Principios de cirugía

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Principios de cirugía
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
ELABORACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO 
NECESIDADES BÁSICAS PARA LA CIRUGÍA 
 TÉCNICA ASÉPTICA 
INCISIONES 
DISEÑO DEL COLGAJO 
Prevención de la necrosis del colgajo 
Prevención de la dehiscencia del colgajo 
Prevención del desgarro del colgajo 
MANIPULACIÓN DEL TEJIDO 
HEMOSTASIA 
Métodos para conseguir la hemostasia de la herida 
Manejo del espacio muerto 
DESCONTAMINACIÓN Y DESBRIDAMIENTO 
CONTROL DEL EDEMA 
CONDICIONES GENERALES DE SALUD Y NUTRICIÓN 
DEL PACIENTE 
Los tejidos humanos tienen propiedades que vienen determinadas 
genéticamente y que hacen que sus respuestas fisiológicas frente a una 
agresión sean predecibles. Debido a esta predictibilidad, los principios 
quirúrgicos que ayudan a optimizar el ambiente de cicatrización de las 
heridas han evolucionado con la investigación básica y la práctica clínica. 
Este capítulo presenta los principios de la práctica quirúrgica contras-
tados que han resultado tener más éxito.
ELABORACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO 
QUIRÚRGICO
La mayoría de las decisiones que tienen que ver con un procedimiento 
quirúrgico deben tomarse mucho antes de la administración de la anes-
tesia. La realización de una operación debe ser la culminación de varios 
pasos diagnósticos anteriores. Con el método del pensamiento crítico y 
analítico, el cirujano identifica en primer lugar los diferentes signos 
y síntomas, así como los antecedentes pertinentes; a continuación, y 
a partir de la situación del paciente, de los datos científicos y del razo-
namiento lógico basado en la experiencia, establece la relación de los 
problemas entre sí.
El paso inicial en la evaluación prequirúrgica es la recopilación de 
datos precisos y pertinentes. Esto se lleva a cabo a través de la anamnesis 
del paciente, la exploración física, las pruebas de laboratorio y de imagen, 
así como la consulta a especialistas si fuera necesario. La anamnesis del 
paciente y la exploración física deberían realizarse de forma atenta y sin pri-
sas. El cirujano no aceptará datos incompletos, como radiografías de mala 
calidad, especialmente cuando es probable que la información adicional 
pueda cambiar las decisiones que afectan al procedimiento quirúrgico.
Para un buen análisis, los datos deben estar organizados de forma 
que permitan poner a prueba una hipótesis; es decir, el dentista debe ser 
capaz de considerar una lista de las posibles enfermedades y luego eli-
minar las que no sean factibles sobre la base de la información aportada 
por el paciente o la medicina basada en la evidencia. Con este método, 
y sabiendo cuáles son las probabilidades de que haya enfermedades, ge-
neralmente el cirujano es capaz de decidir si la operación se realiza o no.
Los clínicos deben ser, además, observadores concienzudos. Cada 
vez que lleven a cabo un procedimiento, deberían analizar todos los 
aspectos del resultado obtenido para poder avanzar en su conocimiento 
quirúrgico y mejorar sus futuros resultados quirúrgicos. Cada vez que 
el profesional esté aprendiendo una técnica nueva debería seguir este 
procedimiento. Además, debe practicar la odontología basada en la evi-
dencia mediante la evaluación de los supuestos resultados de cualquier 
técnica nueva sopesando la calidad científica de los estudios que se han 
utilizado en la investigación de dicha técnica. Los métodos científicos se 
infringen con frecuencia mediante la introducción no reconocida de un 
efecto placebo, por el sesgo del observador, la variabilidad del paciente 
o la utilización de grupos de control poco adecuados.
NECESIDADES BÁSICAS PARA LA CIRUGÍA
Existen pocas diferencias entre las necesidades básicas que se requieren 
para la cirugía oral y las que se precisan para desarrollar otros aspectos 
de la odontología. Las dos necesidades principales son: 1) visibilidad 
adecuada y 2) ayuda.
Aunque pueda parecer demasiado obvio citar la visibilidad como 
un requerimiento para realizar una cirugía, a menudo los profesio-
nales subestiman su importancia, especialmente cuando sucede algo 
CIRUGIA ORAL Y 
MAXILOFACIAL
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inesperado. Una visibilidad adecuada depende de los siguientes tres 
factores: 1) acceso suficiente, 2) iluminación adecuada y 3) campo 
quirúrgico libre de un exceso de sangre u otros líquidos.
Para que haya acceso suficiente no solo se requiere que el paciente 
pueda abrir bien la boca, sino también una exposición quirúrgica deter-
minada. La separación de los tejidos apartándolos del campo quirúrgico 
proporciona una gran parte del acceso. (Esta separación también protege 
a los tejidos retraídos de una lesión accidental, por ejemplo, por ins-
trumentos cortantes.) Para mejorar este acceso se utilizan los colgajos 
quirúrgicos que se comentarán más adelante en este capítulo.
La utilización de una iluminación adecuada es otra necesidad obvia 
para llevar a cabo una intervención quirúrgica. No obstante, el clínico 
olvida a menudo que un gran número de procedimientos quirúrgicos 
obligan al cirujano y al ayudante a colocarse en posiciones que bloquean 
la luz de los equipos dentales. Para corregir este problema hay que 
cambiar continuamente la posición de la fuente de luz, de modo que el 
cirujano y su ayudante no se interpongan entre la luz y el campo ope-
ratorio, o bien se puede utilizar una linterna frontal.
También es necesario un campo quirúrgico libre de líquidos para 
obtener una visibilidad adecuada. La succión de alto flujo con una 
punta de aspirador relativamente pequeña permite retirar con rapidez 
del campo la sangre u otros líquidos.
Como ocurre en otros ámbitos de la odontología, la presencia de 
un ayudante adecuadamente formado es fundamental en la cirugía 
oral. El ayudante debe estar familiarizado con los procedimientos que 
se realizan para anticipar las necesidades del cirujano. Llevar a cabo un 
procedimiento quirúrgico de forma correcta es muy difícil si la ayuda 
es de baja calidad o no existe.
TÉCNICA ASÉPTICA
Las técnicas de asepsia están destinadas a minimizar la contaminación 
de la herida por microorganismos patógenos. Este principio quirúrgico, 
enormemente importante, se comenta con detalle en el capítulo 5.
INCISIONES
En un gran número de procedimientos quirúrgicos orales y maxilofacia-
les es necesario practicar incisiones, por lo que hay que recordar algunos 
principios básicos en el momento de realizarlas.
En primer lugar, debe utilizarse una hoja de bisturí afilada y del 
número adecuado. Una hoja afilada permite que la incisión sea limpia, 
sin causar daño añadido como consecuencia de cortes repetidos. La 
rapidez con que la hoja se desafila depende de la resistencia de los tejidos 
que corta. En este sentido, el hueso y los ligamentos desafilan la hoja del 
bisturí con mayor rapidez que la mucosa de la cavidad oral. Por tanto, 
el cirujano deberá cambiar la hoja siempre que parezca que el bisturí 
no corta con facilidad.
El segundo principio establece que la incisión debe realizarse con 
un único movimiento, firme y continuo. Las diferentes tentativas de 
corte o los cortes repetidos aumentan la cantidad de tejido dañado en 
la herida quirúrgica, así como la hemorragia, lo que afecta a la cica-
trización y la visibilidad de la herida. Se recomienda realizar incisiones 
largas y continuas, frente a incisiones cortas e interrumpidas (fig. 3-1, A).
El tercer principio establece que el cirujano debería evitar cortar es-
tructuras vitales durante la realización de la incisión. La microanatomía 
de cada paciente es única; por lo tanto, para evitar seccionar de forma 
inadvertida vasos o nervios de mayor tamaño, el cirujano debe realizar la 
incisión a la profundidad suficiente para discernir el siguiente plano de 
disección cuando dicha incisión esté cerca de vasos, conductos y nervios 
importantes. Las estructuras vasculares se controlan con mayor facilidad 
antes de su sección completa, y los nervios de mayorimportancia gene-
ralmente se pueden liberar y separar de los tejidos adyacentes. Además, 
cuando utilice un bisturí, el cirujano deberá concentrarse en la hoja para 
evitar dañar accidentalmente otras estructuras durante las maniobras 
de introducción y salida del bisturí de la cavidad oral, como los labios.
El cuarto principio establece que las incisiones cutáneas deben ser 
perpendiculares al plano cutáneo para facilitar su reaproximación du-
rante el cierre. Esta angulación de la hoja permite obtener bordes de la 
herida quirúrgica de sección cuadrangular, que son más sencillos de 
reorientar de forma adecuada durante la sutura de la herida y, por otro 
lado, son menos vulnerables a la necrosis de los bordes de la herida 
quirúrgica secundaria a la isquemia de los bordes (fig. 3-1, B).
El quinto principio establece que las incisiones de la cavidad oral 
deben realizarse en las zonas adecuadas. Las incisiones que atraviesan la 
encía próxima y las realizadas sobre un hueso sano son preferibles a las 
que se extienden sobre la encía libre o sobre un hueso ausente o enfermo. 
Cuando se incide correctamente, se consigue suturar los márgenes de la 
herida sobre un hueso sano intacto que estaría al menos varios milíme-
tros alejado del hueso dañado, aportando así un adecuado apoyo a la 
cicatrización de la herida. Las incisiones realizadas en la proximidad de 
dientes que se van a extraer deberían situarse en el surco gingival, salvo 
que el clínico considere necesario escindir la encía marginal o, por el 
contrario, dejarla intacta.
DISEÑO DEL COLGAJO
Los colgajos quirúrgicos se diseñan para acceder a determinadas áreas o 
desplazar tejidos de un lugar a otro. Para su realización hay que seguir 
una serie de principios básicos con el fin de evitar complicaciones como 
necrosis, dehiscencias y desgarros.
Prevención de la necrosis del colgajo
Se puede prevenir la necrosis del colgajo siempre y cuando el cirujano 
tenga en cuenta cuatro principios básicos del diseño de colgajos. En 
primer lugar, el vértice (extremo) del colgajo nunca debe ser más 
ancho que su base, a no ser que en esta se incluya un vaso arterial mayor. 
Figura 3-1 A,	Forma	correcta	de	realizar	la	incisión	utilizando	una	hoja	
de	bisturí	del	n.°	15.	Obsérvese	que	el	trazo	del	bisturí	se	realiza	moviendo	
la	mano	a	nivel	de	la	muñeca	y	no	movilizando	el	antebrazo	en	bloque.	
B,	Cuando	se	crea	una	capa	de	tejido	que	luego	se	va	a	suturar,	la	hoja	
debe	incidir	en	perpendicular	a	la	superficie	del	tejido	para	crear	bordes	
cuadrados.	Si	se	mantiene	la	hoja	en	cualquier	ángulo	que	no	sea	de	90°	
a	la	superficie	tisular,	se	hará	una	incisión	oblicua	que	será	difícil	de	cerrar	
correctamente	y	que	pondrá	en	peligro	el	riego	sanguíneo	a	los	bordes	de	
la	herida.	(Modificada	de	Clark	HB	Jr.	Practical oral surgery.	3.a	ed.	Filadelfia,	
PA:	Lea	&	Febiger;	1965.)
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Los márgenes del colgajo deberían ser paralelos entre sí, y de manera 
preferente converger desde la base hasta el ápice del colgajo. En segundo 
lugar, en general, la longitud del colgajo no debe superar el doble de su 
anchura. Es mejor que la anchura de la base sea mayor que la longitud 
del colgajo (fig. 3-2). La aplicación escrupulosa de este principio es 
menos importante en la cavidad oral, pero en general debe evitarse que 
la longitud sea mayor que la anchura. En tercer lugar, cuando sea posible, 
se debe incluir un suministro de sangre axial en la base del colgajo. Por 
ejemplo, un colgajo del paladar debería tener su base orientada hacia 
la arteria palatina mayor. Y en cuarto lugar, debe evitarse en lo posible 
estirar, retorcer o presionar la base de los colgajos, ya que con estas 
maniobras se puede comprometer su aporte vascular y venoso, así como 
los delicados vasos linfáticos.
Prevención de la dehiscencia del colgajo
Para prevenir la dehiscencia (separación) de los márgenes del colgajo es 
necesario aproximar suavemente los bordes del mismo sobre el hueso 
sano, evitando en lo posible colocar un colgajo tensionado. No debería 
ser necesario ejercer ningún tipo de fuerza para aproximar los tejidos 
cuando se sutura una herida. La dehiscencia expone el hueso subyacente 
y otros tejidos, lo que produce dolor, pérdida ósea y más escarificaciones.
Prevención del desgarro del colgajo
El desgarro del colgajo es una complicación frecuente en cirujanos con 
poca experiencia que tratan de realizar un procedimiento utilizando un 
colgajo que proporciona un acceso insuficiente. Dado que una incisión 
larga, pero correctamente reparada, cicatriza tan rápido como una corta, 
es preferible realizar colgajos de mayor amplitud al inicio de la interven-
ción con el fin de evitar posibles desgarros del colgajo quirúrgico o una 
interrupción de la operación para alargarlo. Los colgajos «en sobre» se 
diseñan colocando las incisiones de tal forma que se tenga un colgajo de 
un solo lado. Un ejemplo serían las incisiones que se realizan alrededor 
del cuello de los dientes para exponer el hueso alveolar sin necesidad de 
realizar incisiones verticales de descarga. No obstante, si con un colgajo 
«en sobre» el acceso no es suficiente, habría que realizar otra incisión 
(de descarga) para evitar que se desgarre (fig. 3-3). Las incisiones de des-
carga vertical (oblicuas) deberían estar situadas al menos a la distancia 
completa de un diente por delante del área prevista de extirpación ósea. 
Por lo general, esta incisión se inicia a nivel del ángulo lineal del diente 
o en la papila interdental adyacente y se prolonga de forma oblicua,
en sentido apical hacia la encía libre. En muy pocos casos se requiere
efectuar más de una incisión de descarga cuando se emplean colgajos
para realizar un abordaje quirúrgico oral habitual.
MANIPULACIÓN DEL TEJIDO
La diferencia entre un resultado quirúrgico aceptable y otro excelente 
depende, por lo general, del modo en que el cirujano manipula los 
tejidos. La utilización de incisiones adecuadas y de un diseño correcto del 
colgajo desempeña un papel destacado; no obstante, el tejido también 
debe manipularse con cuidado. Una tracción o un aplastamiento excesi-
Figura 3-2 A,	Principios	del	diseño	de	colgajos.	En	general,	
la	dimensión	de	la	base	del	colgajo	(x)	no	debe	ser	inferior	
a	la	dimensión	en	altura	(y),	y	de	manera	preferente	las	
dimensiones	deberían	ser	x = 2y.	B,	Cuando	se	hace	una	
incisión	de	descarga	en	un	colgajo	con	dos	lados,	la	incisión	
debería	diseñarse	para	maximizar	el	aporte	sanguíneo,	dejando	
un	pedículo	amplio.	El	diseño	de	la	izquierda	es	correcto;		
el	de	la	derecha	es	incorrecto.	C,	Cuando	se	produce	un	ojal	
en	la	proximidad	de	los	márgenes	del	colgajo,	el	aporte	
sanguíneo	de	un	lado	del	ojal	en	la	zona	distal	a	la	base	
del	colgajo	resulta	afectado.
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vos, temperaturas extremas, desecación o el uso de productos químicos 
no fisiológicos lesionan con facilidad el tejido. Por tanto, el cirujano 
debe tener cuidado siempre que manipule el tejido. Cuando se utilizan 
pinzas de disección, en la medida de lo posible hay que evitar cerrarlas 
con mucha fuerza; antes al contrario, deben utilizarse con delicadeza 
para sostener el tejido. Siempre que se pueda, los tejidos se sujetarán con 
pinzas dentadas o erinas (fig. 3-4). Además, el tejido no debe retraerse 
con demasiada energía para acceder a un campo quirúrgico mayor. Esto 
también significa que no hay que ejercer una tracción excesiva sobre las 
mejillas ni sobre la lengua durante la cirugía. Cuando se corta el hueso, 
se debe irrigar abundantemente para disminuir la lesión que el calor de 
la fricción produce en el tejido óseo. También hay que proteger el tejido 
blando de este calor generado por fricción o por una posible lesión 
directa del equipo de fresado. Además, no se debe evitar la desecación delos tejidos: se deben humedecer las heridas abiertas con cierta frecuencia 
o cubrirlas con una esponja húmeda. Finalmente, solo las sustancias
fisiológicas deberían entrar en contacto con el tejido vivo. Por ejemplo,
las pinzas que se han utilizado para colocar la pieza quirúrgica en una
solución de formol durante un procedimiento de biopsia no deben
reutilizarse sobre la herida hasta que no se haya eliminado por com-
pleto cualquier resto de formol. El cirujano que manipula el tejido
con delicadeza y de forma fisiológica obtendrá como recompensa el 
agradecimiento de sus pacientes, cuyas heridas cicatrizarán con menos 
complicaciones.
HEMOSTASIA
Se debe evitar que se produzca una pérdida excesiva de sangre durante 
la cirugía para preservar la capacidad de transporte de oxígeno del pa-
ciente. No obstante, existen otros motivos por los que es necesario el 
mantenimiento de una hemostasia meticulosa durante el procedimiento 
quirúrgico. Uno de ellos es la disminución de la visibilidad secundaria 
a una hemorragia incontrolable. Incluso los aspiradores de alto flujo 
son incapaces de mantener el campo quirúrgico despejado, sobre todo 
en el territorio oral y maxilofacial, que cuenta con una profusa vas-
cularización. Otro problema derivado de la hemorragia abundante es 
la formación de hematomas. Estos incrementan la presión sobre las 
heridas, lo que disminuye la vascularización de sus márgenes; también 
aumentan la tensión sobre sus bordes y actúan como medio de cultivo 
bacteriano, lo que potencia el desarrollo de infecciones en la herida 
quirúrgica.
Figura 3-3 Tres	tipos	de	incisiones	de	tejidos	blandos	orales	con	un	diseño	correcto.	A,	Con	una	incisión	horizontal	y	una	única	vertical	se	talla	un	colgajo	
de	dos	lados.	B,	Se	hace	una	incisión	única	horizontal	y	dos	verticales	para	crear	un	colgajo	de	tres	lados.	C,	Con	una	única	incisión	horizontal	se	crea		
un	colgajo	de	un	único	lado	(en	sobre).
Figura 3-4 Instrumentos	utilizados	para	minimizar	el	daño	producido	mientras	se	sujetan	los	tejidos.	En	la	parte	superior,	pinzas	con	dientes	finos;	
en	la	parte	inferior,	erina	de	partes	blandas	(piel).
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Métodos para conseguir la hemostasia 
de la herida
La hemostasia de la herida puede alcanzarse de cuatro maneras. La 
primera de ellas consiste en ayudar a los mecanismos naturales de hemos-
tasia. Esto se consigue presionando con una gasa o colocando una pinza 
hemostática en el vaso sanguíneo. Ambos métodos favorecen la estasis 
circulatoria, lo que en definitiva contribuye a la coagulación. Los vasos 
de menor calibre requieren que se aplique una presión durante 20 a 
30 segundos, mientras que los de mayor diámetro pueden precisar de 5 
a 10 minutos de presión continua. El cirujano y sus ayudantes deberían 
secar la herida con pequeños toques de torunda en lugar de limpiarla con 
esponjas para eliminar la acumulación de sangre extravasada. Esto último 
reabriría los vasos sanguíneos al quitar los coágulos que se han formado.
Un segundo método para obtener la hemostasia es utilizar calor 
para conseguir que los extremos de los vasos seccionados se fusionen 
(coagulación térmica). El calor suele aplicarse mediante una corriente 
eléctrica que el cirujano concentra sobre los vasos sangrantes, sujetando 
el vaso con un instrumento metálico, como una pinza hemostática, o 
tocándolo directamente con la punta del electrocauterio. Para obtener 
una coagulación térmica adecuada deben cumplirse tres condiciones: en 
primer lugar, el paciente debe estar conectado a una toma de tierra para 
permitir que la corriente entre en el cuerpo; en segundo lugar, la punta 
del cauterio o de cualquier otro instrumento metálico en contacto con 
ella solo debe contactar el vaso que está sangrando, de lo contrario la co-
rriente puede seguir un recorrido no deseado y provocar una quemadura; 
y en tercer lugar, la coagulación térmica necesita que se elimine cualquier 
líquido o resto de sangre que se haya acumulado alrededor del vaso que se 
ha de cauterizar, ya que los líquidos dispersan la energía y esto evita que 
se acumule la suficiente cantidad de calor para producir el cierre del vaso.
El tercer método para realizar una hemostasia quirúrgica es mediante 
una ligadura. Si se ha lesionado un vaso de tamaño considerable, se colo-
ca una pinza hemostática en cada uno de los extremos. A continuación, el 
cirujano anuda una sutura no reabsorbible alrededor del vaso. Si es posi-
ble disecar el tejido conjuntivo que circunda el vaso antes de seccionarlo, 
se colocarán dos pinzas hemostáticas en el mismo, con la separación 
suficiente entre ellas como para permitir el seccionamiento. Una vez 
seccionado, se ligará cada extremo y se retirarán las pinzas hemostáticas.
El cuarto método para promover la hemostasia consiste en colocar 
en la herida sustancias vasoconstrictoras, como epinefrina, o aplicar 
procoagulantes, como trombina comercial o colágeno. La eficacia vaso-
constrictora de la epinefrina es mayor si se coloca sobre la zona donde 
se espera que se produzca la vasoconstricción por lo menos 7 minutos 
antes de que empiece la cirugía.
Manejo del espacio muerto
El espacio muerto de una herida es una zona que permanece vacía de 
contenido tisular después de la sutura. Este espacio se crea al retirar 
tejido de las profundidades de la herida o por no reaproximar todos los 
planos tisulares durante el cierre. El espacio muerto suele llenarse de 
sangre, lo que contribuye a la formación de hematomas con un elevado 
potencial de infección.
El espacio muerto se puede eliminar de cuatro maneras. La primera 
consiste en suturar los tejidos por planos para minimizar el riesgo de un 
vacío postoperatorio. Un segundo método es colocar un vendaje compre-
sivo sobre la herida reparada. El vendaje comprime los planos tisulares 
entre sí hasta que estos se unen por medio de fibrina o se comprimen por 
el propio edema quirúrgico (o ambos). Esto suele producirse entre 12 y 
18 horas después de la operación. La tercera vía para eliminar el espacio 
muerto supone colocar un taponamiento en la zona vacía hasta que la 
hemorragia se detenga y después retirarlo. Esta técnica suele emplearse 
cuando el cirujano no logra aproximar el tejido o no puede aplicar 
vendajes compresivos (por ejemplo, cuando se forma una cavidad ósea 
después de la extirpación de un quiste). El material de taponamiento está 
impregnado de un material antibacteriano para disminuir la incidencia 
de infecciones. Finalmente, el cuarto método consiste en colocar sis-
temas de drenaje, ya sea solos o añadidos a los vendajes compresivos. 
Los drenajes aspirativos succionan continuamente cualquier resto de 
sangre que se acumule en la herida hasta que cese la hemorragia y los 
tejidos se unan entre sí, eliminando el espacio muerto. Los drenajes no 
aspirativos permiten que la hemorragia drene a la superficie en lugar de 
formar un hematoma (fig. 3-5). En la mayoría de los procedimientos 
convencionales de cirugía oral, la posible aparición de espacios muertos 
no es un problema importante.
DESCONTAMINACIÓN Y DESBRIDAMIENTO
Las bacterias contaminan de forma invariable cualquier herida expuesta 
al entorno exterior u oral. Dado que el riesgo de infección depende, entre 
otros factores, de la cantidad de inóculo, una de las vías para disminuir la 
posibilidad de infección consiste en disminuir el recuento bacteriano en la 
misma. Una manera fácil de conseguirlo es irrigar repetidas veces la herida 
durante la cirugía y el cierre. La irrigación, especialmente cuando se realiza 
a presión, expulsa de la herida las bacterias y otros materiales extraños. 
Para ello es preciso irrigar con grandes cantidades de líquido a presión. Si 
bien se pueden utilizar preparados que contengan antibiótico, la mayoría 
de los cirujanos emplean únicamente suero salino o agua estéril.El desbridamiento de la herida consiste en la retirada cuidadosa del 
tejido dañado, necrótico o isquémico o de cualquier material extraño 
que pudiera impedir una correcta cicatrización de la herida. En general, el 
desbridamiento se utiliza únicamente durante el tratamiento de heridas 
traumáticas o en caso de que los tejidos estén gravemente lesionados 
como consecuencia de trastornos patológicos.
CONTROL DEL EDEMA
El edema aparece tras la cirugía como consecuencia del daño tisu-
lar que se ha producido. Se define como una acumulación de líquido 
en el espacio intersticial debido a la trasudación de los vasos dañados, 
así como a la obstrucción del drenaje linfático por la fibrina. Existen 
dos variables que permiten determinar el grado de edema postoperatorio: 
1) cuanto mayor es la cantidad de tejido lesionado, mayor será el ede-
ma, y 2) cuanto más laxo es el tejido conjuntivo de la zona que va a ser
intervenida, mayor cantidad de edema se producirá. Por ejemplo, la
Figura 3-5 Ejemplo	de	drenaje	no	aspirativo.	Este	es	un	drenaje	de	Penrose,	
realizado	en	un	material	flexible	de	goma	que	puede	situarse	en	la	herida	
durante	el	cierre	o	también	en	el	interior	de	un	absceso	tras	un	procedimiento	
de	incisión	y	drenaje	para	prevenir	un	sellado	prematuro	de	la	herida,	
antes	de	que	las	colecciones	de	pus	o	sangre	puedan	drenar	a	la	superficie.	
El	material	drenado	discurre	a	lo	largo	del	drenaje	de	Penrose.	En	esta	
ilustración	se	ha	anudado	una	sutura	al	drenaje,	que	se	encuentra	listo		
para	ser	introducido	en	la	herida.	Se	utilizará	el	extremo	con	aguja	de	la	
sutura	para	fijar	el	drenaje	a	los	márgenes	de	la	herida	y	así	conseguir	
mantenerlo	en	la	posición	adecuada.
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encía insertada contiene poco tejido conjuntivo laxo y, por lo tanto, 
su tendencia a formar edema es baja; no sucede así con los labios y el 
suelo de la boca, donde la elevada cantidad de tejido conjuntivo laxo 
determina su tendencia a desarrollar un edema significativo.
El dentista controla el edema posquirúrgico simplemente realizando 
la cirugía de forma que minimice la lesión tisular. Se ha afirmado siempre 
que la aplicación de hielo sobre una zona recién intervenida disminuye 
la trasudación vascular y el edema al disminuir la vascularización de la 
zona. No obstante, no se ha realizado ningún estudio controlado que 
haya permitido verificar la eficacia de esta medida. Para disminuir el 
edema también suele indicarse en el postoperatorio inmediato que 
el paciente mantenga la cabeza por encima del nivel del resto del cuerpo 
durante los primeros días del postoperatorio. Por otro lado, se le pueden 
administrar altas dosis de corticosteroides sistémicos durante un breve 
período, ya que son muy eficaces para disminuir la inflamación y la 
trasudación (y por lo tanto el edema). No obstante, solo son útiles en 
el control del edema si se administran antes de la lesión tisular.
CONDICIONES GENERALES DE SALUD 
Y NUTRICIÓN DEL PACIENTE
Una adecuada cicatrización de las heridas depende, entre otros factores, 
de la capacidad del paciente para resistir una infección, para asimilar 
los nutrientes esenciales que se usarán en el anabolismo y para llevar a 
cabo procesos celulares reparadores. Una gran cantidad de enfermedades 
médicas puede alterar esta capacidad del paciente para hacer frente a la 
infección o la cicatrización de las heridas. Algunas de estas afecciones 
son las que establecen un estado catabólico, las que impiden un correcto 
aporte de oxígeno o nutrientes a los tejidos o bien las que requieran la 
administración de fármacos o elementos físicos que interfieran con el 
sistema inmunológico o las células que cicatrizan la herida. Dentro del 
grupo de enfermedades que determinan un estado catabólico se cuentan 
la diabetes mellitus tipo 1 mal controlada, las enfermedades hepáticas 
o renales en fase terminal y las neoplasias malignas. Dentro del grupo
que afecta al aporte de oxígeno o nutrientes a los tejidos se encuentran la 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, la insuficiencia 
cardíaca congestiva (ICC) y la drogadicción o el alcoholismo. Entre las
enfermedades que precisan la administración de fármacos que interfieren 
con las defensas anfitrionas o con las capacidades de cicatrización de
la herida se incluyen las enfermedades autoinmunitarias que requieren
tratamientos prolongados con corticosteroides, así como los procesos
oncológicos que precisan la administración de citotóxicos o radioterapia, 
o ambos.
El cirujano puede contribuir a mejorar las posibilidades de cica-
trización normal de una herida quirúrgica programada del paciente, 
evaluando y optimizando el estado general de salud del mismo antes de 
la cirugía. En los pacientes mal alimentados sería aconsejable mejorar su 
estado nutricional para que se alcance un balance nitrogenado positivo 
y un estado anabólico.
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