.
● Restauración posterior con perno-muñon
◆ Tercio medio y apical → buen pronóstico.
● Tratamiento de recolocación (movilidad) con inmovilización de 2 a 3 meses.
Sensibilidad
- No se recomienda tratamiento urgente, salvo el alivio sintomático.
- Seguimiento para vigilar salud periodontal y pulpar.
Movilidad
- Movilidad leve → reducción de contactos oclusales es un tratamiento eficaz.
- Movilidad extrema → ferulización.
Intrusión
➔ Fractura por compresión para permitir la nueva posición del diente.
◆ A la percusión → diente emite un sonido metálico similar al de un diente anquilosado.
◆ Grave → hace que parezca ausencia dentaria en exploración clínica
● Desplazamiento dentario no avulsivo → peor pronóstico
➔ Tratamiento → presenta aspectos controvertidos
➔ Algunos clínicos defienden:
◆ La recolocación quirúrgica y la ferulización de estos dientes.
● Repercusiones periodontales y pulpares importantes.
➔ Otros creen que sin tratamiento el diente vuelve a erupcionar.
➔ Otros profesionales utilizan fuerzas ortodónticas → reerupción:
◆ Debe extruirse lentamente de 3 a 4 semanas
◆ Una vez reestablecido en la arcada se feruliza de 2 a 3 meses.
◆ Evidencia considera necesario aplicación inmediata de fuerzas para evitar anquilosis.
➔ Ápice maduro → probable degeneración pulpar → tratamiento endodóntico
➔ Diente temporal en contacto con folículo del sucesor → extracción
Extrusión
➔ Un diente extruido se coloca manualmente en el alveolo si la lesión ha sido reciente.
◆ Tras la recolocación del diente en su alveolo, suele ser necesario ferulizar de 1 a 3
semanas, al igual que proporcionar un tratamiento endodóntico.
Desplazamiento lateral
● Desplazamiento mínimo → recolocación manual y ferulización por varias semanas.
● Desplazamiento sustancial → diente y hueso recolocarse manualmente, se feruliza y se
sutura.
❖ Las exploraciones de seguimiento postoperatorio determinarán el estado de la pulpa y el
daño periodontal.
Avulsión
➔ Avulsión total → situación más grave → salud de la pulpa y periodonto en peligro.
➔ Éxito del tratamiento dependerá:
◆ Tiempo que el diente ha permanecido fuera del alveolo,
◆ El estado del diente y los tejidos periodontales
◆ El modo en que se ha conservado el diente antes de su reimplantación.
◆ Cuanto antes se pueda reimplantar, mejor será el pronóstico
Indicaciones de emergencia
1. Lavar inmediatamente el diente con la saliva del paciente, agua corriente o una solución
salina y que lo reimplante.
2. El paciente debe sujetar el diente por su corona, intentando no tocar la raíz, y luego
mantenerlo colocado y acudir inmediatamente al dentista.
3. Si no puede recolocar el diente, este debe introducirse en un medio apropiado hasta que
el dentista pueda hacerse cargo.
a. Se han recomendado muchos medios de conservación, como agua, el vestíbulo bucal,
solución salina, leche y medios de cultivo celular en contenedores especializados.
b. El agua es el menos recomendable, ya que es hipotónica y provoca la lisis celular. La
saliva mantiene húmedo el diente, pero no es ideal debido a su osmolalidad y pH
incompatibles y a la presencia de bacterias.
c. El medio de transporte ideal es la solución salina equilibrada de Hanks, que se puede
comprar como parte de un sistema comercial de conservación dentaria (Save-A-Tooth,
Phoenix-Lazerus, Inc.). Si no se dispone de esta solución, el mejor medio alternativo de
conservación es la leche, ya que suele ser fácil de conseguir (ya sea en el lugar del
accidente o cerca del mismo), tiene un pH y una osmolalidad compatibles con las células
vivas, y se encuentra relativamente libre de bacterias. Se ha demostrado que la leche
mantiene eficazmente la vitalidad de las células del ligamento periodontal.
En el consultorio
● Evaluar si el diente es recuperable
○ Si ya se ha reimplantado y parece estar en buena posición, se debe obtener una
radiografía y luego ferulizarlo de 7 a 10 días.
○ Si lleva fuera del alveolo menos de 20 minutos, se debe a aclarar con solución salina y
reimplantarlo.
■ La superficie de la raíz y el alveolo nunca deben frotarse, esterilizarse, o manipularse
antes de la implantación.
○ >20 minutos → no reimplantarse hasta haberse sumergido en solución salina
equilibrada de Hanks durante 30 minutos, y luego en doxiciclina (1 mg/20 ml de
solución salina) durante 5 minutos.
■ Después de reimplanta y se feruliza.
● Estabilización:
○ Alambres, barras en arco, férulas.
○ Materiales higiénicos alejados de la encía y raíces dentales
● No es necesario que la estabilización aplicada al diente sea absolutamente rígida, ya que
esto puede predisponer a una anquilosis y a la reabsorción radicular externa.
● Se cree que los movimientos fisiológicos del diente estimulan un acoplamiento fibroso (es
decir, deseable) en lugar de óseo (es decir, el que tiende a una anquilosis) entre la raíz y el
hueso alveolar.
❖ Una técnica que sirve de forma encomiable para la estabilización de los dientes
avulsionados es el empleo de un sistema de grabado ácido y resina compuesta:
a. Se adapta un alambre, p. ej. alambre trenzado de ortodoncia.
b. Se graba con ácido la superficie vestibular del diente avulsionado y adyacentes.
c. Se cementa
Condiciones para reimplantar
Andreasen y Hjorting-Hansen enumeran los cinco factores que se deben tener en cuenta
antes de reimplantar un diente avulsionado:
1. El diente avulsionado no debe presentar una enfermedad periodontal avanzada.
2. El alvéolo debe estar razonablemente intacto para que el diente avulsionado se
asiente.
3. No deben existir contraindicaciones ortodóncicas, como un apiñamiento significativo
de los dientes.
4. Debe tenerse en cuenta el período extraalveolar. Si este supera las 2 horas, los
resultados suelen ser malos. Si el diente se reimplanta en los primeros 30 minutos,
pueden esperarse resultados excelentes.
5. Debe evaluarse la etapa de desarrollo radicular. La supervivencia de la pulpa es
posible en dientes con formación incompleta de la raíz si se lleva a cabo la
reimplantación en el plazo de 2 horas tras la lesión.
Fracturas alveolares
➔ Las lesiones de la apófisis alveolar a menudo se producen de modo independiente y
pueden ser difíciles de tratar.
➔ Tratamiento:
◆ Colocar fragmentos en su posición adecuada y después estabilizarlo.
◆ Puede realizarse aplicando presión digital, con previa colocación de anestesia
➔ Sin embargo, con frecuencia, la fractura de los márgenes de los fragmentos
óseo-dentarios dificulta su recolocación, y podría necesitarse tratamiento quirúrgico abierto.
● Los dientes con ápices descubiertos dentro de una fractura dentoalveolar deben
someterse a tratamiento endodóntico en el plazo de 1 a 2 semanas para ayudar a
impedir una reabsorción radicular inflamatoria y una infección.
● Debe estabilizarse el fragmento óseo-dentario durante 4 semanas aproximadamente
para permitir la curación del hueso.
● Hay varios métodos aceptables para estabilizar el fragmento: el más sencillo es fijar a
los dientes una barra en arco, tanto por la cara mesial como por la cara distal del
fragmento, dejando dentro el mismo. Los dientes inmediatamente adyacentes a la
fractura no suelen ligarse con alambre a la barra en arco, ya que así se facilita su
limpieza. El hecho de no fijarlos también ayuda a impedir su aflojamiento ante las
fuerzas aplicadas por el alambre.
Tratamiento de la pulpa
➔ Si el ápice de un diente maduro se ha desplazado más de 1 mm en cualquier
dirección, se producirá una degeneración pulpar.
➔ En todos los dientes con orificios apicales cerrados, debe realizarse el
tratamiento endodóntico después de 2 semanas.
◆ Ayuda a reducir la reabsorción radicular inflamatoria al eliminar el tejido
desvitalizado de la pulpa
➔ En lugar de obturar el conducto con gutapercha, el profesional lo trata como si
fuera una técnica de apicoformación: se coloca una mezcla de hidróxido de
calcio y sulfato de bario en proporción 1:1 dentro del conducto, durante 6 a 12
meses.
➔