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Gilligan • Ulfohn
La extracción 
dentaria
Técnicas y aplicaciones clínicas
CADUR
La extracción 
dentaria
 BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE
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La extracción 
dentaria
Técnicas y aplicaciones clínicas 
 JORGE MARCELO GILLIGAN
 Doctor en Odontología
 Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología,
 Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
 ADRIÁN GUSTAVO ULFOHN
 Doctor en Odontología
 Profesor Adjunto de la Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología,
 Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
ARGENTINA
 Marcelo T. de Alvear 2145
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ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, 
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 permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.C.F.
 © 2014. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F.
 Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
La versión electrónica de esta edición se publicó
en el mes de febrero de 2014
 ISBN: 978-950-06-0314-0 - Versión impresa
 ISBN: 978-950-06-0650-9 - Versión electrónica
Gilligan, Jorge Marcelo
 La extracción dentaria : Técnicas y aplicaciones clínicas / 
Jorge Marcelo Gilligan y Adrián Gustavo Ulfohn ;
 ilustrado por Walter García. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de 
Buenos Aires. : Médica Panamericana, 2014.
E-Book.
 ISBN 978-950-06-0650-9
 1. Odontología. I. Ulfohn, Adrián Gustavo II. García, Walter , ilus. III. 
Título
CDD 617.6
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores
del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran
 omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera
oportunidad que se les presente para tal fin.
 Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuer-
zo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es
 estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de res-
 peto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.
Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las
nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conoci-
miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en
los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado 
 toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea
completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la 
publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o
 de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cual-
 quier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este tra-
bajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exac-
ta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los re-
 sultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores
confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a
los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar
 para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta
 y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las con-
traindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial
importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
Visite nuestra página web: 
http://www.medicapanamericana.com
1a edición en formato digital
Buenos Aires, febrero de 2014
VIVIANA ALCAZAR
Odontóloga
 Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 LAURA ALICIA ELIZABETH ASTORGA
Odontóloga
 Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 LUCAS ANDRÉS BONINI
Odontólogo
 Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 CYNTHIA EVELIN CUNNINGHAM
Odontóloga
 Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 FERNANDO DANIEL GARCÍA
 Doctor en Odontología
 Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 JORGE MARCELO GILLIGAN
 Doctor en Odontología
 Profesor Titular, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de
 Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 MAURICIO ANDRÉS GRECO
Odontólogo
 Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 CRISTINA ANDREA LEDESMA
Odontóloga
 Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 ENRIQUE JORGE LEHNER ROSALES
 Doctor en Odontología
 Profesor Titular de Cirugía Buco-Maxilo-Facial,
 Universidad Católica de Córdoba, Argentina
 CÉSAR LUIS MALATESTA
Odontólogo
 Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 ANA PATRICIA MORALES
Odontóloga
 Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 GRACIELA SUSANA MUSSO
Odontóloga
 Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 JOSÉ GABRIEL SANTOLINO
Odontólogo
 Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
 de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
 ADRIÁN GUSTAVO ULFOHN
 Doctor en Odontología
 Profesor Adjunto, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de
 Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
Colaboradores
 Es para mí una gran satisfacción haber sido designado para escribir el pró-
logo de esta obra, realizada por los profesores Dr. Jorge M. Gilligan y 
Dr. Adrián G. Ulfohn. A ambos los conozco desde su época juvenil, como
 alumnos, y vi su constancia, dedicación, esfuerzo y progreso en el desempeño
 de su profesión. Pude observar la evolución y el crecimiento científico que
 tuvieron en la Cátedra de Cirugía II-B de la Facultad de Odontología de la
 Universidad Nacional de Córdoba.
 Esta obra, que trata los aspectos más relevantes de la extracción dentaria y
 sus diferentes técnicas, no es “un libro más” sobre el tema, sino que el lector
 va a encontrar en él una descripción amena, detallada y fácilmente entendible
de la problemática que plantea esta disciplina dentro del ámbito de la
Odontología.
He sido testigo del trabajo realizado por estos profesionales en su labor coti-
diana en la docencia e investigación, como también en la obtención de la
 documentación con la que ilustran el texto, en el que ponen de manifiestola
 solidez de los conocimientos adquiridos y el interés que poseen para valorar-
 los en los diferentes capítulos. Los autores exponen con amplitud la necesidad
de realizar una correcta historia clínica, acompañada de una buena inspección
 y estudio radiográfico, hasta llegar al diagnóstico de la afección que sufre el
 paciente y, a partir de allí, proponer el tratamiento adecuado para cada caso.
El lector encontrará una minuciosa descripción de las principales técnicas
 anestésicas aplicadas con mayor frecuencia. Se encaran los distintos procedi-
 mientos utilizados en la avulsión de piezas dentarias normalmente erupcio-
 nadas, ya sea por vía alveolar, o por la técnica del colgajo o de odontosección.
 Se indica y se describe el instrumental que debe emplearse en cada caso, y se
 enseñan con precisión las maniobras utilizadas para obtener el objetivo bus-
 cado. Se dispone, asimismo, de un capítulo especial dedicado a la extracción
 de restos radiculares, y de otro que describe uso de los elevadores en exodon-
cia, sus fundamentos técnicos y su aplicación clínica. En el gran capítulo de
 “Dientes retenidos”, se presentan, con solvencia, las distintas conductas por
 adoptar, las variantes de ubicación y posición que tienen estos elementos en
 los maxilares, la frecuencia con que se encuentran en esa condición y el diag-
 nóstico por imágenes que se realiza para el estudio de su problemática. Se
brinda una acabada descripción del instrumental que se utiliza según los casos
y se indican las técnicas quirúrgicas destinadas a obtener la resolución de
 situaciones clínicas relacionadas con los riesgos naturales (accidentes y com-
 plicaciones) que se pueden presentar.
Todos los capítulos cuentan con un profuso soporte de ilustraciones, gráfi-
 cos y bibliografía actualizada, que proveen al lector una fuente clara y amena
 de nuevos y destacados conocimientos.
Prólogo
 PROF. DR. RICARDO A.
CASTRO
 Ex Profesor Titular de la
 Cátedra de Cirugía II-B
 Facultad de Odontología
 Universidad Nacional de
Córdoba, Argentina
—
 En cumplimiento de múltiples promesas efectuadas a estudiantes, ex alumnos
 y colegas, referidas a satisfacer sus consultas e inquietudes en lo que atañe a la
 problemática de una práctica cotidiana, como la extracción dentaria, surgió el
 interés por concebir esta obra. En ella pretendimos condensar el resultado del
 esfuerzo y la experiencia acumulados a lo largo de nuestra trayectoria en el ejer-
 cicio de esta disciplina, con el convencimiento de poder materializar en estas
 páginas un aporte digno a la enseñanza y la práctica de las diferentes técnicas de
 anestesia local y extracción de elementos dentarios normalmente implantados,
 ectópicos, supernumerarios y retenidos. El objetivo propuesto ha sido exponer
acabadamente estos temas dentro de los límites más sintéticos posibles, sin per-
 juicio de ofrecer una clara explicación de los contenidos específicos de cada uno. 
 La Exodoncia, como rama de la Cirugía Dentomaxilar, no tiene en realidad
 fronteras definidas, ya que requiere, para su puesta en práctica, el estudio de
otras disciplinas odontológicas, como Anatomía Patológica, Fisiología,
Farmacología, Semiología o Radiología, que conforman un bagaje de conoci-
 mientos básicos, necesarios para encarar el acto operatorio con solvencia y capa-
 cidad, enfatizando la correlación entre una valoración diagnóstica clínicamente
 completa y el diagnóstico por imágenes, como fundamentos ineludibles para una
 correcta elección de la técnica quirúrgica por aplicar en cada caso.
 La distribución de los temas tratados en capítulos estructurados sobre la base
 de un estudio pormenorizado de las distintas técnicas anestésicas locales, pasan-
 do luego por la extracción de dientes normalmente implantados por vía alveolar,
 colgajo u odontosección, extracción de raíces, uso de elevadores y finalmente
 toda la problemática de la retención dentaria, facilitará el uso de este libro por
 parte de estudiantes y profesionales jóvenes, quienes podrán acceder a su conte-
nido interrelacionando temas afines, asimilándolos coherentemente desde lo
 más simple hasta lo más complejo.
 Se ha dedicado en esta obra un importante carácter ilustrativo al desarrollo de
 cada procedimiento quirúrgico, en la esperanza de que el lector pueda recono-
cer y valorar sus fundamentos científicos de manera clara y precisa, combinan-
 do la exposición conceptual y técnica vertida con su aplicación clínica, guiándo-
 lo para alcanzar resultados satisfactorios y exitosos en su práctica quirúrgica. Las
ilustraciones fueron realizadas especialmente para este texto, apelando a una
constante originalidad y didáctica. Las secuencias clínicas expuestas forman
 parte de una importante casuística elaborada tras muchos años de labor docen-
 te y asistencial en los claustros universitarios, como también en la práctica pro-
fesional cotidiana.
 En nuestro más ferviente deseo que el presente libro resulte de utilidad en la
 difícil tarea de formación del futuro profesional, y que constituya una apoyatura
 constante y fructífera para el odontólogo generalista, así como para quienes se
 encuentren familiarizados con la temática de esta disciplina, o se dediquen a ella
 diariamente en su ejercicio profesional.
Prefacio
X PREFACIO
 Vaya en estas líneas un sincero y respetuoso homenaje a nuestros maestros de
la odontología en general y de la cirugía en particular, quienes guiaron nuestras
 primeras experiencias en las prácticas relacionadas con esta especialidad.
 Nos sentimos obligados a expresar un profundo sentimiento de gratitud a cada
 uno de los colaboradores de esta obra, por su cordial cooperación en su prepa-
 ración y la constancia en su desinteresada labor.
 Un sincero agradecimiento a Editorial Médica Panamericana, que nos posibi-
 litó la concreción de este anhelo.
 Un reconocimiento especial a la Universidad Nacional de Córdoba y a la
 Facultad de Odontología en especial, donde desarrollamos nuestra labor docen-
 te, que nos honraron con los títulos académicos que hoy poseemos y que nos
enorgullecen. 
Los
autores
[Prefacio]
COLABORADORES — V
PRÓLOGO — VII
PREFACIO — IX
 1 Anestesia local — 1
 Diferentes métodos anestésicos — 2
 Métodos físicos — 2
 Métodos mecánicos — 2
 Métodos químicos — 2
 Drogas anestésicas — 2
 Mecanismo de acción de los anestésicos 
 locales — 3
 Técnicas anestésicas — 3
 Riesgos naturales de la anestesia
 local — 34
 Síntesis conceptual — 38
2 Exodoncia — 41
 Indicaciones y contraindicaciones de la
 extracción dentaria — 42
 Instrumental específico para realizar 
 extracciones dentarias — 46
 Preoperatorio — 51
 Posición paciente-operador —54
 Tiempos quirúrgicos de la extracción dentaria 
 por vía alveolar — 57
 Diéresis — 57
 Exéresis — 57
 Prehensión — 57
 Luxación — 58
 Tracción — 59
 Síntesis — 60
 Posoperatorio — 61
 Extracción de elementos permanentes 
 normalmente implantados — 62
 Extracción de elementos dentarios del maxilar 
 superior — 62
 Extracción de elementos dentarios del maxilar 
 inferior — 72
 Proceso de cicatrización alveolar 
 posextracción dentaria — 78
 Riesgos naturales de la extracción
 dentaria — 81
 Síntesis conceptual — 91
 3 Extracción por colgajo con 
alveolectomía — 93
 Indicaciones de la extracción por colgajo
 con alveolectomía — 94
 Indicaciones clínicas — 94
 Indicaciones radiográficas — 95
 Contraindicaciones — 95
 Ventajas que ofrece la técnica — 96
 Instrumental — 97
 Tiempos quirúrgicos — 100
 Diéresis de tejidos blandos — 100
 Incisión — 100
 Decolado y preparación del colgajo — 103
 Diéresis de tejidos duros. Osteotomía — 104
 Exéresis — 105
 Extracción propiamente dicha — 105
 Tratamiento de la cavidad alveolar — 105
 Síntesis — 106
 Síntesis conceptual— 111
 4 Extracción por odontosección — 113
 Indicaciones de la extracción por
 odontosección — 114
 Ventajas que ofrece la técnica — 115
 Instrumental — 116
 Técnica quirúrgica — 117
 Odontosección en molares inferiores — 118
 Odontosección en molares superiores — 125
 Síntesis conceptual — 132
 5 Extracción de raíces — 133
 Clasificación — 133
 Generalidades sobre la técnica 
 quirúrgica — 133
 Medidas previas — 134
 Anestesia — 134
Índice
CADUR
XII ÍNDICE
 Extracción de raíces por vía
 alveolar — 134
 Dientes unirradiculares — 135
 Raíces que emergen del reborde alveolar, 
 manteniendo su integridad, sin estar cubiertas 
 por encía — 135
 Raíces profundamente cariadas por debajo 
 del margen gingival o del reborde alveolar,
 con remanente dentario socavado o con diversas
 anomalías — 135
 Dientes multirradiculares — 136
 Raíces que emergen del reborde alveolar, separadas
 entre sí por el proceso de caries o por fracturas 
 de antigua data — 137
 Raíces unidas por un margen de tejido
 dentario — 137
 Técnica del alvéolo libre — 138
 Extracción de fragmentos apicales — 142
 Extracción de ápices por vía alveolar — 142
 Extracción de ápices por técnica de colgajo — 143
 Síntesis conceptual — 146
 6 Aplicación de elevadores en 
exodoncia — 149
 Indicaciones para la aplicación de
 elevadores — 150
 Contraindicaciones para la aplicación 
 de elevadores — 151
 Reglas para el uso de elevadores — 152
 Partes constitutivas de un elevador — 152
Diferentes elevadores — 152
 Aplicación de distintos tipos de elevadores 
 según su diseño original — 153
 Elevadores Clev Dent — 153
 Elevadores de Winter — 155
 Elevadores de Barry — 156
 Elevadores de Vilma Aimar — 157
 Tiempos quirúrgicos — 158
 Principios físicos en los que se basa la 
 aplicación de elevadores en exodoncia — 159
 Principio de cuña — 159
 Principio de palanca — 161
 Principio de rueda y eje — 163
 Elevadores indispensables en la práctica
 diaria — 166
 Síntesis conceptual — 166
7 Dientes retenidos — 169
 Generalidades — 169
 Frecuencia — 171
 Patogenia de la retención dentaria — 172
 Razones embriológicas — 172
 Obstáculos mecánicos — 172
 Causas generales — 175
 Accidentes originados por los elementos
 retenidos — 176
 Accidentes mecánicos — 177
 Accidentes mucosos — 179
 Accidentes celulares — 179
 Accidentes infecciosos — 180
 Accidentes nerviosos y neurotróficos — 180
 Accidentes tumorales — 180
 Predisposición a las fracturas
 mandibulares — 183
 Actitud frente a la retención
 dentaria — 183
 Conducta expectante — 183
 Conducta profiláctica — 184
 Conducta terapéutica — 184
 Síntesis conceptual — 186
 8 Terceros molares inferiores 
retenidos — 188
 Topografía de la región — 188
 Etiopatogenia — 188
 Condiciones embriológicas — 188
 Condiciones anatómicas — 189
 Accidentes provocados por la retención del tercer
 molar inferior — 191
 Accidentes infecciosos. Pericoronaritis — 191
 Accidentes tumorales — 194
 Accidentes mecánicos — 194
 Examen clínico-radiológico del tercer molar
 inferior retenido — 195
 Examen clínico — 196
 Examen radiográfico — 196
 Clasificaciones de los terceros molares
 inferiores retenidos — 201
 Clasificación de Winter — 201
 Clasificación de Pellg y Gregory — 202
 Clasificación de Ries Centeno — 203
 Tratamiento quirúrgico del tercer molar
 inferior retenido — 203
XIIIÍNDICE
 Preoperatorio — 203
 Anestesia — 203
 Diéresis de tejidos blandos; incisión y despegamiento
 del colgajo — 204
 Diéresis de tejidos duros. Osteotomía — 205
 Exéresis. Luxación y extracción
 propiamente dicha — 206
 Tratamiento de la cavidad — 210
 Reposición del colgajo y sutura — 212
 Posoperatorio — 212
Germectomía — 213
 Síntesis conceptual — 218
 9 Terceros molares superiores 
 retenidos — 221
Introducción — 221
Patogenia — 222
 Anatomía quirúrgica — 222
 Examen clínico — 223
 Examen radiográfico — 223
 Técnicas radiográficas intraorales — 224
 Técnicas radiográficas extraorales — 225
 Clasificacion de los terceros molares superiores 
retenidos — 226
 Técnica quirúrgica para la extracción del tercer
 molar superior retenido — 227
 Anestesia — 227
 Incisión — 228
 Decolado — 229
 Osteotomía — 229
 Luxación y extracción — 229
 Tratamiento de la cavidad — 230
 Sutura — 230
 Medidas posoperatorias — 230
 Síntesis conceptual — 235
 10 Caninos superiores retenidos — 237
 Clínica de la retención del canino 
superior — 237
Patogenia — 238
 Causas locales — 238
 Causas generales — 239
 Accidentes provocados por la retención
 del canino superior — 239
 Estudio clínico-radiográfico — 241
 Inspección — 241
 Palpación — 242
 Examen radiográfico — 242
 Clasificacion de los caninos superiores
retenidos — 250
 Técnica quirúrgica para la extracción de 
 los caninos superiores retenidos — 250
 Caninos retenidos por palatino — 253
 Caninos retenidos por vestibular — 259
 Caninos en retención transalveolar — 264
 Caninos retenidos en maxilares
 desdentados — 268
Posoperatorio — 269
 Síntesis conceptual — 269
 11 Caninos inferiores retenidos y otras
 retenciones dentarias — 271
Patogenia — 272
Accidentes — 272
 Diagnóstico de la retención del canino 
inferior — 272
 Examen clínico — 272
 Examen radiográfico — 273
 Clasificacion de los caninos inferiores
retenidos — 274
 Técnica quirúrgica para la extracción
 de los caninos inferiores retenidos — 275
 Caninos retenidos por vestibular — 277
 Caninos retenidos por lingual — 282
 Otras retenciones dentarias — 285
 Síntesis conceptual — 291
 12 Dientes supernumerarios — 293
Generalidades — 293
 Estudio clínico — 296
 Estudio radiográfico — 297
 Tratamiento quirúrgico de los dientes
supernumerarios — 299
 Tratamiento quirúrgico de los dientes
suplementarios — 302
 Síntesis conceptual — 303
 Índice analítico — 305
INTRODUCCIÓN
La palabra anestesia proviene etimológicamente
del idioma griego, donde significa sin, y a estesis
significa sensibilidad. Es la supresión reversible de
la sensibilidad dolorosa, táctil y propioceptiva en
 un área circunscrita del organismo, sin pérdida de
la conciencia. Si bien este vocablo es empleado
 mediante el uso corriente para aludir al procedi-
miento que se utiliza para suprimir el dolor, en la
 práctica significa suprimir la sensibilidad en sus
 diferentes formas. Muchos años de experiencias
 clínicas han demostrado el valor y la eficacia de la
anestesia local en la práctica odontológica, acen-
ANESTESIA LOCAL
1
INTRODUCCIÓN
DIFERENTES MÉTODOS ANESTÉSICOS
DROGAS ANESTÉSICAS
CONTENIDO
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
RIESGOS NATURALES DE LA ANESTESIA LOCAL
Las distintas técnicas que se emplean para realizar extracciones dentarias demandan la insensibilización del sector
donde éstas se efectúan, con el objetivo primordial de anular la presencia del dolor durante su puesta en práctica. La
 supresión del dolor fue considerada como “una de las más grandes conquistas de la humanidad”, lo que fue posible
con el advenimiento de la anestesia. Para aprovechar al máximo todos los beneficios que ésta ofrece, es necesario estar
familiarizado con los efectos farmacológicos de los anestésicos locales, con las diferentes técnicas anestésicas y con las
 medidas de seguridad por adoptar en cada caso. Asimismo, deben tenerse en cuenta las condiciones anatómicas y
 fisiológicas, así como los factores psicosomáticos propios del paciente, que determinan las variables clínicas de cada
 método anestésico en particular.
PRESENTACIÓN
CADUR
 tuando aún más su trascendencia en la cirugía den-
toalveolar, donde juega un papel preponderante.
Por lo tanto, tratándose de un procedimiento habi-
tual en la práctica quirúrgica, deben considerarse
las crecientes exigencias de los pacientes, así como
los avances técnicos y los progresos farmacológicos
 logrados en la actualidad, quepermiten seleccionar
adecuadamente estos fármacos, aprovechando al
 máximo sus beneficios y limitando sus riesgos.
DIFERENTES MÉTODOS ANESTÉSICOS
Para lograr el efecto anestésico se pueden em-
 plear diversos métodos, aunque en la práctica qui-
rúrgica cotidiana se recurre casi con exclusividad a
 la inyección de compuestos químicos que, al entrar
 en contacto con las terminaciones nerviosas perifé-
ricas, anulan la transmisión del impulso nervioso
 sensitivo hacia los centros nerviosos superiores. Sin
embargo, existen otros procedimientos a través de
 los cuales se logra obtener un efecto similar, aunque
fugaz y de escasa efectividad. En consecuencia, los
 diferentes métodos para obtener anestesia local pue-
 den clasificarse en físicos, mecánicos y químicos.
Métodos físicos
El efecto anestésico se logra mediante la aplica-
 ción de frío a nivel de la zona a insensibilizar, como
 por ejemplo con la utilización de un chorro de clo-
ruro de etilo. No es un método válido para realizar
 extracciones dentarias, pero puede resultar de uti-
lidad para efectuar la punción y el drenaje de un
absceso.
Métodos mecánicos
 La compresión prolongada del sito a insensibili-
zar provoca una isquemia transitoria. En conse-
cuencia, la reducción brusca de flujo sanguíneo en
 el sector causa una pérdida localizada de la sensibi-
 lidad. Ésta, a su vez, es de corta duración, pero
 puede ser suficiente como para permitir posterior-
mente una punción indolora con una aguja para
inyección. 
Métodos químicos
 Es el método de elección en exodoncia y en la
mayoría de los procedimientos odontológicos.
 Corresponde a la insensibilización que se logra a
 partir de la aplicación de drogas anestésicas. 
 DROGAS ANESTÉSICAS
Las soluciones anestésicas inyectables se
 encuentran constituidas químicamente por una
base acuosa del clorhidrato del anestésico corres-
 pondiente, con el agregado de otros componen-
 tes destinados a optimizar la eficacia de su efecto
y a contrarrestar efectos indeseados. El más
 importante de estos elementos lo constituye el
vasoconstrictor, que prolonga la permanencia del
 anestésico en el sitio donde éste fue depositado,
disminuyendo su velocidad de absorción, prolon-
gando el efecto anestésico y disminuyendo al
 mismo tiempo su toxicidad, ya que al reducir la
 luz de los vasos impiden su penetración en forma
 directa al torrente sanguíneo. Desde el punto de
vista quirúrgico, los vasoconstrictores aportan
 ventajas incuestionables, ya que al producir
 isquemia provocan la formación de un campo
 blanco con un importante efecto hemostático
local. Poseen además un efecto sistémico desfa-
 vorable, ya que pueden provocar excitación car-
díaca de variada consideración. Entre estas sus-
 tancias, se asocian por lo general a los anestésicos
 locales drogas como la adrenalina (epinefrina), la
noradrenalina o la felipresina. Las soluciones así
constituidas se presentan comercialmente 
 en forma de cartuchos o anestubos conteniendo
 1,8 cc de solución anestésica (fig. 1-1).
2 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
 El efecto benéfico del vasoconstrictor radi-
 ca fundamentalmente en el hecho de que,
al reducir la velocidad de absorción de la
 sustancia anestésica, aumentando su con-
 centración en el sitio deseado y su período
de utilidad, impide su difusión al torrente
 sanguíneo, evitando así la posibilidad de
 que produzca efectos locales y sistémicos
indeseados.
 A la composición de las soluciones anestésicas se
agregan también agentes conservantes antimicrobia-
nos y soluciones isotónicas como el cloruro de sodio.
Desde el punto de vista farmacológico, la molécula
 de los anestésicos locales está constituida por dos
 componentes diferentes, uno hidrosoluble y otro
 liposoluble, unidos entre sí por un enlace químico
 cuya naturaleza permite clasificar a estas drogas en
 dos grandes grupos, según se trate de una unión del
 grupo éster o del grupo amida ( ).cuadro 1-1
 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
La acción farmacológica esencial de estas drogas
 es, como ya fue expresado, el bloqueo temporal de la
 conducción nerviosa sensitiva, acción que se extien-
 de a la totalidad del territorio inervado por estas
 fibras. Sin embargo, el mecanismo íntimo por el cual
 ésta se produce responde a diversas teorías, entre las
 cuales se destacan la de la precipitación y coagula-
ción ultramicroscópica de Bernard, la teoría de
 Traube, referida a la disminución de la tensión
superficial, la de Meyer-Overton, relacionada con la
 solubilidad de los lipoides, la de Warburg, que hace
 referencia a la absorción ionizada del anestésico a
 partir del líquido extracelular, o la teoría de la per-
meabilidad celular alterada por factores fisicoquími-
cos. Siguiendo la concepción más aceptada, las solu-
ciones anestésicas locales previenen el pasaje nor-
 mal de iones a través de la membrana de las células
 que componen la fibra nerviosa, bloqueando la con-
 ducción de los impulsos. Este mecanismo se produ-
 ce cuando el anestésico impide el pasaje de sodio a
través de la membrana celular, deprimiendo de ese
modo la excitabilidad, la velocidad de despolariza-
 ción y la amplitud del potencial de acción hasta
 niveles donde ya no es capaz de excitar la membra-
 na en reposo colindante y de generar un nuevo
potencial de acción. 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
 En la actualidad, la aplicación de un anestésico
 local debe encaminarse hacia la mayor simplifica-
 ción en beneficio del paciente. Por lo tanto, el éxito
de realizar una anestesia local satisfactoria va a
 depender, en gran medida, del conocimiento y la
destreza para aplicar diferentes técnicas para insen-
 sibilizar los tejidos que luego serán abordados qui-
rúrgicamente. Como fue explicado anteriormente,
dichas técnicas difieren no sólo por la esencia
 misma de sus aspectos técnicos sino fundamental-
mente por las características de la estructura ner-
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 Fig. 1-1. Cartuchos predosificados de solución anestésica local (anes-
tubos), para ser utilizados con jeringas tipo Carpule.
CUADRO 1-1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Derivados del grupo 
éster
Procaína
Tetracaína
Propoxicaína
Butetamina
Derivados del grupo
amida
Lidocaína
Prilocaína
Mepivacaína
Carticaína
 viosa sobre la cual la sustancia anestésica es deposi-
 tada. A los fines de lograr un entendimiento acabado
de cada uno de estos procedimientos, se describirán
 las diferentes anestesias infiltrativas terminales y
 posteriormente las técnicas regionales a las princi-
 pales ramas del V par craneal.
Anestesia infiltrativa
 Las diferentes técnicas anestésicas por infiltración,
pueden clasificarse teniendo en cuenta el tipo de
 estructura nerviosa sobre la cual será depositada la
solución anestésica para provocar su efecto insensi-
bilizante ( ). cuadro 1-2
Anestesia infiltrativa troncular
 Es aquel procedimiento en el cual se deposita la
solución anestésica directamente en contacto con
 un tronco nervioso. En la práctica quirúrgica, las
ramas nerviosas más importantes cuya anestesia
 bloquea la sensibilidad de amplios territorios de la
 cavidad bucal, especialmente de la región dento
alveolar, corresponden al V par craneal o nervio
trigémino, como los nervios maxilar superior e
inferior. 
Anestesia infiltrativa regional
Esta técnica se realiza poniendo en contacto la
 solución anestésica con una rama importante, ya
 sea colateral o terminal, de un tronco nervioso. Es un
procedimiento ampliamente difundido en exodon-
cia, ya que se emplea cotidianamente para la extrac-
ción de piezas dentarias cuando es necesario el blo-
 queo de la conducción nerviosa de amplios sectores
 inervados por esos nervios, o cuando las condicionesanatómicas o patológicas del caso por tratar deman-
dan la realización de deposiciones anestésicas aleja-
das del sitio de trabajo. Se emplean estos procedi-
 mientos para las anestesias regionales a las ramas ter-
 minales de los nervios maxilar superior e inferior,
 como las que se efectúan para insensibilizar los ner-
vios dentarios posteriores, dentario anterior, esfeno-
 palatino, palatino anterior, dentario inferior, lingual y
bucal. 
Anestesia infiltrativa terminal
 Con excepción de la insensibilización tópica de las
 terminaciones nerviosas más superficiales, las técni-
 cas infiltrativas se realizan inyectando la solución
 insensibilizante en un sitio determinado, mediante
 el empleo de cartuchos predosificados aplicados con
 jeringas tipo Carpule y agujas descartables de dife-
 rente longitud ( ). Cualquiera de las técnicasfig. 1-2
 comprendidas en este grupo demanda de una serie
 de medidas previas que deben considerarse muy
especialmente para evitar el arrastre de material
 contaminado hacia el interior de los tejidos infiltra-
 dos. Por lo tanto, se deben volver asépticos los labios
y tegumentos que los rodean pincelando estas zonas
con tinturas antisépticas. Seguidamente, se aísla el
campo quirúrgico con gasas estériles ubicadas a
 nivel del surco mucoyugal, tanto por la zona mesial
 como distal del sector donde se efectuará la pun-
ción. La mucosa correspondiente debe ser cuidado-
 samente secada con un trozo de gasa, luego se le
 debe aplicar el tópico con un apósito o hisopo embe-
bido en solución antiséptica y finalmente debe
 secarse con gasas absorbentes ( ).fig. 1-3
4 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
CUADRO 1-2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANESTESIAS 
INFILTRATIVAS
• Anestesia infiltrativa troncular
• Anestesia infiltrativa regional
• Anestesia infiltrativa terminal
 – Anestesia submucosa superficial
 – Anestesia supraperióstica o submucosa profunda
 – Anestesia subperióstica
 – Anestesia intraperiodontal
 – Anestesia intraseptal
 – Anestesia intrapulpar
 – Anestesia intraósea
Anestesia tópica, de superficie o de contacto
 Se emplea generalmente como paso previo a las
restantes técnicas anestésicas por inyección, para
 evitar la sensación dolorosa provocada por la pun-
 ción. Para ello es necesario secar la mucosa cuida-
 dosamente con gasas estériles. El anestésico que se
aplica a continuación, se presenta comercialmente
en forma de pomada, gel o aerosol.
Anestesia submucosa superficial
 Consiste en la aplicación del anestésico local
inmediatamente por debajo de la mucosa. Su utili-
 zación se restringe fundamentalmente al drenaje
 de abscesos, ya que su efecto es prácticamente con-
finado a la mucosa donde se efectúa la punción, sin
 abarcar los planos tisulares más profundos. Con
 este propósito se utiliza la misma jeringa Carpule
 que se emplea en todas estas técnicas, con una
 aguja corta y delgada cuyo bisel se dirige en senti-
 do contrario a la tabla alveolar, es decir, hacia la
 mucosa ( ), puncionándose en forma de ani-fig. 1-4
 llo en torno a la colección purulenta, ya que la
enorme cantidad de bacterias patógenas presente
 en los tejidos infectados promueve el riesgo de
extender el cuadro séptico hacia los tejidos adya-
centes.
 Anestesia submucosa profunda o supraperióstica
 Es la técnica anestésica utilizada con mayor fre-
 cuencia en la práctica odontológica. Su objetivo
 primordial consiste en la insensibilización de la
pulpa dentaria, el ligamento periodontal, el hueso
 alveolar que contiene al elemento dentario y los
 tejidos blandos adyacentes. Se indica para la
extracción de la totalidad de las piezas dentarias
 superiores y las del sector anterior del maxilar infe-
 rior. El método se realiza llevando la solución anes-
 tésica inmediatamente por debajo de la mucosa
 para ser depositada sobre el periostio, a través del
 cual se difunde a expensas de la mayor o menor
 permeabilidad del hueso, hasta alcanzar las termi-
 naciones nerviosas periféricas que brindan inerva-
 ción a las estructuras mencionadas ( ). Sefig. 1-5
 utiliza una jeringa Carpule con aguja corta, con su
 bisel dirigido hacia el hueso, con la cual se puncio-
 na a nivel del fondo de surco vestibular correspon-
 diente a la pieza a insensibilizar, preferentemente
desde mesial, lo cual reditúa accesibilidad, facili-
 tando la visualización de las maniobras que se efec-
 túan. En cambio, a la altura de los incisivos centra-
les superiores, la presencia de la espina nasal ante-
 rior determina que el eje jeringa-aguja deba dirigir-
se ligeramente desde distal para salvar este reparo
 óseo. La aguja debe penetrar entre la mucosa y el
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 Fig. 1-2. Jeringas metálicas tipo Carpule ( ) y agujas descartables de diferente longitud ( ).A B
A B
 periostio en dirección paralela a la tabla vestibular
 hasta llegar a las proximidades del ápice radicular,
donde se depositan lentamente las tres cuartas par-
 tes de la solución anestésica contenida en el cartu-
 cho predosificado. Para realizar extracciones den-
tarias, es necesario efectuar el cierre del circuito
 anestésico mediante la insensibilización de la encía
palatina o lingual correspondiente. Ello demanda
 de una nueva punción, que en el maxilar superior
 se efectúa sobre la fibromucosa palatina aproxima-
 damente a 1,5 cm del margen gingival, en un punto
 casi equidistante entre ésta y el rafe medio del pala-
6 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
 Fig. 1-3. Medidas preanestésicas. Aseptización peribucal ( ), aisla-A
 miento relativo del campo quirúrgico ( ), secado de la mucosa ( ),B C
 topicación de la zona de punción con tintura antiséptica ( ) y secadoD
 con gasas absorbentes ( ).E
A B
C D
E
 dar, donde el tejido es más laxo y menos adheren-
 te. En ese sitio, se deposita el cuarto restante de
 líquido anestésico ( ). En el maxilarcaso clínico 1-1
inferior, su aplicación se limita al sector anterior.
 Al igual que en la arcada superior, la punción se
 realiza a nivel del fondo de surco vestibular corres-
 pondiente al elemento a extraer, mientras que por
 lingual se punciona aproximadamente a 5 mm del
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 Fig. 1-4. Anestesia infiltrativa terminal submucosa superficial. Fig. 1-5. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa
profunda). 
CASO CLÍNICO
Caso clínico 1-1. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa profunda). Punción a nivel del fondo
 del surco vestibular ( ) y punción del lado palatino (A B).
 dar, donde el tejido es más laxo y menos adheren-
 te. En ese sitio, se deposita el cuarto restante de
 líquido anestésico ( ). En el maxilarcaso clínico 1-1
inferior, su aplicación se limita al sector anterior.
 Al igual que en la arcada superior, la punción se
 realiza a nivel del fondo de surco vestibular corres-
 pondiente al elemento a extraer, mientras que por
 lingual se punciona aproximadamente a 5 mm del
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 Fig. 1-4. Anestesia infiltrativa terminal submucosa superficial. Fig. 1-5. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa
profunda). 
CASO CLÍNICO
Caso clínico 1-1. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa profunda). Punción a nivel del fondo
 del surco vestibular ( ) y punción del lado palatino (A B).
 borde libre de la encía, donde la descarga de algu-
nas gotas de anestésico resulta suficiente para
 lograr su insensibilización ( ).caso clínico 1-2
 La laxitud del fondo de surco facilita el pro-
 greso de la aguja y la difusión del líquido
inyectado sin resistencia alguna, lo que per-
 mite un procedimiento simple y casi indo-
loro. La fibromucosa palatina, en cambio,
 ofreceuna resistencia a la infiltración propia
 de los tejidos densos y adheridos, tornando
dolorosa la punción y la inyección del anes-
tésico. En el sector anterior debe evitarse la
 punción de las rugas palatinas, ya que la
 distensión del entramado fibroso que las
 compone genera intenso dolor.
 A la simplicidad de la técnica se suman otras
 ventajas no menos importantes. Se trata de un pro-
 cedimiento casi indoloro y de gran efectividad. La
 deposición del anestésico en las proximidades del
ápice radicular permite una anestesia pulpar rápida
 y segura, ya que el bloqueo del filete nervioso que
 brinda su inervación sensitiva se produce antes de
 que el filete penetre el foramen apical. La laxitud de
 los planos mucosos demanda escasa presión sobre
el émbolo de la jeringa para que el líquido anestési-
 co sea inyectado. La escasa densidad tisular permi-
 te cambios en la trayectoria de la aguja sin que su
 bisel sea retirado de los tejidos, posibilitando la
 insensibilización de diferentes sectores con una
 sola punción. Puede considerarse como una des-
ventaja el hecho de que el sitio de punción no
 resulta lo suficientemente preciso. No obstante, las
variaciones que puede llegar a sufrir el posiciona-
 miento de la aguja debido a esa circunstancia, son
compensadas por las excelentes propiedades de
 difusión de las soluciones anestésicas que se
 emplean en la actualidad, así como por la gran
 efectividad de sus agentes vasoconstrictores. 
Anestesia subperióstica
 A diferencia del procedimiento anterior, este
 método consiste en depositar la solución anestési-
 ca por debajo del periostio, confinándolo entre éste
y la cortical externa del maxilar. Para ello se utiliza
8 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
CASO CLÍNICO
 Caso clínico 1-2. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica en el sector anteroinferior. Punción a nivel del
 fondo del surco vestibular ( ) y a 5 mm del margen gingival por el lado lingual ( ).A B
 también una jeringa Carpule con aguja corta, con
 la cual se punciona en un sitio preciso ubicado sobre
 la mucosa que tapiza la cortical ósea vestibular, en un
punto equidistante entre el fondo de surco y el borde
 libre de la encía. Se recomienda realizar previamente
 una pequeña dosis de anestesia submucosa, con el fin
 de efectuar de manera indolora las maniobras poste-
riores. Llevada la aguja de manera perpendicular a la
 tabla vestibular o ligeramente oblicua, dependiendo
 de la accesibilidad que brinde el sector, se atraviesa la
 mucosa y el periostio hasta contactar con la cortical
 alveolar. Se cambia entonces el ángulo del eje jerin-
 ga-aguja para adoptar una dirección paralela a la
 tabla ósea vestibular. Depositando algunas gotas de
 anestésico en su recorrido, se transcurre entre el
periostio y el hueso hasta llegar con el bisel de la
 aguja a las proximidades del ápice radicular, donde se
 descarga 1,5 cc de solución anestésica ( ). Lafig. 1-6
 técnica cuenta con la gran ventaja de tener un sitio
de punción preciso e invariable y un efecto anestési-
co profundo y perdurable, producto del confina-
 miento de la solución entre el periostio y la compac-
 ta ósea. Su mayor desventaja radica en el intenso
 dolor que ocasiona la distensión del periostio por
parte de la solución infiltrada, sumada a la presión
con que ésta debe ser inyectada. Al mismo tiempo, la
posibilidad de fractura de la aguja representa un ries-
 go latente, sobre todo durante los cambios de direc-
 ción propios de la técnica. En consecuencia, su apli-
 cación clínica resulta limitada si se comparan sus
 ventajas y desventajas con las de la anestesia submu-
cosa profunda ( ).cuadro 1-3
Anestesia intraperiodontal (pericementaria o
transligamentosa)
 Consiste en depositar el líquido anestésico en el
 interior del ligamento periodontal para anestesiar
 sus terminaciones nerviosas sensitivas ( ).fig. 1-7
Previo a realizar la punción y con el fin de evitar la
diseminación de material séptico hacia las profun-
didades del alvéolo, debe eliminarse todo resto de
tártaro supragingival o placa bacteriana del sector
correspondiente. Se utiliza una jeringa Carpule con
 una aguja corta y delgada que se introduce no más
de 5 mm entre el cemento radicular y la compacta
 alveolar, tanto por vestibular como por palatino,
 aunque cabe también la posibilidad de efectuar esta
 misma maniobra por mesial y distal indistintamen-
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 Fig. 1-6. Anestesia infiltrativa terminal subperióstica. Punción entre el fondo de surco y el margen gingival hasta contactar con la tabla alveolar ( )A
 y profundización por debajo del periostio hasta las proximidades del ápice radicular ( ).B
A B
 te. Una vez introducida la aguja, se deposita 0,5 cc
 de solución anestésica. Si bien representa una
 alternativa más para lograr la insensibilización de
 las fibras nerviosas periféricas, la técnica cuenta
 con escasas ventajas y, por el contrario, no ofrece
 beneficios apreciables que alienten la posibilidad
de seleccionarla como método de elección. La
 inyección es dolorosa debido a la distensión que
sufren las fibras periodontales, y se requiere ejercer
una fuerte presión sobre el émbolo de la jeringa
 para que el anestésico al penetrar logre vencer la
 resistencia que opone el entramado fibroso perio-
 dontal. La inflamación aguda y la edematización
concomitante (periodontitis), comprime las termi-
 naciones nerviosas de la zona entre dos paredes
inextensibles, como la compacta alveolar y el
 cemento radicular, provocando dolor intenso y
 escasamente tolerado por el paciente. En conse-
cuencia, el método es aplicable sólo para la extrac-
 ción dentaria, contraindicándose en cualquier pro-
cedimiento odontológico conservador. Por sus
dificultades técnicas y desventajas es considerado
un procedimiento cuestionable y de escasa aplica-
ción, la cual se restringe al refuerzo anestésico del
 efecto logrado con otras técnicas.
 Anestesia intrapulpar
 Es un recurso anestésico empleado en la práctica
endodóntica como complemento de las técnicas
 convencionales, cuando por medio de éstas no se
 logra la insensibilización total de la pulpa dental. Se
 deposita el anestésico local directamente en el inte-
 rior de la pulpa expuesta a través de la apertura
 cameral correspondiente. Su aplicación es dolorosa y
 posibilita un efecto anestésico fugaz pero suficiente
 como para extirpar el filete pulpar de forma indolo-
 ra. Para ello se emplea una jeringa Carpule y una
 aguja corta y delgada con el agregado de un tope de
goma destinado a obliterar la cavidad de acceso,
impidiendo de ese modo el reflujo de la solución
 inyectada ( ). Para la extracción den-Caso clínico 1-3
 taria, su empleo de limita a la anestesia del tejido pul-
 par durante la odontosección, cuando la insensibili-
zación lograda con otras técnicas no resulta suficien-
10 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
Dolor intraoperatorio
Cantidad de anestesia 
a emplear
Posibilidad de infección
Posibilidad de fractura 
de la aguja
Presión a ejercer sobre 
la jeringa
Dolor pospunción
Posibilidad de lesión 
del periostio
Profundidad y duración 
del efecto anestésico
Anestesia
Supraperióstica
−
+
−
−
−
−
−
−
Anestesia
Subperióstica
+
−
+
+
+
+
+
+
CUADRO 1-3. ESQUEMA COMPARATIVO ENTRE LAS TÉCNICAS
ANESTÉSICAS SUPRAPERIÓSTICA Y SUBPERIÓSTICA
Fig. 1-7. Anestesia infiltrativa terminal intraperiodontal. 
 te como para anular el estímulo doloroso en el
 momento en que la fresa atraviesa la cámara pulpar.
Anestesia intraósea
 Se trata de un procedimiento caído en desuso en
 virtud del empleo masivo de las técnicas regiona-
 les, que permiten lograr efectos anestésicos efica-
ces y de larga duración, sin contar con las múltiples
 dificultades queacarrea este método. Consiste,
 como su nombre lo indica, en depositar el anesté-
sico local en el interior del tejido óseo esponjoso
 que circunda el ápice radicular, hacia el cual éste se
 difunde para insensibilizar los tejidos dentarios y
 sus estructuras adyacentes. Para ello, es necesario
efectuar en primer término una punción anestési-
 ca supraperióstica a nivel del fondo de surco vesti-
bular, con lo cual se logra la insensibilización nece-
saria para realizar las maniobras posteriores. Por lo
 general, se escoge un sitio de punción localizado a
 nivel del espacio interdentario distal de la pieza por
 anestesiar, a la altura del ápice radicular. Sobre la
 base de esta referencia, se procede a realizar sobre
la mucosa vestibular una pequeña incisión hori-
zontal de aproximadamente 1 cm de longitud con
 un bisturí convencional tipo Bard Parker, con una
 hoja número 15. De ese modo, se inciden mucosa
 y periostio hasta abordar la lámina ósea vestibu-
lar. A continuación se separan los tejidos incidi-
 dos con un instrumento romo y se perfora la tabla
vestibular con una fresa esférica de tamaño pro-
porcional al diámetro de la aguja que será utiliza-
 da luego. La maniobra debe llevarse a cabo con
profusa refrigeración hasta penetrar en el hueso
 esponjoso, lo cual se percibe clínicamente como
 una clara sensación de “caída al vacío”. A través
 de la vía creada, se introduce una aguja corta y de
 grosor suficiente hasta las proximidades del ápice
 radicular, donde se descarga 1 cc de solución
 anestésica. Una vez efectuada la maniobra, se reti-
 ra cuidadosamente la aguja y se afrontan los
 labios de la herida con un punto de sutura. Si bien
 la técnica cuenta con el indiscutible atributo de
lograr un efecto anestésico profundo y perdura-
 ble, sus numerosas desventajas desvirtúan la posi-
 bilidad de que dicha técnica pueda llegar a ser un
procedimiento de elección.
Anestesia intraseptal o transeptal
 Es una técnica en la cual el anestésico debe
 infiltrarse en el interior del tejido diploico corres-
 pondiente al tabique interproximal (septum inter-
dentario), a través del cual se difunde apicalmen-
 te insensibilizando los filetes nerviosos de la zona.
 La técnica clásica demanda la penetración de la
aguja en el interior del hueso esponjoso, para lo
cual tradicionalmente se utilizó una aguja corta
con intermediario largo, el cual disminuye su lon-
 gitud con el consiguiente aumento de su rigidez,
 con lo que se evita que la aguja se doble al pene-
 trar en el interior del septum. En la actualidad se
 utilizan agujas cortas de escaso grosor, con las que
se punciona en la base de la papila interdentaria
sin comprometer el hueso adyacente. Esta pun-
 ción intrapapilar se efectúa tanto por mesial como
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CASO CLÍNICO
 Caso clínico 1-3. Anestesia infiltrativa terminal
intrapulpar. 
 por distal del diente por tratar, teniendo la pre-
 caución de que el bisel de la aguja se dirija hacia
 apical, con el fin de orientar convenientemente el
líquido anestésico hacia la cresta ósea interproxi-
mal, a través de la cual éste se difunde hacia el
interior del díploe ( ). Al mismocaso clínico 1-4
 tiempo, la presión que se aplica durante la infiltra-
 ción permite a la solución inyectada alcanzar la
mucosa del paladar logrando su insensibilización,
lo que evita la punción palatina con las consi-
guientes molestias que ésta provoca. El método
anestésico tiene su aplicación en pacientes niños,
 en quienes el hueso esponjoso presenta amplios
espacios medulares y la porosidad suficiente
como para optimizar el procedimiento, lo que
reditúa un efecto anestésico rápido y eficaz. Lo
 mismo sucede en pacientes de edad avanzada que
 generalmente sufren una marcada reabsorción
ósea, fenómeno natural que afecta en mayor o
menor medida a ambos maxilares, restando espe-
sor al tejido óseo compacto que conforma la cres-
 ta interdentaria, lo cual facilita la propagación de
la solución anestésica.
 Anestesias infiltrativas regionales. Técnicas anestésicas a las
 principales ramas del nervio trigémino
De acuerdo con lo expresado al clasificar las
 anestesias infiltrativas, se entiende por anestesia
 regional aquel método a través del cual se produce
el bloqueo de la conducción del impulso nervioso
sensitivo mediante la aplicación de la solución
 anestésica en contacto con una rama terminal o
colateral de un tronco nervioso, privando de su
sensibilidad al territorio inervado por ésta. En la
 práctica quirúrgica, se llevan adelante diferentes
 bloqueos anestésicos ligados a las principales
ramas del V par craneal o nervio trigémino. Esta
 importante estructura nerviosa, considerada por
 muchos como “nervio de la odontología”, debe su
 nombre a sus tres ramas terminales (del griego tri,
 que significa tres, y raíces o ramas), los ner-gemini, 
 vios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior,
que se desprenden del ganglio de Gasser situado en
 la base del cráneo, sobre la cara anterosuperior del
 peñasco del hueso temporal.
 El V par craneal es un nervio mixto, es decir,
sensitivo-motor. Recoge la sensibilidad
tegumentaria de la cara y la mitad anterior
 del cráneo, la duramadre, las mucosas orbi-
 taria, nasal y bucal, la cara dorsal de la len-
 gua por delante de la V lingual, el sistema
dentario, las encías y el paladar, la parte
 anterior del oído medio y la membrana tim-
 pánica. Su parte motora inerva los múscu-
 los masticadores (masetero, temporal y pte-
 rigoideos), los músculos milohioideo, del
 martillo y peristafilino externo, y el vientre
 anterior del digástrico.
 Interesan desde el punto de vista anestésico las
 ramas maxilar superior y maxilar inferior, que
 serán estudiadas a continuación.
 El nervio maxilar superior, segunda rama del tri-
 gémino, se desprende del ganglio de Gasser, se diri-
 ge hacia adelante hasta emerger del cráneo por el
12 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
CASO CLÍNICO
 Caso clínico 1-4. Anestesia infiltrativa terminal
 intraseptal, a través de la papila interdentaria.
agujero redondo mayor y desemboca en la parte
más alta de la fosa pterigomaxilar, considerada
anatómicamente como la región de este nervio,
donde, entre otras importantes estructuras, se
 encuentra su ganglio anexo, el ganglio esfenopala-
tino o de Meckel. A partir de allí, el nervio emite en
su recorrido una amplia red de filetes nerviosos
 colaterales y terminales.
 El nervio maxilar superior, rama media del V
 par craneal, de naturaleza sensitiva, inerva
las fosas nasales, la bóveda palatina y el velo
 del paladar, el labio superior, el ala de la
 nariz y la totalidad de la arcada dentaria
 superior (dientes, hueso alveolar y muco-
sas). 
Deben considerarse muy especialmente con
fines anestésicos, aquellas ramas que brindan iner-
 vación sensitiva a las estructuras dentarias y peri-
 dentarias, como los nervios dentario anterior y
 dentario posterior, que inervan las piezas dentarias
 superiores, el hueso alveolar que las contiene y la
encía vestibular correspondiente, así como los ner-
 vios palatino anterior y esfenopalatino interno
 (nasopalatino), que inervan la totalidad de la fibro-
mucosa que tapiza la bóveda palatina. Los dos pri-
meros entrecruzan sus fibras a la altura del primer
 premolar, sumándose de manera inconstante e
infrecuente un haz de fibras sensitivas que confor-
 man los nervios dentarios medios. Ello da como
 resultado la formación de un importante plexo
 nervioso conocido como asa nerviosa externa. Del
 mismo modo, la anastomosis de las fibras corres-
 pondientes a los nervios que inervan la fibromuco-
 sa palatina da origen a una trama sensitiva denomi-
 nada asa nerviosa interna.
 Por su parte, el nervio maxilar inferior se originaen la porción más externa del ganglio de Gasser a
 través de dos raíces contiguas. La más pequeña
contiene el contingente de fibras motoras, en tanto
que la más voluminosa contiene a las fibras sensiti-
vas. A partir de su sitio de origen se dirige hacia
 adelante en dirección al agujero oval, por el cual
 sale del cráneo hasta aparecer en la fosa cigomáti-
ca, donde ambas raíces se fusionan en un tronco
 único. Al desembocar en esta región anatómica,
comienza inmediatamente a emitir sus ramas cola-
 terales y, luego de un breve trayecto, se divide en
 sus ramas terminales.
 El nervio maxilar inferior es la rama más
 voluminosa del trigémino y, a diferencia de
 las otras dos, es de naturaleza mixta (sensi-
tivo-motora). Sus fibras sensitivas brindan
 inervación a la duramadre, el oído externo y
 parte de la membrana timpánica, las regio-
 nes mentoniana, labial inferior, geniana,
 maseterina, parotídea y temporal, la muco-
sa del piso de boca, la región gingivodenta-
ria inferior y la mucosa de la lengua por
delante de la V lingual. Su territorio de iner-
vación motriz corresponde a los músculos
temporal, masetero, pterigoideos externo e
interno, peristafilino externo, milohioideo,
 del martillo y vientre anterior del digástrico.
Con fines anestésicos, interesan fundamental-
 mente sus dos ramas terminales, es decir, el nervio
 dentario inferior y el nervio lingual, así como el
nervio bucal, rama terminal del nervio temporobu-
 cal. El conocimiento del origen, el recorrido, la dis-
 tribución y el territorio de inervación de cada uno
 de estos nervios resulta de gran importancia desde
 el punto de vista anestésico, ya que son responsa-
 bles de la inervación sensitiva de la totalidad de la
hemiarcada mandibular correspondiente.
Anestesia regional al nervio dentario anterior 
 El nervio dentario anterior se desprende del ner-
 vio infraorbitario 3 a 5 mm antes de su emergencia
por el agujero homónimo. Desde este punto trans-
 curre en un trayecto intraóseo labrado sobre la
 pared anterior del seno maxilar, para formar en su
 trayecto un plexo nervioso que brinda inervación a
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 los elementos dentarios del sector anterior. En éste
 pueden diferenciarse ramos pulpares, periodontales,
 óseos y gingivales, destinados a la pulpa dental, el
 ligamento periodontal, el hueso alveolar y la encía
 vestibular, respectivamente. Luego de separarse del
nervio dentario anterior, el nervio infraorbitario con-
tinúa su recorrido por el interior del conducto hasta
emerger por el agujero homónimo, abriéndose en un
 penacho de fibras que inervan el párpado inferior, el
 ala de la nariz y el labio superior.
Reparos anatómicos
 La anestesia regional de este nervio demanda de
suma precisión. Es necesario abordar el agujero
 infraorbitario con el fin de depositar en ese sitio la
solución anestésica, la cual debe alcanzar las proximi-
 dades del nervio dentario anterior por difusión, blo-
 queando la sensibilidad correspondiente a su territo-
 rio de inervación. En consecuencia, resulta funda-
mental determinar con exactitud la localización de
este orificio sobre la base de referencias anatómicas.
 Finochietto y Durante Avellanal, establecieron un
 método consistente en trazar una línea imaginaria
 horizontal uniendo los dos rebordes orbitarios infe-
 riores, a la cual se corta con una vertical que, partien-
 do del centro de la pupila, coincida con el eje del
 segundo premolar. Sobre este trazado se encuentran
 de manera coincidente los agujeros supraorbitario,
mentoniano e infraorbitario, este último, localizado a
 6 mm por debajo del reborde orbitario ( ). Alfig. 1-8
mismo tiempo, si se dividiera la órbita en tercios, se
 determinaría fehacientemente que el agujero infraor-
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6 mm.
 Fig. 1-9. Localización del agujero infraorbitario en la unión de los ter-
cios medio e interno de la órbita. 
6 mm.
Fig. 1-8. Reparos anatómicos para la anestesia regional al nervio den-
 tario anterior. Una línea imaginaria que une los agujeros supraorbitario
 y mentoniano, pasando por el centro de la pupila y por el eje del
 segundo premnolar, atraviesa el agujero infraorbitario a 6 mm del
reborde inferior de la órbita.
bitario se encuentra localizado en la unión del tercio 
 medio con el tercio interno de ésta ( ). Sinfig. 1-9 
 embargo, se prefiere el abordaje del nervio dentario 
 anterior con fines anestésicos con la técnica propues-
 ta por Rahaussen, que ofrece mayor precisión y sim-
 plicidad. Para su puesta en práctica se toman como 
 referencias la sutura frontomalar, relieve óseo fácil-
 mente palpable, y el espacio interdentario entre los 
 incisivos central y lateral. Trazando una línea imagi-
 naria que una estos reparos anatómicos, podrá locali-
zarse el agujero infraorbitario en una hendidura ubi-
 cada equidistantemente entre ambos ). (fig. 1-10
Posición paciente-operador
 Para realizar esta técnica el paciente debe estar
 cómodamente sentado, con su cabeza situada de
 manera tal que el plano oclusal superior quede
 paralelo al piso y a la altura del hombro del opera-
 dor, que se sitúa por delante y a su derecha. Como
 primera medida, se ubica el dedo mayor de la mano
 izquierda por debajo del reborde orbitario, palpan-
 do una depresión localizada a este nivel, fácilmen-
 te identificable basándose en las referencias anató-
 micas mencionadas anteriormente, donde además,
el paciente suele experimentar una ligera sensación
 dolorosa. Manteniendo el pulpejo del dedo mayor
 en esa situación, se separa el labio superior con los
 dedos pulgar e índice para descubrir de ese modo
 el fondo de surco vestibular. 
 Técnica anestésica
Se emplea una jeringa Lüer cargada con 2 cc de
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 Fig. 1-11. Dirección del eje jeringa-aguja para realizar la técnica de
Rahaussen. 
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 Fig. 1-10. Reparos anatómicos para anestesiar el nervio dentario ante-
 rior por la técnica de Rahaussen. Agujero infraorbitario (1), sutura fron-
tomalar (2) y espacio interdentario entre incisivos central y lateral (3).
 solución anestésica y una aguja 40/7. La punción se
 efectúa a la altura del ápice del canino superior,
 5 mm por fuera del fondo de surco, es decir, sobre
la mucosa labial, salvando de ese modo la presencia
 de la eminencia canina, cuya situación anatómica
puede llegar a interponerse al paso de la aguja. Ésta
debe dirigirse siguiendo el trayecto comprendido
 entre el espacio interdentario entre los incisivos
central y lateral y la sutura frontomalar, siguiendo
 una dirección oblicua hacia arriba, afuera y ligera-
 mente hacia atrás, buscando la localización de la
sutura frontomalar como referencia ( ). Sefig. 1-11
 profundizan aproximadamente 2 cm desde el sitio
 donde se efectuó la punción, hasta que el dedo
medio ubicado sobre el agujero infraorbitario reco-
 noce mediante el tacto la llegada del bisel de la
 aguja. Previa aspiración con el émbolo de la jerin-
ga, para descartar la posible penetración en la luz
de un vaso, se descargan lentamente 2 cc de solu-
 ción anestésica (caso clínico 1-5). 
 Si bien la dirección del conducto infraorbi-
tario en su desembocadura resulta coinci-
 dente con la trayectoria de la aguja, a punto
 tal de que el orificio pareciera “llamar a
 ésta”, la penetración del bisel de la aguja en
 su interior debe ser mínima, con el fin de
 evitar lesionar los trayectos vasculares que
 emergen con el nervio en forma conjunta.
La deposición del anestésico en las proximi-
 dades del agujero infraorbitario permite su
 difusión hacia el interior del conducto con
la aplicación de masajes circulares suaves
 sobre la piel de la zona.
 Estructuras anestesiadasLa anestesia conseguida abarca a los incisivos cen-
tral y lateral y al canino superior, y alcanza la pulpa
 dental, el periodonto, el hueso alveolar, el periostio y
 la encía vestibular. La insensibilidad de estas estruc-
turas constituye el síntoma más relevante desde el
punto de vista quirúrgico. En forma conjunta se
16 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
CASO CLÍNICO
 Caso clínico 1-5. Técnica anestésica de Rahausen para anestesiar el nervio dentario anterior. Se ubica el dedo medio
 sobre la posición del agujero infraorbitario, separando el labio superior con los dedos pulgar e índice ( ). Se puncio-A
 na a 5 mm del fondo del surco a la altura de la papila interdentaria entre incisivos central y lateral, en dirección a la
 sutura frontomalar (B).
 manifiesta precozmente la insensibilidad del labio
 superior, el ala de la nariz y el párpado inferior del
 lado anestesiado, debido a que el efecto anestésico
 compromete también a los filetes labiales, parpebra-
les y nasales del nervio infraorbitario. La presencia de
 estos síntomas no garantiza la plena efectividad de la
 anestesia buscada En la práctica, la anastomosis del
nervio dentario anterior con los nervios dentarios
 medios y con su homólogo del lado opuesto, llega a
provocar persistencia de la sensibilidad a nivel del
canino y del incisivo central, respectivamente. Ello
demanda la necesidad de efectuar una punción anes-
tésica complementaria a nivel del fondo de surco
vestibular, a la altura del primer premolar contiguo o
 del incisivo central opuesto, según el caso, depositan-
 do en el sitio 0,5 cc de solución anestésica.
Aplicaciones del método anestésico
 El método ofrece excelentes resultados, teniendo
 en cuenta que con una sola punción se consigue el
 bloqueo sensitivo del sector anterior de una hemiar-
 cada del maxilar. Desde el punto de vista quirúrgico,
 la amplitud del terreno anestesiado reserva su aplica-
ción para intervenciones de cierta envergadura,
 como la enucleación de quistes voluminosos que
 involucren la premaxila, el abordaje anterior del seno
 maxilar o las apicectomías de incisivos o caninos. En
 exodoncia, su aplicación se remite a la realización de
 extracciones múltiples en el sector anterosuperior y
para la cirugía de dientes retenidos, como en el caso
 del canino superior, de manera excluyente.
Complicaciones propias de la técnica
Las complicaciones más importantes que pueden
 presentarse, son la formación de equimosis doloro-
sas resultantes de la punción accidental del músculo
 canino y hematomas subpalpebrales de gran ampli-
 tud, provocados por la lesión de los vasos infraorbi-
 tarios. Con menos frecuencia pueden presentarse
 trastornos neurológicos producidos por laceraciones
del tronco nervioso, consistentes en parestesia o
disestesia en sectores correspondientes a su territo-
 rio de inervación, o trastornos oculares como diplo-
 pía o estrabismo, por la anestesia transitoria del ner-
vio motor ocular externo.
 Anestesia regional a los nervios dentarios posteriores
 Estas ramas se desprenden del nervio maxilar
superior en la fosa pterigomaxilar antes que éste
alcance el conducto infraorbitario. Dos, tres o más
 filetes penetran por pequeños orificios labrados en
la tuberosidad del maxilar, que adoptan la denomi-
 nación de agujeros dentarios posteriores. Estos se
 encuentran aproximadamente a 2 o 3 cm de la
 superficie oclusal del tercer molar. Luego de reco-
 rrer un corto trayecto se anastomosan con los ner-
 vios dentarios medios, de presencia inconstante y
 con fibras del nervio dentario anterior, formando el
asa nerviosa externa descrita anteriormente, con lo
cual brinda en su itinerario inervación a los tres
 molares superiores (pulpa y periodonto), al hueso y
 a la gíngiva vestibular correspondiente, emitiendo
 también ramos antrales destinados a la mucosa que
 tapiza el piso sinusal. Los ramos anastomóticos
 dentarios forman un plexo que inerva de manera
 similar a los premolares. Como fue expresado ante-
 riormente, la presencia de los nervios dentarios
medios es irregular, pero su existencia conlleva el
aporte sensitivo a ambos premolares, la encía ves-
 tibular, el hueso alveolar y el periostio en torno a
 estos elementos, alcanzando también a menudo la
 raíz mesiobucal del primer molar.
Reparos anatómicos
 Desde el punto de vista anestésico, debe conside-
 rarse como sitio de abordaje de los nervios denta-
rios posteriores a la tuberosidad del maxilar supe-
 rior. Es decir, el bloqueo regional de estos tiene
como fundamento depositar el líquido insensibili-
zante en contacto con sus fibras, una vez que éstas
 penetran el maxilar a través de los orificios corres-
pondientes. 
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Posición paciente-operador
El paciente, cómodamente sentado, debe mante-
 ner su cabeza casi vertical, de manera que el plano
oclusal superior quede paralelo al piso y a la altura
del hombro del operador. Éste debe situarse al
frente y ligeramente a la derecha del paciente,
 tanto para el lado derecho como para el izquierdo.
 Técnica anestésica
 Teniendo en cuenta la escasa accesibilidad que
 brinda el sitio de abordaje, es necesario trabajar a
 boca entreabierta, con el fin de evitar la interferen-
cia de la apófisis coronoides de la mandíbula, que
 en apertura bucal máxima se desplaza hacia abajo
 cubriendo parcialmente el punto de inyección. Por
medio de un separador o simplemente con el espe-
 jo bucal, se separa la comisura del lado correspon-
 diente tanto como fuere posible, separando el
 carrillo lo suficiente como para descubrir la región
 del tercer molar superior. Se toma una jeringa Lüer
 con aguja 40/7, cargada con 2 cc de solución anes-
 tésica y se punciona a la altura de la raíz distobucal
del segundo molar, 5 mm por fuera del fondo de
 surco sobre la mucosa del carrillo, con el fin de evi-
 tar el choque del bisel de la aguja con la cresta cigo-
 matoalveolar o apófisis piramidal del maxilar,
importante contrafuerte óseo palpable en las pro-
 ximidades del primer molar. Al penetrar la aguja en
 los tejidos blandos, ésta se dirige inmediatamente
hacia arriba, atrás y adentro atravesando los planos
 mucosos y las fibras de músculo buccinador, donde
se descargan algunas gotas de anestésico para efec-
tuar de manera indolora las siguientes maniobras.
 A medida que la aguja entra en contacto con el
 hueso, se desliza sin perder contacto con éste en un
 ángulo de 45° con respecto al plano oclusal de los
 molares, lo que se consigue llevando la jeringa fir-
memente en dirección a la comisura labial. Desde
el punto en que se efectuó la punción se profundi-
 zan no más de 2 cm ( ). De esecaso clínico 1-6
 modo, el bisel de la aguja se encamina hacia los ori-
18 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
CASO CLÍNICO
 Caso clínico 1-6. Anestesia regional a los nervios dentarios posteriores. Punción por fuera del surco mucoyugal,
 dirigiendo la aguja de afuera hacia adentro, de abajo hacia arriba y de adelante atrás hacia, hasta contactar con la tabla
 bucal ( ). Siguiendo el relieve óseo se profundiza de 0,5 a 1 cm ( ).A B
 ficios dentarios posteriores, donde, previa aspira-
ción, se deposita la totalidad del contenido de la
jeringa.
 La tabla ósea vestibular representa una
valiosa guía para la profundización de la
 aguja en busca del sitio de abordaje desea-
 do. El contacto permanente de su bisel con
 la tabla ósea evita lesionar accidentalmente
 estructuras anatómicas importantes, como
 el músculo pterigoideo externo, la arteria
 maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo
 o la bola adiposa de Bichat.
Estructuras anestesiadas
Una vez depositada la solución en contacto con
estos nervios, se consigue la anestesia pulpar y
 periodontal de los tres molares y,en algunos
 casos, de los premolares, alcanzando también al
 hueso alveolar, el periostio, la encía bucal y parte
de la mucosa lateroposterior del seno maxilar. En
un elevado porcentaje de casos persiste la sensibi-
lidad a nivel del primer molar, debido a la inerva-
 ción de su raíz mesiovestibular por parte del ner-
 vio dentario medio, lo que impone la necesidad de
efectuar un bloqueo anestésico terminal por
 mesial de este elemento a nivel del fondo de surco
 vestibular.
Aplicaciones del método anestésico
La amplitud del territorio anestesiado propor-
 ciona condiciones inmejorables para realizar inter-
 venciones quirúrgicas diversas sobre ese sector del
 maxilar superior, como cirugía periapical, abordaje
 del seno maxilar, tratamiento de quistes o cirugía
 implantológica. Fue un método empleado durante
mucho tiempo para realizar extracciones dentarias
en el sector medio y posterior, especialmente para la
 cirugía de los terceros molares retenidos. En la actua-
lidad es considerada una técnica de escasa aplicación
 merced al advenimiento de nuevas drogas anestési-
 cas de gran poder de difusión y efectividad, que al
 aprovechar las condiciones anatómicas favorables
 propias de la zona (porosidad del hueso alveolar y
 delgadez de las compactas óseas), permiten efectuar
infiltraciones anestésicas a nivel de las terminaciones
nerviosas periféricas con resultados equivalentes al
bloqueo regional. 
Complicaciones propias de la técnica
 El abordaje de los nervios dentarios posteriores
con fines anestésicos acarrea una serie de dificulta-
 des técnicas que, a menudo, se traducen en compli-
 caciones de variada consideración. La presencia de
importantes trayectos vasculares colindantes,
 como la arteria maxilar interna o el plexo venoso
 pterigoideo, constituye un riesgo latente, ya que
 cabe la posibilidad de herir accidentalmente estas
estructuras con el bisel de la aguja, sobre todo si
ésta se profundiza en demasía. La lesión de alguno
 de estos vasos puede generar hemorragias de varia-
 da intensidad o hematomas, debido a la difusión de
 sangre extravasada entre los diferentes planos tisu-
lares. También existe la posibilidad de puncionar
accidentalmente el músculo pterigoideo externo,
lo que provoca dolor posoperatorio y trismo, difi-
cultando la laterodesviación mandibular hacia el
lado afectado. Por último, cabe mencionar que si la
punción se exterioriza demasiado en relación con
 el fondo de surco, el líquido anestésico puede
 depositarse en la bola adiposa de Bichat, formada
 por tejido celular laxo que no opone resistencia
 alguna a la difusión de la anestesia, lo que provoca
 un proceso edematoso a nivel de la mejilla que
 alcanza en forma súbita dimensiones considera-
bles, hasta ocasionar una marcada asimetría facial
 que distiende los tejidos involucrados, generando
dolor, que puede persistir por el término de varios
días. 
Anestesia regional al nervio palatino anterior
 Los nervios palatinos anterior, medio y poste-
 rior, ramas eferentes del ganglio esfeopalatino o de
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Meckel, transcurren desde la fosa pterigomaxilar
hacia la bóveda palatina, en forma conjunta con
 trayectos vasculares comprometidos en la irriga-
ción de la zona. El nervio palatino anterior, respon-
 sable de la inervación de parte del paladar duro, lo
 hace a través de un estrecho conducto formando
 un paquete vasculonervioso con la arteria palatina
 descendente y venas satélites, para desembocar en
el paladar duro a través del agujero palatino poste-
rior. Los nervios palatinos medios y posteriores lo
hacen por conductos accesorios, e inervan el velo
 del paladar y la úvula. Luego de su emergencia, el
 nervio palatino anterior se dirige hacia adelante,
inervando la fibromucosa palatina correspondiente
a molares y premolares, anastomosando sus fibras
 a la altura del canino con el nervio esfenopalatino.
Reparos anatómicos
 El bloqueo regional de este nervio se realiza
 mediante su abordaje a nivel del conducto palatino
 posterior a través del agujero homónimo, ubicado
 en la unión de la apófisis horizontal del hueso pala-
tino con la apófisis alveolar del maxilar. Este con-
 ducto tiene la forma de un “reloj de arena”, forma-
do por dos pirámides truncadas unidas por sus vér-
tices. Su pared externa es laminar y de mayor espe-
 sor, a diferencia de la interna que es delgada y papi-
 rácea, y forma además la pared externa de las fosas
 nasales. Esta conformación adquiere gran impor-
tancia desde el punto de vista anestésico, como se
verá más adelante.
 Para realizar el procedimiento anestésico, el
 paciente debe inclinar la cabeza hacia atrás en
máxima apertura bucal, para facilitar la visualiza-
 ción del sitio donde se debe efectuar la punción.
 Éste se localiza en una zona de la fibromucosa pala-
 tina, identificable al tacto como una pequeña
depresión que recubre el agujero palatino poste-
rior. Dicha depresión está situada en un punto
equidistante entre el borde libre de la encía y el rafe
 medio del paladar, a la altura de la raíz palatina del
segundo molar ( ). En algunas oportunida-fig. 1-12
des, la situación se corresponde con la raíz palatina
 del tercer molar, aunque en un porcentaje de casos
 significativamente menor. En ausencia de los
 molares del sector, el orificio puede localizarse de 
 1 a 1,5 cm por delante del borde posterior del pala-
 dar duro y a 1,5 cm del rafe medio.
Técnica anestésica
 Se emplea una jeringa Carpule con aguja corta
 y delgada, con la cual se punciona la fibromucosa
 palatina hasta el agujero palatino posterior, a tra-
 vés del cual se penetra lentamente en el conduc-
 to siguiendo su dirección hacia arriba, atrás y
 ligeramente hacia afuera. Para facilitar esta
 maniobra, el cuerpo de la jeringa debe dirigirse
 desde la comisura labial opuesta (caso clínico
1-7). Es importante destacar que el bisel de la
aguja debe orientarse hacia afuera durante todo
 el procedimiento. De otro modo, la porosidad
 propia de la pared interna del conducto señalada
 anteriormente, permitiría la propagación del
 líquido inyectado hacia las fosas nasales. Una
 profundización de aproximadamente 10 mm
20 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
 Fig. 1-12. Sitio de punción para el bloqueo regional del nervio palati-
no anterior. 
 resulta suficiente para alcanzar al nervio antes de
 su emergencia en la bóveda palatina, donde se
 deposita 1 cc de solución anestésica. 
 El conducto palatino posterior, que comu-
nica la fosa pterigomaxilar con la bóveda
palatina, tiene una longitud aproximada de
20 a 25 mm. La profundización de la aguja
en su interior no debiera exceder los 15 mm,
ya que podría penetrar en la fosa pterigo-
 maxilar con lo que el anestésico alcanzaría
el nervio maxilar superior, provocando una
 anestesia troncular de esta rama.
Estructuras anestesiadas
Los síntomas anestésicos de esta técnica com-
 prenden la insensibilización de la fibromucosa
 palatina y el periostio correspondientes al área
inervada por este nervio, es decir, el sector de
 molares y premolares del lado anestesiado. El
paciente manifiesta la sensación de entumecimien-
 to del paladar, que objetivamente puede corrobo-
 rarse con la palpación con un instrumento romo,
 como el extremo del mango de un espejo bucal.
Aplicaciones del método anestésico
 Al no brindar anestesia pulpar ni periodontal, es
considerado un método anestésico complementa-
 rio o de “cierre de circuito”, cuya aplicación se limi-
 ta a intervenciones quirúrgicas importantes que
involucren la mucosa del paladar, como extraccio-
nes dentarias múltiples con regularización de
 rebordes, extracción de elementos retenidos por
 palatino o retenciones vestibulares cuyo abordaje
 comprometa también la cortical palatina. 
Complicaciones