Condiciones sitemicas y locales de importancia quirurgica 2018

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Condiciones sistémicas y locales que 
condicionan el tratamiento 
quirúrgico
@dreduardososamaxilofacial
 Hemorragias post 
exodoncias
 Epistaxis
 Hemorragias en cirugías 
previas
 Hematuria
 Hemorragia durante el 
cepillado
 Marcada sangrado ciclo 
menstrual
 Hemorragias Espontaneas 
 Desorden hemorrágico hereditario mas 
común
 Afecta al 1% de la población
 Manifestaciones clínicas: sangrado al 
cepillarse, epistaxis y hemorragias cx
 Defecto cuantitativo y cualitativo
 Categorías (tipos):
1. Deficiencia parcial
2. Defecto cualitativo
3. Deficiencia severa
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bleeding disorders in surgical procedures. Oral maxillofacial surg clin N Am, 23 (2011)
Tratamiento
› Acetato desmopresina – Tipo I y II
 Aumenta los niveles de 3 a 5 veces del factor
 Vida media – 8 a 12 horas
› Pueden requerir Infusiones de plasma humano
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 Desorden hemorrágico ligado al sexo
 Hemofilia A – factor VIII
 Hemofilia B – factor IX
 Clasificación
› Severa: < 1%
› Moderada: 1 a 5%
› Leve : 5 a 35%
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 Prevalencia 1 en 5000
 Hemofilia A – 90%
 Hemofilia B – 10%
 Signos clínicos
› Hematomas
› Hemorragia articular y muscular
› Hemorragia excesiva postrauma o 
procedimientos cx
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 Remplazo de Factor VIII o IX
› Concentrados purificados derivados del plasma
› Concentrados de factor recombinante
› Dosis según severidad
 Procedimientos quirúrgicos requieren dosis 
preop
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 V, VII, X, XIII
 Fibrinogeno y protombina
 1 en 1.000.000
 Tratamiento:
› Crioprecipitados
› Plasma fresco congelado
› Factores recombinantes
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Anticoagulantes orales
Anticoagulantes parenterales
Antiagregados
Anticoagulantes orales
Warfarina
Anticoagulantes orales directos
(DOACs)
Anticoagulantes parenterales
Heparina
Heparina de bajo peso molecular
Fondaparinux
Antiagregantes plaquetarios
Asa
Inhibidores de los receptores de ADP
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Inhibidores de la recaptacion de 
adenosina
Inhibidores de la Glicoproteina II y IIIb
Dr. Sosa
1948
 Antagonista de la vitamina K
 Interconversion forma oxidada a reducida
 Proteínas Vitamina K dependientes
› X, IX, VII, II 
› 1972
 Dosis terapéuticas factores entre 30 y 50%
 Vida media 36 horas
Goodman y Gilman. Las bases farmacologicas de la terapeutica. Undecima edicion. 
2007. McGraw Hill. Mexico
 Warfarina –monitorizada – INR
 PT mide : VII, X, II
 INR - PT corregido 
 INR : rango internacional normalizado
 Rango terapéutico 3 a 5
 Permite evaluar niveles terapéuticos warfarina – cx
ambulatoria
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 AINES – potencian su efecto anticoagulante
 Antibióticos de amplio espectro (alteran la flora 
intestinal)
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 INR desciende posterior suspensión – 4 a 5 días
 Si el INR = 1,5 – se puede realizar la cx
 Si el INR > 1,5 luego de la suspensión - Se puede 
administrar Vitamina K ( 1 mg IV)
 INR 1,7 a 2,0 – plasma fresco congelado antes de la 
cirugía
 El INR debe chequearse el día antes de la cx
 La Warfarina debe restablecerse 12 a 24 h pop
 Si no se cumplen recomendaciones – puede presentarse 
sangrado pop – retrasando restauración warfarina –
AUMENTADO RIESGO DE EVENTOS 
TROMBOENBOLICOS 
Baguen. Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery 2012i
 Tienen vida media mas corta
 Mas versátil a la hora de suspender y reiniciar 
trat.
 Poca interacción con otros medicamentos
 Falta crear revertidores para estos
Inhibidores del factor Xa
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban, Betrixaban
Inhibidores factor IIa
(trombina)
Dabigatran
Bivalidurin
Argatroban
Desidurin
 Glucosaminoglucano (pulmones, higado, piel y 
cel cebadas)
 Cofactor natural de la antitrombina III
 Aumenta 1000 veces la acción de la 
antitrombina III
 Extraída de la mucosa intestinal de cerdos / 
pulmón de bovinos
 Inhibe fact via intrinseca y comun activados II, 
IX, X, XI y XII
Goodman y Gilman. Las bases farmacologicas de la terapeutica. Undecima edicion. 
2007. McGraw Hill. Mexico
 La vida media depende del tamaño de la 
molécula
 Moléculas mas grandes mas rápido se depuran
 Vida media H. no fraccionada= 60 min.
 vida media H. bajo peso molecular = 4 h0ras
 Vía de administración – intravenosa continua 
– heparina no fraccionada
 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
› Vida media mas larga
› Subcutánea
› 1 o 2 veces al día
Goodman y Gilman. Las bases farmacologicas de la terapeutica. Undecima edicion. 
2007. McGraw Hill. Mexico
Monitorización – heparina
PTT
Prueba anti-Xa
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 Pac con infusion continua – suspenderse y 
aplicar medidas locales
 Pac con H. bajo peso molecular –medidas 
locales
 Hemorragias importantes – sulfato de 
protamina
 La dosis depende la cantidad Heparina 
administrada
 1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina
 OBJETIVO –minimizar el tiempo que el pac no 
recibe anticoagulacion
 Hospitalizar al pac – descontinuar Warfarina –
Heparina no fraccionada IV – suspender 3 a 4 
horas preop
 Heparina y Warfarina restauradas pop 24 h –
hasta alcanzar niveles terapéuticos
 Desventajas - disponibilidad hospitalaria –mayor 
costo
 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Baguen. Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery 2012i
Defectos de la función plaquetaria
Defectos del numero total de 
plaquetas
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 150 a 450000
 Medula ósea
 Eliminadas en el bazo
 2 tipos
› Anormalidades hereditarias (muy raras)
› Anormalidades adquiridas
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 Autoinmune (Purpura trombocitopenica)
› Posterior a infecciones agudas
› Asociadas a síndromes autoinmunes
 No inmune
› Asociada a ingesta de medicamentos
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Quimioterapicos –efecto marcado - Contajes de 50000
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 Antiagregantes plaquetarios
 Acido acetilsalicilico (ASA, aspirina)
 Thienopiridina (Clopidrogrel)
 Comúnmente usada para prevenir eventos 
cardiovasculares
 Prevención secundaria 
 Acetila irreversiblemente la COX 1
 Disminuyendo la producción de Tromboxano
A2
 Disminuye agregación – 7 a 10 dias
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 Antagonista de los receptores ADP plaquetarios
 Menor efecto gastrolesivo
 Prevención de eventos isquemicos
 Prevención de síndrome coronario agudo
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 ASA mas Clopidroguel
 Pacientes con implantación de stent
 Prevenir trombosis asociada
 50% de mortalidad
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 Registros en metanalisis de 474 estudios
 Sugirieron - ASA –incremento de 1.5 de 
hemorragias pop
 Sin complicaciones fatales
 Excepción - cx intracraneal y prostatectomia 
transuretral
 No se encontró riesgo aumentado en cx oral, 
oftalmológica y cx endoscópica
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 Aumenta el riesgo de eventos hemorrágicos
 3,7 comparado con 1,5 (monoterapia)
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 Suspensión repentina –efecto rebote
 Prevalece la actividad protrombinica
 Aumento de tromboxano A2 – disminución de 
la fibrinólisis
 Estudio prospectivo, Coleet ycol, Circulation. 
Oct. 2004
› 5% pac con suspensión de terapia- cx electiva –
presentaron síndromes coronarios
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 Metanalisis Biondi y col. Eur Heart J Nov
2006.
› 50.279 pac ASA – prevención secundaria
› Luego de suspensión - Riesgo 3 veces mayor de 
eventos cardiovasculares
› Tiempo promedio de los eventos – 10 días post 
suspensión
 Conclusión:
› Pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o 
enfermedad cardiovascular
› Consecuencias adversas post suspensión
› Suspensión de ASA solo en casos si el riesgo de 
sangrado excede los eventos tromboembolicos
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 2009 European Society of Cardiology
› El ASA solo debe suspenderse si el riesgo de 
sangrado excede el efecto cardioprotector
› La necesidad de suspensión en cx menores debe ser 
cuidadosamente considerado
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 2008 American College of Chest Phisicians
› El ASA puede ser descontinuado preop en pac –
prevención primaria – sin riesgos mayores de eventos 
cardiacos
› Pac de alto riesgo ( Stent de 3 a 6 meses de colocación, 
Infarto al miocardio 3 meses) se recomienda continuar 
la terapia
› Pacientes con terapia dual – debe suspenderse el 
clopidroguel de 5 a 10 días.
› Continuar terapia en cx menores (dentales, 
oftalmologicas y dermatologicas).
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 Defectos de adhesión
› 4 complejos proteicos de receptores
 Defectos de agregación
› Muy rara
› Autosomico recesivo
› Complejos proteicos de integrinas
› Hemorragia – retracción del coagulo
 Defectos granulares
› Granulos alpha y granulos densos
› Alteraciones cuantitativas y cualtitativas
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T
R
A
N
S
F
U
C
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P
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Q
U
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I
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D
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S
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I
N
A
 Evitar realización de colgajos
 Limitar el numero de unidades a exodonciar
 Eliminar tejido de granulación en alveolos 
dentales
 Considerar cierre primario – colgajos
 Uso de agentes hemostáticos
 Uso de laser o electrocauterio
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 Uso de sellantes de fibrina
 Enjuagues bucales con acido tranexamico
 Uso de vendajes compresivos
 Planificar cx matutinas – observación durante 
el dia
 Pac con INR entre 2 y 4 pueden ser tratados 
sin discontinuar anticoagulantes orales
 Ajustes en el INR en procedimientos mas 
invasivos
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 Presión local adicional
 Uso de agentes hemostaticos:
› Gelfoam
› Productos de colágeno – Collatape o 
Hellistat
› Productos de celulosa
› Cera ósea
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Malmquist Jay, Complications in oral and maxillofacial surgery: Manegement of hemostasis and 
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 Inicio lento
 Prurito
 Urticatia
 Rash cutáneo
 Sin síntomas respiratorios ni cardiovascular
 Asociada a liberación de histamina
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. 
Oral Maxillofacial Surg N Am. 25. 2013
 Se debe valorar el estado de conciencia 
 Monitorizar signos vitales
 Tratamiento sintomático
 Bloqueadores histaminicos
 Difenhidramina IM o IV
 Oral – inicio mas lento
 Soporte antihistaminicos orales 3 días o mas
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. 
Oral Maxillofacial Surg N Am. 25. 2013
10 a 20 mg IV, IM o SC
Dosis Máxima 40 mg día
 Reacción alérgica severa – rápido inicio-puede 
ser fatal
 Ocurre – IgE presentes en mastocitos y 
basofilos – contacto con antigenos especificos –
degranulacion.
 Liberación de histamina – proteasas neutrales –
prostanglandinas – leucotrienos –citoquinas
 Generalmente inicio de la reacción 20 min.
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. 
Oral Maxillofacial Surg N Am. 25. 2013
 Incidencia 1 a 10000, 1 a 20000
 Cx Oral o Maxilofacial – penicilinas y 
cefalosporinas
 FDA ha alertado – incremento reacciones ante el 
látex.
› Reacciones leves a severas
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. Oral Maxillofacial Surg
N Am. 25. 2013
 Población en riesgo – látex
› Pacientes con historia de mielodisplasia
› Múltiples cirugías
› Trabajadores de la salud
› Asmáticos, rinitis, excema, alergias a comidas
› Trabajadores industria de caucho
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. Oral Maxillofacial Surg
N Am. 25. 2013
 Target inicial 
› piel
› mucosas
› Membranas
› tracto gastrointestinal,
› sistema cardiorespiratorio.
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. Oral Maxillofacial Surg
N Am. 25.2013
ERITEMA
PRURITO
EDEMA
HIPOTENSION
TAQUICARDIA
DISNEA NAUSEAS
Arritmia cardiaca
 Administrar epinefrina
 Permeabilidad de vía aérea
 Ventilación 100% Oxigeno
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. Oral Maxillofacial Surg
N Am. 25. 2013
 Efecto alfa1 – vasculatura periférica
 Efecto Beta2 - broncodilatacion
Morton B. Management of allergyand anaphylaxis duryng oral surgery. Oral Maxillofacial Surg
N Am. 25. 2013
Condición en el cual el hueso irradiado se 
expone a través de una herida en la 
mucosa o piel adyacente , que persiste 
sin cicatrizar entre 3 a 6 meses
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
 Incidencia en la mandíbula entre 2.6 a 5%
 Mandíbula principalmente afectada en huesos 
de cara y cuello
 Cortical externa del área premolar, molar y 
retromolar –mas afectadas
› Hueso mas denso y mineralizado –mayor absorción 
de radiación
 Mandíbula se encuentra en el campo de 
radiación- TU orofaringeos
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
 Marx 1983
› Fibrosis de la mucosa, piel y medula ósea
› Hialinizacion y trombosis de los vasos.
› Perdida de osteocitos y osteoblastos
› Disminución de la vascularidad del tejido 
conectivo.
TEORIA HIPOXICA – HIPOCELULAR -
HIPOVASCULAR
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Teoría fibroatrofica inducida por 
radiación
› Activación y disminución de la actividad 
fibroblastica
› Permitiendo atrofia tisular
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
 Dolor
 Halitosis
 Trismus
 Dificultad masticación, deglución y fonación
 Zonas de necrosis óseas expuestas
 Ulceras en mucosa y piel adyacente
 Fracturas patológicas
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
 Exodoncias, cirugías u otros traumas preceden 
las zonas de ORN
 Rata de ORN espontanea entre 10 y 48%
 ORN resultado de cicatrización alterada de 
heridas no de infección
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
 Cuidado bucal
 Debridamiento local
 Oxigeno Hiperbarico
 Resección de tejido óseo y blando – posterior 
reconstrucción del defecto
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
 Minimizar factores de riesgo
 Uso de radioterapia de intensidad modulada
 Realizar cirugías 2 a 3 semanas antes de la 
radioterapia
› Enfermedad periodontal avanzada
› Dientes con lesiones apicales
› Caries avanzadas
› Dientes parcialmente erupcionados
› Restos radiculares en boca
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Todas las cirugías deben realizarse 
atraumaticamente
Cierre primario preferiblemente
Karla O Dell. Osteoradionecrosis. Oral and Maxillofacial surg N Am. 23. 2011
Periodo post radioterapia
Marx
› Primeros 4 meses – recuperación tisular . 
Sin los efectos de las 3H
› Luego es recomendado Sesiones de 
Oxigeno Hiperbarico para cx electivas
 20 sesiones a 2,4 atmosferas por 90min 
preop
 10 sesiones pop
Marx R. Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws,
History, etiology, prevention, and treatment, Quistessence publishing Co, In.
Canada 2007
Osteonecrosis de maxilares 
relacionada a medicamentos
 Tratamiento previo o actual con medicamentos 
antireabsortivos o antiangiogenicos
• Áreas de exposición ósea en la región 
maxilofacial ( intra o extrabucal) que persista 
por mas de 8 semanas
• Sin historia previa de radiación o enfermedad 
metastasica de los maxilares 
OSTEONECROSIS DE MAXILARES 
RELACIONADA A MEDICAMENTOS
Bifosfonatos IV
• Metástasis óseas (CA pulmón, CA próstata, 
CA mama)
• Lesiones osteoliticas asociados a mieloma 
múltiple
• Hipercalcemia maligna
Ruggiero S. Dodson T., Mebrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons Position Paper on Biphosphonate –related Osteonecrosis of the Jaws -
2009 Update. J Oral Maxillofac surg, 2009
No mejoran la sobrevida en los pacientes con cáncer
Tienen un efecto significativo en la calidad de vida 
de estos pacientes
Bifosfonatos Orales
• Aprobados para el tratamiento de la 
osteoporosis
• Uso frecuente en Osteopenia 
• Enfermedad de Paget
• Osteogenesis imperfecta
Ruggiero S. Dodson T., Mebrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons Position Paper on Biphosphonate –related Osteonecrosis of the Jaws -
2009 Update. J Oral Maxillofac surg, 2009
Marx R. Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws,
History, etiology, prevention, and treatment, Quistessence publishing Co, In.
Canada 2007
BIFOSFONATO INDICACION DOSIS VIA POTENCIA
Etidronato E. Paget Diaria
6 meses
Oral 1
Tiludronato E. Paget Diaria
3 meses
Oral 50
Alendronato Osteopetrosis Diaria o
semanal
Oral 1.000
Residronato Osteopetrosis Diaria o
semanal
Oral 1.000
Ibandronato Osteopetrosis Diaria o
Mensual
Oral 1.000
Pamidronato Metastasis
osea
Cada 3
semanas
IV 1000 a
5000
Zolendronato Metastasis
osea
Cada 3 
semanas
IV 10.000
Denosumab
• Anticuerpo monoclonal anti RANKL -
osteoclastogenesis
• Administrado subcutáneamente cada 6 meses –
disminuir riesgo fx patológicas - osteoporosis
• Aprobado FDA 2010 – osteoporosis y Eventos 
esqueletales relacionados pac cáncer
• No se unen al hueso – efecto antireabsortivo 
disminuido posterior a 6 meses 
Ruggiero S. Dodson T. Fantasia J. ycol, American Association of oral and maxillofacial
surgeons positions paperon medication . Relatted osteonecrosis of the jaws – 2014 update.
JOMS 72, 1938- 1956, 2014
Fármacos antiangiogenicos
• Anticuerpos monoclonales contra FCEV –
Bevacizumab
• Interfieren en la nueva formación de vasos 
sanguíneos
• Diferentes mecanismos de señalización 
molecular
• Han mostrado eficacia – trat tumores 
gastrointestinales, carcinomas de células 
renales, tumores neuroendocrinos
Ruggiero S. Dodson T. Fantasia J. ycol, American Association of oral and maxillofacial
surgeons positions paperon medication . Relatted osteonecrosis of the jaws – 2014 update.
JOMS 72, 1938- 1956, 2014
Luego se extiende:
Hueso basal
Rama mandibular
Hueso malar
Paredes de seno maxilar
Sawatari Yo, Marx R.Biphosphonates and biphosphonate induce osteonecrosis. 
Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 19 (2007)
http://www.google.co.ve/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=MsozP0glqyTj9M&tbnid=3QiV2wKb1qmd4M:&ved=0CAUQjRw&url=http://paulagaule.blogspot.com/&ei=4UFMUu-eN4j-8QSgqoHoDA&bvm=bv.53371865,d.eWU&psig=AFQjCNHEy-Du2rUAW78NK17mEk2Q6lAwjA&ust=1380815673199776
Sawatari Yo, Marx R.Biphosphonates and biphosphonate induce osteonecrosis. 
Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 19 (2007)
Carlson E. Schlott B. Anti- resortive osteonecrosis of the jaws. Oral n Max
clin Surg N A,. 26 (2014)
NTX, Sialoproteina osea (BSP), Pyrinoline (PYD), 
DPD, Hydroxyproline (HYP)
Robert Marx - CTX
Marx R. Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws,
History, etiology, prevention, and treatment, Quistessence publishing Co, In.
Canada 2007
Marx R. Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws,
History, etiology, prevention, and treatment, Quistessence publishing Co, In.
Canada 2007
Valores de CTX Riesgo de ONIB
300 – 600 pg/ml Ninguno
150 – 299 pg/ml Ninguno o minimo
101 – 149 pg/ml Moderado
< o = 100 pg/ml Alto
 Disminución en la producción de insulina
 Resistencia de los receptores de insulina
 Tipo I – Insulino dependiente
 Tipo II – no insulino dependienteJames Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 
sixth edition, , Elsevier, 2014
 Usualmente comienza en la niñez o 
adolescencia
 Disminución en la producción de insulina –
incapacidad del paciente para usar la glucosa 
adecuadamente
 Niveles de glucosa aumentan – por encima 
tasa de reabsorción renal
 Alteración del metabolismo carbohidratos –
descomposición de ácidos grasos – producción 
de cuerpos cetonicos - CETOACIDOSIS
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
Poliuria Polidipsia
 Producción parcial insulina o resistencia de 
receptores
 Aparece en personas adultas
 Es exacerbada por la obesidad
 Tratamiento: Control de peso – restricciones en 
la dieta e hipoglucemiantes orales 
 Raramente se produce cetoacidosis – pero si 
cuadro Hiperosmolar – alteración de conciencia
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 A corto plazo – la hiperglicemia leve a moderado –
usualmente no es el problema
 Ante signos y síntomas clínicos es mejor errar por 
el lado de Hipoglicemia que en el caso de 
Hiperglicemia
 Es mejor evitar una dosis excesiva de insulina y 
dar una fuente de glucosa
 HIPOGLICEMIA SEVERA – situación clínica 
mas frecuente – que debe enfrentar el odontólogo –
Diabéticos Tipo I mas frecuente
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 La glicemia en pac diabéticos – depende de –
administración de insulina – glucosa colocada 
en suero desde varias fuentes – uso de glucosa
 2 fuentes primarias de glucosa – dieta y la 
gluconeogenesis
 Los niveles de glucosa en sangre pueden caer 
en estos casos:
› Administración excesiva de insulina
› Disminución de ingesta calórica en la dieta
› Incremento metabólico del uso de glucosa ( ejercicio, 
infección, estrés emocional)
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Leve
› Hambre
› Nauseas
› Cambios en el estado de animo
› Debilidad
 Moderada
› Ansiedad , no cooperación, agresividad, confusión
› Palidez mucocutanea
› Diaforesis - taquicardia
 Severa
› Hipotensión
› Convulsiones
› Perdida de la conciencia
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Diferir la cx hasta que el paciente este controlado
 Programar citas matutinas y cortas
 Uso de protocolos de reducción de ansiedad
 Monitorizar signos vitales antes, durante y después de la 
cx
 Mantener contacto verbal con el pac durante la cx
 Si el pac no tomo alguna fuente de carbohidratos antes de 
la cx y no puede comer luego – no debe colocarse la dosis 
usual de insulina – dextrosa 50% IV 150 cc por hora
 Si se puede – instruir al pac – desayuno antes de la cita -
dosis usual de insulina
 Advertir al paciente de NO restituir la dosis usual de 
insulina – hasta que pueda comer de manera normal
 Tener cuidado con los signos de Hipoglicemia
 Tratar agresivamente las infecciones
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Diferir la cx hasta que el paciente este controlado
 Programar citas matutinas y cortas
 Uso de protocolos de reducción de ansiedad
 Monitorizar signos vitales antes, durante y después 
de la cx
 Mantener contacto verbal con el pac durante la cx
 Si el pac no tomo alguna fuente de carbohidratos 
antes de la cx y no puede comer luego – instruir al 
paciente - salte la dosis del hipoglucemiante
 Si se puede – instruir al pac para comer antes y 
después de la cx . Tomandose su dosis usual de 
hipoglicemiante
 Tener cuidado con los signos de Hipoglicemia
 Tratar agresivamente las infecciones
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Detener el procedimiento quirúrgico u odontológico
 Fuente de carbohidrato vía oral
 En caso de avanzar el cuadro o no tolerancia con la 
VO
 Acceso venoso – dextrosa al 50% por 2 o 3 min
 En caso de no tener acceso venoso – 1mg de 
glucagon IM
 En caso de no disponer acceso venoso o glucagon –
0,5 ml de epinefrina 1:1000 subcutánea y repetir 
dosis cada 15 min si se requiere
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 La tirotoxicosis es la enfermedad tiroidea de mayor 
importancia odontológica – puede ocurrir una 
crisis aguda
 Exceso de triyodonina (T3) y tiroxina (T4) en 
sangre
 Causas mas frecuentes – enfermedad de Graves, 
bocio multinodular o adenoma tiroideo
 Generalmente son tratados - agentes 
bloqueadores de la síntesis de la hormona tiroidea –
tiroidectomia
 Los pacientes no tratados o no controlados –
crisis tiroideas
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Causada por una liberación repentina – hormona 
tiroidea preformada
 Precipitada: infección, cx, trauma, embarazo, estrés 
emocional
 Síntomas tempranos
› Inquietud
› Nausea
› Contracciones abdominales
 Síntomas tardíos
› Fiebre alta
› Diaforesis
› Taquicardia
› Eventualmente – descompensación cardiaca
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , Elsevier, 2014
 Diferir cx hasta obtener control de la 
disfunción tiroidea
 Monitorizar pulso y presión arterial, antes, 
durante y después de la cx
 Limitar la cantidad de epinefrina a usar
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Finalizar tratamiento odontológico
 Administrar O2
 Monitorizar signos vitales
 Iniciar soporte de vida básico si es necesario
 Cristaloides Iv 150 cc/h
 Trasportar al pac a una institución 
hospitalaria
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Es la causa mas común de perdida de la 
conciencia – consultorio odontológico
 Estrés emocional - catecolaminas -
disminución resistencia vascular periférica –
taquicardia – diaforesis.
 Pac se queja de calor, nausea y palpitaciones
 Cae la PA – deposito de sangre en la periferia –
Disminución en el flujo cerebral
 Reflejo Vagal – bradicardia – nausea , 
debilidad hipotensión
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Protocolo de reducción ansiedad – pacientes 
muy ansiosos
 Tratar al pac en posición semi o 
completamente supina
 Cualquier signo de sincope – cambiar de 
posición rápidamente
 Sustancias aromáticas si no recupera la 
conciencia rápidamente
 Si el retorno de la conciencia se retrasa mas 
de 1 minuto – pensar otras etiologías
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Otra causa común de alteración conciencia –
consultorio odontológico
 Cambios súbitos en la posición corporal
 Gran cantidad de sangre periferia - no 
movilizada rápidamente - causando isquemia 
cerebral 
 Leve cefalea o cuadro sincopal
 Si se preserva conciencia: taquicardia . 
Debilidad generalizada
 Generalmente rápida recuperación
 Predisposición: diuréticos – beta bloqueantes –
antidepresivos – narcóticos 
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
Fenómeno paroxístico –generado por descargas 
anormales- excesivas e hipersincronicas – gruposde neuronas SNC – amplia variedad de 
manifestaciones – distribución de la zona afectada
Kasper, Fauci, y col.. Harrison Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, mcGraw Hill, Mexico, 2006
Persona que tiene convulsiones recurrentes – por un 
proceso crónico subyacente
Una sola convulsión o convulsiones recurrentes debidas a 
factores corregibles o evitables – No es epilepsia
1. Convulsiones parciales
1. Parciales simples
2. Parciales complejas
3. Parciales con generalización secundaria
2. Convulsiones primariamente generalizadas
1. De ausencia (pequeño mal)
2. Tonico – clonicas (gran mal)
3. Tonicas
4. Atonicas
5. Mioclonicas
3. Convulsiones sin clasificar
1. Convulsiones neonatales
2. Espasmos infantiles
Kasper, Fauci, y col.. Harrison Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, mcGraw Hill, Mexico, 2006
1. Anotar HC frecuencia – tipo – duración –
secuelas de la crisis
2. Interconsulta con medico tratante
3. Pacientes bien controlados – no 
contraindicación
4. Corroborar toma de medicamentos 
anticonvulsivantes 
5. Usar protocolos de reducción de ansiedad
6. Preguntar al pac acerca del cuadro prodrómico
7. Indagar sobre factores precipitantes
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
Si continúan las crisis o estatus epiléptico
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
1. Administrar Diazepam 5mg/min IV hasta 10 
mg o midazolam 3mg/min IV o IM hasta 6 mg
2. Solicitar asistencia medica
3. Proteger al pac de objetos adyacentes
4. Luego de culminar la crisis
5. Colocar al pac de lado – succión VA
6. Monitorizar signos vitales
7. Iniciar BLS si es necesario
8. Administrar O2
9. Transportar a un área de emergencia
Luego de la crisis
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
Paciente inconsciente
1. Solicitar ayuda medica
2. Colocar de lado al paciente 
succión VA
3. Monitorizar signos vitales
4. Iniciar soporte básico si es 
necesario
5. Administrar O2
1. Transportar a un área de 
emergencia
Paciente consciente
1. Succión VA – si es 
necesario
2. Monitorizar signos 
vitales
3. Administrar O2
4. Consultar medico 
tratante
5. Observar al pac por 1 
hora
6. Asegurarse – compañía 
del paciente - alta
Definición
Presión sanguínea sistólica = o > 140 mm Hg
y/o
Presión diastólica = o > 90 mm Hg
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
Kasper, Fauci, y col.. Harrison Principios de Medicina Interna, 16ª edición, mcGraw Hill, Mexico, 2006
Jhonson y col. Hypertension crisis in the emergency departament.. Cardiol Clin 30 2012
Hipertensión leve a moderada ( Sistólica > 
140 mm Hg; Diastólica > 90 mm Hg )
1. No es necesario diferir trat odontológico
2. Monitorizar PA en cada cita y cuando la administración 
de epinefrina –sobrepase 0,04mg
3. Uso de protocolo de ansiedad
4. Evitar cambios posturales bruscos - pac en trat con 
vasodilatores
5. Evitar administración de soluciones intravenosas que 
contienen Sodio
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
Hipertensión severa ( Sistólica > 200 
mm Hg; Diastólica > 110 mm Hg )
1. Diferir trat dental hasta que la hipertensión 
sea controlada
2. Considerar referir al Cirujano Maxilofacial
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
1. Interconsulta con el medico tratante
2. Diferir trat posterior a 6 meses
3. Uso de protocolos de reducción de ansiedad
4. Tener disponibilidad de nitroglicerina –
utilizarla profilácticamente si el medico lo 
indica
5. Administrar O2 (opcional)
6. Monitorizar signos vitales –mantener 
contacto verbal
7. Limitar epinefrina max 0,04 mg
James Hupp, Edward Ellis II, Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, sixth edition, , 
Elsevier, 2014
 Hipotensión 
 Sincope
 Bradicardia
 Disminución del fujo útero placentario
o Inclinar 5 a 10 grados a la izquierda
o Colocar almohada debajo de la cadera lado derecho
 Anestésicos locales
› Atraviesan fácilmente la barrera placentaria
› La mayoría de amidas – se unen a glicoproteínas ( 
disminuidas en el embarazo) incrementando la 
concentración plasmática libre de AL – posibilidad 
de efectos tóxicos – especialmente Bupivacaina
› En general los efectos directos sobre el feto parecen 
ser mínimos incluso a altas dosis
› No han sido asociados a malformaciones 
congénitas
› La principal preocupación - sobredosis 
› La inyección intravascular de 15 ug de 
vasoconstrictor – puede causar vasoconstricción 
arterial uterina y disminuir flujo sanguíneo uterino
› La dilución de 1:100.000 – 18 ug
› Estudios en animales – la disminución del flujo 
uterino por vasoconstrictor es momentánea – similar a 
una simple contracción uterina
› Algunos recomiendan limitar su cantidad
 Radiografías
› Estudios en animales y humanos han 
demostrado malformaciones congénitas 
asociadas
› Se requieren dosis mayor a 5 Gy en el primer 
trimestre embarazo (organogenesis)
› Periapical completo – 0.0001 Gy
› Rx Panoramica - 0.008 Gy
› TC de cara – 0,01 GY
› Las Rx que realmente poseen un riesgo para el 
feto son - Rx de pelvis y de abdomen
› Evitar trat dental las primeras 10 semanas debido al 
alto riesgo teratogenico –manteniendo en mente que 
infecciones activas tienes efectos adversos – ameritan 
tratamiento
› Idealmente diferir trat – entre las semanas 15 y 27
› Evitar Sulfonoamidas, tetraciclinas y quinolonas –
teratatogenicos
› Las Rx pueden realizarse si son necesarias - teniendo 
medidas de protección
› Adecuada evaluación clínica –medico tratante –
descartar pre eclamsia y diabetes gestacional
› Evitar inyección intravasxukar de AL – calculo de 
dosis
› El vasoconstrictor disminuye el efecto toxico de los AL 
- puede ser usado evitando su inyección IV
› La lidocaina es el AL mas estudiado y menos asociado 
a complicaciones
› 2do 3er trimestre –monitorizar presión arterial . 
Modificar posición en el sillón . Considerar uso de O2 
en Síndrome de Hipotensión Supina
› Evitar el uso de AINES especialmente en el ultimo 
trimestres del embarazo
Primum
non nocere